完整病历
姓名：陈某职业：无
性别：女住址;广州市
年龄：43岁入院时间：2012-02-14，9:00am
婚姻：已婚病例记录时间：2012-02-14，10:00am
民族：汉病史陈述者：患者本人
籍贯：广东省罗定市可靠程度：可靠
主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重75KG。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。LMP:2012-1-11。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。27岁结婚，婚后无避孕。1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。爱人及女儿体健。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。
个人史：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。
家族史：否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。
体格检查
T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg
一般状况发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。
皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。全身皮肤无浮肿。
淋巴结全身浅表淋巴结未扪及。
头部
头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。
耳部两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。
鼻部鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔轻度口臭，口唇红干，无疱疹。齿列整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。
颈部两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。
胸部：胸廓无畸形，两侧对称，无局部膨隆或凹陷，胸壁无压痛。
肺部视诊：呼吸运动两侧相等，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：两侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛下角线第11肋间，双侧呼吸移动度均3cm。
听诊：呼吸音清，两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖不明显，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1.0cm，搏动范围约1.5cm，无抬举性搏动，无心包摩擦感及震颤。
叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下。
左cm 肋间右cm
2.0 Ⅱ 2.0
2.0 Ⅲ
3.5
3.0 Ⅳ 5.0
Ⅴ7.0
左锁骨中线距前正中线8cm
听诊：心率66/min，心律规整，第一第二心音正常，无增强、减弱或分裂，未闻及额外心音、杂音和心包摩擦音。
周围血管：无奇脉、水冲脉、交替脉，无毛细血管搏动征和血管枪击音。
腹部视诊：胸式呼吸均匀，腹壁稍隆起，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。
触诊：腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。墨菲征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。全腹轻鼓音，无移动性浊音。
听诊；肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。未闻及血管杂音。
生殖器：详见专科情况。
肛门直肠：无脱肛及痔核。
脊柱及四肢：脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡。
神经系统：四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。
专科情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹轻鼓音，无移动性浊音。
妇科检查：
外阴：发育正常，呈已婚已产式。可见少量血污。
阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。
宫颈：宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。未见赘生物。
宫体：前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。
附件：无压痛，未扪及包块。
辅助检查
罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
病历摘要
患者陈锦珍，女，43岁。因“B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。
患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B 超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。患者27岁结婚，婚后无避孕。G4P1A3，1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。对青霉素过敏。余无特殊。
入院查体：T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，神清，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无出血点，浅层淋巴结未扪及，头颅外观无畸形，无压痛。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。心率66次/分，律整；各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，软，无压痛和反跳痛，未扪及腹部包块；肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常。脊柱无畸形，无压痛。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹呈鼓音，无移动性浊音。妇检：外阴发育正常，呈已婚已产式。可见少量血污。阴道通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。宫颈宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。未见赘生物。宫体前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。附件：无压痛，未扪及包块。
辅助检查：罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
入院诊断
1、子宫肌瘤
2、慢性宫颈炎
3、原发性高血压
诊断依据
1、患者43岁，5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。G4P1A3，平素月经规则，
LMP:2012-1-11。末次月经延长至2月初，量如常，伴左下腹部隐痛。2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
2、腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。妇检发现下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，宫体前位，增大如孕4月大小，附件无异常。
3、2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
鉴别诊断
1、子宫内膜癌
支持点：患者，43岁，偏肥胖，患高血压。末次经期延长至26天，妇检示子宫呈孕4月大小。
不支持点：外院B超示子宫肌瘤，宫腔内未发现病变。
结论：不排除同时患有子宫内膜癌，可进一步诊刮做病理诊断。
2、子宫腺肌病
支持点：患者为43岁经产妇，有4次妊娠史。平素经量多。末次经期延长，左下腹部隐痛，妇检示子宫呈孕4月大小。
不支持点：患者继发渐进性痛经不明显，宫体无压痛。外院B超示子宫肌瘤。
结论：基本排除。
3、功血
支持点：患者43岁，平素经量多。末次经期延长，左下腹部隐痛。
不支持点：妇检示子宫呈孕4月大小，外院B超示子宫肌瘤。
结论：基本排除。
诊疗计划：
1、完善相关基础检查：三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片，监测生命体征。
2、行宫腔镜检查。
3、分段诊刮，可对宫颈、宫体进行细胞学检查。
4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。药物有效控制高血压。肌瘤切除术或子宫切除术。
5、请求上级医师指导进一步诊疗。
记录者
时间
子宫肌瘤完整病历 主诉:B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天。 现病史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤？(子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。药物治疗(具体不详)后经量减少,2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变。体重75KG。月经婚育史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。LMP:2012-1-11。经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。27岁结婚,婚后无避孕。1996年自然流产一次,1997年足月顺产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕保守治疗。爱人及女儿体健。 既往史:2010年发现高血压3级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史,否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无呼吸困难及胸痛史。 循环系统:2010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。泌尿生殖系统:无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。 神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。 个人史:原籍出生、生长,近期无血吸虫,钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。 家族史:否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。 体格检查 T36、2C, P66/min,, R26/min ,BP149/99mmHg 一般状况发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,,神志清楚,对答
妇科 病史： 一、现病史： 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块， 痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹 疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。 3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化， 有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应 等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 二、过去史： 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 三、个人史： 1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产 期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。 四、家族史： 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 体格检查： 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容： 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 阴毛分布：正常；异常。 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。 辅助检查： 三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等），X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。
子宫肌瘤完整病历 主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。 现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重75KG。月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。LMP:2012-1-11。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。27岁结婚，婚后无避孕。1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。爱人及女儿体健。 既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治
疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 个人史：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。 家族史：否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。 体格检查 T36.2C, P66/min,, R26/min ,BP149/99mmHg
完整病历 姓名：陈某职业：无 性别：女住址;广州市 年龄：43岁入院时间：2012-02-14，9:00am 婚姻：已婚病例记录时间：2012-02-14，10:00am 民族：汉病史陈述者：患者本人 籍贯：广东省罗定市可靠程度：可靠 主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。 现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm ×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重75KG。 月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。LMP:2012-1-11。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。27岁结婚，婚后无避孕。1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。爱人及女儿体健。 既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 个人史：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。
祁阳县人民医院 病历记录 姓名:程梅华科室:妇科住院号:1101805 入院记录 姓名:陈X 职业:无 性别:女住址;祁阳县商业城 年龄:43岁入院时间:2013-02-14,9:00am 婚姻:已婚病例记录时间:2013-02-14,10:00am 民族:汉病史陈述者:患者本人 籍贯:永州祁阳可靠程度:可靠 主诉:B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天。 现病史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。LMP:2013-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。2013-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤？(子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。药物治疗(具体不详)后经量减少,2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便
正常,体重无明显改变。体重75KG。 既往史:2010年发现高血压3级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史,否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。月经婚育史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。LMP:2012-1-11。经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。27岁结婚,婚后无避孕。1996年自然流产一次,1997年足月顺产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕保守治疗。 系统回顾: 呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无呼吸困难及胸痛史。 循环系统:2010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。 泌尿生殖系统:无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,
一、妇科病历书写要求 参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项： （一）病史 现病史详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。 3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 过去史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 家庭史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 （二）体格检查
妇产科完整病历 姓名：×××籍贯：福建省南安市 性别：女住址：福建省南安市成功街XX号 年龄：44岁入院日期：2007－10－15 婚姻：已婚记录日期：2007－10－16 职业：干部病史陈述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 主诉：月经期延长，经量增多3年余。 现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。 既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史：出生及生长在当地，无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业，现从事干部工作。无烟酒不良嗜好。 月经婚育史：16岁5/27LMP：2007年10月5日，月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块;平日白带量不多，无异味。22岁结婚，G4P1A3，1986年7月足月
2011年妇产科护理查房 时间：2011年3月11日 地点：医生办公室 主持人：李蓁胡飞英 主查学生：胡彬彬杨超 参加人员：胡彬彬杨超卓秋红林素姐等妇产科实习生 病例诊断：子宫肌瘤 目的：通过对子宫肌瘤临床病例的讨论，应用护理程序对该患者进行护理评估、诊断、计划、实施、评价，掌握该疾病的相关定义、病因、分类、临床表现、治疗、护理措施、健康指导等，以便更好地护理同种的病人，达到预期的护理目标，促进患者早日康复。 疾病知识简介 1.定义：子宫肌瘤（Hysteromyoma）又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血，腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛。 2.病因：子宫肌瘤确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关。由于子宫肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。 3.分类：
根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类： （1）肌壁间肌瘤肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占60～70％。 （2）浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20％。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。 （3）粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占10％-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。 （4）子宫颈肌瘤较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。 4. 临床表现： （1）月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。 （2）腹块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。 （3）白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。 （4）疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈
妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现
住院记录 婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁 性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。 现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。 既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。 个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。 月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。 家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体格检查 T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异
及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫 外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾 5-6 片，余无明显改变。末次月经延长至 2 月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。 2012-2-4 遂 至罗定市妇幼保健院诊治， B 超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约 98mm X 73mm X 96mm ，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少， 2月6日渐干净。 现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显 改变。体重 75KG 。 月经婚育史： 患者平素月经规则， 14岁来潮， 经期约 5天，周期约 22-23天。 LMP:2012-1-11 。 经量多，每日用卫生巾 7-8 片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性 交出血。 5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾 5-6片，余无明显改变。 27岁结婚， 婚后无避孕。 1996 年自然流产一次， 1997年足月顺产一个女婴， 2005 年人流一 次， 2007 年宫外孕保守治疗。 既往史 ： 2010 年发现高血压 认糖尿病、肝炎、肺结核病史， 种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无长期 咳嗽、咯 血、咯痰、气喘，无 呼吸困难 及胸痛史。 循环系统： 2010 年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无 头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性 呼吸困难 史。 消化系统：无反酸、喛气、 呕吐 、腹痛 、腹泻、黄疸、呕血、 便血 、黑便史。 血液系统：无反复 鼻出血 、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、 血尿 、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖 史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、 抽搐 、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 个人史 ：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、 酗酒。否认冶游史。 家族史 ：否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。 体格检查 T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg 一般状况 发育正常 ,营养中等 ;自动体位 ,表情自然 ,,神志清楚 ,对答切题 ,检查合作。 皮肤 无黄染 ,弹性好 ,有汗 ,无皮疹及出血点 .毛发分布正常。全身皮肤无浮肿。 淋巴结 全身浅表淋巴结未扪及。 完整病历 职业：无 住址 ;广州市 入院时间： 2012-02-14 ， 9:00am 病例记录时间： 2012-02-14， 10:00am 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 姓名：陈某 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 籍贯：广东省罗定市 B 超发现子宫肌瘤 5 年，末次月经延长至 26 天。 ：患者平素月经规则， 14 岁来潮，经期约 5 天，周期约 22-23 天。经量多，每日用 7-8 片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。 ，无明显经期延长 女 43 岁 已婚 汉 主诉： 现病史 卫生巾 LMP:2012-1-11 。5 年前宫外孕时 B 超发现子宫肌瘤 （具体大小部位不详） 爱人及女儿体健。 3 级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否 否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接
子宫肌瘤住院病历 姓名:xｘx 性别：女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族：汉族职业：职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,１，1０病历采集日期：2002，1,１０ 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年，尿频1年. 现病史；患者平素月经规律，４/30天,量中等，无痛经．３年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾．当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5＊6厘米,之后定期复查,１年前自觉尿频,每日小便１0多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕1２周大小，建议手术,患者拒绝．1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕１4周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者９.2ｘ9.0x8.0cm ，为进一步诊治收入院．患者自发病以来精神,食欲,睡眠可，小便如前所述，大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0ｍmo ｌ/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达1５0／1０0mｍHg，未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕，鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽，咳痰，咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗． 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿，腹水,头晕,头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛． 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛，腹泻,呕吐,黄疸或黑便． 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛，腰痛,血尿，尿量异常,排尿困难,血压增高，颜面水肿． 内分泌系统:无怕热，多汗,乏力，头痛，视力障碍,烦渴，多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落，无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.
首次病程记录 2010.10.19.12:00 患者:***因“反复下腹部闷痛2年”入院。 ㈠病历特点: 1、患者，中年已婚已育女性；15年前患急性肾炎，已治愈。 2、缘患者于2年前无明显诱因出现下腹部闷痛，无向他处放射，间或自觉腰部坠胀，无伴畏寒发热，无伴恶心呕吐，经量较前稍增多，伴血块，经期无明显改变，伴白带增多，有异味，伴尿频、尿急、尿痛，间伴里急后重感，多次于当地医院就诊，予对症治疗（具体不详）后，症状稍缓解，但反复。现于我院行妇科彩超示：子宫后壁实性占位性病变（性质待定），考虑子宫肌瘤。遂求进一步治疗，门诊拟“子宫肌瘤”收住本科。自发病以来，患者精神、胃纳良好，二便正常。 3、查体： T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，神情，精神好，自动体位，胸廓对称，心率P78次/分，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹软，下腹部深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，右臀部可见一大约3×2cm肿物，质硬，边界清，无压痛，四肢活动好，肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。妇科情况：阴毛呈倒三角行分布，外阴发育正常，已产式，色素正常，前庭大腺无红肿，会阴正常，尿道口无赘生物，阴道畅，内积中量黄白色分泌物，壁光滑，宫颈肥大, Ⅰ°糜烂，无接触性出血，宫颈无触痛，无抬举痛，子宫前位，增大如孕10周，可触及一大约4×4cm大小包块，质硬，压痛明显，双侧附件未触及明显包块。 4、辅助检查：妇科彩超示（2010-10-11本院）：子宫后壁实性占位性病变（性质待定），考虑子宫肌瘤。 ㈡诊断及鉴别诊断: 1、诊断:1、子宫肌瘤 2、右臀部皮脂腺瘤 诊断依据:1、患者，中年已婚已育女性，反复下腹部闷痛2年，间
妇产科完整病例 姓名：民族： 性别：籍贯： 年龄：职业： 婚姻：住址： 入院日期：记录日期： 病史陈述者：患者本人可靠程度：认为可靠 主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白++。疑诊为“妊高症”立即收入本科。自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 个人史生于宁乡，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。 月经史13岁4-5】28-30，经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经2008-7-12，预产期2009-4-19。 婚育史30岁结婚，G1P0。丈夫30岁，体健。 家族史父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查 一般情况体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压
入院记录 门诊号：无 医疗保险号：无 住 院号：2012294 科别：妇科病房：7房床号：2床第 1 次入院 妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无 主诉：B超发现附件包块6年。 现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示“右
侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。 既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。 个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。否认冶游史。 婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。 家族史：父母体检。一弟体健。否认有相关家族遗传病史。 体格检查 T：36.9℃P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及。右下腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输
祁阳县人民医院 录记病历 姓名：程梅华科室：妇科住院号：1101805录记院入姓名：陈X 职业：无 性别：女住址;祁阳县商业城 年龄：43岁入院时间：2013-02-14，9:00am 婚姻：已婚病例记录时间：2013-02-14，10:00am 民族：汉病史陈述者：患者本人 籍贯：永州祁阳可靠程度：可靠 主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。 现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2013-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明 显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2013-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6
日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡．眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重75KG。 既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。LMP:2012-1-11。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。27岁结婚，婚后无避孕。1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
精心整理 祁阳县人民医院 病历记录 姓名：刘倩科室：产科住院号：317818 入院记录 姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县 性别：女住址：祁阳县三口塘 年龄：34岁入院日期：2014-10-1410:00 婚姻：已婚记录日期：2014-10-1412:00 职业：务农病史陈述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 主?诉：月经增多2年余,加重3个月。 现病史：平素月经规则，15岁5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。 既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困
难及胸痛史。 循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显着消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史：出生、生长于原籍，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。否认冶游史。 月经婚育史:平素月经规则，15岁5-6/28-30天，末次月经2014年10月07日，现干净2天。孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。 家族史：双亲与兄弟、姐妹疾病健康情况。无类似本病患者，无传染病及遗传病史。 体格检查 T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。