承办法官签名： 接收证据人签名：提交证据人签名：提交证据人诉讼地位：联系电话：
注意事项：
１、本收据应当用黑墨水填写；
２、提交证据人在核对收据内容后，应当签字确认；
３、本收据空白的部分，应当在空白的第一行处填写“以下空白”字样；
本院现收到你（单位）提交的下列证据（材料）
第一联：存档联
４、在“是否与原件核对”一栏，如当事人提交的证据系原件，应当填写“原件”字样；如果系复印件应当根据核对请况填写“本件与原件核对无异”或“本件未与原件核对”字样。
证据（ 材料 ）收据
案号：（ ） 号
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