中国癫痫诊治现状
癫痫诊断和治疗的演变
癫痫的定义和临床诊断
2014年国际抗癫痫联盟（ILAE）推出了新的癫痫临床实用定义指南，明确提出癫痫临床诊断除了包括已被临床医师熟悉的至少2次间隔24h的非诱发或非反射性发作和符合某种癫痫综合征之外，对于只有1次癫痫发作但满足：（1）为非诱发性或非反射性发作;（2）未来10年再发风险与两次非诱发性发作后再发风险相当（至少>60%）两个条件，临床也可诊断为癫痫。
癫痫分类更新
2017年3月，ILAE发布了最新的癫痫发作及癫痫分类修订指南，意识状态存在与否作为局灶性癫痫发作的分类要点，将癫痫发作（seizure）分为局灶性起源（focal onset）全面性起源（generalized onset）未知起源（unknown onset）三大类
表1 2017 国际抗癫痫联盟新版癫痫发作分类
对于癫痫的病因分类，2017年ILAE推荐的“癫痫发作及癫痫分类指南”则将病因分类为遗传性?结构性?感染性?免疫性?代谢性以及未知病因六大类
癫痫治疗结局更新
2017年ILAE推出了新的癫痫治疗结局?癫痫解除诊断（resolved）：指患者完全无发作10年以上，且停用抗癫痫药物5年以上需注意癫痫解除不等于缓解（remission）及治愈（cure）
癫痫持续状态更新
2015年ILAE新版指南进行了新的定义及分类，将癫痫持续状态（SE）定义为终止癫痫发作的机制失效或新的致痫机制导致了异常持久
（t1）的痫性发作，且可能造成长期损伤（t2），引起包括神经元损害甚至死亡神经网络结构改变等较严重的后果
该指南较符合当前的临床工作实践，且提出了全新的癫痫发作t1及t2时间概念：（1）强直-阵挛发作t1为5min，t2为30min;（2）伴意识障碍的局灶性发作t1为10min，t2为>60min;（3）失神发作t1为10~15min，t2未确定而依据发作类型不同，又可分为惊厥性SE 和非惊厥性SE，临床则以惊厥性SE多见。
我国癫痫领域的专家共识↓↓↓
抗癫痫药物应用专家共识（2011年）
非惊厥性癫痫持续状态的治疗专家共识（2013年）
惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识（2014年）
痫性发作新分类中国专家共识（2018年完成）
癫痫持续状态中国专家共识（2018年完成）
抗癫痫药物应用专家共识（2018年准备中）
我国癫痫诊治现状
概况
我国癫痫患病率调查显示，2000-2002年终身患病率为6.8%，活动性癫痫患病率为4.6在30-39岁年龄段分布最高，脑外伤脑炎和卒中是最常见病因40%的患者未接受任何治疗，其主要原因是传统偏见?病耻感地域和经济条件的限制或者诊疗不正确而治疗的患者中有54.1%的患者使用单药治疗，30.6%的患者使用双药联合治疗发病未得到有效控制不等于耐药病，其主要原因是缺乏合理的药物治疗。
诊疗现状
强化干预措施包括加强教育?咨询服务提醒日记卡均可通过提高患者的治疗依从性使患者癫痫发作频率下降，生活质量提高，此类干预措施对癫痫治疗有重要意义
治疗已经成为难治性癫痫的重要手段但是目前癫痫手术主要集中在中国大城市的三级癫中心开展生饮食治疗，可控制Dravet综合征患儿的全面发作，可能提升患者的认知功能，是耐药性癲痫的有效治疗方案
另一值得关注的是抗癫痫药治疗需进行合理用药合理的治疗剂量应不小于50%DDD（defined daily dose，每日有效剂量）足够长的治疗观察时间为治疗前最长发作间期时长的三倍时间，或12个月无发作临床实践联合用药对单药失败且药物剂量≥50%DDD的患者有效，联合治疗多使用广谱及新型抗癫痫药。
癫痫共病现状
癫痫共病是国际抗癫痫联盟将癫痫共病纳入癫痫诊断及治疗的核心内容共病包括：头痛睡眠障碍?焦虑?抑郁?认知障碍等有研究显示我国三级医院门诊癫痫最常见的癫痫共病为睡眠障碍头痛焦虑和抑郁癫痫共病更易产生耐药性使抗癫痫药副作用增多手术效果差生活质量差自杀倾向显著个人/公共负担沉重等不良的影响，因此，对癫痫的早期筛查早期诊断显得尤为重要。
癫痫合并情绪障碍
癫痫合并情绪障碍诊断的金标准为国际精神障碍统计分类手册（ICD-10）精神障碍诊断和统计手册第四版等
癫痫合并抑郁筛查量表包括NDDIE中文版;SDS抑郁自评量表;Beck抑郁自评量表;Zung抑郁自评量表;HAMD汉密尔顿抑郁量表;MINI简明国际神经精神访谈;癫痫合并焦虑的筛查量表包括GAD-7中文版;Zung焦虑自评量表;MINI简明国际神经精神访谈
癫痫和合并认知障碍
有研究显示，BECT患儿发作间期中央颞区的棘波发放干扰患儿的语言网络及认知行为网络还有研究证实[18F]VAT是相关记忆缺陷的在中枢胆碱能通路潜在分子影像学标志物
心因性非痫性发作（PNES）
心因性非痫性发作（PNES）是癫痫常见的鉴别诊断，常被误诊为癫痫?一项问卷调查显示，受访医生中61.8%知道如何诊断PNES，
16.7%知道如何治疗PNES，仅3.9%表示会在实践中提供相应治
疗;PNES患者在寻求医疗服务中的阻碍来源于：公众对PNES缺乏了解，患者受教育程度低，医务人员对PNES了解不足因此加强教育至关重要!
癫痫合并头痛
我国癫痫患者头痛偏头痛发生率高于正常人群57.2%的癫痫患者存在头痛症状，女性发生率高于男性;11.7%的癫痫患者存在偏头痛发作，女性发病率（15.3%）约为男性（8.9%）两倍
癫痫猝死（SUDEP）
我国癫痫患者全因死亡率为11.23/1000人/年，可能的SUDEP发生率为2.03/1000人/年，我国SUDEP西部发生率高于发达地区。一项关于中国西部惊厥性癫痫人群的研究显示，造成死亡高危素为全面性发作频率高（>2次/月）?痫性发作病程短（<10年）发病年龄晚（>45岁）?男性?
癫痫规范化现状
由于我国医疗卫生资源不平衡，提示癲痫农村区域协作管理项目的必要性WH0推荐，“中国农村痕病防治示范项目”为发展中国癫防控样板
載止2018年9月，已有29省市，80所癫痫质控中心的4418例住院患者数据上报至癫痫质量控制平台主要包括冷追踪和热追踪冷追踪包括：（1）回顾性搜索三级医院的诊断编码数据（ICD）;（2）国家医院质量检测系统（HQMS）热追踪包括：（1）前瞻性癫痫患者登记数据库;（2）癫痫医疗质量指标体系
癲痫医疗量指标（KPI）对癫痫发作频率抗癫痫药物及其不良事件记录完成较好，但对患病的筛查对育龄女性患者提供咨询仍然存在不足。
中国抗癫痫协会各省（区、市）团体会员名单 北京市：协和博爱（北京）癫痫中心，北京三博脑科医院，宣武医院癫痫中心，北京天坛医院癫痫中心，清华大学第二附属医院（玉泉医院），北京中奥脑病医院，首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科癫痫诊疗关爱中心，北京现代医学交流中心 天津市：天津医科大学总医院神经病学研究所、天津医科大学总医院，天津儿童医院小儿神经科，天津环湖医院，武警医学院附属医院脑系科（医院）中心 上海市：上海市东方医院，复旦大学附属华山医院，上海万众医院 重庆市：重庆市癫痫病防治中心，第三军医大学新桥医院神经外科（全军癫痫病诊治中心） 内蒙古自治区：内蒙古包头市中心医院，内蒙古包头铁路医院内三科，包头医学院第二附属医院，包头市第四医院，一机医院，包头医学院第三附属医院，包头市第七医院，内蒙古医学院附属医院，内蒙古自治区医院，内蒙医学院第三附属医院，中国人民解放军第二九一医院内科，内蒙古科技大学包医一附院，鄂尔多斯市中心医院神经内科，巴彦淖尔市医院，内蒙古兴安盟人民医院 广西壮族自治区：柳州市人民医院癫痫专科 河北省：河北省沧州市人民医院，河北省沧州市第二医院癫痫中心，河北省人民医院 河南省：郑州大学一附院癫痫中心，郑州大学第二附属医院神经内科，郑州大学第五附属医院癫痫中心，郑州市中心医院 湖北省：湖北省新华医院，武汉市妇女儿童医疗保健中心（武汉市儿童医院） 湖南省：长沙市解放军第163医院，长沙市第四医院，湘雅医院神经内科，湖南省儿童医院，湖南汉寿县人民医院，湖南省津市人民医院，湖南省浏阳市中医医院，湖南岳阳市人民医院神经内科，湖南省永州市第四人民医院，怀化市第一人民医院，湖南邵阳市第一人民医院，湖南省邵阳县人民医院，湘潭市中心医院神经内科，湖南省溆浦县人民医院内一科，永州市人民医院，湖南省株洲市一医院神经内科，湖南省第二人民医院 陕西省：第四军医大学日本光电癫痫外科研究治疗中心，榆林市第二医院，陕西省咸阳市第一人民医院 福建省：解放军174医院神经外科 贵州省：贵阳中医学院第一附属医院，贵阳医学院附属医院神经科，贵阳中医学院第二附属医院，遵义医学院附属医院 山东省：山东省立医院神经内科，山东大学齐鲁医院儿童癫痫病治疗中心，山东大学齐鲁医院神经内科，济宁医学院附属二院癫痫研究所，淄博市红十字会癫痫医院，潍坊市人民医院分院潍坊市脑科医院癫痫治疗中心，淄博市红十字会昌国医院 山西省：山西医科大学癫痫研究所，山西医科大学第三医院，山西临汾癫痫病医院 广东省：深圳市儿童医院 四川省：三六三医院，四川攀枝花市中心医院神经疾病中心 江苏省：江苏省连云港市第一人民医院（江苏省徐州医学院附属连云港医院），南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院），徐州医学院第二附属医院、徐州矿务集团总医院，江苏扬州大学医学院附属苏北人民医院，南京脑科医院，南京市儿童医院神经科，南京军区总医院神经外科，中国人民解放军工程兵指挥学院徐州医院，江苏省中医院 辽宁省：中国医科大学第一附属医院 吉林省：吉林大学第一医院神经内科 江西省：江西省儿童医院小儿癫痫中心 甘肃省：兰州大学第二医院癫痫中心（甘肃省癫痫治疗基地） 青海省：青海妇产儿童医院，青海省人民医院，青海省疾控中心慢病所，西宁市第一人民医院 安徽省：安庆市第一人民医院，安徽阜阳市第三人民医院，武警安徽省总队医院神经科，淮南东方医院集团总院，安徽省巢湖市第一人民医院，安徽合肥脑科医院，安徽中医学院神经病学研究所附属医院，安徽省中医院，铜陵有色职工总医院、安徽省红十字铜陵医院，马鞍山市人民医院，芜湖市第二人民医院神经外科
癫痫持续状态的治疗 癫痫持续状态是神经科的急症，一旦发作就应该紧急处理。可是，很多人对“癫痫持续状态的治疗”不了解，接下来，治疗癫痫病医院就来为大家介绍下，癫痫持续状态该 怎么处理，怎么治疗，首选药是什么，有疑问的可以咨询在线专家。 癫痫持续状态的治疗 癫痫持续状态（SE）是一种以持续的癫痫发作为特征的病理状况，持 续时间30分钟以上。治疗目的：1、尽快终止发作，一般应在癫痫发生的 30分钟内终止发作。2、保护脑神经元。3、查寻病因，并去除。 癫痫持续状态，可分为：全面惊厥性、非惊厥性、单纯部分性三大类 型，也可以分为：全面性与局灶性两大类型。下面来介绍下疗法。 全面性惊厥性癫痫持续状态 1一般措施 （1）保持呼吸道通畅。（2）给氧。（3）监护生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等。（4）建立大静脉输液通路。（5）对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定。（6）根据具体情况进行实验室检査，如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血象、AED血药浓度监测等。 2在30分钟内终止发作的治疗 （1）安定（地西泮）：首选药物。（2）氯羟安定（劳拉西泮）：抗癫痫 作用的维持时间比安定长。对18岁以下的患者不推荐静脉注射本药。（3）苯妥 英钠：注意监测心电图及血压。脑达峰时间比地西泮长，约15~30分钟，无呼吸 抑制。（4）磷苯妥英：药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局 部刺激小。（5）苯巴比妥：可引起呼吸抑制、静脉注射应选用较粗的静脉，应 避免药物外渗或注人动脉内。（6）丙戊酸钠；（7）水合氯醛；（8）利多卡因： 主要用于安定静脉注射无效者。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用，必要时进行心 电监测。{如何用药？点击咨询}
癫痫持续状态 南方医科大学珠江医院（广州：510282）李奇林 【概述】 癫痫持续状态是癫痫发作的严重状态，是指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上者。而癫痫发作频繁，但间歇期意识完全清楚者，称癫痫频发。癫痫持续状态是临床常见急症之一，占癫痫患者的2.6－6.0%。 【病因和发病机理】 （一）病因 由多种脑部病损和代谢障碍而引起，其中常见的有颅内感染、脑血管病、颅脑外伤、颅内肿瘤、代谢性脑病、脑发育不全、脑寄生虫病等。突然停药、减药、或换药、感染、疲劳、精神刺激、饮酒、妊娠等是常见的诱发因素。 （二）发病机理 1. 电生理基础：在各种致病因素（如脑缺氧、缺血、低血糖、中毒或脑肿瘤等）作用下，中枢神经系统调节兴奋和抑制的功能失衡，使神经元产生高频同步放电，这种超同步化放电是癫痫放电的电生理基础。它通过皮层水平细胞或皮层下U纤维，传向对侧半球而产生全脑的传播，从而引起全身癫痫发作。当各种致病因素持续存在或逐渐加重时，神经元膜电位呈现过度去极化，便形成了癫痫持续状态。 2．病理生理改变：由于脑组织代谢率较其他组织高，而且没有氧和葡萄糖的储备，因此，当癫痫发作时，能量很快得以大量消耗，使得离子泵功能发生障碍，细胞膜稳定性受到破坏。各种酶、神经递质、氨基酸及有关化合物释放，导致脑水肿甚至脑细胞死亡。当癫痫持续60分钟以上时，大脑即可产生永久性损害。与此同时，由于代谢性酸中毒、高热、休克、持续抽搐致大量肌纤维溶解等，导致多器官功能衰竭。 【临床表现及分型】 1. 强直阵挛性癫痫持续状态：是临床上最为常见的一种，表现为癫痫大发作的连续反复出现，症状逐渐加重，发作时间延长，间隙缩短，昏迷加深，发作间隙意识不再恢复。可能开始就是全身性大发作，也可能是由局限性发作发展而来。多伴有植物神经症状，如高热、大汗、心动过速等心律失常，呼吸加快或不规则，唾液增多，以致上呼吸道堵塞而引起紫绀、瞳孔散大、对光反射消失。50％的患者有病理反射，亦可有一过性偏瘫（Todd`s瘫痪）若不及时控制可致残或死亡。辅助检查：外周白细胞增高，血BUN增高，CO2结合力下降；脑电图为弥散性高辐慢波； 2. 强直性癫痫持续状态：表现为强直性发作而无阵挛，呈角弓反张型发作，上述植物神经症状显著。 3. 肌阵挛性癫痫持续状态：为持续数小时至数天的节律性反复全身性抽搐，常无意识障碍。脑电图特点为高峰节律异常。 4. 失神性癫痫持续状态：临床特征为反应迟钝到不同程度的意识障碍。10岁以下患儿多见，发作持续数小时到数天，甚至长达数月，半数患儿在12小时以内。脑电图以爆发性或弥散性棘慢综合波为主。 5. 单侧性癫痫持续状态：主要见于儿童和婴儿，72％在3岁以前，以单侧阵挛为主。表现为Jackson型发作，惊厥的一侧肢体常有暂时性轻瘫。50％的病例可发现病因，须进一步CT或
?综述与讲座?癫痫的药物治疗现状及其进展 潘松青 [中图分类号]R742.1 [文献标识码]A [文章编号]100129057(2004)0920587203 [关键词] 癫痫/治疗; 抗癫痫药 癫痫是一种常见的神经系统慢性发作性疾病,据流行病学调查显示,我国癫痫患病率为4.4‰～4.8‰,依此计算全国大约有600万人罹患癫痫。其中以儿童及青少年居多,对人类的危害较大。20世纪60年代以前,抗癫痫药物极其贫乏,主要限于抗痫谱较窄,副性反应大的溴剂、巴比妥盐、苯二氮卓类及苯妥英等,60年代先后研制出丙戊酸和卡马西平,使癫痫的治疗取得了长足的进步,但仍有20%左右的患者得不到有效的控制。近年来随着对癫痫发病机制认识的深入,终于迎来了新型抗癫痫药物上市的高潮。 习惯上将70年代以前上市者称之为传统或经典抗癫痫药物,一线药物主要有苯妥英、丙戊酸、卡马西平。苯妥英因副反应严重,已退居二线。近10年上市者称为新型抗癫痫药物,目前在国内上市的仅有托吡酯、拉莫三秦及奥卡西平。 传统或经典抗癫痫药物 丙戊酸(Valproate,VPA):1962年由法国人Ey2 mard偶然发现,抗癫痫谱广,毒副反应少,因此迅速在全球推广,迄今为止仍是原发性全身强直阵挛发作、肌阵挛发作、失神发作的首选药物;对复杂部分性发作、单纯性部分性发作也有一定的疗效,但不及卡马西平,宜作为二线药物。作用机制尚不肯定,可能包括以下 作者单位:430060武汉大学人民医院神经内科因素:(1)通过增加合成,减少降解以及增强突触后膜的反应性,加强脑内抑制性神经递质γ2氨基丁酸(G A2 BA)功能。(2)直接作用于神经元膜,改变钾离子转运而降低其兴奋性。(3)降低脑内兴奋性神经递质天门冬氨酸的浓度。口服后迅速完全吸收,1～4小时达到峰浓度,血浆蛋白结合率高达90%,主要在肝脏与葡萄糖醛酸结合代谢,血浆半衰期9～21小时,平均12～13小时。成人初始剂量400mg/d,维持量600～1 800mg/d,儿童每天20～30mg/kg,分2次服用,鉴于血药浓度与发作控制之间无相关性,有人提出一次顿服,也不必监测血药浓度,是目前剂型最多的一类抗癫痫药,其针剂是癫痫连续状态十分有效而且安全的药物。应警惕其肝毒性及高氨血症等特应性反应。 卡马西平(carbamazepine,CBZ):为一种三环结构化合物,上世纪70年代用于临床。实践逐步证实是一种优秀的抗癫痫药物,现已取代苯妥英,是复杂部分发作、单纯部分发作及继发全身发作的首选药物;对全身强直阵挛发作、强直发作、阵挛发作也有效,但相对而言不如丙戊酸,建议作为次选。对肌阵挛发作、失神发作、非典型失神发作及失张力发作不仅无效反而加重。作用机制可能与阻滞钠通道、抑制NMDA受体所激活的钠及钙内流以及增强G ABA抑制功能有关。口服吸收慢且不稳定,进食同时服用可增加吸收,主要在肝脏代谢,代谢产物卡马西平10,112环氧化物具有同样 失症状,而表现为刺激症状,如丘脑TIA发作,可表现为肢体及躯干的疼痛或针刺感。从症状学上有时TG A与复杂部分性发作游走自动症鉴别较困难,TG A 表现为突发的记忆丧失,同时伴有时间及地点定向障碍,但谈话,书写、计算能力保持,有自知力,事后不能回忆发作时情况,发作后嗜睡。多由大脑后动脉分支支配区域:海马、穹窿缺血所致,发作持续数十分钟至数小时。但总的来说TIA与癫痫是两大类补贴疾病。TIA多发生于老龄人,伴有血管病的危险因素,经颅多普勒,头颅CT、MRI、MRA可提示脑血管病征象。 总之,N ES与ES的鉴别是临床上经常碰到的问题,尤其是癫痫专科医生,我们在临床工作中一定要将病人临床情况与其电生理监测结果(长程视频脑电监测)反复多次紧密结合,进行综合判断分析,不能过分依赖上述脑电图检测单项评估,这样才可尽量避免漏诊或误诊。 (收稿日期:2004208203) (本文编辑:李宇奇)
癫痫持续状态治疗总则 (一)准确的诊断和分型．选用相应的抗癫痫药物抽搐型癫痫持续状态宜用对意识、呼吸和循环抑制较小的苯妥英钠静脉点滴作为基础，临时加用其他作用时间短的抗癫痫药物。 (二)抗癫痫药物首剂应当用足量若有条件应测抗癫痫药物血浓度，以供其后用药之参考。 (三)合并其他治疗方法当用一、二剂抗癫痫药物无效时，应加用脱水剂，并注意去除癫痫持续状态的诱因。 (四)尽快控制SE 持续抽搐不亡超过20min，若超过30min应全身麻醉，若有条件则应转入加强病房(ICU)行加强医疗。 （五）病因和诱因治疗①在癫痫病人中，由药物中毒所致的癫痫和癫痫持续状态分别占1．8％和0．25％。癫痢持续状态的常见诱因为骤然停药或换药过快，感染、戒毒或戒酒、和药物中毒。②应维持正常的心肺功能，把血糖，水电解质，酸碱度及体温应尽可能调节到正常水平，感染用抗生素，肿瘤用化疗或手术等。 癫痫持续状态诊疗程序 （一)常规检查。若病人由外院转来，并已用过抗癫痫药物，且无发作，则不急于用抗癫痫药物。急诊取耳血查血常规，取静脉血查血糖、非蛋白氮、肌酐，电解质、抗癫痫药物浓度，取股动脉血作血气分析。静脉输液维持静脉通道，以备抢救时急用。 (二)控制发作若为抽搐性癫痫持续状态，应静脉脉注射安定并同时静脉点滴苯妥英钠。若仍抽搐．则用苯巴比妥类药物或安定，加脱水剂，同时气管管插管。 (三)消除诱因、试行麻醉了解有关化验结果，若不正常，应予纠正。若仍无效，应请麻醉科医生用2溴—2氯—1．1．1三氟乙烷和肌肉松弛剂作全身麻醉，硫苯妥钠0.3—0.6g肌内或静脉注射。在等麻醉科医生期间可试用静脉注射利多卡因。配合人工冬眠(慎用或忌用氯丙嗪，因据报道它可诱发癫痫)降低脑细胞代谢，给予能量合剂(辅酶A、三磷酸腺苷和细胞色素C)提高脑细胞对缺氧的耐受力，注意人工通气、供氧，以减少脑损伤。 (四)给予维持量于发作被控制直至清醒前，一般由鼻饲给维持量抗癫痫药，因有时病人烦躁很难鉴别是病人将醒还是又要发作，常用鲁米那0.03g和苯妥英钠0.1g各每日3次。若鼻饲有禁忌，则可每6—8h肌注苯巴比妥钠0.1g，直至病人完全清醒能口服为止。 (五)检查原因当发作控制后，尤为无家族史，成年起病，有先兆、发作后有Todd麻痹 者，应详查病因。 以上诊疗程疗需因人而异，如头部外伤等病人，意识观察颇为重要，应尽可能单用苯妥英钠。复杂性部分型癫痫持续状态也可用上述程序处理，小发作持续状态最好是静注安定，继以口服乙琥胺，或丙戊酸，或两者同用，也可静注苯妥英钠，静注或口服三甲双酮，因过度换气可诱发癫痫，故应吸入含10％-20％二氧化碳的混合氧气。 癫痫持续状态的临床治疗
柳叶刀：癫痫诊治重大进展回顾（综述） 近日The Lancet发表了一篇综述，回顾了近年癫痫治疗领域的新进展，包括更新的癫痫定义和分类，已有的抗癫痫药物治疗原则以及正在研究中的癫痫治疗药物靶点，并指出了未来癫痫研究的方向。癫痫相关术语定义：国际抗癫痫联盟（ILAE）定义痫性发作为“脑内神经元同步活动异常增加而导致的症状/体征”，癫痫的定义为“大脑具有产生持续性痫性发作的倾向，并且伴有神经系统、认知功能、心理学以及社会学方面的后果”。然而，该定义在日常临床实践中并不适用。因此，去年ILAE制定了新的癫痫实用性定义，包括：（1）至少两次非诱发性（或反射性）发作，两次发作间隔> 24 小时；（2）一次非诱发（或反射性）发作及未来发作（未来10 年内）的可能性与两次非诱发性发作后再发风险相当（至少60%）；（3）诊断为癫痫综合征。分类：2010年ILAE分类和术语委员会提出了癫痫的分类方法（总结1），详细如下：1. 全面性发作（双侧起源或者是迅速扩展至双侧）：（1）强直-阵挛性发作；（2）失神发作：典型失神、不典型失神、伴特殊形式的失神（肌阵挛失神、眼睑肌阵挛）；（3）阵挛；（4）强直；（5）失张力；（6）肌阵挛：肌阵挛、肌阵挛失张力、肌阵挛强直。2. 局灶性发作（单侧起源）：根据以下一个或多个特征来分类（1）先兆；（2）运动；（3）
自主神经；（4）有意识，有反应；（5）可转变为双侧癫痫发作。3. 不确定的发作（不能明确是全面性还是局灶性）：包括癫痫性痉挛及其他。流行病学及预后1. 高收入国家癫痫患病率为5-8‰，低收入国家中为10‰，农村地区可能更高。这种地区性差异是由于癫痫相关危险因素差异所致，包括感染以及围产期保健等。高收入国家中癫痫患者死亡率是普通人群2-5倍，而低收入国家中则高达37倍。癫痫发作后前5年死亡率最高。癫痫合并的神经精神并发症是导致死亡率增加的主要原因。2. 合并症：合并症增加癫痫患者疾病负担，并且影响药物选择和预后。约1/3患者伴有焦虑或抑郁，合并症可以是原因（比如脑血管病导致癫痫）或结果（药物导致的焦虑抑郁）；或者合并症与癫痫具有共同的病因或致病机制。3. 病理生理学：痫性发作是由于脑内神经元短暂异常同步化而干扰了正常神经元传导过程。这种干扰因起源部位不同而表现为不同的症状及体征；在痫性病灶中，由于神经元兴奋性增加或抑制性减少而导致癫痫发作（图）。在癫痫的发作、传播以及终止的过程中涉及不同的神经网络结构。 图. 癫痫产生的网络结构基础诊断癫痫的诊断主要基于患者以及知情者对于癫痫发作准确和系统的描述，可能不需要特异性的检查。近年来由于智能手机的发展，使得癫痫患者家属能够实时记录下癫痫发作过程；但仍然存在一些由于医生
癫痫持续状态的紧急处理 1、目的：①尽快终止发作，一般应在30分钟内终止 ②保护脑神经元 ③寻找病因，去除促发因素 2、全面性惊厥性癫痫持续状态的治疗 ⑴全面措施 ①一般措施： a 保持呼吸道通畅； b 低流量吸氧； c 监护生命体征：如呼吸、 心脏功能、血压、血氧等；d 建立大静脉通道；e 对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；f 根据具体情况进行实验室检查，如白细胞计数、尿常规、肝、肾功能、血糖、凝血、血气分析、AEDs血液浓度的检测等。 ②在30分钟内终止发作的治疗 a 地西泮（安定）为首选药。其特点是作用快，一般1-3分钟内 生效，缺点是作用维持时间短，其主要副作用是呼吸抑制。如在苯巴比妥类、水合氯醛、副醛等药物应用之后，再用地西泮，副作用会更加明显。 地西泮具体用法：儿童0.2-0.5mg/kg，最大剂量不超过10mg，或按年龄（年龄+1）mg计算，如1岁2mg，2岁3mg，以此类推，以每分钟1-2mg的速度缓慢静注射。因为小儿用量少，不容易控制注射速度，可将原液稀释后注射。原液稀释后混浊，但不影响疗效。如在患儿注射过程中患儿停止发作，则剩余的药液不必继
续注入。成人首次静脉注射10-20mg，注射速度为2-5mg/分，如癫痫持续或复发，可于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖液中，于12小时内缓慢滴注。 氯羟安定（劳拉西泮）静脉注射，成人用药剂量是4mg缓慢注射，注射速度<2mg/分；如果癫痫持续或复发可于10-15分钟后按相同剂量重复给药；如再给10-15分钟后仍无效果，需采取其他措施。12小时内用量一般不超过8mg。12岁以下的小儿安全性尚未明确，对18岁以下的患者不推荐注射本药。抗癫痫的作用和持续时间比安定长。 苯妥英钠，成人静脉注射每次150-250mg，静脉注射速度<5mg/分，必要时30分钟后可再次静脉注射100-150mg，一日总量不超过500mg。静脉滴注用量（16.4±2.7）mg/kg，小儿常用量静注5mg/kg，分2-3次给药，以每日不超过250mg为度或按体表面积250mg/㎡，分1-2次注射给药。静脉注射速度过快易导致房室传导阻滞、低血压、心动过缓，甚至心跳骤停，呼吸抑制。有引起结节性动脉周围炎的报道。注意监测心电图及血压。达脑高峰时间比地西泮长约15-30分钟。 苯巴比妥：成人静脉注射每次200-250mg，注射速度<60mg/分，必要时6小时后重复1次，极量一次250mg，一日500mg，可引起呼吸抑制，低血压。如已应用过安定，则增加呼吸抑制的风险。静脉注射应选择较粗的静脉，减少局部的刺激，否则可引起血栓的形成。应避免药物外渗或注入动脉内，外渗可引起局部组
中国癫痫诊治现状 癫痫诊断和治疗的演变 癫痫的定义和临床诊断 2014年国际抗癫痫联盟（ILAE）推出了新的癫痫临床实用定义指南，明确提出癫痫临床诊断除了包括已被临床医师熟悉的至少2次间隔24h的非诱发或非反射性发作和符合某种癫痫综合征之外，对于只有1次癫痫发作但满足：（1）为非诱发性或非反射性发作;（2）未来10年再发风险与两次非诱发性发作后再发风险相当（至少>60%）两个条件，临床也可诊断为癫痫。 癫痫分类更新 2017年3月，ILAE发布了最新的癫痫发作及癫痫分类修订指南，意识状态存在与否作为局灶性癫痫发作的分类要点，将癫痫发作（seizure）分为局灶性起源（focal onset）全面性起源（generalized onset）未知起源（unknown onset）三大类 表1 2017 国际抗癫痫联盟新版癫痫发作分类
对于癫痫的病因分类，2017年ILAE推荐的“癫痫发作及癫痫分类指南”则将病因分类为遗传性?结构性?感染性?免疫性?代谢性以及未知病因六大类 癫痫治疗结局更新 2017年ILAE推出了新的癫痫治疗结局?癫痫解除诊断（resolved）：指患者完全无发作10年以上，且停用抗癫痫药物5年以上需注意癫痫解除不等于缓解（remission）及治愈（cure） 癫痫持续状态更新 2015年ILAE新版指南进行了新的定义及分类，将癫痫持续状态（SE）定义为终止癫痫发作的机制失效或新的致痫机制导致了异常持久
（t1）的痫性发作，且可能造成长期损伤（t2），引起包括神经元损害甚至死亡神经网络结构改变等较严重的后果 该指南较符合当前的临床工作实践，且提出了全新的癫痫发作t1及t2时间概念：（1）强直-阵挛发作t1为5min，t2为30min;（2）伴意识障碍的局灶性发作t1为10min，t2为>60min;（3）失神发作t1为10~15min，t2未确定而依据发作类型不同，又可分为惊厥性SE 和非惊厥性SE，临床则以惊厥性SE多见。 我国癫痫领域的专家共识↓↓↓ 抗癫痫药物应用专家共识（2011年） 非惊厥性癫痫持续状态的治疗专家共识（2013年） 惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识（2014年） 痫性发作新分类中国专家共识（2018年完成）
癫痫持续状态急诊处理 1、目的：①尽快终止发作，一般应在30分钟内终止 ②保护脑神经元 ③寻找病因，去除促发因素 2、癫痫持续状态的治疗 ①一般措施： a 保持呼吸道通畅； b 低流量吸氧； c 监护生命体征：如呼吸、心脏功能、 血压、血氧等；d 建立大静脉通道；e 对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；f 根据具体情况进行实验室检查，如白细胞计数、尿常规、肝、肾功能、血糖、凝血、血气分析、AEDs血液浓度的检测等。 ②在30分钟内终止发作的治疗 a.地西泮（安定）为首选药。其特点是作用快，一般1-3分钟内生效，缺 点是作用维持时间短，其主要副作用是呼吸抑制。如在苯巴比妥类、水 合氯醛、副醛等药物应用之后，再用地西泮，副作用会更加明显。具体 用法：儿童0.2-0.5mg/kg，最大剂量不超过10mg，或按年龄（年龄+1） mg计算，如1岁2mg，2岁3mg，以此类推，以每分钟1-2mg的速度缓慢 静注射。因为小儿用量少，不容易控制注射速度，可将原液稀释后注射。 原液稀释后混浊，但不影响疗效。如在患儿注射过程中患儿停止发作， 则剩余的药液不必继续注入。成人首次静脉注射10-20mg，注射速度为 2-5mg/分，如癫痫持续或复发，可于15分钟后重复给药，或用100-200mg 安定溶于5%葡萄糖液中，于12小时内缓慢滴注。 b.氯羟安定（劳拉西泮）静脉注射，成人用药剂量是4mg缓慢注射，注射 速度<2mg/分；如果癫痫持续或复发可于10-15分钟后按相同剂量重复给 药；如再给10-15分钟后仍无效果，需采取其他措施。12小时内用量一 般不超过8mg。12岁以下的小儿安全性尚未明确，对18岁以下的患者不 推荐注射本药。抗癫痫的作用和持续时间比安定长。 c.苯妥英钠，成人静脉注射每次150-250mg，静脉注射速度<5mg/分，必要 时30分钟后可再次静脉注射100-150mg，一日总量不超过500mg。静脉 滴注用量（16.4±2.7）mg/kg，小儿常用量静注5mg/kg，分2-3次给药，
癫痫持续状态的诊治要点 南京军区福州总医院儿科任榕娜 癫痫持续状态为一次癫痫发作持续30分钟以上，或在30分钟内连续多次发作，发作间隙意识不恢复者 一、癫痫持续状态的定义（status epilepticus，SE） 传统的定义：指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上者。 现代SE概念：Smith等认为惊厥持续5分钟或连续惊厥且意识不能恢复者；Scott等认为以急诊治疗为目的应为惊厥持续5分钟以上；以病理生理学、流行病学和预后为目的惊厥应持续至少20分钟。Pellock认为以引起癫痫发作的神经元持续活动，神经功能在持续或反复发作期间不能恢复达30分钟 二、癫痫持续状态的流行病学 癫痫持续状态（SE） ——神经科常见严重急症之一 ——占癫痫患者的2.6%-6.0%。 本病若不及时治疗，可因生命功能衰竭而死亡或造成持久性脑损害后遗症，因而必须给予充分重视。癫痫持续状态约占癫痫病人的2．6％～6％。在新生儿和婴儿发病率较高 1、小儿癫痫持续状态 --37％发生在1岁以内 --73％发生在3岁以内 --85％发生在5岁以内
--有时癫痫持续状态又是癫痫的首发症状 2、SE的死亡率 --约1%-2%癫痫患者直接死于SE --SE患者死亡率在3%-20% --生存者中48%出现精神发育迟滞 --37%有神经功能缺损，其中9%神经功能缺损直接来源于SE 【病因】 1、长期服用抗惊厥药物时突然停药是引起癫痫持续状态最常见的原因 2、感染包括颅内感染(脑炎、脑膜炎)及颅外感染。颅外感染引起的高热 惊厥一般发作时间短暂，但也可发生高热惊厥持续状态，与癫痫持续状态相似 3、缺氧性疾病如窒息，呼吸循环系统疾病，一氧化碳中毒等 4、代谢紊乱低血糖、低血钙、低血镁、水中毒、高钠血症等 5、脑血管病和头部外伤颅内出血、急慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血管栓塞等 6．脑进行性或非进行性疾病脑肿瘤、变性疾患、畸形等 7．中毒中毒药物、食物、重金属中毒 8．寄生虫脑囊虫等 在6个月以下的婴儿，癫痫持续状态主要是由脑的器质性病变和代谢紊乱所引起 【临床表现】 1、强直阵挛性癫痫持续状态 又称大发作持续状态，强直阵挛性发作连续反复出现。间歇期意
2020癫痫领域治疗新进展（全文） 癫痫（Epilepsy）是多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。癫痫的治疗无外乎药物治疗和非药物治疗。 药物治疗——新型药物近两年（2018年后）经FDA批准的抗癫痫药物： 大麻二酚（cannabidiol，简称CBD）:适用于治疗≥2岁的Lennox-Gastaut综合征、Dravet综合征和顽固性癫痫患者。 司替戊醇（stiripentol）：可与氯巴占（clobazam）联用治疗≥2岁的Dravet综合征患者。 依维莫司（everolimus）:该药用于治疗≥2岁患有结节性硬化症关联的部分性癫痫患者。 Xcopri（cenobamate）：韩国SK生物制药公司生产，2019、2020年获得FDA和EMA批准，用于辅助治疗成人局灶性发作，抑制电压门控钠电流，也是GABAA离子通道的正变构调节剂。 内源大麻素系统样化合物的药理学靶点研究
研究表明，大麻二酚在癫痫、心血管疾病、炎症、自身免疫疾病、神经退行性、肾脏疾病和癌症等多种疾病中发挥作用。同时发现大麻二酚药物是一种多靶点药物，其主要作用靶点为CB1和CB2受体，对TRPV1通道、BKCa通道、GPR家族受体（GPR18、GPR55、GPR119、GPR92）和PPARα核受体也有靶点作用，并且对细胞内的ERK、Akt和RhoA传导通路有着激活作用。 内源大麻素系统样化合物的药理学靶点研究 内源大麻素系统与癫痫研究在多种颞叶癫痫动物模型中，CB1和CB2激动剂具有抗癫痫作用，而CB1和CB2拮抗剂具有产生癫痫作用。CB1拮抗剂SR141716A具有抗癫痫作用，特别是在外伤诱发的癫痫或热性惊厥。戊四唑点燃动物癫痫模型，激活CB1具有抗急性癫痫发作作用；激活PPARγ具有协同效应。
癫痫持续状态： (status epileptecus)是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。它常伴高热、失水、WBC升高，酸碱中毒，容易出现于突然停药急性感染等诱因状况下，任何类型的癫痫均会出现持续状态，但通常是指全面强直阵挛发作持续状态，危害性也最大治疗：一般措施：1、对症处理：保持呼吸道通畅。吸氧2、建立静脉通道3、积极防治并发症二、药物治疗1，地西泮静脉注射，苯妥英钠或10%水合氯醛灌肠。三、合并症治疗：A，使用脱水剂降低颅内压，控制脑水肿。B,控制感染，适当应用抗生素。C,高热时物理降温。D,纠正代谢紊乱，纠正酸中毒，并给予营养支持治疗。 试述重症肌无力的临床表现 1女性较多，任何年龄均可发病，感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等可为诱因；2起病隐袭，一或双侧眼外肌麻痹，瞳孔括约肌不受疲劳，双眼症状不对称 3主要体征是受累肌病态疲劳，连续收缩后严重无力或瘫痪 4累及呼吸肌，可因呼吸肌麻痹或继发吸入性肺炎死亡，心肌偶可受累可导致猝死5肺感染、手术、情绪波动可诱发危象，急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，不能维持换气功能，是MG的常见死因。 重症肌无力的治疗 （1）抗胆碱酯酶药：新斯的明、吡啶斯的明等，可改善肌无力（2）病因治疗：①皮质类固醇②血浆置换③免疫球蛋白④胸腺切除 (3)危象的处理：一旦出现呼吸肌麻痹应立即气管切开，人工呼吸器辅助呼吸。 危象的处理：1.肌无力危象：最常见的危象，疾病本身发展所致，多由于抗胆碱酯酶药量不足，注册依酚氯铵或新斯的明后症状减轻。2.胆碱能危象：抗胆碱酯酶药物过量所致，患者肌无力加重并出现不良反应，应立即停用抗胆碱酯酶药物，用阿托品1-2mg静注对抗。3.反拗危象：对抗胆碱酯酶药物不敏感而出现呼吸困难，应停用抗胆碱酯酶药，作气管插管或切开，待运动终板功能恢复后再重新调整抗胆碱酯酶药的量。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病特点 ①病前1-4周有感染或疫苗接种史；②急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫，严重者可导致呼吸肌麻痹；③可有肢体感觉异常④脑神经麻痹常见双侧面神经瘫，其次是延髓麻痹；⑤自主神经症状，以及窦性心动过速、直立性低血压、暂时性尿潴留等；⑥脑脊液蛋白细胞分离 急性脊髓炎 ①青壮年常见，病前数日或1-2周有前驱症状或感染诱因；②急性起病③上升性脊髓炎起病急骤，1-2天甚至数小时瘫痪由下肢波及上肢或延髓肌，可引起呼吸肌麻痹；④脑脊液细胞数正常或增高，蛋白可轻度增高⑤MRI可见病变节段脊髓增粗，髓内斑点状或片状T1低信号、T2高信号。 脊髓压迫性病变 ①约1/3以上为肿瘤②炎症以及慢性肉芽肿脊髓蛛网膜炎或囊肿等；③脊柱外伤如骨折、脱位及椎管内血肿形成；④脊髓血管出血；⑤脊柱退行性病变⑥先天性疾病 三叉神经痛 多发生于40岁以上，女性较多，表现面部三叉神经分布区突发短暂的电击、刀割或撕裂样发作性剧痛，数秒～1分钟，多见于一侧三叉神经2、3支，洗脸、刷牙、咀嚼和讲话等可诱发。突发突止，间歇期完全正常。重者伴面肌痛性抽搐，口角牵向患侧。每次发作数日至数月，呈周期性病程，无异常体征。①首选药物治疗：如卡马西平、苯妥英钠，可试用氯硝西泮、氯苯氨丁酸； ②无水酒精封闭疗法③经皮半月神经节射频电凝疗法；④三叉神经微血管减压术。 单纯疱疹病毒性脑炎 ①发病无秀节性，可有发热、不适、头痛、肌痛、腹泻等前驱症状及口唇疱疹史；②急性起病，可有高热，约1/4的患者有口唇疱疹史；③常见症状有头痛、轻微意识障碍和人格改变、局灶性定位体征和脑膜刺激征；④精神症状突出，可为首发或唯一症状；⑤可见各种类型的癫痫发作；⑥脑实质广泛坏死可导致脑水肿，引起颅内压增高、脑疝和死亡，病程数日至1-2个月，死亡率高；⑦脑电图常见单或双侧颞、额区弥漫性高波幅慢波，颞区尖波与棘波；⑧CT可见颞叶局灶性低密度，出血可见点状高密度；MRI显示颞叶T1低信号、T2高信号病灶；⑨脑压高，细胞数
癫痫持续状态诊疗规范 【病史采集】 1．癫痫发病的时间、用药治疗的情况、发作的诱因等。2．意识障碍：是否呈发作性、每次发作持续时间多长、发作期间意识是否清醒。 3．抽搐：抽搐的规律性。 4．伴随症状：发热、头痛、呕吐、双眼上视、双手握拳、牙关紧闭、口吐白沫、大小便失禁、颅神经损害的症状、肢体无力及精神症状。 5．有无颅内动脉瘤、颅内肿瘤、脑血管畸形、脑血管病、高血压病、脑炎、神经系统脱髓鞘疾病、动脉硬化、脑外伤、中毒、血液病、尿毒症及其它代谢性疾病病史。 【物理检查】 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位、面色、全身系统检查。 2．专科检查： （1）详细检查意识水平。 （2）双侧瞳孔大小、对光反射、角膜反射、眼底情况、颅神经有无障碍。 （3）肌力、肌张力。 （4）腱反射、病理反射、脑膜剌激征等。
【辅助检查】 1．实验室检查：急查血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、血糖、电解质及血气分析。 2．器械检查： （1）待发作控制后必要时作 C T 或M R I 检查，了解病因决定进一步治疗。 （2）腰椎穿剌：怀疑颅内感染时，必须作腰椎穿剌脑脊液检查。 （3）脑电图：病情稳定时可作脑电图检查。 （4）脑血管造影：怀疑脑血管畸形时，必须作脑血管造影检查。 【诊断要点】 1．发作类型的诊断： （1）全身惊厥性癫痫持续状态包括GTCS 癫痫持续状态、强直性癫痫持续状态、阵挛性癫 痫持续状态和肌阵挛性癫痫持续状态。最常见的是GTCS 癫痫持续状态。临床表现为反复的全身强直－阵挛发作，或两次发作间意识不清，或一次发作持续30 分钟以上。发作时全身抽搐，呼吸停止，可导致脑缺氧、脑水肿，重者可发生脑疝死亡。其病死率和致残率均较高。 （2）全身非惊厥性癫痫持续状态主要有失神状态或小发作状态，表现为持续的不同程度的意识障碍达30 分钟以上，
癫痫持续状态抢救方案 急救原则 保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害；寻找并尽可能根除病因及诱因；处理并发症。 处理方法 (1) 对症治疗：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时做气管插管或切开，尽可能对患者进行心电、血压、呼吸、脑电的监测，定期进行血 气分析、生化全项检查；查找诱发癫痫状态的原因并治疗；有牙关紧闭者应放置牙套。建立静脉通道：静脉注射生理盐水维持，值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癫痫药沉淀，尤其是苯妥英钠；积极防止并发症：脑水肿可用20%甘露醇125～250ml快速静滴；预防性应用抗生素，控制感染；高热可给予物理降温；纠正代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态及肝性脑病等，纠正酸中毒，并给予营养支持治疗。 （2）地西泮治疗：首先用地西泮10～20mg静脉注射，每分钟不超过2mg，如有效，再将60～100mg地西泮溶于5%葡萄糖生理盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。儿童首次剂量为0.25～0.5mg/Kg，一般不超过10mg。地西泮偶尔会抑制呼吸，需停止注射，必要时加用呼吸兴奋剂。 （3）地西泮加苯妥英钠：首先用地西泮10～20mg静脉注射取得疗效后，再用苯妥英钠0.3～0.6g加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/敏。用药中如出现血压降低或心律不齐时需减缓静滴速度或停用。 （4）苯妥英钠：部分患者也可单用苯妥英钠，剂量和方法同上。 （5） 10%水合氯醛：20～30ml加等量植物油保留灌肠，每8～12小时1次，适用肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。
（6）副醛：8～10ml（儿童0.3ml/Kg）植物油稀释后保留灌肠。可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。 （7）经上述处理，发作控制后，可考虑使用苯巴比妥0.1～0.2g肌注，每日2次，巩固和维持疗效。同时鼻饲抗癫痫药，达稳态浓度后逐渐停用苯巴比妥。上述方法均无效者，需按难治性癫痫持续状态处理。发作停止后，还需积极寻找癫痫状态的原因予以处理。 对同存的并发症也要给与相应的治疗。 （8）难治性癫痫持续状态是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等无效，连续发作1小时以上者。 癫痫持续状态是急症，预后不仅与病因有关，还与成功治疗的时间有关。如发作超过1小时，体内环境的稳定性被破坏，将引发中枢神经系统许多不可逆损害，因而难治性癫痫状态治疗的首要任务是迅速终止发作，可选用下列药物：A、异戊巴比妥：是治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法，几乎都有效。成人每次0.25～0.5g，1～4岁的儿童每次0.1 g，大于4岁的儿童每次0.2g，用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过100 mg。低血压、呼吸抑制、复苏延迟是其主要的不良反应，因而在使用中往往行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定。B、咪达唑仑：由于其起效快，1～5分钟出现药理学效应，5～15分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小。近年来，已广泛替代异戊巴比妥，有成为治疗难治性癫痫状态标准疗法的趋势。常用剂量为首剂静注0.15～0.2mg/Kg，然后按0.06～0.6mg /（Kg·h）静滴维持。新生儿可按0.1～0.4mg/（Kg·h）维持静脉滴注。C、丙泊酚：是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒钟终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电，平均起效时间2.6min。建议剂量1～2mg/kg静注，续之以2～10mg/（Kg·h）持续静滴维持。儿童静注推荐剂量超过24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等不良反应。D、利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫痫状态有效，终止发作的首次负荷剂量为1～3mg/Kg，大多数患者发作停止后仍需静脉维持给药。虽在控制癫痫发作的范围内很少有毒副反应发生，但在应用利多卡因的过程中仍应注意其常见的不良反应：如烦躁、谵妄、精神异常、心律失常及过敏反应等。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。E、也可选用氯胺酮、硫喷妥钠等进行治疗。
?综述? 难治性癫痫的治疗进展 孟曙庆张洪 癫痫是神经系统的常见病，在人群中的发病率为0.6%～1.1%，其中60%～70%的患者在服用抗痫药物时仍会发作，导致一部分患者自行停止药物治疗[1]。目前我国约600万以上的癫痫患者，每年新发癫痫患者65万～70万，大约25%为难治性癫痫。虽然目前癫痫的诊疗取得了很大的进展，但难治性癫痫患者的数量却在日益增多。广义难治性癫痫是指使用目前的抗癫痫药物（AEDs）规范治疗，不能终止其发作或已被临床证实是难治的癫痫及癫痫综合征。国外对难治性癫痫的描述有不同的名称如“Chronic Epilepsy”，“Refractory Epilepsy”，“Intractable Epilepsy”，“Drug resistant Epilepsy”，“Drug non-responsive Epilepsy”，从不同角度反映了难治性癫痫具有慢性、顽固性、难处理性、药物抵抗性以及药物不敏感性的特征。国外定义难治性癫痫通常是指经两种或两种以上不同的AEDs治疗，患者无满意效果，癫痫的发作仍不能缓解[2]。国内提出的难治性癫痫诊断纳入标准，要求同时满足以下的患者可优先考虑为难治性癫痫[3]：应用适当的AEDs正规治疗且药物浓度在有效范围内；频繁的癫痫发作每月至少4次以上；观察2年以上癫痫发作仍不能控制且影响患者生活质量；除外颅内占位及进行性中枢神经系统疾病。 早期识别早期诊断难治性癫痫是合理选择治疗方法和改善患者预后的关键。2009年国际抗癫痫联盟（ILAE）制定了难治性癫痫的统一方案。该方案首先将抗癫痫治疗效果分为以下3类：“发作缓解”指在治疗观察期间内，无发作的持续时间至少是治疗前最长发作间隔时间的3倍或者1年（取决于两者之间哪个更长）；“治疗失败”指经过合理治疗后未达到以上发作缓解的标准，包括在1年内发作类型改变；“结果不明”指无发作的持续时间达到治疗前最长发作间隔时间的3倍但短于1年。在以上治疗效果分类的基础上，结合使用AEDs数量这一要素，将癫痫对AEDs治疗的反应性分为“药物有效性”、“药物抵抗性”和“药物反应性不明”。因此，提出了“药物抵抗性癫痫”的确切定义是：根据癫痫发作类型，合理选择并正确使用至少2种耐受性好的AEDs单用或联合使用进行治疗后，患者无发作的持续时间未达到治疗前最长发作间隔时间的3倍或者1年（取决于两者之间哪个更长）[2]。癫痫领域研究的不断深入和多种新型AEDs的开发应用，明显改善难治性癫痫的诊断及治疗现状，本文就近年来有关难治性癫痫的治疗文献进行总结。 一、抗痫药物治疗 癫痫的典型特征是没有任何明确原因大脑中的神经元的异 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.15.077 作者单位：430071 武汉大学中南医院神经科 通讯作者：张洪，Email:zhangh9@https://www.doczj.com/doc/aa16697546.html, 常活动引起的反复痫性发作。目前AEDs治疗可以使大多数癫痫患者的症状得到有效控制。一般来说，大约50%的患者在初始单药治疗时达到缓解发作，15%～25%的患者可通过改变或添加AEDs治疗使发作缓解，而20%～30%的患者将不能达到满意的发作缓解。目前国内应用较多的联合用药方式有丙戊酸钠＋拉莫三嗪、丙戊酸钠＋托吡酯、丙戊酸钠＋卡马西平、拉莫三嗪＋托吡酯等；一般主张两种AEDs联用，最多不要超过三种AEDs联合。在过去的十多年中，一些安全性更好的新型AEDs被引入市场，更好地控制了癫痫的发作，特别是对那些难治性癫痫患者。因此，现在认为添加新的AEDs是治疗难治性癫痫的有效方法[4]。新型抗痫药物作用机制包括以下几个方面：降低兴奋性氨基酸及其受体的功能，降低神经细胞的兴奋性的药物如托吡酯等；增强γ-氨基丁酸及其受体的功能，加强中枢抑制功能的药物如托吡酯和加巴喷丁等；作用于离子通道发挥作用，其中抑制电压门控性钠离子通道的药物如托吡酯、拉莫三嗪、唑尼酰胺和Carisbamate；钙离子通道阻滞剂如托吡酯、唑尼酰胺和普瑞巴林等；选择性结合突触囊泡蛋白SV2A 类药物如左乙拉西坦和布瓦西坦片等；抑制糖酵解类药物如2-脱氧-d-葡萄糖等。 1. 托吡酯：是一种新型广谱抗癫痫药，其化学结构与其他AEDs完全不同，为毗哺果糖氨基磺酸酯。最近的研究发现，托吡酯对1～24个月难治性癫痫部分性发作的婴儿有效，且安全性好[5]。回顾性分析[6]托吡酯对35名成年难治性癫痫发作持续状态患者的研究发现，启动使用托吡酯、没有额外的AEDs 并停止连续静脉麻醉药，在第1天难治性癫痫发作持续状态累计停止患者为4/35（11%），第2天为10/35（29%），在第3天为14/35（40%）。结果提示托吡酯是难治性癫痫发作持续状态的添加治疗，没有明显的副作用或并发症。 2. 左乙拉西坦（Levetiracetam）：为吡咯烷类似物，选择性地结合突触囊泡蛋白SV2A，参与囊泡的聚合与胞吐作用，从而调节神经递质释放而发挥抗癫痫作用。左乙拉西坦是一种新型的AEDs，已获得批准在儿童中使用。一个多中心观察性回顾性研究[7]报道了左乙拉西坦在200例难治性癫痫儿童中使用情况，纳入研究的儿童年龄范围为0.3～19岁（平均9岁），发病年龄中位数为3年（范围0～13年），其结果显示左乙拉西坦的耐受性良好，1年的保留率为49%，无严重不良事件，只有24%的患者有相关的不良事件报告（主要是情绪或行为上的变化）。患者持续服药达2个月、6个月和12个月后有明显好转（癫痫发作减少＞50%）的比率分别为60%、40%和32%，其中包括癫痫发作消失的比例分别为14%、14%和5%。其结果证实左乙拉西坦治疗儿童难治性癫痫的疗效和耐受性较好，尤其是在12个月内表现出良好的疗效和保留率。另一项研究[8]也