村庄基本情况调查表
调查日期： 20 年月日
调查员：
一、村庄概况
1. 负责人姓名联系电话
2. 村庄名称县（市）镇（乡）
（村）
3. 行政村总面积亩，管辖个村民小组。
地势主要类型： A. 平原 B. 丘陵 C. 山地 D. 其他
4. 本村所属经济趋于类型：
A. 农区
B. 牧区
C. 林区
D. 其它
5. 耕地情况
（ 1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面
积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。
（2）村里主要粮食作物（可多选）： A.小麦 B. 稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F. 其他（3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积、产量各是多少？
6.人口状况（ 2012年）
7. 经济情况
（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？
A. 上等
B.中上等 C中等 D中下等 E.下等
（ 2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。
（ 3）全村上年年利、税万元，比去年增长 % 。
（ 4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 % ；其中，村民收
入主要来源依次是。
二、村庄建设
1. 村委会是否有固定的办公场所？ A. 有 B. 否若有，占地平方米。
2. 村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，
床位数。
3. 有个图书室，占地平方米。
4. 村内是否有小学？ A. 有 B. 否
若有，占地平方米，学生人数人。
5. 村内是否有幼儿园？ A. 有 B. 否
若有，占地平方米，儿童人数人。
6. 村内是否有市场？若有，占地平方米。
7. 村里是否有企业？
A. 是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私
营）？
B.没有
8. 村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织 ?
A. 有 B 没有如果有，有哪些。
9. 村民住房主要类型是什么？
A. 钢筋混凝土 B 砖混 C 砖石 D 砖木 E 土房 F 土木 G木建筑 H 其它
村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年翻修一次。
10. 全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。
11. 村民是否使用自来水？ A.是 B 否饮用水主要来源是？
A. 经过净化处理的饮用水
B. 江河湖水
C. 池塘水
D.雨水
E. 浅井水
F. 深井水
G. 其它水
12、水源能否满足全村使用？ A. 能 B. 不能
13. 村里污水排放方式？
A. 脏水窖
B. 排水沟
C. 地下水道
D. 随意排放
14. 村里是否有垃圾箱、垃圾房、垃圾场等统一堆放垃圾的场所？ A．是 B. 否
若有，位置在哪，容量是多少。
15. 全村是否通电？ A．是 B. 否
变压器有个，电压等级为
16. 全村手机约有部，固定电话约有部。
全村电脑约有台，能不能上网？ A. 能 B 不能
17. 村里电视信号情况如何？
A. 是有线电视
B. 能收看中央台
C. 能收看省台
D. 只能看市县台
E. 基本收不到
18. 村庄周边是否存在和潜在存在的污染源？
A．是 B. 否若有，污染源类型是
19. 农户取暖采用哪种方式？
A.集中供热
B. 木材、秸秆
C. 电取暖
D.气取暖
E. 其它
20、您所在的村庄是否有意向使用新能源作为生活生产服务？ A．有 B. 没有若有，
倾向于使用新能源的类型是
A. 沼气
B. 太阳能
C. 其他
三、村庄特色
1. 本村是：
A. 县以上命名的小康村
B. 民政部承认的贫困村
C. 县以上单位支持的新农村建设试点村
D. 历史文化名村
E. 一般居民点
F. 其它
2. 村里重要资源或者特色资源有？
A. 矿产
B. 土特产
C. 风景名胜古迹
D. 特色文化民俗
E. 其它如果有，请简单介绍该资源开发利用情况以及今后发展的一些计划：。
3. 村里是否有品质优良、特色鲜明、附加值高的优势农产品？
A. 是
B. 否
如有，请简单介绍开发利用情况：。
4．村里有何特色的村庄文化、民俗文化、民间艺术等？
A. 没有
B. 有
如果有，请详细说明。
5、村内是否有年代久远的老建筑：
A. 没有
B. 有如果有，请详细说明。
6、村内是否有古树名木？
A. 没有
B. 有如果有，请详细说明树种、树龄、生长状况和位置。
四、村庄发展
村庄急待解决和完善的方面有哪些 , 请详细说明五、其他资料
（一）基础资料
1、文件
a、地方志、地名志、建设志（镇政府）
b、村庄近五年经济状况统计资料（乡建报表）
c、 2012村委工作总结及关于经济建设发展计划
d、村庄所在镇的最近一期总体规划及相关专业规划
2、图纸
a、村庄现状地形图 1：500—1：2000；村域地形图 1：5000—1：10000
b、村庄所在镇区行政图
c、村庄土地利用现状图及规划图
（二）自然资料
3、自然条件
a、气象与气候：雨量、湿度、温度、风向、风玫瑰图、风速、全年主导风向、日
照等。
b、工程地质及水文地质：地形、地貌、土壤性质、承载力、不适宜建设地区、地
下水位、历年洪水频率、洪水淹没范围及面积。
c、自然灾害：地震、洪水、干旱、滑坡、泥石流
4、自然资源
a、矿产资源：矿产种类、储量、品位、开采条件、分布及目前开发利用情况。
b、土地资源：土地总面积，其中耕地、林地、水面、道路及村庄占地面积、土地
利用特点（土地利用总体规划）
c、旅游资源：旅游景点及分布情况、开发利用情况、旅游景点环境容量。（三）历史文化保护
a、村庄形成和发展过程及历史演变、各历史时期的村庄行政区划的变迁
b、有历史价值的水系、地貌遗迹等
c、各级重点文物保护单位基本情况
d、村庄特有的传统文化、手工艺、传统产业及民俗精华
e、现存历史文化遗产及其环境遭受破坏威胁的情况
f、传统村落登记调查表
六、附表
表一经济统计表
表二人口年龄构成调查表
表三历年人口增减情况调查表（含流动人口）
机械增长率：自然增长率：
1.城中村发展现状及改造情况调查问卷（当地官员）所属地区（省/市/区/街道）__________ 问卷号__________ 尊敬的受访者： 您好！我们是南京大学的学生，想做一个关于城中村的调查问卷，可能会耽误您的一点宝贵的个人时间。但您的无私帮助将是对我们工作最大的支持，您的真实所想将是我们调研成功的关键——有了您的不吝支持，我们便能为你们做的更多。 调查问卷采取匿名形式，请各位朋友如实填写，以期获得最真实的信息。 在此，我为我们的工作给您带来的不便致以真诚的歉意。感谢您的支持和理解！ 问卷说明： 1.本调查问卷的填写对象主要是城中村的当地官员； 2.请在您所要选择的项目前的“□”内打上钩； 3.如果选项内容不全面，您可以再“_______”做补充说明； 4.如对问卷中的有关问题不了解或有疑问，请随时咨询您身边的工作人员。 正式内容: 1.您如何看待我市的“城中村”问题？ □A.城中村承担了廉租房的功能，为创新产业人才进入城市提供了“低门槛” □B.城中村存在着“赃、乱、差”的问题，为社会治安带来了不安定的因素 □C.城中村建设杂乱，影响城市形象及市容市貌 □D. 其他 2.你觉得城中村在当前的城市中有无存在的必要? □A不清楚□B完全没有必要□C有一定的必要□D非常有必要 3.你觉得市政府对本村的城中村改造工作重视吗？ □A.重视且实际工作到位□B.比较重视且工作基本到位 □C.表面重视实际不到位□D.不重视 4. 你认为制约本村最大的发展瓶颈是什么? □A．地理位置、自然条件、交通条件制约□B.缺乏资金，债权债务复杂且沉重 □C.自身优势没有发掘，村集体主动性不够
镇区基本情况调查表文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
镇区基本情况调查表 镇（乡）填表人电话 一、基本情况 1本镇镇域面积为________公顷，下辖________个行政村 2 32013年就业情况（注：主要工作地点和主要工作类型从下列选项中选择） 主要工作地：1）村里 2）镇区 3）周边镇 4）县城 5）市区6）省内外市 7）省外 主要工作类型（2项以内）：1）务农2）制造业 3）服务业4）建筑业 二、产业经济 4镇区支柱产业类型______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸业6）旅游业7）其他______ 5镇区农产品加工企业______家，年产值合计_________万元；农业科技服务机构______家，农业科技及服务人员人数________人 6镇区工业企业______家；年产值合计_________万元； 7镇区引进外来企业______家，年产值合计_________万元； 外来企业主导产业（最多可选两项）______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业 4）采矿业5）商贸业 6）旅游业 7）其他_________； 外来企业入驻本镇主要看重因素（最多可选两项）________1）土地价格低2）区位优势3）政策优惠4）劳动力5）乡土情结 6）其他_________ 8镇区本地农民创业企业______家，年产值合计_________万元；
农民创业主要产业类型（最多可选两项）______ 1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸业6）旅游业7）其他_________； 9镇区是否有产业园区：1）有2）无，建成区占地面积______亩，主导产业_______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸物流业 6）其他______ 10镇域内是否有特色产业（可多选）_____________ 1）旅游景区 2）商贸市场 3）现代农业园 4）矿区 5）其他_________三、财政与城镇建设 11镇（乡）域地方财政收入与支出情况（单位：元） 其中：支出项请选择1）一般公共服务2）教育3）社会保障和就业 4）医疗卫生5）城乡社区事务6）农林水事务7）交通事务8）工业商业金融等事务9）其它（请注明）_______ 122013年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 2010年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 2005年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 13镇区是否开发商品房：A.有 B.没有，若有，商品房单价______元/平方米；目前商品房总建筑面积______；已售比例______%；空置比例______%；购房主要人群来源（可多选）______ 1）村 2）本镇区 3）周边镇 4）县城 5）其他______ 14镇区居民在株洲市区购买商品房的户数__________；在县城购买商品房的户数_____；本镇区购买商品房的户数______；在周边镇购买商品房的户数__________； 三、设施配置
仁化县县域乡村建设规划问卷调查 （村庄基本情况调查表） 填表单位：镇/乡村 村庄概况：行政村总面积亩，管辖个村民小组。 填写人（负责人）：姓名，职务， 联系电话 一、农业概况 1.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地 面积亩。 (2)耕地主要类型：□水田□旱地□其他 (3)村内主要农作物：□粮食□蔬菜□其他经济作物 (4)主要粮食作物（可多选）□稻谷□小麦□玉米□薯类□其他 2.村内耕地撂荒现象： □基本没有□有一些，不严重□比较严重□几乎无人种地 3.村内是否享受农业种粮补贴：□是□否 每亩地直接补贴元。 二、人口概况 1.人口概况表
2.流动人口主要来自地区包括： □镇内其他村庄□县内其他乡镇□广东省内□其他省份 三、经济概况 1.本村经济发达程度在仁化县处于什么水平？ □领先□中等□落后 2.全村2017年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 4.2017年农业总产值万元，村民人均收入元，比去年增长 % 5.村内是否有企业：□是□否 若有，共个，企业全年总产值万元， 企业类型。 主要为：□外地企业入驻□本村企业 是否集体经营：□是□否 6.村内有无村级债务：□有□没有 若有，总债务万元，形成原因。 四、行政 1.村委会成员共有名。 2.村内是否有村民代表：□是□否；全年召开过次村民代表大会。 五、公共服务设施 1.村内有无医务室：□有□没有 2.村委会有无固定办公场所：□有□没有 3.村内有无小学/幼儿园：□有□没有 若有，小学/幼儿园近期是否会合并到镇上或者其他中心村：□会□不会 4.其他公共设施是否具备？（有则打钩） □文化室□图书室□菜市场□体育设施或场地□福利设施
村庄基本情况调查表 调查日期：20 年月日 调查员： 一、村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡） （村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。 地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 （1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 （2）村里主要粮食作物（可多选）：A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类F.其他 （3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积、产量各是多少？ 6.人口状况（2012年）
7.经济情况 （1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等 （2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 （3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 （4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。 二、村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村内是否有小学？ A.有 B.否 若有，占地平方米，学生人数人。 5.村内是否有幼儿园？ A.有 B.否 若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村内是否有市场？若有，占地平方米。 7.村里是否有企业？ A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私营）？ B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有 如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么？ A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它
县乡（镇）村庄现状情况调查表 村庄：联系人：职务：电话 一、村庄类型（可多选）： ○深山区○浅山丘陵区 ○平原区○水源保护区（Ⅰ——Ⅲ） ○地质灾害区○生态保护区 ○风景名胜区 二、是否有经过规划部门批准的村庄规划： ○否○是（提供村庄规划） 三、村庄限建要素： 1、灾害类 ○崩塌危险区○ 220kv输电线路防护区 ○水土流失严重地区○ 500kv输电线路防护区 ○地震活动断裂带○地下水超采严重区 ○城市集中污水处理厂防护区○ 25度以上陡坡区 ○垃圾填埋场防护区○山前生态保护区 ○垃圾焚烧厂防护区○泥石流、滑坡危险区 ○粪便处理厂防护区○地裂缝所在区 ○ 110kv变电站防护区○洪水分洪、蓄滞洪区 ○ 220kv变电站防护区○大型广播电视发射设施保护区 ○ 110kv输电线路防护区○河流、湖泊等水体及水滨保护地带 2、资源类 ○森林公园○地下水环境较不适宜区 ○风景名胜保护区○地表水源一级保护区 ○地下水源防护区○地表水源二级保护区 ○国家级、市级自然保护区○地表水源三级保护区 ○湿地保护区○重要矿产资源密集地区 ○中心城绿化隔离地区○历史文化、文物保护区 四、村庄基本概况 1、村庄总人口为人，共户，劳动力人。全村包含自然村个，名称： 。
2、村庄总面积亩。村庄建设用地面积。 3、耕地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 4、山地林地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 5、果园面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 6、牧草地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 7、渔业养殖面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。补充说明： 1、农作物种植面积：○经济作物亩○粮食作物亩。 ○蔬菜亩。○其他作物亩。 2、近几年外出打工人数：人；其中男人，女人。 3、打工地点各占百分比：本县占 %；本市占 %；其他县市占 %。 4、是否少数民族聚居村：○无○有（补充说明：族人户）。 四、社会经济发展 年村庄总产值____________元，人均纯收入元。村办企业上缴的利润或收入元；土地承包收入元；渠道承包收入元；机井承包收入元；村集体其他收入元；村集体总收入元。 补充说明： 1、是否为政府确定的贫困村？○否○是（市级认定）○是（县级认定）。 2、一、二、三产业产值（万元）：一产；二产；三产。 3、现状主导产业类型。 4、村内未来优势产业发展类型。 5、产业发展主要限制因素。 6、村内开展旅游接待服务情况，共有户，从业人员人，其中有营业执照的户。 7、________年开始的税费改革年。改革前后对村级收入带来那些变化 。 8、最近三年内，是否出现过合并等村行政区划的调整，具体情况介绍 。 五、道路交通 1、是否与国道、高速路、主要道路（县级以上）相邻？ ○是，公路名称，距离米。○否 2、是否所有的自然村全部通公路？ ○是○否，还有自然村未通。
1?《企业基本情况调查表》填表说明 一、调查范围、调查对象和调查内容 1. 调查范围：企业景气调查覆盖八个主要行业，即工业（含采矿业，制造业，电力、燃气和水的生产和供应业），建筑业，交通运输、仓储和邮政业，批发和零售业，房地产业， 信息传输、计算机服务和软件业，住宿和餐饮业，社会服务业（含租赁和商务服务业，环境 和公共设施管理业，居民服务业和其他服务业）等行业。 2. 调查对象：上述调查范围内的各法人企业以及依照法人单位进行统计的产业活动单 位。根据国家统计局《关于企业改组重组后统计报表上报问题的通知》（国统办字\[2000\]70 号）的要求，对重组后不具有法人资格的单位，政府统计部门仍按对法人企业的要求对其进行统计调查，其统计报表仍按在地原则进行报送。这些单位应向当地技术监督部门代码管理 中心申报领取分支机构代码，并按此代码及原渠道上报各种统计报表。 3. 调查内容：企业的基本情况，包括法人单位名称、法人单位代码、法定代表人、联系 电话、详细地址、行政区划代码、邮政编码、企业登记注册类型、国有控股情况、企业规模、行业代码、2006年主营业务收入、2006年年末从业人员和企业主要业务活动等。 二、指标解释 1. 法人单位名称：指经各级工商行政管理部门核准，进行企业法人登记的名称。在填写 时要求使用规范化汉字全称，即与企业公章所使用的名称一致。凡经登记主管机关核准或批 准的具有两个或两个以上名称的单位，要求填写法人名称，同时用括号注明其余的名称。 2. 法人单位代码：采用国家统一规定的企业法人单位代码。法人单位代码由八位无属性 的数字和一位校验码组成。在填写时，要按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上 的代码填写。 3. 法定代表人：指企业工商注册登记时的法定代表人姓名。 4. 联系电话：指企业对外联系使用的电话号码。在填报法人单位的联系电话时，还应包 括企业所在地的区号。 5. 详细地址：指邮电部门认可的企业所在地地址。应包括街道（乡、镇）、村名称和门 牌号码，不要填写通讯信箱号码。 7. 邮政编码：指企业对外邮寄信函所使用的邮政编码。 8. 国家重点企业：指1999年10月经国务院批准确定的520户国家重点企业。 9. 国家试点企业集团成员：指由国务院批准组建的国家试点企业集团的成员单位。 10. 乡镇企业：指由农民举办的集体、合作、个体企业。乡镇企业一般具有固定（或相对 固定）的生产经营场地（所）、设备和从事生产经营的人员；具备独立核算的条件，或虽非独立核算单位，但有单独的帐目，承担经济责任和纳税义务；常年从事生产经营活动或季节性 生产经营活动，全年开工时间在三个月以上；持有当地工商行政管理机关或有关部门颁发的营业（经营）执照
村庄规划调查表 篇一：村庄规划调查表 村庄规划调查表 一资料收集： 1、上级总体规划、镇（市、县）城镇体系规划 2、土地利用规划 3、农业种植结构：（含主要农作物、林果业、错季蔬菜分布）（附表一） 4、特色产业分布情况：（含建材、养殖、运输、加工等）（附表二） 5、专业市场、经营品种、规模及分布辐射情况（附表三） 6、风景名胜、文物古迹、村庄形成历史沿革、历属关系等方面的情况简介 7、有无集会和庙会、经营品种、日成交量、上集人口等情况 8、村庄管理机构及主要设施（文化、体育、医疗）情况（附表四）9、村庄人口历年增长情况（附表五）10、村庄人口年龄结构（附表六）11、村庄主要道路现状情况（附表七） 12、本村实装电话部，占村户数为%；有线电视和有线广播各普及率为%、%。13、村庄供水方法为，有机井眼，水塔座；地下水米以下为可饮用淡水，单井上水量为立
方米/时；地下管道埋设深度一般为米；最大管径为毫米。14、村庄雨水主要走向为，汇聚于地方，生活污水的处理方法。15、居民生活垃圾处理的方法是有何去处，位置在 16、居民生活燃料主要是%；沼气%。 17、村庄电源主要来自供给，村内有各容量为；全村年用电量：工业千瓦时；农业千瓦时；居民生活千瓦时。（若没有统计数字可估算一下）18、村域范围内历年来有何地质灾害发生？地质特征是什么？19、基本情况汇总表二现场调查：（需在地形图上表示清楚、并照相） 1、标明建筑质量：以三级划分清楚，在测量图上标识清楚。 2、标明村委会、商店、活动中心、卫生所、垃圾收集点、公厕、学校位置。 3、标明所辖自然村或各组界限及相关人数、户数 4、标明变压器、主要高压线路、电话交换箱、水源地等工程设施位置，及大小、容量。 5、如有文物，标明文物位置。 6、标明主要道路名称，对村庄内各个路口，及特色住宅、公建照相，能基本了解村庄情况为宜。 7、标明主要河流名称及防洪要求。三出初步方案： 结合村领导对主要公建、村庄今后发展、村庄工程设施的设想出初步方案。 村领导：联系方式：经办人：负责人：
村镇规划编制现状调查表 _________ 乡（镇）___________ 村（盖章）填表人______________ （签字） ____ 年____ 月_____ 日
村庄基本情况 二、人口情况 三、农村产业发展现状基本情况 1、农业发展情况： 主要农作物产量 ____________ 种类____________ 粮食年产量 ________________ 播种面积______________ 收入________________ 。 林业总产值 ______________ 种类_______________ 经济作物播种总面积_______________ 种类________________ ，年收入_______________ 。
养殖业基本情况 2、工业发展现状： 工业企业总产值________________ 主要工业产品产量____________________ 种类_____ 主要企业的地理位置___________ 规模__________ （占地及职工数量、产值、产量）、建筑业： 从业人员数__________________ 总产值 _________________________ 工业企业基本情况 3、第三产业发展现状： 总产值___________________ 从业人数_______________ 商业___________________________________ 餐饮业______________________________
交通运输业_____________________________ 运输车辆____________________________
村庄基本情况调查表及村民入户调查表村庄基本情况调查表 调查日期:20 年月日 调查员: (一)村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县(市) 镇(乡) (村) 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。 地势主要类型:A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型: A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩;可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 (2)村里主要粮食作物(可多选):A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他 。种植面积、产量各是多少, (3)村里主要非粮食经济作物有 6.人口状况 7.经济情况 (1)本村经济发达程度占所在县(市)什么水平, A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等 (2)全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。
(3)全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 (4)上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %;其中，村民收入主要来源依次是。 (二)村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所, A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村 A.有 B.否 若有，占地平方米，学生人数人。 5.村 A.有 B.否 若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村平方米。 7.村里是否有企业, A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式(集体、私营), B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有 如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么, A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它 村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年 翻修一次。 10.全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。
农村环境状况调查问卷 您的居住地是：_______区_______镇_______村 1. 您对您现在居住地的环境卫生满意吗？ A.满意 B.基本满意 C.不满意，有待提高 D.一点都不满意 2. 影响您生活的环境问题有哪些?（可多选） A.噪声污染 B.油烟、烟尘污染 C.水污染 D.土地污染 E.垃圾污染 3. 您认为当前农村哪些环境问题对你的生活影响最大？ A.水污染 B.大气污染 C.生活垃圾污染 D.噪声污染 E.畜禽粪便 F.秸秆焚烧 G.化肥、农药及地膜 H.其它______________ 4. 您家产生的生活垃圾如何处理？ A.直接倒在路边或其他空地 B.直接倾倒后填埋 C.倒在垃圾箱内，有人统一收运 D.大部分自家回收利用 E.其他______________ 5. 您所居住的村镇是否存在污染较大（水污染、大气污染、噪声污染等）的工业企业？ A.有 B.没有 6. 您觉得化肥、农药的施用会导致环境污染吗（1）？如有，会带来哪些危害（2）？（1） A.是 B.否
（2） A.污染水体 B.污染土壤 C.作物农药残留 D.地下水污染 E.大气污染 7. 您认为城市产生的环境污染对农村环境有没有影响（1）？如有影响，你认为主要的影响是什么（2）？ （1） A.没有影响 B.影响很小 C.影响一般 D.影响很严重 （2） A.污染河流 B.污染空气 C.垃圾在农村堆放 D.危害农作物生长 8. 您认为在农村开展环境保护工作有没有必要？ A.有必要 B.没有必要 C.无所谓 9. 您认为农村污染问题应该由谁来解决？ A.农民 B.政府 C.村委会 D.三者兼有，主导是政府 E.三者兼有，主导是村委会 F.三者兼有，主导是农民 10. 您认为当前制约农村环境综合治理存在的主要问题是什么？ A农民传统生活习惯不好 B资金投入不足 C低廉的治理技术缺乏 D管理体制机制不健全 E农村环境保护教育不深入 F缺乏专门的农村环保人才
基层医疗机构基本情况调查表 亲爱的基层医务工作者： 夏日炎热，辛苦了！为了研究基层医务人员的工作情况，特设计以下问卷，感谢您的大力支持和帮助！本问卷有单选题、多选题、填空题三种形式，在题前都用括号加以说明，请您注意作答。单选题、多选题在题后括号内打√，填空题请实事求是回答。让我们以不同的方式，为改善人民群众的身心健康贡献自己的力量。 做一个小标记吧，随便打上写什么，区别一下，这是不同的人填的：（） 1、（填空题）您工作机构的具体名称是：省市（县）镇（区）。 2、（单选题）您工作的基层医疗机构属于： A.乡镇卫生院（） B.社区卫生服务中心（） C.企事单位医疗中心（） D.村卫生室（） E.其他（） 3、（单选题）您所工作的基层医疗机构的性质为： A.政府主办（） B.民间主办（包括私人）（） 4、（填空题）您工作单位有（）名医务人员。其中：全科医生（）名，专科医生（）名，药剂师（）名，护士（）名，管理人员（）名。 5、（单选题）您的学历是： A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）6、（单选题）您的性别是： 男性（）女性（） 7、（单选题）您的年龄为： A. 18岁-25岁（） B. 25岁-35岁（） C. 35岁-45岁（） D. 45岁-55岁（） E. 55岁-65岁（） F. 65岁以上（） 8、您所在医疗机构收入主要来自：
A．政府拨款（） B. 药品销售（） C. 开辟新的服务项目（） D. 其他（） 9、（填空题）您的收入情况：平均月收入（）元，年收入为（）万元。 10、（单选题）您的社会保障： 失业保险：有（）没有（） 基本养老保险：有（）没有（） 基本医疗保险：有（）没有（） 工伤保险：有（）没有（） 生育保险：有（）没有（） 住房公积金：有（）没有（） 11、（填空题）每个星期您的平均工作时间为：（）天，具体为（）小时。 12、（单选题）您对自己工作的满意度为： A．非常满意（） B.满意（） C. 基本满意（） D. 不满意（） E.不好说（） 13、（单选题）治好患者后，您的心情是： A.很有成就感（） B.激动、高兴（） C.一般（） D.没感觉（） 14、（多选题）您认为影响年轻人到基层工作的因素主要是： A.理想信念（） B.发展空间（） C.生活条件（） D.文化娱乐（） E.收入水平（） F.社会保障（） G.家人态度（）H.交通便利性（） 15、（单选题）您认为最影响年轻人到基层工作的因素是： A.缺乏奉献精神 B.发展空间（） C.收入水平（） 16、（多选题）您认为要吸引大学生到基层工作，政府应该采取那些措施？ A. 提高工资（） B. 补偿学费（） C. 给予一定安家补助（） D. 加强理想信念教育（） E. 如果是在公有制医疗机构工作，工作一 定年限，有向上一级医院调动机会（） 17、你所在的单位性别比例：（） A、男性多 B、女性多 18、你所在单位工作人员主要学历（）（在下面括号内排序，多的为序号1）
农村基本情况调查表 ——汉中地区情况 尊敬的同志，您好！ 我们是陕西理工学院暑期实践小分队的学生，为了完成我们本次的暑期社会实践活动，特做此次调查。在此承诺：此次调查属于学科调查活动，所有信息和数据只用于研究之用，对您的个人信息绝对保密。感谢您的配合！ 1. 您家有几个孩子？（） A一个或以下 B两个 C三个 D四个或以上 2. 您对计划生育有何看法？（） A支持 B不支持 C无所谓 3. 您家孩子的受教育程度如何？（） A小学及以下 B初中 C高中 D大学及以上 4. 您如何看待女孩的受教育问题？（） A有必要 B没必要 C无所谓 5. 您家每年的平均收入大约为多少元？（）A1000-5000 B5000-10000 C10000以上 6. 您家的经济收入主要来源是？（） A种地B打工C政府救助D个体经营 7. 您家经济收入的主要支出途径是？（） A子女教育B家人基本生活C治病就医D其他 8. 减免税收及义务教育费用对您的家庭生活影响？（）A很大B一般C没影响 9.家庭主要交通工具（）A、自行车B、公交车C、地铁D、私人轿车 10.家庭成员是否经常一同旅游（）A、是B、否 11. 您有医疗保险吗？( ) A有B没有 12. 您会定期去医院体检吗？( ) A会B生病了才去C根本不去 13. 您在生病时常采取哪些措施？( ) A去大医院B去村卫生所C凭经验自己治疗D 靠占卜 14. 对那些自称的“仙姑”“大师”您有什么看法？( ) A十分相信B不太相信C一点不 信 15. 您有哪些业余生活？( ) A打扑克、打麻将B看电视C闲谈D其他 16.请问您家庭用今年医疗花费是多少（）A、500元以下B、500-2000元C、2000元以 上 17. 您对退耕还林有何看法？( ) A同意B不同意C无所谓D其他 18. 您村村委会定期召开村民大会吗？( ) A是 B不是 19. 您知道国家新出台的“建设社会主义新农村”政策吗？( ) A知道B不太清楚C根本 不知道 20. 您知道的国家政策都是从哪些渠道得来的？( ) A电视上B报纸上C村委会D其他 问卷 完毕，我们将信守承诺并感谢您的参与和支持。谢谢！ 2012.1.17
附表1 项目县基本情况调查表 省县编号□□□□□□ 全县总人口数万人，总户数万户。其中农村人口数万人，农村户数万户；城关镇人口数万人，城关镇户数万户。 全县乡镇数个，行政村数个。 全县上一年度GDP_____万元，农民人均纯收入______元。 全县有垃圾处理厂（场）_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写） * 处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用 全县有污水处理厂_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）
* 处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理 填报人姓名：填报日期：年月日 填报单位（盖章）
附表2 监测点情况调查表 编号□□□□□□-□□ 省县乡（镇）村 被调查者姓名村内任职电话 监测点类型：①镇所在地②非镇所在地 一、基本情况 （一）全村总户数户，全村户籍人口人，常住人口人。 （二）上一年度全村人均纯收入元。 （三）经济来源以哪一类为主？ ①种植业②养殖业③工业④服务业⑤外出务工⑥其它，请说明 （四）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。（五）村内道路状况：①硬化②部分硬化③未硬化 （六）村与乡镇中心距离：①2公里以内②2~5公里③5~10公里④10公里以外（七）全村上一年死亡人口数人。请将死者简要信息登记在下表中： *死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍（11）其他，请说明 二、饮水基本情况 （一）集中式供水人数人，分散式供水人数人。
（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息： *位置：①本村 ②本乡镇其他村 ③本县其他乡镇 ④外县 **水源类型：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井 ***供水方式：①完全处理 ②沉淀过滤 ③仅消毒 ④未处理 （三）如使用分散式供水： 1.主要水源类型是：：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧ 泉水 ⑨浅井 2.主要取水方式：①机器取水 ②手压泵 ③人力取水 三、厕所与粪便处理情况 （一）全村卫生户厕 户，其中 非卫生厕所使用户数 户，无厕所户数 户。 （二）全村有公厕 座。 四、垃圾、污水情况 （一）生活垃圾： 1．收集方式：①随意堆放 ②定点堆放 ③统一收集
村庄规划基础资料调查 第一部分需提供资料 1.村庄行政区划图（电子版） 2.村庄土地利用现状图、规划图、文本说明（电子版）。 3.村庄所在地测量图（电子版） 4.村庄规划建设实施方案 第二部分村庄基本情况调查问卷 调查日期：20 年月日 调查员： （一）村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡）（村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。 地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 （1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 （2）村里主要粮食作物（可多选）： A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他 （3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积亩、产量万吨。 6.畜牧业情况
村庄：羊只，牛头（其中奶牛亩，），猪口，马口，家禽类只，特种养殖有、、、、、分别为只、只、只、只、只。 7.人口状况 8.经济情况 （1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等 C中等 D中下等 E.下等 （2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 （3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 （4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。 （二）村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 是否有文化活动站？ A.是 B.否占地平方米。
附件四村庄整治规划村民调查问卷 为组织好村庄整治规划工作，我们编辑了“村民对新农村建设的意见和建议，对村现状满意度和村民基本情况”的调查问卷。答题没有对错，每题只选一项（注明多选的除外），目的在于了解您对新农村建设的意见和建议，希望大家积极参与。 1.您家地址 2.您拥有套住房？家里共有人？住房的建筑结构如何？ （1）土坯房 （2）砖瓦楼房 （3）砖混楼房 （4）其他结构 3.住房内是否设有自己厕所？ （1）是（2）否 4.您希望您家的厕所改为卫生清洁型的吗？ （1）非常希望（2）不希望 5.您用上自来水了吗？ （1）是（2）没有（3）定时供水 6.您的出行方便吗？ （1）方便（2）不方便 7.您购物方便吗？ （1）方便（2）不方便 8.您村看病方便吗？ （1）方便（2）不方便 9.您村孩子上幼儿园方便吗？ （1）方便（2）不方便 10.您对村级路况满意吗？ （1）满意（2）不满意 11.您宅前的路硬底化了吗？
（1）已经硬化（2）没有 12.您觉得宅前路硬底化好不好？ （1）好（2）不好 13.您村的路灯是天天亮吗？ （1）没有（2）有 14.您认为现在的环境如何 （1）良好（2）一般（3）较差 15.您对村绿化满意吗？ （1）满意（2）不满意 16.您对村健身体休闲场地满意吗？ （1）满意（2）不满意（3）没有 17.您对随地倒污水、垃圾的习惯怎么看？ （1）应当改（2）无所谓 18.您村做到人、畜分离了吗？ （1）还没分离（2）已经分离 19.您是否同意村民居住与牲畜饲养分离，牲畜集中饲养？（1）同意（2）不同意 20.灶炉使用什么燃料？灶炉在室内还是室外？ （1）煤气（2）木柴（3）其他 21.如果村庄建设沼气池，您希望采取哪种设置方式？（1）统一设置（2）各户分别设置 22.您希望村庄未来采取哪种供水方式？ （1）采用统一供水（2）各户自打井水 23.村庄需要增加哪些公共设施？（多选） （1）肉菜市场 （2）文化站 （3）运动场地，如篮球场 （4）卫生站 （5）小学
农村经济发展状况调查问卷 关注农村经济发展，改善三农问题，实现全面小康。此为对下南村村民就农民生活质量与农村经济发展状况调查问卷。谢谢各位村民的配合。 1.你的年龄是（） A. 18岁以下 B.18-35岁 C.35-60岁 D..60岁以上 2.您的职业是 ( ) A.务农 B.乡镇企事业单位 C.政府机关 D.个体 E.农民工 F.其他 3.您家一个月的总收入大概是多少( ) A.500元以下 B.500元-3000元 C.3000元-5000元 D..5000元以上 4.您收入的主要来源( ) A.农产品收入 B.养殖业 C.家庭副业 D.本地乡村企业收入 E.外出打工 F.自己的企业 G.其他 5.您家一个月的总支出大概是多少( ) A.500元以下 B.500-1000元 C.1500-2000元 D.2000元以上 6.在您家每月总支出中所占比重最大的是( ) A.日常生活必需品 B.供孩子读书 C.赡养老人 D.农业成本 E.其他 7.您家的经济状况与过去的十年相比( ) A.改善很多 B.改善一点 C.没有明显变化 D.不如过去 8.您对现在的生活水平( ) A.非常满意 B.还好 C.不太满意 D..很不满意
9.您家日常的交通工具 (多选题）( ) A.自行车 B.摩托车 C.机动车 D.汽车 E.其他 10.您认为您所在农村经济改善最多的地方在哪里( ) A.交通设施 B.住房条件（包括用水、用电的方便程度） C.家用电器 D.家用或农用交通工具 E.儿童教育 11.您认为下南村近几年来经济发展成效的最主要表现有(多选题）( ) A.改善了农村基础设施 B.提高了农民生活水平 C.减轻了农村税 费负担 D.明显改善了农村环境，面貌 E.农村乡风文明得到明显提升F.教育，文化，医疗等公共事业得以发展 12.您认为农村生活水平提高的原因是什么( ) A.改革开放的影响 B.政府的大力扶持 C.家族的个人奋斗 D.向农村信用社进行贷款 E.其他 13.政府政策使您受益最多的地方在哪里( ) A.九年义务教育免除学生学杂费 B.农机具补贴 C.减免农业税 D.医疗保险 14.您认为今后政府对农村的资金扶持重点应该放在哪方面( ) A.扶持企业和种养大户，解决大众就业 B.补贴慰问贫困户 C.进行基础设施建设 15.您认为新农村建设应该主要依靠什么 (多选题）( ) A.靠政府项目资金扶持 B.发展农村集体经济 C.靠村民自身努力 D.村民和政府集体努力 E.靠招商引资
村民调查问卷注：请在备选项上打钩（√）。 （一）个人及家庭基本情况 1.您是否是本村原住村民？（1）是（2）否 9.您认为目前村民在渔船码头工作的所占比重如何 （1）很多（2）比较多（3）一般（4）很少 （5）不清楚 10.您对渔船码头统一建设的接受度 （1）可以（2）勉强可以（3）一般（4）不能（5）完全不能
（二）住房情况 1.您家拥有____套住房？（1）1套（2）2套（3）3套（4）更多 2.您现在居住的房子建于______年，有________层，房屋面积（平方米）； 3.在未来5年您家是否有将要达到适婚年龄的人？（1）是（2）否 如果有，有人？这些人是否需要新建住房？（1）是（2）否 4.如果建新房，您希望建在什么地方？ （1）在统一规划新村内（2）原地重建（3）不确定 （1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便 2.您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便？ （1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便 3.您觉得现在村里的环境状况是否良好? （1）好（2）较好（3）一般（4）差（5）很差 4.您日常出行的交通工具主要是（多选）？ （1）步行（2）自行车（3）摩托车（4）地铁（5）公交车（6）私人汽车
5.您的出行是否方便？ （1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便6.您看病就医是否方便？ （1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便7.您对现在村委公信力度是否满意 （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（四）村庄设施满意度 （6）增设垃圾桶 （7）建设排水沟渠和下水管，改善生活污水排放问题 （8）污水集中处理 （9）清洁水塘 （10）改善村民饮水问题，建设自来水设施 （11）改善村民住宅之间的绿化环境 （12）改善村庄入口的环境绿化
村庄规划调查表 一资料收集： 1、上级总体规划、镇（市、县）城镇体系规划 2、土地利用规划 3、农业种植结构：（含主要农作物、林果业、错季蔬菜分布）（附表一） 4、特色产业分布情况：（含建材、养殖、运输、加工等）（附表二） 5、专业市场、经营品种、规模及分布辐射情况（附表三） 6、风景名胜、文物古迹、村庄形成历史沿革、历属关系等方面的情况简介 7、有无集会和庙会、经营品种、日成交量、上集人口等情况 8、村庄经管机构及主要设施（文化、体育、医疗）情况（附表四） 9、村庄人口历年增长情况（附表五） 10、村庄人口年龄结构（附表六） 11、村庄主要道路现状情况（附表七） 12、本村实装电话门，移动电话部，占村户数；每百人普及率为%；有线电视和有线广播各普及率为%、%。 13、村庄供水方法为，有机井眼，水塔座；地下水M以下为可饮用淡水，单井上水量为 立方M/时；地下管道埋设深度一般为M；最大管径为毫M。 14、村庄雨水主要走向为，汇聚于地方，生活污水的处理方法。 15、居民生活垃圾处理的方法是，有何去处，位置在。 16、居民生活燃料主要是，液化石油气普及率%；沼气%。 17、村庄电源主要来自供给，村内有台变压器，各容量为；全村年用电量：工业千瓦时；农业千瓦时；居民生活千瓦时。（若没有统计数字可估算一下） 18、村域范围内历年来有何地质灾害发生？地质特征是什么？ 19、基本情况汇总表 二现场调查：（需在地形图上表示清楚、并照相） 1、标明建筑质量：以三级划分清楚，在测量图上标识清楚。 2、标明村委会、商店、活动中心、卫生所、垃圾收集点、公厕、学校位置。 3、标明所辖自然村或各组界限及相关人数、户数 4、标明变压器、主要高压线路、电话交换箱、水源地等工程设施位置，及大小、容量。 5、如有文物，标明文物位置。 6、标明主要道路名称，对村庄内各个路口，及特色住宅、公建照相，能基本了解村庄情况为宜。 7、标明主要河流名称及防洪要求。 三出初步技术方案：
说明:1、本表由村委会负责填报。 2、报送方式：逐级报送，村委会报送乡镇政府纸介质报表；乡镇政府报送县级住房城乡建设（房地产）主管部门纸介质报表；县级住房城乡建设（房地产）主管部门录入审核汇总评估后报市级住房城乡建设（房地产）主管部门电子邮件；市级住房城乡建设（房地产）主管部门审核汇总评估后报省住房城乡建设厅电子邮件。
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居民居住意向调查镇（乡）村 一、基本情况 1.身份：（1）农民（2）企业经营者（3）企业职工（4）公务员或事业单位（5）个体户 2.年龄：周岁；性别：（1）男 (2)女 3.文化：（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中/技校（5）大专以上 4.户藉：（1）城镇户口（2）农村户口 5.现居住地：（1）市区（县城）（2）镇区（3）村 6.本人平均月收入：（1）<500元（2）500-1000元（3）1000-2000元（4）2000-3000元（5）>3000 7.您有几个子女：（1）一（2）二（3）三（4）三个以上 8.您子女现读书的学校在：（1）宣威市区（2）镇上（3）村里（4）其它------（请具体填写） 9.如没有子女，或者子女还没到上学年龄，您期望他（她）在何地读书：（1）宣威市区（2）镇上（3） 村里（4）其它------（请具体填写） 10.如您子女已毕业，他（她）的工作地或现居住地是：（1）宣威市区（2）镇上（3）村里（4）其它 ------（请具体填写） 二、搬迁经历：（没有搬迁经历者不填写） 11.迁至本地时间（填写日期）：年 12.前居住地：（1）宣威市区（2）镇区（3）村（4）其他 13.搬迁原因（请单选最重要原因）：（1）上下班方便（2）子女上学方便（3）居住环境好 （4）设施齐全（5）交通方便（6）其他 三、搬迁意愿 14.是否有迁居意向：（1）是（2）否（跳答17） 15.您希望搬到什么地点居住？（1）宣威市市区（2）镇区（3）其它村（4）本省宣威市外（5）外省 16.考虑搬迁的原因（请单选最重要原因）：（1）上下班方便（2）子女上学方便（3）居住环境好 （4）设施齐全（5）交通方便（6）其他 17.计划搬迁时间：（1）1年以内（2）2-5年（3） 5年以上（4）未定 18.（农村户口回答）如果允许转城镇户口，您将 (1) 转户口并进市区（2）转户口进镇 （3）进城（镇）但不转户口（4）都不考虑 19.如有政策鼓励搬到镇区或城区集中居住，是否考虑搬迁？（1）是（2）否 20.您家里直系亲属有人外出打工吗？（1）是（2）否 21.您知道他（外出打工者）是否有意向返乡创业或工作？（1）是（2）否