中日友好医院学报2009年第23卷第4期Journal of China-Japan Friendship Hospital,2009Aug,Vol.23,No.4
临床论著
非颈部切口内镜甲状腺手术的技巧
鲁瑶，王文跃，刘海滨，刘军，彭维朝，孟凡强，介建政，周雷，马仁，李启东，李胜利，刘治滨
（中日友好医院普外二科，北京100029）
摘要目的：探讨内镜技术在非颈部切口甲状腺手术中应用的技术难点及处理技巧。方法：回顾分析中日友好医院普外二科2006年10月~2008年7月128例经胸乳途径内镜甲状腺手术患者的临床资料。结果：128例中122例成功，6例中转手术。手术时间48~240min，平均85min。术中平均出血15ml。颈部引流管术后3d拔除，平均术后4d出院。手术未损伤喉上神经、喉返神经及甲状旁腺。122例随访6~9个月，无一例术后肿瘤复发。所有患者对术后切口满意。结论：非颈部切口内镜甲状腺手术出血少、并发症低，是一种颈部无瘢痕、安全可靠的新方法。手术的关键技巧在于手术操作空间的建立、甲状腺及肿瘤的良好显露、超声刀的运用以及出血的处理。
关键词：甲状腺肿瘤；甲状腺手术；内镜；并发症
中图分类号：R653文献标识码：A文章编号：1001-0025（2009）04-0198-03
doi：10.3969/j.issn.1001-0025.2009.04.002
Key technique in endoscopic thyroidectomy through anterior chest and breast approach//LU Yao，WANG Wen-yue，LIU Hai-bin，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2009Aug，23(4)：198-200
Abstract Objective：To investigate the key technique difficulities and its managements in endoscopic thy-roidectomy through anterior chest and breast approach.Methods：A retrospective analysis was made on the clinical data of128cases，who were treated from Oct2006to July2008in China-Japan Friendship Hospital.
Results：One hundred and twenty-two cases of128operations were successfully performed.Six cases was con-verted to conventional thyroidectomy.The operation lasted48-240minutes(mean85minutes)，and the intraoper-ative average blood loss was15ml.The drainage tube was removed at day3and discharged from the hospital on4th day after operation.There was no complication such as the injury of the recurrent laryngeal nerve and parathyroid gland.No recurrence was found in122cases after6-9months following up.All patients were sat-isfied with the cosmetic results.Conclusion：Endoscopic thyroidectomy is safe and feasible with favourable cos-metic effect.The key technique of operation are keeping the adequate handling space，clear exposure of the thyroid gland and management of bleeding.
Key words thyroid neoplasm；thyroidectomy；endoscopy；complication
Author's address The Second Department of General Surgery，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China
传统甲状腺手术治疗甲状腺肿瘤虽然安全有效，但术后会在颈部暴露部位留下永久性的瘢痕，影响美观。近年来内镜甲状腺手术的迅速发展越来越受到关注。它在切口选择及手术方式上改变了传统甲状腺手术操作模式，避免了术后颈部瘢痕、颈前皮肤肿胀感觉异常等，创伤也不大，且兼具极佳的美观效果。2006年10月~2008年7月，我院行非颈部切口内镜甲状腺手术128例，疗效满意，现将体会报道如下。1资料与方法
1.1临床资料
128例中男16例，女112例；年龄17~61岁，平均37岁。所有患者术前均行B超检查：单个甲状腺实性或囊实性结节22例，单侧甲状腺多发实性或囊实性结节52例，双侧甲状腺实性或囊实性结节40例，甲亢14例。甲亢患者术前检查及准备同甲亢开刀手术。内镜手术使用器械为标准腹腔镜器械，准备超声止血刀。
1.2术前准备
气管内插管麻醉。患者仰卧位，肩下垫小枕，
作者简介：鲁瑶（1965-），男，主任医师。
收稿日期：2009-04-28修回日期：2009-06-01 198
Journal of China-Japan Friendship Hospital,2009Aug,Vol.23,No.4中日友好医院学报2009年第23卷第4期头微伸，充分显露颈前部。根据术前彩超及体检结
果用标记笔在颈部皮肤标记甲状腺肿块位置，在两乳头至颈部间标明手术皮瓣分离范围。监视器置于患者头侧，术者及器械护士在患者右侧，助手在患者左侧。术中根据需要术者和助手可调整位置。
1.3手术方法
采用胸乳径路三孔法：第一个穿刺口（观察孔）位于两乳头连线乳沟之间偏右（左）0.5cm，切口约1.2cm；另2个穿刺口（操作孔）分别位于左右乳晕上缘，切口约0.5cm。
1.3.1手术操作腔隙的建立与维持
在前胸预造手术空间区皮下注入肾上腺素盐水约100ml，用钝头长分离棒多次穿刺分离该注水间隙，于观察孔置入10mmTrocar及腔镜，注入CO2，压力维持<7mmHg（1mmHg=0.133kPa）。于右、左乳晕上缘操作孔分别置入5mmTrocar，用于插入微创器械和超声刀。用超声刀紧贴胸大肌筋膜浅层以及颈阔肌与颈前肌群之间疏松组织分离，上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌内侧缘，完成胸前区和颈部皮下间隙的手术操作空间。
1.3.2显露甲状腺及肿瘤
用超声刀纵行剪开颈白线，游离颈前肌群，沿甲状腺外科被膜与固有被膜之间隙钝性分离，用无创钳将甲状腺后侧方托起。对显露不满意者，可采用外置牵引线缝吊方法帮助显露，必要时酌情切断颈前肌群。
1.3.3肿瘤切除
通过镜下直视和体外触摸的方法找到病灶部位，在腺体内外包膜间游离腺体，然后用超声刀凝闭甲状腺中静脉及肿瘤所在区域下极和（或）上极血管，手术中根据肿物大小、数量、位置等行肿瘤单纯切除或腺叶切除。注意保留甲状腺后被膜，避免损伤喉返神经及甲状旁腺。
1.3.4标本处理及切口缝合
将切除的标本装入无菌塑料袋后从胸前切口取出，并送快速冷冻病理切片。生理盐水冲洗术野，仔细检查确无活动性出血后，3-0可吸收带针线缝合颈前带状肌及颈白线。甲状腺创面置16号多孔硅胶引流管1根经一侧乳晕切口引出。颈阔肌与颈前肌群表面喷洒防粘连胶，防止颈部皮肤过早粘连引起皱褶。切口皮内缝合，胸前术野适当加压包扎6~12h。2结果
2.1术式及术后并发症
122例获成功，内镜下行单纯甲状腺肿物切除20例、单侧叶甲状腺大部切除51例、双侧叶甲状腺大部切除术39例、双侧甲状腺次全切除术12例。6例中转手术，其中2例为原发性甲亢，甲状腺体积太大，颈部手术操作空间不够；4例为游离甲状腺肿瘤时引起难以控制的出血。手术时间48~240min，平均85min；术中平均出血15ml。
术后出现皮下积液6例，皮下气肿2例，皮下瘀斑2例，颈部感觉减退2例，吞咽不适3例，均出现在我们开展此手术的早期30例中，未作特殊处理很快恢复。手术未损伤喉上神经、喉返神经及甲状旁腺。颈部引流管平均术后3d拔除，术后4d 出院。
2.2术后病理
单纯甲状腺腺瘤20例，结节性甲状腺肿88例，甲亢14例，甲状腺癌6例。6例甲状腺癌中，2例女性，为双侧结节性甲状腺肿合并乳头状微小癌，4例男性术中冰冻切片报告为乳头状癌，考虑到肿瘤比较小，无颈部淋巴结转移，且患者家属拒绝中转开刀手术，故继续在内镜下行双侧甲状腺叶次全切除及峡部切除。
2.3随访结果
122例随访6~9个月，无一例术后肿瘤复发。所有患者对术后效果满意。
3讨论
3.1手术名称值得商榷
非颈部切口内镜甲状腺手术在切口选择及手术方式上改变了传统甲状腺手术操作模式，但目前该手术名称还没有统一规范。有人称之为“甲状腺美容手术”或“腔镜甲状腺手术”[1]。我们认为：该手术是结合了腹腔镜手术病灶和切口分离的特点，将颈部切口转移到胸部等隐蔽部位；另外，由于甲状腺是位于颈部密闭的部位，颈部不象腹腔那样有自然腔隙，手术时需要人为制造一个手术空间，该术式实际上是采用了内镜技术来治疗甲状腺疾病。因此，作者认为称之“非颈部切口内镜甲状腺手术”比较妥当。
3.2甲状腺病例选择
内镜甲状腺手术适应证和术者的经验及操作
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熟练程度有直接的关系。目前手术的适应证主要
是甲状腺良性疾病，如结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤、甲亢等，良性肿瘤直径最好< 6cm。本组6例中转手术主要归因于肿瘤体积过大、颈部手术操作空间不足、肿瘤出血。
在开展内镜甲状腺手术的同时，我们不得不面对甲状腺癌的问题。虽然内镜下实行甲状腺腺体全部切除在技术上没有问题，有学者也进行了这方面的尝试，但此手术方法是否符合肿瘤学原则有待商榷。本组内镜甲状腺手术中有6例术中快速冷冻病理切片诊断为甲状腺癌，但患者术前检查无明显恶性特征，考虑肿瘤体积小，颈部无淋巴结转移，且患者家属拒绝中转手术，故继续在内镜下完成手术。从我们的经验和参考文献看：受手术操作条件的限制，在内镜下行颈淋巴结清扫是困难的。本组病例随访6~9个月，无一例术后肿瘤复发，但由于病例少，随访时间短，目前还不能用循证医学判断该方法的科学性。故我们认为：甲状腺癌手术采用内镜方法应慎重，应局限在肿瘤比较小、没有局部侵犯、没有颈部淋巴结转移的患者。原则上术前怀疑恶性肿瘤或术中快速冰冻病理证实为恶性肿瘤应采取中转手术，一定要坚持“生命第一、功能第二”的原则。
3.3手术操作空间的建立技巧
内镜甲状腺手术要有一定的操作空间方能完成。解剖学上胸骨的浅、深筋膜间有一潜在的少血管间隙，而胸浅筋膜与颈阔肌是相连续的，若在此间隙剥离，颈部的剥离层次与传统手术的颈部剥离皮瓣的层次是一样的。首先在前胸部预造空前区做肾上腺素盐水皮下注射，既有利于分离又可明显减少分离时出血[2]。皮瓣游离位于深筋膜前浅层，此层组织为膜状纤维组织，易于分离，过深游离易损伤肌层导致出血，过浅易伤及颈浅静脉导致出血。用CO
2
压力来维持手术空间，由于颈部皮
下腔隙无筋膜覆盖，CO
2
可通过颈部粗糙面吸收，易引起皮下气肿及高碳酸血症。早期我们有2例
患者因CO
2
压力过高出现眼睑、面部、颈部及胸部
皮下气肿。因此CO
2
气压不宜过高，以<7mmHg 为宜[3]。由于颈静脉生理压力是10mmHg，当CO2压力>10mmHg时可影响颈静脉回流导致颅内压升高。
3.4甲状腺肿瘤切除技巧
在甲状腺被膜切开前，先用超声刀对切口邻近甲状腺表面的血管及被膜血管网做适当的预凝处理。再用无创钳在甲状腺无血管区将甲状腺轻轻托起，用超声刀对腺体表面的血管网进行凝闭并分离腺体周围的粘连组织。较大的腺体可用丝线缝吊在颈外牵引，较大的囊性肿块可行抽液、减压[4]。一般来讲，甲状腺上极处理比较困难，可留到最后处理，将腺体向上掀起，从腺体后面游离切断。若遇到血管出血，切忌盲目钳夹，应先用吸引器抽吸，保持术野清晰，看清出血点后用超声刀或无损伤抓钳夹住出血点止血。早期我们有4例患者由于游离甲状腺肿瘤时引起难以控制的出血而不得已中转手术。
3.5超声刀的使用技巧
超声刀是内镜甲状腺手术的必备设备。其原理是通过刀锋以55000Hz的振动产生热量，导致组织蛋白变性。超声刀使用时局部温度为70℃~ 120℃，如过于贴近神经、甲状旁腺等可能带来副损伤。我们的经验是在喉返神经及气管食管沟等重要结构附近使用超声刀时，尽可能避免功能刀头朝向它们。尽量提取需切断的组织或上挑超声刀刀头以保持距离。一般来讲，超声刀距喉返神经、甲状旁腺>5mm是安全的，超声刀作用的时间要短促[5]。经常用凉水清洗刀头可降低刀头的温度，从而避免超声刀的热效应对重要器官的损伤。早期我们有2例患者由于使用超声刀时过分靠近真皮而导致颈部皮肤烧伤、瘀斑。另外，超声刀可凝闭<5mm的血管，无需额外缝合结扎，且不像单级电凝那样产生烟雾，同时还具有分离、电凝、连续切割与止血同时完成的特点，故使用超声刀切割甲状腺腺体非常容易和迅速。非颈部切口内镜甲状腺手术是治疗甲状腺疾病的一个重要方向。
4参考文献
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