冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略（coronary bifurcation intervention）
关键词介入治疗冠状动脉分叉病变
KEY WORD：intervention coronary artery bifurcation lesions
冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗的一个挑战。分叉病变日渐增多，目前可以占到介入治疗的15％。分叉病变治疗结果不令人满意，主要是分支的闭塞或难以通过支架孔隙扩张分支血管。主要问题是涉及的分支(直径小于2.5mm，尽量避免支架置入)是否要保护。直径<2.0 mm的小分支血管的闭塞可导致心绞痛或小面积心肌梗死，但临床意义及后果较小；而直径>2.0 mm的分支开口有>50％的狭窄，就需要保护措施，以免分支阻塞后产生严重后果。最近研究分叉病变的主支和分支均置入支架比仅在主支置入支架的临床事件发生率高[1]。因此目前主张分叉病变的支架置入仅在主支置入支架，分支用球囊或切割球囊或斑块旋磨治疗。药物涂层支架可改变分叉病变长期预后。
1分叉病变的特点
分叉病变由于主支与分支分叉的角度及斑块的累及部位不同可表现为不同的类型，术者应熟悉分叉病变的各种类型，根据分支的开口或与主支的角度、斑块累及主支与分支的范围、术中斑块可能发生的移行(或称铲雪效应"snow plow effect")做出相应的处理策略，是分叉病变手术成功的关键。
根据主支与分支的角度可分为二种类型：
Ｙ型病变：当分支和主支之间的角度小于70度时，此时导丝容易进入分支，但容易出现斑块的移行。
Ｔ型病变：当分支和主支之间的角度大于70度时，此时导丝进入分支可能有困难，但斑块移行较少。
根据斑块累及主支和分支的部位分叉病变可分为以下几型（Lefevre分型）：
1型病变：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。
2型病变：累及分叉位的主支，但未累及分支开口。
3型病变：病变位于主支的分叉近侧。在治疗这型病变时，支架应完美覆盖分支开口，然后对吻球囊扩张可避免斑块的移行。
4型病变：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。
4a型病变：是病变累及主支的分叉远侧。
4b型病变：是病变累及分支开口处。
2分叉病变处理对策
国际上比较公认分叉病变理想的处理原则是保证主支及分支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下分支血管的残余狭窄小于50％，血流为TIMI 3级。
目前主张分叉病变的支架置入尽可能的置入一个支架，即主支置入支架，除非当分支的解剖比主干解剖更重要时，分支供血范围大于主支时，可在分支置入支架，对吻支架比provisional 支架好。
如果需要置入二个支架时往往采用Ｔ型支架的置入方式，因为在分叉病变的多种支架置入方式中，Ｔ型支架的心脏事件发生率低，远期效果较好。在分叉病变的类型中1型病变有时需用Ｔ型支架的置入方式，而其他类型的病变往往只在主支置入支架，但支架置入应该完全覆盖分支的开口，最终用双球囊对吻技术扩张。对于分支血管是否需要保护取决于分支的大小、分支的供血范围、分支与主支的解剖关系。一般认为分支直径大于2mm的血管应予保护，尤其当分支较粗大且供血的区域重要，或者当分支的解剖比主支解剖更重要时，此时
分支作为主支来处理。而分支血管直径小于2.0 mm （尤其小于1.5mm）不需要保护，即使发生分支闭塞，也不会造成严重后果。对于分叉伴钙化的病变应考虑先行斑块旋磨术再置入支架，可改善即时和远期效果；对于伴有明显的偏心病变应考虑先行斑块切割术(DCA)再置入支架，可减少斑块的移行及改善远期效果；切割球囊技术同样可减少斑块移行，减少分支闭塞。分叉病变的主支及分支的解剖结构提示不适合或不能行支架置入或分支粗大供血范围广又不能保护的应考虑CABG。分叉病变的支架置入技术要求术者具有熟练的介入治疗技术、良好的血管造影设备、各种型号的球囊与支架。
3分叉病变支架置入的技术
3.1 病例的选择
除了分支供血范围大，而且分叉开口解剖结构复杂或估计随访中再狭窄很高的病例(如伴三支病变、长病变等) 以外，分叉病变的介入治疗是没有特殊禁忌证。尽管如此，对分叉病变的每个患者，仍应在术前权衡CABG的可行性和预测介入治疗成功率、可能出现的并发症及再狭窄的高低。
3.2器械选择
导引导管：在大多数病例中常选择7F导引导管，有的术者偏爱选择6F导引导管。在伴有严重钙化病变需要进行斑块旋磨术时可选择8F导引导管。要求选择的导引导管具有良好的支撑力。对左冠状动脉常选择JL4导引导管，但对前降支与对角支分叉病变扭曲或成角时、回旋支与钝缘支分叉病变扭曲或成角时可以选用AL (Amplatz Left)、XB（Extra Backup）（我们经桡动脉时常首选）等导引导管。对右冠状动脉的分叉病变常先选择是JR4导引导管，如需要良好的支撑力有时可选择AL（我们经桡动脉时常首选）导引导管。
导引导丝：导引导丝应具有良好的扭力和操纵性，而且导丝应具有合适的支撑力。最常用的导丝如BMW导丝(ACS Guidant 公司)。在对伴有扭曲、钙化、分支入口困难的分叉病变可选用亲水导丝如PT Graphix(Boston Scientific公司)。这类导丝也有助于穿过支架孔隙。但值得注意的是这类导引导丝如作为进入分支的导丝时，在主支置入支架前应更换非亲水导丝，防止亲水导丝被支架“监禁”，导致该导丝断裂或撤出困难。
球囊导管：新型的球囊导管具有外型小、推送能力好、穿过病变能力强等特点，适合绝大数分叉病变。
支架：对于分叉病变的支架以往常常选择缠绕型支架，主要是考虑缠绕型支架结构比较疏松，造成分支闭塞的机会相对少。但缠绕型支架支撑力差，弹性回缩明显，而且如果不应用球囊对吻技术同样可引起斑块的移行，缠绕型支架使用较少。环状支架结构较疏松，但有较好的支撑力，适合与主支较直的分叉病变的支架置入，但对成角或明显钙化的分叉病变，环状支架的支撑力是不够的，有时可出现斑块向支架间隙内脱垂的现象，造成即时和远期效果不满意。新一代的管状支架不但支撑力好，而且结构合理，具有较大的孔隙，适合绝大多数的分叉病变，是目前使用最多的支架，尤其对伴有成角、钙化或明显偏心的分叉病变，其效果优于前二种支架。但管状支架结构相对紧密，有时使得导丝通过支架孔隙进入分支是困难的。
3.3 分叉病变介入治疗的技术操作要点
3.3.1 造影体位：在分叉病变介入治疗时造影的体位是个重要问题，要多体位的造影充分展示主支与分支的之间的关系及角度。分叉病变最常见在前降支和对角支、回旋支和钝缘支、右冠状动脉远端和后降支后侧支的病变。
对于前降支与对角分叉病变，常采用右前斜位0-10o+头位30-40o、左前斜位45o+头位25o或蜘蛛位；
对右冠状动脉后三叉的病变常采用正位+足位20 o或左前斜10-20 o+头位20 o体位；
回旋支与钝缘支的分叉病变常采用右前斜0-20 o +足位20-30 o体位。
但对于每个病人、病变造影体位都不是固定不变的，在介入治疗时一定要完全充分暴露分支的开口及其与主支的关系，尤其在分支也需置入支架时更为重要。
3.3.2 导引导管的操作：导引导管应提供良好的支撑力，要选择内径较大的导引导管，以便顺利通过双球囊或双支架，同时又使造影剂能充分显影冠状动脉。导引导管顶端与冠脉开口应有较好的同轴性。在对吻球囊扩张后，两球囊回撤时检查导引导管顶端的位置，此时往往由于球囊撤回导致导引导管深插进入靶血管，可能发生导管嵌顿血管，严重时可引起血管内膜的损伤。术者除要观察导引导管顶端的位置外，压力的监测也很重要，如出现导引导管进入靶血管，监测的压力下降或出现心室化压力，术者应固定导丝，缓慢撤回导引导管至冠脉口。在双球囊撤出后应彻底开通Ｙ接头，排除导引导管内的可能存在的气泡，以免造影时发生冠状动脉气栓。
3.3.3 导引导丝的操作：第一支导丝先通过认为比较困难的病变，然后第二支导丝进入分叉病变的另一支血管。在送入第二支导丝时不易过度旋转，一般不要超过360度，避免二支导丝互相缠绕，引起球囊或支架不能到达病变部位。由于分支血管与主支血管成一定的角度，进入分支血管的导丝应根据成角的大小塑形Ｊ形顶端，顶端的长度根据主支的直径而定，有时塑形90度角才能进入分支血管。二支导丝到位后应固定导丝并加以区分。如果进入分支失败，而该分支重要又无法保护，此时应选择CABG。在主支置入支架后，分支导丝被所谓的“监禁”，这时需要主支与分支的导丝交换，以便应用双球囊对吻扩张技术。由于主支的支架置入和分支中有导丝存在，这有助于导丝再进入分支。此时应回撤在主支的导丝设法穿过支架孔隙进入分支，将导丝送入分支的远端，然后被“监禁”导丝从分支回撤，送入主支的远端。
3.3.4 球囊扩张：分叉病变介入治疗时仅对存在严重的钙化病变或无法扩张的病变，采用斑块旋切、旋磨术的技术。切割球囊对分叉病变应用有利支架的扩张。在大多数的病例斑块切除术并不作为常规使用的技术，但对大分支开口的病变，旋切除斑块能降低支架置入时引起的斑块移行。在分叉病变的介入治疗时，并非都需要球囊预扩张，在急性冠脉综合征中，由于斑块通常是比较柔软，仅对分叉病变的分支进行预扩张，主支可直接置入支架。在慢性心绞痛或钙化病变中，应行球囊预扩张，不宜直接支架置入。球囊预扩张的方法是对主支与分支各自分别预扩张或采用双球囊对吻扩张。所谓的双球囊对吻扩张是指在分叉病变主支与分支中同时放置两个球囊同时扩张。由于预扩张和最终的球囊对吻扩张常常使用同一支球囊，所以预扩张球囊应选择外型小、推送力好、穿过病变能力好的球囊。如果主干与分支血管直径相同，先用切割球囊扩张分支血管，然后再扩张主干血管；如果分支血管明显小于主干血管，一般在分支血管内采用普通球囊扩张，然后将切割球囊送到主干血管内并进行对吻扩张。
3.3.5 支架置入：基本技术方法：
①仅主支支架（主支置入支架，边支不处理）；
②主支支架+边支扩张[主支置入支架，边支单纯球囊扩张（切割球囊预扩张）]；
③完全支架术（主支和分支均置入支架）：包括必要性T支架（provisional T stenting，最常用，是处理2、3、4a型的金标准，必要时通过主支支架孔置入边支支架即through the stent，T指through），对吻（kissing）支架(Ｖ型支架术，双导丝，对吻球囊，应分别扩张起每一个支架后然后压力相同对吻支架，再对吻球囊)、Crush支架（放置分支血管支架，再放置主支血管支架，再通过主支血管支架放置导丝至分支血管，行主支和分支血管对吻球囊扩张术）及Culotte支架(裤裙支架即trousers stent，先放置主支支架，然后通过第一支架的侧孔放置边支支架，两支架近端环状重叠)等；
④分叉型支架：如Invatec的TWIN RAIL支架，AST的Petal支架。从手术成功率及随访的疗效判断，分叉病变置入支架，对双支血管均置入支架的效果并不优于仅在主支血管置
入支架和对分支血管进行单纯球囊扩张术。但是，如分支很大，如果一旦闭塞将会引起严重的后果，或分支血管发生夹层，闭塞后出现临床症状等时分支必须置入支架。所以，分叉病变的支架置入现在主张仅在主支置入支架，如果需要主支与分支同时置入支架时常常采用Ｔ型支架置入技术，而其他技术较少使用。支架常选择环状支架和管状支架，尤其是新一代的管状支架具有良好的支撑力及足够大支架孔隙，适合绝大多数的分叉病变，分支的开口病变常选择较短的管状支架。
主支支架置入：主支支架通常覆盖分支的开口，主支的支架置入与一般病变相同。但值得注意的是，在主支支架置入后，如分支开口没有受到影响，不必再治疗分支。如分支血管闭塞或开口残余狭窄大于50％或血流在TIMI 2级以下应处理分支血管。此时应主支与分支的导丝进行交换，球囊扩张分支血管或置入支架。但是，分支的球囊扩张或支架置入可引起主支的支架变形，而导致血管壁与支架不能紧贴，这可能导致亚急性血栓和血管再狭窄，因此不管分支血管是球囊扩张或支架置入最终必须通过对球囊吻扩张，才能到达满意的结果。
分支支架置入：当分支重要或供血范围较大时，在主支支架置入后，由于斑块的移行或分支开口出现夹层或扩张不满意时，引起分支闭塞或有明显的残余狭窄或血流差时，应在分支开口处置入支架。分支支架置入的关键是造影体位要充分暴露分支的开口、导丝的进入分支(与主支交换或重新进入另外的导丝)、球囊充分扩张通过主支支架孔隙及分支的开口、分支支架的精确定位及最终双球囊对吻扩张。另外，对4b型病变的支架置入要慎重，由于这类病变仅累及分支开口处，支架置入时精确的定位是手术关键。分支支架置入容易引起斑块向主支移行或损伤主支(尤其病变是Ｙ型病变时)。因此对4b病变的支架置入要正确评估，权衡利弊，斑块旋切和切割球囊可减少斑块向主支移行。
3.3.4分叉病变介入治疗的并发症：分叉病变介入治疗的并发症主要有二类，一类是与常规介入治疗一样的并发症，另一类是分叉病变所特有的，即分支的闭塞或少数病例的主支损伤。分支闭塞最主要的原因是斑块移行，夹层、痉挛、栓塞也可以引起分支的闭塞。双球囊对吻扩张技术是防止斑块移行的好方法，斑块旋切、旋磨及切割球囊也能减少斑块的移行，支架的置入仍是治疗分支闭塞最好的方法。分叉病变的介入治疗策略比技术更为重要，它可以使对貌似复杂的分叉病变操作途径简单化，可提高分叉病变介入治疗的成功率，降低并发症，降低远期心脏事件的发生率及降低TLR（target lesion revascularization，靶病变血管重建）。分叉病变介入治疗的成功率相对较低(89％，非分叉病变为96％)，远期疗效不如非分叉病变，尽管有许多新的辅助治疗技术(如斑块旋切、旋磨和切割球囊技术)应用分叉病变的介入治疗，但其远期结果不如非分叉病变。药物涂层支架可明显降低一般病变的再狭窄及心脏事件的发生率，药物涂层支架对分叉病变的应用也可能具有同样更好的作用。
分叉病变PCI后的抗栓治疗策略（2020完整版） 欧洲介入杂志近日刊登了多国专家编写的分叉病变PCI后的抗栓治疗策略，其中有来自中国的陈绍良教授，晨读将主要内容整理后分享给大家。 分叉病变约占PCI病例的15-20%，是围术期和长期不良事件的高危因素，这主要和支架内血栓（ST）形成有关。据统计分叉病变的ST发生率在1.5-2%，而非分叉病变PCI的ST＜1%。病例研究发现ST主要的病理机制是支架贴壁不良（33%），支架膨胀不全（19%）和孤立的支架未覆盖（19%）。 分叉病变也因冠脉解剖部位不同风险也有很大的差异，比如左主干分叉风险就很大。DEFINITION II 研究还定义了“复杂分叉病变”。 所以分叉病变的抗栓治疗要权衡患者缺血和出血风险，欧洲分叉俱乐部也对减少相应不良事件对术式做了推荐，推荐大部分分叉病变行“provisional”的单支架术式，而左主干分叉可以采用DK-Crush的双支架术式（IIb）。在双支架术式中最后的球囊对吻和POT非常重要，可以最小化支架贴壁不良，减少支架内血栓的风险。也提倡腔内影像学进行指导。 一、抗栓药物的选择
在ACS患者，替格瑞洛和普拉格雷优先于氯吡格雷推荐，尽管自发的出血风险有增加，但临床净获益更多。如果是血栓高危的稳定型冠心病PCI患者，比如复杂左主干，专家建议使用替格瑞洛或普拉格雷。 译者按：作者认为分叉病变双支架最好选择起效快和强有力的P2Y12抑制剂，因为支架内血栓都出现在PCI急性和早期阶段。 二、双抗血小板（DAPT）持续时间和风险分层 国际的指南认为分叉病变是支架内血栓的一个危险因素，不管患者是ACS还是稳定型冠心病，都建议更长时间（＞12个月）的DAPT（IIb）。 复杂病变（包括分叉病变双支架）PCI，与3-6个月DAPT比，≥12个月DAPT的患者复合终点事件有明显的下降。 延长DAPT事件，出血事件也相应增加，需要进行缺血和出血风险评估。比如下图的DAPT和PRECISE-DAPT评分，来决定DAPT的维持时间。 三、鉴别高危出血（HBR）患者
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化 尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK- crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术）。一．双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。要点1. 根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无一种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者——T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别较大者——C挤压系列支架术如DK-crush
术、改良裤裙式支架术Modified DK-culottes术（图1）。 要点2. 精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C 裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支）支架下缘网孔进入另一分支（主支），然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支）支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支）后，操纵钢丝穿越主支支架中-下缘网孔进入分支血管，再行最终对吻；POT支架术——主支血管首个支架植入后，操纵钢丝穿越主支支架下缘网孔，尽量接近分叉血管嵴进入分支血管，再使正对边支开口的主支支架支托呈唇样突入分支血管近端与近侧实现 近端优化处理，随后边支支架定位时只要将支架近端与主支血管嵴对齐，支架膨胀后便可完整覆盖边支开口。要点3. 力荐预埋保护球囊，确保手术可靠安全可以肯定，钢丝只有路标作用，实际上是保护不了可能闭塞血管的。根据不同术式要求，在主支或边支血管内预埋球囊，才能有效地避免术中急性血管闭塞，提高手术的安全性。对于真分叉病变，首个支架植入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。一旦出现暂时
冠状动脉分叉病变的介入治疗策略及优化 一．针对分叉病变介入治疗策略的主要随机临床研究 支架处理分叉病变（BL）最佳策略的争议从未停止。近期公布的三项随机临床研究结果或许对目前临床工作有所启示。 1．CACTUS研究: 复杂策略=简单策略 比较Crush和Provisional T治疗BL疗效。所有患者均接受雷帕霉素药物洗脱支架治疗，350例BL患者随机分为Crush组（n=177）和Provisional T组（n=173)，结果发现两组患者的主支和分支病变界定再狭窄率均无统计学差异；两组6个月时的MACE发生率也无显著性差异。 2．BBC ONE研究: 复杂策略<简单策略 比较简单支架和复杂支架术治疗BL的临床预后。500例BL患者随机分成简单策略组（n=250例，主支置入支架+对吻扩张，或T支架+必要时分支支架）和复杂策略组（n=250例，由术者决定采用culotte/Crush）。9个月随访发现：简单策略组在主要联合终点死亡、MI 及靶血管失败（TVF）更优（8.0%vs.15.2%，P=0.009)，MI发生率更低（3.6% vs.11.2%，P=0.001），且靶血管血运重建（TVR）和死亡率也占优但未达统计意义。MACE在复杂策略组明显升高（7.6% vs.2.0%，RR 3.8；95%CI：1.5~10.0，P=0.003)。 3．Nordic 研究: 复杂策略?复杂策略 对比Culotte与Crush技术处理BL预后。424名BL患者随机分为Crush组（n=209）和Culotte组（n=215），最终106例Crush组和164例Culotte组患者接受CAG随访。结果发现：主支和分支病变界定再狭窄率Culotte组低于Crush组(6.6% vs.12.1%，P＝0.10)；主支和分支血管支架内再狭窄率Culotte组低于Crush组（4.5% vs.10.5%，P=0.046），尤其分支血管支架内再狭窄率Culotte明显占优（3.8% vs9.8%.，P=0.04）。 综上所述，BBC ONE研究显示，对于大多数分叉病变，简单支架策略优于复杂策略。然而，Nordic Bifurcation Stent Technique研究结果表明：在DES时代，采用合适双支架术处理冠脉分叉病变有着较为理想的临床效果，而且相比于Crush技术，Culotte技术在降低边支血管支架内再狭窄率上还具有一定优势。因此，并非说简单策略是处理所有分叉病变的最好方法，临床实践中我们还要考虑到对所有亚型均采用简单策略是否具有普适性。 二．分叉病变的介入治疗策略优化 BL处理策略基本倾向于越简单越好，但首先必须对BL进行合理分型，尤其对斑块的分布要有一个全面评估。陈纪林分型对术式选择很有帮助（图1）。实际上，需要双支架技术的主要是I型病变、大边支（?2.5mm）伴开口非局限性斑块（累及开口各向血管壁），此种情况占BL的20%左右；对于II型病变，由于斑块推移很少造成边支闭塞，故即使有大边支（?2.5mm）也可采用预案边支支架术而很少需双支架技术，此种情况占BL的60-70%。
左主干分叉病变介入治疗策略（完整版） 临床上，冠状动脉左主干病变约占经皮冠状动脉介入治疗 ( percutaneous coronary intervention，PCI)的4％～6％，其中60％涉及远端分叉。左主干病变根据供血区域是否具有其它血管（如桥血管，对侧血管丰富的侧枝循环）提供血供，分为有保护LM病变）和无保护LM 病变（unprotected left main coronary artery disease, ULMCA），按部位可分为开口病变、体部病变及末端分叉病变。左主干供应大部分左心室心肌，无保护左主干病变PCI的风险高、远期疗效欠佳，因此，冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft－ing，CABG)长期以来都作为左主干病变的首选治疗方式。近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的进步，药物洗脱支架材料和工艺的改进，以及新型抗血小板药物的应用，PCI术后急性闭塞率及再狭窄导致的再次靶血管血运重建（TLR）率明显降低。本文将就近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一简要叙述。 一、左主干病变的影像学评价： 由于左主干特殊解剖位置，病变为弥漫病变时缺乏参照，病变处于临界狭窄或左主干远端分叉造影影像重叠难以区分等原因，单纯冠脉造影评估病变程度是不可靠的。与冠脉造影相比，IVUS和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特
性、钙化弧度和狭窄的严重性。FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥50％；（2）通过IVUS或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。 二、左主干末端分叉病变的单双支架术式选择 左主干分叉的治疗终极目标：最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD 及LCX无受累。与其他部位分叉病变比较，左主干末端分叉具有分支血管直径更大、多分叉病变更常见、分叉角度更大等特点，若选择单支架术治疗，一旦分支闭塞，再次开通分支血管难度大，易导致灾难性后果。虽然双支架术能够避免分支闭塞的风险，但是双支架术存在操作复杂、手术时间长、造影剂量大、血栓风险高等不足。根据DEFINITION研究的标准，左主干分叉病变可以分为简单的分叉病变和复杂的分叉病变。复杂分叉病变应当采用双支架处理策略。如果闭塞可能性大，并且后果严重，最好预先进行双支架治疗。如果闭塞可能性小，且也易于补救开通分支，可采用Provisonal Stent术。 三、单支架术 单支架技术是处理左主干远端分叉病变的最简单的策略。既往研究证实，以主支血管单支架术为基础的必要性支架术的预后优于双支架术，可
2020亚太冠脉分叉病变专家共识推荐 尽管EBC关于冠脉分叉病变的专家共识也适用于APAC，但两者之间的不同意见会影响医疗实践。该亚太共识基于EBC第12、13和14个专家共识，并结合了亚太的实践和循证医学数据。晨读翻译过欧洲分叉俱乐部的第14个专家共识（（国内首译）欧洲分叉俱乐部第14个专家共识：阻塞性分叉病变PCI）。这次把发布在欧洲介入杂志上的亚太分叉病变专家共识文中6个推荐来概括简述。
推荐1：亚太地区冠脉分叉病变，患者冠脉的大小与世界上其他国家患者相似，但病变可能更弥漫和复杂。心脏团队在患者治疗方案选择时，除了临床研究证据，还需要考虑其他因素。 在很多亚太国家，患者的医疗条件有限，器械有所限制，治疗选择有别于欧洲国家。亚太地区很多患者倾向于PCI，而不是CABG。还有患者的心血管危险因素比欧洲国家更多（比如糖尿病患病率8.6－37.4％，欧洲为6.8％），大众的健康素养整体不高，危险因素筛查也不足。因此患者的冠脉病变会更严重和复杂，PCI技术上有更多的挑战，预后也更差些。 亚裔患者冠脉的管腔直径并不比高加索人小，因此冠脉分叉病变的介入策略和定义不受影响，冠脉大小更多的是受到体表面积、年龄、哪个冠脉占优势、性别和左室大小的影响。但因为商业和当地政策原因，亚太地区通常使用更大尺寸（＞2mm）的支架。 推荐2：分叉病变PCI需考虑患者因素，系统性地选择策略，边支的重要性通过解剖、生理、临床和预后等方面来评估。 分叉病变PCI策略不能仅基于解剖特征，还需要考虑患者其他因素（合并症、心功能、能够完成双抗血小板疗程、肾功能等等），以及评估
边支的重要性和丢失的风险（可通过边支大小和长度、腔内影像学和功能学评估）。 复杂分叉病变PCI应该权衡利弊，腔内影像学可以更好地了解其解剖和边支丢失的可能性。如果边支容易丢失，可使用“keep－it－open”的原则。一旦边支丢失，补救措施应该简单而不影响主支支架的完整性。必要时使用双支架技术。 推荐3：在provisional stenting策略中可以使用多种边支保护技术，只有在边支非常重要时才考虑对边支的处理和KBT（球囊对吻扩张）。 EBC的专家共识介绍了大多数分叉病变的技术和操作方法，包括了左主干分叉、使用腔内影像学检查。但亚太也有自己的一些数据和技术。 大多数分叉病变可以经桡动脉6Fr指引导管完成，但更推荐7Fr指引导管，因为能容纳更多的器械。亚太地区还使用远端桡动脉路径。 资料表明边支拘禁导丝技术并没有减少边支闭塞的几率，Saito医生发明了拘禁球囊等技术。当使用这些技术时需要对边支附近的主支支架进行很好的扩张和贴壁。
冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略关键字：冠状动脉分叉对吻支架对吻球囊扩张 冠状动脉分叉处因为血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。一个真正的冠状动脉分叉病变是指主支血管(MV，main vessel)和分支血管(SB，side branch)形成倒“Y”型并且狭窄直径大于50％。分叉病变介入治疗报道具有较低的手术成功率、较高的手术费用、较长的住院时间和较高的临床及造影再狭窄率。因此，冠状动脉分叉病变介入治疗是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域。然而，最近在支架设计，选择性使用两个支架技术，可以接受的分支结果，以及各种技术的使用（如高压后扩张，对吻球囊扩张和血管内超声）等，使成功治疗并具有极佳长期预后的分叉病变介入治疗的病人数量迅速增加。 1分类 分叉病变不仅在解剖形态上(如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各种各样的，而且在治疗中解剖形态是有动态变化的（如出现夹层和斑块隆突移位）。所以，绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每个分叉病变上。冠状动脉分叉病变先前已经被依据MV 和SB夹角和斑块位置被分类。根据SB夹角的程度，分叉病变被分为(1) "Y"型：当夹角<70°，SB通过性常常不是很难，但是斑块移位会很显着，而且口部的支架精确定位释放是更困难和(2)"T"型：SB夹角＞70°；SB通过性通常是更困难，但是斑块移位常较少，而且口部的支架精确定位释放更直接简单。有以下几种分类法常常被使用。 1.1 Duke 分类：A型：病变只涉及主支近侧。B型：只累及分叉后的主支。C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。E型：只累及分支。F型：累及主支近侧和分支开口处。 1.2 Lefevre分类：1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。2型：累及主支，但未累及分支开口。3型：病变位于主支的分叉近侧。4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。4a型：是病变累及主支的分叉远侧。4b型：是病变累及分支开口处。 1.3 Medina分类1 ：依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。这种方法简单易记被多数人采用。 1.4 Movahed 分类：以B、C（N、S、L）、1M(1S、2)、V(T)、CA(LM, TR, TO, LL20)表示。这是一种新的、实用的和具有预后价值的分叉病变分类法，考虑了斑块的位置分布大小、血管大小、夹角大小、病变特征等因素，在决定用一个或两个支架技术时是非常重要的。 2分叉病变支架技术策略 与早先用球囊扩张术(PTCA)和/或裸支架（BMS）植入研究比较起来，药物洗脱支架(DESs) 的使用已经明确地显示具有较低事件率和MV再狭窄率。然而, SB口狭窄和长期再狭窄仍然是一个问题。虽然主支支架植入必要时分支支架植入技术（provisional SB stenting）似乎是盛行很广的方式，但是在大分支血管植入支架的各种不同的双支架技术在DES 时代中已经显现成一种系统化手术操作方式。分叉病变PCI 的最重要的问题是为每一个分叉病变选择最适当的策略而且将这个技术的表现最佳化。还有一种技术的分类(MADS, main, across, distal, side)是基于第一个支架被植入的方式，通常与首先治疗（开始手术操作）的血管重要性相关的技术策略相对应。 要使用单支架(在MV 中) 或双支架(一个在MV中和另一个在SB 中) 作为分叉病变的治疗策略已经被辩论有很长的一段时间。现在有7个随机对照试验和3个大的注册设计研究旨在比较必要性支架植入策略（单支架）和双支架策略来治疗分叉病变。张等发表了使用DES的5项随机化研究的荟萃分析, 比较了单支架策略和两个及以上支架策略来治疗
冠脉病变分型 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
冠状动脉介入治疗的基本知识 2007-11-14 PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。 一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK- MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。 二、冠状动脉病变的形态学分类
1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。 表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型 病变特征 A型病变 B型病变 C型病变 病变范围局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm 病变形态同心性偏心性———— 是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲 是否成角不成角（＜45。）中度成角（＞45。但＜90。）严重成角（＞90。）病变外形管壁光滑管壁不规则———— 钙化程度无或轻度中重度———— 闭塞程度非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月 病变部位非开口部开口部———— 分支是否受累无需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支
冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略（coronary bifurcation intervention） 关键词介入治疗冠状动脉分叉病变 KEY WORD：intervention coronary artery bifurcation lesions 冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗的一个挑战。分叉病变日渐增多，目前可以占到介入治疗的15％。分叉病变治疗结果不令人满意，主要是分支的闭塞或难以通过支架孔隙扩张分支血管。主要问题是涉及的分支(直径小于2.5mm，尽量避免支架置入)是否要保护。直径<2.0 mm的小分支血管的闭塞可导致心绞痛或小面积心肌梗死，但临床意义及后果较小；而直径>2.0 mm的分支开口有>50％的狭窄，就需要保护措施，以免分支阻塞后产生严重后果。最近研究分叉病变的主支和分支均置入支架比仅在主支置入支架的临床事件发生率高[1]。因此目前主张分叉病变的支架置入仅在主支置入支架，分支用球囊或切割球囊或斑块旋磨治疗。药物涂层支架可改变分叉病变长期预后。 1分叉病变的特点 分叉病变由于主支与分支分叉的角度及斑块的累及部位不同可表现为不同的类型，术者应熟悉分叉病变的各种类型，根据分支的开口或与主支的角度、斑块累及主支与分支的范围、术中斑块可能发生的移行(或称铲雪效应"snow plow effect")做出相应的处理策略，是分叉病变手术成功的关键。 根据主支与分支的角度可分为二种类型： Ｙ型病变：当分支和主支之间的角度小于70度时，此时导丝容易进入分支，但容易出现斑块的移行。 Ｔ型病变：当分支和主支之间的角度大于70度时，此时导丝进入分支可能有困难，但斑块移行较少。 根据斑块累及主支和分支的部位分叉病变可分为以下几型（Lefevre分型）： 1型病变：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。 2型病变：累及分叉位的主支，但未累及分支开口。 3型病变：病变位于主支的分叉近侧。在治疗这型病变时，支架应完美覆盖分支开口，然后对吻球囊扩张可避免斑块的移行。 4型病变：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。 4a型病变：是病变累及主支的分叉远侧。 4b型病变：是病变累及分支开口处。 2分叉病变处理对策 国际上比较公认分叉病变理想的处理原则是保证主支及分支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下分支血管的残余狭窄小于50％，血流为TIMI 3级。 目前主张分叉病变的支架置入尽可能的置入一个支架，即主支置入支架，除非当分支的解剖比主干解剖更重要时，分支供血范围大于主支时，可在分支置入支架，对吻支架比provisional 支架好。 如果需要置入二个支架时往往采用Ｔ型支架的置入方式，因为在分叉病变的多种支架置入方式中，Ｔ型支架的心脏事件发生率低，远期效果较好。在分叉病变的类型中1型病变有时需用Ｔ型支架的置入方式，而其他类型的病变往往只在主支置入支架，但支架置入应该完全覆盖分支的开口，最终用双球囊对吻技术扩张。对于分支血管是否需要保护取决于分支的大小、分支的供血范围、分支与主支的解剖关系。一般认为分支直径大于2mm的血管应予保护，尤其当分支较粗大且供血的区域重要，或者当分支的解剖比主支解剖更重要时，此时
分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。 一、常用分叉支架术式 按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。采用Provisional策略时，常选择此技术。但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。适用于主支和边支夹角
冠状动脉介入治疗的基本知识 https://www.doczj.com/doc/a91713657.html, 2007-11-14 39健康网社区 PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。 一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK- MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。 二、冠状动脉病变的形态学分类 1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。 表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型 病变特征 A型病变 B型病变 C型病变 病变范围局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm 病变形态同心性偏心性———— 是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲 是否成角不成角（＜45。）中度成角（＞45。但＜90。）严重成角（＞90。） 病变外形管壁光滑管壁不规则———— 钙化程度无或轻度中重度————
第一部分：冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状 据ARTS、SYNTAX等研究统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。 一、冠状动脉分叉病变——双支架术式 进入药物洗脱支架时代后，既往的一些术式有些被淘汰，有些又焕发新生，同时也涌现一些针对药物洗脱支架的新术式。T支架术是一项较为“古老”的术式，由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点，因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。Culotte术式很好弥补了T技术的缺陷，边支开口覆盖完全，适用范围广泛。但此术式血管内支架金属负荷较重，且操作较为繁琐，在金属裸支架时代其6个月TLR事件发生率可高达24％，因此此术式应用较少。应用药物洗脱支架后，Culotte术式其结果产生极大改善，Hoye等研究显示MACE 事件5.3％、TLR15.4％。不仅如此，Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较时也毫不逊色。Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。与Crush技术作对比，研究显示术后8月造影显示节段内狭窄方面Culotte技术占优，支架再狭窄方面此优势仍然存在，且有统计学意义。造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术（9.8％vs. 3.8％，P＝0.04）。SKS双支架术式目前也得到广泛应用，其操作简便，手术成功率高，疗效可靠。但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属嵴是一个支架血栓形成的隐患，对此还需要进一步长期的研究。Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明，该术式通过边支支架突入主支内3～5 mm以达到充分覆盖边支开口目的。该术式及其衍生术式，如Balloon Crush、DK Crush、mini Crush技术正被越来越多地应用于临床，疗效可以接受。但由于边支开口三层支架网眼覆盖，因此导丝或球囊通过困难，存在最终对吻球囊扩张失败的可能，导致边支开口再狭窄率较高。DK Crush通过两次对吻球囊扩张大大提高最终对吻球囊扩张的成功率。mini Crush技术边支支架只需突入主支内1～2 mm，这样在一定程度上有利于减少边支开口部的支架重叠，降低术后边支开口部再狭窄的发生风险。 除此以外，TAP技术（T stenting and small protrusion technique）作为一种改良的T支架术，其操作方法类似于Reverse Crush支架术，这两种术式的关键区别在于边支支架的定位
分叉病变双支架术式介绍 冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期 心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变， 其效果优于双支架策略。但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护 边支血管，避免急性闭塞。 一、常用分叉支架术式 按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。采用Provisional策略时，常选择此技术。但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。适用于主支和边支夹角
冠状动脉病变SYNTAX 评分体系（附图）一、冠状动脉树 注： 1. 右冠状动脉近段11. 回旋支近段 2. 右冠状动脉中段12. 中间支 3. 右冠状动脉远段12a. 第一钝缘支 4. 右冠-后降支12b. 第二钝缘支 16. 右冠-后侧支13. 回旋支远段 16a. 右冠-后侧支第一分支14. 左后侧支 16b. 右冠-后侧支第二分支14a. 左后侧支 a 16c. 右冠-后侧支第三分支14b. 左后侧支 b 5. 左主干15. 回旋支-后降支 6. 前降支近段 7. 前降支中段 8. 前降支心尖段 9. 第一对角支 9a. 第一对角支 a 10. 第二对角支 10a. 第二对角支 a
二、各节段的权重因数 冠脉节段右优势型冠脉左优势型冠脉 1. 右冠状动脉近段 1 0 2. 右冠状动脉中段 1 0 3. 右冠状动脉远段 1 0 4. 右冠-后降支 1 / 16. 右冠-后侧支0.5 / 16a. 右冠-后侧支第一分支0.5 / 16b. 右冠-后侧支第二分支0.5 / 16c. 右冠-后侧支第三分支0.5 / 5. 左主干 5 6 6. 前降支近段 3.5 3.5 7. 前降支中段 2.5 2.5 8. 前降支心尖段 1 1 9. 第一对角支 1 1 9a. 第一对角支 a 1 1 10. 第二对角支0.5 0.5 10a. 第二对角支 a 0.5 0.5 11. 回旋支近段 1.5 2.5 12. 中间支 1 1 12a. 第一钝缘支 1 1 12b. 第二钝缘支 1 1 13. 回旋支远段0.5 1.5 14. 左后侧支0.5 1 14a. 左后侧支 a 0.5 1 14b. 左后侧支 b 0.5 1 15. 回旋支-后降支/ 1
冠状动脉分叉病变介入治疗：从技术到疗效 南京市第一医院陈绍良 冠状动脉分叉病变是常见的病变，可同时累及分叉两侧的血管。根据冠状动脉分叉病变的位置进一步区分为真性及假性分叉病变，前者指主干及分支血管开口存在＞50％的狭窄，后者指单侧血管受累。由于分叉病变介入治疗术中，难以预测粥样硬化斑块的移动规律，许多假性分叉病变可以转化成真性分叉病变；而真性分叉病变又可以造成对侧血管狭窄程度进一步加重甚或闭塞。这些特点决定了分叉病变介入治疗技术的不确定性，因此导致不同介入技术疗效比较存在困难。 一、分叉病变分型的意义 传统的分型是基于分支血管开口是否受累这一原则，由于介入治疗术中主要的原则是确保主干血管的通畅，因此，如何保护分支血管，如何对病变的分支血管进行处理是最大的难点。分支血管病变的长度不是介入治疗技术选择的难点，多数情况下分支病变主要位于分支的开口部位，这符合流体力学变化的特点。DUKE分型与LEFEVRE分型基本相似，而MEDIAN分型方法更加简单适用，后者将存在病变定义为“1”，无病变定义为“0”。由此可见，影响和决定分叉病变介入技术选择的主要问题是两侧血管开口是否受累，而病变的长度不是介入术的障碍。国内阜外医院陈纪林教授建立的新分型方法也较为适于在介入术中运用。综合这些分型方法，不难发现分叉的难点在于“岔口”是否存在有意义的病变，这些病变如何移位，如何能够保证器械再次进入两侧血管更加容易。 二、分叉病变介入治疗评价 分叉病变介入治疗技术总体可以划分为：Provisional术和首选双支架术。实际上，Provisional支架术又可以细分为单支架术和双支架术两种。 根据是否对分支血管保护（多数情况下是采用导丝保护），Provisional术又可以分为有无Jailed导丝两种方法。Provisional术中在主干血管内置入支架后，如果分支开口需要置入支架，则可以选择的术式是有限的，主要包括T、Inner Crush术。而T支架术的主要缺陷在于无法保证分支开口能够得到完全覆盖或突入到主干血管内过多，对于Inner Crush术的担心在于突入到主干支架内的金属是否可以完全贴壁，否则导致支架内血栓的几率理论上是比较高的。 目前分叉病变的治疗已经不再强调单支架术，而是根据分支的具体情况来决定是采用比