第一部分医院感染基本知识 1、什么是医院感染？ 医院感染是指住院病人在医院内（入院48小时后）获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？ （1）外源性感染：又称交叉感染。 （2）内源性感染：又称自身感染。 3、医院感染的危险因素有哪些？ 新诊疗技术的开展、各种侵袭性操作、住院时间长、长期应用广谱抗生素、慢性基础疾病如肿瘤、糖尿病等。 4、医院感染的易感人群有哪些？ （1）机体免疫机能严重受损者。 （2）婴幼儿及老年人。 （3）接受放化疗和免疫抑制剂治疗者。 （4）长期使用广谱抗菌药物者。 （5）接受各种侵袭性操作的患者。 （6）住院时间长者。 （7）手术时间长者。 （8）营养不良者。 5、哪些情况属于医院感染？ （1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医
院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 （2）本次感染直接与上次住院有关。 （3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 （4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 （5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 （6）医务人员在医院工作期间获得的感染。 6、哪些情况不属于医院感染？ （1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 （2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 （3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 （4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 7、呼吸机相关性肺炎应如何诊断？ （1）病人施行人工机械通气（MIV）治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染，患者出现粘痰，肺部啰音，并伴发热，或白细胞总数和（或）嗜酸性粒细胞比例增高，或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 （2）病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上，
正确的抗感染思路合理应用抗菌药物手册 正确的抗感染思路1第一章明确病原诊断正确采集临床标本病原体检测正确分析病原体检测结果根据临床特点判断致病菌性质规范药敏实验引导合理用药 第二章主要抗菌药特点 第三章合理使用抗菌药 第一节临床常见病原菌的针对性用药 第二节经验用药 第三节将主要抗菌特性应用于临床 第四节根据抗菌药的药动学特点合理用药 第五节临床主要感染的用药方案 第六节预防性用药 第七节联合用药 第八节特殊情况下用药 第九节抗菌药物中易被忽视的不良反应附表1：抗菌谱附表2：常用抗菌药物剂量表附表3：常用抗菌药物名称前言抗感染疗法的基本思路抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断?有效的治疗?病员的全身状况以及病情的严重程度。 一.正确的诊断感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统. 何器官.何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感. 耐药状况。
1.感染的定位--般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热.畏寒等感染的共同表现外，患者岀现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。例如，咳嗽.咳痰.肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛.胸膜刺激征示胸膜炎；尿频.尿急.尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛?发热.畏寒常示上尿路感染；腹痛.腹泻. 呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀.脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多.便量少.带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热.畏寒.寒战.血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。 然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规.X线.B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面.规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。 2.确定致病原在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。 确定致病原主要通过以下途径实现：（1）规范地收集相应的临床标本作病原培养?鉴定和药敏测定，根据阳性结果可选择针对性强.抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。涂片.染色检查常在即时获得有价值的病原诊断结果。此途径最可靠，但需花费时间，常在数天后才能获得病原诊断结果，然后再调整用药方案。
医院感染诊断标准 由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫、蠕等所引起的疾病均可称为感染性疾病（infectious diseases）。 感染的概念 感染由微生物入侵繁殖或机体自身菌群的异位，比例失调对机体所造成的损害而发生的一种炎症反应叫做感染。 感染发生中的微生物因素 病原体侵入人体后能否致病取决于病原体的数量、致病力、入侵门户等。单以数量而言，其致病数量经口途径，伤寒杆菌为105个菌体，志贺菌属则10个菌体即可，霍乱弧菌为108个菌体；吸入1~10个结核杆菌可使人受到感染，一般来说，病原体的数量愈大，引起感染的可能性愈大，一旦大量病原体侵袭人体时，潜伏期一般较短，病情较重，反之则潜伏期长而病情较轻，或不发病。 致病力是指病原体能引起疾病的能力，这种能力时病原体粘附于宿主体表、侵袭组织、产生毒性物质和抗拒、逃避宿主防御的各种能力总和。现分叙如下： 1、粘附病原体能否粘附于表皮细胞，能否引起感染的第一环节，如导致尿路感染的大肠杆菌菌株带有P-1菌毛，可与泌尿道上皮细胞的糖脂结合。 2、侵袭组织和在体内繁殖扩散某些病原体对组织侵袭力弱，附于粘膜后并不侵袭粘膜上皮细胞，仅在局部生长反之，产生毒素致病，如霍乱弧菌、产毒素大肠杆菌。某些病原体侵入粘膜，孳生反之，产生毒素，破坏粘膜和粘膜下层组织，形成病灶或溃疡，但不进入血流，如志贺菌属、非伤寒沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、白喉杆菌等。金葡菌、化脓性链球菌等可产生透明质酸酶、溶纤维、蛋白酶、弹性蛋白酶等多种酶，有利于其进入表层下组织后进一步蔓延，并侵犯附近入血流向全身扩散。 3、抗拒宿主防御机能肺炎球菌、肺炎克雷白菌（肺炎杆菌）的荚膜、链球菌属胞壁成分M-蛋白质、革兰氏阴性菌“O”抗原均有抗吞噬作用。 4、毒素一般可分为外毒素和内毒素，前者是细菌繁殖时分泌的蛋白质或多肽，可直接损伤组织。内毒素革兰氏阴性杆菌胞壁的脂多糖。 有病原体虽然是感染性疾病必备的条件，但是否致病，取决于人体的免疫力，只有在病原体数量大、毒力强、人体免疫力低下时才会致病，也受外界干预因素影响，如抗菌治疗，侵入操作，气候变化等。 感染类型：分四类 1、病原体被清除 通过非特异性免疫（如胃酸）或特异性免疫使病原体不能定植而被清除，如给志愿者口服铜绿假单胞菌后，部分被胃酸杀灭，部分成为过路菌而被排出体外。 2、病原携带状态（carrier state） 当病原体侵入人体后，停留在入侵部位或侵入较远的脏器，继续省长、繁殖，而人体不出现任何疾病状态，但能携带并排出病原体称为病原携带状态（如带菌状态、带病毒状态、带虫状态）。 慢性携带﹥3m 急性携带﹤3m 病原携带共同特征：能排出病原体，而无临床表现及免疫应答。 病原携带，常不易为人们识别，在HAI中具有重要流行病学意义。 3、隐形感染（covert infection） 又称亚临床感染。病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，不引起或只引起轻度组织损伤。无明显的症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原体。 感染的结果，一部分人的病原体被消除，另一部分人转变为病原携带者，甚至持续携带
降钙素原检测及其临床应用 降钙素原（procalcitonin，PCT）——是无激素活性的降钙素（calcitonin，CT）的前体，由116个氨基酸组成、分子质量为13000。PCT的半衰期为25－30h，在体内外稳定性很好。最近发现，血清PCT的升高与细菌感染密切相关。在全身严重感染早期PCT即可升高；经抗生素有效治疗后，患者血中PCT会下降；而病毒感染抑或局部细菌感染，但患者无全身表现时PCT仅轻度升高。同时，诸多学者研究发现，在真菌和寄生虫感染时，PCT亦会异常增高，且增高程度与感染严重度及预后相关。 基于此，PCT已被用作感染性及其他疾病诊断的重要监测指标，具体应用如下。 1、全身严重细菌感染和脓毒症监测。 2、新生儿脓毒症诊断。在新生儿出生后0－48h内，PCT对脓毒症诊断敏感性 92.6％、特异性为97.5％。3－30天内诊断敏感性和特异性均达100％。 3、寄生虫感染。PCT对疟疾辅助诊断的敏感性为52％，特异性为86％，阳性预 测值为74％，阴性预测值为71％。 4、大手术和严重创伤患者细菌感染并发症的监测。（患者术后PCT含量明显增 加，且第三天是高峰期。术后48小时PCT>1.5ng/ml作为评价感染的指标,其敏感性和特异性分别是0.93,0.80）。 5、自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监测。通常以1ug/l为自身免疫性 疾病患者并发细菌感染辅助诊断的分界值。 6、细菌与病毒脑膜炎鉴别诊断。细菌性脑膜炎患者血浆平均PCT为54.5ug/l,最 低值为4.8ug/l；病毒性脑膜炎患者PCT平均为0.32ug/l,最高值为1.7ug/l。 7、胰腺炎鉴别诊断。以1.8ug/l为分界值，PCT对于感染坏死性胰腺炎诊断的敏 感性、特异性、准确度分别为94％、91％、92％。 8、器官移植排斥反应与感染并发症的鉴别诊断。
2012-10-09 14:51来源：中国医药作者：杜丽华 字体大小 -|+ 抗感染药物是人类可用来对付细菌感染的有力武器。然而我国抗感染药物不合理使用由来已久，由此导致的细菌耐药日益严重，错误的用药观念，错误的用药行为，错误的用药习惯，使抗感染药物的不合理使用处于集体无意识状态。严重的细菌耐药警示人们抗感染药物的正确使用到了刻不容缓地步。“如何合理使用抗感染药物”又一次让民众，特别是医务工作者审慎面对。随着抗感染药物在医疗、农业、养殖、畜牧等各个领域的广泛使用和滥用，细菌耐药性在不断增强，细菌耐药导致患者治疗失败、医疗费用增加、病死率上升，耐药菌的进一步发展可能使人类重新面临感染性疾病的威胁。我国政府积极响应世界卫生组织的倡导，于 2011 年 4 月 18日将《2011 年抗感染药物临床应用专项整治活动方案》下发全国。自觉抵制抗感染药物滥用，合理使用抗感染药物必将成为全社会的广泛共识。 1治疗性使用抗感染药物 1.1治疗性使用抗感染药物之经验用药抗感染治疗的药物选择是临床上最困难的用药决策。抗感染药物的经验治疗在临床中占有重要的地位和积极的作用。特别是在许多情况下，病情不允许耽误，用哪一类哪一种抗感染药物，细菌对所选药物是否敏感，抗感染药物的用药剂量、用药途径，药物能否达到感染部位，是否要联合用药等一系列困扰临床医生的问题需在短时间内做出决策。首先判断：是单纯病毒感染或单纯真菌感染，还是细菌感染，如是单纯病毒感染或单纯真菌感染，无需使用抗细菌药物。考虑为细菌感染时立即采取经验治疗。如此之多的抗感染药物，究竟选哪种抗感染药物。 1.1.1选用何种药物根据临床特点尽快判断感染部位的常见病原菌，确定选取何种抗感染药物。这时要了解患者先前使用过抗感染药物与否，本地区的耐药情况如何（近期当地耐药性监测结果）? 确定药物后对被选抗感染药物的抗菌谱 / 组织穿透性 / 药代动力学和药效学特征 / 耐药性 / 安全性 / 经济性等有所了解，结合患者的生理状态（高龄、幼、孕、哺、未成年）和所能了解到的病理生理状态（肝肾功能、免疫缺陷等）、既往用药情况及过敏史等确定选药，进行紧急治疗，特别强调能留取标本的一定在用药前留取！当常规检查结果出来之后，肝肾功能损害患者需要根据肝肾功能调整剂量；密切观察抗感染药物的治疗效果，在有病原学检查结果时，要注意所使用的药物是否对病原体敏感，观察感染的局部症状是否好转，如局部功能障碍是否逐渐好转，分泌物是否减少，伤口是否逐渐愈合等。若经验治疗效果不佳，此时病原学结果就可以作为选用作用强的敏感抗感染药物的重要参照，转入目标治疗。虽然临床上许多感染性疾病可以通过经验性治疗治愈，但在不同的时间、地域，致病菌的构成、种类和药物敏感性有着很大差别，临床还需重视病原学的检查，然后根据用药效果，尽快判断经验性治疗方案的有效性，参照细菌学检查结果针对性选用作用强的敏感抗感染药物，进行目标治疗。在感染诊断明确，有病原体及药物敏感试验结果时，要优先使用敏感、窄谱、低毒性、价廉、半衰期长的药物。 1.1.2采用何种给药途径这是药物确定后需做的第 2 个选择。对于严重感染采取静脉给药，轻症感染时采用口服给药。 1.1.3给药剂量、给药间隔给药剂量、间隔根据患者综合情况和药物的 PK/PD 参数，对于浓度依赖型、时间依赖且半衰期短、时间依赖且具抗菌后效应的抗感染药物采用不同的给药方案，对于β内酰胺类应 2-3 次 /d 给药；氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素 B 等属浓度依赖型药物，且前 2 类具有确切的抗菌后效应，可日剂量一次给药（重症感染例外），疗效不变或有所增加而耳、肾毒性明显减少。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 医院感染诊断标准考试内容及答案 一、填空题：（每题 2 分共 28 分） 1、医院感染(狭义)是指住院病人在医院内获得的感染；医务人员在医院工作期间获得的感染。 2、无明确潜伏期的感染，规定入院 48 小时后的感染为医院感染。 3、有明确潜伏期的感染，自入院起医院感染。 4、上呼吸道感染临床诊断：发热（≥38 ℃超过 2 天），有鼻、咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现，排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。 5、输血相关感染中，艾滋病潜伏期长，《医院感染诊断标准》规定，受血者在受血后 6 月内出现 HIV 抗体阳性，可作为初步诊断依据，但需进一步进行确证实验。 6、手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。 超过平均潜伏期后发生的感染为7、经切口引流所致器官或腔隙感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。 8、院内急性盆腔炎患者仅限于入院 48 小时后，或有宫腔侵袭性操作、自然分娩 24 小时后出院一周内发生者。 9、与脐部插管有关的脐动静脉感染应归于心血管系统感染。 10、移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据（炎症或脓液）视为医院感染。 1/ 8
11、医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 12、医院发现下列情形时，应当于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：（1）5 例以上疑似医院感染暴发；（2）3 例以上医院感染暴发。 13、清除或杀灭传播媒介上所有微生物的过程称为灭菌。 14、导尿管相关尿路感染：留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染（逆行感染）。 二、单项选择题：（每题 2 分共 32 分） 1、患者有全身中毒症状而无明显感染灶，发热>38℃并伴有寒战，血液培养分离出大肠埃希菌，该患者医院感染属于：（A）心血管系统（B）血液系统√（C）皮肤软组织系统在 2、患者近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻次数≥3 次/24 小时，腹痛医或腹部压痛、反跳痛，大便涂片发现有菌群失调，可以诊断为：院（A）胃肠道感染（B）感染性腹泻（C）抗菌药物相关性腹泻√ 内 3、患者经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其他原因可解释，获导管尖端培养发现凝固酶阴性葡萄球菌，可以诊断为：得（A）败血症（B）血管相关性感染√（C）输血相关感染的 4、患者入院抽腹水后数天出现腹痛、腹部压痛，腹水常规检查白细感胞>200×106/L，中性粒细胞>25%，腹水细菌培养阳性，可以诊断为染医院感染腹部和消化系统的；（A）腹腔内组织感染（B）盆腔内组织感染（C）腹水感染√ 5、患者女、65 岁，入院诊断 2 型糖尿病，类风湿性关节炎，易感因素：免在医院 3/ 8
急诊科医师的临床思维 临床思维是医师在诊治病人过程中采集、分析和归纳相关信息，做出判断和决定的过程。一般而言，急诊科医师和其它专科医师一样，通过询问病史，体格检查和必要的辅助检查，排除其它疾病后得出诊断，再决定给予医疗干预（药物或非药物）。但是，由于急诊病人的某些特点，要求医师的思维过程要进行相应的调整。急诊病人的特点包括： 1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多； 2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预； 3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导； 4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停； 5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。 根据病人的这些特点，我们可以采用自我提问的方式，按以下过程进行思考。 问题1：病人死亡的可能性有多大？ 虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此将病人分为3类： a．高度可能性—即危重（critical）病人，必须立即给予
医疗干预。 b．中度可能性—即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。 c．低度可能性—即非急症（non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。 问题2：是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己： a．这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？ b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ c．如果干预是错的，怎么办？ 问题3：最可能的病因是什么？ 分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类： a．创伤性急症（trauma emergencies）：由各种创伤因子
多发伤诊诊疗规范 一、概述 多发伤是指人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的创伤，而这些创伤即使单独存在，也属于严重创伤。 二、临床表现 1、伤情复杂、伤势严重，多表现为生理功能急剧紊乱，脉细弱、血压下降、氧合障碍。 2、有效循环量大减(含血液及第三间隙液)，低容量性休克发生率高。 3、根据不同部位、脏器和损伤程度，早期临床表现各异： (1)、开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。 (2)、颅脑伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。 (3)、胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症和低血压。 (4)、腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。 (5)、脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。 (6)、长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。 三、诊断要点 1、抢救生命为第一要素，危重伤员应先抢救，后诊断。 2、详细询问病史，了解致伤物体的性质及机体着力部
位。 3、生命体征尚不稳定的危重伤员，以物理检查为主，初步诊断为致命伤者不宜搬动伤员进行特殊检查，以免加重伤势，耽误抢救时间。 4、多处伤的临床表现，可相互重叠或掩盖，早期应重点检查头、胸、腹部内出血和脏器伤。 5、一处伤处理后伤情、休克仍无改善，应积极寻找引起休克的其他原因，不可满足一处伤的诊断，失去手术的最佳时机。 6、多处伤、伤情复杂，伤势发展变化快，主要矛盾可能转化，因此必须动态观察伤势的演变趋向，以防漏诊、误诊。 四、治疗方案和原则 1、复苏液体以晶体为主，如血细胞比容<30％，应输入浓缩红细胞。 2、活动性出血伤员，在控制出血前维持收缩压80～85mmHg 的可允许低血压水平，但时间愈久，纠正难度更大，并发症愈多，因此尽早控制出血仍是关键。过量、快速输液提高血压仅会加重出血，并可能导致组织水肿。因此应严密监测，随时调整。 3、保持呼吸道畅通和气体交换，充分氧供，保持SaO2>90％。
第一部分医院感染基本知识 1、什么就是医院感染？ 医院感染就是指住院病人在医院内(入院48小时后)获得得感染,包括在住院期间发生得感染与在医院内获得出院后发生得感染。医院工作人员在医院内获得得感染也属院内感染。 2、根据引起医院感染病原体来源得不同,医院感染分哪两类？ (1)外源性感染:又称交叉感染。 (2)内源性感染:又称自身感染。 3、医院感染得危险因素有哪些？ 新诊疗技术得开展、各种侵袭性操作、住院时间长、长期应用广谱抗生素、慢性基础疾病如肿瘤、糖尿病等。 4、医院感染得易感人群有哪些？ (1)机体免疫机能严重受损者。 (2)婴幼儿及老年人。 (3)接受放化疗与免疫抑制剂治疗者。 (4)长期使用广谱抗菌药物者。 (5)接受各种侵袭性操作得患者。 (6)住院时间长者。 (7)手术时间长者。 (8)营养不良者。 5、哪些情况属于医院感染？ (1)无明确潜伏期得感染,规定入院48小时后发生得感染为医院
感染;有明确潜伏期得感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生得感染为医院感染。 (2)本次感染直接与上次住院有关。 (3)在原有感染基础上出现其它部位新得感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新得病原体(排除污染与原来得混合感染)得感染。 (4)新生儿在分娩过程中与产后获得得感染。 (5)由于诊疗措施激活得潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等得感染。 (6)医务人员在医院工作期间获得得感染。 6、哪些情况不属于医院感染？ (1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 (2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生得炎症表现。 (3)新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)得感染,如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 (4)患者原有得慢性感染在医院内急性发作。 7、呼吸机相关性肺炎应如何诊断？ (1)病人施行人工机械通气(MIV)治疗后可解除MIV48小时内发生得肺部感染,患者出现粘痰,肺部啰音,并伴发热,或白细胞总数与(或)嗜酸性粒细胞比例增高,或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 (2)病人有原有得肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上,肺部
正确的抗感染思路1 第一章明确病原诊断 正确采集临床标本 病原体检测 正确分析病原体检测结果 根据临床特点判断致病菌性质 规范药敏实验引导合理用药 第二章主要抗菌药特点 第三章合理使用抗菌药 第一节临床常见病原菌的针对性用药 第二节经验用药 第三节将主要抗菌特性应用于临床 第四节根据抗菌药的药动学特点合理用药第五节临床主要感染的用药方案 第六节预防性用药 第七节联合用药 第八节特殊情况下用药 第九节抗菌药物中易被忽视的不良反应附表1：抗菌谱 附表2：常用抗菌药物剂量表 附表3：常用抗菌药物名称 前言
抗感染疗法的基本思路 抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情的严重程度。 一．正确的诊断 感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统、何器官、何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感、耐药状况。 1．感染的定位 一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。例如，咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染；腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。 然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。2．确定致病原 在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。
中国城乡企业卫生2011年10月第5期（总第145期） 降钙素原的临床应用与研究进展（综述） 王蓉，陈雪雯，李桂珍审校 作者单位：天津市中医药研究院附属医院检验科，天津300120【临床医学】 摘要：降钙素原（Procalcitonin，PCT）是降钙素的前体激素，正常情况下由甲状腺C细胞分泌，经细胞内蛋白水解酶水解后形成的活性成分。许多学者研究发现，严重全身性细菌、真菌和寄生虫感染时，PCT异位生成，水平异常升高，且升高的程度与感染严重度及预后相关。许多临床研究证明，PCT在不同医学领域对诊断和指导治疗有很高的价值，与目前所应用的诊断指标相比，PCT在鉴别诊断和控制感染及严重炎症方面提供了额外的信息。随着临床实践性研究的不断深入，临床数据的不断积累，PCT作为一个全身性细菌感染和脓毒症辅助和鉴别诊断的常规指标将成为共识，并将得到广泛的应用。关键词：降钙素原；炎症；感染 随着侵损性诊断操作、细菌耐药性、严重烧创伤发生率、器官移植患者和放化疗患者的增加，医院性感染、脓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭综合征（MODS）的发生率不断升高。目前，这些感染并发症仍是危重患者晚期死亡的主要原因[1]。因此，对这些感染并发症进行早期发现、早期治疗显得尤为重要。然而感染并发症的传统诊断指标存在着耗时、敏感性和特异性不高的缺陷。近年来发现，在全身严重细菌感染和脓毒症的辅助和鉴别诊断方面降钙素原是一个具有高特异性和敏感性的新指标[2~4]。本文就降钙素原的临床应用与研究进展等方面作一综述。 1概述 PCT是无激素活性的降钙素（calcitonin，CT）前肽物质，由116个氨基酸组成、分子质量为13KD的糖蛋白。PCT的半衰期为25~30h，在体内外稳定性很好。 PCT在全身性炎症反应（2~3h后）早期即可升高，因此具有早期诊断价值[5，6]。在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌性发热、移植物宿主排斥反应或自身免疫性等疾病时PCT浓度不增加或轻微增加，而只在严重的全身系统性感染时才明显增加，这就决定了PCT的高度特异性，因此也可用于各种临床情况的鉴别诊断。PCT浓度和炎症严重程度成正相关，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，因而PCT又可作为判断病情与预后以及疗效观察的可靠指标。 2在临床中的应用与研究进展 2.1血液肿瘤科对因接受化疗或骨髓移植而引起的免疫抑制和中性粒细胞减少的患者来说，严重的感染是致命的并发症。化疗期间有多种原因引起发热。发热通常是细菌、病毒或真菌感染的症状，但有时是治疗过程中对药物的反应。肿瘤细胞溶解引起的发热较常见，大多数病例的发热源仍不清楚。PCT 有助于对细菌和真菌引起的系统性感染作出明确的诊断[7]。即使是化疗患者，PCT对是否有败血症感染也能作出可靠的检测和评估[8,9]。 中性粒细胞减少症患者常常缺乏炎症的特异性症状。PCT在免疫抑制和中性粒细胞减少患者中的表现与无免疫抑制患者中观察的结果相似。其诊断价值已明显优于CRP和细胞因子[10]。 2．2内科内科重症监护医疗中的问题常围绕着感染的诊断及是否与感染有关的鉴别诊断而进行。对炎症严重程度及其治疗结果的评价是否有效，是有效治疗方案的必要前提。 PCT选择性地对系统性细菌感染、相似菌感染及原虫感染有反应，而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应。因此，PCT能很方便地运用于内科医疗中常见的疾病和综合征的鉴别诊断，如：成人呼吸窘迫症感染性和非感染性病因学的鉴别诊断[11]；胰腺炎感染性坏死和无菌性坏死的鉴别诊断[12]；鉴定感染时发热，如接受化疗的肿瘤和血液病患者；在接受免疫抑制剂的患者中，鉴别诊断慢性自身免疫性疾病的急性恶化与风湿性疾病伴系统性细菌感染；鉴别诊断细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎[13]；对接受化疗的中性粒细胞低下症患者，明确是否存在有生命危险的细菌和真菌感染；对接受免疫抑制疗法的器官移植患者，明确是否存在有严重的细菌和真菌感染，同时用于感染和移植排斥反应的鉴别诊断。 2．3移植外科成功的器官移植常受到像严重感染这样的并发症的挑战。31%的患者器官移植后第一年内发生感染，感染症状可被急、慢性排斥所掩盖，因此对排斥反应期出现的感染不能作出早期和可靠的诊断。器官移植患者使用PCT检测，可早期引入治疗 39 --
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正确的抗感染思路1 第一章明确病原诊断 正确采集临床标本 病原体检测 正确分析病原体检测结果 根据临床特点判断致病菌性质 规范药敏实验引导合理用药 第二章主要抗菌药特点 第三章合理使用抗菌药 第一节临床常见病原菌的针对性用药 第二节经验用药 第三节将主要抗菌特性应用于临床 第四节根据抗菌药的药动学特点合理用药第五节临床主要感染的用药方案 第六节预防性用药 第七节联合用药 第八节特殊情况下用药 第九节抗菌药物中易被忽视的不良反应附表1：抗菌谱 附表2：常用抗菌药物剂量表 附表3：常用抗菌药物名称
前言 抗感染疗法的基本思路 抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情的严重程度。 一．正确的诊断 感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统、何器官、何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感、耐药状况。 1．感染的定位 一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。例如，咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染；腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。 然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。
医院感染诊断标准试题 姓名：科室：分数 一、单项选择（10题） 1、伤口的分类哪一项是不正确的？（） A 清洁伤口（Ⅰ） B 清洁污染伤口（Ⅱ） C 污染伤口（Ⅲ） D 感染伤口 2、输血相关感染不多见于（） A 病毒性肝炎 B 肺炎 C 巨细胞病毒感染 D 艾滋病 3、发生医院内尿路感染最常见的诱因是（） A 长期卧床 B 留臵导尿管 C 膀胱冲洗 D 膀胱内注射 4、关于医院感染的概念错误的是（） A 入院时处于潜伏期的感染不是医院感染 B 医院感染是指在医院内获得的感染 C 慢性感染急性发作是医院感染 D 与上次住院有关的感染是医院感染 5、医院感染主要发生在（） A 门诊、急诊病人 B 陪护人员 C 医务人员 D 住院病人 6、下列情况属于医院感染的是（） A 在皮肤、粘膜开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者 B 由损伤而产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎性反应 C 婴儿经胎盘获得的感染：如ＣＭＶ、弓形虫发生在出生后４８小时以内者 D 住院中由于治疗措施而激活的感染 7、下列症状属于上呼吸道感染的是（） A 发热（≥38.0℃超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现 B 发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味 C 发热、胸痛、奇脉或心脏扩大，呼吸暂停，心动过缓 D 急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。 8、哪项不属于尿路刺激症状（） A 尿频 B 尿急 C 尿痛 D 胸痛 9、哪条不是表浅切口感染（） A 红、肿 B 热、痛 C 脓性分泌物 D 以上都不是 10、骨髓炎的诊断哪条不符（） A 病人有局部肿块、触痛、发热或感染灶有引流物。 B 咳嗽、流鼻涕 C 骨髓培养出病原体。 D 外科手术或组织病理学检查证实 二、多项选择（9题） 1、医院感染是指（） A 住院病人在医院内获得的感染 B 在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 C 不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 D 医院工作人员在医院内获得的感染 E 婴幼儿经胎盘获得的感染 2、减少免疫功能低下者发生医院感染的措施正确的是（） A 尽量减少侵入性操作 B 大量应用广谱抗菌药物预防感染 C 积极发现和治疗局部病灶 D 采取保护性隔离措施，切断感染途径 E 不必特殊处理 3、医院感染病例调查表中必须填的有（） A 年龄 B 性别 C 科室 D 感染日期 E 感染部位 4、感染日期：是指出现临床症状或实验室检验阳性的标本的送检日期，用以计算：（） A 入院到发生医院感染的间隔 B 手术到发生医院感染的间隔 C 用以区别在同一病人同一部位不同时期的感染 D 感染发生的经过 E 感染发生的原因 5、伤口的分类：（）
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/aa3487212.html, 临床药师在抗感染治疗会诊案例中的思路与策略 作者：李有富高原 来源：《中国当代医药》2012年第30期 [摘要] 临床药学是医院药学的发展方向，也是医院药学业务技术服务的主要内容。临床药师会诊是药师工作模式从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志。本文通过简单地介绍笔者在日常临床会诊过程中遇到的几个典型案例，分析临床药师在遇到此类案例如何逐渐培养临床药师的临床思维，利用自己的专业知识，找到临床工作中药师的切入点，并提出切实可行的、个体化的给药方案，以供临床参考。 [关键词] 临床药学；临床药师会诊；抗感染治疗；思路；策略 [中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）10（c）-0164-02 临床药学工作的核心是合理用药，合理用药通过临床药师深入到病房，参与查房、会诊、抢救、病历讨论等，并结合临床实际参与患者合理用药会诊，收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务[1]。临床药师会诊是药师工作模式从传统的药品供应 管理型向药学技术服务型转变的重要标志，是临床治疗工作的一部分[2]。 抗感染治疗，是目前临床治疗中医生最常遇到的棘手问题。医生在抗感染治疗时往往首先考虑的是抗菌药物的治疗作用，不可能有很多时间和精力去仔细琢磨每一种抗菌药物的合理应用、不良反应和相互作用[3]。现以本院几例典型的抗感染会诊案例为例，探讨临床药师在遇 到此类案例如何迅速地找到治疗矛盾，并在极短的时间内提出解决方案，把以合理用药为核心的临床药学工作真正融入到临床医疗服务中。 1 不明原因发热病例中的抗菌药物治疗方案的设计 患者，男性，18岁，因“车祸外伤半小时”入院。患者入院后第2天行“开颅探查+碎骨片取出+颅内清除清创术”，术后患者生命体征平稳，头孢替安预防术后感染。患者入院后第11天下午开始发热，体温38.6℃，且持续发热成逐渐上升趋势，最高体温达40.0℃，不伴头昏、头痛、咳嗽、咳痰、流涕及全身乏力等症状，创面（烫伤）有少许脓性分泌物。遂加强抗感染治疗，停用头孢替安，改用头孢哌酮舒巴坦钠联合奈替米星，并完善各项实验室检查和辅助检查，排除发热原因。查血常规：WBC 15.4×10-9/L，N% 90.5%；烫伤创面分泌物培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（以下简称MRSA）、聚团多源菌R、鲍曼不动杆菌R。术后第15天组织全院会诊并邀请临床药师参与讨论患者发热原因及设计下一步抗感染治疗方案。临床药师结合患者实际情况考虑患者突发高热原因多为感染所致，也不排除体温调节中枢受损，且该患者中枢细菌感染不能排除，建议行腰穿脑脊液涂片墨汁染色检查进一步明确发热源，同时根据实
急诊成人性细菌感染诊疗专家共识（2020完整版） 感染是急危重症患者最为常见的就诊原因之一，急诊科作为患者就医的首站，感染的处置是急诊临床工作的重要内容。急诊感染患者具有临床表现不典型、就医时间紧迫、诊断未明确、危重患者病情进展迅速等特点，急诊患者的抗菌药物使用较其他专科需要面对更大的挑战。抗菌药物的合理使用是我国长期以来非常关注的问题。有充分的证据表明，合理的抗感染诊疗策略、合适的抗菌药物使用能够显著改善患者预后，减少耐药菌的产生，极大地节约医疗资源。为了更好地对成人细菌性感染进行诊疗，合理的使用抗菌药物，减少急诊耐药菌的产生，故编写本共识。 一、急诊感染的诊断和评估 1感染的诊断 感染是指微生物侵人宿主体内引起的病理变化或疾病状。就诊于急诊科的感染患者具有起病急和(或)病情重的特点，如不能给予快速识别和准确的诊治，常出现病情快速进展恶化甚至死亡。此外，急诊感染病情错综复杂，感染的诊断有时较为困难，临床诊疗中的误诊、漏诊时有发生。因此，感染的正确诊断和评估是感染治疗的首要前提。
机体在发生感染后会出现局部或全身的炎症反应，表现为充血、肿胀、疼痛、渗出(如分泌物增加)、发热、白细胞升高及影像学改变等。由于这些表现都是非特异的，仅仅通过单一的表现去诊断感染常常导致误诊。比如，感染可以表现为发热，但发热的患者并非都是感染，临床上有相当一部分患者为非感染性发热；再如，细菌性感染可表现为血液中白细胞计数升高，然而活动性炎症、妊娠、血液病、某些药物(糖皮质激素或儿茶酚胺)、应激、剧烈运动、烧伤、电击、手术或创伤及实验室误差等都可以表现为白细胞计数升高；再如，近年来发现降钙素原(PCT)可能是细菌性感染比较好的标志物，然面，前瞻性临床试验显示，基于PCT鉴别是否为感染时应谨慎解读其结果，PCT对感染的预测受到院前概率的影响，也缺乏适用于各种临床情形的恰当阈值。以PCT 指导启动抗菌药物治疗并不能减少抗菌药物的使用。事实上，感染标志物如白细胞计数、C反应蛋白(CRP) 、白细胞介素-6(I L-6) 、脂多糖结合蛋白(l ipopol ysa ccha ri de bin di ng pro tein，LB P) 、可溶性髓系细胞触发受体-1(sT R EM-1) 等用于鉴别感染性全身炎症反应综合征(SIR S) 和非感染性SI RS时，均缺乏理想的敏感性和特异性，单独应用的价值有限，必须要结合临床。 因此，必须认识到感染的诊断是复杂的。由于发病场所、宿主因素、感染部位、病原微生物的不同，感染的表现千差
医院感染诊断标准 医院感染定义 ?医院感染:就是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染与在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 ? 下列情况属于医院感染 ?1、无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 ?2、本次感染直接与上次住院有关。 ? 3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染与原来的混合感染)的感染。 ? 4.新生儿在分娩过程中与产后获得的感染。 ? 5.由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 ? 6.医务人员在医院工作期间获得的感染。 ? 下列情况不属于医院感染 ? 1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 ? 2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 ? 3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹、弓形体病、水痘。 ? 4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 医院感染按临床诊断报告,力求做出病原学诊断。
呼吸系统 一、上呼吸道感染 临床诊断:发热(≥38、0℃超过2天),有鼻咽、鼻旁窦与扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 病原学诊断:临床诊断基础上,分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。 说明:必须排除普通感冒与非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。 ? 下呼吸道感染 临床诊断:符合下述两条之一即可诊断 1.患者出现咳嗽、痰粘稠,肺部出现湿罗音,并有下列情况之一: ⑴发热。 ⑵白细胞总数与(或)嗜中性粒细胞比例增高。 ⑶X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩 张症)继发急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 临床诊断基础上,符合下述六条之一即可诊断。 1.经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体 2.痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml 3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4. 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu/ml; 5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。 6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。 病原学诊断 病原学: –革兰氏阴性杆菌占主要,铜绿假单胞菌占第一,其次鲍曼不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯氏菌等。 –革兰氏阳性菌:葡萄球菌占首位,金葡菌、肠球菌等。 –真菌逐步增多。 危险因素: –年龄>70岁,伴有其她基础疾病;早产儿、低体重儿营养差,气道防御功能下降,容易发生VAP、 –原有肺部疾病:慢阻肺等,气道黏膜受损,清除机制下降。 –基础疾病 –口咽部定植误吸
《急诊成人细菌性感染诊疗专家共识》（2020）重点 感染是危重患者最为常见的就诊原因之一，急诊科作为患者就诊的首站，感染的处置是急诊临床工作的重要内容。急诊感染患者具有临床表现不典型、就医时间紧迫、诊断未明确、危重患者病情进展迅速等特点，急诊患者的抗菌药物使用较其他专科需要面对更大的挑战。抗菌药物的合理使用是我国长期以来非常关注的问题。 1 急诊感染的诊断和评估 1.1 感染的诊断 感染是指微生物侵入宿主体内引起的病理变化或疾病状态。机体在发生感染后会出现局部或全身的炎症反应，表现为充血、肿胀、疼痛、渗出（如分泌物增加）、发热、白细胞升高及影像学改变等。由于这些表现都是非特异性的，仅仅通过单一的表现去诊断感染常常导致误诊。 1.2 感染的评估 1.2.1 病原学评估
急诊常见病原菌及不同感染部位常见病原菌的分类见图2、表1、 1.2.2 感染严重程度评估 本共识建议，如果感染导致了急性或进展性器官功能不全、血流动力学不稳定或需要机械通气支持时，应视为重症感染。在急诊科，如果在接诊早期缺乏全面的临床资料的情况下，建议使用快速序贯器官功能衰竭评分（qSOFA）来识别重症感染的患者。 2 急诊经验性抗菌药物治疗原则 2.1 发病与治疗所处环境的细菌谱和耐药谱 2.2 病史和抗菌药物使用史 2.3 感染部位及常见病原菌 2.4 病情严重程度 3 规范病原微生物采集 3.1 采集
3.2 保存 3.3 送检 3.4 初步判断 4. 急诊抗菌药物初次选择后的再评估和优化治疗 一般来说，急诊经验使用抗菌药物后，应当在48～72小时评估抗菌药物的疗效。在抗菌药物治疗有效的情况下尽可能选择使用较为窄谱的抗菌药物。对于抗菌药物治疗无反应的患者，鉴别诊断应当贯穿整个治疗过程中，充分考虑治疗无反应的原因。 抗菌药物治疗有效时一般应使用到提问正常、感染症状消退后的3～4天，对于存在明确感染灶的患者，应根据感染灶是否基本吸收，适当延长抗菌药物疗程。 宿主免疫功能也是急诊抗菌药物治疗能否成功的关键因素。 5 急诊常用抗菌药物的分类和介绍