门诊医疗质量考核月报表（科）
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考核人：捡查时间：年月日
住院医疗质量考核月报表
考核人：捡查时间：年月日
护理质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
辅助科室功能科医疗质量考核月报表（科）
捡查人：捡查时间：年月日考核人：捡查时间：年月日
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药剂科医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日考核人：捡查时间：年月日
手术室医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日考核人：捡查时间：年月日
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收费室质量考核
考核人：捡查时间：年月日
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细 则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任） 4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------------------------------------- 4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------- 13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊 疗）--- 4.2.2.1 ；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。 4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）------------- 预案、培训、八大防范措施，不良事 件报告、处理；（加分项）------ 4.2.4.3 （针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------------------- 3.6.1 ；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估---------- 4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理------------ 4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核 ------------ 4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。-------- 4.5.6.1 ；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》---------- 4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况 4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。-------- 4.6.2 3、术前知情同意 4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------------ 4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整-------- 4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查-------- 4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估--------- 4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位---------- 4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体 系。------- 4.6.8.3
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进， 手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作 等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新 生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊 疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事 件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组 长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体 系。-----------4.6.8.3
《医疗质量考核标准》（医务处） 情况说明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份；
2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚； 3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核； 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出； 6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部门通报并 上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行； 7、本标准从2012 年4 月起执行； 8 、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改或调整，本 标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。
项目名称检查内容及标准扣元标准考核部门 医疗指标医疗安全1、门诊诊断与出院诊断符合率> 95 % 2、入院与出院诊断符合率 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 < 10 %（ICU、NICU 除外） 1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决, 但造成经济损失的医疗纠纷 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准0.1天扣20元 发生一起扣10000元 发生一起扣5000元 发生一起扣2000元 信息科 医务科
医疗质量控制检查内容 及质控指标 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）4.1.1 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施4.2.1 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）4.2.2；、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。4.2.2 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）4.2.4（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理4.5.2
3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核4.5.3,、随访制度落实情况。4.5.6；、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》4.5.7 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况4.6.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6 6、离体组织必须病理检查4.6.6 7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。4.6.8 第二节医务处质控指标 一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据 围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件）等4.2.7
医疗质量管理指标 为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。 序号质量与安全管理指标 目标监管部门 1 入出院诊断符合率≥95% 信息科病案室 2 门诊与出院诊断符合率≥90% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 4 手术前后诊断符合率≥95% 5 病床使用率85～93% 6 住院三日确诊率 ≥90% 7 病床周转次数 ≥19次/年 ≥1.6次/月 8 治愈好转率 ≥90% 9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5% 12 住院产妇死亡率≤0.02% 13 麻醉死亡率≤0.02% 14 平均住院日 ≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90% 17 药品收入占医疗收入比例≤40% 18 住院超30天患者病情分析率≥100% 质控科19 临床路径入组率 ≥50% 质控科
20 手术安全核查率100% 21 非计划再次手术台次统计指标 22 门诊病历书写合格率≥90% 23 甲级病案率（无丙级病历）≥90% 24 急诊留观时间≤48小时统计数据 25 核心制度落实率--医疗100% 26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90% 27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时 28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟 29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时 30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天 31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天 32 检验报告合格率100% 33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 34 POCT项目比对达100% 35 输血前检测率100% 36 输血申请单审核率100% 37 大量用血报批审核率100% 38 诊断（常规及快速）准确率≥95% 39 常规切片优良率≥90% 40 CT、MRI检查阳性率≥70% 41 常规X线检查阳性率≥70% 42 各种辅助检查报告单合格率≥95% 43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟 44 甲片率＞40% 45 废片率＜2% 46 抗菌药物使用强度≤40DDD 质控科
附表1： 十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014）总分：150分 序号考核 项目 分 值 考核要点考核方法扣分及理由 得 分 1 核心 制度 知晓 情况 5 分 1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法 律法规及医疗质量和医疗安全核心制度 掌握情况； 1、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。 核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分。 2 首诊 负责 制度 10 分 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、 危重病人的检查、诊断、治疗、转科和 转院等工作负责到底； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊 前完成必要的处置； 3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊符合程序规定和制度； 5、严格落实专病专治制度，非本科室病 种的，首诊医生应及时请专科医师会诊， 必要时收治专科住院。 1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人 5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后 果程度，另行处理。 2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登 记，每例扣1分。 3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。 4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。 5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。 3 三级 医师 查房 制度 10 分 1、各级医师按规定查房； 2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准 备充分； 4、保护患者隐私和知情同意权。 抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术 后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况： 1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分； 2、入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分； 3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2 分； 4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现 1次扣1.5分。 此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！
医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市内先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理 工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发 挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质 量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务 第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目 标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操 作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责制定、修改质量管理奖 惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、 质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、 医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各 科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登 记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成 立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作； 医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本 部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、 护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室 医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核内容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、 考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导 能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理 范围内的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；
康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。 康复科医疗文书书写质控标准
医疗质量质控记录集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
医疗质量质控记录 1、急诊科实行24小时开放情况，提供医疗服务连贯性时效性，成功率情况； 2、抢救室药品合格性，抢救物品、器械的运行情况，一周灭菌情况，病人抢救记录（结束后6小时内）情况； 3、门诊医师执行经济适宜的诊疗方法、合理检查用药请况； 4、运行病历书写情况（24小时内、稳三天次、出院前一天次、出或亡24小时内完成至首页主管医师签字）； 5、医嘱下达执行的时效性，临时医嘱护士交接班记录情况； 6、核心制度中三级查房（主治医48小时次）请况 7、核心制度中分级护理请况 8、核心制度中疑难（当日次上级签确入病历）危重死亡（一周内讨论记录）病例讨论请况 9、核心制度中会诊（当日次）情况 10、临床医师三基掌握请况（间断单一病种方式） 11、住院患者的转院时效掌控情况 12、住院病区值班、交接班执行请况 13、发生重大医疗过失处理情况（12小时内当地报告） 14、电疗使用安全性情况、伦理道德遵循情况 15、临床检验常规化验（48小时外血尿结果、48小时阳性结果分析记录）、“危急值”的及时干预或治疗的时效性以及报告记录情况 16、对患者评估（病史、体检、化检、心理、经济、病情、）的实施和利用情况； 17、主诊医师（副主任医师职称以上担任的医疗小组带头人）制度试行情况
18、临床首诊（首个科室、大夫）负责制试行情况 19、临床急危重症病人抢救及报告情况 20、病房小药柜（住院患者按医嘱用、专人管理、定期清点）管理使用情况 医技质量质控纪录 1、检验申请单填写、急诊检验的特殊标志情况 2、标本的采集（唯一性识别、采集途径、方法、合格、准确无误、高危的专人专用器具、防护手套、彻底清洗）、保存、可使用情况 3、检验报告（双签、急诊除外、危急值及时报告医护人员），检验科应明确报告时间（在规定时间内发出报告、疑问要复检）情况 4、对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目校准情况 5、废弃物处理情况 6、临床检验常规化验（48小时外血尿结果、48小时阳性结果分析记录）、“危急值”的及时干预或治疗的时效性以及报告记录情况 7、X线诊断密切结合临床情况，建立病人确认程序、上级医师集体读片制的安全实施情况 8、X线医师防护、体检情况
一、核心制度：35分 1、首诊负责制：不得推诿病人，发现一例扣2分；他科情况应请会诊或者转诊， 未执行，每次扣2分；疑难病人应请上级医师明确诊断，未执行扣2分；危重 病人应及时抢救，不得以任何原因延误抢救，未执行扣4分。 2、三级医师查房制度：住院医生每日至少查房两次，未执行扣2分；病区主任每 天查房一次，有新入病人、危重病人要重点查；每周大查房一次；未执行扣2 分。病例中二、三级查房记录及时、内容规范，对诊治有指导作用，未按照要 求记录扣2分；并能够体现三级查房水平，与二级或一级查房一致，一例扣1 分。（可以倒扣） 3、病例讨论制度：疑难病例讨论至少每月一次，未执行扣2分；危重病人入院一 周未确诊，待诊超过两周必须全科讨论，必要时全院讨论，未执行扣2分；死 亡病例应在死亡后七日内讨论，有记录，并报送医务科备案，未执行扣2-4分； 各科室要按照要求完成新技术、新项目的目标任务，对没有完成的科室每人次 2扣分。(可以倒扣) 4、值班、交接班制度：值班医生应坚守岗位，24小时责任制；坚持夜查房；危重、 新入院有交接班记录，未执行扣2分；新入院病人当日全部交接班，未执行扣 2分；未按时完成交接班记录1次扣2分，不完善、不规范每次扣1分。 5、会诊和转科制度：邀请会诊应填写会诊单，书写好会诊记录，未执行扣2分； 急会诊需科主任同意，未按照要求执行一次扣2分；普通会诊24小时内完成，院内急会诊10分钟内到达，未按时到达一次扣2分；转科应书写好转科记录，接收科室应书写好接收记录，未执行扣2分；院外会诊及转院均需通过医务科 批准，并按照要求填写相关记录，未按照要求执行扣2分。 6、危重病人抢救制度：急诊危重住院病人科主任要在24小时内查房；一般由值 班医生和护士主持抢救，在规定时间内做好相关记录；未按照要求执行扣2分。 7、执行医嘱、处方制度：医嘱书写及时、规范、无涂改，未按照要求执行扣1分； 如取消医嘱应用红笔书写取消并签名，未按照要求执行扣2分；处方正规，药 名、计量、用法完整准确，无涂改，无不合格处方。发现一张扣一分；一般不 下口头医嘱，抢救病人一时无法开出书面医嘱时，应在事后6小时内补写，未 执行扣2分。 8、医患沟通制度：出入院沟通及病情变化过程中的各种沟通内容完整、规范，病 情变化及时沟通；患方签字规范准确；抽查病例未按照要求执行扣1分每项。二、病历质量
普洱新区医院 医疗质量管理及持续改进方案 医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下： 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 (一)成立医疗安全和质量管理领导小组 组长：邹洪才（业务副院长） 副组长：彭显权（业务顾问） 成员：高良、罗栋翠、杨丽 各科室负责人为第一责任人 （二）管理制度和实施措施 1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系） （1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度 （2）实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进； （3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。 2、二级质控组织：每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。 3、病区医疗质量管理控制小组 （1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科
室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法 环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下： （一）控制方式 1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 （二）检查手段 1、病案调查：检查病历书写情况，评价病历质量。 2、疾病相关检查：通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3、逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术
医疗质量管理的标准 医疗技术标准: A、医疗技术方法标准:主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。 B、医疗技术操作标准 :是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。 医疗管理标准: A、医疗工作规则:包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度3方面。 B、医院管理标准:主要包括以下9项内容: 【1】全面质量管理;【2】质量控制标准;【3】目标管理标准;【4】统计指标;【5】考核标准;【6】医疗收费标准;【7】设备管理标准;【8】院务保障标准;【9】医德医风建设标准。 医疗服务标准: A、外在性服务标准:【1】服务态度 ;【2】着装仪表;【3】语言艺术;【4】服务行为的主动性。 B、内涵性服务标准:【1】医生首诊负责制:【2】选用对病人最有利的临床诊断治疗方案:是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。【3】病人进行最佳护理:是医生、护士的职责标准。【4】预期的最佳医疗护理效果:是医疗服务效果的最终衡量标准。【5】病人满意度:是衡量医院服务质量的最高标准。 医疗质量管理方案 一、指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。
(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 (三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)院级管理组织 1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、成立医院质量控制科(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(4)收集
病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！ 病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制 度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者 病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进 行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特 殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素， 采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落 实情况，三日内确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、 手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊 医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输 血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作 记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非 限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素 时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在 现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告
亳州市人民医院临床科室医疗质量管理实施细则（2017版） 项目质控内容检查内容扣分标准分 值 要求得分 1 科室负责人按照规定参加各类会议并有会议（科周会）记录，及时传 达会议精神，并能结合自己科室特点布置任务。 查科室会议记录内容与参加 人员。 无资料扣5分，部完 善扣2分。 5 每周一次 2 科室病历书写规范管理查科室自查病历及培训资 料。 无资料扣5分，不完 善扣2分 5 自查每月一次，培 训每季度一次 3 科室重点疾病和重点手术管理查看科室管理和数据分析资 料。 无资料扣5分，不完 善扣2分 5 每季度有对重点疾 病关于出院人次、 费用控制等方面分 析。 4 科室有规章制度和各级各类员工岗位职责，医疗质量和医疗安全的核 心制度有培训记录。 查看科室资料。 无资料扣6分，不完 善扣2分 5 有培训、考试每年 1-2次 5 科室有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。科室医师是否熟悉相关内 容，有定期更新并考核。 无资料扣5分，不完 善扣2分 5 每年定期更新并每 季度考核1次 6 医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应 等，各种应急预案建立组织，进行培训和记录资料 查看科室资料。 无资料扣5分，不完 善扣2分 5 培训记录每年1-2 次 7 业务学习和科室“三基三严”是否按时学习培训，有计划、有签名、 课件、简要及培训考核结果。 1、查科室业务学习和“三基 三严”培训资料。 无资料扣5分，不完 善扣2分 8 业务学习每周一 次，三基三严培训 考核每季度一次 8 质控小组活动记录是否按时记录，查出问题、是否有整改措施。1、有科室管理小组名单，有 年度工作计划与质量评价指 标； 2、查科室质控活动记录（每 月一次），及时记录更新。 无资料扣8分，不完 善扣4分 8 每月一次，每季度 总结一次 9 科室有双向转诊制度并开展双向转诊服务，实现分级诊疗救治。1.查科室相关制度 2.查科室转诊病人登记，并 对转诊结果有总结分析与效 果评价。 无资料扣8分，不完 善扣4分 8 有相关制度、有记 录本，每季度有分 析
医疗质量管理检查评价标准 1、值班、交接班制度： 〈1〉、昼夜均有人值班，夜班应在指定的值班室留宿，否则罚款5元/次。 〈2〉、值班人员必须坚守工作岗位，认真完成值班期间的工作任务，需短暂离开，应向值班护士交代去向，呼之即到。如不向护士交代或离开超过30分钟，罚款10元/次。〈3〉、接班工作人员（包括医生、护士、药房人员）未到，值班人员不得下班，造成空岗者加罚200元(值班和接班人员各罚100元)。交接工作人员要当面交清，不得请他人代替交接，否则罚款10元/次。 〈4〉、8小时值班者（包括中午值班人员）不得睡觉否则罚款5元/次。 〈5〉、设交接班本，值班医师对危重病人除做好病程记录外并扼要记入交接班本，危重病人要床头交接班，否则分别罚款5元/次。 2、病历讨论制度： 〈1〉、凡遇疑难危重病例，重大手术，科研项目，由科主任主持全体医生参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 〈2〉、设立记录本，要求记录时间、地点、参加人员、患者简要的情况及其讨论结果，否则罚科室50元/次。 〈3〉、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任主持、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等、讨论情况记入病历，否责罚科室50元/次。 〈4〉、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，讨论会由科主任主持，全科医生和有关人员参加，讨论情况记入病历，否则罚款50元/次。 3、签字制度： 〈1〉、履行签字手术(手术同意书)的范围：A、手术a、住院施行的各种手术，b、门诊部手术：如颈部、腋窝、腹股沟区重要部位的淋巴结活检，肿瘤摘除，清创缝合术，包皮环切术，异物摘取术等。B、各种特殊检查和治疗a、各种镜检b、各种有创检查c、各种造影检查d、特殊治疗，肿瘤摘取术各种脓肿穿刺引流等。 〈2〉、入院病人要有入院病人告知书、入院病人谈话记录，并有家属签字否则罚款10元/次。 4、危重患者抢救制度： 〈1〉、医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救，要求家属在治疗同意书上签字，并通知上级医师或科主任，同时填写病危通知单和转院通知书给家属。否则罚款50元/次。 〈2〉、接受成批危重患者抢救时，应在抢救同时报告科主任或分管副院长。 〈3〉、凡需抢救的危重患者，均由科主任负责组织，设专人治疗护理，根据需要设科或院抢救组。 〈4〉、各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备，药品的完整和功能情况，做好记录，抢救室内的各种物品非经科室主任批准，不得出室或做他用。〈5〉、需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀者应及时前往不得拒绝，否则罚款50元。需邀请院外人员来院抢救时，报业务副院长解决。 〈6〉、对需要抢救的危重患者，有关医技科室或其它科室，应积极主动进行配合，不得以各种理由拒绝或拖延，否则罚款50元/次。
核心制度考核记录表 科室：检查时间:年月日检查人： 项目要求检查结果及存在问题整改措施 核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况 （1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、 1、首诊负责制 危重病人派专人护送、书写门诊病历 （2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范 （1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 3、疑难病例讨论制度级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总 结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等） （1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时 4、会诊制度（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录 外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质 按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内5、危重患者抢救制度 据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或 有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范 1
6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案 8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断） （1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度 9、交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患 者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录） （1）工作环节严格执行查对制度 10、查对制度（2）有定期检查考核登记 （3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度 在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分） （1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 12、手术安全核查制度 方确认后分别在《手术安全核查表》上签 名。 （2）超范围手术要申报审批 （3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准（1）开展新技术有审批，审核规范 入制度 （2）新技术开展有安全保障措施 2
科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2016、1、 30 检查人员朱侯吴邦武 主要检查内容疑难病例讨论制度术前讨论制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.个别疑难病例缺讨论制度； 2.术前讨论制度内容简单不全面 改进措施认真学习（疑难病例讨论制度）（术前讨论制度），加强责任心 效果评价 明显改进 质控员签字朱侯 复查时间2016年2月6 日 科主任签字朱侯 科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2016、2、 28 检查人员朱侯，吴邦武 主要检查内 容 三级查房制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问1、主任查房没有详细分析责任人：欧帮雄 2、主任查房记录过简责任人：杨海
题、相关责任人等） 改进措施加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 复 查效果评价有所改进，上述情况明显好转 质控员签字朱侯 复查时间2016年3月6日科主任签字朱侯 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2016、2、 30 检查人员朱侯 主要检查内 容 危急值报告制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.危急值报告后未及时处理 2.部分处理了，未复查追踪处理的结果 改进措施1.认真学习危急值的主要性 2.加强责任心的学习 复查效果 效果评价明显改善
复查人员：朱侯 复查时间 2016年6月6日科主任签字朱侯 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2016、3、 30 检查人员陈国光、马志远、简 爱华 主要检查内 容 交接班制度医疗质量存 在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.未认真履行交接班制度，忙时未进行床边交班； 2.交班记录及值班记录书写简单 改进措施1、应该执行交接班制度，一定要进行床边交班 2、认真书写交班记录 复查效果评 价 明显改善，都进行床边交班了 质控员签字朱侯 复查时间2016年5月6日科主任签字朱侯 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2016、5、 31 检查人员朱侯，黄芳 主要检查内 容 查对制度的落实