《中国颅脑创伤脑保护药物指南》
中国医师协会神经外科医师分会、中国神经损伤专家委员会
一、宗旨
为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果，减轻国家和病人的医疗负担。
二、科学依据
通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I级临床循证医学证据(Evidence Class I)，经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会有关专家的认真讨论和仔细分析，做出比较客观科学结论。
三、I级临床循证医学证据
1. 激素: 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人
的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。2004年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。5007例急性颅脑损伤病人（GCS<14分）伤后8小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量21.2克），另5001例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率21.1%,对照组死亡率为17.9%，显著增加了病人死亡率 (P= 0.0001)。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂量激素（1）。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。
2. 钙离子拮抗剂: 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期12年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。 I期对351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。随后进行了II期对852例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。为了证明它对tSAH 病人的确切疗效，欧洲又进行了III期尼莫同治疗123例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。随后，又开展了IV期大样本前瞻性随
机双盲临床对照研究，研究在13个国家35个医院进行，592例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果令人失望，尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和tSAH病人的药物（研究结果公开未发表）（2，3）。
3.白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。2007年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。460例病人的入选标准：急性颅脑损伤、GCS≤13、CT扫描证实有颅脑损伤。460例病人随机分为两组：231 例(50.2%)白蛋白治疗组，全部采用4％白蛋白液体治疗28天或直至死亡；229 例(49.8%)为生理盐水对照组。两组病人治疗前的临床指标（年龄、伤情、CT扫描）无统计学差异。460例病人中，重型颅脑损伤病人（GCS 3~8分）：白蛋白治疗组160 例（69.3%），生理盐水对照组158例（69.0%）。伤后24个月临床疗效随访结果，214例白蛋白组死亡71例(33.2%), 206例生理盐水组死亡42例 (20.4%)(P = 0.003). 重型颅脑损伤病人中，146例白蛋白治疗组死亡61例(41.8%)，144例生理盐水对照组死亡32例(22.2%)（P<0.001)。中型颅脑损伤病人中,50例白蛋白治疗组死亡8例(16.0%)，37例生理盐水对照组死亡8例(21.6%) （P = 0.50).研究发现白蛋白增加重型颅脑损伤病人死亡率（4）。
4. 镁离子：2007年英国《柳叶刀神经病学》杂志上发表了的一组美国7个医学中心采用硫酸镁治疗499例前瞻性随机双盲临床对照研究结果。研究分组：低剂量组(血浆镁离子浓度1.0-1.85mmol/l),高剂量组(1.25-2.5mmol/l)和对
照组。研究结果发现病人死亡率:对照组(48%)、低剂量组(54%)(p=0.007)、高剂量组(52%)(p=0.7)。研究表明硫酸镁对急性颅脑创伤病人无效，甚至有害（5）。 5．谷氨酸拮抗剂：Selfotel是于1988年世界上合成的第1种谷氨酸受体拮抗剂。Ⅰ期志愿者试验时，发现它会引起精神/心理疾病的副作用；Ⅱ期108例急性颅脑损伤病人的临床研究显示具有降低颅内压作用；Ⅲ期临床试验对860例重型颅脑损伤病人进行了大规模前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果证明无效。Cerestat是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，它结合在谷氨酸受体通道上镁的结合位点，并且只有当受体被高浓度谷氨酸激活时才发挥药理作用。Ⅲ期临
床试验共有欧洲和美国的70个中心对340例颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果显示无效。谷氨酸拮抗剂CP101-606比前二者的副作用少。它在脑组织的浓度是血浆中的4倍，可以很快达到治疗浓度。Ⅲ期临床试验对400例颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果显示无效。谷氨酸拮抗剂D-CPP-ene在欧洲51个中心进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，治疗920例急性颅脑损伤病人。伤后6个月时随访结果显示，治疗组病人预后比安慰剂组差，但无统计学意义。Dexanabinol不但是非竞争性NMDA抑制剂，还是自由基清除剂、抗氧化剂和抗α肿瘤坏死因子致炎作用的抑制剂。 以色列6个神经外科中心进行急性颅脑创伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究。101个病人随机受了不同剂量Dexanabinol或安慰剂。结果显示它能降低颅脑创伤病人低血压和死亡率，但无统计学差异（6）。
6.自由基清除剂: Tirilazad是一种很强的自由基清除剂。它被认为比传统类固醇的抗脑水肿更有效，并且没有糖皮质激素的副作用。通过美国和全世界对1700例重型颅脑伤病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果表明它对急性颅脑创伤病人无显著疗效。聚乙烯包裹超氧化物歧化酶（PEG-SOD）是另一种强大的自由基清除剂。美国弗吉利亚医学院Muizelaar 报道PEG-SOD治疗颅脑损伤病人有效的Ⅱ期临床研究结果。但随后美国29个中心的对463例重型颅脑损伤病人进行前瞻性随机双盲临床对照研究。 伤后3个月随访结果显示：1万单位/kg PEG-SOD治疗组病人GOS评分提高
7.9％，伤后6个月时提高6％，但都未达到统计学意义。其他剂量治疗与对照组无差异。目前还有其他类型自由基清除剂正在临床试验中，疗效有待评价（6）。
7. 缓激肽拮抗剂: 缓激肽拮抗剂--Bradycor的前瞻性随机双盲临床对照研究在美国的39个中心进行，以ICP作为主要观察目标，共治疗139个病例。结果表明治疗组和对照组之间没有显著差异。由于该药物的安全性差，中止了该项目的临床研究（6）。
8.线粒体功能保护剂: 线粒体功能保护剂--SNX-111用于治疗急性颅脑损伤病人的临床多中心研究。160例病人治疗结果令人失望，治疗组病人死亡率为25％，安慰剂组死亡率为15％。 由于给药组的死亡率高于安慰剂组时，这个试验被停止（6）。
9.其他神经营养药物: 神经生长因子，脑活素等多肽类营养药物都未行严格随机双盲多中心前瞻性对照研究，疗效尚无法判断（2，5－9）。
四、药物治疗的专家指导意见
1.超大剂量激素、镁制剂和超大剂量白蛋白存在增加急性颅脑损伤病人死亡率的风险，强烈不推荐使用；
2. 钙拮抗剂（尼莫地平）、谷氨酸受体拮抗剂（Selfotel，Cerestat，
CP101-606，D-CPP-ene，Dexanabinol）、自由基清除剂（Tirilazad，PEG-SOD）、缓激肽拮抗剂（Bradycor）和线粒体功能保护剂（SNX-111）治疗急性颅脑损伤病人无效，不推荐使用；
3. 多种肽类脑神经营养药物在治疗颅脑损伤病人疗效方面，缺乏I级临床循证医学证据，建议慎用；
4. 尽管ATP、 CoA、维生素B6和维生素C治疗急性颅脑创伤病人也缺乏I 级临床循证医学证据，但经过长期临床应用实践证明它们无毒副作用、价格便宜、药理作用明确，推荐使用。
鉴于国际多中心临床研究设计仍存在某些不合理性，如：国际前瞻性随机双盲多中心临床对照研究的药物剂量明显超过我国临床实际使用剂量（连续静脉滴注4％白蛋白液体28天，48小时静脉滴注超大剂量甲基强的松龙21.2克等）。所以，中国神经外科医师应该结合颅脑损伤病人实际情况，依据中国《药典》，合理选择使用脑保护药物。
五、说明
由于临床医学不断进步，药物治疗颅脑损伤病人的I级循证医学证据将不断增加，《中国颅脑损伤脑保护药物治疗指南》将不断修改完善，我们将及时客观地反映将来神经外科和神经科学领域最权威的科学结论，造福颅脑损伤病人。中国神经外科医师应该与相关药厂联合攻关，积极开展前瞻性随机双盲多中心临床对照研究（循证医学I级证据），开发治疗颅脑损伤病人有效的脑保护营养药物，确实提高颅脑损伤病人治疗效果。
《中国颅脑损伤脑保护药物治疗指南》属于神经外科专家推荐方案，仅供我国神经外科医师临床参考指导，不具有法律效果。
参考文献
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2. 江基尧. 脑保护药物治疗颅脑损伤的现状与展望(专家论坛)。中华创伤杂志， 2006, 22：241-242.
3. 江基尧，徐蔚，朱诚. 钙拮抗剂在颅脑创伤治疗中的应用。见: 江基尧 朱诚, 罗其中 主编. 颅脑创伤临床救治指南, 第3版. 上海: 第二军医大学出版社, 2007: 137-145.
4. The SAFE study investigators. Saline or Albumin for Fluid Resuscitation in Patients with Traumatic Brain Injury。N Eng J Med, 2007, 357:874-884.
5. Winn HR, Temkin NR, Anderson GD, et al. Magnesium sulfate for neuroprotection after traumatic brain injury. Lancet Neurology, 2007, 6: 478-479.
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7. Brain Trauma Foundation: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, steriods. J Neurotrauma, 2007, 24:S91-95.
8.江基尧。加强我国颅脑创伤临床规范化治疗（述评）。中华神经外科杂志，2006,22：71.
9. 江基尧。我国颅脑创伤救治现状与展望（专家论坛）。中华创伤杂志，2008,24：81.
附：专家组名单
顾 问：王忠诚 只达石 张玉琪
江基尧（执笔） 张建宁 费 舟 刘佰运 黄 楹
刘伟国 杨小锋 张 赛 徐 蔚 李维平 于明琨 朱剑虹 高 亮 袁绍纪 洪 涛 张国斌 雷 鹏 林贵军 王 宁 张 军 李国平 武文元 温玉星 杨 辉 孙晓川 蔡学见 杭春华
颅脑创伤脑保护药物指南The final revision was on November 23, 2020
中国颅脑创伤脑保护药物指南 一、宗旨 为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果，减轻国家和病人的医疗负担。 二、科学依据 通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I 级临床循证医学证据(Evidence Class I)，经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会有关专家的认真讨论和仔细分析，做出比较客观科学结论。 三、I 级临床循证医学证据 1. 激素: 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。2004 年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗 10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。5007 例急性颅脑损伤病人（GCS<14 分）伤后8 小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量克），另5001 例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率 %,对照组死亡率为 %，显着增加了病人死亡率 (P= 。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂
量激素（1）。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。 2. 钙离子拮抗剂: 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期 12 年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。 I 期对 351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。随后进行了 II期对 852 例急性颅脑损 伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。为了证明它对tSAH病人的确切疗效，欧洲又进行了 III 期尼莫同治疗 123例 tSAH 病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。随后，又开展了 IV 期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在 13个国家 35个医院进行，592 例 tSAH 病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果令人失望，尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和 tSAH 病人的药物（研究结果公开未发表）（2，3）。 3.白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。2007 年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。460 例病人的入选标准：急性颅脑损伤、GCS≤13、CT扫描证实有颅脑损伤。460 例病人随机分为两组：231 例%)白蛋白治疗组，全部采用 4％白蛋白液体治疗28 天或直至死亡；229 例%)为生理盐水对照组。两组病人治疗前的临床指标
脑保护 一、织的病理生理特点 人脑占体重的2.2%，脑血流占心输出量的15%，脑氧耗量占全身氧耗的23%；脑所需能量的85%～95%来自葡萄糖的氧化，脑内的氧、糖原、ATP的储备很少，脑循环中断10分钟后，储备的氧便耗尽，中断2分钟内糖便耗尽；体温37℃时停循环3分钟、30℃停循环8分钟可产生脑损害，大脑皮质缺氧的耐受性差。 二、体外循环脑并发症的发病率 体外循环脑并发症的发病率报道各异，主要与获取神经精神功能紊乱的资料比较困难、难以统一标准有关。目前体外循环脑部并发症发病率较低，约为2%左右，其中60%患者只是表现为一过性的脑神经精神紊乱。 三、体外循环脑损伤的原因和表现 （一）脑缺血缺氧性损伤 1、原因 （1）长时间低流量灌注体外循环中，脑血流依赖体外循环灌注流量，长时间的低流量灌注，会造成脑血流供应不足；但在低温体外循环中，由于脑的氧代谢率降低，较低的灌注流量就可以维持脑的供氧。 （2）转流时间过长体外循环炎性介质对脑细胞直接损伤；另一方面使血液破坏增加、血中微凝物质增加，空气和微粒栓塞的可能性加大。
（3）心肺机故障和操作失误由于机械或人为因素（如电源中断、泵管破裂、接头脱落）造成体外循环中断、气栓进入动脉系统，导致不同程度的脑缺氧。 （4）转流技术问题如血液过度稀释、胶体渗透压下降；上腔静脉引流不畅，中心静脉压过高；主动脉插管位置或方向不当；合并左上腔静脉时，术中将左上腔静脉结扎造成脑血流回流受阻。 2、表现 （1）神经精神症状可在术后立即出现，亦可在术后数小时或数天内发生。轻者可有苏醒延迟，暂时的萎靡、谵妄、幻觉、记忆丧失、意识损害、四肢乏力、单瘫、抽搐、行为异常，重者可致永久性的运动、感觉、智力等功能障碍。 （2）脑水肿主要表现为烦躁、呆滞、嗜睡、昏迷、抽搐，瞳孔不等大或瞳孔散大，可有癫痫发作，眼底检查有视神经乳头水肿。 （二）脑栓塞 1、原因 （1）气栓由于体外循环故障或操作失误，致使气栓进入动脉系统；复温时水温与血温差＞12℃，可能形成大量微气栓；氧合器不消泡。 （2）血栓抗凝不全或陈旧血栓；血小板、白细胞聚集物形成的微栓。 （3）其它栓子来自术野的脂肪栓、钙质、纤维素、去泡剂、石蜡碎屑、粘液瘤残屑等。
心脏手术的脑保护 近二十年来，心脏大血管手术技术进展迅速，围手术期并发症及死亡率显著下降，但体外循环手术后脑部并发症-脑功能紊乱发生率仍很高，据统计体外循环手术后60%的病人有不同程度的脑功能紊乱，症状轻重不等，可呈轻微的行为改变、暂时性记忆丧失，严重的可出现昏迷、抽搐、偏瘫、截瘫等，虽然多数程度较轻，且呈一过性，神经系统症状迅速恢复而无后遗症，但少数病人属严重脑缺血缺氧，有些病人可因而致残，甚至死亡。因此，心脏手术的脑保护问题已日益受到重视。 目前脑保护的措施主要表现在以下几个方面： １，低温技术 低温是目前心脏手术，特别是复杂的先心手术最重要，最基本的脑保护措施。它的主要优点在于降低代谢率和氧耗量，温度每降低1℃，中枢神经系统氧代谢率（CMRO2）降低6-7%[1]。低温可以使低流量的灌注就能满足脑组织的代谢需求，同时支气管，肺，及非冠状静脉回流大大减少，为外科医生提供了良好的手术视野，低流量灌注还可以减少栓塞的损害，和血液稀释相结合能够最大程度地避免血细胞的破坏。 临床应用中脑保护效果最好的措施是深低温停循环技术（DHCA），维持全身体温在20℃以下可以停循环40-60分钟。DHCA可以阻止毒性神经递质释放并能延迟恶性生化级联效应的发生[2]。降温速度不应过快，因为躯体与灌注液之间过大的温差与脑细胞坏死密切相关。应该在躯体多处监测温度的变化，食管、鼻咽、肛管之间温差应小于５℃，保证均衡降温。 ２，灌注技术 (1) RCP(retrograde cerebral perfusion)/RCP-O(retrograde cerebral perfusion with occlusion of inferior vena cava)经上腔静脉逆行灌注法，即RCP是1980年Mills最先报道的，目的在于预防体外循环过程中的大量气栓。RCP还能延长DHCA的安全时程，操作安全有效，有利于术后的神经保护[3]。RCP 伴下腔静脉阻断，即RCP-O能更有效地清除脑栓塞[3]。 Ehrlich等近期使用荧光微粒来检测器官血流量，对比了RCP和RCP-O在DHCA中的脑灌注效果，结果表明两者根本不能提供对脑代谢有益的有效灌流量
脑损伤 脑损伤是由暴力作用于头部所造成的一种严重创伤，死亡率在4%—7%之间，重度脑损伤的死亡率更高达50%—60%。脑损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类，前者指脑组织与外界不相交通的损伤，通常属于闭合性脑损伤；后者指脑组织与外界相交通的损伤，有头皮颅骨开裂，并有脑脊液和（或）脑组织外溢时，属于开放性脑损作 脑损伤，暴力作用于头部引起的脑组织损伤。有脑震荡、脑挫伤、脑干损伤及颅内出血等。头部受击时的状态对于损伤的程度与后果关系密切. 分类 闭合性脑损伤 闭合性脑损伤按损伤程度与损伤部位不同，可分为脑震荡、脑挫裂伤和脑干损伤。 脑震荡指头部外伤后短暂的脑功能障碍，伤后昏迷短暂，一般于数分钟或30分钟内恢复清醒，伤后数日内可有轻度头痛、恶心、呕吐，无神经系统阳性体征。 脑挫裂伤是暴力造成脑组织形态上的破损，患者昏迷时间较长；根据脑组织破损的部位不同，可产生不同的神经系统症状与体征，如四肢瘫痪、口眼歪斜和失语等；伴发颅底骨折时，易出现相应部位的颅神经损伤，如嗅神经、动眼神经和面、听神经损伤等；存在蛛网膜下腔出血时有头痛和脑膜刺激征；损伤引起脑水肿、导致急性颅内压增高时患者头痛加剧，昏迷加深，甚至出现生命使体征改变，严重者也可引发脑疝形成。 脑干损伤又可分为原发性和继发性两种，前者由外力直接引起，伤后立即出现症状，后者是由于脑疝时发生移位的脑组织压迫脑干所致，脑干损伤患者表现为伤后持续昏迷、强直、瞳孔大小多变、双眼同向凝视或眼球分离、多数脑神经麻痹和双侧锥体束征等。 开放性脑损伤 开放性脑损伤的临床表现与闭合性脑损伤类同，但有以下特点：原发意识障碍较轻；伤道出血，有脑组织和脑脊液外溢；颅内压增高症状较轻，脑局灶症状较重，颅内可有异物存留，易发生颅内感染；远期癫痫发生率较高。 诊断：头颅CT更能简便、快速和正确地判断伤情 处理方法 颅内血肿患者处理
015.脑保护 《心血管麻醉及体外循环》胡小琴主编 发表日期:2006-10-26 9:49:11 浏览数: 7 第十五章脑保护 李立环 心血管手术后重要脏器的并发症的发生率远远高于其他手术。据最新报道，美国每年成人心脏手术后脑卒中的发生率高达5％，其中1/3患者死亡，2/3遗留永久性中枢神经后遗症。Stump的报道更是惊人，他观察到75％的心脏手术患者术后一周内有神经心理学缺陷，一个月后25％的患者仍有异常。国内虽未见心血管手术后中枢神经系统并发症的发生率的报道，但从我院及其他单位的情况看，均有相当数量的患者术后发生脑并发症。因此，心血管手术时的脑保护是临床上急需解决的问题。 心血管手术时脑保护的措施可分两类，即非药理学性脑保护及药理学性脑保护。 第一节非药理学性脑保护 一、低温 中度低温（26～30℃）常规使用于心血管外科手术，就是作为脑或其他重要脏器保护的一种措施。低温对脑保护作用的机理主要为以下几个方面： （一）降低脑代谢 低温降低脑代谢，提高脑对缺血的耐受性。体温从37℃降到27℃时，CMRO2降低50％，体温降至17℃时、CMRO2低于正常的8％。低温能显著减轻脑缺血后神经功能障 碍和病理损害程度。如脑缺血损伤发生时脑温维持于36℃与39℃相比，前者纹状体神经细胞死亡数减少25％。当脑温进一步下降至34℃时，此部位的神经元死亡数几乎接近于零。虽然低温导致脑氧耗直线下降，但脑低温提供脑保护的同时并不伴有代谢产物积聚的减少。在比较室颤10min所致的犬全脑缺血模型中，低温组动物全部存活。而常温组动物全部死亡，但缺血前、中和缺血后大脑皮质内乳酸含量并无差异。另有的研究并观察到，脑组织的能量储存，ATP浓度，脑组织内游离脂肪酸浓度也无差异。
亚低温治疗对重症颅脑损伤患者脑保护作用的临床评价 发表时间：2016-04-12T11:17:19.413Z 来源：《健康世界》2015年29期供稿作者：苗雪松陈勇 [导读] 河南省平顶山市平煤神马医疗集团总医院亚低温治疗对重症颅脑损伤患者具有良好的脑保护作用，临床治疗效果明显。 河南省平顶山市平煤神马医疗集团总医院 467000 摘要：目的：评价亚低温治疗对重症颅脑损伤患者脑保护作用。方法：选取我院2012年1月～2015年1月收治的120例重症颅脑损伤患者作为研究对象，随机分成对照组和观察组，每组60例患者。对照组予以常规治疗，观察组在对照组常规治疗的基础上，于颅脑损伤后24小时之内予以亚低温治疗。结果：观察组患者治疗后的颅内压、血清NSE水平、治疗优良率明显优于对照组（p＜0.05）。结论：亚低温治疗对重症颅脑损伤患者具有良好的脑保护作用，临床治疗效果明显。 关键词：重症颅脑损伤；亚低温治疗；脑保护作用 重症颅脑损伤多数为外界因素造成的危重疾病[1]，该疾病患者常因脑组织缺血缺氧而引发严重的脑水肿，随病情恶化，最终导致脑疝的发生，其病死率高，对患者的生命安全造成巨大的威胁。本文为了评价亚低温治疗对重症颅脑损伤患者脑保护作用，对我院2012年1月～2015年1月收治的120例重症颅脑损伤患者进行研究，以供临床研究参考，现报告如下： 1 资料和方法 1.1 临床资料 本次研究选取我院2012年1月～2015年1月收治的120例重症颅脑损伤患者作为研究对象，其中男：女=66：54，随机分成对照组和观察组，每组60例患者。120例患者均经过我院的相关检查和临床医生确诊，均符合重症颅脑损伤的诊断标准[2]。 对照组：男：女=34：26；最小年龄18岁，最大年龄62岁，平均年龄（45.28±5.73）岁；损伤原因：33例交通事故致伤，15例高处坠落致伤，2例跌伤，10例其他损伤。 观察组：男：女=32：28；最小年龄20岁，最大年龄60岁，平均年龄（43.75±5.58）岁；损伤原因：30例交通事故致伤，17例高处坠落致伤，4例跌伤，9例其他损伤。 对照组和观察组重症颅脑损伤患者在性别比例，年龄，损伤原因等临床资料比较无明显差异（p＞0.05）。 1.2 方法 对照组：予以常规治疗，如及时予以患者吸氧，必要时开放气道行机械通气治疗；予以抗生素治疗以防感染；脱水降低颅内压，行有效止血，清除颅内血肿；常规保护脏器，予以营养支持治疗；预防出血后血管痉挛的发生。 观察组：在对照组常规治疗的基础上，于颅脑损伤后24小时之内予以亚低温治疗。采用冰毯及冰帽等亚低温治疗仪进行缓慢降温，同时予以镇痛及镇静治疗，8小时内将患者体温控制在33.00℃～34.00℃，严密监测患者动态心电、血压、呼吸、脉率及血氧饱和度等生命体征，必要时给予呼吸机辅助呼吸。亚低温治疗一般持续3-6天，患者颅内压降到正常范围24小时后，停止亚低温治疗，对于病情严重、脑水肿明显的患者可延长至7天。最后采用自然复温法缓慢恢复患者体温，将其直肠温度恢复至36.50℃～37.50℃。 1.3 观察指标及疗效判定标准 1.3.1观察指标 观察对照组和观察组重症颅脑损伤患者治疗后临床效果，统计治疗后1天、治疗后3天、治疗后7天的颅内压、血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平、治疗优良率。 1.3.2疗效判定标准 治疗3个月之后应用按照GOS预后评分标准将对照组和观察组重症颅脑损伤患者的临床治疗效果进行评定，具体如下： 治疗优良：患者意识清醒，能够进行正常的交流、运动。 中度残疾：患者意识清醒，可以料理自己的日常生活。 重度残疾：患者意识清醒，但生活不能自理。 植物生存：患者为持续性昏迷状态。 死亡：患者失去生命。 1.4 统计学处理 本研究中的颅内压、血清NSE水平为计量资料，用（）表示，采用软件SPSS18.0版进行t检验；治疗优良率为计数资料，用%表示，采用软件SPSS18.0版进行卡方检验。如果存在p＜0.05，则对照组和观察组重症颅脑损伤患者治疗后的颅内压、血清NSE水平、治疗优良率比较存在明显差异，为差异有统计学意义。 2 结果 观察组重症颅脑损伤患者治疗后的颅内压、血清NSE水平均明显低于对照组，治疗优良率明显高于对照组，观察组的临床治疗效果明显优于对照组，具体数据如表1、表2、表3所示：
颅脑损伤的脑保护措施进展 名字单位通讯作者 创伤是严重威胁人们生命安全的杀手，是导致死亡和伤残的最重要原因之一。我国因创伤导致的死因顺位不断前移，其中颅脑外伤占创伤总数的１５％左右，死亡率占创伤总数的８５％。在国外，2000-2006年平均每年美国颅脑外伤为170万人，死亡率高达30%,2000年美国为此花费600亿美元，国内的发生率约为240/10万人，死亡率在50%以上，（在不知不觉中，删除）社会发展把创伤医学提到了前所未有的重要位置。如何降低颅脑外伤的死亡率，成为医务人员的一大课题。近年来，随着相关学科的发展和认识水平的提高，医学界对颅脑外伤病人的治疗和监护方面的研究也在逐步深入。因为神经系统的特殊性，人们在对于颅脑创伤的脑保护认识方面存在一些争议，近年来随着循证医学的发展，对于颅脑创伤的脑保护措施有了新的认识和应用。本文探讨近年来对于颅脑损伤的脑保护方面取得的进展。 一．脑灌注压（ cerebral perfusion pressure，CPP）和血压的控制临床上通常将提高CPP，保证脑组织的血流供应作为创伤后的重要目标，而CPP等于平均动脉压（mean arterial blood pressure MAP）与颅内压（intracranial pressure ICP）之差，适当的调节血压是维持足够的CPP和降低ICP的重要措施。Rosner等推荐最低CPP为70 mm Hg,最佳CPP为100 mm Hg,认为系统的、自发的或医源性高血压不需控制,否则加重颅内高压、包括使用药物提高平均动脉压和CPP,改善脑血流（cerebral blood flow，CBF）[1]。但是后来人们发现在病理状态下，血管渗漏增加，较高的CPP反而引起血管源性脑水肿加重，导致ICP升高。Lund大学的研究团队认为合适的CPP为60~70mmHg，如果为了降低ICP的需要，成人降至50mmHg，儿童降至40mmHg也是可以接受的[2-4]。近年来人们逐渐认同了这种观点，2010年美国自发性脑出血指南建议对于Glasgow（GSC）评分<8分的患者，CPP应维持在在50~70mmHg水平[5]. 脑出血后大部分患者伴有严重的高血压，人们认为血压升高的机制包括神经内分泌（包括肾素-醛固酮-血管紧张素和糖皮质激素等系统）的激活及升高的颅内压；从理论上说持续的高血压不但会加重血肿的扩散和周围水肿，还可能会导致再出血，尽管他们之间的关系目前尚未完全阐明[6]。早期人们认为积极的控制血压会导致CPP的下降，加重颅内高压，建议脑出血患者收缩压（systolic blood pressure SBP）控制在180mmHg以下[7]，但是近年来的研究否认了这种观点，一篇系统性回顾[8]和一项在中国内蒙古完成的大型临床研究[9]显示对于脑出血患者SBP控制在140mmHg以内有更低的死亡和致残的风险。Leonardi-Bee 等认为血压与预后的关系表现为一个U或者J型曲线，过高和过低的血压都能导致病死率增加[10]。但是非常严重的脑损伤通常合并严重的低血压，因此很难说低血压是病死率增高的原因。2008年一项由404名中国患者参加的开放随机对照研究(INTERACT)发现，早期发病6小时内以收缩压140mmHg为目标的治疗组与收缩压180mmHg为目标的对照组相比，致残和神经系统恶化的发生率无明显差异，但是24小时内血肿的体积有缩小的趋势[11]。同时也有另外的研究支持降
纳洛酮脑保护作用的研究现状 导读：本文纳洛酮脑保护作用的研究现状，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。 [关键词] 纳洛酮脑保护 健康网讯: 宋扬沈洪解放军总医院急诊科，北京1000853 纳洛酮是通过受体非特异的竞争性拮抗剂，对所有内源性阿片肽受体均有拮抗作用。其为高脂溶性，能通过血-脑屏障。 自1981年Baskin等报道纳洛酮能有效逆转卒中病人的神经损害后，有关阿片受体拮抗剂与中枢神经系统损伤的研究逐渐受到重视[1]。在严重应激状态下，机体释放大量内源性阿片肽能引起脑灌注压下降、脑组织缺血缺氧及呼吸抑制及意识障碍加重等。实验结果证实，纳洛酮对神经细胞有保护作用，并可促进神经系统功能恢复，改善预后。现将纳洛酮对神经保护作用的相关研究进展综述如下。 1 纳洛酮的神经保护机制 1.1 逆转脑外伤后脑组织内钙离子及兴奋性氨基酸的升高 细胞内外钙离子平衡紊乱是缺血再灌注脑损伤发病机制中的一个关键环节，这一观点已成为人们的共识。细胞内钙（[Ca2+]i）升高既是脑损伤的后果，同时又是进一步脑损伤的始动因子，甚至有人称[Ca2+]i升高为“细胞死亡的最终共同途径”。脑缺血发生后由于三磷酸腺苷(ATP)生成不足和生物膜去极化，导致电压门控钙通道开放，与此同时兴奋性氨基酸（EAA）也在细胞外大量堆积，激活其在
细胞膜上的受体，使受体门控钙通道也开放，这两个途径造成细胞外钙离子内流；由于生物膜的受损，线粒体、内质网膜等细胞内钙池释放钙离子也增加，即细胞内钙释放也增加。而此时钙泵由于ATP缺乏不能正常的将细胞内多余的钙离子泵出，细胞内钙池也不能重新储存钙离子，即生理状态下细胞对钙离子的调控机制在此时失去作用，最终造成[Ca2+]i升高这一结局，又被称为“细胞内钙超载”[2]。有研究结果表明，一氧化氮（NO）的合成以及EAA的神经毒性作用也与[Ca2+]i升高有密切关系。脑外伤后，由于血-脑屏障破坏，神经细胞及血浆中的兴奋性氨基酸进入神经细胞间隙，导致N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体闸门钙通道开启，大量钙离子进入细胞内，最终致细胞破坏[3]。Faden等报道脑外伤后脑组织钙、谷氨酸和天门冬氨酸含量均明显升高[4]。内皮素（ET）是目前发现最强烈的血管收缩因子，脑外伤后，脑组织局部缺血缺氧、血栓形成及应激性肾上腺素（AD）增高都可刺激血管内皮细胞分泌ET，ET和神经细胞膜上ET受体结合后，可激活细胞上磷脂酶A2（PLA2）和气磷脂酶C（PLC）等，加速花生四烯酸的代谢，产生大量自由基，引起神经细胞损害。Rysard等研究发现，阿片受体促效剂能显著增加海马神经细胞内自发的细胞内钙振荡幅度，而纳络酮通过NMDA受体和L-型钙通道可拮抗这一作用[5]。此外，Yang等发现，吗啡对T-型钙通道电流的影响可被纳洛酮所阻断，这一作用是与纳洛酮对μ-受体的拮抗作用有关[6]。纳洛酮通过竞争性拮抗内源性阿片肽受体，同时对细胞膜有稳定作用，能抑制花生四烯酸代谢，促进SOD生成，
注射用尤瑞克林药理学研究：脑功能保护作用 长野弘等 前言 目前，由猪胰脏提取的激肽原酶（kallidinogenase）制剂已被用于治疗脑血管障碍、血栓性闭塞性脉管炎、高血压及视网膜循环障碍等疾病。但由于其抗原性、免疫性的问题，只限于口服制剂。而从人尿中提取的激肽原酶，在人体没有发现抗原性，并且由于它的速效性以及确切的药效，因此可作为注射剂，其临床应用受到极大关注。但尤瑞克林在实验性脑梗塞模型中，对血流动力学和脑电波活动以及脑梗塞区的影响几乎没有报道。 因此，我们进行了尤瑞克林注射剂的应用研究，用兔子制作各种脑缺血模型，观察了尤瑞克林对脑局部血流量、脑电波活动以及大脑皮层氧分压的作用，并由此得出了几个重要结论。 实验部分 1．实验动物：雌雄兔（来自井上实验动物）在室温23±2℃，湿度55±10％条件下饲养，自由给予食物以及自来水，饲养一周，用作实验。 2．试验药物及给药方法；尤瑞克林用0.05M磷酸缓冲液稀释，对照组为磷酸缓冲液。尤瑞克林用微量泵以0.11ml/min的速度持续静注30min。 尤瑞克林是由238个氨基酸组成的酸性糖蛋白。其活性单位定义为：1PNA U是指在37.0℃、PH8.0的条件下，以H-D-Val-Leu-Arg-p-nitroaniline作为底物，1min水解释放出1μmol对硝基苯胺所需的酶量。 3．实验方法 1)脑梗塞模型试验 a) 脑局部血流量及脑电波活动的测定：用体重3.5kg左右的兔子，每组3-5只。脑 梗塞模型制作参照以前的报道。戊巴比妥钠麻醉后，用泮库溴铵松弛。玻璃珠 (200-400目，平均直径约50μm)以10mg/只(于20%右旋糖苷溶液中)注入颈内 动脉。头部去毛发，沿头皮正中切开，露出头盖骨，在P：1.0、L：5.0的右侧 头顶及A：10.0、L：5.0的右侧前头顶上的头盖骨内植入不锈钢电极，测定脑 电波。在P：3.0、L：5.0的右侧作一骨窗，将测定H2气体流量用的电极刺入硬
天津医科大学口腔医院颌面外科围术期患者安全管理规范和制度 围术期是病人整个外科治疗非常重要的一个部分，为有效地预防围术期操作过程中的缺陷、差错、事故的发生，制定本规范。 一、术前 1．术前访视：要求护士术前对每位手术病人进行访视。通过护士与病人的互相交流，使护士可以了解评估病人，也使病人有机会表达自己的想法，了解一些与手术相关的情况，减轻忧虑及紧张情绪。手术时当病人在手术室与护士再次相遇时，病人不再陌生，增加了很多安全的感觉。 2．接病人资料单：上面有病人姓名、性别、年龄、术前诊断、手术名称、手术间号码、手术时间等，手术护士接病人时必须携带，根据此单据上的信息进行核对，将手术病人安全接到手术间内。 3．腕带：术前所有外科病人佩戴腕带，上面标明病人所有信息，便于医护人员核对病人。特别对婴幼儿及神志不清的病人腕带尤为重要。 二、术中 1．防止患者坠床、摔伤：巡回护士在诱导全麻病人时应在病人身旁，尽量使病人在手术台上感到舒适、安全，并系好安全带。 2．防止烫伤：按照要求规范使用各种仪器，如：使用高频电刀时，必须注意负极板的正确使用。 3．防止用错药、输错血：严格执行三查、七对，并需双人核对，确保病人安全。巡回护士在执行口头医嘱做任何护理操作时都必须复诵一遍同时与麻醉医生共同核对后才能操作。 4．无论手术大小和时间长短，巡回护士和器械护士必须严格把关术中各种物品的清点，确保清点
无误并记录签字后才能关闭切口。 三、术后 注意病人全身皮肤状况防止压力伤及交接班工作 1．注意检查病人皮肤状况，及时发现有无皮肤异常。 2．及时盖好病人以保护病人的隐私，同时注意保温。 3．整理病历及相关病人资料，与外科医生和麻醉医生共同将病人安全送回ICU，并做好交接班工作。 围术期患者安全直接关系到手术病人的生命安危，认真遵守规章制度并严格执行操作规程，杜绝围术期护理缺陷、差错、事故的发生，为病人创造一个安全舒适的手术治疗环境。 下面为附送毕业论文致谢词范文！不需要的可以编辑删除！谢谢！
?综述与编译? 087 中药对缺血性脑损伤保护作用的研究进展 吴正国 综述 吴以岭 审校 河北以岭研究院附属医院（石家庄 050091） 缺血性脑血管病约占脑血管疾病的67%～78%，目前针对脑血管病的研究也以缺血为主。近年来研究发现，在脑梗死时，缺血、缺氧造成的能量代谢障碍，兴奋性神经介质释放，钙过量内流，自由基损伤等一系列连锁反应，是导致缺血性脑损伤的中心环节。近年来中药对脑保护作用的研究发展迅速，就此综述如下。 1 清除自由基的作用 自由基损伤不仅可以促进动脉粥样硬化、脑梗塞的形成，且可加重脑梗塞后的神经细胞损伤［1］，中枢神经系统富含多价不饱和脂肪酸，易受自由基攻击。丙二醛（MDA）是脂质过氧化作用的终末产物，比较稳定，其含量可以反映脂质过氧化水平。而超氧化物歧化酶（SOD）则有清除自由基的作用，抑制脂质过氧化，检测其水平可反应清除自由基的程度。 采用半夏天麻汤治疗脑梗塞患者60例，与内科常规治疗对照，治疗后SOD明显升高，MDA含量明显降低［2］。研究发现，大鼠在缺血30min再灌注24h时，海马的MDA比假手术组及正常组明显升高，并持续到72h，脑梗通口服液可使再灌注72h时海马MDA明显降低［3］。通过观察姜黄素对脑缺血再灌注时脑组织中MDA、亚硝酸盐、SOD含量的影响，发现姜黄素对缺血－再灌注的保护作用与抑制自由基的生成和促进自由基的清除有关［4］。研究银杏叶（FGE）提取物对反复脑缺血－再灌注损伤的保护作用时发现，FGE可明显改善脑缺血－再灌注小鼠的学习、记忆功能，并可不同程度地减少脑组织中异常增加的MDA、NO、PGE2的含量，并可明显增强脑组织中降低的SOD和过氧化氢酶的活性［5］。 2 对钙离子通道及细胞内钙超载的影响 脑缺血时由于膜功能的紊乱，细胞外Ca2＋大量进入细胞内，同时细胞器中Ca2＋外漏到细胞浆中而造成细胞内Ca2＋浓度梯度的破坏，这是导致神经损伤引起细胞死亡的中心环节和最后共同途径。细胞内钙超载是神经元迟发性死亡的主要原因，利用钙拮抗及降低细胞内钙可以减轻或避免脑组织的缺血性损伤。 研究脑缺氧损伤机制时发现，缺血缺氧致大鼠大脑皮质L-型钙通道开放时间增加，开放概率增加，人参二醇皂苷能抑制正常和缺氧时钙通道的开放时间和开放概率［6］。脑缺血20min后，突触体内游离钙含量明显高于缺血前的水平，给予灯盏花注射液后，缺血及再灌注期突触体内游离钙含量均低于未给药组［7］。大鼠脑缺血－再灌注后，有明显脑水肿及海马神经元损伤，脑组织含水量、Ca2＋及兴奋性氨基酸含量明显升高，而中风脑得平冲剂对此有不同程度的抑制作用，从而保护神经元以减轻损伤［8］。胡国恒等观察中药康脑神颗粒对缺血大鼠脑组织内皮素－Ⅰ（ET-1）、Ca2＋、Na+及脑组织含水量的影响。结果发现，模型对照组较假手术组脑组织ET-1、Ca2＋、Na＋及脑组织含水量显著升高，而康脑神颗粒组缺血大鼠脑组织ET-1、Ca2＋、Na＋及脑组织含水量较模型对照组明显减少，提示康脑神颗粒可能通过抑制Ca2＋内流抑制ET的合成及释放，进而抑制脑水肿防治脑缺血性神经元损伤［9］。
颅脑创伤脑保护药物指 南 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
中国颅脑创伤脑保护药物指南 一、宗旨 为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果，减轻国家和病人的医疗负担。 二、科学依据 通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I 级临床循证医学证据(Evidence Class I)，经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会有关专家的认真讨论和仔细分析，做出比较客观科学结论。 三、I 级临床循证医学证据 1. 激素: 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。2004 年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗 10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。5007 例急性颅脑损伤病人（GCS<14 分）伤后8 小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量克），另5001 例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率 %,对照组死亡率为 %，显着增加了病人死亡率 (P= 。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂
量激素（1）。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。 2. 钙离子拮抗剂: 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期 12 年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。 I 期对 351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。随后进行了 II期对 852 例急性颅脑损 伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。为了证明它对tSAH病人的确切疗效，欧洲又进行了 III 期尼莫同治疗 123例 tSAH 病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。随后，又开展了 IV 期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在 13个国家 35个医院进行，592 例 tSAH 病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果令人失望，尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和 tSAH 病人的药物（研究结果公开未发表）（2，3）。 3.白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。2007 年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。460 例病人的入选标准：急性颅脑损伤、GCS≤13、CT扫描证实有颅脑损伤。460 例病人随机分为两组：231 例%)白蛋白治疗组，全部采用 4％白蛋白液体治疗28 天或直至死亡；229 例%)为生理盐水对照组。两组病人治疗前的临床指标
?综述? 创伤性脑损伤保护性治疗的研究进展 都爱莲 丁新生 摘要 创伤性脑损伤的保护性治疗一直是倍受关注的研究领域,它直接关系着病人的病情发展和转归。近年来国内外学者对脑保护性药物和物理疗法对创伤性脑损伤的保护机制和疗效进行了大量的研究,文章就这方面的研究进展进行了综述。 关键词 创伤性脑损伤;药物治疗;物理治疗 作者单位:210029南京医科大学附属第一医院神经内科 创伤性脑损伤包括创伤部位的直接损伤和创伤后缺血缺氧、钙通道异常和脂质过氧化等病理过程所介导的继发性损伤。有研究表明,创伤发生后数天甚至数月内,继发性损伤仍在进行。因此,防止创伤后继发性损伤具有重要意义,也是脑保护性治疗的目标。近年来,国内外学者对脑损伤的保护性治疗及其机制做了大量的研究,本文就此综述如下。1 药物治疗111 钙通道阻滞剂 钙超载是脑损伤早期神经元损害的关键因素之 一。钙通道阻滞剂能选择性地阻滞病理状态下的钙通道,防止继发性血管痉挛,减少自由基生成。其代表药物尼莫地平已广泛用于缺血性脑血管病的治疗并取得了肯定的疗效。它对创伤性蛛网膜下腔出血(S AH )的治疗作用也已得到肯定[1]。最近,有人把它用于重型脑损伤[3]和原发性脑干损伤[2],发现它能缩短昏迷时间、改善预后和降低死亡率。但是,尼莫地平有可能增加颅内压,而且它扩张血管的同时影响了脑血管对PaC O 2的敏感性而不利于脑水肿的减轻,因此,应注意掌握适应证。一些新型钙拮抗剂如isradipine 、flunarizine 、尼卡地平也在临床验证之中。112 自由基清除剂脑损伤后,钙内流增加,脑代谢改变导致氧自由基(OFR )大量产生。OFR 攻击并破坏细胞膜,加重细胞内钙超载,同时诱导DNA 、RNA 和蛋白质的交联和氧化反应[4],进而介导神经元损伤。但OFR 的半衰期短,扩散范围有限,故要求药物能及时、足量地达到目标部位,尤其应易于通过血脑屏障。具有自由基清除作用的药物较多,其中超氧化物歧化酶 (S OD )和212氨基类固醇近几年颇受关注。S OD 是 体内正常存在的自由基清除剂,脑损伤后S OD 水平明显下降。但是,天然的S OD 半衰期短,不能透过血脑屏障。近几年合成的重组S OD 半衰期长,易通过血脑屏障,且具有较强的抗脂质过氧化能力,更适合临床应用。有证据表明,创伤后4小时内使用重 组体聚乙二烯S OD (PEG 2S OD )明显改善严重颅脑损伤患者的预后。其他重组体如铜锌S OD 、镁S OD 及脂质体包裹S OD 也已开始用于临床。 212氨基类固醇具有很强的抑制脂质过氧化反 应的能力,其代表药物U 274006F 的代谢产物能透过血脑屏障并发挥相似的药理作用[5]。美国、欧洲等41个神经外科中心联合进行了U 274006F 对1023 例S AH 病人治疗的前瞻性研究,认为它能显著减轻血管痉挛,降低死亡率,促进神经功能恢复,且未发现任何副作用[6]。最近,美国和法国共同对1120例颅脑损伤病人应用U 274006F 的回顾性病例对照研究认为,U 274006F 对创伤合并S AH 的男性病人有显著治疗作用(P =01026),而对其他类型的颅脑损伤病人的治疗作用均无统计学意义(P =01750)[7]。113 类固醇激素 类固醇激素对重型颅脑损伤的治疗作用一直存在争议。传统观点认为,它能抑制脂质过氧化、减少钙内流、减轻脑水肿,对脑损伤病人有保护作用。但是,最近Liebert [8]和Alders on 等[9]分别进行了大标本回顾性病例对照研究,认为创伤性脑损伤的病人应用皮质类固醇激素,无论大剂量还是小剂量均无益于病人的预后。因此,国外不再推荐使用此类药物。国内尚有人在应用且不乏治疗成功的病例报道,但缺乏严格的大规模临床试验验证。另外国外学者还报道,雌二醇和172雌酮能改善创伤性脑损伤大鼠的预后,但仍处在实验研究阶段[11]。有人把促甲
中国颅脑创伤外科手术指南 中国医师协会神经外科分会中国神经创伤专家委员会 一、宗旨 规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。 二、临床循证医学证据和专家共识 目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》（Guidelines for the management of traumatic brain injury），在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上，结合中国神经外科医师经验，2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。 鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救治水平。 （一）急性硬膜外血肿 1．手术指证：①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿；②急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml,最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT 动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。 2．手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。 （二）急性硬膜下血肿 1．手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗；③对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分< 8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。 2. 手术方法：对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的病
中华神经创伤外科电子杂志2015年6月第1卷第3期Chin J Neurotrauma Surg (Electronic Edition),June 2015,Vol.1,No.3·129· 脑损伤后认知障碍及神经生长因子的 脑保护作用 付小兵 付小兵，中国工程院院士，解放军总医院基础医学研究所所长、全军创伤修复重点实验室主任、全军烧伤研究所副所长兼基础部主任，创伤外科研究员，博士生导师，南开大学教授，清华大学等国内6所大学客座教授。担任国际创伤愈合联盟(WWHU)执委、国家自然科学基金评委和咨询委员、国家科技进步奖评审专家、军队后勤专用项目评委、国家新药评委，中华医学会创伤学分会主任委员以及《国际创伤修复与再生杂志》、《国际创伤杂志》(IWJ)、《中国科学》(C 辑)以及《中华创伤杂志》、《国际下肢损伤杂志》、《第三军医大学学报》等国内外18家杂志主编、副主编或编委。长期从事创伤修复与组织再生研究工作，主要领域涉及生长 因子生物学、干细胞生物学以及皮肤和内脏损伤后的组织修复等。获国家973、国家杰出青年科学基金等25项资助。主编《再生医学-原理与实践》、《现代创伤修复学》等专著7部，在Lancet 和其它国内外杂志发表论文318篇。获国家和军队二等以上成果21项，其中以第一完成人获国家科技进步二等奖3项。获“何梁何利基金科学与技术进步奖”、“首届全国百名优秀中青年医学科技之星”、“求是”杰出青年奖、工程院“光华青年奖”、国务院政府特殊津贴、“总后十大杰出青年”、“科技金星”等称号。 脑损伤后认知障碍是常见的神经功能损害后遗症，严重地影响病人的工作和生活，对家庭和社会带来严重的影响和危害。神经生长因子(nerve growth factor ，NGF)是临床上常用的神经保护剂，对认知功能损害有明显的保护作用，本文就相关研究进展进行评述。 一、脑损伤与认知障碍 从广义上讲，脑的损伤主要包括创伤性脑损伤(traumatic brain injury ，TBI)和卒中。TBI 是由于颅脑的机械性创伤所致，在发达国家约2%的人终生饱受TBI 所致神经功能残疾的影响，其中有1/4的患者因此而丧失工作能力[1]。TBI 既可能直接导致伤者死亡，也可引起伤者运动功能缺陷、学习及记忆力减退、认知障碍等神经损害后遗症[2]。 脑卒中包括缺血性和出血性两大类，其中缺血性卒中约占80%，出血性(脑内自发性出血和蛛网膜 下腔出血)约占20%。无论是缺血性或出血性卒中，都将造成局部脑组织发生一系列复杂的病理生理改变，引起神经组织的损伤及继发性病理损害的级联反应[2-3]。脑卒中所导致的死亡占全部死亡人群的9%，已成为致死的第三位疾病。脑卒中所致的长期昏迷、偏瘫、认知障碍等已成为致残的第一位疾病。 1.TBI 与认知障碍：有研究证实TBI 与多种神经退行性疾病有密切相关性，包括老年性痴呆(Alzheimer disease ，AD)、帕金森病(Parkinson's disease ，PD)、脊髓侧索硬化等，其中创伤与AD 之间的联系最为密切[2]。研究发现，除了中、重度TBI 可引起认知障碍外，轻微TBI 也可伴随着年龄增长而最终影响认知功能。同时还有研究发现，在消除年龄和教育水平方面的差异后，十年之前有过轻微TBI 的人群，其在记忆方面的能力明显低于健康对照组，有TBI 病史的患者双侧的海马区组织也明显小于健康对照组。TBI 导致的认知功能障碍与脑细 胞损害、神经递质异常、炎症反应、自由基氧化损伤等密切相关。当TBI 伤及脑实质可直接影响患者的认知功能，如额叶区和海马区受损可导致较为严重 ·述评· DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.001作者单位：100853北京，解放军总医院基础医学研究所通信作者：付小兵，Email ： fuxiaobing@https://www.doczj.com/doc/a316121231.html, 129