医疗机构基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系电话：负责人联系电话
执业许可登记号（医疗机构代码）：
登记诊疗科目：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日
职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。
床位数：牙科诊椅数：
个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：
执业类别执业范围。
医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；
医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；
填表人：填表日期：
医疗废物处理记录表20年 收集日期废物种类数量或 重量 收集人处理日期处理方法处理人 月日月日焚烧深埋月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日 月日月日
检验科物品灭菌记录表 20年实验室： 灭菌物品及数量 日期废弃标本 数量（份）存放时间其它 灭菌方法及时间灭菌效果指示使用人清洁灭菌器清洁人备注 月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁
月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁 月日⑴灭菌⑵消毒⑴已清洁⑵未清洁 注1、在相应项目打‘√’2、其它：署名名称 HIV初筛实验室、免疫室设备消毒清洁维护记录 20年 日期消毒清洁对象消毒清洁维护时间操作者监督者 月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分月日⑴冰箱⑵洗板机⑶酶标仪⑷水浴箱⑸电脑桌面⑹生物安全柜⑺高压灭菌器⑻震荡器时分－时分
企业基本信息情况登记表
填制说明： 一、企业性质：根据企业编码第六位生成：“1”为国有企业、“2”为中外合作企业、“3”为中外合资企业、“4”为外商独资企业、“5”为集体企业、“6”为私营企业、“7”为个体工商户、“8”为报关企业、“9”为其他。海关注册
登记编码中第五、六位为英文字母的：国有为“加工A”、集体为“加工B”、私营或个体工商户为“加工C”。 二、企业类别：海关对企业实施的分类管理类别，如A/B/C/D. 三、保证金额：可暂时不报。 四、内销比例：三资企业按外经部门批准文件填报。来料加工企业无内销权限，可填报为“0”或“无”。 五、备案（批准）机关：三资企业填批准成立的机关，民营企业和个体工商户填对外贸易经营者备案登记机关（以上一般为“东莞市外经贸局”）。来料加工企业（海关注册登记编码中第五、六位为英文字母）填批准来料加工协议的机关，经营进料加工的国内企业（海关注册登记编码中第五、六位为英文字母）填批准进料加工合同的机关。报关企业填准予报关企业注册登记许可机关。 六、生产类型：技术先进、产品出口、服务、其他。 七、行业种类：从以下方式中选择：1、电子信息 2、机械设备 3、服装纺织 4、鞋类 5、旅行箱包 6、玩具 7、家具8、塑料制品 9、金属制品 10、化工产品 11、医药 12、木制品13、报关行 14、食品 15、轻工 16、水产 17、纸制品 18、皮革 19、印刷 20、石材 21、钟表 22、家用电器。 八、报关类别：无报关权、自理报关、专业报关、代理报关。 九、开户银行：人民币基本帐户 十、报关有效期：《报关注册登记证书》的有效期；通过2005年年审的《注册登记证明书》自动延至2008年，具体日前对应注册日前。来料加工企业无报关权，不用填。 十一、主要产品：进出口量较大的前1－5项。 十二、备注信息：有则填，无则不填。 十三、投资方式：“产权”、“现汇”、“实物”，一种或多种。 十四、生产品牌：产品的品牌，可填1－5项。 十五、报关业务（财务）负责人：可以是报关员（会计员），也可以是该部门的负责人。 十六、上市公司：可以是本企业或投资方。 十七、联网企业：指是否与海关联网监管。 十八、生产车间面积、仓库面积：指实用面积。 十九、厂区面积：指占地面积，包括宿舍在内。一般指围墙内的占地面积。 二十、银行信贷等级：注册登记企业在银行的信贷级别。 二十一、报关方式：企业日常的实际报关方式，自理报关或委托报关。 二十二、软件管理模式：指财务软件名称。 二十三、认证标准类型：指ISO认证名称。 二十四、照片要求：规格为4R′彩色照片，存储格式为.JPG格式。
医疗固体废物处理标准操作规程（SOP） 目的：建立医疗固体废物处理标准操作规程，确保医疗固体废物处理的正确性和规性。 容： 一、医疗废物处理原则 1、严禁将医疗废物置于生活垃圾中。 2、损伤性废物（如针头、刀片、缝合针等）放入专用防刺伤的锐器盒中，运送时不得放入收集袋中，以防运送时造成锐器伤。 3、防锐器伤：禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 4、疑似或确诊的传染病病人产生的生活垃圾和医疗废物均用双层收集袋收集，以防收集、运送时泄漏、扩散、污染，并在收集袋上作特别标识。 5、所有医疗废物出科室时需标明产生科室、类别、产生日期及需要特别说明的容。 6、所有长期存放感染性医疗废物的容器必须有盖，随时关启。 7、盛装医疗废物时，不得超过包装物或者容器的3/4，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 8、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。 9、检验科、实验室等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。 10、运送时使用专用污物电梯或专用时段运送，运送后应对相关物品进行清洁消毒。 11、医院医疗废物专职运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物
按照规定的时间和路线送到部指定的暂时贮存地点。 12、院医疗废物暂时贮存处应设专人管理，有相关标识及严密的封闭措施，每日工作结束上锁，以防失窃，防止非工作人员接触医疗废物。 13、一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，及时采取紧急措施，并启动意外事故紧急方案，对致病人员提供医疗救护和现场救援工作，同时向科室医疗废物管理兼职人员或科室负责人报告，由其向医院相关职能科室报告。处理结束后总结事情经过并提出预防控制持续改进措施，交院感办备案。 二、医疗废物分类 按照卫生部、国家环保总局文件要求及医疗废物集中处置点具体情况，对我院医
保安员入职登记表 重要提示： 一、根据《劳动合同法》及其他相关法律规定，本表登记内容属于员工提供的基本情况，请你务必如实填写，并出示或提供必要的证照、文件予以证明。 二、为审查您是否符合录用条件，本公司可以依法查证本表的登记内容，如有不实，您应承担相应的法律责任。 三、本公司保证不设定性别、民族等就业歧视的录用条件，但是，对于国家规定的不适合或禁止的工种、岗位除外。 四、根据你提供的登记情况和应聘表现，经本公司考核后同意录用的，本公司将书面通知办理入职报到手续并共同签定书面劳动合同。在你没有与本公司建立劳动合同关系前，你应自行承担参加招聘而可能遇到的风险。 五、本公司依法禁止招用未满18周岁的未成年人，一经发现，将立即辞退或向有关部门举报。 姓 名 性 别 籍 贯 民 族 近 期 照 片 身份证号码 婚 否 出生日期 文化程度 政治面貌 利 手 兵役情况 有何特长 通讯地址 电话 工作经历 起 止 时 间 毕业学校或工作单位（从最后学历开始至今） 职 务 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 家 庭 成 员 姓 名 称 谓 年龄 家 庭 详 细 住 址 联系电话 推 荐 人 单位名称 单位电话 姓 名 电脑编号 电 话 初 审 面 检 身 高 年 龄 身份证 政 审 计生证 学历证 体 检 贴身份证复印件 部门 意见 领 导 审 批 年 月 日 应聘声明： 致 ：江苏正威保安服务有限公司（以下简称为“贵公司”）： 一、本人自愿参加应聘，保证遵守贵公司的招聘规定，并服从贵公司相关工作人员的安排。 二、本人已经知晓本表的《重要提示》内容，保证如实、准确填报。本人同意，本表中由本人填报的任何一处内容被贵公司查证属于不真实，或者不准确的，本人应承担相应的法律责任。 三、本人在本表“健康情况”项中填报“健康”，是指“没有因重大疾病或职业病而就医的经历”的情况。 四、本人同意，贵公司按本表“通讯地址”中填写的地址邮寄文件，以收信日为准，视为本人已经知晓该文件的内容。 五、本人保证，本人被贵公司录用后，本表内容需要更改时，必须七日内，书面将更改事实报告贵公司。 六、确认贵公司，没有向本人收取任何押金，没有要求本人提供担保。 七、本人知晓，根据法规或者政府主管部门的规定，参加有关培训，并取得相应的保安员从业人员资格证和保安员上岗证，是贵公司的录用条件之一。 八、本人同意，在贵公司未与本人签订书面劳动合同之前，本人的一切风险或财产损失及人身伤害均与贵公司无关。 声明人签署： 签署日期： 年 月 日
检验科医疗废弃物处理记录表 检验科 2012年12月
检验科医疗废弃物的管理措施 一、医疗废弃物管理的基本原则 1.维护人的健康和安全。 2.保护环境和自然资源。 3.对医疗废弃物管理实行全过程控制 二、医疗废弃物的收集与贮存流程 1．医疗废弃物产生科室责任 1）医疗废弃物的管理实行全过程控制，科室产生的医疗废弃物要进行登记和交接，不许放在无人看管的地方。 2）要严格按照医院制定的医疗废弃物产生地对医疗废弃物处置的具体要求执行。 2．收集医疗废弃物人员着装要求 1）工作时间穿规定的工作服、鞋，戴帽子、口罩、手套。 2）进医疗废弃物贮存处穿鞋套，出来脱鞋套。 3．收集医疗废弃物人员工作责任 1）检查是否按规定封闭袋口、贴有填好的标签，袋子是否完好无损。 2）将袋子直接装入医疗废弃物运输车中，中途不得着地，不得遗撒。 3）对于科室未按规定贴标签的袋子应主动与管理者联系贴签，若仍不贴标签可拒绝收集。 4）运输车装完医疗废弃物后，加盖密闭，按指定的路线直接运送到医院医疗废弃物贮存处，将收集的医疗废弃物直接装入专用整理箱中，加盖封闭待运，不得野蛮装卸。 5）每次运输后对车辆进行消毒，每周进行2次冲洗。用1000mg/L含消毒剂喷洒消毒。 6）每次运输完毕锁好医疗废弃物贮存处的门。 7）每周对医疗废弃物贮存处用1000mg/L含氯消毒剂擦拭地面，清扫干净保持卫生清洁。 8）运送人员做好个人防护，防止医疗废弃物流失、泄漏和扩散，并防止医疗废弃物直接接触身体。
检验科医疗废弃物处置的具体要求 一、产生地严格按照《医疗废弃物分类目录》对医疗废弃物进行分类管理（后附医疗废弃物分类目录表）。 二、根据医疗废弃物的类别，将医疗废弃物分别置于符合《医疗废弃物专用包装物、容器的标准和警示的标识的规定》的包装物容器内。 1. 感染性废弃物、病理性废弃物、损伤性废弃物、药物性废弃物及化学性废弃物不能混合收集。少量的药物性 废弃物可混入感染性废弃物，但应当在标签上注明。 2. 盛装的医疗废弃物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式使包装物或者容器的封口紧实、严密。 3. 包装物或者容器的外表面被感染性废弃物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。 4. 盛装医疗废弃物的每个包装物容器外表面应当有警示标识在每个包装物容器上应当有中文标签，中文标签的 内容包括：医疗废弃物产生单位，产生日期、类别、及需要的特别说明。 5. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废弃物应当使用双层包装并及时密封。 6. 医疗废弃物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废弃物，在交医疗废弃物集中处置单位处置前应就地消毒。 7. 对产生的数量进行记录和交接、要有交接人双方的签字。交接记录要保存三年。 8. 医疗废弃物的收集与贮存流程说明： 产生分类收集（感染性废弃物装入黄色带有警示标识的袋中；医疗废弃物中的利器如针头、缝合针、手术刀等放到专用容器内，封闭后放入黄色医疗废弃物专用袋中；）包装袋外要贴有医疗废弃物产生单位，产生日期、类别、及需要的特别说明。交接（科室人员与总务回收人员交接，双方在产生地交接本上签字）贮存（医疗废弃物暂存点）。
村卫生室医疗废弃物收集处置记录单填表培训内容 一．掌握医疗废物处置基本知识 （一）医疗垃圾分类 医疗垃圾分五类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。 感染性废物：指携带病源病原微生物及有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。 1、病人员血液、体液、排泄物污染的物品：棉签、棉球、纱布、一次性医疗、卫生用品、一次性医疗器械、废弃被服、病人血液、体液污染的物品； 2、隔离病人或疑似传染病人的生活垃圾； 3、病原体培养基、标本 4、废弃的医学标本 5、废弃的血液、血清。 损伤性废物：能够刺伤或割伤人体的废弃的医用锐器。如：针头、缝合针、手术刀、备皮刀、玻璃安瓶等。 以上是乡村级最常见的医疗废物。 化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品，如：废弃的化学制剂、过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂、废弃的汞血压计、汞体温表。 病理性废物：诊疗过程中产生的废弃的人体废弃物，如：人体
组织器官、病理切片后的组织。 药物性废物：过期、淘汰、变质的或被污染的废弃药品。 （二）医疗垃圾处置流程（不具备焚烧条件的基层医疗机构） 1、分类（感染性、病理性、少量药物性废物用黄色垃圾袋盛装；损伤性利器转入耐刺、防渗漏的可密闭性容器） 2、毁形（人工毁形：用剪刀剪掉针管乳头、输液管剪断2－3段，每段小于20cm,输液器折断针栓） 3、消毒（84消毒液浸泡20－30分钟用捞笠捞出） 4、装袋（可直接套于脚踏式有盖污物桶装袋2/3满或虽不满但已两天应更换，扎住口袋，检查袋子是否完整，如有渗漏应加套黄色垃圾袋； 5、暂存（不超过2天） 6、焚烧 7、填埋（远离生活区域或水源） 8、登记、资料保管3年。 二、村卫生室保洁消毒登记表填表说明 （一）掌握医院感染管理基本常识 本表主要是针对地面、物体表面、空气、一般诊疗仪器的的清洁与消毒。 1、地面、物表的清洁与消毒 包括柜面、门窗、墙面、床头、灯管、空调、水龙头、洗手池、卫生间等，无污染时，每日进行湿抹布擦拭，每日2次；有污染时
附件一： 吉林省教育技术装备信息员登记表 姓名： 性别： 年龄： 专业： 职务： 工作单位： 学校公章 地址： 座机号： 手机号： E-mail ： QQ ： 信息员岗位要求： 1、 各校信息员或微机员，能协助领导完成各项电子政务工作。 2、 爱岗敬业，工作严谨，勤奋好学。 3、 熟练掌握计算机操作及网络技术，基本了解卫星通讯、摄录编等工作内容。 4、 按期按时参加培训，并成绩合格。 5、 语言表达能力强，能够独立完成本学校信息填报的工作。 6、 信息员一经确定，今后就固定为“吉林省教育技术装备信息管理系统”的信息员。 注：此表由信息员填好后，于4月26日培训时带来上报装备中心备案。
附件二： “吉林省教育技术装备信息管理系统” 数据填报的方法及要求 一、数据填报的方法及系统地址 1、在地址栏输入http://175.19.31.226:8080/jljszb/index.jsp进入。 2、进入省装备中心网站https://www.doczj.com/doc/aa6191894.html,/index.php点击“在线数据查询”中的“吉林省教育技术装备信息管理系统”进入。 3、帐号和密码相同，均为学校代码，可在首页的“用户查询”中输入学校全称或是关键字进行查询。 二、填报要求： 1、各中小学校应指派具体领导负责，专人填写，按时、如实填报数据，确保数据填写准确、及时。 2、各校信息员应对本校上报数据进行审核，确保数据的有效性、准确性、完整性，并协助领导完成数据分析工作。 三、注意事项： 1、进入系统后，须完整填报学校基本信息。 2、各学科数据填报时，须完整填报该学科功能室和人员基本信息，然后再填报设备信息。 3、在数据填报完成并要离开当前页面的时候，必须点击保存，避免填写的数据丢失。 4、选择以导出、导入的方式录入设备信息时，请不要更改Excel表
丹东华孚鸭绿江热电有限公司 人员基本情况登记表 编号：填表日期：年月日
特别声明： 1.申请人在填写本求职申请表时，已保证自己入职时符合国家法定的劳动年龄的标准，且与其他任何用人单位、 机构、组织、团体无劳动关系：若违反前述承诺，导致本公司被行政、仲裁、诉讼追究相关经济责任的，所有责任均由申请人承担。 2.申请人如有以下情况需要以书面形势向本公司说明： （1）有传染病、精神病或其他影响在本公司工作的病史； （2）与其他单位签订了仍然生效的保密协议，竞业禁止协议的； （3）入职时如有任何兼职行为，未经公司书面允许，不得从事任何形式的兼职行为； （4）曾被追究刑事责任的。 3.申请人填写的本求职申请表所有信息真实有效，并授权本公司对申请人所填写的信息进行核实，如有任何虚假， 本公司可按严重违反本公司规章制度，同时追究由此引起的所有责任。 4.申请人入职后不得将与聘用有关的所有信息（包括但不限于工资）未经本公司许可向第三方透露。申请人在职 期间或离职以后，本公司可以依法将申请人在本公司的工作状况对外公布或向有需要的第三方提供。 5.申请人一旦被本公司录用，入职时应出示真实有效的离职证明书，否则申请人承担由此给本公司带来的损失及 第三方的赔偿损失。 6. 如求职申请表中的信息有变化，申请人应在变更的三天内以书面的形式向本公司提出变更申请。 7. 如被公司录用，申请人将认真阅读并遵守员工手册及各项规章制度。 8. 申请人清楚公司可以根据实际情况更新员工手册、规章制度与劳动纪律，申请人将随时关注公司在公司网站、布告栏（包括但不限于）等各种方式公示的更新后的员工手册、规章制度与劳动纪律并严格遵守。 申请人填写的以上任何信息虚假或没有履行以上特殊说明义务的，本人同意被公司视为严重违反《劳动合同法》的诚实信用原则与本公司的规章制度，公司可以即时解除劳动合同且不支付经济补偿金。 本人签名：日期：