药事管理
合理用药策略是药学监护的良好开端
孙志强1,徐红梅2,苏剑华1,何国蕊3,何国忠4,郝 模4
(1.云南省德宏州医疗集团,云南德宏678400;2.云南省德宏州中心血站,云南德宏678400;
3.上海市社会科学院,上海200020;
4.复旦大学卫生发展战略研究中心,上海200032)
摘要 通过分析不合理用药的影响因素和不合理用药的危害,介绍了合理用药的重要性和现代医院药学从药品供应管理向药学监护转化的趋势。明确了促进合理用药的策略,提出了促进合理用药的费用监控方法包括:对医院实行总额预算制、诊断相关组预付款制度、单病种药费限额、利用药物经济学研究方法促进合理用药。
关键词 合理用药; 药学监护; 药学管理
中图分类号R197.322 文献标识码A 文章编号1007 953X(2007)06 0306 03 Rational use d rugs is favorable for the pharmaceu tical su rve illance S UN Zhi qiang1,X U H ong mei2,S U J ian hua1,H E Guo z hong3(Yunnan Dehong M edical Group s,Yunnan Dehong678400,China;2.Yunnan Dehong Blood Center,Yunnan Dehong678400,China;3.Shanghai Social A cademy,Shanghai200020,Chi na;4.H eal th Strategic Dev elopment Research Center,Fudan Univ ersity,Shanghai200032,China) Abstract By analyzing t he influence f actors and hazardous effects of irrat ional use of drugs,it has pro posed the import ance of rational use of drugs.T he trend has t ransferred f rom drug supply management to pharmaceut ical surveillance.This art icle put f orward st rategies on how t o promote rational use drugs,and ad vocat es t he measures of controlling the drug cost.
Key words Rat ional use of drugs;Pharmaceutical surveillance;Pharmaceutical M anagement
合理用药(Rational Use of Drugs,RU D)是以系统的医学、药学、管理学知识和研究为基础,科学使用药物,使之达到安全、有效、经济的目的。!合理?是基于客观、科学的知识理论,而非经验至上或感情用事;!用药?是一个完整的过程,包括正确的诊断、对症下药、正确开处方、妥善调配、病人遵从医嘱、医生负责随访保证疗效等一系列综合策略。制定和实施合理用药策略,推行合理用药策略已引起社会广泛的重视,渐成为全球行动。
药学监护(Pharmaceut ical Care,PC),也称药学保健或药疗保健[1]。1987年由美国的Hepler和Strand提出,很快得到世界许多国家学者一致认可,在1988年新德里世界药学大会加以明确并特别作了推荐,是进入21世纪后国内外医院药学领域的热门话题;是医院实施医疗防治工作的重要环节,也是未来药剂工作模式可持续发展和改革的一个重要方面[2]。
1 不合理用药影响因素和危害
据WHO报道,世界上有1/3的患者不是死于疾病和其他危害而是死于用药不当,有1/7的患者住院不是由于疾病治疗需要而是不合理用药造成[3]。不合理用药已成为全球性的问题。
不合理用药的表现可归结如下:(1)使用没有证明对病人有效的药物;(2)没有理由证明患者的病情严重
收稿日期2007 06 18
作者简介孙志强(1975 ),男,云南陇川人,主管药师,大学,主要研究用药安全。
通讯作者:何国忠到必须使用某种毒副反应大的药品;(3)用药超剂量或治疗期过长、剂量不合理或者疗程不合理;(4)使用疗效相同,但价格昂贵的药物或复方制剂;(5)同时使用两种以上的药物,而未考虑可能产生的相互作用;(6)一个或几个医生给同一患者开多个处方,其中的药品重复,导致不必要的费用增加[4 6]。
1.1 不合理用药的影响因素
Plumridge等指出,处方行为不是一个静态的标准化过程,而是一个动态的高度个体化过程。由此可见,影响用药的因素很多,用药过程是在一个涉及医学、社会和市场力量的复杂环境中进行的。从医学方面看,受到医生对疾病诊断水平,以及对药物特性熟悉程度的影响;从社会方面看,在用药过程中医生和患者受到不同的价值观、社会关系和社会心理因素的影响;从经济方面看,药品的价格、药品费用的报销、保险补偿的范围和支付方式也有重要影响。
1.2 不合理用药的危害
据第三次全国卫生服务调查,导致中国人口死亡的前四位原因是:脑血管病、癌症、心脏病和呼吸道疾病,其死亡人数占总数的70%左右。而心脑血管病中高血压治疗符合规范、控制血压情况良好的仅仅占5%;癌症治疗符合规范的仅占20%左右,完全不符合规范的达20%;肺部感染(老年人)的主要治疗手段为使用抗菌素,但抗菌素使用效率低,而且关于细菌培养及药敏实验仅仅在有条件的10%的城市大医院开展,耐药问题十分突出,这些都严重影响了病人的生命与健康。
不合理用药不仅导致临床治疗延误、治疗失败、发生
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不良反应和药源性疾病,还会引起严重的社会后果,如医疗机构和医生信誉受损、病人投诉增加和纠纷不断、社会资源浪费、病人费用无意义增加、误导医药产业发展和医疗行为的国际形象下降。所以,纠正不合理用药,提倡合理用药成为当务之急[7]。
2 合理用药策略进程
一般来讲,药物使用过程分为6个阶段:即首先确定是否用药;其次决定选用什么药物;再次制定给药方案,包括药品、剂量、给药途径、疗程等(此三个阶段决定权在于医生);最后是取药、用药和反馈病人用药后的疗效与不良反应(这三个阶段由病人和医护人员共同完成)。理论上,6个阶段的组合决策共有33种之多,但实际工作中合理用药策略至少是理论组合的两倍以上。
2.1 合理用药策略的背景分析
药品在使用过程中主要呈现以下特点:第一是药物使用过程复杂;第二个特点是由于医生或病人的知识结构不同,导致用药水平差别大。在我国目前的医疗制度下,有多种取药情况:门诊病人通过医生处方,到药房取药;病人自行购药;住院病人由护士按医嘱给药;病人及其家属也可通过零售药店自行购药用药。由于不同的人为因素导致具有不同医药知识背景对疾病和药物有不同的了解,造成用药情况多样化和用药效果有显著差别现象,使合理用药策略难以实施[8]。
2.2 合理用药策略的产生
WHO于1975年提出面向发展中国家的基本药物政策,1977年出版了第1版#基本药物示范目录?,1981年设立了基本药物行动委员会(Action Programmer on Essential Drugs WHO/DAP),1985年WHO在划时代的内罗毕会议上,宣布扩展基本药物的概念,使基本药物应用与合理用药相结合。从此合理用药在世界许多国家得到进一步重视,特别是在发展中国家,相继建立起适应自己国情的国家合理用药政策和实施合理用药的政策和措施[9]。
因为药物使用的水平受社会经济、文化与科技水平影响,也反映人类对心身健康无止境的追求。安全、有效、及时、简便、经济的合理用药要求,受不同的社会、经济与文化状况影响而有区别,也因为需要和可能的相互制约,决定了在一个地区以至在全球范围内不同社会阶层中,并无绝对的合理用药标准可言。但是,从大卫生观与!人人拥有健康?的目标出发,基于贫富两级分化不利于社会与全球稳定与发展的共同认识,有关人士提出通过世界卫生组织支援发展中国家开展合理用药工作。
3 促进合理用药政策实施策略
3.1 合理用药政策概述
合理用药的含义指在诊断、开处方、写标签、包装、分发、病人遵守医嘱治疗及随访的全过程中安全、有效、经济地使用药品。合理用药的概念源于合理治疗学,与经验论相对。WHO拓展了基本药物政策的内容,将合理用药与基本药物政策有机结合起来,使基本药物政策和合理用药都获得了更强的生命力。
W HO对合理用药的定义是:病人依照临床需要接受药物,其剂量与疗程要满足病人的需要,对社会和个人都是最低的价格。该定义充分考虑了合理用药的广泛含义,但时仍未阐明合理用药的完整概念,例如,如何权衡某些药品对某些疾病的效益和风险。因此,许多学者没有在合理用药上,而是在不合理用药上展开研究。结果表明,通过分析不合理用药的种种表现,同样可以教育医生、病人及其家属,纠正其不合理用药。这也从另一方面证实了度量合理用药的难度。
1997年W HO制定了合理用药的生物学标准:(1)药物正确无误;(2)用药指征适宜;(3)疗效、安全性、使用、价格对病人适宜;(4)剂量、用法、疗程适当;(5)用药对象适宜,无禁忌症,不良反应小;(6)调配无误;(7)病人顺应性良好[10]。
3.2 推行合理用药的费用监控策略
卫生主管部门、医院和医疗保险部门可对药品费用实施监控。目前在医疗保险制度比较健全的国家,主要是由医疗保险机构和医疗机构开展费用控制,这在促进合理用药过程中发挥着重要的作用。
3.2.1 促进合理用药的费用监控方法
3.2.1.1对医院实行总额预算制。所谓总额预算制指政府或保险机构对医院预算拨款实行总额包干制,根据预算一次性拨给医院下一年费用,医院根据费用合理安排人员、医疗服务等业务及其管理工作。政府、医疗保险公司或企事业单位对医院实行总额预算制管理,有利于遏制卫生费用增长、促进合理用药[11]。从发达国家以及我国的具体实践也证明了这一点。
3.2.1.2 诊断相关组预付款制度(DRGs PPS)。美国从1983年起开始实行以DRGs为基础的预付款制度。该制度主要用于享受老残医疗保险和贫困医疗救济的住院病人。其住院费用,政府按病人所属的DRG向医院付款,而不是根据病人的实际费用;医院盈利的多少取决于DRG标准费用与病人实际费用的差额[12]。DRGs PPS 制度促使医院注意检查、治疗、用药的有效性。在客观上促使医院节约,注意避免不必要的开支,促进合理用药。
3.2.1.3 单病种药费限额。在使用计算机收费系统的基础上,以单病种药费定额推动合理用药,国内外早有报道[13],在临床科室确定150~200种(平均每科6种左右)的常见病,就足以代表医院病例的80%,根据病情(轻、中、重)分级,调查过去的治疗用药与药费,并进行合理用药评价,制订治疗规范,从而建立其药费定额。英国还通过建立社区计算机网络,监督处方用药,并通过网络通报超过平均药费水平的医师,收效很大。
3.2.1.4 利用药物经济学研究方法,促进合理用药。临床用药要实现高疗效与低费用,以求用较低花费获得最佳疗效包括合理用药的实现就必须重视药物经济学研究[14]。其研究步骤:(1)明确地定义药物经济学问题;
(2)制定研究的目标;(3)判断提供选择的治疗方案(投入)与结果(产出);(4)选择适当的分析方法;(5)将产出与结果折算成货币单位进行计算;(6)查找资料;(7)证实产出与结果发生的可能性;(8)使用决策分析;(9)费用折
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扣与增加的分析;(10)列出结果。
其评价的方法主要有成本分析(cost analysis,CA)、最小成本分析(cost minimization a nalysis,DMA)、成本 效益分析(cost benefit analysis,CBA)、成本 效果分析(cost effec tive ness analysis,CEA)、成本 效用分析(cost utility a nalysis, CUA)、生命质量分析(quality of life analysis,QOLA)等。3.2.2 推行合理用药的管理策略
3.2.2.1 保证合理用药的制度建设与落实。药品监督管理部门,包括药品监督员和医院药事管理委员会,要加大管理力度,在药品法规和药物政策方面加强临床用药正常秩序方面的规范,制定医院用药权限等级制度,落实特殊药品审批制度、处方药品种数和用药量限制制度、规定可替换药品品种及替换管理制度、制定临床治疗指导原则、对合理用药政策实施优秀者的奖励制度。尤其要加强处方药和非处方药的分类管理的制度建设。通过宣传,告诉人们个人的健康不仅是社会的责任,也是本人的责任,提高自我保健意识,合理用药是自我负责的表现[15]。
在一级、二级医疗机构,可以建立初级医疗保健用药目录,由卫生室或卫生所的医务人员管理。在个人的病历记录用药情况,以供药品核算和统计分析用。
3.2.2.2 建立医院处方集。设计优良的医院药物手册是实现费用合理与合理用药的重要工具。特别是在市场上同类药品过多,医生无所适从,医院处方集将发挥更大的作用。医院处方集的制定应符合安全、有效、经济的原则,遴选品种时,应保持科学、公平的态度。
3.2.2.3 临床医师应遵循合理用药的原则。临床医生在诊断治疗中占有主要地位,在合理用药中起着关键作用。因此,临床医生必须做到:(1)诊断正确,病因明确,才能做到用药准确;(2)注意病史和用药史,选用对病人有效而无不良反应或不良反应少的药物;(3)注意个体化用药,根据病人年龄、体重、病情、肝、肾功能等制定用药方案,做到用药个体化;(4)对所用药物有深刻的了解,包括药物的药理作用、适应症、不良反应、药效、剂量、用法、药动学特点以及药物间的相互作用等[16 18]。
3.3 完善药品信息系统建设和信息提供,促进合理用药
医生对药物的特性要有准确的、适当的综合信息方能合理使用。随着时间的推移,这些资料要随之更新、添加和删除。完善的药品信息系统将成为药物治疗的有效工具。首先,药物利用的信息日益成为选择用药的指标,成为判定病人是否需要的标志。其次,药物本身的性质(药效、毒性等)、给药方式、给药条件的信息和疾病严重性信息成为权衡药物治疗效益和风险的决定性因素。第三,药物使用的体验性信息将成为病人依从的依据。因此,建设地区性、全国性药物信息中心,将有助于药物知识信息、医学知识信息的有效利用,促进合理用药。
药学监护是提供直接负责的与药学有关的保健,目的是得到改善病人的生活质量的确定结果。目前,现代医院药学已从药品供应管理向药学监护转化,改变了过去医院药师很少与病人直接接触的工作范式。临床用药已进入从合理用药要求延伸到以改善病人生活质量为目标的药学监护时期。
在分析不合理用药问题、探讨不合理使用原因时,一定要以药学监护的目标作为指导原则。这就要求在职药师需更新观念,主动适应,积极开展PC、促进合理用药策略得以强化[19],作为药师,其中心任务是保证病人用药的合理、安全和有效。药师参与临床,将使约师直接与病人建立关系,直接参与制定药物治疗方案,意味着药师要承担起对病人治疗全过程用药的监护责任。药师的药学监护与医生的治疗监护、护士的护理监护共同组成了全方位的!病人监护?过程(即药物从采购到使用的全过程管理)[20]。
随着人们对健康要求的提高,已不再仅仅满足有药可用和用药安全问题,要求提高治疗质量甚至生存质量,即应提供优质、高效、低消耗的药学服务。PC应运而生是必然趋势,即医院药学的全部活动建立在以病人监护为中心的基础上,以最大限度地改善病人身心健康为目标,药师要承担起监督、执行、保护病人用药安全、有效、合理和经济的社会责任[21]。
参考文献
[1] 王华光,王鹤尧.药师临床服务的现状及发展方向[J].首都医
药,2006,13(6):15 16.
[2] H aiden A.Hu skamp.Pharmaceutical cost management and ac
cess to p sychotropic drugs:T he U.S.context[J].International
J ou rnal of Law and Psychiatry,2005,28(5):484 495.
[3] 孙忠实,朱珠.当代药物不良反应的特点与对策(1)[J].中国医
药导刊,2003,5(1):68 70.
[4] 张保中.不合理用药的现状分析[J].现代医药卫生,2006,22
(23):3481 3482.
[5] 严玮.对我院处方不合理用药的分析与建议[J].中国当代医学,
2006,5(20):85 86.
[6] 蔡晓红.临床不合理用药原因及对策[J].中国疗养医学,2006,
15(5):392 392.
[7] 徐琴,陈浙鲁.临床不合理用药处方分析[J].中医药导报,2006,
12(10):70 71.
[8] 祁金文,马珂,陈农.规范医生处方行为,提高合理用药水平[J].
中华医院管理杂志,2006,22(12):817 819.
[9] 李捷伟,龚纯贵.利用临床路径推进合理用药[J].中华医院管理
杂志,2006,22(4):235 236.
[10] 林材元.医生合理用药与临床药学的关系[J].中国医药指南,
2006(10):38 41.
[11] 郝模.我国的医疗改革还有希望吗[J].中国卫生资源,2006,9
(2):51 53.
[12] Carolyne K.Davis an d Deborah J.Rhodes.The impact of DRGs
on th e cost and quality of health care in the United S tates[J].
H ealth Policy,1988,9(2):117 131.
[13] 朱玉久,程刚.临床路径与病种付费方式的改革,单病种限价
的实践与思考[J].华夏医药,2006,1(6):483 487.
[14] 吴金艳,邓伟生,谢警东.药物经济学在指导临床合理用药中
的运用[J].国际医药卫生导报,2006,12(17):133 135.
[15] 吴永佩,主编.促进合理用药相关文件释义[M].北京:人民卫
生出版社,2005:1 15.
[16] 王力红,张京利,石海鸥.抗菌药物合理应用的多环节管理[J].
中华医院管理杂志,2006,22(4):227 229.
[17] 杨久丽,叶蕾,牟燕.老年患者用药分析[J].中国药业,2006,15
(20):45 46.
[18] 高晨.老年人的生理特点与合理用药[J].继续医学教育,2006,
20(28):15 19.
[19] 易伟清,成红俊,罗晓波.开展药学监护是医院药学发展的必
然[J].中华现代医学与临床,2005,2(6):21 23.
[20] 张丽华.医院药学监护的重要性[J],青岛医药卫生,2005,37
(3):229 230.
[21] 张明霞,侯壮.药学监护的发展及实施现状[J].中国社区医师,
2005,7(22):11 11.
308Chinese Healt h Resources,Novermber2007,Vol10,N o.6