清晨高血压的管理：亚洲专家组的共识声明解读
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高血压晨峰是高血压研究的一个重要方面，从定义和治疗清晨高血压来看，监测清晨血压可能是高血压治疗管理和预防心血管并发症的临床重要理念。由于患者经常在清晨服用降压药物，因此在药物低谷时效期间不受控制的清晨血压可能是降压治疗方案选择不足之处，例如使用短效或中效作用的药物,或药物低剂量，或没有使用或未充分利用的联合药物策略。为了提高降压效果，特别是清晨高血压的治疗，应采用适当的，通常是全剂量和具有长效降压药物应用。降清晨血压的药物作用机制及将控制清晨高血压的长效药物分次或定时给药的相关临床研究仍在进行中。
1.介绍
缺血性卒中和冠脉事件常常发生于清晨，而血压也常常在早晨达到高峰。这种平行现象提示清晨高血压可能对心血管事件的发生特别重要。日本的一项前瞻性观察研究首次证明，清晨血压波动（定义为从夜间睡眠到清晨醒来时间的收缩压增加）与卒中的发病率有关。这种关联与平均24
小时动态收缩压和其他心血管危险因素无关。这一发现得到了绝大多数（但不是全部）后续研究的证实。清晨血压波动测量需要动态血压监测（ABPM），并且重复性低。因此焦点从BP升高转变为早晨BP的水平。研究人员发现，几乎在早晨血压升高后不久，就出现了临床相关症状。早晨血压可通过ABPM以及家庭血压监测进行评估。早晨高血压可以根据早晨BP的水平来定义。即使在具有受控临床BP的患者中，不受控制的早晨高血压也是常见的，并且与心血管事件的风险相关。早晨血压可能与亚洲高血压治疗方案特别相关。最近的一项研究表明，与欧洲人相比，日本人的早晨血压上升幅度更大，早晨血压更高。这种种族差异尚未完全明了。可能存在病理生理机制，例如交感神经系统的激活或饮食钠摄入量的增多。然而，抗高血压药物的使用不足，例如使用短效或中效药物，服用药物不足或未联合降压治疗，可能是亚洲未控制早晨高血压的主要原因。2014年，中国心脏病学会高血压委员会发布了关于早晨高血压管理的专家建议。该讨论最近影响到亚洲，共同发表科学评论和共识声明。在已发表的评论文章中，进行了系统的文献检索，并总结了早晨BP的证据。目前共识声明小组由代表亚洲每个国家或地区高血压指南的专家组成。
2.清晨高血压的定义
早晨定义为早上6点至上午10点。中国是一个拥有多个时区的大国，但目前正在使用北京时间。中国的早晨可以而且应该有不同的定义，即中国东部的早上5点到9点（提前1小时）和中国西部的早上7点到11点或者早上8点到12点（落后1到2个小时））。
早晨测量的BP可用于早晨高血压的诊断和治疗监测。早晨血压可通过家庭或门诊监测或两种技术进行评估。对于家庭血压监测，早晨血压是在醒来后一小时内读取的两三次读数的平均值。如果执行ABPM，则早晨BP是在醒来后2小时内BP读数的平均值。如果患者在醒来时的日记不可用，则早晨血压将是早晨血压读数的平均值（通常在早上6点和上午10点）。
清晨高血压是指早晨的高血压，无论在一天的剩余时间内血压如何。早晨高血压定义为ABPM和家庭血压监测的早晨血压≥135/85 mm Hg。临床BP测量可用于筛查早晨高血压。诊断阈值为BP≥140/90mmHg。本共识中的清晨高血压包括但不限于隐匿性清晨高血压。2014日本高血压学会高血压管理指南将隐匿性清晨高血压定义为清晨动态血压或家庭
血压升高（≥135/85 mmHg）而诊室血压正常（<140/90 mmHg）。
3.清晨高血压的发生机制
清晨高血压的病理生理机制尚不完全清除，主要原因可能是交感神经系统激活。事实上，早上BP在平日工作期间，特别是周一，比周末，春季和冬季高于夏季和秋季，可能是因为工作或寒冷天气造成的高压力饮食中盐摄入也可能是加重清晨血压升高的重要因素。临床研究发现，高盐饮食增加了盐敏感性高血压患者的清晨血压。在接受治疗的高血压患者中，抗高血压药物使用不当可能是清晨高血压不受控制的原因，包括使用短效或中效药物、剂量不足以及联合用药使用不足。在一项针对北京某三级医院门诊患者的研究中，不加控制的早晨高血压患病率在使用几种钙通道阻滞剂时有很大差异：氨氯地平占46.3％（n=136），70.5％（n=78）硝苯地平胃肠道治疗系统，73.8％（n=34）缓释非洛地平。
4.清晨高血压的心血管风险
在未经治疗的人群中，隐匿性清晨高血压患病率和风险的数据有限。隐匿性清晨高血压可能并不罕见。Ohasama研究（n = 812）中，隐匿性清晨高血压（清晨诊室血压<140/90 mmHg，家庭血压≥135/85 mmHg）的患病率为7%。Hisayama研究（n=2915）中，隐匿性高血压的患病率为21.9%。
无论临床血压水平如何，晨间高血压患者发生心血管事件的风险显著增加。有证据表明，未控制的清晨高血压常见，这样的患者心血管风险较高。无论诊室血压水平如何，清晨高血压患者的心血管事件风险均显著升高。J-HOP研究显示，与清晨家庭血压已控制者（<135 mmHg, n= 1958）相比，血压未控制者（≥135 mmHg, n=2320）的卒中风险升高（HR 2.45～6.52）。
5.清晨血压的评估
早晨血压可以并且应该通过家庭血压监测和ABPM来测量（表1）。临床BP可用于筛查。如果早晨的诊所血压≥140/ 90 mm Hg，应进行门诊或家庭血压测量，以识别和诊断早晨高血压。所有高血压患者都应该评估他们的早晨血压。对于轮班工作人员，最好在非移动工作日进行24小时动态或家庭血压测量。
表1 清晨血压和高血压的评估
ABPM优选用于早晨高血压的诊断，ABPM应用编程为允许足够数量的读数进行评估。根据目前的指南建议，白天和夜间血压应分别每20和30分钟测量一次。有效的门诊记录应包括至少70％的读数，白天和7个夜间读数。ABPM应优选在常规日常活动的一天进行。患者应记录日记以记录日常活动，尤其是睡眠和醒来时间。
家庭血压监测是评估早晨血压的实用方法，特别是对于长期治疗监测。家庭血压可由患者或监护人/家庭成员测量。家庭血压应在醒后1小时内服用，通常在排尿后但在药物摄入和早餐之前的早上6点至10点期间服用，同时患者双脚坐在地上。根据目前的指南建议，每天早上连续五到七天读取两到三个读数。这些血压读数的平均值用于评估。临床BP 可以由健康专业人员或使用自动血压测量设备进行测量。测量应在上午6点至上午10点之间以及药物摄入前进行。通常会取两个读数并进行平均
评估。如果两次连续读数之间的差异超过10mmHg，则应进行第三次测量。附近两个读数的平均值用于评估。
6.清晨高血压的治疗
目前的ABPM指南和几项高血压指南强调了早晨BP或早晨高血压的重要性。然而，这些指南，包括来自亚洲的指南，都没有特别针对早晨高血压的治疗。可能的原因是没有关于治疗早晨高血压以预防心血管疾病的益处的结果试验证据。尽管如此，在心脏预后评估（HOPE）试验中，与安慰剂相比，睡前服用雷米普利可以降低中风和其他心血管事件的风险。在白天工作时间测量的临床血压差异仅为3.3/1.0 mm Hg。然而，在HOPE试验的ABPM亚组研究中，晚上（17/8 mm Hg）收缩压/痉挛性血压的差异远大于白天（6/2mm Hg），因此，结果效益可能归因于夜间血压控制以及可能在接下来的早晨。然而，CONVINCE（受控的心血管终点维拉帕米研究）试验并未证实维拉帕米的睡前给药对早晨给予阿替洛尔或氢氯噻嗪预防心血管事件的优越性，两个治疗组的临床血压控制相似。在CONVINCE试验中未测量动态或家庭血压。
目前指南推荐的血压控制策略中，长效药物、全剂量或最大剂量以及
联合用药策略，可以改善清晨血压控制。与短效或中效药物相比，长效降压药在24小时血压控制方面有明显的优势。
与短效或中效药物相比，长效降高血压药物在24小时内控制血压方面具有明显的优势。在氨氯地平和硝苯地平胃肠道治疗系统的比较研究中，动态血压在24小时内分别降低了22.6 /12.6 mmHg和17.7/11.4 mmHg，白天分别为23.3/13.9mmHg和18.8/13.0mm Hg，夜间分别为18.5 / 8.0 mm Hg和14.0 / 5.8 mm Hg。BP在所有时间段都不同。在凌晨5点至10点观察到最大差异。在VALUE（缬沙坦抗高血压长期使用评估）试验的动态血压亚组研究（n= 659）中，缬沙坦在药物摄取后的早晨时段控制血压的效果显着低于氨氯地平，平均系统血压差异约3毫米汞柱。这些研究一起证明，即使每日一次的药物在控制24小时血压方面也存在显着差异，特别是在清晨时间，这通常是早晨服用药物的有效谷下时间。在指南推荐的五大类降压药物中培哚普利、替米沙坦、比索洛尔、氨氯地平和氯噻酮的生物半衰期较长（表2），可能降压作用持续时间最长。
最近的高血压指南建议，无论是单药、双药还是多药治疗，均建议采用全剂量或最大剂量。高剂量或甚至全剂量或最大剂量的应用不仅可以提高抗高血压治疗的效果，还可以改善低谷效应，特别是对于肾素血管紧张素系统抑制剂，由于血浆消除半衰期较短，作用时间较短。在一项将替米
沙坦与缬沙坦进行比较的研究中，当缬沙坦被强制滴定至较高剂量时，从80mg/d开始160mg/d，与较长半衰期药物替米沙坦的差异仅为2.4/1.8 mm Hg。在氨氯地平/奥美沙坦组合的剂量比较研究中，10/ 40mg全剂量组合在24小时和早晨血压控制中最具有效果。
表2 常用的口服抗高血压药物
与单一疗法相比，即使在高剂量下，血管紧张素受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂加钙通道阻滞剂或利尿剂的联合治疗可以改善24小时血压控制，特别是在早晨的低谷效应期间。在一项日本研究中，与氯沙坦100 mg / d（n = 55）相比，氯沙坦/氢氯噻嗪50/12.5 mg组合（n= 55）
在早晨和平均时均显着改善了血压控制。氯沙坦100mg/d的早晨和晚上高血压（<135/85 mm Hg）的控制率为29.1％，氯沙坦/氢氯噻嗪50/12.5 mg组合的控制率为54.5％。特别值得注意的是，在25例孤立性早晨高血压患者中，氯沙坦/氢氯噻嗪50/ 12.5 mg联合治疗11例患者中有9例控制血压，氯沙坦治疗组14例患者中有3例控制血压100 mg/d 组（81.8％vs21.4％; P=.003）。无论治疗方案如何，早晨血压的降低与尿白蛋白排泄的显着减少有关。在另一项随机，双盲，平行组研究（n = 626）中，奥美沙坦/氨氯地平的组合在减少方面更有效BP超过24小时，包括清晨和整个上午时间，而不是那些没有充分控制氨氯地平单药治疗的患者（P <.0001）。在一项针对标准剂量血管紧张素受体阻滞剂治疗难以治愈的263名糖尿病患者的日本研究中，与高剂量血管紧张素受体阻滞剂单药治疗相比，氨氯地平/奥美卡坦联合治疗早晨血压降低。
如果使用短效或中效压药物，则多次分次给药（例如，一天两次至三次）或在特定时间（例如就寝时间）给药可以增加特定时间的作用持续时间或效果。然而，当使用高剂量或全剂量以及长效降压药物的适当组合时，分次或定时给药策略是否有用是不确定的。早晨血压升高或早晨高血压可能是醒来后交感神经系统激活的一个序列，尤其是从床上起床后。因此，一些研究者提出可使用具有特定机制的药物，例如交感神经系统抑制剂。睡前服用α1-阻滞剂多沙唑嗪可降低清晨及全天血压，清晨血压降低幅度更大。
7.共识
清晨血压可能是心血管事件发生率和高血压管理的关键因素。对于早晨血压升高，需要更多证据来证明其在高血压管理中的临床应用。隐匿性高血压以及其他形式的隐匿性高血压需要更多的研究。通过定义和治疗清晨高血压，早晨血压监测可能是高血压治疗和预防心血管并发症的临床重要概念。由于患者经常在早晨服用降压药物，因此在药物低谷时效期间不受控制的清晨血压可能是降压治疗方案选择不足之处，例如使用短效或中效作用的药物,或药物低剂量，或没有使用或未充分利用的联合用药策略。目前指南推荐的血压控制策略中，长效药物、全剂量或最大剂量以及联合用药策略，可以改善清晨血压控制。与短效或中效药物相比，长效降压药在24小时血压控制方面有明显的优势。