成人氧气治疗规范
浙医一院呼吸治疗科
一、概述
氧疗的目的是维持充分的组织供氧，同时降低心肺工作负荷，改善缺氧症状。与药物一样，氧气既有其有利的一面，又有其不利的一面。原则上应给予所需的最小剂量来达到所需的效果。不断的评估患者是氧疗的关键，评估应包括心血管、肺、神经系统的状态等，并应定时对一些血氧指标进行测定，以指导氧疗进行。以下内容并不包括机械通气和高压氧治疗。
二、适应症：
1、低氧血症，即动脉血氧分压(PaO2)低于正常范围。在吸入室内空气的条件下，PaO2<60 mmHg或者动脉血氧饱和度（SaO2）<90%；或者在特殊环境下，PaO2与SaO2未达到理想水平
2、急性心肌梗死
3、严重创伤
4、短期治疗或外科处理（比如，麻醉后复苏，髋部手术等）
三、注意事项和可能的并发症
1、长时间吸入氧浓度（FiO2）≥60%时，可发生氧中毒、吸收性肺膨胀不全和抑制支气管粘膜纤毛运动
2、当PaO2≥60 mmHg时，对合并PaCO2增高的患者给予氧疗可能发生呼吸抑制，常见于COPD患者
3、百草枯中毒和接受博来霉素治疗的患者氧疗应谨慎
4、在使用激光支气管镜检查时，应尽可能减少氧气的用量，以避免气道灼伤
5、当氧气浓度提高时，火灾发生可能性也增高
6、与氧疗相关的雾化和湿化装置细菌污染也是隐含的风险
7、当有使用机械通气支持指征时，不应用氧疗来替代机械通气
四、缺陷
1、对于单纯贫血患者，氧疗常不能改善组织缺氧和减轻症状
2、对于循环功能不全的患者，氧疗效果有限
3、由于肺内、心内分流引起的低氧血症对氧疗不敏感
五、预后的评估
通过临床和生理学指标的评估来判断预后，通过患者对治疗的反应来决定治疗措施是否合适
六、设备
1、低流量系统：包括鼻导管、简易面罩、部分重吸式面罩和无重吸式面罩。
此装置只提供病人吸入气体的一部分，故吸入氧浓度可变。吸入氧浓度高低取决于氧流量的高低、氧疗器具的贮备容量和病人呼吸方式（每分通气量、吸气流速）。其特点是使用方便、低成本和装置维护相对简单，临床上在对吸入氧浓度不作精确要求时可以使用。
a、鼻导管
是患者最容易耐受的氧疗方式，但鼻导管常限于稳定的、对氧浓度要求不高的患者，当流速超过6－8L/min后，患者可出现不适，包括鼻腔干燥、鼻出血。鼻导管提供的吸入氧浓度一般在40％以下。通过鼻导管提供小于4L/min的流量时，氧气不需要被湿化。由于低流量系统输送的氧浓度波动较大，在对患者进行临床评估时必须注意。
b、简易面罩
在输送5~12L/min的氧气流量时，可提供的氧气浓度在35%~50%之间。氧气流量设置应该大于5L/min，以防止潴留在面罩内的二氧化碳被重复吸入。长时间使用普通面罩可能引起皮肤刺激和面部压痛。同样，简易面罩供氧浓度也受病人呼吸方式影响。
c、部分重吸式面罩、无重吸式面罩
部分重吸式面罩由普通面罩外加一个储袋构成。氧气流量大小以吸气时充满储袋1/3～1/2容量为宜。当氧气流量在6~10L/min时，可提供大约40%~70%的氧浓度。它也属于低流量系统。无重吸式面罩类似于部分重吸式面罩，只是它多一个单向活瓣。活瓣的位置处于面罩和储气袋之间，用来防止呼出气体进入储袋；这种储袋氧气流量至少为10L/min，可以提供的吸入氧浓度在60%~80%之间。它需要面罩与病人脸部紧贴，并且面罩上的阀工作正常。
低流量系统FiO2大致范围*
鼻导管24% - 44%
简易面罩35% - 50%
重吸式面罩40% - 70%
无重吸式面罩60% - 80%
*AARC Clinical Practice Guidelines
2、高流量系统：提供所有患者所需吸入的气体，保证了吸入氧浓度的精确和相对恒定，不受患者吸气流量需求的影响，有利于对患者的临床评估。包括文丘里面罩、氧头罩和氧帐等。文丘里面罩在临床上最为常用。
a、目前使用的文丘里面罩可以精确的提供预定的氧气浓度范围在25％－50%。氧浓度越高，精确度越下降。
b、雾化面罩，气管切开套管，T管和氧帐可以和高流量输氧系统合用
七、监测
1、病人
a、临床评估包括但不限于心律、呼吸和精神状态
b、生理学指标的评估：测定病人的PaO2或者SpO2
2、设备应经常用标准化的分析仪检查、校准输氧系统，如对高流量系统吸氧方式中的文丘里面罩输出氧浓度的准确性进行评估等。所有输氧设备每天至少检查一次，特别是
a、给使用人工气道的患者应用氧疗时
b、输送加温加湿后的混合气时
c、给那些临床症状不稳定或需要使用≥50％氧浓度患者应用时
八、感染控制
在通常环境下，低流量氧疗系统（包括鼻导管和普通面罩）不至于带来严重的感染风险，因此不需要周期性更换；当氧疗联合使用加温湿化器和雾化器，特别是当应用在有人工气道的患者身上时，可能带来严重的感染风险。由于缺乏权威研究来支持，设备的更换频率应因人而异、因环境而异。
临床氧疗相关指南简介及解读（最全版） 在氧疗应用于临床的200多年实践中，几乎没有人怀疑过氧气的治疗作用，却很少有人想到氧疗也会有副作用，甚至可以危及生命。只是近20年来氧疗的安全性才引起临床的重视，其中高氧治疗带来的不良影响甚至危害成为关注的热点。包括大数据和荟萃分析的大量研究结果证实了高流量吸氧与高氧血症对健康和生命的危害，其发生机制也为临床和动物实验所揭示。总体来讲，国内临床氧疗基本处于无章可循的状态，氧疗的一些基本问题如氧疗适应证、氧疗的目标血氧饱和度、不同疾病和状态氧疗的区别和氧疗是否有副作用等含混不清。鉴于上述情况，现将目前国际上制定的氧疗指南简要介绍如下，希望作为对我们临床氧疗的参考，以指导临床氧疗的规范化实施。 一、不同国家氧疗指南发布概况 1991年美国呼吸治疗协会(AARC)在Respir Care发表了最初的氧疗指导性文件——住院急症患者氧疗临床实践指南[1,2]。该指南首次对氧疗进行了完整而具体的阐述，包括定义、适应证、局限性、资源(设备、人员)、监测(患者、设备)等；指出氧疗的适应证除了低氧血症外，还包括严重创伤、急性心肌梗死、短期治疗和外科手术干预(如麻醉后复苏、髋关节手术)；首次提到了氧疗的并发症，指出高流量吸氧的危害[当吸入氧浓度(FiO2)≥50%时可能发生吸收性肺不张、氧中毒、白细胞功能下降等]；还涉及了设备相关和非医疗并发症等。该指南的另一特点是详尽介绍了氧气传输装
置，包括分类、特点、能达到的氧流量。该指南于2002年进行了修订和更新[3,4]。 2001年英国西北区氧疗协作组发布了针对呼吸困难患者的急症氧疗指南，包含院前处理、急诊科及住院前和住院早期不同阶段的氧疗规范[5]。院前处理阶段，主要目的是维持氧合，维持动脉血氧饱和度(SaO2)≥90%。对已知慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)的患者，SaO2不>93%。急诊科阶段则强调了血气分析检测及持续血氧测定，并根据血气结果调整氧疗的流量。住院前和住院早期阶段，强调患者需要根据有无慢阻肺进行详细分层。指南指出慢阻肺患者维持SaO2>93%没有明确的价值，反而可能导致或加重呼吸性酸中毒，因此即使是二氧化碳正常的慢阻肺患者SaO2也仅维持在90%～92%，而高碳酸血症患者除了SaO2要求外，还应该注意pH 值水平。 2005年我国卫生部委托中华医学会组织儿科学、围产医学、新生儿重症监护、眼科等专业的专家制定了首个中国氧疗指南——早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南[6]。这是首次针对特殊人群的氧疗规范。早产儿视网膜病变(ROP)是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明。其发生原因是多方面的，而氧疗既是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。为了规范治疗，降低ROP的发生率，指南规定了给氧的指征、方式和注意事项，并特别提到治疗的目标是维持动脉血氧分压(PaO2)50～80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，或经皮血氧饱和度(TcSO2)在90%～95%。
急诊医学科临床诊疗指南目录 1、人工气道及管理、氧疗 2、控制出血及休克处理 3、发热 4、头痛 5、胸痛 6、腹痛 7、呼吸困难
8、昏迷 9、基础生命支持 10、高级生命支持 11、脑复苏 12、呼吸衰竭 13、慢性阻塞性肺疾病急性发作 14、急性心力衰竭 15、急性胰腺炎 16、上消化道出血 17、急性肾衰竭 18、过敏性紫癜 19、脑梗死 20、脑出血 21、糖尿病酮症酸中毒 22、急性蜂窝组炎 23、低钾血症 24、代谢性酸中毒 25、急性有机磷中毒 26、百草枯中毒 27、急性酒精中毒 28、急性毒菇中毒 29、急性镇静催眠药物中毒
30、毒蛇咬伤 31、急性一氧化碳中毒 32、淹溺 33、过敏性休克 人工气道及管理、氧疗 【概述】人工气道是指将导管经鼻或口插入气管或气管切开所建立的气体通道，用以辅助通气及治疗肺部疾病为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源间建立的有效连接。此环节开展得好坏直接关系到心肺复苏、脑血管意外、严重中毒、多发伤等患者的抢救成功率。人工气道的种类：简易人工气道：口咽、鼻咽通气管，气管内插管(经口、经鼻)，气管切开置管。 人工气道是重要的抢救治疗措施，人工气道的建立和科学的管理是患者重要脏器的功能保障和救治能否取得成功的重要环节。 氧疗是指将氧气以多种形式作用于患者局部或全身，从而达到提高血氧饱和度和动脉氧分压，改善损伤组织的供血、供氧，恢复组织有氧代谢的功能并加速创面愈合的目的。氧疗是使用氧气来纠正缺氧的一种治疗方法。 【临床表现】 1，临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心搏骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法。 2.缺氧的临床表现患者出现心悸、胸闷、气促、发绀。
急诊氧气治疗专家共识 氧气治疗（氧疗）是急诊常用的治疗手段之一，合理氧疗能使患者获益，而不恰当的氧疗，非但不能使患者获益甚至有害。我国目前尚无统一的急诊氧疗规范，且仍存在众多误区。急诊常见急危重症，如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病（COPD）、失血性休克等在不伴有低氧血症的情况下可能并不需要常规氧疗，目前尚缺乏证据显示氧疗能够使血氧水平正常的患者获益。因此亟需制定氧疗共识，规范氧疗行为。 本共识总结目前已有证据，结合我国急诊氧疗特点，提出氧疗处方、降阶梯和目标导向原则。必须注意氧疗仅为改善患者缺氧的支持手段，临床仍应密切关注患者原发疾病的诊治。 1 专用术语与定义 氧气治疗（氧疗）：使用高于空气氧体积分数的气体对患者进行治疗。 低氧血症：指血液中的动脉血氧分压（PaO2）降低。大多数的学者将标准大气压下PaO2＜60 mmHg、经皮血氧饱和度（SpO2）＜90％，作为低氧血症的标准。
缺氧：指氧供不足以满足氧需求的病理生理状态。氧疗可以在某种程度上改善缺氧，但氧疗对于缺氧改善的程度取决于缺氧的类型。缺氧按照其原因可分为4 类：低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧。 低流量装置：装置提供的空氧混合气体流速低于自主吸气时的气体流速，吸气时有外源性空气补充。 高流量装置：装置提供的空氧混合气体流速高于自主吸气时的气体流速，吸气时没有外源性空气补充。 储氧系统：储氧系统可将氧气储存在储气囊中，吸气时可无外源性气体补充，但若储气囊未能储存足够氧气，吸气时将增加吸气负荷。 2 氧疗的基本原则 2.1 氧疗的处方原则 氧疗中应将氧气作为一种特殊的药物来使用，开具氧疗处方或医嘱。 2.2 氧疗的降阶梯原则
成人经鼻高流量湿化氧疗临床规应用专家共识 2014年经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）在中国地开始应用，短短几年在临床上得到快速普及推广，其临床疗效得到临床医生的广泛认可，国际著名杂志近些年来也相继发表了多篇大样本前瞻性临床研究，证明了HFNC在轻中度单纯低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）的治疗价值[1]。 与传统氧疗、无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）及有创正压通气（invasive positive pressure ventilation，IPPV）比较，HFNC如何定位？如何规应用？为此，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组及中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会组织相关专家特制定本专家共识，以指导临床规应用HFNC。 一、HFNC的定义及其发展历史 HFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37 ℃）和湿度的高流量（8~80 L/min）吸入气体的治疗方式。该治疗设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路[3]。结合国和国际通用命名习惯，本共识统一采用"经鼻高流量湿化氧疗"进行表述，英文简称为HFNC（图1）。
图1 经鼻高流量湿化氧疗仪示意图 人类开始氧气治疗的历史可回溯到18世纪后叶，20世纪初即开始应用橡胶制作的鼻导管进行氧疗[4]。1987年美国研发了最高流量可达20 L/min的氧疗加温湿化装置MT-1000，应用于囊性肺纤维化等患者氧疗促进下呼吸道分泌物排出。 近10年来，HFNC进入快速发展和临床广泛应用阶段，国际主流HFNC装置都是采用无创呼吸机的工作原理：用空氧混合器进行空氧混合，吸入氧浓度（FiO2）为21%~100%，应用涡轮提供高流量的气体，采用呼吸机应用的加温加湿器和管路加热导丝对吸入气体进行全程加温加湿，并通过近患者端实时监测温度和氧浓度进行动态调控。 另外，部分呼吸机厂家在有创和无创呼吸机上设置了HFNC功能，进一步拓展了呼吸机的临床适用围，这也是未来的发展方向[5]。国HFNC的历史仅有5年左右，在前期仿制国外HFNC的基础上进行创新，在很短的时间形成自己的特色，如可自动调节和精确调控FiO2（21%~100%）、温度控制精度可达到±1 ℃、呼吸管路采用免消毒气路技术等。
《急诊氧气治疗专家共识》要点 氧气治疗（氧疗）是急诊常用的治疗手段之一，合理氧疗能使患者获益，而不恰当的氧疗，非但不能使患者获益甚至有害。我国目前尚无统一的急诊氧疗规范，且仍存在众多误区。急诊常见急危重症，如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病（COPD）、失血性休克等在不伴有低氧血症的情况下可能并不需要常规氧疗，目前尚缺乏证据显示氧疗能够使血氧水平正常的患者获益。因此亟需制定氧疗共识，规范氧疗行为。 1 专用术语与定义 氧气治疗（氧疗）：使用高于空气氧体积分数的气体对患者进行治疗。 低氧血症：指血液中的动脉血氧分压（PaO2）降低。大多数的学者将标准大气压下PaO2<60mmHg、经皮血氧饱和度（SpO2）<90%，作为低氧血症的标准。 缺氧：指氧供不足以满足氧需求的病理生理状态。氧疗可以在某种程度上改善缺氧，但氧疗对于缺氧改善的程度取决于缺氧的类型。缺氧按照其原因可分为4类：低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧。
低流量装置：装置提供的空氧混合气体流速低于自主吸气时的气体流速，吸气时有外源性空气补充。 高流量装置：装置提供的空氧混合气体流速高于自主吸气时的气体流速，吸气时没有外源性空气补充。 储氧系统：储氧系统可将氧气储存在储气囊中，吸气时可无外源性气体补充，但若储气囊未能储存足够氧气，吸气时将增加吸气负荷。 2 氧疗的基本原则 2.1 氧疗的处方原则 氧疗中应将氧气作为一种特殊的药物来使用，开具氧疗处方或医嘱。 2.2 氧疗的降阶梯原则 对于病因未明的严重低氧血症患者，应贯彻降阶梯原则，根据病情选择从高浓度至低浓度的氧疗方式。 2.3 氧疗的目标导向原则
经鼻高流量湿化氧疗 一、填空题(5题)。 1、HFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度(21%~100%)、温度(31~37°C)和湿度的高流量(8~80L/min)吸入气体的治疗方式。 2、选择合适型号的鼻塞,建议选取小于鼻孔内径50%的鼻导管; 3、HFNC通过输送高流速气体的方式,维持一定水平的呼气末正压,提高呼末肺容积，有利于呼气末肺泡复张和气血交换。 4、注意管路积水现象并及时处理,警惕误入气道引起呛咳和误吸,应注意患者鼻塞位置高度高于机器和管路水平,一且报警,应及时处理管路冷凝水。 5、HFNC的温度设置范围:31-37°C,依据患者舒适性和耐受度,以及痰液黏稠度适当调节。 二、选择题(10题)。 1、HFNC的结构特点() A、气体的空氧混合部分:其作用是将空气和氧气按预设氧浓度在涡轮前进行混合。 B、气体的加温湿化部分:其作用是将空氧混合后的气体进行加温湿化。 C、气体的输送部分:其作用是保证已完成加温湿化的空氧混合气体以恒温恒湿恒流速的方式输送至患者端。 D、高流量湿化氧疗仪与患者连接部分为高流量鼻塞,高流量鼻塞的尖端呈斜面型的出口,质地柔软,用一个具有弹性可调节的过耳头带固定于患者面部。 E、以上都对 2、经鼻高流量的高流量可以() A、減少鼻咽部死腔 B、低水平正压通气促进肺泡开放 C、稳定氧气浓度 D、以上都对 3、HFNC流量和温度设置正确的() A、I型呼吸衰竭:气体流量(Flow)初始设置30~40L/min; B、II型呼吸衰竭:气体流量(Flow)初始设置20-30Lmin, C、如果患者二氧化碳潴留明显,流量可设置在45~55Umin甚至更高, D、温度:设置范围31-37°C,依据患者舒适性和耐受度,以及痰液黏稠度适当调节。 E、以上都对 4、(多选)HFNC使用中的注意事项() A、上机前应和患者充分交流说明治疗目的的同时取得患者配合,建议半卧位 B、选择合适型号的鼻塞,建议选取小于鼻孔内径50%的鼻导管 C、避免湿化过度或湿化不足,密切关注气道分泌物性状变化,按需吸痰,防止痰堵窒息等紧急事件的发生; D、注意管路积水现象并及时处理,警惕误入气道引起呛咳和误吸,应注意患者鼻塞位置高度高于机器和管路水平,一且报警,应及时处理管路冷凝水; E、注意调节鼻塞固定带松紧,避免固定带过紧引起颜面部皮肤损伤; 5、(多选)HFNC的消毒() A、为避免交叉感染,每次使用完毕后应为HFNC装置进行终末消毒, B、HFNC消毒连接仪器自带的消毒回路进行仪器内部消毒即可。 C、HFNC的表面应用75%酒精或0.1%有效氯进行擦拭消毒。 D、HFNC鼻导管、湿化罐及管路为一次性物品,按医疗垃圾丢弃。 E、HFNC的空气过滤纸片应定期更换,建议3个月或100更换一次。 6、可以使用经鼻高流量氧疗的是()
成人氧气治疗规范 浙医一院呼吸治疗科 一、概述 氧疗的目的是维持充分的组织供氧，同时降低心肺工作负荷，改善缺氧症状。与药物一样，氧气既有其有利的一面，又有其不利的一面。原则上应给予所需的最小剂量来达到所需的效果。不断的评估患者是氧疗的关键，评估应包括心血管、肺、神经系统的状态等，并应定时对一些血氧指标进行测定，以指导氧疗进行。以下内容并不包括机械通气和高压氧治疗。 二、适应症： 1、低氧血症，即动脉血氧分压(PaO2)低于正常范围。在吸入室内空气的条件下，PaO2<60 mmHg或者动脉血氧饱和度（SaO2）<90%；或者在特殊环境下，PaO2与SaO2未达到理想水平 2、急性心肌梗死 3、严重创伤 4、短期治疗或外科处理（比如，麻醉后复苏，髋部手术等） 三、注意事项和可能的并发症 1、长时间吸入氧浓度（FiO2）≥60%时，可发生氧中毒、吸收性肺膨胀不全和抑制支气管粘膜纤毛运动 2、当PaO2≥60 mmHg时，对合并PaCO2增高的患者给予氧疗可能发生呼吸抑制，常见于COPD患者 3、百草枯中毒和接受博来霉素治疗的患者氧疗应谨慎 4、在使用激光支气管镜检查时，应尽可能减少氧气的用量，以避免气道灼伤 5、当氧气浓度提高时，火灾发生可能性也增高 6、与氧疗相关的雾化和湿化装置细菌污染也是隐含的风险 7、当有使用机械通气支持指征时，不应用氧疗来替代机械通气 四、缺陷 1、对于单纯贫血患者，氧疗常不能改善组织缺氧和减轻症状 2、对于循环功能不全的患者，氧疗效果有限 3、由于肺内、心内分流引起的低氧血症对氧疗不敏感 五、预后的评估 通过临床和生理学指标的评估来判断预后，通过患者对治疗的反应来决定治疗措施是否合适 六、设备 1、低流量系统：包括鼻导管、简易面罩、部分重吸式面罩和无重吸式面罩。此装置只提供病人吸入气体的一部分，故吸入氧浓度可变。吸入氧浓度高低取决
成人经鼻高流量湿化氧疗 HFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37℃）和湿度的高流量（8~80L/min）吸入气体的治疗方式。该治疗设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路[3]。结合国内和国际通用命名习惯，本共识统一采用"经鼻高流量湿化氧疗"进行表述，英文简称为HFNC（图1）。 图1经鼻高流量湿化氧疗仪示意图
HFNC与无创通气NIV的对比 HFNC临床适应证及禁忌证 目前HFNC临床应用的适应证和禁忌证尚无统一的标准。根据已发表的HFNC 临床应用研究证据，目前认为HFNC主要应用于治疗轻~中度Ⅰ型呼吸衰竭患者。对于伴有严重通气功能障碍的Ⅱ型呼吸衰竭患者，由于HFNC无明显的通气辅助功能，且临床疗效仍不明确，此时应慎重选择HFNC。HFNC的应用时机、适应证和禁忌证见下表：
推荐建议：HFNC的适应证是轻中度低氧血症（100mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg，1mmHg=0.133kPa）、没有紧急气管插管指征、生命体征相对稳定的患者；对轻度通气功能障碍（pH≥7.3）患者也可以谨慎应用，但要做好更换为NPPV或气管插管有创正压通气的准备（证据等级Ⅱ）。HFNC的禁忌证是心跳呼吸骤停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症（pH<7.30）、合并多脏器功能不全等（证据等级Ⅲ）。
使用中注意事项： （1）上机前应和患者充分交流，说明治疗目的的同时取得患者配合，建议半卧位或头高位（>20度）；（2）选择合适型号的鼻塞，建议选取小于鼻孔内径50%的鼻导管[55]；（3）严密监测患者生命体征、呼吸形式运动及血气分析的变化，及时做出针对性调整；（4）张口呼吸患者需嘱其配合闭口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可应用转接头将鼻塞转变为鼻/面罩方式进行氧疗；（5）舌后坠伴HFNC效果不佳者，先予以口咽通气道打开上气道，后将HFNC鼻塞与口咽通气道开口处连通，如仍不能改善，可考虑无创通气其他呼吸支持方式；（6）避免湿化过度或湿化不足，密切关注气道分泌物性状变化，按需吸痰，防止痰堵窒息等紧急事件的发生；（7）注意管路积水现象并及时处理，警惕误入气道引起呛咳和误吸，应注意患者鼻塞位置高度高于机器和管路水平，一旦报警，应及时处理管路冷凝水；（8）如若出现患者无法耐受的异常高温，应停机检测，避免灼伤气道；（9）为克服呼吸管路阻力，建议最低流量最好不小于15L/min；（10）注意调节鼻塞固定带松紧，避免固定带过紧引起颜面部皮肤损伤；（11）使用过程中如有机器报警，及时查看并处理，直至报警消除；（12）使用过程中出现任何机器故障报错，应及时更换并记录报错代码提供厂家售后，严禁报错机器继续使用[45,55,56]。 感染预防控制： 为避免交叉感染，每次使用完毕后应为HFNC装置进行终末消毒，HFNC消毒连接仪器自带的消毒回路进行仪器内部消毒即可。HFNC的表面应用75%酒精或0.1%有效氯进行擦拭消毒，HFNC鼻导管、湿化罐及管路为一次性物品，按医疗垃圾丢弃。HFNC的空气过滤纸片应定期更换，建议3个月或1000h更
急诊科临床诊疗指南技术操作规范 目录 第一部分临床诊疗指南 第一章感染性休克 第二章出血性休克 第三章过敏性休克 第四章急性呼吸衰竭 第五章急性左心衰竭 第六章急性肾功能衰竭 第七章急性心梗及并发症 第八章AMI溶栓治疗常规 第九章心律失常 第十章糖尿病酮症酸中毒 第十一章脑出血 第十二章上消化道出血 第十三章癫痫持续状态 第十四章小儿高热惊厥 第十五章急性中毒的诊疗原则 第十六章急性酒精中毒 第十七章急性巴比妥类中毒 第十八章急性苯二氮卓类中毒 第十九章灭鼠药中毒
第二十章有机磷农药中毒 第二十一章急腹症 第二十二章创伤诊疗常规 第二十三章多发伤的诊疗常规 第二十四章心肺复苏术CPR 第二十五章脑复苏 第二部分技术操作规范 一、气管插管 二、机械通气 三、电除颤 四、双气囊三腔管压迫术 五、清创缝合术 六、晚期（感染）伤口处理
第一部分临床诊疗指南 第一章感染性休克 【诊断】 1、病史：患者有局部化脓性感染灶或胆管、泌尿道、肠道等感染史。 2、临床表现特点： ①、症状：急性起病，以恶寒或寒战、高热起病、伴急性病容、消化障碍、神经精神症状等，年老体弱者体温可不高。 ②、体征：呼吸急促、脉搏细弱、皮肤湿冷、血压下降甚至测不到。 3、实验室检查特点： 外周血白细胞增多，伴分类中性粒细胞增多且核左移，中毒颗粒出现。血、痰、尿、粪、脑脊液、化脓性病灶等检出病原菌。 4、诊断要点： ①、临床上有明确的感染灶。 ②、有全身炎症反应综合征（SIRS）的存在。 ③、收缩压低于90mmHg或较原基础血压下降的幅度超过40mmHg至少1小时，或血压需依赖输液或药物维持。 ④、有组织灌注不足的表现，如少尿（<30ml/h）超过1小时，或有急性神志障碍。 ⑤、血培养常发现有致病性微生物生长。 【治疗】 1、一般治疗： ①、体位：头胸部与下肢均抬高30°，或半坐卧位于平卧位相交替，而将下肢抬高至30°。 ②、吸氧、保持呼吸道通畅。 ③、不应作远距离搬运。 2、补充血容量： 如患者无心功能不全，首批输入1000ml，于1小时内输完最理想，可两路静注，一路快速输入右旋糖酐500ml，另一路输入平衡盐液500ml，继后输注5%碳酸氢钠250～300ml，测试尿液PH，如PH<6示有代谢性酸中毒存在。
解放军护理杂志Nurs J Chin PLA July2019,36(7) ?73?国内外成人急诊氧疗指南新进展 田家利1,袁军凤2,孙红2,张素1 （1.北京大学人民医院呼吸科，北京100044；2.北京大学人民医院急诊科） 氧气疗法（oxygen therapy,简称氧疗）是各种原因引起的低氧血症患者常规和必不可少的治疗方法，具有纠正缺氧、缓解呼吸困难、保护重要脏器功能、促进疾病痊愈的重要作用。氧疗作为一种诊疗方法，既可给患者带来有益的治疗作用，也可能会对患者造成不良影响。2018年4月，发表在Lancet的一篇系统评价⑴指出，对于血氧饱和度正常的患者给予氧气吸入会增加患者的病死率。氧疗作为一种临床治疗手段和医疗行为，很少有人以严格的医疗行为要求来实施，当前国内氧疗基本处于一种无章可循和随意性较强的状态，存在一些模糊、错误、甚至有害的观念和做法⑵。Girardis等⑸的研究揭示了危重症患者病死率与过度氧疗相关的证据，提示临床工作者应注意合理氧疗、规范氧疗。因此，本文综述近3年国内外氧疗指南、共识、相关规范、相关进展，旨在为我国急诊室氧疗指南的制订、规范化和标准化提供参考依据。 1国外成人急诊氧疗指南 1.1国际2018临床实践指南：急性病患者氧疗2018临床实践指南：急性病患者氧疗（oxygen ther-apy for acutely ill medical patients：a clinical prac-tice guideline）是由国外急诊/重症相关专家小组2018年10月发布⑷，该实践指南采用GRADE （grading of recommendations assessment,develop-ment,and evaluation）指南证据质量评价体系，旨在帮助临床医生和患者迅速地、透明地将实践转化为证据转化为可用的、可信的、有价值的建议。该指南对急性病患者何时开始氧疗，接受氧疗患者氧气流量的设置以及氧气饱和度的维持等内容提出建议。 该指南主要解决了两个问题：（1）急性病患者何时开始氧疗（经皮血氧饱和度的最低限度是多少？）；（2）对于接受氧疗的急性病患者，应该给予多少氧流量（经皮血氧饱和度的上限是多少？）。指南强烈推荐急性病患者维持血氧饱和度上限不超过96%（强推荐），而对于所有的急性病患者何时开始氧疗（下限）没有给出推荐建议，原因是缺乏充足证据。但针 【收稿日期】2019-01-20【修回日期】2019-05-03 I作者简介】田家利.硕士，护师.从事临床护理工作 ［通信作者】张素,E-mail:zhangsu3702@https://www.doczj.com/doc/a93118013.html, 对急性卒中和心肌梗死患者指南给出明确建议：强烈推荐当急性卒中和心肌梗死患者血氧饱和度M 93%时不给予氧疗（强推荐）；不推荐急性卒中和心肌梗死患者血氧饱和度90%?92%时给予氧疗（弱推荐）。 1.2英国2017BTS指南：成人在医疗机构以及急诊室内氧气的应用2017BTS指南：成人在医疗机构以及急诊室内氧气的应用（BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings）是由医疗服务标准委员会联合21个协会合作在英国成立指南工作组为紧急氧气使用制订一项基于证据的指南⑸，最早该指南于2008年生成，是世界上第一个用于紧急氧疗的指南，该指南已在全英国和许多其他国家得到实施，直至2016年底，该指南已被引用500次。该指南使用的循证方法为英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）认可的指南制订程序，该程序基于苏格兰校际指导网络方法，并遵守AGREE（appraisal of guidelines,research and evaluation）方法。更新版指南覆盖领域广泛，内容全面?针对成人患者在院前，医院环境及姑息治疗等其他环境中的三大类氧气使用情况，主要供参与紧急氧气使用的健康照护的专业人员使用，包括救护人员、急救医疗人员、医生、护士、助产士、理疗师、药剂师以及其他所有处理患病或呼吸困难的健康照护专业。 该指南详细解决了三个关键问题：（1）氧的生理学和病理生理学，包括缺氧、低氧血症的危险性是什么？什么水平的低氧血症对所有患者是危险的？低氧血症对弱势人群，如中风、缺血性心脏病、老年人有什么危害？同样高碳酸血症也回答上述问题；（2）常见内科急症的低氧血症和氧疗的临床方面，包括如何评估低氧血症，如何评价高碳酸血症？氧在急性慢阻肺、急性哮喘、肺炎、肺栓塞、创伤中、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、不稳定冠状动脉综合征中的应用以及氧气在单独治疗其他不常见疾病的使用，如肌营养不良、运动神经元疾病等；（3）氧气处方、氧气输送系统和氧气运输，包括救护车中的氧气输送系统，当地医院氧气使用指南，氧气输送系统在医院和其他医疗和紧急设置，各种输送系统（文丘里面
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20年趋势 – 氧疗成为近年呼吸治疗研究关注热点
? 关于机械通气的文献46102篇 ? 关于氧疗的文献82368篇 ? 关于高流量氧疗的文献412篇，主要集中在2011年以后
每年出版的高流量氧疗文献数
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每年被核心期刊引用的高流量氧疗引文数
统计数据来源自ThomsonReutersISIWebofKnowledge平台
什么是氧疗？
? 关于氧疗
? 泛指针对病人各类缺氧的治疗
? 氧疗的分类
? 按吸氧浓度 ? 按给氧流量
? 低流量给氧系统 ? 高流量给氧系统 ? 储存式给氧系统
?按给氧方式 ? 鼻导管
? 面罩 ? 头罩 ? 双侧鼻塞 ? 持续气道 ? 正压通气 ? 机械通气 ? 体外膜肺 ? 高压氧舱
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高流量氧疗
高流量氧疗命名： ? 高流量鼻导管氧疗HFNO （High-Flow Nasal Oxygen） ? 鼻导管高流量氧疗NHF （ Nasal High-Flow） ? 经鼻高流量湿化氧疗系统HHFNO （Humidified High Flow Nasal Oxygen) 高流量氧疗定义 ? 是指通过无需密封的鼻导管直接将一定氧浓度的高流量的空氧混合气 体输送给患者的一种氧疗方式。
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高流量氧疗的设置原理
流量表 导管 空氧混合器 鼻导管
管路
吸氧浓度21%-100% 吸气流量最高可达60L/min 自动加温湿化器
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氧疗操作常规 [病史采集] 1．低氧血症或缺氧的原因： （1）低氧血症的原因:肺泡通气不足、通气/灌注比例失调、动－静脉分流、弥散障碍。 （2）组织缺氧的原因:循环障碍、组织细胞不能利用氧、氧耗量增加、氧运载障碍。 2．症状： 临床表现是非特异的，取决于基础疾病的轻重，发生缺氧的缓急，患者对缺氧的适应性和代偿能力。急性缺氧可出现呼吸困难、紫绀、心悸、心绞痛、淡漠、嗜睡、欣快感、头痛、倦怠、烦躁不安、抽搐、甚至昏迷。 [物理检查] 1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志。 2.各系统检查： （1）呼吸系统：口唇指趾紫绀、呼吸频率增快、肺部湿性罗音。
（2）心血管系统：血压降低（中度缺氧血压升高）、心率增快、心律失常，极严重者出现室颤或心脏停跳。 （3）中枢神经系统：反应迟钝、视乳头水肿、视网膜出血、感觉迟钝、抽搐、扑翼样震颤、反射亢进、共济失调。 [辅助检查] 1．实验室检查： （1）动脉血气分析。 （2）经皮血氧饱和度监测。 （3）血常规、大小便常规、电解质、肝肾功能。 2．器械检查： （1）心电图检查。 （2）胸部X线检查。 [诊断要点] 1.病史：有引起低氧血症或组织缺氧的原发病，在原发病基础上出现缺氧的症状和体征。 2.实验室检查： （1）临床上一般根据PaO2和SaO2来区分低氧血症的严
重程度。 轻度：无紫绀 PaO2＞6.67KPa（50mmHg），SaO2＞80%。 中度：有紫绀 PaO2为4.00～6.67KPa（30～50），SaO2 60～80%。 重度：显著紫绀 PaO2＜4.00KPa（30mmHg），SaO2＜60%。 （2）目前还没有精确的测定组织缺氧的实验室指标。 急性病患者PaO2＜6.67KPa，常推断已有组织缺氧存在。 Pv-O2（混合静脉血氧分压可作为组织缺氧的指标，P v-O2＜4.67KPa认为存在组织缺氧。 [氧疗适应证] 1．低氧血症： 目前较公认的应用氧疗的标准是PaO2＜8.00KPa （1）单纯低氧血症。 （2）低氧血症伴高碳酸血症。 2．血氧分压正常的缺氧： （1）心输出量降低。 （2）急性心肌梗塞。
氧疗的不良反应 当氧浓度高于60％，持续时间超过24小时，可能出现氧疗不良反应。 氧浓度与流量的换算:吸氧浓度（％）=21+4 X氧流量（L/分）(1)氧中毒：肺实质改变。表现为胸骨下不适、疼痛、灼热 感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦燥、断续干咳。 预防应避免长时间、高浓度氧疗及经常做血气分析，动 态观察氧疗的治疗效果。 (2)肺不张：表现为烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继 而出现呼吸困难、发绀、昏迷。预防应鼓励病人做深呼 吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。 (3)呼吸道分泌物干燥：应加强湿化和雾化吸入。 (4)晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿，以早产儿多见。 由于视网膜血管收缩、视网膜纤维化，最后出现不可逆 转的失明。因此应控制氧浓度和吸氧时间。 (5)呼吸抑制：见于Ⅱ型呼吸衰竭者（PaO2降低、PaCO2 增高，）由于影响到外周化学感受器的调节机制。因此，对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给与低浓度、低流量（1-2 L/分）吸氧。
吸痰的注意事项 （1）严格执行操作规程，治疗盘内吸痰用物每天更换1-2次，吸痰导管每次更换，储液瓶内的液 体应及时倾倒，勤做口腔护理。 （2）密切观察病情，观察气道是否通畅，病人的生命体征，吸出夜的色、质、量。 （3）使用呼吸机或缺氧严重者，吸痰前可加大氧流量，再行吸痰操作，选择粗细适宜的吸痰管， 不宜过粗，特别是小儿。 （4）插管时不可有负压，动作轻、稳，左右旋转，向上提拉，防止呼吸道黏膜损伤。 （5）每次吸痰时间不超过15秒，以免缺氧，连续吸痰操作时，两次间隔的时间是2-3分钟。（6）自口腔吸痰有困难者，可由鼻腔进行。鼻腔、口腔、气道切开需要同时吸痰时。先吸气管切 开处，再吸口腔，最后吸鼻腔。 （7）痰液粘稠，可配合叩击或交替使用雾化吸入方法，加入化痰药物，使痰液稀释，便于吸出。
吸氧技术操作 目的：提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。 评估患者 接触患者前七步洗手法洗手 治疗单与医嘱核对，准确无误（两人核对） 评估患者所需用物：（治疗盘，手电筒，治疗单） （至病房）您好，您是X床，XX吗？请先让我核对一下您的床尾卡您好，今天您刚做完手术，现在感觉怎么样？（我感觉心慌） 让我检查一下，遵医嘱要给您吸一会氧气，您以前吸过氧吗？ 吸氧前让我看一下，您的鼻腔和通气情况（按压双侧鼻翼，嘱患者呼气，检查双侧鼻腔，是否通畅） 鼻腔内无肿胀，炎症，鼻中隔弯曲，息肉，两侧鼻通气良好，那我们就选择双鼻腔吸氧，请您稍等，我去准备用物 操作前准备： 七步洗手法洗手 戴口罩 用物准备： 治疗盘内放置氧气表，氧气管，一个换药碗内盛凉开水，另一个换药碗放用纱布包裹的通气管，湿化瓶内放1/2满注射用水，安尔碘，棉签，弯盘，必要时备胶布； 操作过程：（推车至病房） 操作前核对患者床号，姓名，腕带，并做解释取得合作
打开设备盖上氧气接口，接氧气表和湿化瓶，右手持氧气流量表，将氧气流量表对准氧气管道插口，注意方向和定位，与设备带垂直用力下压回拉，确认氧气表安装稳妥。 检查氧气是否通畅（打开调节器） 用湿棉签清洁鼻腔（棉签扔到黄色医疗垃圾桶中） 检查一次性吸氧管，打开包装，（包装袋扔到黑色生活垃圾桶中） 连接吸氧管，调节氧流量（放到盛有凉开水的治疗碗中检查氧气管是否通气） 操作中，再次查对患者的床号，姓名 将鼻导管插入患者双侧鼻腔1cm，将鼻导管环绕患者双侧耳部向下放置，根据情况调节好松紧度，防止导管过紧，引起皮肤破损。如果是鼻导管吸氧，先测量长度，从鼻尖到耳垂的2/3处，再插吸氧管固定，记录时间，氧流量和病人反映。 指导患者： 1.请您合上嘴，用鼻子进行有效的呼吸，请不要自行摘除鼻导管或 者调节氧流量 2.不要随意接触氧气接口，接口附近严禁明火，吸烟和涂油； 我将呼叫器放在您的床头，如果感到鼻咽部干燥不适或者胸闷，憋气时，请您及时来呼叫我，我也会随时来巡视病房的； 停氧过程： 停氧前核对患者的床号，姓名 了解病人缺氧改善情况
高流量经鼻导管氧疗 深圳市儿童医院新生儿科 一、氧疗的分类： 控制/非控制 低浓度/中浓度/高浓度 低流量/高流量 二、氧疗的装置分类： 1、分类根据：装置提供的气流流量能否满足患者的分钟通气量。 2、分类：高流量系统 低流量系统 高流量系统≠高浓度吸氧 高流量系统氧疗 是指提供的气体流速超过患者吸气时的峰值流速，提供的气体量是患者通气量的4倍以上。 特点： 1.能够提供较准确的不同氧浓度的气体，而且氧浓度不受患者呼吸模式的影响。 2.气流完全由系统提供，可根据患者的需要调整气体的温度和湿度。 三、经湿化高流量鼻导管通气（HHFNC) HHFNC起源于经鼻导管氧疗，于2000年开始应用于临床，与经鼻持续气道正压通气(nCPAP)相比，仍是一种新型的无创呼吸支持模式。 nCPAP可以降低早产儿死亡率、减少有创通气支持应用和拔管失败率。但是nCPAP的有效管理需要达到一定的医疗水平。患儿需要相对固定的体位，与患儿接触系统相对繁杂，不便于护理；容易导致鼻中隔损伤；经口或鼻孔的气体泄漏导致压力不稳定，呼吸功增加、呼吸状态不稳定、增加氧的需求。而HHFNC临床应用方便、与患儿接触界面友好，便于护理且很少导致鼻中隔损伤，其在新生儿重症监护室(NICU)的应用逐渐增多。美国、澳大利亚和英国分别有69％、63％和77％的NICU应用HHFNC。 HHFNC目前主要用于新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)，早产儿呼吸暂停
(apnea of prematurity，AOP)，预防拔管失败的支持治疗。 经湿化高流量鼻导管通气（HHFNC)装置 包括鼻导管吸氧系统（加温湿化器，封闭式呼吸管路，双短鼻塞导管）和空氧混合器。 鼻导管吸氧系统（Fisher&Paykel Optiflow系统） 空氧混合器 经湿化高流量鼻导管通气（HHFNC)原理 1、冲洗鼻咽部无效解剖死腔：HHFNC 提供的气体流速超过患儿自身呼吸所产生的气体流速，因此，在每分通气量相同的情况下，增加肺泡通气量所占比例(每分通气量=肺泡通气量+解剖无效腔气量×呼吸频率)，提高了肺换气效率。 2、降低上呼吸道阻力以及呼吸功：鼻咽腔与气体、气体内部之间的摩擦会对气流产生明显的阻力，约占总气道阻力的50%。HHFNC 通过给予气体流速较高，鼻咽部在吸气时不需要扩张，从而降低吸气阻力，避免了克服该阻力所需的呼吸功。 3、加温湿化的气体可以增强肺顺应性，提高气道传导性和防御功能，减少气流阻力，减缓机体热量的耗散。 4．降低代谢消耗：鼻气道暖化吸人气体至体温(37℃)，湿化吸人气体至100％相对湿度是呼吸道正常的生理功能之一，需要消耗相应的能量。HHFNC系统可替代鼻黏膜温化湿化功能所做的代谢功，降低了所需的热量消耗。 5．提供氧气，改善氧合；产生气道正压，防止肺不张，促进肺复张：HHFNC 可为新生儿提供氧气，升高氧饱和度，改善缺氧症状，也可以产生气道正压，维持呼气末肺泡稳定性，呼气时防止肺不张，吸气时促进肺复张。 HHFNC作用 提供氧气，改善氧合； 产生气道正压，防止肺不张，促进肺复张； 避免混合性和阻塞性呼吸暂停的发生。 HHFNC适应症 呼吸窘迫
氧疗法技术操作规范 【目的】 提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正机体缺氧。 【用物准备】 1．中心供氧吸氧用物氧气装置1套（流量表、湿化瓶、橡 胶管），一次性吸氧管，鼻导管，胶布，棉签，接管，安全 别针，用氧记录单，根据不同用氧方法增加鼻塞、漏斗、面罩、氧气枕、氧气帐等。 2．氧气瓶吸氧用物扳手，其余同“中心供氧吸氧法”用物。【操作方法及程序】 1．中心供氧吸氧法 (1)携用物至病人床前，核对床号及姓名，做好解释工作。 (2)将流量表及湿化瓶安装在墙壁氧气装置上，连接橡胶管道。 (3)用湿棉签清洁鼻孔。 打开流量表开关，调节氧流量，连接鼻导管，确定氧(4)． 气流出通畅。 (5)自一侧鼻孔轻轻插入鼻导管至鼻咽部(长度为鼻尖到耳垂 的2/3)，固定。 (6)记录用氧时间及流量。 (7)停此用氧时，拔除鼻导管，擦净鼻部。关流量表，取下湿化瓶及流量表。
(8)整理用物。 2．氧气瓶吸氧法 (1)在氧气瓶上安装氧气流量表。 (2)接湿化瓶及橡胶管道。 (3)核对床号及姓名，做好解释工作。 (4)湿棉签清洁鼻孔。 (5)打开总开关，再打开流量表，调节氧流量，连接鼻导管，确定氧气流出通畅。 (6)自一侧鼻孔轻轻插入鼻导管至鼻咽部(长度为鼻尖到耳垂的2/3)，固定。 记录用氧时间及流量。(7)． (8)停用氧时，先取下鼻导管，关闭流量表开关，然后关总开关，再开流量表开关放余气，关流量表开关。记录停氧时间。 (9)整理用物。 【注意事项】 1．严格遵守操作规程，氧气筒放置阴凉处。切实做好防火、防油、防热、防震，注意用氧安全。 2．持续吸氧病人鼻导管每日更换2次，双侧鼻孔交替插管，以减少对鼻黏膜的刺激和压迫。及时清理鼻腔分泌物，保证用氧效果。 3．使用氧气时，应先调节流量后应用，停用时应先拔除鼻导管，再关闭氧气开关，以免操作错误，大量氧气突然冲人