医院感染管理知识——应知应会
1、《医院感染管理办法》
中华人民共和国卫生部令第48号，2006.7.8发布，2006.9.1起实施
2、医院感染管理委员会的职责是什么？
(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
(2)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
(4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
(6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
(7)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。
3、医院感染管理监控小组及各成员职责
（1）临床医技科室医院感染管理小组职责
①在医院感染管理科专职人员指导下，制定并落实本科室医院感染管理规章制度。
②监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在的感染环节进行监测，并采取有效预防措施。
③对医院感染散发病例按要求登记报告；对暴发或流行病例应立即向医院感染管理科报告；对法定传染病要根据国家《传染病防治法》要求报告。
④按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。
⑤监督检查本科室合理使用抗菌药物情况（包括：药敏试验，抗菌药物使用剂量、时间及副作用）。
⑥负责对本科病人有关医院感染知识的宣传教育，并组织科内人员参加有关医院感染知识培训。
⑦严格监督执行无菌技术操作及消毒隔离技术规范，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。
⑧有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率，做好高危易感人群的保护性隔离。
（2）临床、医技科室医院感染管理小组主任职责
①检查督促科内感染监控计划的落实，负责科室抗菌药物管理。
②负责管理住院医生填写“医院感染病例报告单”和及时送检标本。
③负责对新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育与培训。
④全面了解科内医院感染动态；主动发现感染问题，提出意见和建议，经常与医院感染科联系。
（3）医院感染监控医师职责
①在科室主任领导下及专职监控人员指导下，负责医院感染监控、资料收集与上报工作。
②对疑似和确诊医院感染病人应及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。
③经常了解病人的病情变化，怀疑医院感染发生时及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断，督促及时填写发病率调查表，定期分析本科室内医院感染情况并向科主任汇报。
④发现医院感染暴发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇报，及时协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措施，并积极投入控制工作。
⑤配合专职监控人员开展调查及科研工作。
⑥监督和检查本科室（病区）医师无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况。
（4）医院感染监控护士职责
①在护士长领导下，在医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本病房预防医院感染的管理工作。
②督促、检查本科预防医院感染制度的落实情况。
③督促检查本科工作人员，因护理措施不当造成的院内感染，做好消毒隔离及无菌技术操作。
④确诊的医院感染病例，要积极采取隔离措施，防止造成感染流行。
⑤督促住院医师按时填好医院感染病例报告卡，对疑有医院感染者，督促留取标本，做细菌培养及药敏试验，以便了解细菌种类及耐药情况，指导用药。
⑥负责对本科病人进行预防医院感染等教育宣传工作。
⑦通过对体温表（体温、脉搏、大小便次数）监测，提醒医生注意，可早期发现医院感染病人。
⑧负责本科的微生物监测采样工作，有效的控制院内交叉感染。
⑨负责本科消毒隔离的自检自测工作，及时有效地预防院内感染的发生。
⑩配合监控专职人员开展调查及科研工作。
4、医院感染的散发报告流程？
散发医院感染病例诊断后在24小时内报告院感科，出现暴发流行趋势应立即报告院感科。
5、《医院感染诊断标准(试行)》
卫医发[2001]2号，2001.1.2发布并实施
6、什么是医院感染？
指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
7、哪些情况属于医院感染？
(1)无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
(2)本次感染直接与上次住院有关。
(3)在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。
(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
(5)由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
(6)医务人员在医院工作期间获得的感染。
8、哪些情况不属于医院感染？
(1)皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
(2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
(3)新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
(4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
9、什么是医院感染暴发?
是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
医院感染爆发流行时该如何处置？
10、医院感染爆发流行报告流程？
（1）出现医院感染流行趋势时，所在科室立即报告医院感染管理科，医院感染管理科立即上报分管院长和医务、护理管理等部门。
（2）经调查证实出现医院感染流行时，医院于12小时内报告当地区疾病预防控制中心。
（3）经核实为II级暴发后应于12小时向市人口计划生育委员会和市疾病预防控制中心报告。
（4）经核实为Ⅲ级暴发后，应于2小时内向市卫生局和市CDC报告。
（5）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
11、消毒灭菌的原则是什么？
进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。
医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
12、隔离标志有哪些？
黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。
13、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施有哪些？
14、《医务人员手卫生规范》
WS/T 311-2009，2009-04-01 发布，2009-12-01 实施
15、什么叫手卫生？
为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
16、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂？
①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
③穿脱隔离衣前后，摘手套后。
④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
⑤接触患者周围环境及物品后。
⑥处理药物或配餐前。
17、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？
(1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
(2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
18、血源性病原体职业危害预防的最有效措施是什么？
尽量完全消除工作场所的危害，如尽量少用锐器或针具，取消所有不必要的注射，消除毛巾挂钩等不必要的锐器，以及采用无针系统进行静脉注射。
19、什么是标准预防？
针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。
标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。
20、卫生部要求医疗机构对哪些耐药菌加强目标性监测？
加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测。
21、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？
①加强医务人员手卫生。②严格实施隔离措施,必须进行接触隔离，医生要下床边隔离医嘱，护士在床牌上挂接触隔离标识。首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。③切实遵守无菌技术操作规程。④加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。⑤加强抗菌药物的合理应用。⑥加强对医务人员的教育和培训。
22、什么是艾滋病病毒职业暴露？
指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。
23、滋病病毒职业暴露分几级？
分为三级，分别为：一级暴露、二级暴露、三级暴露。
24、职业暴露损伤的处理流程？
（1）一般损伤处置流程：立即挤出伤口部位的血；用流动水冲洗；酒精、碘酒消毒伤口；如果是溅到黏膜则立即用流动水或生理盐水冲洗。
（2）职业暴露损伤发生后，当事人立即报告科室主任或护士长。
（3）按照《医务人员职业暴露损伤登记表》（在OA系统下载）进行登记，请科室主任或护士长认真核实确认并签字；如晚上及节假日报告总值班（行政或护理）。
（4）接触疑似或确诊被有传染性病人血液损伤的医务人员去感染性疾病科找专家会诊提出医学处理方案，根据医学处理方案报告院感科后做相应处理（如到门诊西药房取药，到检验科做血源检测，艾滋病预防用药到感染性疾病科三楼取药）。
25、职业暴露预防性用药？
（1）乙肝职业暴露预防用药：①乙肝免疫球蛋白200U 肌注
②拉米夫定口服0.1g Qd 连续使用一周
③暴露人员乙肝抗体阴性者需肌注乙肝免疫球蛋白
（2）丙肝职业暴露预防用药：①利巴韦林口服0.2g Bid 连续使用一周
②干扰素肌注500万U Qd 连续使用一周
（3）艾滋病职业暴露预防用药：双汰芝片口服1片Bid 连续使用一月
（4）梅毒职业暴露预防用药：①苄星青霉素肌注120万U 当时一针、隔一周打第二针
②青霉过敏时使用罗红霉素口服0.1g Bid 连续使用一月
26、《医疗废物管理条例》
国务院第380号国务院令，2003.6.26发布并实施
27、什么是医疗废物？
指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品(如注射器、输液管、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等)、使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。
28、医疗垃圾分为哪几类？
感染性垃圾、病理性垃圾、化学性垃圾、损伤性垃圾、药物性垃圾。
29、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？
包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
30、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理呢？
应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
31、医疗卫生机构对医疗废物处置人员要做好哪些职业安全防护？
根据接触医疗废物种类及风险大小的不同，采取适宜、有效的职业卫生防护措施，为机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。
32、使用后的一次性医疗器械是否属于医疗废物？
根据卫生部和国家环境保护总局联合下发的《医疗废物分类目录》(卫医发[2003]287号)规定，使用后的一次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。
33、使用后的输液瓶是否属于医疗废物？
使用后的各种玻璃(一次性塑料)输液瓶(袋)，未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，不必按照医疗废物进行管理，但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。
34、《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》
卫政法发〔2005〕123号
35、产妇分娩后胎盘如何处理？
产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。
36、全院及本科室标本阳性率是多少？前十位细菌有哪些？其敏感率？
见细菌培养+药敏结果统计数据（已上传OA）
37、全院及本科室以哪种多重耐药菌为主，发生率？
见多重耐药菌汇总表（已上传OA）
38、全院及本科室感染率是多少，以哪个部位感染为主？
见医院感染汇总表（已上传OA）