#论著#原发性干燥综合征并发中重度血小板减少
的临床分析
徐胜前连莉徐建华王芬刘爽陈珊宇
[中图分类号]R442.8[文献标识码]A[文章编号]1001-9057(2008)11-0760-03
[摘要]目的探讨原发性干燥综合征(pSS)患者中重度血小板减少的发生情况及其治疗效
果。方法对34例pSS患者的临床资料进行分析,以外周血中血小板计数[50@109/L定为中重
度血小板减少,共9例,其余无中重度血小板减少组25例。结果两组临床症状和绝大部分实验
室指标比较无统计学意义(P>0.05)。伴中重度血小板减少组患者抗SSB抗体的阳性率明显高于
无中重度血小板减少组(89%比40%,V2=6.349,P<0.01),其脾肿大发生率(55.56%)明显高于
无中重度血小板减少组的4%(V2=12.103,P<0.01)。9例伴中重度血小板减少患者,6例经综合
措施治疗有效,3例始终无效。结论pSS伴发中重度血小板减少的发生率约26.47%,可能与抗
SSB抗体和脾肿大等因素有关。综合治疗仍有1/3伴发中重度血小板减少的pSS患者始终无效。
[关键词]干燥综合征;血小板减少;抗SSB抗体
C li n ical study of m ed i um-ser i ou s thro m bocytopen ia in p atien ts w ith pr i m ary sjogren's syndro m e
X U Shengqian,LIAN L i,XU JIAN H ua,et al.D epart m ent of Rheu ma t o logy and I mmun it y,the f i r st affiliated
hosp it a l of A nhu iM e d ical University,H e f ei230022,Ch i na
[Ab stract]O bjective T o i nvestigate t he preva lence and t herapy of t he m edi um-ser i ous thro m bo-
cy t open ia jn patients w ith pr i m ary sj og ren s'syndro m e.M ethods C li n i ca l data of34pa tients w ith pr i m ary
sj ogrens'syndro m e we re analyzed.P l a telet o f per i phera l b l ood be l ow50@109/L(PLT[50@109/L)w as
regarded as m ed i u m-serious thrombocy topenia.a ll the patientsw ith pri m ary S j og ren s'syndro m e w ere d i v i d-
ed i nto t w o g roups:G roup w ith m ed i u m-serious thrombocy topenia(9patients)and G roup w it houtm edi u m-
ser i ous thro m bocytopen i a(25pa ti ents).R esu lts There w ere no si gn ifi cant d ifference i n t he cli n i ca l
sy m pto m and mo st o f l abo ra tory index bet w een t wo g roups(P>0.05).T he i nci dence o f positi ve o f seru m
ant-i SSB and splenom ega l y i n g roup w i th mediu m-ser i ous thrombocy topenia(89%,55.56%)we re h i gher
than that i n group w it hout m ed i u m-serious thrombocytopen i a(40%,4%).A fter co m bined therapy,si x of
n i ne patien ts w ith m edi um-ser i ous t hro m bocy t open i a had good effect,t he other three pa ti ents had no e ffect
all the ti m e.Con cl u si on T he i ncidence o f mediu m-serious thrombo cytopenia i n patients w ith pri m ary
sj ogren s'syndro m e w ere about26.47%.Its appearance m ay be i n relati on w ith ant-i SSB and splenom ega l y.
A bout1/3patients w ith m ed i u m-ser i ous t hro mbocytopen i a had no e ffect all t he ti m e a lthough a fter combined
therapy.
[K ey words]S j ogrens'syndro m e;Thro m bocytopen i a;Ant-i SSB anti body
原发性干燥综合征(pSS)是一种以侵犯外分泌腺尤以唾液腺、泪腺为主的慢性自身免疫性疾病,病程中亦可累及关节、皮肤、肝、肺、肾、血液系统等多器官或系统,其中血液系统损害相对少见,而以血小板减少为主要临床表现的pSS更易被误诊。现将近来收治的9例pSS并发中重度血小板减少患者的临床资料进行回顾总结。
对象与方法
1.对象:2006年1月~2006年12月我院收治的住院pSS患者34例,均为女性,年龄24~71岁,平均年龄(49.68?1
2.23)岁,病程2个月~20年,平均病程(5.01?5.70)年。
诊断标准:34例患者均符合2002年制定的干燥综合征国际分类(诊断)标准[1];以血小板[50@109/ L定为中重度血小板减少[2],据此将34例pSS患者分为伴中重度血小板减少组共9例,余25例为无中重度血小板减少组。
2.方法:血小板减少的疗效评定参照1986年中华血液学会和全国血栓与止血学术会议,关于特发性血小板减少性紫癜的疗效判断标准[3]。1有效:血小板上升至\50@109/L,或较原来上升30@109/L以上,无出血
作者单位:230022合肥,安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科
症状,持续2个月以上;o无效:血小板虽有上升,持续2周以下,或血小板计数及出血症状无改善或出现恶化。
3.统计学处理:计量资料以均数?标准差(
x?s)表示,组间比较采用t检验;计数资料以百分比表示,组间比较采用V2检验。采用SPSS10.0统计软件进行分析。
结果
1.临床表现:两组患者年龄、性别、绝大部分临床表现,以及发生率比较差异无显著性(P>0.05)。9例伴中重度血小板减少组中有3例首发表现为皮肤瘀斑、瘀点,发生率明显高于无中重度血小板减少组(V2 =9.140,P<0.01)。5例伴有脾大,发生率(55.56%)亦明显高于无中重度血小板减少组(4%) (V2=1
2.103,P<0.01),脾大的5例pSS中有1例同时诊断为胆汁瘀积性肝硬化。见表1和表2。
2.实验室检查:两组患者间绝大部分实验室指标比较差异无显著性(P>0.05)。无中重度血小板减少组血清抗/O0明显高于伴中重度血小板减少组(P< 0.01)。9例伴中重度血小板减少组患者抗核抗体均阳性,抗磷脂抗体均阴性,而类风湿因子水平明显低于无中重度血小板减少组(P<0.05)。两组间抗SSA抗体阳性率比较差异无显著性(P>0.05);伴中重度血小板减少组抗SSB抗体阳性率明显高于无中重度血小板减少组(P<0.01)。见表1和表2。
9例伴中重度血小板减少患者中有5例血小板低于20@109/L,最低仅1@109/L,其中2例患者同时伴有白细胞减少(<2.0@109/L)和中到重度贫血(H b 为59~83g/L),并伴明显的高球蛋白血症(GLO为54.90~58.4g/L),均伴有脾大,1例骨髓细胞学检查提示骨髓纤维化。另3例患者骨髓检查为:巨核细胞发育成熟障碍,表现为巨核细胞体积变小,胞浆内颗粒减少,产板巨核细胞显著减少。
3.治疗和疗效:9例并发中重度血小板减少pSS 患者中,1例经过口服泼尼松每天1m g/kg治疗有效,随访观察3个月,血小板维持在50@109/L左右。1例经甲基泼尼松龙500mg/d治疗3天无效,脾切除后有效,随访6个月血小板仍正常。另7例患者均同时给予甲基泼尼松龙500m g/d和丙球20g/d冲击治疗3天,3例血小板迅速上升至80@109/L;1例血小板上升维持在50@109/L左右;另3例患者无效,给予长春新碱1~2m g/周,连续4~6次仍无效,其中l例经部分脾栓塞后短期有效,随访6个月后又降至24@109/L。
讨论
作为一种常见的自身免疫性疾病,pSS在外分泌
表1两组患者临床及实验室指标均数间的比较(
x?s)项目
无中重度BPC减少
(25例)
伴中重度BPC减少
(9例)
年龄(岁)49.01?13.1151.33?9.90
病程(年)5.39?6.24 3.95?3.94
唾液流量(g/2m i n)1.36?1.06 1.43?1.22
泪流量(mm/5m i n)6.46?5.31 4.33?3.01
W BC(@109/L)6.00?3.73 6.28?3.27
H b(g/L)104.40?17.31108.44?26.65 BPC(@109/L)174.40?74.3119.44?16.52**尿pH6.60?0.80 6.50?0.25 ALB(g/L)38.91?7.7138.89?6.33 GLO(g/L)39.13?15.2338.04?12.48 ALT(U/L)30.80?23.1945.67?49.85 AST(U/L)49.92?60.8551.22?48.96 BUN(mm ol/L)4.89?1.80 6.13?3.18
C r(L mo l/L)62.46?17.8866.38?28.86
K+(mm ol/L)3.56?0.81 3.92?0.54
T CO2(mm ol/L)21.76?5.1135.79?38.91 ASO(I U/M L)106.54?61.5428.20?21.36* RF(I U/M L)44.20?59.1610.17?5.60* CRP(m g/L)6.55?12.1129.59?58.88
注:组间比较,*P<0.05,**P<0.01
表2两组患者临床及实验室指标异常发生率间的比较(%)项目无中重度BPC减少(%)伴中重度BPC减少(%)发热6/25(24.00)3/9(33.33)
胸膜炎2/25(8.00)0
心包炎2/25(8.00)0
肌炎1/25(4.00)0
皮疹01/9(11.11)
脱发2/25(8.00)0
雷诺现象8/25(32.00)1/9(11.11)
口腔溃疡2/25(8.00)0
口干23/25(92.00)7/9(77.78)
龋齿19/25(76.00)8/9(88.89)
眼干13/25(52.00)2/9(22.22)
脾大1/25(4.00)5/9(55.56)**
瘀点瘀斑03/9(33.33)**
牙龈出血1/25(4.00)2/9(22.22)
抗SSA(+)21/25(84.00)8/9(88.89)
抗SSB(+)10/25(40.00)8/9(88.89)*注:组间比较,*P<0.05,**P<0.01
腺如唾液腺和泪腺受累的同时,亦会象系统性红斑狼疮一样,可以出现多系统损害,从而造成多种多样的临床表现。文献报道其血液系统受累发生率为10%~ 24%[4],表现为单纯的贫血或白细胞、血小板减少,但中重度血小板减少不多见。
该组34例pSS患者中9例患者出现中重度血小板减少,发生率为26.47%,与国内报道22.33%的发生率相近[5],同时伴白细胞减少和贫血者仅2例,三系减少的发生率为11.11%,略高于国内报道6.80%的结果[5]。9例中重度血小板减少的pSS患者主要表现为皮肤黏膜瘀点、瘀斑,牙龈出血,仅1例表现为黑便,
无其他严重内脏出血发生,提示尽管外周血小板计数很低,但似乎血小板的功能并不受影响。pSS患者伴中重度血小板减少和无中重度血小板减少两组间临床和实验室指标比较结果显示,脾大和抗SSB阳性可能是值得注意的导致pSS出现血小板减少的因素,脾大在pSS患者中与血小板减少之间的关系虽在既往的研究中没有提到,但脾大导致的脾功能亢进是众所周知的血小板减少常见的原因之一。
本组34例pSS患者中抗SSB的阳性率为52.94%,与国内庄俊汉等的研究结果一致[6]。庄俊汉等也认为抗SSB阳性与pSS患者的系统损害(包括血液系统损害)密切相关,本研究与文献报道相一致。抗SSB抗体阳性与血小板减少间确切的机制尚不明确,有待于更深入的研究。
抗磷脂抗体是可以导致血小板减少、动静脉血栓及反复流产等临床表现的一种自身抗体[7],其也是某些弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮患者中血小板减少的原因之一。本研究结果显示,pSS患者中抗心磷脂抗体和抗B2-糖蛋白1抗体均阴性,提示抗磷脂抗体不是pSS患者中常见的抗体,更与pSS继发血小板减少无关。4例患者骨髓活检仅1例提示骨髓纤维化,说明血小板减少并非因骨髓造血障碍所致。至于pSS患者伴中重度血小板减少组抗/O0和类风湿因子的水平低于无中重度血小板减少组的机制和临床意义亦不明确。
目前临床上尚缺乏关于治疗pSS并发中重度血小板减少大规模的随机对照研究,治疗原则主要来自对红斑狼疮血小板减少的治疗经验,有些则参考特发性血小板减少性紫癜(I TP)的治疗。治疗的主要药物包括甲基泼尼松龙(MP)静脉冲击、静脉用丙种免疫球蛋白(I V I G)冲击和免疫抑制剂。大剂量M P冲击治疗pSS并发中重度血小板减少近期疗效显著,但缺点为无法长期维持。本资料中有8例患者经大剂量M P冲击治疗有效,有效率为50%,稍低于文献报道65%的有效率[8];7例接受I V I G冲击治疗的患者3例有效,有效率为42.86%,与文献报道的40%有效率相近[8]。免疫抑制剂在血小板减少的治疗以长春新碱、环孢素A、羟基氯喹等为主。本资料中3例患者经过MP静脉冲击、I V I G冲击和长春新碱1~2m g/周后仍无效,提示pSS并发血小板减少中仍然有33.33%的患者即使经过综合治疗始终无效。本研究结果与系统性红斑狼疮患者并发血小板减少治疗后反应的文献报道相近[9],是否提示pSS中也存在与病情活动性不相关的孤立性血小板减少,值得进一步关注和深入研究。
参考文献
[1]V it ali C,Bo m bardieri S,Jon s son,et a.l C l assificati on criteri a f or
S j ogren.S synd ro m e:a revis ed versi on of t h e European criteri a p ro-
posed by t h e Am erican-E uropean Con sens u s Group.Ann Rheum D i s,
2002,61:554-558.
[2]刘磊,陆益民,叶俏.原发性干燥综合征伴血小板减少8例临床分
析.中国交通医学杂志,2005,19:608-610.
[3]张之南.血液病诊断及疗效标准,北京:科学技术出版社,1998.
279-280.
[4]A s m ussen K,Andersen V,Bend i xen G,et a.l A ne w m odel for class i f-i
cati on of d i seasem an ifestations i n pri m ary S j ogren.s syndrom e:eval u-
ati on in a retrospective long ter m study.J Int M ed,1996,239:
475-482.
[5]张幼莉,江海燕,庞学丰,等.原发性干燥综合征103例血液学变
化.临床内科杂志,2001,18:55-56.
[6]庄俊汉,许香广,叶志中.132例原发性干燥综合征抗SSA、抗SSB
抗体的检测与系统性损害.广东医学院学报,2002,20:431-432.
[7]GEZER S.An tiphosph oli p i d syndro m e.D isM on,2003,49:696-741.
[8]D i eh l LF,Ketchum LH.Au t o i m m une d isease and c h ron ic l ymphocytic
l euke m i a:au toi m m une h e mo l ytic ane m i a,pure red cell ap las i a,and
au t o i m m une thrombocytopen i a.S e m in On co,l1998,25:80-97.
[9]刘栩,栗占国.系统性红斑狼疮血小板减少的治疗及研究进展.中
国处方药,2005,9:12-17.
(收稿日期:2008-04-16)
(本文编辑:李庆宪)
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