[文章编号] 1007-3949(2008)16-10-0775-03
·抗氧化专栏·
普罗布考对兔颈动脉血管成形术后血管内膜生长
因子的影响及其对再狭窄的干预作用
梅 斌, 章军建, 刘煜敏
(武汉大学中南医院神经科,湖北省武汉市430071)
[关键词] 药理学; 血管成形术; 普罗布考; 胰岛素样生长因子1受体; 血管内皮生长因子
[摘 要] 目的 研究普罗布考对兔颈动脉血管成形术后血管内膜生长因子表达的影响及其对再狭窄的干预作用。方法 将32只普通级大耳白兔随机分为高胆固醇组和普罗布考组。喂养1周后以球囊损伤颈总动脉,分别用高胆固醇食物及普罗布考粉剂饲养8周后处死,切取颈总动脉,H E 染色观察血管管腔面积和内膜面积的变化,用免疫组织化学法检测胰岛素样生长因子1受体和血管内皮生长因子的表达。结果 与高胆固醇组相比,普罗布考组管腔面积明显扩大(P<0.01),内膜面积明显减少(P<0.05),胰岛素样生长因子1受体和血管内皮生长因子表达明显减少(P<0.01)。结论 普罗布考显著减轻兔颈动脉血管成形术后再狭窄的形成,抑制胰岛素样生长因子1受体和血管内皮生长因子的表达。[中图分类号] R 96[文献标识码] A
E f f e c t o f P r o b u c o l o nR e s t e n o s i s a n dG r o w t h
F a c t o r s A f t e rB a l l o o nA n g i o p l a s t yi n R a b b i t s C a r o t i dA r t e r y
M E I B i n ,Z H A N GJ u n -J i a n ,a n d L I UY u -M i n
(D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,t h e Z h o n g n a nH o s p i t a l o f W u h a n U n i v e r s i t y ,W u h a n 430071,C h i n a )
[K E Y WO R D S ] B a l l o o nA n g i o p l a s t y ; P r o b u c o l ; I n s u l i n -L i k eG r o w t hF a c t o r -1R e c e p t o r ; V a s c u l a r E n d o t h e l i a l G r o w t h F a c t o r [A B S T R A C T ] A i m T o i n v e s t i g a t e t h e e f f e c t o f p o b u c o l o nt h e p r e v e n t i o no f r e s t e n o s i s a f t e r b a l l o o na n g i o p l a s t y i n h y p e r c h o l e s t e r o l a e m i c r a b b i t s ,a n dt o e x a m i n e t h e e x p r e s s i o no f g r o w t h f a c t o r . Me t h o d s 32w h i t e r a b b i t s w e r e r a n -d o m l y d i v i d e d i n t o h i g hc h o l e s t e r o l d i e t g r o u p (n =16)a n dp r o b u c o l g r o u p(n =16),a f t e r o n ew e e ko f d i e t ,a l l r a b b i t s w e r e i n j u r e d o nc a r o t i d a r t e r y b y b a l l o o na n g i o p l a s t y . C a r o t i da r t e r y t i s s u e s w e r e h a r v e s t e da t 8w e e k s a f t e r i n j u r y b y b a l -l o o n . D u r i n g 8w e e k s t h e r a b b i t s w e r ef e dw i t hh y p e r c h o l e s t e r o l a e m i cd i e t a n dp r o b u c o l . T h e a r e a s o f l u m e no f b l o o d v e s s e l ,i n t i m a a n de l a s t i c f i b e r s d y i n g w e r e o b s e r v e db y H Es t a i n i n g ,a n dt h ei n s u l i n -l i k eg r o w t hf a c t o r -1r e c e p t o r (I G F -1R )a n dv a s c u l a r e n d o t h e l i a l g r o w t h f a c t o r (V E G F )w e r e e x a m i n e db y i m m u n o h i s t o c h e m i c a l m e t h o d . R e s u l t s C o m -p a r e dw i t h t h e h i g h c h o l e s t e r o l d i e t g r o u p ,t h e l u m e n a r e a s o f t h e p r o b u c o l g r o u p w e r e l a r g e r (P<0.01),t h e i n t i m a l a r e a s w e r e s m a l l e r (P<0.05),a n d t h e e x p r e s s i o no f I G F -1Ra n d V E G Fs i g n i f i c a n t l y d e c r e a s e d (P<0.05). C o n c l u s i o n s P r o b u c o l c a n p r e v e n t t h e r e s t e n o s i s o f r a b b i t s 'c a r o t i da r t e r y f r o m b a l l o o n a n g i o p l a s t y i n j u r y ,a n di n h i b i t t h e e x p r e s s i o n o f I G F -1Ra n dV E G F .
[收稿日期] 2008-08-02 [修回日期] 2008-09-20
[作者简介] 梅斌,主治医师,博士研究生,研究方向脑血管病及介入治疗,E -m a i l 为m e i b i r d @163.c o m 。章军建,主任医师,教授,博士研究生导师,研究方向为脑血管病及神经心理学。刘煜敏,主任医师,副教授,硕士研究生导师,研究方向为脑血管病及介入治疗。
研究发现,不同生长因子间可以相互作用影响彼此的表达,形成一个复杂的网络,而胰岛素样生长因子1受体(i n s u l i n -l i k e g r o w t h f a c t o r -1r e c e p t o r ,I G F -1R )和血管内皮生长因子(v a s c u l a re n d o t h e l i a l
g r o w t h f a c t o r ,V E G F )在其中起重要作用[1-3]
。普罗布考原是具有调血脂能力的抗氧化剂,但是近年来的研究显示普罗布考具有抑制血管平滑肌细胞增殖
的作用。本研究旨在通过动物实验评价普罗布考对血管成形术后再狭窄的干预作用及其对生长因子的影响,从而为防治再狭窄提供实验基础。
1 材料和方法
1.1 材料
普通级大耳白兔,雌雄各半,体重2.5±0.5k g ,由武汉大学医学部实验动物中心供给。家兔饲养和实验均在普通级动物实验室内进行。普罗布考粉剂由齐鲁制药有限公司提供。1.2 分组
将家兔随机分为高脂饮食组、高脂饮食+普罗
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布考组,每组16只。
1.3 模型的建立
分别将两组家兔普通饲料适应性喂养1周,再用高脂饲料(2%胆固醇、6%花生油和92%普通颗粒饲料)喂养1周,肌肉注射速眠新Ⅱ全身麻醉,麻醉效果不满意时,局部注射1%利多卡因。常规暴露并游离颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉,丝线结扎颈外动脉远端,由颈外动脉向颈内动脉插入2F球囊导管,使球囊置于颈总动脉的起始部,加压,压力2P a(压力器为E N C O R E),然后将球囊缓慢拉出,重复操作3次后将气囊取出,结扎颈外动脉,放开颈总动脉夹,切口撒入庆大霉素预防感染,逐层缝合创口,并于大腿股四头肌注射青霉素,连续3天。术后两组分别高脂饲料喂养、高脂饲料+普罗布考喂养。由于普罗布考为脂溶性,不溶于水,须与脂类食物调和在一起使动物一同食入才能保证有效药量的摄入。本研究先用10g猪油拌在兔食表面,然后将普罗布考撒在普罗布考组兔食中拌匀,剂量200m g/ (k g·d)。为保持两组间脂类摄入量相同,每组兔食中拌入等量猪油,所有动物高脂饮食饲养时间为8周。
1.4 标本的留取
8周后用气栓法处死动物,以适当压力灌注肝素生理盐水,颈内动脉远端插管引流冲洗管腔内血液,再用10%甲醛溶液按同样方法灌注30m i n,原位固定血管,确保拉伤血管保持原有在体时的形态,防止取材和病理标本制作造成血管变形,便于进行血管形态学分析。原位固定后,按插管深度分别取颈总动脉血管2c m及相邻的正常血管1c m置于10%甲醛溶液中进一步固定,每支血管平均分成3段,常规石蜡包埋。
1.5 H E染色及图像分析
石蜡切片常规处理后,进行H E染色,在40倍、100倍光镜下进行拍照。用计算机辅助组织形态测量仪测量新生内膜面积、最大内膜厚度和血管腔面积,每个标本测3个血管环,取平均值。
1.6 免疫组织化学检测
石蜡切片3张,切片厚度4μm,用S P法分别进行I G F-1R(N e o M a r k e r s公司)和V E G F(福州迈新公司)免疫组织化学检测。每张切片在L E I C A全自动图像分析系统上随机计算10个40倍物镜视野中阳性细胞数和细胞总数,计算阳性细胞百分率。
1.7 统计学分析
数据用x±s表示,两组间比较用t检验,P< 0.05表示差异有统计学意义。2 结果
2.1 形态学改变
普罗布考组颈总动脉新生内膜面积、最大内膜厚度明显低于高脂饮食组,颈总动脉管腔面积明显高于高脂饮食组(P<0.05;表1和图1)。
2.2 阳性细胞百分率比较
两组I G F-1R和V E G F阳性颗粒表达主要集中在内膜,中膜和外膜逐渐减少。与高脂饮食组比较,普罗布考组I G F-1R和V E G F阳性细胞百分率显著减少(P<0.01;表2和图2)
。
图1.颈动脉H E染色(×50) 左为高脂饮食组,右为普罗布考组。
表1.颈总动脉管腔横截面组织形态学比较(x±s,m m)
分 组n新生内膜面积最大内膜厚度血管腔面积
高脂饮食组153.11±0.140.36±0.040.44±0.16
普罗布考组151.91±0.22a0.15±0.06a0.66±0.13a
a为P<0.05,与高脂饮食组比较。
表2.阳性细胞百分率比较(x±s)
分 组n
I G F-1R阳性细胞
百分率
V E G F阳性细胞
百分率
高脂饮食组1540.18%±7.80%54.29%±8.52%
普罗布考组1521.88%±7.76%a24.42%±7.19%a
a为P<0.01,与高脂饮食组比较
。
图2.免疫组织化学染色(×200) 上为高脂饮食组,下为普罗布考组。
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3 讨论
颈动脉狭窄是引起缺血性脑卒中的主要原因,一方面颈动脉狭窄可使大脑血流减少,另一方面狭窄部位可产生大量栓子,栓子脱落可造成脑梗死。为了解除颈动脉狭窄,目前主要采取两种治疗方法,一种是颈动脉内膜切除术,另一种是经皮腔内血管成形术及支架植入术。但是由于经皮腔内血管成形术和支架植入术或颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄都是一种创伤性治疗,因此,在狭窄解除后所面临的最大的问题就是预防血管再狭窄,再狭窄形成机制主要包括平滑肌细胞增殖、内膜增生以及血管损伤和内膜增生的再塑形过程。内膜增生在其中起着关键作用。内膜增生过程主要包括血管平滑肌细胞的迁移、增殖、表型转变和细胞外基质的合成及分泌等过程。最近的研究显示,I G F-1系统在其中起重要作用,I G F-1系统包括I G F、I G F-1R和多种结合蛋白。I G F-1可以促进血管平滑肌细胞和内皮细胞的迁移和转化,其作用主要是通过I G F-1R实现的,并受到多种结合蛋白的调控[2]。研究显示,与正常动脉相比,再狭窄动脉斑块血管平滑肌细胞中I G F-1R m R N A的表达增加[4]。用特异性抗体选择性阻滞I G F-1R可以抑制平滑肌细胞增殖和迁移,而用反义D N A技术减少I G F-1R数目可以抑制血管平滑肌细胞对I G F-1的增生反应。以上研究提示I G F-1R参与了血管再狭窄的过程。V E G F在内膜增殖中的作用尚未完全明确,有研究认为V E G F可以促进内膜增生,导致再狭窄和动脉粥样硬化的发生[5,6]。V E G F可通过影响I G F B P-3、4及5表达间接调控I G F-1R的作用[7]。而I G F-1R可以通过影响I G F-1的作用介导细胞表达V E G F m R N A[8]。普罗布考最初作为降脂药应用于临床,具有降低血清胆固醇的作用。近年来研究发现,当血管受到损伤后,普罗布考具有强大的抗再狭窄作用[9,10]。普罗布考能抑制血管成形术后内膜增生和血管平滑肌细胞增殖。本研究中,普罗布考组颈总动脉新生内膜面积、最大内膜厚度明显低于对照组,而普罗布考组颈总动脉管腔面积明显高于对照组。说明普罗布考有减轻球囊损伤后血管狭窄形成的作用。而与高胆固醇组相比,普罗布考组管腔面积明显扩大,内膜面积明显减少,I G F-1R和V E G F表达均明显减少,表明普罗布考可能通过抑制I G F-1R和V E G F表达来减轻内膜增生,扩大管腔,从而减少血管再狭窄的发生[11],国内亦有研究表明,普罗布考可保护内皮细胞合成与释放内皮源性舒张因子,降低血管对内源性收缩物质的收缩反应性,从而说明普罗布考可通过提高扩张性血管重塑,抑制收缩性血管重塑,从而防止动脉成形术及支架成形术后再狭窄的发生[12]。
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(此文编辑 文玉珊)
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在临床工作中，医生们总是在手术前一天向患者及患者家属交代并发症的问题。这个行为并不是在免责，而是希望患者了解手术可能带来的问题，并能够在出现问题后一同和医生共同面对这些问题。介入治疗颈动脉狭窄虽然是微创手术，但创伤小和安全性是两码事，它带来的问题不在于手术切口的大小。这个手术造成并发症的几率虽然不高，但是有些并发症可能会造成严重后果，甚至致命。在这里我们将患者关心的问题做一个统一的解答。 第一，出血性并发症出血性并发症并不是我们操作部位的并发症，而是脑子里面出血。有的患者问：为什么我们操作在患者的脖子里的血管，会造成脑子里头出血?这个主要有两个原因。第一个原因是因为长期的颈动脉狭窄，造成脑内血管的结构会发生一些变化。在颈动脉狭窄的情况下，脑组织处于相对供血不足的状态，脑组织不会坐以待毙，它会通过增加毛细血管数量或者增加现有血管的直径来间接增加自己的供血，防止发生梗死，另外，脑内血压的降低，也会造成脑内血管的懒惰，它的平滑肌层会减少，变得比原先脆弱。一旦我们突然把狭窄的颈动脉打开，这些血管有可能“受宠若惊”，承受不了突如其来的压力发生破裂出血。还有第二个原因，就是脑组织已经因为颈动脉狭窄发生了梗死的情况，梗死的脑组织血管床更加脆弱，一旦血流量增加，梗死灶内本身就有可能出血。出血的后果是什么?这个后果往往是灾难性的。因为患者用着抗血小板药物，手术中为了防止血栓还用肝素抗凝，血液一旦出了就不爱凝固。另外，这种出血一般不是固定的一根血管出血而是弥漫性的脑组织渗血，开刀清血肿都很难挽救。所以，一旦出血，患者受到的打击是巨大的。一般都死亡或者生活质量很低的存活。好在，这种出血的几率就像中大奖，文献报道6‰，在我们中心可能更低，每年我们五百来个颈动脉的患者，顶多有0-1个发生出血。但是，几率虽小，灾难是巨大的。而且对于同一个患者来说，不存在几率的问题。是全或者无的。 第二，缺血性并发症这个并发症发生率是最高的，绝大部分都是血栓脱落栓塞脑动脉造成的，几率大约在3%左右。有的患者或者家属就会问了：你不是用保护伞了吗?这么贵的东西还不能报销，怎么还会发生血栓栓塞呢?这个问题很好。保护伞仅能把栓塞的几率降低3-4个百分点，并没有完全消除。手术中发生血栓脱落的环节有几个，一个是我们在送保护伞过程中，保护伞是不是需要通过狭窄段呢?在保护伞通过狭窄段的过程中，有可能造成对斑块的触及和骚扰，此时远端还没有保护伞保护，斑块一旦脱落就会到远端的脑血管里;第二个是保护伞放好了，球囊扩张的时候，这个时候最有可能产生斑块的脱落了，因为球囊对斑块的压力很大，会造成斑块的碎裂，甚至将斑块覆盖的粥样物质挤出来。当然，这些东西大部分都会脱落到保护伞里，不过，如果保护伞在血管里贴壁不够严密，也可能会有“漏网之鱼”，就会造成脑栓塞;第三个可能性是支架虽然放好了，但
2019年执业药师考试真题及答案药学综合知识与技能 一、最佳选择题 1.某批次青霉素钠原料1mg相当于1670单位效一价生产规格为80万U/支的青霉素钠产品,每支所需的装量是(D) A.2.088mg B.1.33mg C.1.33g D.0.48g E.0.48mg 2.关于处方开具和调剂的说法,正确的是(B) A.处方开具后7日内有效 B.调剂处方时应做到“四查十对” C.剂处方时“四查”是指查对药名、剂型、规格和数量 D.应使用淡红色处方开具第二类精神药品 E.工作3年及以上的执业医师可开具麻醉药品处方 3.患者，男，65岁,糖尿病病史5年,因咳嗽、打喷嚏小鼻塞症状就诊,医师处方维C银翘片和酚麻美敏片。该处方存在的问题是(E) A.超适应证用药 B.剂型选用不合理 C.存在有风险的药物相互作用 D.有用药禁忌证 E.重复用药 4.下列药物中,使用前无需皮试的是(D) A.苄星青霉素注射剂 B.抑肽酶注射剂
C.抗狂犬病血清注射剂、 D.紫杉醇注射剂 E.普鲁卡因注射剂 5.患者,男,78岁,因心房颤动服用华法林治疗2年余。后因真菌感染使用氟康唑用药后INR 升高并出现咳血症状。出现该症状的主要原因是(D) A.氟康唑抑制华法林的肾脏排泄,导致华法林血药浓度升高 B.氟康唑具有较强的血浆蛋白结合力,导致血中游离的华法林浓度升高 C.氟康唑可增加华法林的吸收导致华法林血药浓度升高 D.氟康唑可抑制CYP2C9,导致华法林血药浓度升高 E.氟康唑可抑制CYP3A4,导致华法林血药浓度升高 6.用药时宜限制饮水的药物是(A) A.胶体果胶铋胶囊 B.环丙沙星片 C.利托那韦片 D.苯溴马隆胶囊 E.阿仑磷酸钠片 7.患者，女，67岁，出现认知功能障碍5年诊断为阿尔茨海默病,予以美金刚治疗。下列药物中,可增加美金刚血药浓度的是(C) A.氯化铵 B.CYP2D6抑制剂 C.碳酸氢钠 D.CYP3A4抑制剂 E.CYP2C9抑制剂 8.患者,男,73岁,胃溃疡病史2年,半年前出现静止性震颤搓丸样,运动迟缓,面具脸,慌张步态,该患者应使用的药物是(C)
https://www.doczj.com/doc/a913651425.html,/ 1 颈动脉斑块的症状有哪些 颈动脉斑块是由于多重危险因素导致的颈动脉血管壁损伤、血流中的有形成分聚集所形成的团块状结构。导致动脉粥样硬化的危险因素均可导致颈动脉斑块形成，如年龄、性别、家族中有心脑血管疾病患者、高总胆固醇、高低密度脂蛋白、高甘油三酯血症、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟等。如果存在以上多项危险因素，出现颈动脉斑块的几率会明显增加。 临床上通过彩色多普勒超声诊断仪检查颈动脉内膜中层厚度(IMT)来确定是不是有动脉粥样硬化斑块形成。目前认为正常IMT 值应小于1.0毫米，IMT 在1.0至1.2毫米之间为内膜增厚，1.2至1.4毫米之间为斑块形成，IMT 大于1.4毫米为颈动脉狭窄。 如果体检报告显示颈动脉内膜增厚或颈动脉斑块形成，则提示全身动脉粥样硬化形成。颈动脉斑块的出现明显增加心肌梗死、卒中以及周围血管疾病如下肢动脉硬化症的危险。研究表明，颈动脉内膜中层厚度每增加0.1毫米，心肌梗死危险增加10-15%，卒中危险增加13-18%。尤其是超声显示低回声的软斑块即不稳定斑块，更容易脱落导致脑卒中。 颈动脉是较粗大的血管，其颈内动脉直接向脑组织供应血和氧，其颈外动脉则向眼、耳、鼻、口腔等五官供给血和氧。如果颈动脉硬化了，就是在血管壁上有斑块形成，从而使血液在流通时不顺畅。不顺畅就往往造成脑组织缺血、缺氧，病人常感头晕、目眩、记忆力差、思维力明显下降，久而久之，将造成大脑萎缩。如果硬化了的颈动脉有稠样斑块脱落，并随血流而阻塞动脉血管，就会造成脑梗塞，出现失明、语言不清、瘫痪等中风表现，甚至威胁生命。 一般来说，轻度的动脉硬化不会影响大脑的血液供应，所以颈部活动后不会出现什么症状。而重度的动脉硬化，会使大脑血液供应减少，出现头晕、头痛和记忆力减退等症状，如果这时活动颈部，很可能加重脑缺血，从而使脑部缺血症状更加严重，甚至发生"缺血性脑中风"。造成脑出血、脑血栓、心肌梗塞、心绞痛、心力衰竭、早搏等症的主要原因。 这类病常发生在"三高"，即高血压、高血脂、高血糖人群中，同时老人发病率大过年轻人。 颈动脉斑块的治疗需根据个人具体情况可选择抗血小板药物，如阿司匹林预防心脑血管疾病。亦可使用控制和减缓颈动脉斑块进展的药物，目前经临床研究证实有效的药物有他汀类降脂药物如阿托伐他汀，以及普罗补考和叶酸等。严重的颈动脉狭窄有时需要做颈动脉内膜剥脱术或支架手术。 原文地址：https://www.doczj.com/doc/a913651425.html,/dmyhbsz/2014/0807/188947.html
虚拟条件句中if的隐含或省略 语言是灵活多变的，表达是丰富多彩的。有的时候虚拟语气的表现形式也显得非常灵活，比如就说其中的虚拟条件吧——它有时会以if从句来表示，但有时会用某种短语来表示，比如不定式短语、分词短语、介词短语等等。 1. if的隐含 I should be happy to go with you.如果能与你一起去，我将很高兴。 句中的不定式短语to go with you就是表示虚拟条件的，它相当于if I could go with you。这句话的言外之意是：可惜我不一定有机会同你一起去。 To have studied harder, you would have passed the examination.你学习更用功些，你早就考及格了。 句中的不定式短语to have studied harder也是表示虚拟条件的，它相当于if you had studied harder。句子的言外之意是：可惜你当时没有更用功我，所以你就没有考及格。 Failing this time, what would you do？假若这次失败，那你怎么办？ 句中的分词短语failing this time表示虚拟条件，相当于if you failed this time。其言外之意是：尽管失败的可能性很小，但还是有可能会失败，假若失败了，那怎么办？ Without your help, we couldn’t have succeeded.如果没有你的帮助，我们就不会取得成功。 句中的介词短语without your help表示虚拟条件，相当于if you hadn’t given us help。其言外之意是：好在你帮助了我们，所以我们取得了成功。 I didn’t know that he was a cheat, or else I wouldn’t have believed him.我不知道他是个骗子，不然我也不会相信他了。 句中的or else隐含着一个虚拟条件，它相当于if I had known he was a cheat。句子的言外之意是：当是我竟然相信了他。 2. if的省略 在虚拟条件句中，有时可将引民虚拟条件句的连词if省略，但此时应用倒装句型，即将从句中的were, should, had等提到句首。如： 如果她在这里，她也同意的。 If he were here, she would agree too. →Were she here, she would agree too. 假若明天下雨，我们只好推迟这场比赛。
《气候》教学设计（第2课时） 一、教学目标 1．通过阅读我国年降水量分布图，说出我国降水的分布特征；阅读干湿地区分布图，说出我国干湿地区的分布，知道它们的划分依据，提高学生读图、分析、综合、比较的能力，掌握分析气候特征的方法。 2．了解我国降水特点对生产和生活的影响，渗透“学习对生活有用的地理”的理念；知道我国季风的概念、特点、原因和影响范围，了解季风对我国降水时空分配和东部锋面雨带推移的影响，能从利、弊两个方面初步评价季风对人们生产、生活的影响。 二、教学重点、难点 （一）教学重点 我国降水的分布特点及差异。 （二）教学难点 1．干湿地区与人们生产和生活的关系。 2．季风气候的成因及其影响。 三、教学策略 根据课标要求，在学生已有知识基础上，引导学生阅读并分析地图。以启发式教学为主，以问题推动学生的学习，理论联系实际，逐步形成区域地理学习的策略与方法。 四、教学准备 1．教师准备：制作多媒体课件。 2．学生准备：根据教材的导学问题自学课文、绘制中国轮廓地图备用。 五、教学过程 讲授新课──读“中国年降水量分布图”，描述我国降水特征 教师：前面我们学习了我国的气温特征和气温对我们生活的影响，下面的图片展示了哪个自然因素对我们生活的影响？（展示不同区域的建筑形式） 学生回答预设：降水。 教师：（展示建筑所在位置，学生竞猜）刚才的图片反映的情况，我们结合我国年均降水量
的分布来看一下。请同学们读中国年降水量分布图，回答以下4个问题。 1．指出降水最多和最少的地区。 2．年降水量超过1 600毫米的地区大多在。 3．800毫米等降水量线通过___岭、__河附近至_____高原东南边缘。它与我国1月份的___℃等温线大体是一致的。 4．400毫米等降水量线大致通过岭、张家口市、____ 市、_____ 市至喜马拉雅山脉东缘。 5．年降水量200毫米以下的地区大多在。 6．我国降水的地区分布规律是什么？为什么？ 【设计意图：问题链式的任务，让学生独立读图。】 教师：观察到现象后，我们需要思考原因，为什么我国降水从东南沿海向西北内陆递减？学生回答预设：西北内陆离海较远，东南靠近水汽源头。 教师：同学们的意思是含有丰富水蒸气的云从东南沿海向西北内陆运动，所以使得降水出现这种变化趋势，是什么推动了云的运动呢？ 学生回答预设：风。 教师：由于我国地处世界最大大陆──亚欧大陆，面临世界最大大洋──太平洋，西南临近印度洋，海陆性质差异明显，因此，每年夏季我国盛行由海洋吹向陆地的夏季风──从太平洋吹来的东南季风和从印度洋吹来的西南季风。来自大洋的风，温暖湿润，带来丰沛降水。在夏季风从东南进入西北内陆的过程中，随着距离的增加和不断受到山脉的阻挡，影响越来越小，所以我国降水由东南沿海向西北内陆递减。（展示广州、武汉、北京、哈尔滨年降水量柱状图） 请大家思考两个问题： 1．四城市降水的季节分配均匀吗？降水集中在哪个季节？ 2．四城市的雨季长短有何差异？ 学生回答预设 1．不均匀，集中在夏季。
颈动脉斑块的定义 临床上通过彩色多普勒超声诊断仪检查颈血管内膜 中层厚度(IMT)来确定是不是有血管粥样硬化斑块形成。目 前认为正常IMT值应小于1.0毫米，IMT在1.0至1.2毫 米之间为内膜增厚，1.2至1.4毫米之间为斑块形成，IMT 大于1.4毫米为颈血管狭窄。 如果体检报告显示颈血管内膜增厚或颈部血管斑块 形成，则提示全身血管粥样硬化形成。颈部血管斑块的出现明显增加心肌梗死、卒中以及周围血管疾病如下肢血管硬化症的危险。研究表明，颈血管内膜中层厚度每增加0.1毫米，心肌梗死危险增加10-15%，卒中危险增加13-18%。尤其是超声显示低回声的软斑块即不稳定斑块，更容易脱落导致脑卒中。 造成颈动脉斑块的原因及危害 导致血管粥样硬化的危险因素均可导致颈部血管斑块形成，如年龄、性别、家族中有心脑血管疾病患者、高总胆固醇、高低密度脂蛋白、高甘油三酯血症、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟等。如果存在以上多项危险因素，出现颈部血管斑块的几率会明显增加。 隐匿期(早期)动脉斑块的危害：
1、隐匿危害：血管斑块已形成，但尚无明显狭窄，因此没有器官受累临床表现，但血管血管管壁不断受到侵蚀、局部血流窝状冲击等危害持续存在而身体毫无感觉，这种身体毫无感觉而又持续存在且酝酿致命风险的危害，医学称之为隐匿危害。 2、突发危害：表现为血管斑块易突然脱落、造成突发性事件;因为此时血管斑块的主要成分为脂质条纹，质地松软，斑块表面存在絮状或凹凸不平，同时血管斑块底部与血管血管壁结合较松，附壁系数较低，容易在血流冲击下，造成血管斑块部分破损、脱落或血管斑块整体脱落，形成移动血管栓子，部分或全部堵塞血管血管，从而造成相应部位的组织器官突发缺血、缺氧、功能丧失甚至带来生命危险，比较严重和典型的有; a、腔隙性脑梗：早期颈部血管斑块、脑血管斑块因无临床症状易被忽视，同时因斑块成分松软，附壁系数小，容易脱落，造成脑血管梗阻，出现脑梗塞或腔隙性为梗塞，从而出现失语、失明、偏瘫等症状; b、心源性猝死：早期颈部血管斑块、心脏血管斑块因无临床症状而被忽视，同时因斑块成分松软，附壁系数小，容易脱落，当脱落的血管斑块堵塞心主血管时，引起心脏急剧缺血坏死，从而引发猝死; 3、逆向刺激性生长、加快原血管斑块增大：增加血管血管管壁通透性，促使脂蛋白渗入、积聚，从而进一步加速原有血管斑块的增生、增长;所以，虽然血管斑块的形成，是一个长期的过程，而一旦血管斑块形成，其生长速度会远远大于形成速度;临床上有很多例子，高血压、高血糖、高血脂数十年，才形成一个微小的血管斑块，而血管斑块形成后，如果缺乏积极有效的控制和治疗，几年间就呈几何倍数增大，这种危害，称为逆向刺激性生长，这种危害，可以使血管斑块加速生长; 4、顺向播散性生长、刺激新的血管斑块形成：血管斑块一旦形成，会对血管血管产生系统性危害，不但对局部血管有危害，而且还会对血管血液粘稠度、血脂、脂蛋白、血流度等，都会产生危害，这些危害持续存在，会刺激其他部位的血管血管形成新的血管斑块，这在临床上也是很常见的，高血压、高血糖、高血脂数十年，才形成一个颈部血管斑块，而颈部血管斑块形成后短短几年间，就发现脑部血管或心脏血管也出现了新的血管斑块;这种现象，称为血管斑块的顺向播散性生长，这种危害，可以刺激血管血管形成新的血管斑块; 5、加速血管硬化：血管斑块和血管硬化，属于互为因果关系，血管硬化可以刺激血管斑块的形成，而血管斑块一旦形成，会反过来影响血管血管内壁的顺滑性，造成血管血管内
颅外颈动脉狭窄治疗指南 颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。 一、流行病学资料 脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。在总死亡中所占比例,城市为20% ,农村为19%。25～74 岁年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标化发病率男性为270/10 万,女性为161/10 万,平均年龄标化死亡率男性为89/10 万,女性为61/10 万,平均年龄标化病死率男性为33%,女性为38%[1]。在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70%的患者2年卒中发生率可 以高达26% 二、病理与病理生理 ㈠发病原因 颅外段颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。流行病学资料显示：90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；其余10%包括纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia)、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。1．动脉粥样硬化：动脉粥样硬化的病变形式是颈动脉形成硬化斑块造成狭窄，颅外段颈动脉狭窄的好发部位主要是颈总动脉的分叉处，特别是颈动脉球。按病变的不同发展阶段，斑 块可分为纤维性板块和复合性斑块两类。 (1)纤维性斑块，早期的动脉硬化斑块为附着于动脉内膜的脂质沉积，其中主要成分是胆固 醇。同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁纤维增生，覆盖于斑块表面。 (2)复合性斑块，纤维性斑块经不断的变化最终成为复合性斑块。引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。斑块进展造成血管内膜层破裂，粥样物质碎屑释放入血管腔内。随着粥样碎屑的不断脱落，在病变的中心可出现溃疡腔。该病灶可使血小板聚集、血栓形成，成为致栓物质不断脱落的出口。钙盐沉积参与斑块的形成过程，造成病变处有不同程度的钙化。随着动脉粥样硬化过程的进展，斑块逐渐增大，有效血管腔不断缩小。粥样斑块内出血可导致斑块突然增大，引起血管腔急性闭塞。 2.纤维肌性发育不良：纤维肌性发育不良是一个非动脉硬化性的病变过程，主要影响中等大小的动脉。病变可以累及到颈动脉。30%的患者合并颅内动脉瘤；65%的患者发生双侧病变； 25%的患者同时伴有动脉硬化改变。 3.颈动脉迂曲：颈动脉迂曲多为胚胎发育所致，在生长发育过程中表现出来。在胚胎过程的早期阶段，随着心脏及大血管从纵隔下降时，迂曲的颈动脉被拉直。如果这种发育过程没有完成，部分患者在儿童阶段即可发生颈动脉迂曲，大约50%为双侧病变。在成人，颅外段颈动脉迂曲多伴有动脉硬化。在进行脑血管造影检查的患者中，颅外段颈动脉迂曲的检出率为5%～16%。动脉迂曲由于血流减慢或斑块形成伴远端栓塞而产生症状，当两个动脉段之间角 度小于90度时可认定为动脉迂曲。 ㈡致病机理 颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述两种机制： 1.斑块或血栓脱落形成栓子，造成颅内动脉栓塞：颈动脉硬化斑块在进展过程中，表面可有碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞。 2. 狭窄造成远端脑组织血流低灌注：既往认为颅外颈动脉直径减少50%时可以使压力降低，流向同侧半球的血流量减少，引起脑缺血症状。近年来研究表明，颈动脉管腔狭窄引起缺血、
影响颈动脉斑块的相关因素研究 目的探讨颈动脉斑块的相关因素，以便于对高危病患开展早期干预，防治血管并发疾病。方法选取我院2013年9月~2014年3月间参加体检的老年职工1400例，根据是否有颈动脉斑块进行分组，其中，有颈动脉斑块的组为观察组，无颈动脉斑块的组为对照组，对两组开展年龄、既往病史及生活习惯等方面的检测，并随之探讨上述因素与颈动脉斑块之间的关系。结果观察组的整体年龄较对照组大，观察组中，有糖尿病史、脂肪肝、高血压史的患者，越容易患颈动脉斑块；有吸烟、饮酒等不良生活习惯的病患，出现颈动脉斑块较多，差异具备统计学意义（P＜0.05）。颈动脉斑块与年龄、既往病史及生活习惯有关，有统计学意义（P＜0.05）。结论年龄、既往病史及生活习惯与老年颈动脉斑块的发生相关，干预该类病患的脂肪肝、血压、血糖，改变不良的生活习惯，可有效地减少其预期的血管并发疾病。 标签：颈动脉斑块；影响因素；高血压；糖尿病；脂肪肝 在临床上通常经彩色多普勒超声诊断设备检测颈动脉的内膜中层厚度来明确是否有动脉粥样硬化的产生，如今，普遍认为，颈动脉内膜中层厚度的正常数值＜1.0mm，中层厚度若在1.0~1.3mm之间，则表明内膜变厚，1.3~1.5mm之间为颈动脉斑块产生，中层厚度＞1.4mm便是颈动脉狭窄。若体检报告中提示颈动脉斑块产生或者内膜厚度的增加，则提示全身动脉粥样硬化已产生。颈动脉斑块的出现会加速脑卒中、心肌梗死及周围血管病症[1]。基于此，及时明确颈动脉斑块的影响因素，进而采取有效的对策予以调整，是防范该疾病的关键。本文选取我院2013年9月~2014年3月间参加体检的老年职工1400例，根据体检的一系列指标及颈动脉斑块的发生状况，探究影响颈动脉斑块的因素，现将结果报告如下： 1资料与方法 1.1一般资料选取我院2013年9月~2014年3月间参加体检的老年职工1400例，其中，男性820例，女性580例，年龄57~88岁，平均年龄（68.2± 2.4）岁，随机地将全体职工划分成观察组和对照组，其中，将有颈动脉斑块症状的职工纳入到观察组，本组800例，男性480例，女性320例，年龄63~87岁，平均年龄（71.2±2.3）岁，有糖尿病史393例，脂肪肝病史131例，高血压病史523例，有吸烟习惯的职工435例，喝酒习惯的职工300例；将无颈动脉斑块的职工纳入到对照组，本组600例，男性340例，女性260例，年龄57~88岁，平均年龄（68.2±2.9）岁，有糖尿病史359例，脂肪肝病史93例，高血壓病史290例，有吸烟习惯的职工252例，喝酒习惯的职工157例[2]。两组职工在性别、年龄、既往病史、生活习惯等方面对比，差异具备统计学意义（P＜0.05），有可比性。 1.2方法对全部职工糖尿病的检测采用葡萄糖氧化酶法加以测定，其余运用免疫法予以测定；选用美国产飞利浦（iU22）智能化彩超诊断系统，依照检查结果判定是否存在脂肪肝、颈动脉斑块；对高血压的检测运用日本产日立7170A
I: 最基本的虚拟语气句型: 1. 虚拟现在时表示与现在事实相反的假设，其if 从句的谓语形式用动词的过去式(be 一般用were)，主句用would/ should/ could/ might +动词原形。If places were alike, there would be little need for geographers.如果各个地方都一样，就不需要地理学家了。 2. 虚拟过去时是表示与过去事实相反的假设，if 从句的谓语形式用过去完成时即had＋过去分词，主句用would / should / could / might + have +过去分词。If he had known your address yesterday,he would have telephoned you. 3. 虚拟将来时是表示对将来实现的可能性很小的或不确定的假设。If从句的谓语形式用一般过去式或用were to / should +动词原形，主句用would / should/could/ might +动词原形。If he were to leave today, he would get there by Friday 4. 省略if 采用倒装语序的条件句。有时可以把含有助动词、情态动词、be 或have的虚拟条件句中的连词if省去，而将had , should, were 等词提到主语之前，即用倒装结构。If he had worked harder, he would have got through the exams.==>Had he worked harder, he would have got through the exams.If he were to leave today, he would get there by Friday.==>Were he to leave today, he would get there by Friday.If I were in your place, I wouldn?t do that.==>Were I in your place, I wouldn?t do that. 5. 有时虚拟条件句并没用if 从句表示出来，而是用介词短语(otherwise, or, without, but for)、上下文或其它方式来表示。如：We didn't know his telephone number; otherwise we would have telephoned him. Without you help, I wouldn?t have achieved so much. But for （“要不是......”的意思）your help, I would not have succeeded. II: 虚拟语气在从句中用should的情况: 1. 在表示建议,要求,命令,想法的动词后的从句里, 用should + 动词原形, should 可以省略. 如advise, agree, command, decide, demand, determine, grant, indicate, insist, order, prefer, propose, request, require, stipulate, suggest, urge, vote.常考到的是: suggest, advise, demand, require, propose, insist, order, request. His doctor suggested that he (should) take short leave of absence. The author proposed that TV (should) be turned off at least one hour every day. 2. 在表示建议,要求,命令,想法的名词后的从句里, 用should + 动词原形, should可以省略. 如advice, decision,agreement, command, decree, demand, determination, indication, insistence, order, preference, proposal, request, requirement, stipulation etc. It was Bill?s suggestion that everyone (should) have a map.
颈动脉支架植入术后并发症的预防和护理 河南南阳市第一人民医院心血管内科柳晨 随着神经血管内介入技术的发展，颈动脉支架植入术已成为治疗颈动脉狭窄的一种有效的新方法，该方法具有创伤小，病人痛苦小，见效快，并发症少的特点［1］。我院自2010-10以来共完成32例颈动脉狭窄患者的介入治疗，进行术后并发症的预防和护理，收到良好效果，现将护理体会报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 32例颈动脉狭窄患者共植入支架38枚，其中男20例，女12例，年龄45～76岁，平均55 岁。其中脑梗死19例，TIA患者13例。有高血压史者26例，合并糖尿病9 例。行脑血管造影证实为有症状的缺血性脑血管疾病患者。 1.2 治疗方法 1.2.1术前准备：术前6h禁食禁水；做碘过敏试验；双侧腹股沟区和会阴部备皮；完善常规检查，包括心、 肝、肾等重要脏器的功能检查，凝血功能、血液生化全项、免疫8项等检查；术前3～5天口服抗血小板聚集药物，即阿司匹林肠溶片300mg，1/d，及氯吡格雷片75mg，1/d；术前备好必要的导管、器材、脑保护装置及术中用药，对于因担心、惧怕手术而焦虑、失眠或情绪激动的患者可在术前适当给予安定针10mg肌肉注射。 1.2.1 方法; 常规消毒铺巾，局麻下行右侧股动脉穿刺，置入动脉鞘，全身肝素化，先行全脑血管造影， 通过测量靶选择适合病变狭窄长度和直径的球囊和支架，置入导引导管，颈内动脉狭窄病灶远端放置保护伞，做球囊颈扩张后，支架直接定位于狭窄段并释放，再次造影确认支架张开良好。术毕，撤出保护伞、导管、导丝，局部加压包扎，带导管鞘回病房，3～6h后拔出动脉鞘。 2 结果 32例颈内动脉狭窄患者共植入支架38枚，手术均成功，临床神经功能缺损明显改善，所有患者中出现术后穿刺口出血2例，脑血管痉挛3例，下肢动脉血栓形成1例，均及时发现并处理后治愈出院。 3.并发症的预防与护理 3.1穿刺部位出血因术前常规使用抗凝药，术中全身肝素化，穿刺点易出血及形成血肿「2」。穿刺部位盐袋加压包扎4h，穿刺侧下肢平伸8h，卧床休息12h。严密观察穿刺部位局部有无渗血、肿胀，术后4h每15min 观察穿刺侧足背动脉波动情况，穿刺部位有无渗血和出血，穿刺部位保持敷料干燥。2例穿刺部位渗血，经重新加压包扎，延长盐袋压迫时间，适当减少抗凝药物后，出血停止， 3.2脑血管痉挛由于栓塞材料是一种异物，对血管机械刺激，加之导管在人体内长时间停留，极易诱发脑血管痉挛，表现为嗜睡、烦躁多语、偏瘫。痉挛越强临床症状越明显。护理人员应密切观察病人头痛程度、意识状况、肢体活动情况以避免因脑缺血缺氧时间过长而导致脑神经不可逆性损害，可遵医嘱静脉缓慢滴入罂粟碱，每日60～180mg或尼莫地平针1mg/h，持续静滴，防止血管痉挛。 3.3 栓塞在颈动脉支架植入术中，术后脑梗塞常因栓子脱落而造成，但由于目前使用保护装置，使得栓塞的发生率有了明显的减少，在护理中应密切观察病情，注意意识、瞳孔、面色、语言及肢体活动变化，严密观察凝血情况，定时检查出凝血时间，备好溶栓抗凝药物，及早发现及时处理，为溶栓治疗赢得时机。 3.4 过度灌注综合症过度灌注综合症是支架植入术后最严重并发症之一，介入治疗使病变血管开通后，血 流量急剧增加导致脑过度灌注而造成患者不良反应。如出现剧烈头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重者可发生同侧颅内出血，应立即通知医生处理。
第二章《经颅彩色多普勒超声检查指南》 一、目的 经颅彩色多普勒超声（Transcranial color-code real time sonography，TCCS）是利用低频探头，使声束通过**颅骨透声窗（颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶、颅骨缺损区）而显示颅内实质及血管结构，无创评价颅底血管血流动力学的检查方法。 二、适应证 1. 脑动静脉畸形 2. 颅内动脉瘤 3. 颈动脉海绵窦瘘 4. 脑动脉狭窄和闭塞 5. 烟雾病 6. 硬脑膜动静脉瘘 7. 其它脑血管病。广义上脑血管病均可用彩色多普勒超声检查，了解血流动力学信息。 三、禁忌证和局限性 **颅骨较厚，超声衰减严重，透声窗有限，存在一定盲区，对额、顶、枕叶及小脑的部分血管病变显示亦较困难。 四、检查前准备 1、仪器：各种类型的彩色多普勒超声仪均可使用，经颞窗、枕窗检查探头频率为1.8～2.0 MHz，选用仪器配备专门经颅探条件，一般深度范围100～140mm。经眶窗探测、颈部表浅部位探测选用高频探头。 2、患者：一般无需特殊准备，神志不清患者需家属陪同，近期有脑出血患者需临床医生陪同。 五、检查技术 1、检查部位及方法 儿童及**透声窗采用颞、枕、眶窗及颅骨缺损区。 ①颞窗：患者取侧卧位，探头置于颧弓上方,眼眶外侧缘到耳前的区域,一般在耳前1～5cm 颞骨嶙部范围内,又可将此区划分前、中、后3个检测区域，称颞前、颞中和颞后窗，一般中青年在前中窗，老年人后窗。 探头与颅骨表面垂直，进行横断面扫查，首先显示典型中脑水平切面，二维图像标志为“心形”低回声结构，开通彩色多普勒显示，调整彩色标尺及彩色增益到合适的信噪比，同时适当调整探头位置及角度，寻找Willis环血管的彩色血流图像，采用能量多普勒功能可使血管显像更佳，然后以频谱多普勒取样测量血流速度参数。该透声窗可以显示大脑中（MCA）、大脑前（ACA）、大脑后（PCA）动脉及颈内动脉（ICA）末端。正常MCA、PCA的P1段、ICA终末段为红色血流影像，ACA及PCA的P2段为蓝色血流影像，ICA显示多节段的横断面，为圆形血流影像，面积＜0.5cm2。 ②枕窗：位于枕骨隆凸下2～3cm，项中线左右旁开2cm区域内，受检者取俯卧位或坐位，尽量头颈前屈，探头置于枕外隆突下方的凹陷部位，经枕骨大孔，显示低回声的延脑斜切面，稍作角度和方向调整，彩色多普勒显示“Y”字型两侧椎动脉（VA）和基底动脉（BA）。该窗主要探测VA和BA近段。 ③眶窗：位于眼眶眼球上方。选择高频探头、小器官条件，受检者取仰卧位，眼睑闭合，将探头轻置于眼睑上，声束对准眶上裂，清晰显示球后三角，启用CDFI，调节速度标尺到适宜范围，根据探头放置位置分眶前后窗及眶斜窗，显示眼动脉、眼静脉、ICA虹吸部。正常的眼动脉呈红色的血流信号，为外周血管高阻型频谱。正常的眼上静脉呈蓝色血流影像，为低速连续的静脉频谱。
2019年执业药师真题及答案 2019年执业药师真题及答案 一、最佳选择题 1.某批次青霉素钠原料1mg相当于1670单位效一价生产规格为80万U/支的青霉素钠产品,每支所需的装量是(D) A.2.088mg B.1.33mg C.1.33g D.0.48g E.0.48mg 2.关于处方开具和调剂的说法,正确的是(B) A.处方开具后7日内有效 B.调剂处方时应做到“四查十对” C.剂处方时“四查”是指查对药名、剂型、规格和数量 D.应使用淡红色处方开具第二类精神药品
E.工作3年及以上的执业医师可开具麻醉药品处方 3.患者，男，65岁,糖尿病病史5年,因咳嗽、打喷嚏小鼻塞症状就诊,医师处方维C银翘片和酚麻美敏片。该处方存在的问题是(E) A.超适应证用药 B.剂型选用不合理 C.存在有风险的药物相互作用 D.有用药禁忌证 E.重复用药 4.下列药物中,使用前无需皮试的是(D) A.苄星青霉素注射剂 B.抑肽酶注射剂 C.抗狂犬病血清注射剂、 D.紫杉醇注射剂 E.普鲁卡因注射剂 5.患者,男,78岁,因心房颤动服用华法林治疗2年余。后因真菌感染使用氟康唑用药后INR 升高并出现咳血症状。出现该症状的主要原因是(D)
B.氟康唑具有较强的血浆蛋白结合力,导致血中游离的华法林浓度升高 C.氟康唑可增加华法林的吸收导致华法林血药浓度升高 D.氟康唑可抑制CYP2C9,导致华法林血药浓度升高 E.氟康唑可抑制CYP3A4,导致华法林血药浓度升高 6.用药时宜限制饮水的药物是(A) A.胶体果胶铋胶囊 B.环丙沙星片 C.利托那韦片 D.苯溴马隆胶囊 E.阿仑磷酸钠片 7.患者，女，67岁，出现认知功能障碍5年诊断为阿尔茨海默病,予以美金刚治疗。下列药物中,可增加美金刚血药浓度的是(C) A.氯化铵 B.CYP2D6抑制剂 C.碳酸氢钠
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 颈动脉斑块的危害 导语：时代在发展，社会在进步，社会上一些，以前从来没有听说过的病症在逐渐发生，比如说颈动脉斑块，以前我们好像都没有听说过，劲动脉长斑块儿 时代在发展，社会在进步，社会上一些，以前从来没有听说过的病症在逐渐发生，比如说颈动脉斑块，以前我们好像都没有听说过，劲动脉长斑块儿是怎么回事？相信大家对静动脉斑块儿都不是很了解，那么我们就来详细的了解一下有关于颈动脉斑块的危害吧！ 导致脑梗死折叠 颈动脉斑块是由于多重危险因素导致的颈动脉血管壁损伤、血流中的有形成分聚集所形成的团块状结构。这有点类似厨房下水道中积存的油污，时间久了会导致下水道堵塞。颈动脉斑块的危险不仅仅在于长大后堵塞局部的颈动脉，这毕竟是一个较为漫长的过程。 颈动脉斑块的危险主要在于不稳定斑块，也就是在血管壁上不牢固容易脱落的斑块。当斑块整块或者部分脱落后就成了血流中的栓子，随血流到达大脑堵塞远端脑动脉，导致栓塞事件。根据堵塞血管的大小及堵塞的时间会导致不同的结果。小血管堵塞症状较轻或者无症状，大血管堵塞会导致突发的偏瘫、失语等症状。堵塞时间短的，会出现一过性的言语不清、头晕、肢体麻木或者无力。 既然颈动脉斑块这么危险，要预防脑梗死，就必须重视颈动脉斑块的预防，要根据颈动脉斑块的具体情况决定治疗的强度和疗程，在此提醒朋友们：已经患有脑梗死的朋友更应当定期复查颈部血管超声，追踪斑块的大小及稳定情况；健康体检时最好筛查颈部动脉超声以尽早发现颈动脉斑块；怀疑脑血管病的朋友一定要筛查颈部动脉超声。 以上，我们已经详细地了解了，有关于颈动脉斑块儿的危害，如果 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
Subjunctive Mood Ⅰ. Listen to the songs and fill in the blanks Number one: If _______________, _____________so high That the only people near me Would be the pilots in the sky. And If _______________, _______ so gracefully Through the air so all mankind could see. If _______________ Number two: If ______________I'd never hear your voice again, ___________each thing you ever said And on those lonely nights I could think of them once more And keep your words alive inside my head If _______________I'd never hear your voice again Number three: If I ______________, I _______________ in your way So I'll go, but I know I'll think of you every step of the way And I will always love you I will always love you Number four: yeah if ___________, then money, fame and fortune never _____________ If ____________, _____________a party( it'd be ecstasy(狂喜)) yeah if __________ you y-y-y-y do y-y-y-y-y do y-y-y-y-y do If _____________ that would be the only thing I'd ever need Subjunctive mood is used to talk about situations that are ______ true or _____ likely to become true. Ⅱ Observe the following sentences and put them into throw groups 1.If it were Sunday tomorrow, I would go and see my friends. 2. If she hadn't called me, I could have overslept(睡过头) this morning. 3. If he were you, I might go and try. 4. If I had time right now, I should certainly help you. 5. If I had known your telephone number yesterday, I would have telephoned you. 6. If it should rain in the near future, the crops could be saved. 7. If he were here tomorrow, I should speak to him. 8. If we had no air and water, we wouldn't survive. 9. If it snowed tomorrow, I might stay at home. 10. If you were to be a millionaire soon, what would you do with your money? Contrary to the present:__________________ Contrary to the past:_____________________ Contrary to the future:___________________ Ⅲ Structures of subjunctive mood 1. 虚拟条件从句主句 与现在事实 相反的假设If+S+________________ S+_____________________ 与过去事实 相反的假设If+S+ ________________ S+_____________________ 与将来事实 相反的假设 _______________ If+ S+ _______________ _______________ S+_____________________ 2. If 的省略:________________________________________________ 3. 错综条件句:______________________________________________ 1)If you had followed my advice the other day, you would feel better now.