开题报告
重庆地区手术室护士术中用药执行口头医嘱的现状调查与分析
姓名： XXX
年级： 2017级
导师： XXX
一、课题依据（研究意义、国内外研究现状及发展动态分析
1.1研究意义
确保用药安全是中国患者安全十大目标之一。手术室作为医院进行外科治疗的核心场所，对安全用药管理的要求十分严格[1]。手术室护士执行术中用药时，常遵循口头医嘱[2-6]。在手术过程中准确无误执行口头医嘱有利于手术及时、顺利进行[7]，但口头医嘱的执行是一个连续、无时间间隙的过程，由于受到人和环境以及存在或潜在的沟通、理解障碍的影响，还会受到下达者的方言、工作负荷、发音相似的药物、背景嘈杂等因素的影响，增加了从各种来源引入错误的风险,是发生用药错误的极大隐患[8-11]。
本研究旨在调查重庆地区手术室护士术中用药执行口头医嘱的现状，分析手术室护士对术中执行口头医嘱用药的认知情况，探讨术中执行口头医嘱用药给患者安全带来的影响，为相关部门制定针对性的规章制度、保障术中用药安全提供参考。
1.2国内外研究现状
医嘱（physician order）是医生根据病人病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。口头医嘱（verbal order）目前尚无《医嘱制度》规定，口头医嘱只允许在抢救或手术中下达。JCI《医院评审标准》规定，仅在难以或无法使用纸质或电子医嘱时才可有限使用口头医嘱，例如在紧急情况下或无菌操作期间。《新编护理学基础》指出，只有在抢救、手术过程中可执行口头医嘱。从法律和护理规范来说，手术室护士术中可以执行口头医嘱。谢自茂[2]、矫艳京[3]、卢红梅[4]等人的研究也表明手术室护士在术中常执行口头医嘱用药。
1.2.2口头医嘱的执行
《医院等级评审标准》规定，护士接口头临时医嘱后，应完整重述确认，执行时实施双人核查，事后及时书面补记。《医嘱制度》和《急危重患者抢救制度》规定护士接到口头医嘱后，不仅要复诵一遍，用药时须经医师查对药物后方可执行。JCI《医院评审标准》要求信息接收者写下（或输入计算机）完整的口头医嘱并复述，再由传达者确认书写和复述的内容是否正确。
1.2.3术中执行口头医嘱用药的必要性
手术是一个连续、高效、紧张、严格无菌的过程，术中情况复杂多变，很多时候需要正确、及时地用药。口头医嘱是术中麻醉、抢救及治疗患者时的一种医嘱形式[8]，充分体现了抢救过程的“分秒必争”[9]。术中执行口头医嘱用药有利于手术的顺利进行，保障患者安全。
1.2.4术中执行口头医嘱用药的风险
在口头医嘱的执行中经常出现各种各样的差错，引发医患、护患、医护之间的矛盾或冲突[10]。JCI《医院评审标准》指出，最容易出错的沟通是以口头和电话形式传达医嘱。李冰[11]认为，若护士对口头医嘱的药名、剂量、给药途径理解不准确，则会造成严重后果。手术室用药有其特殊性，程勤[12]认为手术室药品具有品种复杂、用量大、麻醉及抢救药品多等特点。潘红[13]的研究指出术中麻醉用药、医嘱不规范，采取干预措施前手术室规范用药合格率为95.6%。矫艳京[3]也认为给药差错是手术室最易出现的严重差错事故。
国内目前少见对手术室用药错误类型的研究，胡霞、余利君[14]的研究指出药物稀释溶媒和方法错误、误输静脉麻醉药，是手术室安全用药的安全隐患。笔者认为，错误的药品、错误的给药时间、错误的给药方式、错误的给药部位、错误的剂量、错误的给药顺序、被污染的药品、延误或遗漏给药等因素也可能是术中用药的安全隐患，但需要调查研究予以评估。并且，手术室护士在术中执行口头医嘱用药对用药安全究竟有无影响、在哪些方面有影响、有多大影响，尚未有文献报道，需要开展这方面的研究。
1.2.5影响因素分析
医生是正确执行口头医嘱的关键，超范围下达口头医嘱、不完整口头医嘱常见[6/15]，由于不同医生发音、口音、方言不同，容易导致误听[3]。JCI《医院评审标准》指出，背景噪音、外界打扰、不熟悉的药品和术语往往会加重该问题的严重性。另外，部分护士药理学知识缺乏，在紧急情况下造成药物稀释溶媒和方法错误；部分医护人员对口头医嘱的认知存在不足，频繁出现超范围下达和执行口头医嘱的现象[14-16]。胡霞、余利君[14]则认为，医、麻、护之间主动沟通不够是导致手术室用药错误的原因之一。毛燕君[7]也认为执行口头医嘱发生用药错误主要受人和环境因素以及存在或潜在的沟通、理解障碍所致。还有，手术室用药除
护理人员执行一般给药外，还包括外科医师在术中执行给药，洗手护士抽取后供主刀医师注射时未再与医师共同核对[17]，护士在医生催促下忙于被动应付医嘱，导致查对松懈[14]，也是术中用药的安全隐患。
1.2.6规范术中执行口头医嘱用药的措施
口头医嘱执行的规范化管理是各级医院都比较关心的棘手问题[18]。谢自茂等人[2]建立手术室临时医嘱记录本以规范护理行为，取得良好效果。李冬梅[6]在院前急救多发伤患者中应用“抢救中口头医嘱记录核查表”，大大降低了抢救中口头医嘱错误执行率，可借鉴其方法用于术中执行口头医嘱。唐惠林、张晓乐[19]的研究表明，应用现代化信息技术支持，有助于及时发现并采取有效措施降低用药错误的发生率。我院手术室已采用信息化医嘱系统，并有术中麻醉医嘱制度，对规范术中用药具有指导意义。目前国内还未见手术室护士术中执行口头医嘱用药的流程、规范方面的文献，笔者认为可以从规范术中口头医嘱下达、执行人员的资质和岗位设定、标准执行流程、执行后规范记录等方面加以研究。
参考文献：
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二、课题的研究内容、研究目标，及拟解决的关键问题
2.1研究目标
描述重庆市8家医院手术室护士术中用药执行口头医嘱的现状；
分析手术室护士术中用药执行口头医嘱的安全隐患并提出改进措施，制定手术室护士术中用药执行口头医嘱的流程规范。
2.2研究内容
用自制调查问卷调研重庆市8家医院（三级医院4家，二级医院4家）手术室护士术中执行口头医嘱用药现状，包括以下内容：
接受问卷调查者的学历、工作年限、职称、性别等；
手术室护士对术中执行口头医嘱用药的认知情况，如口头医嘱的执行范围、医生下达用药的口头医嘱是否符合规范、如何正确执行等；
所在医院有无术中执行口头医嘱用药的相关制度、流程，有无相关培训；
手术室护士认为影响术中执行口头医嘱用药安全性的因素。
（2）目前国内还未见手术室护士术中执行口头医嘱用药的流程、规范方面的文献，通过回收的调查问卷，整理、分析术中用药执行口头医嘱的安全隐患，制定手术室护士术中执行口头医嘱用药流程规范。
2.3拟解决的关键问题
（1）设计一个完善的调查问卷：设计出能反映真实情况、符合研究目的，并具有良好信度、效度及接受度的调查问卷。
（2）调研人员组织协调及培训：通过我院手术室协调联系抽样的各级医院手术室，争取兄弟医院的手术室护理同仁们积极支持和配合；通过课题组成员集体讨论，确定各级医院的具体调研负责人，负责参与调研的人员培训。
（3）问卷回收率要达到90%。
三、拟采取的研究方案及可行性分析（研究方法、技术路线等
说明）
3.1研究方法
3.1研究对象
选择重庆市8家医院（三级医院4家，二级医院4家）手术室护士，从事手术室护理岗位工作大于1年者，自愿接受调查者；除外未取得护士执业证书的试用期护士。
3.2研究方法
本研究设计包括横断面调查研究和实验研究。
（1）抽样方法：分层抽取重庆市三级医院4家，二级医院4家，包含主城区及区县；每家医院按20%的比例抽取符合标准的研究对象。
（2）研究工具：采用自行设计的调查问卷，内容包含护士一般人口学资料、对术中执行口头医嘱用药的认知情况及本院现状、态度及实践行为等。
（3）统计方法：根据不同指标结果采取描述性分析及统计推断方法。计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验或方差分析，非正态分布方差齐同等资料用秩和检验，相关因素分析应用多元逐步回归方法。用EPIdata数据库录入数据资料，SPSS 21.0统计软件包分析。
（4）质量控制：对自行设计问卷采取专家函询，进行科学性、可行性测评；统一培训调查人员，现场填写回收问卷；对问卷的有效性进行检查复核；双人核查录入资料等。
3.3技术路线
3.4技术手段
（1）问卷设计：对手术室护士术中执行口头医嘱用药的现状调查，采用自行设计的量表。通过广泛查阅文献和专家咨询设计调查问卷，经过30人样本量的预实验测评问卷的重测信度和可接受度；经10名相关专家（手术室护理管理方向6名、临床用药安全管理方向2名、患者安全管理方向2名）评价问卷内容效度。
（2）调查员培训：结合问卷内容，对现场调查员统一讲解每个维度、问题的目的意义；统一现场调查的方法（指导语、填写方式、审核检查等）。
（3）医院协调：通过重医一院手术室与抽查单位手术室衔接后，再由课题负责人与受调查单位具体接洽。
（4）现场调研：现场抽查前先通过该院的手术室护士长了解临床一线护士总数，按照20%的比例抽调研究对象。问卷当场指导填写并回收。
（5）数据整理：在对问卷进行全面检查后，剔除不合格问卷（如问卷项目缺失超过1/3，某一维度均选择同一个序号选项等）；采用EPIdata数据库双人复核录入数据资料，采用SPSS 21.0统计软件分析。
3.5可行性分析
（1）课题组科研基础：研究团队均是本科及以上学历的手术室护士，具有扎实的理论基础、英语基础和丰富的临床工作经验；课题负责人为在职研究生（在读），对术中正确执行口头医嘱和安全用药具有较深认识；同时有研究生导师、手术室护士长参与课题设计和咨询指导，有手术室一线护理人员参与课题实施。（2）研究对象来源：我院是重庆市专科护理质量控制中心，拥有9个专科护士培训基地，其中手术室是重庆地区地方医院唯一的手术室专科护士培训基地，具有很好的示范带头作用，与各兄弟医院保持良好的帮扶、协助关系，故在资料收集方面能够得到积极配合。
4.本项目的特色或创新之处
（1）研究内容紧跟热点，实用、有价值：确保用药安全是患者安全目标之一，近年来研究越来越深入，但有关手术中执行口头医嘱对用药安全的影响，鲜有研究。本研究结合现状，分析原因，提出策略，为研究术中安全用药提供参考，具有实用性和创新性。
（2）代表性好：采取分层抽样方法，研究对象包括重庆市主城和区县的三级和二级医院，较以往相关的研究更具有区域广、样本量大的优势。
5.年度研究计划及预期研究结果
本研究拟在两年内完成，计划如下：
2018.01-2018.02 查阅文献资料，设计调查问卷
2018.03-2018.04 培训实施成员，实施现场调查
2018.05-2018.06 整理分析资料、提出改进措施
2018.07-2019.07 在我院手术室实施改进措施并收集相关数据
2019.08-2019.12 撰写论文及报告
预期在国内统计源期刊上发表相关论文2篇。
四、经费预算
注: 预算支出科目包括: 1. 学术交流及人才培养 2. 实验材料费 3. 劳务费4. 协作费用5.其他。