肿瘤防治研究2015年第42卷第4期?Cancer?Res?Prev?Treat,2015,V ol.42,No.4
·421·
doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2015.04.023
·指南与解读·
乳腺癌术后照射靶区勾画指南——欧洲放射肿瘤学会2015年指南解读
谭文勇，李先明
Postoperative Target Volume for Breast Cancer: An Overview of European Society of Radiotherapy & Oncology(ESTRO) Delineation Consensus in 2015TAN?Wenyong,?LI?Xianming?
Department of Oncology, Shenzhen People’s Hospital, Shenzhen 518020, China
关键词
：乳腺癌术后；放射治疗；靶区勾画；指南解读中图分类号：R737.9 文献标识码：A
收稿日期：2015-02-09；修回日期：2015-02-26作者单位：518020?深圳，深圳市人民医院肿瘤科
作者简介：谭文勇（1974-），男，博士，副主任医师，主要从事放射肿瘤学临床及科研工作
0?引言
近年，欧洲放射肿瘤学学会（E u r o p e a n?Society?of?Radiotherapy?&?Oncology,?ESTRO ）[1]、比利时[2]
和丹麦[3]
均发布了乳腺癌靶区勾画指南。这些指南不再基于传统照射野的骨性标记来勾画靶区，而是参照乳腺癌局部区域的血管解剖定义其区域淋巴结靶区边界，具有重复性好、靶区小而精、个体化更明确、可更好地保护肱骨头等优点。由于上述指南基本相似，本文一并介绍以期为国内乳腺癌的放射治疗提供参考标准。
已有的循证医学证据表明早期乳腺癌的术后辅助放疗可降低局部复发的风险、提高总生存率[4]。近10年来，乳腺癌的术后照射技术由传统的二维（2-dimensional ，2D ）照射演进到目前比较常用的三维（3-dimensional ，3D ）照射技术如正向或逆向调强放疗（intensity-modulated?radiother-apy ，IMRT ）技术。基于骨性标记设计照射野的2D 放疗技术很难得到个体化的照射野设计，其主要原因在于软组织如心脏等重要器官显示不佳。3D 照射如IMRT 使得所设计的照射野和靶区形状一致、临床靶区（clinical?target?volume ，CTV ）和危及器官（organ?at?risk ，OAR ）之间剂量梯度合理、给予的照射剂量分布更为均匀，从而减少照射的不良反应、提高患者的美容功能和生活质量。
1?乳腺癌3D 照射理论上的优势和技术上的复杂性
3D 照射须有严格的质量控制体系，其中靶区勾画是放疗质控体系中最薄弱的环节。乳腺癌术后照射靶区包括区域淋巴结、乳腺和胸壁，多个研究[5-6]表明不同研究者对乳腺癌的照射靶区勾画存在较大的差异。使用明确而统一的靶区和OAR 的勾画指南有助于减小这种勾画差异。尽管目前有数个关于乳腺癌照射靶区和OAR 勾画指南或图谱[3,7]，实际应用后其照射体积较以前的2D 照射技术时更大，其部分原因在于乳腺癌的靶区勾画仍是基于以前2D 照射时所用的骨性标记，且在所定义靶区外还要外放适当的边界生成计划靶区（planning?target?volume,?PTV ）。有临床研究结果表明乳腺癌的区域复发均在照射野内，且沿着相应的静脉分布，在锁骨下动脉弓和环状软骨之间的区域基本上无淋巴结失败发生[8]。因此，增大照射靶区的临床理由不充足，且必将导致OAR 接受不必要的较高照射剂量。近几年来，全身化疗的使用频率增加也可能导致放疗相关的并发症风险增大。此外，不准确的靶区勾画将作为系统误差，在随后的照射计划执行过程中，会影响所给予的照射剂量的分布。靶区勾画的指南须清楚明确、有充分的临床合理性、不同医师所勾画的靶区具有很好的重复性，因此，有必要对乳腺癌的照射靶区勾画进行更新。
2?早期乳腺癌术后照射靶区勾画实例
自2009年来每年举行ESTRO 乳腺癌的多学科
综合治疗培训课程及自2011年来建立了多功能在线继续教育平台，提供多种恶性肿瘤包括乳腺癌的靶区勾画练习平台。充分结合ESTRO 培训课程
网络出版时间：2015-04-15 15:59
网络出版地址：https://www.doczj.com/doc/ac3241525.html,/kcms/detail/42.1241.R.20150415.1559.023.html
和网络勾画平台上不同学员实际勾画的靶区、多个国家乳腺癌放射肿瘤学专家多次讨论并进行适当的修改；所有修改的前提条件是与2D 放疗技术相比，保证新的指南不会额外增加照射体积。如锁骨上区域的解剖边界为静脉周围5?mm ，颈动脉不包括在照射靶区内，颈静脉不需要外放边界。其主要原因在于这些区域的复发概率极小、且均在高剂量照射区域内。
本指南的勾画实例是来自于2个典型的早期乳腺癌患者，分别接受过保乳手术和乳腺癌改良根治术。在进行模拟定位时，患者采用仰卧位、
CTV 、外圈为暂定的照射野边界），不需要增强扫描，扫描层厚为2.5?mm 。对靶区的命名也作了相对统一的规定：在CTV 后分别加n 和p 代表淋巴结区域和术后原发肿瘤体积。将腋窝淋巴结分为1~3区，锁骨上淋巴结区命名为4区，内乳淋巴结区为IMN;?乳腺癌术后照射靶区包括保乳术后的乳腺（CTVp_breast ）或改良根治术后的胸壁（CTVp_thoracic?wall ）。不同CTVn 和CTVp 的边界定义见表1。
在上述各个靶区中，CTVn_L1受到腋窝清扫术或前哨淋巴结活检术疤痕的影响，通常需要将注：ALND （axillary?lymph?node?dissection ）: 腋窝淋巴结清扫；CTV （clinical?target?volume ）: 临床靶区；?n : 淋巴结区域；L1: 腋窝淋巴结1区；L2：腋窝淋巴结2区；L3：腋窝淋巴结3区；L4：锁骨上淋巴结区；IMN ：内乳淋巴结区；p : 术后靶区；*：在头侧包括内乳动脉及第一肋间隙
上区与头颈部肿瘤的锁骨上区定义完全不同，反映乳腺癌淋巴引流模式的连续性。CTVn_L4的上界为锁骨下动脉弓，在冠状位CT图像上更容易确定其上界。CTVn_IMN为内乳淋巴链区域，通常沿内乳血管伴行，其静脉回流到头臂静脉，其相应动脉是锁骨下动脉的分支，在头侧方向通常只有内乳动脉，其周围外放5?mm即为CTVn_IMN的上部分。胸肌间淋巴结也称为Rotter淋巴结，位于胸大、小肌之间。
CTVp_breast通常包括乳腺整个腺体组织，尽管在CT扫描前放置金属标识有助于靶区勾画，但这并不真正代表CTVp_breast。在T4b~T4d的患者中需外加补偿膜以保证皮肤的照射剂量，其腹侧界不能在皮肤表面下5?mm。CTVp_breast上界通常不超过胸锁关节（没有严格的标准）；即使在不增强的部分CT图像上也可见从胸廓内血管分支的内乳动脉，为了减少CTVp向内侧过度勾画，CTVp 一般不超过内乳动脉；同样乳腺外侧也可通过胸外侧动脉的位置来辅助判断。在乳腺癌改良根治术后的患者中，根据对侧乳腺的位置放置金属标识，手术切口疤痕也需明确标识。在丹麦[3]，推荐手术切口瘢痕头脚方向的6?cm区域内放置3?mm厚的补偿膜以保证皮肤的照射剂量。身材较瘦的患者如将CTVp_thoracic?wall的前界设定在皮肤表面下5?mm，可能无法勾画出CTVp_thoracic?wall，在这种情况下需要用5?mm的补偿膜，CTVp_thoracic?wall 的前界应为皮肤表面。除了T4a和T4c患者，通常不将胸大肌和肋骨包括在靶区内。在完成所有靶区勾画后须用三维整体显示的方式检查，以保证所有的靶区具有较好的连续性。
3?ESTRO乳腺癌靶区勾画指南存在的问题本ESTRO乳腺癌靶区勾画指南还特别强调了以下问题：（1）尽管本指南是基于早期乳腺癌患者，局部晚期乳腺癌需要更个体化的靶区，可参考本指南勾画靶区。（2）?由于淋巴结基本上沿着大血管特别是大静脉分布，因此勾画靶区时边界主要参考是静脉而不是骨性解剖标记。在CT扫描的头脚方向存在部分容积效应，推荐扫描的最大层厚<2~3?mm,?完成靶区勾画后在头脚方向各外放1层。（3）?与以前的指南相比，本指南的背侧界明显向腹侧方向移动，主要原因包括：①在常规切线照射时CTVn_L1和CTVn_L2的背侧部分照射剂量通常达不到相应的处方剂量，即便在这种情况下该区域的复发率极低，②背侧界过于靠近背侧将增加肺接受高剂量照射的体积；（4）?CTVn_L4即锁骨上区域的上界为锁骨下动脉弓上缘，其主要理由是锁骨上区域复发的部位主要位于锁骨上缘和胸锁乳突肌后缘之间的区域[8]。但是如果CTVn_L3有病理学证实的阳性淋巴结，则其CTVn_L4的上界可向头侧方向移动1~2?cm，即参考头颈部癌的颈部淋巴结分区的界限[9]。（5）?CTVn_IMN的背侧界是胸锁关节，由于其深度关系在常规照射时CTVn_IMN的头侧部分其腹侧和背侧部分所接收的照射剂量分别仅为处方剂量的80%~100%和10%~20%，背侧的区域未包括在照射野中，且这个区域临床复发率极低。如果完全包括则同侧肺的照射剂量可能会明显增加。此外，CTVn_IMN头背侧的区域是否需要包括在靶区中的临床意义尚不十分清楚，内乳静脉回流到同侧头臂静脉（位于相应的动脉下1~2?cm），在这个小区域内可能没有淋巴结分布。有指南认为CTVn_IMN的下界只需包括第1~3肋间隙的淋巴结区域，如果乳腺原发灶位于内下象限，根据患者个体的解剖结构特点可将下界移至第4肋间隙下缘。（6）目前临床常规不要求所有的患者接受CT增强扫描，但是必须以在靶区勾画者对局部区域的解剖结构十分清楚为基础。基于新的靶区勾画指南所勾画的CTV仍需外放一定的边界作为PTV，这个边界的大小在各个单位应有所不同；在评价照射计划时需权衡正常组织的剂量限制条件和实际剂量的分布，在某些失败风险较低的区域其CTV或PTV的照射剂量不足是可接受的。
4?小结
本指南仅明确了区域淋巴结、整个乳腺和乳腺切术后胸壁的3D边界，对保乳手术后需要对手术瘤床区补量照射和部分乳腺照射时的靶区确定未给出统一的建议。推荐参照Boersma等[10]的勾画指南，该指南定义需要补量照射的区域（CTV_boost）为原发灶区域及周围的1.5?cm正常组织。接受保乳手术的患者在手术前和放射治疗开始前分别在治疗体位下接受一次CT扫描，在手术过程中于手术基底切缘的中心、上、下、内、外侧分别放置一个金属标记点用于指导靶区的勾画（并不要求CTV_boost包括这些金属标记点）。两次CT影像通过基于解剖结构配准后再勾画CTV_boost，可明显减小CTV_boost的体积[10]。对保乳术后拟行部分乳腺照射，同样借助术中放置金属标志和利用多模态影像技术可提高瘤床区勾画的准确性和可重复性[11]。
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[编辑校对：周永红]
常见肿瘤靶区勾画集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
前列腺癌根治性放疗靶区建议 作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30 随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，的发病率逐年上升。放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。 近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。 从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。 1CT定位及放疗 ·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3cm。 ·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。 2前列腺及精囊腺靶区勾画
·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。 ·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。 ·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。 ·前列腺尖部以尿道球部上cm或阴茎脚上缘为标志（图2）。 ·精囊腺只需包含紧邻前列腺2～cm的范围（图3）。 ·计划靶区（PTV）为CTV向各方向外放1cm，但向后方向仅外放cm以减少直肠照射（图4）。 ·前列腺和精囊腺的放疗剂量为~81Gy。 3盆腔淋巴引流区靶区勾画 ·对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率＞15%的前列腺癌，建议行盆腔淋巴引流区预防照射。 ·盆腔淋巴引流区从腰5椎体与骶1椎体交界处（L5与S1交接水平）勾画至耻骨联合上缘水平。
乳腺癌在女性中很常见，它的出现会给女性的身心健康带来很大的影响，因此生活中一定要多加重视，一经发现要及时治疗。手术是治疗乳腺癌的重要手段之一，可以直接切除病灶，短期内控制病情发展，不过手术有一定的局限性，术后易复发转移，因此需要联合其他方法进行巩固治疗。放疗是术后常用的巩固治疗手段之一，而术后放疗时间也备受患者和家属的关注，那乳腺癌手术后放疗需间隔多长时间呢？ 放疗对癌细胞有较强的杀伤能力，乳腺癌术后通过放疗可以抑杀血液和淋巴液里残存的癌细胞，降低复发转移的风险，延长生存时间，不过放疗缺乏选择性，也会损伤照射区域内的正常细胞和组织，从而产生一系列的副作用，对机体造成一定的损伤，而手术本身就是一种有创治疗，术后患者元气，身体也变得虚弱，并不适合立即放疗。一般乳腺癌患者在手术后3-4周左右可以开始放疗，具体的根据患者身体恢复程度来决定，如果患者一般状况较好，身体恢复较好，则可以尽快放疗，如果身体恢复较慢，则应推迟放疗时间。 不过需要注意的是，放疗和手术治疗都是局部治疗手段，都不能全部杀死癌细胞，患者治疗结束后可能还会出现复发转移的情况，因此还应重视全身性的治疗。化疗虽是全身性治疗手段，但也会产生一系列的副作用，需要根据患者的具体情况慎重选择。中医治疗全部使用中草药，副作用小，基本上不会损伤机体，像年龄大、身体弱的患者也能使用。乳腺癌患者放疗期间通过中医药的调理，有助于减轻放疗的副作用，增强机体的免疫功能，提高自身的耐受程度，使治疗顺利完成；在放疗后长期坚持用药，还有助于修复受损的机体，抑制肿瘤细胞，巩固放疗的疗效，降低复发转移的风险，进一步延长生存时间。 中医治疗善长调节患者紊乱的机体内环境，将扶正与抗癌同时进行，补充患者的元气，增强患者的免疫力和抗肿瘤能力，应及时配合治疗。郑州希福中医肿瘤医院是由百年袁氏中医世家传人、《袁氏医方》继承人、中国中医药促进会仲景医学研究分会委员、三联平衡理论创始人、中华中医药学会肿瘤学会全国委员袁希福创办的一家集预防、医疗、科研、康复为一体的现代化特色中医肿瘤专科医院。医院自建院以来，始终专注于中医，坚持“专科专病专方”，充分发挥中医肿瘤科特色及优势，以院长袁希福提出的三联平衡理论为指导，部分患者能够在短期内看到一定的疗效，减轻痛苦，延长生命，甚至一些患者实现了临床康复或长期带瘤生存，成为肿瘤患者和家属口中的“康复家园”，也被授予“消费者信得过医院”、“老百姓信赖的医疗机构”、“百姓放心医疗单位”“临床安全合理用药示范基地”“建国70周年中医药科技创新突出贡献单位”等荣誉称号。 部分参考案例： 陈林凤，女，66岁，乳腺癌，河南洛阳市人 2008年7月，陈林凤在洗澡时发现左乳房有个凹陷的“坑”，随后在洛阳市乳腺病医院确诊为乳腺癌，随后做了两次手术切除，以及6个疗程的化疗。由于臀部疼痛，无法站立，2008年11月29日就医检查的陈林凤又被告知出现骨转移。复发后，陈林凤又按照医生要求做了2个疗程的化疗。此时，骨转移及严重的毒副反应令陈林凤的身体虚弱，下不了床，走不了路，极度绝望的陈林凤开始安排后事。 2009年1月5日，不愿意放弃的女儿拉着陈林凤到郑州希福中医肿瘤医院寻求中医治疗。袁希福院长一边为其开具药方，一边对陈林凤进行开导，让陈林凤当场热泪盈眶，“求医半年来，我都没有碰到过说话这么和和气气的医生。”而治疗效果更令她开始重获治疗信心。仅仅用药3天，需要人搀扶的陈林凤就可以
乳腺癌术后放射治疗的研究进展 发表时间：2017-02-06T14:21:13.490Z 来源：《医药前沿》2017年1月第01期作者：杨一威 [导读] 阐述了乳腺癌术后放疗的适应症、乳腺癌术后放疗原则、乳腺癌放疗带来的心脏毒性越来越小等研究内容。 （浙江省肿瘤医院浙江杭州 310022） 【摘要】文章主要围绕乳腺癌术后放射治疗的研究展开，首先分析了乳腺癌放射治疗新技术的运用，其次分析了保乳术后放射治疗的照射范围和照射剂量，针对乳腺癌术后放疗的研究进展深入分析，阐述了乳腺癌术后放疗的适应症、乳腺癌术后放疗原则、乳腺癌放疗带来的心脏毒性越来越小等研究内容。 【关键词】乳腺癌；术后；放射治疗 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）01-0008-02 The research progress of breast cancer postoperative radiotherapy Yang Yiwei. Cancer Hospital of Zhejiang Province, Zhejiang Hangzhou, 310022,China 【Abstract】This paper mainly revolves around postoperative radiotherapy in breast cancer research, analyzes the breast cancer radiotherapy the use of new technologies, secondly analyses the bartender milk and dose of postoperative radiotherapy irradiation range, postoperative radiotherapy for breast cancer research progress on the thorough analysis, expounds the indication of postoperative radiotherapy of breast cancer, breast cancer postoperative radiotherapy principle, breast cancer radiotherapy of cardiac toxicity research content such as smaller and smaller. 【Key words】Breast cancer; Postoperative; Radiation therapy 前言 放射治疗在乳腺癌治疗中一直发挥着重要作用。乳腺癌术后放疗可提高局部控制率与降低死亡率，随着化疗和内分泌治疗的发展，放射治疗不但能提高总生存率，还能一定程度降低局部和区域淋巴结复发率，因此，乳腺癌术后放疗在具体实施中仍有争论。下文将乳腺癌术后放射治疗的研究进展综述如下。 1.乳腺癌放射治疗新技术的运用 Nordenskj?ld A指出，当前临床针对乳腺癌的放射治疗技术已经有了很大创新，开始从原始的X线模拟和二维计划等转向ＣＴ模拟、三维计划等新型技术，同时将MRI/CT等影像技术应用在乳腺癌患者的治疗中。 2.不同类型乳腺癌术后放射治疗的研究 2.1 乳腺癌根除术后放疗的研究进展 乳癌根治术是针对乳癌患者采取的常见的外科治疗手段，根治术的范围是将整个患病的乳腺连同癌瘤周围5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸大小肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。 2.1.1乳腺癌术后放疗的适应症艾秀清，贾志莺针对乳腺癌术后放疗的适应症进行了分析，得出以下结果，第一，需要在患者单纯的实施乳房切除术之后；第二，在乳房切除术之后患者的调查报告显示其出现腋上群淋巴结转移的现象；第三，患者实施全乳房切除术之后，患者出现转移性淋巴结转移的概率高达50%以上，或者出现四个以上的淋巴结转移者；第四，患者的病理检查结果显示其乳房内的淋巴结出现转移的状况；第五，患者的乳腺癌发生病灶处在乳房的中间或者内侧实施手术之后，出现淋巴结转移。 2.1.2乳腺癌术后放疗原则王海青分析了乳腺癌术后实施放疗的主要原则，得出一下结果：第一，Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌患者实施根治术之后，患者的病灶部位在乳腺外象限，检车结果显示患者腋淋巴结呈现阴性的时候，患者不能实施放射治疗；当患者腋淋巴结呈现阳性的时候，放射治疗照射患者的内乳区和锁骨位置。 2.2 保乳术后放射治疗研究 保乳术，是指早期乳腺癌保乳术和放、化疗的综合治疗无论在局部和区域控制率方面，均与根治术或改良根治术相同。反映在乳腺癌的治疗上，就是手术切除范围趋向缩小。 2.2.1照射范围 Jacques Bernier等人经过研究认为，针对乳腺癌患者保乳术后的放射治疗照射范围主要包含乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋巴结位置。 2.2.2照射剂量黄思娟，何振宇，刘伯基等人经研究指出，针对全乳房切除的乳腺癌患者在术后实施放射治疗的时候，其照射剂量需要保持在45～50Gy之间，连续照射时间保持4.5～5.5周，照射频率按照每天1次，确定每次照射的剂量在1.8～2Gy之间。 3.乳腺癌放疗带来的心脏毒性越来越小 刘向阳，夏小春经研究认为，辅助放射治疗的方式虽然具有一定的优越性，避免患者病情复发，但是会增加患者患上缺血性心脏病的可能。 4.结论 乳腺癌放射治疗会随着影像学、放射生物学和计算机技术等相关学科技术的进展和研究的深人发生变化，其焦点和目的是如何在提高局部控制率和生存率的同时减少或避免放射性损伤。 【参考文献】 [1] Nordenskj?ld A. E.，Fohlin H.，Albertsson P.，Arnesson L. G.，Chamalidou C.，Einbeigi Z.，Holmberg E.，Nordenskj?ld B.，Karlsson P.. No clear effect of postoperative radiotherapy on survival of breast cancer patients with one to three positive nodes:a population-based study[J].Annals of Oncology，2015，266:. [2]戴安伟，周雪明，冯炎.乳腺癌保乳术后放射治疗的发展与现状[J].中国肿瘤，2012，06:437-440. [3]刘艳莉，李文辉，常莉，张明，李国苗，王雪霁.早期乳腺癌保乳术后放射治疗进展[J].现代肿瘤医学，2013，03:656-658. [4]金雪瑛，段琼玉.不同剂量分割方案放射治疗在乳腺癌根治术后治疗中的应用效果比较[J].四川医学，2013，01:106-108. [5] Jacques Bernier，Philip M.P.Poortmans.Surgery and radiation therapy of triple-negative breast cancers: from biology to clinics.[J].
乳腺癌术后放射治疗临床路径 （ 2012 年版） 一、乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1. 第一诊断为乳腺癌（ ICD-10 ：C50 伴 Z51.002 ）。 2. 行乳腺癌根治术或改良根治术后。 （ 1 ）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3 及以上或腋窝淋巴结阳性≥ 4 个。 （2）T1、T2 1-3 个淋巴结阳性同时含有下列一项高危 复发因素患者可以考虑术后放疗： ①年龄≤ 40 岁； ②激素受体阴性； ③淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于 20% ； ④Her-2/neu 过表达等。 3. 保乳术后原则 上都具有术后放疗指证，但70 岁以上，I 期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。 （二）选择放射治疗方案的依据。
根据《乳腺癌诊疗规范（ 2011 年版）》（卫办医政发 〔 2011 〕78 号），《 2011 年乳腺癌临床实践指南（中国版）》，《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社，2007 年，第 4 版）等。 1. 保乳术后放疗照射靶区： （1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，或腋窝淋巴结转移 1-3 个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数≥10 个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺； （2 ）腋窝淋巴结转移≥ 4 个，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上 / 下淋巴引流区； （3 ）腋窝淋巴结转移 1-3 个，但含有其他高危复发因素，如年龄≤ 40 岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于 20% 、 Her-2/neu 过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，可以包括或不包括锁骨上 / 下淋巴引流区； （4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，原则上照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上 / 下淋巴引流区。 2. 乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。
对于女性来说，乳腺癌是一种常见的肿瘤疾病，给患者带去了极大的痛苦。但是得了病还是要及时治疗的。目前，手术是治疗乳腺癌的重要手段，但是手术后癌细胞并不可能被完全清除，因此很多医生会建议患者采取放疗，放疗可以有效控制体内癌细胞继续扩散。那么，乳腺癌术后放疗几次?我们来了解一下。 乳腺癌术后放疗几次?乳腺癌放疗对于癌肿具有直接杀灭的作用，能够有效的控制患者的病情。但是鉴于放疗对人体的毒副作用，乳腺癌的放疗治疗中可合并中医药治疗，以起到增效减毒的作用。如果选择化疗治疗乳腺癌，那么，一定在第一时间，尽早的开始中医辅助治疗。 采用中医药辅助治疗，可有效提高放疗的效果，改善患者体质。中医治疗乳腺癌其效果显著，是可以明显的改善患者自身的症状，而且还能够增强患者自身的免疫能力。中医治疗既可以单独的应用，而且还能够联合化疗去治疗，在杀灭肿瘤细胞的时候，可以更好的增强患者自身的抵抗能力，延长患者的生存期。 郑州希福中医肿瘤医院权威专家亲自坐诊强强联合，树立中医治疗肿瘤领域新的里程碑! 袁希福教授出身于中医世家，是袁氏中医家族的第八代传人。袁氏中医创立的“阴阳平衡疗法”就是其中的经典和精华。祖辈袁积德就是该疗法的创始人，曾被清朝光绪皇帝封为“奉直大夫”，其中袁氏医方等秘本更是“国医精粹，治病奇方”。 为了使祖传医法更进一步发扬光大造福于民，袁希福教授对数十年来所收集的6000多个抗癌秘单验方和2000余种的中药进行细心比较筛选整理，并与袁氏医方进行优化组合。在临床实践中对治疗效果进行仔细认真观察，悉心研究。在数十年的实践中终于摸索出以“三联平衡疗法”为代表的新路，针对不同癌症病人进行辩证施治，在临床实践中大多数病人都收到了良好效果，很多癌症患者减轻了痛苦，延长了寿命，相当一部分被判死刑的晚期患者仍获得了康复和痊愈。 乳腺癌术后放疗几次?三联平衡疗法全部使用中草药，痛苦小、风险低、无毒副反应，而且可以在家治疗，饮食起居，家庭护理，功能锻炼均方便，环境熟悉，可以与周围邻居交流走动，心理安全无压力，若有问题可以直接与医生通电话联系。这种家庭化、人性化的环境有利于康复，患者易于接受。试想，若住院放疗，精神、心理上有压力，身体、环境不适宜，思想上背包袱，经济上也承受压力，无病也能压出三分病，其一些治疗手段又给患者增加新的痛苦，甚至大于肿瘤本身带来的痛苦! 三联平衡疗法治疗癌症具有以下优势： 一、有很强的整体观念。
2015版日本乳腺癌学会临床实践指南： 乳腺癌的病理诊断 Rie Horii1 ? Naoko Honma2 ? Akiko Ogiya3 ? Yuji Kozuka4 ? Kazuya Yoshida5 Masayuki Yoshida6 ? Shin-ichiro Horiguchi7 ? Yoshinori Ito8 ? Hirofumi Mukai 引言 日本乳腺癌协会（JBCS）临床实践指南由Kanehara & Co., Ltd在2015年7月出版。本文为病理诊断指南的英文版本。这些指南每2年更新一次。在2015版中，关于Ki67和细胞阻滞方面的临床问题予以重新整合。所有其它内容均在目前文献基础上进行评审和修正。 这篇文章是2015版乳腺癌临床实践指南的英文摘要，由Kanehara & Co., Ltd出版。推荐等级的内容在之前报告已说明(Breast Cancer。2015;22:1–4)。 病理诊断指南 CQ1:推荐细针穿刺细胞学检查（FNAC）作为乳房病变和腋窝淋巴结转移的诊断程序吗？ 推荐 1.FNAC作为乳房病变的诊断程序推荐(GradeB)。 2.FNAC作为腋窝淋巴结转移的诊断程序执行时，应把采样失败和标本量不足鉴定淋巴结疾病的困难考虑进去(GradeC1)。 CQ2:推荐空芯针活检（CNB）作为乳房病变的诊断程序吗？ 推荐 CNB作为乳房病变的一种诊断操作(GradeB)。 对于可触及的乳房病变，FNAC作为最可靠的诊断方法之一，已经使用了数十年。这种技术是有价值的，因其简单，成本效益低，轻微的侵入性和并发症发生率低。然而，因其本身诊断能力的局限，例如，浸润性和非浸润性乳腺癌区分困难，高缺陷率，可质疑的准确性，FNAC的作用近年来已遭质疑。[1]之前的一篇综述中报道FNAC的敏感性在65%和98%之间，特异性在34%和100%之间。[2]在日本，关于FNAC 的准确度问题，日本临床细胞学会工作组进行了大规模的调查。[3]结果发现，细胞学诊断缺陷率17.7%，不确定性7.8%，敏感性96.7%，特异性84.3%，假阴性率3.3%，假阳性率0.25%，准确率为88.0%。因此，在日本，FNAC的准确度在日常实践中被认为是高的。 与FNAC相比，CNB显示出更高的特异性和敏感性，较低的不确定性和缺陷性的结果比率，特别是对于不可触及的病变。[4-7]包括体格检查、影像诊断，如乳房X线摄影和超声检查、以及FNAC的三项评估手段已用于术前诊断。当三种方法诊断结果不一致，或者细胞学诊断不确定时，应毫不犹豫的进行CNB获得更多组织学信息。另外，当由没有接受充分培训的医师执行FNAC操作时或者由经验不足的细胞学医师做出诊断时，FNAC经常会误导，并可能有害。[8]在这些情况下，CNB可以作为首选的诊断方式。 对于诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移，术前超声引导下，FNAC检查具有高灵敏度和特异性。对于微转移性疾病，以及淋巴结阳性患者的腋淋巴结负荷量化困难时，这种诊断方法的问题在于具有较高的假阴性率[9]。
乳腺癌术后大分割放疗简介 杨毅，张芬，张凯恋，林菲， （云南省肿瘤医院、昆明医科大学第三附属医院放疗中心）目前、临床放射肿瘤学应用的正常组织和不同肿瘤的α/β值均来源于在体水平的实验，而离体细胞水平所得到的α/β值却不能用于临床放射生物剂量的计算，在体和离体细胞水平所得到的α/β值之间有较大的差异。 肿瘤放射治疗应采取何种分割方法主要取决于肿瘤组织的α/β值，如果某肿瘤组织的α/β值较高，说明这种肿瘤细胞增殖较快，针对这种肿瘤的放射治疗应选用较小分次剂量的放射治疗模式；如果某肿瘤组织的α/β值较低，说明这种肿瘤细胞增殖较慢，应选用较大分次剂量的放射治疗模式，这一理论已成为肿瘤放射治疗一个普遍公认的观点。 QL模式虽然存在着许多局限性，并有待于在临床实践中不断的验证和完善，但目前仍是一个很好的生物等效剂量换算公式。临床常用的常规分割放射治疗所需总剂量主要取决于周围正常组织耐受量或周剂量率，常规放射治疗的周剂量率一般为9～10Gy/周，这已经被10多年来的临床放射肿瘤学实践所证明。当大分割放射治疗（即每周生物效应仅通过1～2次照射完成）时，每次大分割放射治疗照射剂量对肿瘤细胞所产生的生物效应明显大于常规分次放射治疗剂量的生物效应，但要求大分割放射治疗照射剂量对正常组织的损伤不能超过或略超过正常组织的耐受性，否则就会产生比较严重的并发症(尤其是对于晚期反应正常组织)。当然，在某些姑息性治疗情况中，可以加大治疗的周剂量率。 I：乳腺癌大分割放疗的生物学基础 大分割放疗就是在保证与常规放疗相对生物总剂量相当或增加的前提下，增加单次照射剂量至＞2Gy/次，减少照射总剂量，从而缩短治疗疗程，减少住院时间，降低住院费用，并有可能提高疗效的一种放疗分割模式。一般认为：肿瘤组织的α/β值为8～10Gy，但临床研究表明乳腺癌α/β值比本研究预期的低。 放射生物学研究认为乳腺癌α/β值约为4Gy，正常乳腺组织的α/β值约为3Gy，从生物学角度上分析，大分割放疗(＞2Gy/次)对乳腺癌的治疗是有益的，临床实践也表明乳腺放疗单次剂量在2.6～4Gy之间是安全并可以接受的，因此近年来国内外都有乳腺癌大分割放疗的研究报道，尤其是在保乳术后部分乳腺照射
肿瘤科乳腺癌术后放疗（2016年版） 一、标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为乳腺癌。 1、行乳腺癌根治术或改良根治术后，有以下指标：1）局部与区域淋巴结复发高危得患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个；2）T1、T2有1-3个淋巴结阳性同时含有高危复发因素者。 2、保乳术后原则上都具有术后放疗指征。 （二）诊断依据。 病理学明确为乳腺癌。 （三）进入路径标准。 第一诊断为乳腺癌： 1、行乳腺癌根治术或改良根治术后，有以下指标：1）局部与区域淋巴结复发高危得患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个；2）T1、T2有1-3个淋巴结阳性同时含有高危复发因素者。 2、保乳术后原则上都具有术后放疗指征。 当患者合并其她疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断得临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。
10-42天。 住院期间得检查项目。 1、必需得检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功、电解质； （3）乳腺及引流区淋巴结彩超、胸片或胸部CT、心电图； 2、根据患者病情进行得检查项目 （1）ECT全身骨扫描； （2）提示肿瘤有转移时，相关部位CT、MRI； （3）合并其她疾病需进行相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查、BNP等； （五）治疗方案得选择。 1、常规放疗。 2、适形或调强放疗。 3、放疗期间可选择得治疗：必要得升血与皮肤保护剂等。 （六）出院标准。 1、放疗计划制定完成，病情稳定，生命体征平稳。 2、没有需要住院处理得并发症及合并症。 （七）变异及原因分析。 1、治疗中出现局部皮肤严重放射性皮炎、放射性肺炎
前列腺癌根治性放疗靶区建议 作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期： 2012-03-30 此文章来源于https://www.doczj.com/doc/ac3241525.html, 随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。 近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。 从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。
1CT定位及放疗 ·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000 ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3 mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。 ·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78 Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。 2前列腺及精囊腺靶区勾画 ·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。 ·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。 ·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。 ·前列腺尖部以尿道球部上0.5 cm或阴茎脚上缘为标志（图2）。 ·精囊腺只需包含紧邻前列腺2～2.5 cm的范围（图3）。 ·计划靶区（PTV）为CTV向各方向外放1 cm，但向后方向仅外放0.5 cm以减少直肠照射（图4）。 ·前列腺和精囊腺的放疗剂量为75.6~81 Gy。
常见肿瘤靶区勾画指引2011版 （仅供参考） 脑胶质瘤 1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。 2、CT扫描范围：头顶到C2下缘，层厚3mm。 3、靶区勾画 3.1 CTV1 定义为GTV及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。在MRI图像上，CTV1应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2或FLAIR异常高信号），通常在GTV外加1～2cm（对低分级）或2～3cm（对高分级）边缘。原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其CTV为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其CTV为全脑全脊髓。遇解剖屏障时做适当调整。 3.2 CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2予以缩野照射，CTV2定义为GTV+1cm。 4、剂量GTV 54～60Gy；低分级：CTV总剂量45～54Gy；CTV总剂量54～60Gy；全中枢照射36Gy；脊髓播散灶45Gy。 鼻咽癌 1、体位固定：仰卧位，三框/头颈肩面罩固定。 2、CT扫描范围：头顶至锁骨下3cm，层厚3mm。 3、靶区勾画 3.1 CTV1： （1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下0.5mm； （2）上下均在GTVnx外两层； （3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔； （4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区； （5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘； （6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括； （7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部； （8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔； （9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。 3.2 CTV2： （1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；