首次剖宫产指征对二次剖宫产子宫下段的影响【摘要】目的探讨首次剖宫产指征对二次剖宫产子宫下段的影响。方法 2008年1月至2012年6月在我院行二次剖宫产的孕妇180例，对首次剖宫产指征及二次剖宫产子宫下段情况（包括子宫下段长度及厚度等）进行回顾性分析。结果子宫下段长度在首次剖宫产各指征间无显著性差异（p〉0.05），子宫下段变薄在妊娠合并症与产程阻滞间有显著性差异（p〈0.05），余指征间无差异（p〉0.05）。结论第一次剖宫产前适当试产可以降低二次剖宫产子宫下段破裂几率。
【关键词】首次剖宫产指征；二次剖宫产；子宫下段破裂
文章编号：1004-7484（2013）-02-0672-02
近年来由于医界对剖宫产指征的放宽及各种社会因素等，致使剖宫产率逐年上升。但逐年上升的剖宫产率并未带来相应的母儿并发症的下降，相反剖宫产较阴道分娩更易引起出血、感染，脏器粘连等近远期并发症，且对日后可能发生的再次妊娠分娩也有影响[1]。本文通过对我院180例孕妇的首次剖宫产指征及二次剖宫产子宫下段情况进行回顾性分析，旨在找出两者间的关系指导临床工作。1 资料与方法
1.1 临床资料我院2008年1月至2012年6月间行二次剖宫产孕妇180例，占同期总剖宫产率为13.1%。孕产妇的平均年龄为29.7±4.9岁，孕周为36周-43周，平均孕周为39±3周。距离第一次剖宫产时间为12个月-17年，其中〈2年20例，2-4年例88例，
剖宫产 一、切开腹壁打开腹腔 经腹子宫下段剖宫产术，下腹部横切口一般采用Pfannenstiel 切口，即耻骨上两横指（3 cm）的浅弧形切口，长约12-13 cm。切开脂肪层，在中线两侧筋膜各切一小口，钝头弯剪沿皮肤切口弧度向两侧稍剪开筋膜（剪刀尖应上翘，勿损伤筋膜下方的肌肉组织）。 钝性撕开脂肪及筋膜至皮肤切口等长，则不易损伤切口下血管。纱布或蚊式钳钳夹止血。术者和助手分别用Allis 钳提起筋膜上切缘中线两侧，食指钝性向脐孔方向从筋膜下游离两侧腹直肌。 并用钝头弯剪剪断筋膜与腹白线粘连。同法用Aliis 提起筋膜下切缘并分离锥状肌。分离两侧腹直肌，暴露腹膜。用Kelly 钳轻轻提起腹膜，先用刀切开一小孔或用Kelly 钳打洞，再用剪刀向两侧各横向剪开1-2 cm，左右撕开腹膜。术者和助手双手重叠放入腹腔，提起两侧腹壁和腹膜，向两侧牵拉以扩大腹壁和腹膜切口。用力应均匀、缓慢、逐渐增强。此时术者应评估腹壁切口各层大小是否能顺利娩出胎儿，必要时扩大切口。 二、暴露和切开子宫下段 观察子宫下段旋转方向，形成情况，看清子宫膀胱腹膜反折（子宫下段上缘标志）和膀胱位置。耻骨上放置腹腔拉钩，充分暴露子宫下段。 将子宫扶正，子宫切口选在子宫下段上缘下2-3 cm 处。需注意的是如果不利用这一基准点，医生可能选取的子宫切口位置非常低，在阴道而不再子宫。确定中线后，用手术刀轻轻划出一个 2 cm 的水平切口。 第一刀划下之后的每一次划刀都要用另一只手的食指掠过切口，一遍看清子宫肌层的层次。当切开部分肌层时，用食指压迫然后放松切口的中央，如果余下的肌层非常薄，通常会引起随后被切开的隔膜水泡，这种切开子宫的方法几乎可以完全消除划伤胎儿的风险。 三、娩出胎儿和胎盘 子宫切口扩大后，继续快速吸净羊水，移除耻骨上腹腔拉钩；术者以右手进入宫腔，四指从胎头侧方越过头顶到达胎头后方，托胎头于掌心，手掌要达到枕额周径平面； 术者手指以盆底为支点，屈肘向上向孕妇足方用力，同时助手左手向上向孕妇头方提起子宫切缘上份，右手在宫底加压，利用杠杆原理缓慢将胎头娩出子宫切口。 胎头娩出后，术者立即用手挤出胎儿口、鼻腔中液体；继而助手继续向下推宫底，主刀顺势牵引，娩出前肩、后肩和躯干； 主刀将胎儿置于头低位，再次用手挤出胎儿口鼻黏液和羊水，助手钳夹切断脐带，胎儿交台下人员处理。胎儿娩出后，予缩宫素10 U 入液以预防产后出血。术者和助手迅速用卵圆钳钳夹子宫切口出血点，尤其注意切口两端，也可换用Allis 钳夹。钳夹切口完成后，子宫肌壁注射缩宫素l0 U。 需要注意的是不主张常规从腹腔内托出子宫（Thomas F.Baskett 主编的产科手术学- 第11 版）。除非子宫切口撕裂或大量出血。 给予宫缩剂后，不要急于徒手剥离胎盘，耐心等待胎盘自然剥离后牵引娩出，以减少出血量。娩胎盘时要注意胎膜是否完整，特别注意子宫切口边缘及宫颈内口上方有无胎膜残留。 胎盘娩出后，检查胎盘胎膜是否完整。 并用卵圆钳钳夹纱布块擦拭宫腔 3 次，蜕膜组织过多者，可用有齿卵圆钳伸入宫腔悬空钳夹清除之。 四、缝合子宫 用1-0 薇乔（VICRYL Plus) 可吸收线，分两层连续缝合。 第一层从术者对侧开始，先用两把Allis 钳夹好切口顶部，在其外侧0. 5-1 cm 作「8」字缝合后，打结，不剪断缝线，然后全层连续缝合至术者侧，最后一针扣锁缝合，也要超出角部0.5-1 cm。 第二层从主刀侧向对侧将浆肌层(包括反折腹膜) 做连续包埋缝合，应在第一层缝线中间进针，缝到对侧后，与第一层保留的缝线打结。 五、关腹 关腹前先检查子宫及双附件有无异常。彻底清除盆腹腔积液，仔细清点纱布器械无误。 1. 以2-0 薇乔可吸收线或1 号丝线连续缝合腹膜。
子宫下段剖宫产术评分标准（70分）序号：单位：：得分:
经腹次全子宫切除术评分标准（70分）
经腹全子宫切除术评分标准（70分）
问答题 一、剖宫产术后并发症有那些？（30分） 答：1?产妇剖宫产术后并发症： (1)出血，剖宫产术出血比阴道分娩出血多300?400ml，甚至更多。（3分） (2)子宫切口感染：子宫下段剖宫产，切口位置低，与阴道接近，阴道病原体上行感染子宫切口而出 血。（3分） (3) 术后盆腔粘连。（3分） (4)羊水栓塞：子宫切口血窦和静脉开放，为羊水进入血液循环创造条件，剖宫产羊水栓塞发生率高 于阴道分娩。（3分） (5)栓塞病：剖宫产术后，切口疼痛限制产妇下床活动，血流速度减慢、血液高凝易形成血栓，栓塞 风险是阴道分娩20倍。（3分） (6) 切口子宫膜异位症。（3分） (7)腹壁切口感染。（3分） (8) 子宫切口裂开。（3分） 2?新生儿并发症：（1）剖宫产新生儿湿肺。（3分） （2）新生儿产伤。（3分） 三、子宫肌瘤鉴别诊断（30分） 1. 妊娠子宫：肌瘤囊性变时质地较软应注意与妊娠子宫相鉴别。（4） 2. 卵巢肿瘤：多无月经改变，肿块曾囊性位于子宫一侧。（4分） 3. 子宫腺肌病：可有子宫增大、月经增多等。（4分） 4. 子宫恶性肿瘤 （1）子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，多有腹痛、腹部包快及不规则阴道流血。（5分） （2）子宫膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年妇女，子宫呈均匀性增大或正常，质软。 （4 分） （3）子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常阴道排液症状，外生型较易鉴别，生性宫颈癌应与膜下子宫肌瘤鉴别。（5分） 5. 其他：卵巢子宫膜异位囊肿、盆腔炎性包快、子宫畸形等鉴别。（4分） 四、卵巢肿瘤并发症有哪些？（30分） 1. 蒂扭转：为常见的妇科急腹症，约10%卵巢肿瘤发生蒂扭转。（7） 2. 破裂：约3%卵巢肿瘤发生破裂。（8分） 3. 感染：较少见，继发于蒂扭转或扭转破裂。（7分） 4. 恶变：肿瘤生长迅速尤其双侧性，应考虑有恶变可能，并尽快手术。（8分）
剖宫产手术的专家共识(2014) 导读： 近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖宫产率在世界各国也随之升高。 我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。 文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%~60%之间，个别医院甚至高达70%以上。剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。为规范剖宫产手术的实施，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理等，在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。 一、剖宫产手术指征 剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态，。 1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。 2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。 3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。 4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3500g 者）及足先露。 5．前臵胎盘及前臵血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前臵血管者。
6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术，。 7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。 8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。 9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。 10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g者。 11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesareandeliveryonmaternalrequest，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。 (3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。 12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。 13.外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。 14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。 15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。 二、剖宫产手术的时机
计划性剖宫产（子宫下段剖宫产术） 一、计划性剖宫产标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合： ICD-9-CM-3 : 74.1手术编码者 （二）诊断依据。 根据〈剖宫产手术的专家共识（2014 ）》（中华医学会妇产科学分会产科学组制定）（中华妇产科杂志2014年 10月第49卷第10期） （三）选择治疗方案的依据。 根据《剖宫产手术的专家共识（2014 ）》（中华医学会妇产科学分会产科学组制定）（中华妇产科杂志2014 年10月第49卷第10期）。 1.绝对头盆不称。
2.胎位异常：胎儿横位、初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量＞3 500g者）及足先露。 3.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体 质量＞4 250 g 者。 （四）标准住院日为＜9天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3 : 74.1子 宫下段剖宫产术手术编码者； 2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也 不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目。 1.血、尿常规,血型和备血； 2.凝血功能; 3.感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅 毒等）； 4.心电图检查; 5.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；
6.胎儿超声检查； 7.胎儿电子监护 8.其他，根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1.按抗菌药物临床应用指导原则》2015版）执行； 2.抗菌药物选择第二代头孢类； 3.预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院第2天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合； 2.手术方式：子宫下段剖宫产术； 3.术中用药：缩宫素10-20 □，抗菌药物； 4.输血：必要时输血（出路径）； 5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复＜7天。 1.复查的检查项目：血常规，尿常规； 2.术后用药：抗菌药物,缩宫药物； 3.预防性抗菌药物：第二代头孢类,术后72小时内停止使用。 （十）出院标准。 1.一般状况良好，体温正常；
子宫下段剖腹产 学习目标与要求 ?了解术前术后内容 ?掌握剖腹产的类型 ?掌握子宫下段剖腹产的体位、消毒范围 ?掌握子宫下段的手术流程 剖腹产就是剖开腹壁及子宫，取出胎儿。 剖宫产的适应症 ?骨盆狭窄或骨盆畸形； ?软产道闭锁、肿瘤、瘢痕、严重的外阴静脉曲张； ?剖腹产再孕，子宫肌瘤剔除术后； ?胎位异常：臀位、横位、面先露等； ?中央性前置胎盘、胎盘早剥、先兆子宫破裂等； ?巨大儿； ?羊水过少； ?脐带脱垂； ?产程延长或停滞； ?胎儿宫内窘迫； ?产科合并症：重度妊高症、妊娠期糖尿病、双胎、胎儿宫内发育迟缓等； ?全身并发症：心脏病、高血压、糖尿病等； 剖腹产的类型
?子宫下段剖腹产 ?子宫体剖腹产 ?腹膜外剖腹产 子宫下段剖腹产： 一.术前准备 二.手术当日 三.术后回访 一．术前准备 1.注意多休息，术前一日晚保证充足的睡眠，术前8小时起禁食禁水（以免麻醉后引起呕吐不适，造成吸入性肺炎） 2.做好腹部、外阴清洁，脐窝较深者提前进行清洁 3.取下首饰、活动性假牙及隐形眼镜（避免麻醉后误吞的危险及视力受到影响） 4.皮肤准备：指剔除体毛 （1）范围：乳房下沿着腋中线至大腿上段及会阴部 （2）目的：避免毛发上的细菌掉落到已切开的伤口，造成照护不便 二．手术当日 1.准备用物： 器械盆、器械包、镊子筒、五人衣、布类、中血垫、纱球、电刀、吸引管、5ml注射器两个、输血器、一个三通管、20号留置针、21号刀片、13×34圆针、1-0大圆针吸收线、2-0大圆针可吸收线、3-0丝线、3-0/4-0角针可吸收线、产钳、子宫剪 2.核对身份及病历:姓名、床号、住院号、手腕带、临时医嘱单、
子宫下段剖宫产术 一、适应症: 1.骨盆明显狭窄或胎儿过大，引起头盆不称， 2.软产道异常 3.经产道分娩不利于母体健康者，如妊娠合并心脏病 4.胎位异常，如横位 5.产前大出血，如前置胎盘 6.胎儿发育异常，如巨大儿 二、体位:平卧位 三、麻醉方式：硬麻或腰麻 四、用物准备 1、器械：探查 2、布包：大包+手包+大碗 3、一次性用物：20#刀片、0/3.0/2.慕丝线、吸引器皮管、30×20cm保护膜、敷 贴（9×25cm）、普通电刀、脐带卷、5ml注射器、手套 4、特殊用物：0#可吸收线、0/3段装薇乔、0/4三角针可吸收线 五、手术经过 1 常规消毒腹部，铺巾。下腹正中切口或横切口，切开腹膜。 2. 显露子宫下段，剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露子宫下段。 3. 切开子宫下段，放出羊水，并扩大切口：递刀片于子宫下段切开一小口，递 血管钳刺破胎膜，递吸引器吸取羊水，用力钝性撕开切口10-12cm。 4. 娩出胎儿：拔除电刀，移除切口周围的金属器械，术者右手伸入宫腔扶起胎 儿向上捞起并娩出，助手用手压宫底协助；胎头娩出后立即用手挤出口鼻中的液体。 5. 胎儿脐带处理:递中弯血管钳2把钳夹脐带，组织剪剪断，胎儿递于助产士。 6. 子宫止血：递缩宫素20U注于子宫壁肌层内，递组织钳依次钳夹于子宫切口 缘。
7. 娩出胎盘，清理宫腔：牵引脐带断端，拉出胎盘，检查是否完整：递卵圆钳 夹持纱条擦拭宫腔。 8. 缝合子宫：递0号可吸收线连续全层缝合。 9. 缝合子宫膀胱反折腹膜：递大圆针0/2丝线间断缝合。 10.检查切口、附件。清点纱布、器械、缝针，关闭腹腔，逐层缝合腹壁。 六、注意事项： 1 接触过宫腔内膜的器械和纱布在关闭宫腔后应更换和丢弃，以防止子宫内膜 种植而引起子宫内膜异位症。 2.严格清点用物，防止遗留体腔
剖宫产手术操作总结与术后用药管理 重庆市涪陵区妇幼保健院妇产科勾宪飞 随着最近国家二胎政策的放开，不久的将来我们可以预见一波生育高潮的来临。随着高龄产妇的增多，选择剖宫产的孕妇肯定也会相应增加。在此，笔者将个人多年对于剖宫产手术的临床实践与经验总结归纳如下，希望能对大家临床实践工作有所帮助。 首先，首当其冲的是对于一个即将开始的手术，主刀医生该如何选择腹部切口？众所周知，腹部切口分为腹部横切口与纵切口。横切口，顾名思义就是在耻骨联合上方约2-3指的位置取横行切口进腹部。优点：因为位置偏低，可以达到美观的目的。尤其对于一些追求腹部美观的辣妈些，它可以让许多人能够穿比基尼而手术疤痕隐而不见。专业的角度看，横切口相对张力较小，尤其对于肥胖或其他腹部切口愈合不良的高危因素者，相对更容易愈合；其次，横切口缝针较纵切口少，可以减少缝合操作次数及腹部切口暴露的时间。缺点：因为腹部肌肉及血管大多纵形走向，取横切口则腹直肌及血管受损可能性大，出血较多。而血管一般伴行有神经，神经的离断也导致术后部分病人出现切口部位及周围麻木。那么，纵切口又如何呢？优点：纵切口更遵从解剖结构，进腹部更快，损伤相对少，出血少；更有利于术中视野探查，而且腹部纵切口据统计亦更有利于娩出胎儿。部分学者认为，因为纵切口解剖位置普遍高于横切口，采取纵切口有利于之后再次剖宫产或妇科手术的实施。缺点：纵切口不利于美观，较横切口张力相对较大，脂肪层及腹壁缝合次数偏多增加了切口暴露的时
间，切口愈合不良几率较大。腹部横切口现在越来越受许多医生与产妇的推崇，但是我们需要明白腹部横切口仅多见于我们妇产科手术而极少出现于外科手术中。辩证的看待，笔者认为如果需要增加术中探查范围及考虑再次手术可能，例如：前置胎盘伴胎盘植入、巨大儿、臀位、横位、妊娠合并妇科肿瘤或外科疾患以及明确有二胎生育要求者，仍需选用纵切口；但是，如果病人更看重美观或者有腹部切口愈合不良高危因素，例如糖尿病、贫血等者，亦可考虑采用横切口。总之，腹部切口的选择是一个需要综合考虑的问题。当然，医生手术的经验与手术操作熟练程度也是十分重要的，甚至可以作为考虑切口选择的关键因素。 其次，子宫切口的选择与延长切口方法的选择。众所周知，妊娠后期，子宫下段不断被拉长变薄，一般来讲，切开此肌层较薄的子宫下段时，切口出血少，切缘易于被对齐缝合，愈合较佳；且由于子宫下段切口位置较低，可以予膀胱腹膜覆盖，术后很少发生腹腔内脏器粘连。故提倡尽量选用子宫下段横切口。但是，例如出现子宫下段胎盘附着与植入、血管丛怒张或者子宫形态异常、胎儿胎位异常增加娩胎难度的情况下，我们也可以选取子宫体部横、纵切口、子宫下段及子宫底部纵切口或子宫下段倒T切口、J形切口等。行子宫切开前，务必摸清子宫有无旋转情况，需注意选定的子宫切口两边对称。术中选定切口位置后于中段切开长约3cm横口，需注意用刀腹而不能用刀尖，用力时需“漂”着用力，而不能用力下压，以防止切伤胎体。需注意尽量不切开子宫肌层全层，留一薄层肌壁组织，可欲手指或钝头