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卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】 1?对该疫苗所含任何成分过敏者。 2?患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3?免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5?妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1?常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2?罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3?极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1?家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2?注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。 3?未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄?3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。 4?因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5?接种后请在现场留观30分钟。 6?接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主 要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医 生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场 留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 接种者/医生（签名）：日期：年月日
分娩镇痛知情同意书 患者姓名年龄病区床号住院号 临床诊断 无痛分娩是减轻产妇子宫收缩痛，不影响胎儿的一种行之有效的镇痛方式，是一种对人体有创性、有一定风险及难度的治疗方法。鉴于当今科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知的无法预见的原因，本治疗有可能会发生失败、并发症或某些难以防范和处理的意外情况：即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的义务的情况下，仍有可能发生如下医疗风险： 1.麻醉意外（麻醉药中毒、过敏性休克等）。 2.镇痛治疗药物可能引起头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应，下床活动 需有人搀扶。 3.麻醉穿刺点感染，腰背痛等。 4.腰麻，硬膜外麻醉可能引起术后头痛、神经损伤、硬膜外血肿、脓肿及下肢感觉或运动障碍等。 5.与普通分娩一样，分娩方式可随病情变化而变更为剖腹产、产钳或胎吸助产等选择。 6.其他。 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能出现导致患者不同程度的人身损害的不良后果。 医患双方的共识： 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 患方已充分了解了该治疗方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的详细解答。经自主选择同意已拟定的治疗方案。 本同意经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行告知义务，患方已享有知情、选择、同意权的权利，将受我国有关法律的保护。 患方签署意见签名与患者关系年月日 麻醉医师签字年月日
南方医科大学第三附属医院康复科住院康复治 疗知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号：P 诊断：入院时间： 一、康复治疗方案： 1、完善辅助检查（如血常规、大便常规、尿常规、生化、心电 图、B超、X光片、CT MR肌电图、脑电波等）以协助诊治； 2、麦肯基疗法治疗各种颈肩腰腿痛疾病； 3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、步态训练改善步态及提高步行能力； 5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛； 6、言语治疗改善交流功能； 7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况； 8、针刺、灸疗、中药熏蒸、蜡疗、耳针耳穴、推拿、刮痧、放血疗法、拔罐、埋线等中医传统康复治疗； 9、中西药物控制基础疾病的复发和进展； 10、健康教育预防合并症及意外伤害； 11、康复教育创造利于患者康复的环境； 12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心； 13、其他治疗：
二、近期治疗目标： 远期治疗目标： 三、康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
××医院 腱鞘炎小针刀松解手术知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号住院号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有狭窄性腱鞘炎，需要在局部麻醉下进行腱鞘炎小针刀松解手术。 替代方案：①非甾体类药物治疗、膏药外敷及局部理疗：优点：局部无创伤。缺点：疗效不确定，病情易复发。②激素封闭治疗：优点：局部创伤小。缺点：病情易复发，激素存在副作用。③腱鞘部分切除松解术：优点：松解较彻底，复发几率低。缺点：创伤较大，费用较高，需住院治疗。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到 严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)局部出血、血肿。 2)切口感染。 3)腱鞘部分切开后仍可能出现疼痛、弹响、活动不灵，需要再次手术治疗。 4)损伤局部神经、血管，可能需要手术修复。 5)若切口较大，需要缝合、换药、拆线。 4.我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一 旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。我理解手术结束后，切口局部采用纱布覆盖，未愈合前不能接触水，不能污染。 特殊风险或主要高危因素： 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择： 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
江阴市长泾医院 产妇分娩方式知情同意书 姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 医方告知： 根据产妇的目前情况及产科医疗技术操作规程，对产妇可实施第种方式分娩（l ．阴道分娩，包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。2．剖宫产或剖宫产产钳助产）。由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇及胎儿情况的变化，医务人员将根据产妇方的授权随时更改分娩方式或征得患方知情同意后更改分娩方式。 由于个体差异和医学水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现以下医疗风险。 1．医疗意外 （1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。 （2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。 （3）各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸人性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。 （4）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症。严重者可能不得不切除子宫。 （5）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。 （6）由于现有医疗水平有限，患者、胎儿即便在产前、产时无异常症状、体征和检查结果，医护处理也无不当，但仍有可能出现不良后果。 （7）其他情况，如：。 2．阴道分娩并发症 （1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道痰。 （2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。 （3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。 （4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤及新生儿损伤的几率高于阴道分娩的方式。 （5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折、新生儿窒息的几率，相对于胎儿头位者要高。 （6）其他情况，如：。 3．剖宫产及剖宫产产钳助产并发症 （1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。
中医馆治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关； 13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担； 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在化州市林尘卫生院中医科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：就诊日期：
射频治疗知情同意书 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
射频治疗前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下： 一、禁忌症 严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和 HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。 二、医疗风险 1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。 2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差 别，一般会出现以下反应： 轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。 极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。 3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧 致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。 4、 三、注意事项 每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需 要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权 选作学术交流或资料刊用；拒绝拍照需写书面声明，并放弃对治疗效果 的异议。 如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治 疗时间。 术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。 治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。 治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。 一周内不要蒸桑拿、汗蒸、高温瑜伽等很热的场所，不要剧烈运动或大 量出汗的动作等。 为了获取最大疗效，通常要求每2周重复治疗一次，6-10次为一个疗 程，可持续多个疗程，效果更佳。 如有疑问，请拨打电话进一步咨询，如有不适，请立即来院复诊。 四．院方承诺
选择分娩方式知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 简要病史： 术前诊断： 建议分娩方案： 拟行手术日期：年月日 拒绝手术可能发生的后果： 患者自身存在高危因素： 术中可能使用的高值医用耗材：口自费口部分自费口超过千元（详见使用自费或部分自费项目知情同意书） 1.拟实施的医疗方案： 方案一：阴道分娩 阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。 措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生等）促宫颈成熟 分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。 阴道分娩潜在风险和对策： 医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡； 2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； 3）各种因素(包括催产素点滴、普贝生引产)引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗。 5）产时及产后有可能发生大出血（子宫收缩乏力、胎盘植入或粘连等）、产后感染等严重并发症； 严重者可能不得不切除子宫，可能危及生命； 6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产； 7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。 8）其它情况， 阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高 1）软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘； 2）新生儿窒息（缺血缺氧性脑病、智能低下甚至死亡）、颅内出血、头皮血肿； 3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； 4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式； 5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者
产钳术
产钳术 一、适应症： 1、第2产程延长者。 2、母体或胎儿因素需尽快结束分娩者。 二、禁忌症： 1、胎膜未破，宫口未开全。 2、胎头未衔接，明显的头盆不称。胎头双顶径未达坐骨棘水平，胎先露在+2以上。 3、胎位异常。不适用产钳的胎位有额先露、高直前位、高直后位以及不明显的不均倾（包括前不均倾、后不均倾）。 4、产道畸形、阻塞或胎儿畸形。如脑积水、无脑儿、巨结肠、连体胎儿、胎儿巨大畸胎瘤等严重畸形。 5、死胎。胎儿已死亡应以保护产妇为主，可行毁胎术。 三、操作方法及程序： （一）低位产钳手术步骤： 1、体位及术前准备：膀胱截石位，外阴常规消毒、铺巾，导空膀胱。 2、阴道检查：了解是否具备产钳的条件。产道是否异常，宫口是否开全，胎膜是否破裂。明确胎方位和胎先露。 条件：顶先露，活胎；胎膜已破，宫口已开全；双顶径S+3以下者。 3、麻醉：一般情况下可采用阴部神经阻滞麻醉，特殊情况下可采用全身麻醉，硬膜外麻醉或骶麻。
4、麻醉切开会阴后再做一次详细的阴道检查，在颅骨受压重叠、头皮水肿的情况下容易误诊，因此上产钳前须摸胎儿耳廓，耳廓边缘所指方向即为枕骨所在部位。 5、放置左叶产钳：左手持左钳柄使钳叶垂直向下，凹面朝前。右手在阴道检查后不退出。置于阴道后壁与胎头之间，将左叶产钳沿右手掌面于胎头于掌心之间，右手慢慢将产钳推送入阴道，右手大拇指托钳匙颈部协助，左手顺势向下，推送产前，最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部，并使钳叶与钳柄在同一水平，在此过程中，右手酌渐退出阴道口，并由助手固定左叶产钳。 6、放置右叶产钳：右手持右叶产钳如前，左手中、示指伸入胎头与阴道后壁之间，引导右叶产钳进入到左叶产钳相对应的位置，左手退出。 7、扣锁产钳，如两钳叶放置适当，则扣锁吻合，钳柄自然对合。如果扣锁稍有错位时，可移动右叶产钳，以凑合左叶产钳。 8、检查钳叶位置：伸手入阴道内检查钳叶与胎头之间有无产道软组织或脐带夹着、胎头矢状缝是否位于两钳叶的中间，胎儿的小囟门在产钳上缘一指处。9、宫缩时合拢钳柄，向外、向下缓慢牵拉。当先露部着冠时，右手保护会阴，见胎儿额部露出阴道口时，可将产钳柄渐渐向上提起，使胎头仰伸，当双顶径娩出时，可先放右叶产钳并取出之，以减少产钳对母体软组织的损伤，随后左叶产钳顺着胎头慢慢滑出。 10、牵出胎体：按自然分娩机转用手牵拉胎头，使前肩、继而后肩及躯干娩出。 11、胎盘娩出后，仔细检查宫颈及阴道有无撕裂，然后缝合会阴。 （二）臀位后出胎头产钳手术步骤
宜丰县中医院 抗癌药物治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 诊断： 诊断依据： 患者经院方医师诊断为恶性肿瘤，需要选择抗癌药物治疗（包括化疗与生物治疗等）。 由于抗癌药物治疗效果受患者个体差异和肿瘤异质性等多种因素的影响，故疗效不尽相同，有时无效，甚至病情发展或恶化。常规使用的细胞毒性药物除杀伤肿瘤细胞外，对人体某些正常组织、细胞也可能造成一定程度的损害，偶尔十分严重。常见毒副反应如下： 1、消化道系统反应：包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肠麻痹、肝功能损害等。严重时可能发生电解质紊乱和消化道出血。 2、血液学毒性，主要有白细胞、血小板下降，严重者可能合并全身感染、出血，甚至死亡。 3、药物过敏反应：如发热、皮疹、过敏性休克等。 4、心血管系统毒性：如心肌和传导系统损害、心搏骤停、心律失常及动静脉炎等。 5、皮肤粘膜、毛发毒性：如局部皮肤红肿溃烂、发炎、色素沉着、脱发等。 6、呼吸系统毒性：呼吸困难、肺纤维化等。 7、泌尿生殖系统毒性：如化学性膀胱炎、尿道炎、血尿和肾功能障碍等。 8、神经系统毒性：包括周围神经炎（手足麻木）和精神症状等。 9、其他：包括某些远期毒性等等。 对上述情况经治医师将尽力防治，但有时难以预料和完全避免。依据有关法律，作为患者拥有知情权和接受相关治疗的决定权利。在经治医师已进行全面说明和详细交代的基础上，如果病人或家属（或单位领导）对此充分理解，自愿在本院接受和配合抗癌治疗，请在知情同意书上签署接受治疗与否的意见并签署姓名。本文书具有法律效力。 病人或家属 （或单位领导）意见：_______________________________________________ 病人或家属 （或单位领导）签名：___________________经治医师签名:_______________ 年月日
都昌县人民医院 针刀治疗知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 床号: 科室: 中医、康复科住院号: 中医/西医诊断： 既往史/过敏史： 拟行手术/操作的名称：针刀治疗 风险告知部分： 鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： 1.晕针刀。可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。 2.微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。 3.小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。胸部施术发生气胸。 4.麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。 5.小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。 6.骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。 7.少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。 8.可能需要多次手术治疗。 9.部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。
常用中医治疗知情同意书 医生已告知我的患有，需要进行下列: □针灸□电疗□火罐□刮痧□推拿□按摩及 _______________________________________________ 治疗。 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩 等中医治疗，虽然历史悠久，但有的仍然属于有创治疗。同时疾病本身的转归及预后、 病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外 情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学 合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保 证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的治疗潜在风险和 对策。 治疗潜在风险和对策： 医生告知我如下针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1?我理解治疗效果直接受多种因素（包括疾病性质、病程、个人体质差异、合并症、治疗周期、配合程度、休养等情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2. 我理解治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3. 我理解不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经医生劝说仍拒绝检查，一切风险和后果由患者及家属承担； 4. 我理解针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5. 我理解针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6. 我理解治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7. 我理解电疗及拔罐、刮痧后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；
安阳县总医院 自体免疫细胞治疗知情同意签字书 姓名性别年龄病区床号住院号 临床诊断： 过敏史： 病理诊断： 自体免疫细胞治疗方法： 自体免疫细胞治疗是将自体免疫活性细胞经过体外扩增后输入患者体内，直接杀伤肿瘤细胞和病毒，调节和增强机体免疫功能的一种治疗方法，但在治疗过程中仍有少数患者可能发生以下情况： 1．采集细胞过程中可能发生： a.低钙反应：口唇麻木、四肢无力、震颤等。 b.低血容量反应：心悸、心慌等。 c.血管损伤，静脉炎，血栓。 d.抗凝剂过敏，出血倾向加重。 e.危重情况：急性心肌缺血、呼吸困难等。 f. 采集细胞数量不足需多次采集。 g.由于非人为因素导致采集不能完成：机器故障、采集管路缺陷、患者自身情况等。 2．细胞体外培养可能发生：培养细胞污染，需再次采血；细胞生长缓慢，培养时间延长。3．细胞回输过程中可能发生： a.治疗部位红肿、疼痛、搔痒和溃疡。 b.畏寒、发热、疲乏、胸闷、恶心呕吐。 c.兴奋、失眠，可自行缓解。 d.过敏、低血压、毛细血管渗漏综合症。4．治疗无效，病情进展。 5．其他不可预料的并发症（如心跳停止）。 医生详细向我说明了自体免疫细胞治疗的应用方法、预期疗效和治疗中可能出现的情况，本人已完全了解《自体免疫细胞治疗知情同意书》的内容和含义。经过慎重考虑，本人决定接受该项治疗，并特此声明自愿承担由此治疗方法带来的各种风险和责任。 本人郑重授权：该医师在为我实施治疗过程中，如出现预先告知及其无法预测的危及生命的情况，该医师可根据医疗抢救原则，实施其抢救生命的一切措施。 患方签字：患者或委托人身份证号： 与患者关系： 医师签字：20 年月日
康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016. 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；
7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 14.患者在进行温针、热疗过程中要立及向医生反馈皮肤热度感知，以便医生及时调控温度，被免发生皮肤灼伤；有皮肤感觉减退的患者要事先向医生告知，避免使用该项治疗； 15.其他不可预见的意外情况。 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在广州梅奥医院中医科作康复、理疗、针灸治疗，经治医师向我详细说明病情及治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择以上治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：监护人、委托人签字：就诊日期：
**************医院 免疫细胞治疗知情同意书 姓名:性别:年龄:岁科别: 床位号: 住院（门诊）号: 尊敬的病员及家属同志：你们好！ 感谢你们对我院的信任，我们将竭诚为你们服务，争取使病员早日康复。为了使您对病情有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将您的疾病情况及您在住院期间所要注意的事项向您告知： 1，您目前的诊断和病理报告： 2，目前建议采取的治疗措施：免疫细胞治疗（患者曾经做过手术、化疗、放疗或其他治疗，但疗效欠佳或病情得不到控制，或是其他原因。） 3，【告知内容】：首先医师承诺将严格按照医疗操作规范进行操作。同时，我们提醒您注意：免疫细胞技术治疗是一种新的临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情特殊或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学水平所达不到的。如果您决定接受免疫细胞技术治疗您的疾病，我们提醒您可能发生以下一些意外情况： 1）发热反应； 2）过敏反应； 3）感染； 4）个别患者因个体差异等原因治疗后效果不明显，临床症状和体征的改善与您的期望存在偏差；甚至治疗无效，或症状及体征加重； 5）其他： 4，应注意的事项： 1）请您如实全面提供过去病史及病情经过，以便我们更好地分析病情。 2）授权委托代理人，必须签定授权委托书。 3）请不要自行邀请院外医师会诊，或擅自外购药品服用，以免造成不良后果。 4）住院期间如需咨询或有什么要求和建议，可随时向床位医师或值班医护人员提出，我们将尽可能给予帮助。 5）住院期间请不要擅自离院，以免发生意外，否则由此产生的后果将自行负责。 6）其他： 5，【患者声明】：我已经阅读了上述有关本次治疗的介绍，并且有机会就本次治疗与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题均得到满意的答复。我已经充分了解并且愿意接受免疫细胞技术治疗可能产生的风险和受益。 患者签名：医师签名： 或家属签名： （与患者关系）年月日
小针刀治疗门诊病历 初诊日期年月日 姓名性别年龄婚姻状况职业 通讯地址 联系电话 目前健康状况（现病史） 主诉： 发病时间病程时间 请逐项填写：（用√表示） 诱发因素：受凉□劳累□姿势不当□无明显诱因□ 引起疼痛的动作或姿势：坐位疼痛□坐位起立时疼痛□翻身疼痛□咳嗽时疼痛□弯腰疼痛□后伸仰腰时疼痛□左侧旋腰时疼痛□右侧旋腰时疼痛□左侧弯腰时疼痛□右侧弯腰时疼痛□翘二郎腿疼痛□穿脱袜子疼痛□ 屈髋关节疼痛□平卧疼痛□髋关节外展疼痛□髋关节内收疼痛□ 上楼或上坡疼痛□下楼或下坡疼痛□蹲下膝关节疼痛□膝关节蹲不下去□ 蹲下起立时膝关节疼痛□膝关节半蹲位时疼痛□足外翻时疼痛□足背屈时疼痛□足内翻时疼痛□足跖屈时疼痛□低头工作疼痛□玩手机头项痛□骑车手麻木□手臂伸直疼痛□手臂旋转疼痛□手臂上抬疼痛□手臂倒背疼痛□左转头疼痛□右转头疼痛□抬头疼痛□低头疼痛□头顶痛□前额痛□左耳上头痛□右耳上头痛□后枕部疼痛□肩周痛□肘关节疼痛□其他： 诊疗经过：用过小针刀治疗是□否□用过激素封闭是□否□ 其他诊疗经过 疗效 除了上述症状外，是否还有其他疾病
心脏病□高血压□糖尿病□风湿□类风湿□凝血机制障碍□ 如有高血压，请将高压控制在140mmHg以下方可治疗。 如有糖尿病，请将空腹血糖控制在L以下，或餐后血糖控制在L以下方可治疗。 女性填写：怀孕是□否□如果是，请填写已怀孕个月 以往健康状况（既往史） 请逐项填写：（用√表示） 主要的外科手术：心脏手术□开颅手术□胃切除术□脊椎侧弯手术□阑尾切除术□ 扁桃腺切除术□胆囊切除术□背部手术□骨折□其他□ 其他： 主要的事故或摔伤时间 住院治疗时间
注射治疗知情同意书 请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：√ □医生已于本人确认，本人适合使用本产品。 □本人未处于经期、怀孕或哺乳期。 □无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。 □无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。 □近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷冻术）。 □之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。 □在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。 □无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能障碍病史，如患有艾滋病等。 □本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。 □因注射方法或个体差异因素，导致注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染，以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。 □注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。通常此些情况能在几个小时或几天后消失。 □对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。 □注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬结。极少数患者产生暂时的肿结。这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。 □根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。 注射治疗情况 注射部位： 使用剂量：ml 麻醉方式：□表面麻醉药膏□麻醉剂□注射前冰敷□无麻醉 本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项，包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不良事件等。本人提出的问题也得到满意的答复。本人自愿进行治疗。 患者签字（正楷）：日期： 医生签字：日期： 医疗机构名称：
昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，
针灸知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法具有一定的风险，同时疾病本身的转好及预后、病人体质的特殊性等原因，患者在治疗或住院其间可能发生已下的并发症和意外情况，虽然发生率很低，但不能完全避免。为确保中医治疗的顺利进行，向患者及家属说明在中医治疗过程中可能出现的情况。 一.针灸治疗效果直接受多种因素，疾病的性质，病程，个人体质差异，单位，家庭，知识情况，合并症，治疗周期，积极性，配合程度，可能导致了效打不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。 二.在针灸治疗过程中，疾病进展出现病情和症状的复发，加重及治疗过程中出现的其他的疾病属于正常现象。 三.不能提供近期有效辅助检查结果，并强烈要求先行治疗劝说无效的患者一切风险及后果由患者及家属承担。 四.针灸治疗中，个别患者有可能出现偶尔晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心、甚至晕厥）的情况； 五.针灸过程中，若因患者随意改变体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 六.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶尔刺痛属正常现象； 七.电针、TPD或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 八.针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 九.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗。 十.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 十一.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备； 十二、在治疗期间内，不能到其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与医院无关，医院概不负责； 十三、患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 十四、患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 十三、其他不可预见的意外情况。 十二.其他备注： 日期：年月日治疗师：
富平马莉医院小针刀疗法知情同意书 患者：{姓名} 性别：{性别} 年龄：{年龄}岁床号{床号}床住院号：{住院号} 尊敬的病友：您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真理解以下条款，如同意，请签字确认 一、患者如果有其他器质性疾病的合并症，或有某种不适感，请主动如实告知。 二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病，应视为正常现象，纯属巧合，与针刀治疗无关。 三、我们的针刀疗法犹如针灸，并无痛苦，只有短暂的酸胀感，不会产生太大的刺激，但由于个别患者心理紧张，或因特殊的个体因素等原因，在初诊或复诊时，假如万一出现不可预测的意外情况，（如：心、脑血管病变、精神性病变发作等等）。这是极少数人的特异性体质引起，其不良后果与我们无关！ 四、我们为你的健康只能尽力，而不能保证一定能够治好你的疾病。 五、因个体差异及某些不可预料的因素，在术中术后可能发生的意外，并发症及预后向你告知如下：1、麻醉意外，如：麻药过敏、中毒等。2、术后感染，如针孔，深部间隙。3、术中脊髓、血管神经损伤出现相应功能障碍等。4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情的变化。5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。6、病情严重，体质虚弱，忍酸胀感极差患者，治疗可能失败。7、你有权知道该疗法的性质、目的及其危险性，有权选择同意或拒绝已拟定的治疗方案。8、作为患者（及患者家属、关系人），医师已向我做了详细的解释，并了解了小针刀疗法可能是目前最适当的选择。但是，仍然存在无法保证一定能够达到预期的治疗目的表示理解。愿意接受和配合医生给我做小针刀微创松解疗法。我已经仔细阅读以上条款，并且已知情，我签订同意医生为我施行小针刀微创松解疗法，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用，不要医师负责。 附:治疗后请注意以下事项： 1、针刀治疗一次，门诊7-15天后复诊，3-5次为一个疗程。 2、走出治疗室，应适当休息一会。若有乏力、恶心、头昏、胸闷等不适症状，半小时内不要离开侯诊室，防止术后晕针的发生。 3、治疗后，不宜进行局部湿热敷治疗，以防治疗部位有水肿或血肿的发生。 3、术后输液三天或服用抗生素和消炎止痛药物等配合治疗以防感染和减轻术后不适感及疼痛。 5、治疗后遵守医嘱，按时复诊，严格注意休息和防寒保暖；注意患处勿负重；三天后可适当活动或循序渐进地锻炼。 6、施术部位三天内须避免洗澡水等污染，保持针孔处清洁，以防感染。 7、治疗后局部有疼痛加重现象，应为正常反应，特别腰腿痛患者，腰痛治疗后减轻（或腰痛不明显），下肢症状可能反而加重，最后自上而下消退，此属正常现象，不必担心和误解。 谢谢您的合作！预祝您早日康复！ 本协议签署后，适用于初诊复诊多次治疗全过程。 患者或患者家属：（签字）医师：（签字）