围手术期下肢深静脉血栓
下肢深静脉血栓（DVT ）是血管外科常见疾病。随着 DVT 和肺栓塞（PE ）发病率的增加，其危害被各科
医师重视，但国内对 DVT 、PE 的预防、重视程度和治疗策略远不如西方国家。
一、 发病率的不断增加
美国：DVT 发病率仅次于冠心病和高血压居第三位，过去人们认为亚洲人
DVT 、PE 发病率低，但统计情 况并非如此。
西方DVT 高危人群接受预防性治疗比例为 17%，亚洲国家仅为6%。
北大附一院2003年2?4月选择大手术病人 233例，术后3?10天超声检查DVT 检出率为47.64%，近端 DVT 为1.29%,大型手术是指全身麻醉手术时间超过
30min 者，其中骨科率因为低分子肝素钠的使用反而较少。 美国孕产妇死亡中17%是由于静脉血栓栓塞所致（1988年）
二、 DVT 危险因素
（一）德国病理学家 Virchow ，于1856年在记述“血栓与栓塞症”中提出静脉血栓三大危险因素：
1. 血流缓慢：久病卧床、久坐、肢体固定
2. 血管内皮损伤
（1 ）直接损伤：血管内膜下层及胶原裸露，包括裂伤和挫伤（拉钩应注意）
（2 ）创伤造成静脉内皮及功能损害，包括：
化学性损伤一一药物，如下肢输液（有人建议术中输液不易穿刺左足，左下肢深静脉血栓形成的可
能性高于右下肢，而右下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞的可能性高于左侧）
感染性损伤——病原体直接粘附损害血管内皮，
释放的毒素和机体的代谢产物引起内皮损伤， 如（子
宫内膜炎可以引起子宫静脉血栓） 3. 血液的高凝状态：吸烟、肥胖、妊娠、产后、术后、创伤等使血小板粘聚力增强，纤溶活性下降；止血
药物的应用；口服避孕药、激素替代治疗（ HRT ）、恶性肿瘤组织裂解物（为高凝物质） 、心脏病等。
表1隸麻血栓栓塞刖危险因素 留宜的导管 家族性高谨状态 肝素诱发的fill 小板减少症 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 炎症性肠病 肾病综合症 口服邂孕药 雌獄素应用 手术粪型 下肢骨科手术* 全麻〉孔分钟 （二）临床上，DVT 和PE 主要见于产后、盆腔术后、骨科术后、神经外科手术后、外伤、晚期癌肿、昏 迷和长期卧床患者 三、围手术期与DVT *
折 * 0期 骨 TE4后 * 动
*或 S V 于
产张
胖病瘤疗活伤伤 因的大，曲肥疾肿化*不创损 肴前踏娠脉著患性症蹊期的肢 患先年妊静S 易恶癌瘫长±下
（一）术前：常有禁食禁饮、灌肠，补液不足常导致病人脱水、血容量不足和血液浓缩，从而引起血液的高凝状态。
（二）术中：
1.麻醉导致周围血管扩张、肌肉麻痹（泵血功能减退），静脉回流少，血液淤滞。
2.卧床、下肢捆绑制动，至下肢静脉血流缓慢淤滞、细胞代谢障碍。
3.术中拉钩压迫、器械损伤导致盆腔内髂血管内膜损伤。术中误伤静脉，或静脉管壁和内膜损伤激活凝血机制。
4.术中血压波动、低血压时间过场使血流滞缓。
5.术中组织损伤和炎症释放的细胞因子损伤内皮细胞。
（三）术后：
1.继续禁食禁饮，至血容量不足。
2.术后卧床（惧怕疼痛、尿管的保留）。
3.止血药物的应用。
4.其他：雌激素的使用、抗肿瘤化疗药物、“坐月子”、大剂量雌激素回奶（有人报道
产后DVT，75%发生于大剂量雌激素回奶时）。
（四）对于妇产科：膀胱截石位对下肢的压迫；孕期盆腔血管高度扩张、血流缓慢；增大子宫压迫下腔静脉；妊娠期高血压疾病等合并症。
四、围手术期DVT诊断
下肢DVT症状隐匿，80%无明显症状，主要症状有下肢疼痛、下肢水肿；急性（一）围手术期诊断DVT难点
1.术后病人常缺乏下肢症状，医师及患者常注意切口情况和原发病情况，忽略
2.即使有下肢症状，常易被忽视，且难以与淋巴回流障碍鉴别。
淋巴水肿：浅层软组织肿胀，早期可凹陷性，晚期非凹陷性，多无疼痛、压痛，
屈时诱发腓肠肌痛为阳性），超声检查无发现，Neuhof征阴性（血栓部位压痛为阳性）
3.医务人员对围手术期DVT
（二）仔细检查相关体征，如患肢轻度肿胀、疼痛、浅静脉扩张、腓肠肌深压痛, 时依靠辅助
检查，包括:
超声多普勒检查
DVT下肢肿胀明显。
DVT症状。
Homa ns征阴性（患肢足背Homa ns征可帮助发现。必要
淋巴水肿
放射性核素检查：新鲜血栓可摄取显影，能检出早期血栓，适于高危筛查下肢静脉顺行造影
CT、MRI
（三）下肢DVT的分型
中
央型：髂—股静脉血栓：
Homa ns征阳性或阴性。起病急，下肢明显肿胀。髂窝、股三角区疼痛、压痛。浅静脉扩张（可
在发病1?2周后出现）、患肢皮温与体温升高（一般<39 °C）, 左侧发病多于右侧（2?3
倍），因为左侧髂总静脉倍右髂总动脉跨越而受压，左侧静
脉回路迂曲较长。
周围型：腘静脉以下，术后深静脉血栓最易发生的部位，可有小栓子脱落而临床不易发现，症状轻，容易漏诊。
小腿深静脉血栓：小腿痛、肿胀或不肿胀、深压痛，行走时疼痛加剧，Homa ns征阳性（即腓肠肌牵拉
试验阳性）。
混合型：发病急骤，与中央型不易鉴别。全下肢深静脉血栓形成，明显肿胀，疼痛，股三角、腘窝、小腿肌压痛，常伴有体温升高、脉速（股白肿），继续发展可导致肢体极度肿胀、压迫动脉（胫后动脉、足背动
脉波动消失），进而小腿、足背水泡、皮温降低，青紫（股青肿），甚至靴形溃疡，静脉型坏疽。
五、重视DVT的预防图：股青肿
手术取出的血栓*
股青肿片术后〔与前图对应）■
1.DVT与PE密切相关，几乎5%的近端DVT存在无症状PE, 80% PE有DVT。
PE猝死率极高（43%于2小时内，36%于2?24小时内）
PE 在美国病死率仅次于冠心病、心急梗死后第三位。
DVT 后综合征：水肿、静脉曲张、皮肤溃疡、甚至跛行。
2.预防
多做深呼吸和咳嗽动作
避免下肢和腰部紧身医务
避免脱水
腓肠肌伸缩
机械预防：早期下床活动（足、趾主动活动），不能下床者主动或被动活动、弹力袜药物预防：抗凝：肝素、华法令抗聚：阿司匹林、右旋糖酐、潘生丁
3?美国胸科医师学会（ACCP ）于2004年10月基于循证医学资料，发布第七版“关于预防和治疗血栓形成的抗凝和溶栓治疗指南” （ACCP 每三年更新一次指南，其为国际公认最权威的血栓栓塞防治指南），其中对于妇科手术的建议（为IA 级建议）如下：
应考虑手术大小及有无危险因素，采用针对普通或高危患者的预防措施。对于腹腔镜手术无需预防，大型妇科手术的所有患者预防血栓治疗——小剂量肝素（bid 或tid），并坚持早期持续活动。
对于外科手术建议：
低危：小手术，病人<40 岁，无危险因素；无需预防
中危：中等手术，40?60岁，有危险因素，或大手术，<40岁，无危险因素小剂量肝素（5000U , bid或低
分子肝素3400U，qd）
高危
4.肝素的使用：
欧洲术前开始，于术前2h,术后8?12h至出院
北美，术后8?12h
围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014) 王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人） 一、前言 围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断：可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现 下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒病人的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼
围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共 识（全文） 目录 一、前言 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 三、围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险的评估及预防 四、附件：GRADE分级标准 一、前言 围手术期深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50％患者形成DVT，其中20％出现有症状的肺栓塞（pulmonaary embolism，PE）。美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围手术期静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism，VTE）及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。
二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞（VET）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其之近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常类型，通常所说的PE即指PTE。围手术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断 可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1、临床表现下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40％～50％有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大不小和肺循环状态，清醒患者的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE 引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律
FFP和血小板。Borgman等［8］回顾性分析了一家军队医院246例MT病人输注FFP/PRBC比值与病死率的关系，结果表明：FFP/PRBC输注低比值（1∶8）、中比值（1∶2.5）和高比值（1∶1.4）组总病死率分别为65%、34%和19%；低、中、高比值组因出血导致的病死率分别为92.5%、78%和37%；多元回归分析显示FFP/RBC输血比值与存活率独立相关。 Sderry等［9］通过多中心前瞻性队列研究，比较钝器伤大出血而行MT治疗的成人病人，采用不同FFP、PRBC输注比例。结果显示：输注高比例FFP、RBC（＞1∶1.5，n=102）与低比例FFP、PRBC（＜1∶1.5，n=313）相比，24h内总的输血量减少［（16±9）U及（22±17）U，P＜0.001］，24h内早期病死率降低（3.9%~12.8%，P=0.012）。依据这些研究结果，最新MT方案倡导1∶1∶1（PRBC、FFP、血小板）的成分输血法，主要强调早期纠正凝血异常。针对这种MT方案，有研究提出“创伤失血补充方案（trauma exsanguination protocol）”。这种方案是在需要MT的病人，最初24h内先按10U PRBC+4U FFP+2U血小板比例输注，再以6U PRBC+4U FFP+2U血小板比例序贯输注，这种方案同传统MT比较，可以降低74%的病死率并且可明显减少用血量，同时还可降低多器官功能衰竭和复杂感染的发生率［15］。 5.4限制等渗晶体液输注在尚未止血的失血性休克病人应当避免过多补充等渗晶体液，因为此时补充过多的等渗晶体液会加重出血从而导致死亡。止血前的液体复苏应采用小量液体，按照与桡动脉搏动速度一致的滴速进行，而不是用固定量持续性快速补液，在止血措施完成出血停止后才开始常规液体复苏。但这复苏原则不适用于脑创伤病人，因为维持平均动脉压，保证脑灌注充分是脑外伤病人的首要治疗原则。 5.5严密监测各项实验室指标动态监测血乳酸、电解质和凝血功能对MT病人的治疗非常重要，应及时和重复进行。常规实验室测定凝血功能往往有时间上的滞后，证据显示血栓弹力图（thromdelastogram，TEG）比常规测定方法更具有优势。 6其他MT应注意的问题 6.1损伤控制后的输血一旦出血得到明显控制，就应当立即限制输血，减少输血带来的副反应和不必要的输血。严格按输血指南的要求，仅在Hb＜70g/L、Hct＜21%时输注PRBC［10］。 6.2输血相关性急性肺损伤（TRALI）止血性复苏改善了创伤病人的早期预后，但有研究发现，输血会增加急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险，而输血相关性急性肺损伤是后期输血相关死亡的主要原因。因此，大出血病人在实施MT后应密切关注肺部情况。 MT仍是明确止血前救治失血性休克的有效手段，正确实施MT必须依照1∶1∶1补充PRBC、FFP、血小板，同时在止血未控制前应减少等渗晶体液输注和采用允许性低血压复苏，在出血停止后应立即减少血液制品输注，并关注输 血的相关并发症。 参考文献 ［1］Mollison PL,Engelfreit CP,Contreras M.Transfusion in oligae-mia:blood transfusion in clinical medicine［M］.11th ed.Oxford, UK:Blackwell Scientific Publications,2005：47. ［2］Levy JH.MT coagulopathy［J］.Semin Hematol，2006，43（1）: 59-63. ［3］Malone DL,Hess JR,Fingerhut A.MT practices around the globe and a suggestion for a common MT protocol［J］.J Trauma，2006，60（suppl）:91-96. ［4］Moltzan CJ,Anderson DA,Callum J,et al.The evidence for use of recombinant factor VIIa in massive bleeding:develop-ment of a transfusion policy framework［J］.Transfus Med，2008，18（2）: 112-120. ［5］Schreiber MA,Perkins J,Kiraly L,et al.Early predictors of MT in combat casualties［J］.J Am CollSurg，2007，205（4）:541-545.［6］Nunez TC,Voskresensky IV,Dossett LA,et al.Early predic-tion of massive transfusion in trauma:simple as ABC(assess- ment of blood consumption)［J］.J Trauma，2009，66（2）: 346-352. ［7］Hearnshaw S,Travis S,Murphy M.The role of blood transfusion in the management of upper and lower intestinal tract bleeding ［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22（2）:355-371.［8］Borgman MA,Spinella PC,Perkins JG,et al.The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiv-ing MTs at a combat support hospital［J］.J Trauma，2007，63（4）: 805-813. ［9］Sderry JL,Ochoa JB,Gunn SR,et al.An FFP:PRBC transfusion ratio>1∶1.5is associated with lower risk of mortality after MT ［J］.J Trauma，2008，65（5）:986-993. ［10］West MA,Shapiro MB,Nathens AB,et al.Inflammation and the host response to injury,a large-scale collaborative project: patient-oriented research core-standard operating procedures for clinical care;IV.Guidelines for transfusion in the trauma patient［J］.J Trauma，2006，61（2）:436-439. （2012-08-08收稿） 文章编号：1005-2208（2012）11-0912-04 围手术期病人下肢深静脉血栓的 预防及治疗对策 艾宇航 【摘要】下肢深静脉血栓（low extremity deep venous throm-bosis，LDVT）形成是围手术期常见的并发症，防止围术期 作者单位：中南大学湘雅医院ICU，湖南长沙410008 E-mail：ayhicu1978@https://www.doczj.com/doc/ad7218767.html, ··912
手术病人下肢深静脉血栓预防及护理措施下肢深静脉血栓形成（DVT ）是指血液在下肢深静脉体腔内不正常的凝结，是常见的术后并发症。血栓后遗症严重影响患者的工作能力，甚至致残。未被诊断和治疗的DVT 引起的肺栓塞是患者死亡的主要原因，病死率极高。由于手术相关的DVT 大多无症状或症状轻微，易被忽视。因此，了解DVT 的相关知识可帮助护理人员提高对DVT 的警觉，对于围手术期的患者采取积极预防措施，减少DVT 和肺栓塞的发生，降低患者住院日，医疗费用和病死率。 一围手术期患者DVT 的发生机制 要预防DVT, 就必须认识其危险因素。血流滞缓，血管内膜损伤，高凝状态是引起静脉血栓的 3 个重要因素。 导致高凝状态的遗传性因素 抗凝因子川（AT川）缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C活性抵抗、V因 子和R5.6Q条带突变、高半胱氨酸血症、凝血素基因突变（2021A）、纤维蛋白溶酶原不足和血纤维蛋白溶酶原异常。 导致获得性高凝状态的因素 吸烟、肥胖、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、肝素相关性血小板减少、抗磷脂综合征、恶性肿瘤、抗恶性肿瘤药物、骨髓移植综合征、肾上腺皮质机能亢进和炎性肠病。 评价术中术后DVT 的易感倾向,应了解病人年龄、手术方式、既往DVT 史和继发诱因。继发诱因包括长时间制动、瘫痪、恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张和使用雌激素等。根据上述因素,可将DVT 的危险因素分为高、中、低三级。 二DVT 基本预防原则是早期运动和使用抗凝药物。 1. 手术前: 术前准备常嘱病人禁食、禁水、洗肠并行胃肠减压。如补水不足常致病人 处于“脱水”、血容量不足状态,致使血液浓缩,继而导致血液高凝状态。 2. 手术中: （1）病人卧床、下肢制动（捆扎,压迫静脉）均会使下肢静脉血流缓 慢、郁滞,组织缺血并导致细胞代谢障碍,使局部凝血酶聚集和纤维蛋白溶 解,致局部静脉血栓形成。卧床、下肢肌肉的泵血功能减退,加之捆扎,甚至压迫后,静脉回流障碍,最终发生下肢DVT。 （2）麻醉导致周围血管扩张,肌肉麻痹、张力减退,泵血功能减退,静脉回流减少、郁滞。 （3）术中使用牵引器、压迫,术中器械直接损伤,甚至是手术时误伤、误切、误扎静脉,静脉阻塞、静脉外伤或者是静脉管壁和内膜损伤,均可激活凝 血
外科围手术期病人下肢深静脉血栓预防及护理措施 【摘要】通过对围手术期病人深静脉血栓形成的原因分析以及术前评估，给予相应的预防和护理措施，可减轻对患者生理及心理的伤害，提高患者的生存质量。 【关键词】外科围手术期；术前；术后；预防 外科围手术期病人因术中、术后以及肢体固定等制动状态或由于静脉壁的直接损伤等原因易形成深静脉血栓(DVT)。因此，对围手术期病人有意识地进行深静脉血栓的预防和给予相应的护理措施，减少深静脉血栓的形成及危害非常重要。 1 预防措施 1.1 环境尽量给患者创造一个安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的温、湿度，以利于静脉回流。 1.2 饮食和活动多食新鲜蔬菜、瓜果，多食含纤维素食物，以降低血液粘稠度。保持大便通畅，避免腹压增高而影响下肢静脉回流。适量活动，避免长时间保持同一个姿势，逐日增加活动量。术前、术后禁食、禁水的患者，注意补充液体，防止血液浓缩。 1.3 术前预防措施入院后，详细了解患者是否存在发生DVT的高危因素[1]。根据患者的病史、体格检查等资料，采用Wells评分法对患者进行评估。术前对高危、中危患者进行深静脉血栓相关知识的宣教，指导患者术后卧床期间如何在床上活动及大小便等，教会家属给患者做四肢的被动运动，做好四肢肌肉的功能锻炼。 1.4 术后预防措施术后应进食低脂、低盐、多纤维素易消化的食物，忌食高脂肪、辛辣刺激性食品，保持大便通畅，避免因腹内压增高而影响下肢静脉回流，导致深静脉血栓的形成。病情许可情况下，术后24 h应督促病人在床上进行下肢的主动或被动活动，以促进下肢血液循环。术后指导并督促病人做深呼吸，促进血液回流。协助患者多翻身、拍背。对于高危病人，应尽量减少下肢静脉输液，避免损伤静脉;尽管外科手术后常规使用止血药物，但应根据病情需要适量使用，防止深静脉血栓的形成。 2 护理措施 2.1 严密观察病情变化严密监测患肢皮肤温度、颜色、患肢末梢血液循环、足部动脉搏动情况。注意有无下肢肿胀和胀痛，必要时每日测量双下肢同一平面的周径至少2次，患健侧比较，若发现两侧下肢的周径相差在0.7cm以上的应及时通知医生。[2]
围手术期下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓（DVT ）是血管外科常见疾病。随着 DVT 和肺栓塞（PE ）发病率的增加，其危害被各科 医师重视，但国内对 DVT 、PE 的预防、重视程度和治疗策略远不如西方国家。 一、 发病率的不断增加 美国：DVT 发病率仅次于冠心病和高血压居第三位，过去人们认为亚洲人 DVT 、PE 发病率低，但统计情 况并非如此。 西方DVT 高危人群接受预防性治疗比例为 17%，亚洲国家仅为6%。 北大附一院2003年2?4月选择大手术病人 233例，术后3?10天超声检查DVT 检出率为47.64%，近端 DVT 为1.29%,大型手术是指全身麻醉手术时间超过 30min 者，其中骨科率因为低分子肝素钠的使用反而较少。 美国孕产妇死亡中17%是由于静脉血栓栓塞所致（1988年） 二、 DVT 危险因素 （一）德国病理学家 Virchow ，于1856年在记述“血栓与栓塞症”中提出静脉血栓三大危险因素： 1. 血流缓慢：久病卧床、久坐、肢体固定 2. 血管内皮损伤 （1 ）直接损伤：血管内膜下层及胶原裸露，包括裂伤和挫伤（拉钩应注意） （2 ）创伤造成静脉内皮及功能损害，包括： 化学性损伤一一药物，如下肢输液（有人建议术中输液不易穿刺左足，左下肢深静脉血栓形成的可 能性高于右下肢，而右下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞的可能性高于左侧） 感染性损伤——病原体直接粘附损害血管内皮， 释放的毒素和机体的代谢产物引起内皮损伤， 如（子 宫内膜炎可以引起子宫静脉血栓） 3. 血液的高凝状态：吸烟、肥胖、妊娠、产后、术后、创伤等使血小板粘聚力增强，纤溶活性下降；止血 药物的应用；口服避孕药、激素替代治疗（ HRT ）、恶性肿瘤组织裂解物（为高凝物质） 、心脏病等。 表1隸麻血栓栓塞刖危险因素 留宜的导管 家族性高谨状态 肝素诱发的fill 小板减少症 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 炎症性肠病 肾病综合症 口服邂孕药 雌獄素应用 手术粪型 下肢骨科手术* 全麻〉孔分钟 （二）临床上，DVT 和PE 主要见于产后、盆腔术后、骨科术后、神经外科手术后、外伤、晚期癌肿、昏 迷和长期卧床患者 三、围手术期与DVT * 折 * 0期 骨 TE4后 * 动 *或 S V 于 产张 胖病瘤疗活伤伤 因的大，曲肥疾肿化*不创损 肴前踏娠脉著患性症蹊期的肢 患先年妊静S 易恶癌瘫长±下
围术期深静脉血栓形成 一、围术期深静脉血栓形成的发生率 深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两个方面，近来人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）。腘静脉以上（含腘静脉）深静脉血栓形成为近端深静脉血栓形成，主要是指股静脉、股深静脉和髂静脉血栓形成，腘静脉以下深静脉血栓形成为远端深静脉血栓形成，指腓静脉、腓肠肌深静脉、胫骨后静脉和踝静脉血栓形成。 西方国家有关深静脉血栓形成的统计学资料多来源于上个世纪的70～80年代，美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死于肺栓塞。深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术病人、肿瘤和其他慢性病病人的主要合并症，被列为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。美国报道住院病近端深静脉血栓形成的发生率约4.8/10 000。国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率27%~50%，不同种类手术静脉血栓发生率为腹部14%~33%，胸部26%~65%，妇产科14%～27%，泌尿科手术，尤其是前列腺手术21%~51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术48%~54%，心脏手术1.5%~2.5%。因此，在国外对手术病人，特别是大手术以及高危病人防止围术期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预防措施。 我国围术期深静脉血栓形成的发病率并不十分清楚，长期以来认为东方人种围术期并不容易形成深静脉血栓，深静脉血栓形成并不是围术期的重要合并症，更不致对手术病人的预后构成重要的影响。 北京大学人民医院吕厚山教授对1997年11月至1998年5月51例髋膝关节置换术的病人术后3～13天里行下肢静脉造影，确诊有24例病人下肢出现深静脉血栓，占47％，其中近端深静脉血栓形成为7例，占17.6％，远端深静脉血栓形成为15例，占29.4％。 2003年2月～2003年4月，北京大学第一医院麻醉科入选233例大手术病人，于术后3～10天以加压超声的方法，检查了解深静脉血栓形成的发生率，结果总的深静脉血栓形成检出率为47.64%，其中3例病人形成近端深静脉血栓，其发生率为1.29%。按照手术科室化分，普通外科发病率49.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%，泌尿外科47.2%，骨科35%。39例使用低分子肝素预防深静脉血栓形成的病人（主要为骨科大手术病人），深静脉血栓形成的发生率仍为43.59%（17/39）。 2004年北京大学人民医院骨科观察了95例128个人工髋关节、膝关节置换术后深静脉血栓形成情况，平均年龄60岁（23～78岁），术前和术后7～10天采用彩色多普勒检查双下肢深静脉血栓形成发生率，结果显示术后45例出现深静脉血栓，深静脉血栓形成发生率万47.4％，其中无症状者占57.8％（26/45），女性、肥胖和骨水泥的使用使术后深静脉血栓形成的风险增加，分别增加到10.008、3.094和8.887倍。 2004年北京大学第一医院麻醉科在观察使用物理方法减少围术期深静脉血栓形成时，连续观察了胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括肾癌、输尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等）及肝胆外科（肝癌、胆囊癌、胰腺癌及胆管探查等）等病人240例，其中60例病人未用任何防治措施，术后3～8天经加压超声检查，有49.3％的病人下肢深静脉血栓形成。 2005年北京大学第一医院麻醉科观察了147例髋膝关节矫形和髋部骨折内固定术的病人，平均年龄68.3±10.3岁，女性102例，男性45例，61例接受膝关节矫形手术，56例接受髋关节矫形术，30例接受髋部骨折内固定术。术后2周使用超声检查发现62例病人下肢深静脉血栓形成，占42.2％，接受单侧肢体手术的病人（142例），深静脉血栓发生率为42.3％，其中左侧深静脉血栓形成占33.3％，右侧深静脉血栓形成占43.3％，双侧出现深静脉