《2017重症哮喘诊断与处理中国专家共识》解读
南华大学附属第二医院胸心医学中心
呼吸与危重症医学科 何振华
前言
n重症哮喘（severe asthma）表现为p控制水平差，严重影响患者生活质量
p占用巨额医疗资源，加重社会经济负担
p是哮喘致残、致死的主要原因
n提髙重症哮喘的诊治水平具有重要意义p改善哮喘的整体控制水平、预后
p降低医疗成本
内容提要n一、定义
n二、流行病学和疾病负担
n三、病理和病理生理学
n四、影响哮喘控制的因素
n五、临床表型
n六、诊断和评估
n七、处理
n八、新的治疗药物和方法评价
一、定义
n在过去的1年中
n第4级或第5级哮喘药物治疗才能够维持控制u第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制u第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗
n或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘
控制症状和减少未来风险的阶梯治疗
一、定义
n重症哮喘分为以下2种情况：
①单纯重症哮喘
u第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制
②重症难治性哮喘（severe refractory asthma）
u第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗
n重症哮喘具有高度的未来风险
p来自疾病本身的风险（哮喘急性发作和肺功能损害）p药物不良反应的风险
二、流行病学和疾病负担
n重症哮喘的发病率在成人和儿童中均无明确的流行病学资料p2014年ERS和ATS：重症哮喘占哮喘患者的5%～10%
n中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查（CARE）结果显示p我国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.24%
p重症哮喘占5.99%
二、流行病学和疾病负担
n重症哮喘患者住院和急诊就医频率明显增加，导致疾病诊治过程中公共卫生资源消耗巨大
p美国重症哮喘治疗每年人均直接费用高达14 212美元
p西班牙为2 635欧元
p英国为2 912-4 217英镑
p韩国为2 214美元
p中国为11 603元人民币（约折合1 730美元，2013-2014 年）
三、病理和病理生理学
1.气道炎症异质性明显
2.严重气道重塑
3.与遗传因素相关
4.糖皮质激素反应性降低
1、气道炎症异质性明显n重症哮喘气道炎症分为
p嗜酸粒细胞性
p中性粒细胞性
p混合粒细胞性
p少炎症细胞性
n各炎症亚型的结构性、生理性及临床特征不同
1、气道炎症异质性明显
n重症哮喘患者
p诱导痰中嗜酸粒细胞及中性粒细胞数量升高更为明显
p IL-4、IL-5、IL-13等Th2型细胞因子的表达水平明显增加p肥大细胞在气道平滑肌中的浸润
p Thl7细胞可调节中性粒细胞性炎症
p IL-17、IL-22及IL-6等细胞因子生成
Th细胞分化与机体免疫
Th细胞分化与气道炎症
2、严重气道重塑n气道重塑出现更早也更为严重
n其上皮层及平滑肌层明显增厚
n其外周血中成纤维细胞数量也明显增高n气流受限持续甚至不可逆
n气道高反应性持续
2、严重气道重塑
3、与遗传因素相关
n存在遗传易感性
p IL-4受体α的单核苷酸多态性与持续性气道炎症、重症哮喘急性加重
及黏膜下肥大细胞浸润相关
p IL-6受体突变与肺功能降低和哮喘严重程度相关
n可能与遗传药理学相关
pβ2受体单核苷酸基因多态性Gly16纯合子患者对支气管舒张剂的作用呈现明显钝化现象
p促肾上腺皮质激素释放激素受体1基因多态性，与激素抵抗相关
4、糖皮质激素反应性降低
n使用糖皮质激素治疗后临床症状无明显改善且外周血或痰中嗜酸粒细胞无明显减少
p GR具有基因多态性，突变GR与配体结合的亲和力下降
p GRβ表达增加可导致激素敏感性降低
p吸烟等诱发氧化应激反应可导致组蛋白去乙酰化酶活性下降
p GR磷酸化
p肥胖哮喘患者的MAPK磷酸酶-1被抑制
p核因子-кB对GR的阻断作用
4、糖皮质激素反应性降低
四、影响哮喘控制的因素
1.依从性差
2.有害环境因素未去除
3.药物
4.存在共患疾病
1、依从性差
①担心激素不良反应而拒绝ICS治疗
②不能正确使用药物吸入装置
③症状好转则自行减量或停药
④不能定期来医院复诊
⑤擅自采用所谓能“根治”哮喘的“验方”
哮喘的分类与治疗 什么是哮喘：我们一般所说的哮喘就是支气管哮喘的简称，这是一种常见的、多发疾病。大家熟知而又非常喜爱的著名歌星邓丽君就是被哮喘夺去了生命。目前，全球的哮喘患者约3亿人，治疗不及时、不规范，哮喘可能致命。 哮喘的分类与联系： 根据哮喘的发病原因哮喘又分为支气管哮喘、过敏性哮喘、变异性哮喘、心源性哮喘、混合型哮喘；从年龄段又分为儿童性哮喘和老年性哮喘。它们都有各自的临床表现症状。 这几种哮喘之间或多或少多会存在一定的联系，比如说过敏性哮喘和心源性哮喘同时存在，在医学上就称为混合型哮喘。再如过敏性哮喘也有可能和支气管哮喘并存，因为有些人患有支气管哮喘，同时又是过敏体质，容易引发过敏性哮喘。 所以，当您有咳嗽、气喘、呼吸困难、胸闷气短等感觉不适的时候，千万不要大意，不要自己乱服一些止咳平喘等药物，应该到医院做相关检查，查明病因，对症下药，这样才能尽早的有效的治愈您的疾病，达到康复的目的。 有效治疗哮喘的方法： 目前，治疗哮喘的方法有很多，但大都是治标不是本，不能起到根治的目的，我院引进先进的AFC国际标准化哮喘治疗体系，它是欧美领先的西医治疗体系与祖国传统中医的完美结合，六中不同的疗法，针对不同的病情病因使用不同的疗法，起到根治、康复的目的，该治理体系集精确诊断、中西合璧治疗、愈后健康管理为一体，起到有效治疗、切断根源；安全、无痛苦、无副作用；深入诱导排痰、净肺、润肺、养肺；疗程短、见效快的四大优点。其治疗效果受到众多患者的肯定和赞许。 温馨提示：山西气管炎专科医院是一所以治疗哮喘、气管炎等呼吸疾病为主的专科医院，我院以人为本，聘请国内知名医学泰斗担任医疗总顾问，十几名权威医学专家担任医疗专科的首席专家确保疗效和安全；引进先进的AFC国际标准化哮喘治疗体系，快速、精确地检
重症支气管哮喘的处理 【诊断标准】 支气管哮喘急性发作的病人一旦出现以下表现即可考虑重度和危重患者：以单音节方式说话，或因呼吸困难不能说话；大汗淋漓，呼吸频率>30次/分，呼吸节律异常；心率>120次/分或脉率变慢或不规则；常有奇脉（收缩压下降）；辅助呼吸肌运动及三凹征，胸腹矛盾运动；哮鸣音响亮、弥漫，甚而减弱至消失；神志出现改变，如精神错乱，嗜睡或昏迷。 【治疗原则】 危重型哮喘一般需转入ICU治疗，处理原则如下： 1.氧疗吸氧浓度一般30%-35%，必要时增加至35%-50%，维持 Spo2>90%。 2.静脉补液保证每天足够的液体入量和能量，防止痰液过于粘稠， 必要时加用气道内湿化治疗。 3.雾化吸入β2激动剂，可联合应用抗胆碱能药物吸入。 4.静脉点滴氨茶碱，负荷量4-6mg/kg，维持量，监测其血药浓度， 安全血药浓度范围6-15mg/L。 5.静脉应用糖皮质激素，琥珀酸氢考（400-1000mg/d），甲基强的松 龙（80-160mg/d）。无激素依赖的患者3-5天病情控制后停用，给予续贯口服继而吸入治疗；有激素依赖者延长静脉应用激素时间。 6.注意维持水电解质平衡。 7.避免严重的酸中毒，PH值<时应适量补碱。
8.经氧疗及全身应用激素、雾化吸入β2激动剂等药物治疗后，病情 仍持续恶化，出现：神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PaCO2由低于正常转为正常或>45mmHg需考虑机械辅助通气。可先应用无创呼吸机辅助通气，若无效则给予气管插管机械辅助通气。机械通气策略的选择：①充分镇静②可根据病情的需要酌情加用PEEP ；③对于维持正常通气容积所需压力（气道峰压与平台压）过高的患者可适用允许性高碳酸血症通气策略，此时通常需要应用较大剂量的镇静剂，一般不用肌松剂。③机械通气的主要目标之一是维持PaO2在60mmHg以上，因危重型患者常躁动、焦虑、严重缺氧和负有氧债，机械通气开始时短时间内应给予100%O2，待度过危象和患者安定后再根据临床情况PaO2来调整吸氧浓度于50%以下。 9.应密切观察机械通气可能引起的并发症，如低血压、气压伤等。 在哮喘症状缓解后及时撤机。 10.防治呼吸道感染。 11.祛除痰液。
支气管哮喘的诊断与治疗进展 支气管哮喘是世界范围内严重威胁人们健康的一种主要慢性疾病，可累及各个年龄组，全世界大约有一亿人患哮喘。据调查发现哮喘的发病率仍呈明显增高趋势。有资料表明我国华南地区，12～15岁青少年哮喘发病率从1979年的1.95％增加至198g年的2.5％和1995年的3.47％。因此，哮喘在全世界范围内已颇受重视，1994年由联合国世界卫生组织和美国卫生院共同组织17个国家的专家写了“哮喘防治的全球战略”，指导哮喘的诊断和治疗。我国亦于1992年召开全国第一届哮喘会议对哮喘的定义及诊断标准等做了决定。 一、哮喘定义 支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气管慢性炎症。对易感者此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气管阻塞症状。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，可经治疗缓解或自行缓解，其气道具有对刺激物的高反应性。 二、支气管哮喘的诊断 诊断标准： 1、反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染，运动或某些刺激物有关； 2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音； 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解； 4、对症状不典型者(如无明显喘息或体征),应最少具备以下一项试验阳性；①若基础FEVl(或PEF)<80％正常值,吸入β2激动剂后FEVlPEF)增加15％以上。②PEF变异率(用呼气峰速仪测定，清晨及入夜次)>20％。③支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。 PEF最高—PEF最低 24小时PEF变异率= × 100％ 1／2(PEF最高+PEF最低) 近年来对哮喘气道炎症的存在和严重性的诊断有以下几种，可供临床选择： 1、气道反应性测定一般采用组织胺或乙酰甲胆碱雾化吸入法或蒸馏水吸入法测定，气道高反应性(BHR)的程度与炎症的程度有显著相关。棍经抗炎治疗后，BHR可消失或明显降低。 组织胺吸入顺序和剂量 顺序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 浓度(mg/ml) 3.125 3.125 6.25 6.25 25 25 25 50 50 吸入揿数 1 1 1 2 1 2 4 4 8 累积量(umol) 0.03 0.06 0.12 0.24 0.49 0.98 1.8 3.9 7.8 如以组织胺浓度计算，按浓度0.03～16mg／ml，倍倍递增稀释，潮气呼吸，每一浓度吸2分钟，吸完后测FEV1，至FEV1较基础值降低20％，试验终止。吸入适量支气管扩张剂。 PC 20一FEV1<8mg／ml，或PD 20FEV1<7.8umol／ml为气道反应性增高。 2、呼出气一氧化氮(NO)浓度，采用化学发光法连续测定呼出气NO浓度。正常人一般<20ppb，哮喘病人一般达到80ppb以上，且炎症越明显，NO呼出浓度越高，经抗炎治疗后，又明显降低。 3、血清嗜酸性阳离子蛋白(ECP)浓度测定,在实验性吸入抗原激发试验中,迟缓型哮喘反应的发现及严重程度与血清中ECP浓度密切相关,在运动激发性哮喘亦有类似现象。血清ECP浓度亦与
1支气管哮喘的诊断标准 答:⑴反复发作哮喘,气急,胸闷或咳嗽,多与接触变应原,冷空气,物理,化学性刺激,病毒性上呼吸道感染,运动等有关⑵发作时在双侧可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长⑶上述症状可经治疗缓解或自行缓解⑷除外其他疾病所引起的哮喘,气急,胸闷和咳嗽⑸临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项:①支气管激发试验或运动试验阳性②支气管舒张试验阳性③昼夜PEF变异率≥20%.符合1~4条或4,5条者,可以诊断为支气管哮喘.2支2、气管哮喘于心源性哮喘的鉴别诊断 答:心源性哮喘由阵发性咳嗽,常可出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律.病情许可做胸部x线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,有助于鉴别 3、.呼吸衰竭的诊断标准 PaO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg.单纯PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭;若伴有PaCO2>50mmHg,则为Ⅱ型呼吸衰竭 4、.简述支气管扩张的临床表现 答:病程多呈慢性经过,起病多在小儿或青年期.多数患者童年有麻疹,百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史,以后常有反复发作的下呼吸道感染.㈠1慢性咳嗽,大量脓痰2反复喀血3反复肺部感染4慢性感染中毒症状.㈡体征 5、.原发性支气管肺癌的分类 答:㈠按解剖学部位分类⒈中央型肺癌⒉周围型肺癌㈡按组织病理学分类⒈非小细胞肺癌①鳞状上皮细胞癌②腺癌③大细胞癌④其它⒉小细胞肺癌 6、呼吸性衰竭处理的原则是什么 答:㈠急性呼吸衰竭1保持呼吸道通畅2氧疗3增加通气量,改善CO2潴留4病因治疗㈡慢性呼吸衰竭1氧疗2机械通气3抗感染4呼吸兴奋剂的应用5纠正酸碱平衡失调 7、心力衰竭的类型中心功能的分级 答:Ⅰ级:患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏,心悸,呼吸困难或心绞痛.Ⅱ级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息室无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏,心悸,呼吸困难或心绞痛.Ⅲ级:心脏病患者体力活动明显受限,小于一般平时活动即引起上述症状.Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力劳动.休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重 8、心肌梗死的临床表现疼痛的主要症状时什么 答:①疼痛是最先出现的症状②诱因多不明显③程度较重,持续时间较长④休息和含用硝酸甘油片多不能缓解⑤少数患者无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭. 9、心绞痛发作时可有哪些体征 ①心率增快,血压升高,表情焦虑,皮肤冷或出汗②可有出现第三或第四心音奔马率③可有暂时性心尖部收缩期杂音④第二心音可有逆分裂⑤可出现交替脉 10、稳定性心绞痛诊断 :①典型的发作特点和体征②含用硝酸甘油后缓解③结合年龄和存在冠心病危险因素④心电图检查可见以R波为主的导联中,ST段压低,T波平坦或倒置 11、稳定型心绞痛的特点是什么 答:其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧,常发生于劳力负荷增加时,持续分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失 12、不稳定型心绞痛的临床表现 答:①原为稳定性心绞痛②1个月之内新发生的心绞痛,并因较轻的负荷所诱发③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发
重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平 均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO2<60mmHg, 氧合指数 ( PaO2/FiO2) <300, 需行机械通气治疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患 者血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒张压
肺炎指南2015年度考试试题姓名：得分： 1.VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气( )h后发生的肺炎。 A 12 B 24 C 48 2、撤机、拔管( )h内出现的肺炎仍属VAPE。 A 12 B 24 C 48 3. 根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP发生在机械通气≤（）d。 A 10 B 4 C 7 4. 晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌（）引起。 A铜绿假单胞菌B鲍曼不动杆菌C甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA) 5.（）是目前协助临床诊断侵袭性曲霉菌感染常用的生物标志物。 A 3-Β—D葡聚糖(BG) B半乳甘露聚糖(GM) C PCT 6. 血清PCT<（）μg/L时可不使用或停止使用抗菌药物。 A 0.25 B 0.5 C 1.0 7. 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的大于等于（）以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 A 2 B 3 C 4 8. 产ESBLs菌株，则对以下哪种抗生素耐药（）。
A第三代头孢菌素B对单环酰胺类抗生素（氨曲南）C 碳青霉烯类 D 替加环素 9. 支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥（）cfu/ml确定为病原菌。 A 104 B 105 C 103 10. 2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准为（） A需要创伤性机械通气B需要应用升压药物的脓毒性血症休克C 血压需要液体复苏
肺炎指南2017年度考试试题 姓名：得分： 1. 根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP发生在机械通气≤（）d。 A 10 B 4 C 7 2. 2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准为（） A需要创伤性机械通气B需要应用升压药物的脓毒性血症休克C 血压需要液体复苏 3. 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的大于等于（）以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 A 2 B 3 C 4 4. 晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌（）引起。 A铜绿假单胞菌B鲍曼不动杆菌C甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA) 5.VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气( )h后发生的肺炎。 A 12 B 24 C 48 6.撤机、拔管( )h内出现的肺炎仍属VAPE。 A 12 B 24 C 48 7.（）是目前协助临床诊断侵袭性曲霉菌感染常用的生物标志
《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》要点 支气管哮喘（哮喘）是一种慢性气道炎症性疾病，具有明显的异质性和复杂的病理生理表现。重症哮喘表现为控制水平差，严重影响患者生活质量，占有巨额医疗资源，加重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。因此，提高重症哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平、预后及降低医疗成本具有重要意义。 一、定义 长期以来，国内外对重症哮喘的定义尚不统一。本共识结合2014年欧洲呼吸学会/美国胸科学会（ESR/ATS）指南，将重症哮喘定义为：在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议（GINA）建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。 重症哮喘分为以下2种情况：一种为第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制；另一种为第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗。前一种情况称为单纯重症哮喘，后一种情况为重症难治性哮喘。 二、流行病学和疾病负担
重症哮喘的发病率在成人和儿童中均无明确的流行病学资料。重症哮喘患者住院和急诊就医频率明显增加，导致疾病诊治过程中卫生资源消耗巨大。 三、病理和病理生理学 1. 气道炎症异质性明显： 2. 气道重塑严重： 3. 与遗产因素相关： 4. 糖皮质激素反应性降低： 四、影响哮喘控制的因素 （一）依从性差 （二）环境因素 1. 常见的过敏原：
2. 烟草烟雾： 3. 大气污染： 4. 职业性暴露： （三）药物 药物可以诱发或加重哮喘，至今发现可能诱发哮喘发作的药物有数百种之多。 （四）共患疾病 影响哮喘控制的共患疾病很多。 1. 上呼吸道感染： 2. 鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉： 3. 社会和心理因素： 4. 声带功能障碍（VCD）：
重症哮喘的诊断与鉴别诊断 北京同仁医院孙永昌 写在课前的话 本节课简要介绍了评估重症哮喘的潜在因素、诊断前的检查、依从性差的原因等，重点介绍了美国重症哮喘的诊断标准、欧洲多中心研究的诊断标准，以及全球哮喘创议诊断标准，同时讲解了哮喘的分级治疗，更以病例分析的方式着重介绍了重症哮喘与变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）、嗜酸粒细胞肠炎（CSS）以及肺内感染的鉴别要点。 一、重症哮喘的诊断 （一）评估哮喘未控制的潜在因素 重症哮喘的诊断首先应该评估哮喘未控制的潜在因素，如环境因素、治疗不足、依从性差、合并疾病。 （二）准备事项 在作出重症哮喘的诊断之前，应进行过敏状态的检查，如变应原皮试、嗜酸粒细胞计数、IgE 测定；评价上气道病变的证据，如确定是否有鼻炎、鼻窦炎；另外，还应评价胃食管反流的可能性，如通过症状、24 h 食道pH 值检测判断是否存在胃食管反流。 （三）促使哮喘发作和/ 或导致症状持续的因素 促使哮喘发作和/或导致症状持续的因素包括室内和室外过敏原，室内和室外空气污染，呼吸道感染，运动和过度通气，天气变化，二氧化硫，食物、添加剂、药物，情感极度波动，吸烟（主动和被动），刺激物如室内喷雾剂、涂料气雾。这些因素都可以导致哮喘发作，或者使哮喘不容易控制。因此，在做出重症哮喘的诊断之前，应对上述因素进行分析和排除。 （四）病例分析 患者，女性，43 岁，既往无明确的哮喘病史，因哮喘严重发作 5 天就诊，伴发热。
胸片未见明显异常，CT 可见右中叶有一空洞，左侧也有渗出和小的空洞，且存在多处点状阴影，结状阴影，以及片状阴影。痰培养发现大量曲霉菌。诊断：哮喘发作（曲霉菌感染）。经积极治疗曲霉菌感染后，哮喘得以控制，病情好转。 （五）依从性差的原因 依从性差是哮喘目前治疗中存在的一个大问题，其原因主要包括药物因素和非药物因素两方面内容。 1. 药物因素 （ 1 ）使用吸入装置有困难； （ 2 ）用药方案不方便，如每日4 次，或多种药物一起服用致使患者容易忘记； （ 3 ）副作用； （ 4 ）药费较贵； （ 5 ）厌恶用药； （ 6 ）离药房距离远。 2. 非药物因素 （ 1 ）缺乏指导，或对指导有误解； （ 2 ）担心副作用； （ 3 ）对医务人员不满意； （ 4 ）期望值过高； （ 5 ）监督，培训或随访不利； （ 6 ）对病情严重度估计不足； （7 ）文化因素； （8 ）健忘； （9 ）宗教问题。 （六）辅助检查 1. 辅助检查的项目 临床考虑重症哮喘的患者进行辅助检查是十分必要的，具体包括：
支气管哮喘患者的诊断与治疗 常用支气管哮喘药物介绍 目前，哮喘治疗药物根据其作用机制可分为具有抗炎作用的药物和症状缓解作用的药物两大类，某些药物兼有以上两种作用。 支气管哮喘是一种慢性气道过敏性炎症性疾病。其特点是气道对多种特异性或非特异性刺激的反应性异常增高。临床上可出现反复性发作的典型哮喘症状，表现为咳嗽、呼吸困难及喘息。哮喘急性发作给病人带来极大的痛苦，许多病人把自己比喻为"可怜的青蛙"，希望能够在较短的时间内得到有效的治疗，而合理用药在其中起到不可忽视的作用。 支气管哮喘是一种以气道炎症和气道反应性过高为特征的疾病。 致敏的气道对特异性抗原的反应有早期哮喘反应( early asthma reaction, EAR)和晚期哮喘反应(late asthma reaction, LAR)。EAR是由于激活肥大细胞释放组胺、前列腺素D2(PGD2)、白三烯等支气管收缩因子而引起的。4～6天后中性粒细胞、嗜酸性粒细胞逐渐迁移到致敏的气道对特异性抗原的反应有早期哮喘反应( early asthma reaction, EAR)和晚期哮喘反应(late asthma reaction, LAR)。EAR是由于激活肥大细胞释放组胺、前列腺素D2(PGD2)、白三烯等支气管收缩因子而引起的。4～6天后中性粒细胞、嗜酸性粒细胞逐渐迁移到气道,使支气管反应性增高,即LAR中出现的炎症及气道狭窄。近来，学者们逐渐认识到参与气道炎症的这些细胞和因子在哮喘发病中的重要性，哮喘的治疗也不仅是简单的缓解支气管痉挛。目前，哮喘治疗药物根据其作用机制可分为具有抗炎作用的药物和症状缓解作用的药物两大类，某些药物兼有以上两种作用。常用的支气管哮喘药物如下： 糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体的合成等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。 1.吸入给药：这类药物局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血液, 大部分药物被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入糖皮质激素后的全身不良反应的程度与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中，丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。 （1）气雾剂：目前我国临床上常用的糖皮质激素有3种。其每日剂量高低和互换关系见表1。 （2）干粉吸入剂：包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便且吸入下呼吸道的药物量较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效。 （3）溶液：布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。 表1 常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系
重症哮喘的处理 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
重症支气管哮喘的处理【诊断标准】 支气管哮喘急性发作的病人一旦出现以下表现即可考虑重度和危重患者：以单音节方式说话，或因呼吸困难不能说话；大汗淋漓，呼吸频率>30次/分，呼吸节律异常；心率>120次/分或脉率变慢或不规则；常有奇脉（收缩压下降）；辅助呼吸肌运动及三凹征，胸腹矛盾运动；哮鸣音响亮、弥漫，甚而减弱至消失；神志出现改变，如精神错乱，嗜睡或昏迷。【治疗原则】 危重型哮喘一般需转入 ICU治疗，处理原则如下： 1.氧疗吸氧浓度一般30%-35%，必要时增加至35%-50%，维持 Spo2>90%。 2.静脉补液保证每天足够的液体入量和能量，防止痰液过于粘稠，必要时 加用气道内湿化治疗。 3.雾化吸入β2激动剂，可联合应用抗胆碱能药物吸入。 4.静脉点滴氨茶碱，负荷量4-6mg/kg，维持量，监测其血药浓度，安全血 药浓度范围6-15mg/L。 5.静脉应用糖皮质激素，琥珀酸氢考（400-1000mg/d），甲基强的松龙 （80-160mg/d）。无激素依赖的患者3-5天病情控制后停用，给予续贯口服继而吸入治疗；有激素依赖者延长静脉应用激素时间。 6.注意维持水电解质平衡。 7.避免严重的酸中毒，PH值<时应适量补碱。
8.经氧疗及全身应用激素、雾化吸入β2激动剂等药物治疗后，病情仍持 续恶化，出现：神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PaCO2由低于正常转为正常或>45mmHg需考虑机械辅助通气。可先应用无创呼吸机辅助通气，若无效则给予气管插管机械辅助通气。机械通气策略的选择：①充分镇静②可根据病情的需要酌情加用PEEP ；③对于维持正常通气容积所需压力（气道峰压与平台压）过高的患者可适用允许性高碳酸血症通气策略，此时通常需要应用较大剂量的镇静剂，一般不用肌松剂。③机械通气的主要目标之一是维持PaO2在60mmHg以上，因危重型患者常躁动、焦虑、严重缺氧和负有氧债，机械通气开始时短时间内应给予100%O2，待度过危象和患者安定后再根据临床情况PaO2来调整吸氧浓度于50%以下。 9.应密切观察机械通气可能引起的并发症，如低血压、气压伤等。在哮喘 症状缓解后及时撤机。 10.防治呼吸道感染。 11.祛除痰液。
重症哮喘 一：定义：哮喘是指由于器官对各种刺激反映性增高，导致支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿、腺体分泌亢进而导致支气管阻塞的疾病。重症哮喘是指哮喘急性发作，经常规治疗症状不能改善或继续恶化、或暴发性发作，短时间进入危重状态、发展为呼吸衰竭，并出现一系列并发症，危及生命。 二：病因及诱因 ?呼吸道感染 ?过敏源，特别是接触猫 ?运动 ?气候：寒冷和干燥、天气变化 ?空气污染 ?精神因素 ?停药 ?服用阿司匹林 ?某些黄色染料 ?围月经期妇女 ?接触有机颗粒：棉花、去污剂、 化学刺激物 三：临床特点 喘鸣呼气性呼吸困难病情加重则喜坐位或前倾位 哮鸣音的响亮程度 提示哮喘的严重程度 症状： 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 症状：休息时喘促，端坐呼吸，讲话时上能说单字，甚至不能讲话，焦虑烦躁，甚至嗜睡意识模糊，大汗淋漓。 体征：呼吸>30次/分，呼吸时辅助呼吸肌活动，有三凹体征，甚至出现胸腹矛盾运动，哮鸣音响亮弥漫，甚至减弱，消失，脉率>120次/分,甚至减慢呈缓脉。 诊断与鉴别诊断 辅助检查 实验室检查：1）血液检查 （2）脉搏氧饱和度 （3）动脉血气分析 PaO2<60mmHg， PaCO2>45mmHg ， PH<7.30 胸片：常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时
治疗原则 吸O2 解除支气管痉挛 控制感染 维持水电解质酸碱平衡 应用辅助呼吸。 危重型哮喘一般需转入ICU治疗。 生命体征，神志，心电，血氧饱合度监护 出入量监测 相关检查的复查 氧疗：为尽快改善患者的缺氧状态，立即经鼻导管或鼻塞吸入较高浓度的氧气（4～6L/min）。但病情危重，已出现二氧化碳潴留的患者则应按照Ⅱ型呼衰的氧疗原则给于持续低流量吸氧，一般不采用面罩供氧。哮喘患者气道反应性增高，因此，吸入的氧气应温暖、湿润，以免加重气道痉挛。 补液：重症哮喘发作时患者张口呼吸，过度通气，呼吸道水分蒸发量增多，加上出汗，饮水困难及氨茶碱利尿的应用等，机体失水明显，脱水使呼吸道黏膜干燥，痰液粘稠，导致支气管管腔狭窄，甚至形成痰栓堵塞小气道，更增加了通气障碍，影响呼吸功能。 因此，积极补液对于纠正脱水，改善循环，湿化气道，促进排痰，增加通气，减轻缺氧有着至关重要的作用。 但这时病人合并心功能不全，应限制水的进入，以免加重心脏的负荷，这时补液应如何进行？？ 治疗 糖皮质激素：糖皮质激素的使用原则是早期、足量、短程、静脉用药或配合雾化吸入。全身治疗的建议剂量为琥珀酸氢化可的松400～1000mg/d；甲基强的松龙80～160mg/d，静脉注射或静脉滴注；。 氨茶碱静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 β2受体激动剂：最初为持续治疗,然后按需间断治疗 对于危及生命的哮喘患者，可采用每60min予沙丁胺醇持续雾化吸入联合异丙托溴铵雾化吸入。 对于重症哮喘患者，需增加给药次数，最好措施为β受体激动剂持续雾化吸入 纠正酸碱失衡 若呼吸性酸中毒时pH＜7.20，或出现代谢性酸中毒，即为补碱指征，可用碳酸氢钠静脉滴注，
支气管哮喘的护理 支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞和肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性炎症和气道高反应性为特征的疾病，导致易感染者发生不同程度的可逆性广泛性气道阻塞的症状。其临床特点是反复发作、暂时性的、带哮鸣音的呼吸性困难，能自信或经治疗后缓解。 一、护理诊断： （一）气体交换受损与气管炎症和气道高反应性导致气道痉挛，狭窄有关。 （二）清理呼吸道无效与痰多且粘稠、气短、无力咳嗽有关。（三）体液不足与体液摄入量减少，消耗丢失过多有关。 （四）焦虑与疾病长期反复发作有关。 二、护理目标: （一）消除紧张恐惧心理，促进身心健康. （二）减轻或终止哮喘发作. （三）增进自我护理能力和保健知识,预防再发作. 三、专科评估： （一）哮喘发作的病因及诱因，夜间睡眠情况，有无在凌晨突然憋醒等。（二）评估呼吸频率和深度，呼吸困难情况有无使用辅助呼吸机。（三）评估病人能否有效的咳出痰液，注意痰的颜色、粘稠度和量。（四）评估脱水的特征,如皮肤弹性,粘膜干燥程度等. （五）评估病人的焦虑程度、应激性、情绪等，评估能否使用放松技术。
（六）评估病人食用吸入器的情况，找出使用中存在的问题及发生此类问题的相关因素. 四、护理措施: （一）常规护理 1.卧床休息，抬高床头使病人取半坐卧位。 2.饮食护理给低盐高维生素清痰饮食，禁止过敏性的食物,如鱼、虾等，多饮水。 3.心理疏通，谨慎安慰，减轻病人精神紧张的心情。教会病人学会各种放松技术。 4.加强夜间巡视,保持室内温度相对恒定。 （二）专科护理 1.遵医嘱补液纠正脱水和降低痰的粘稠度. 2.改善通气，使用支气管舒张剂，蒸气氧疗，雾化吸入等治疗。教会患者正确使用吸入器，遵医嘱给予舒喘灵和普米克令舒等气道给药并注 意观察毒副作用。。。。。。.文档交流 （三）病情观察 1.观察生命体征及病情变化，观察痰的颜色、量、粘稠度、监测动脉血气分析结果、肺动脉指标。 2.观察有无伤风、鼻痒、咳嗽等哮喘的先兆症状、立即与医生取得联系采取措施。 3.观察呼吸困难的程度，有无窒息感、胸闷、不能平卧等呼吸、循环衰竭的表现.
重症肺炎的诊断标准：（第七版内科学） 美国感染疾病协会/美国胸科协会（IDSA/ATS） 主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准：①呼吸频率≥30次／分； ②氧合指数(Pa()2／Fi02)≤250； ③多肺叶浸润； ④低体温(T<36℃)； ⑤白细胞减少(wBC<4．0×109／L)； ⑥血小板减少(血小板<10．O×10／L)；； ⑦低血压，需要强力的液体复苏； ⑧意识障碍／定向障碍； ⑨氮质血症(BuN≥20mg／dL)。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。 肺炎严重指数（pneumonia severity index, PSI） 当分值小于等于90时，病人可以在社区或门诊治疗，分值大于等于91时，说明病情严重，必须住院治疗。 肺炎严重指数 PSI 因素记 因素记分分 1.人口学因素 3.体检发现 年龄男岁神志改变＋20 女岁－10 呼吸≥30次/min ＋20 ＋10 收缩<90mmHg ＋20 护理之家居 住 2.合并症体温<35℃或≥40℃＋15 肿瘤＋30 脉搏>125次/min ＋10 肝病＋20 4.实验室和X线发现 ＋10 PH<7.35 ＋30 充血性心 力衰竭 肾脏病＋10 BUN≥30mg/dL(1mmol/L)＋20 脑血管疾 ＋10 Na+<130mmol/L ＋20 病 Glu≥250mg/d(14mmol/L)＋10 <60mmHg ＋10 PaO 2 胸腔积液＋10 CURB-65 意识模糊（经一种特定的精神检测证实，或患者对人物、地点、时间的定向障碍）、
重症支气管哮喘 【临床表现】 支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。也有部分患者发作开始就非常严重，或常规治疗后仍不缓解，临床上常称为重症支气管哮喘。由于支气管严重阻塞，可威胁生命，需要积极救治。 【病因及主要病理生理改变】 患者基本致病因素包括遗传因素和接触外源性变应原，如吸人花粉、油烟、尘螨等，摄入 牛奶、海鲜等食物以及接触变应原如化妆品、药物等；重症哮喘发作诱因很多，同前基本明确的有以下几种：变应原或其他刺激因素持续存在、运动、呼吸道病毒感染可使哮喘患者气 道反应性进一步增高，引起哮喘发作．呼吸道细菌感染并不引起过敏反应，但是由于气道分泌物增多，可以加重气道狭窄，使哮喘发作或加重，其他还有精神心理因素、药物、气候等。 支气管哮喘的发病机制是气道综合性病理生理变化的结果．包括炎症基础和气流阻塞两方而，气道炎症是由多种炎症和结构细胞、细胞因子和炎性介质参与并相互作用形成．累及大、小气道和肺组织．并引起气道高反应性；气流受阻主要是由气道平滑肌功能失调异常收缩、支气管黏膜水肿、黏膜下炎症细胞浸润、腺体分泌亢进引起分泌物堵塞，以及逐渐加重的气道重塑等多种原因引起。【院前急救】 1.吸氧。 2.吸入β2受体激动剂。 3.脱离变应原。 4.去除诱发因素。 【急诊检查】 （一）肺功能 1.呼气峰流速（PEF），应用峰流速仪测定。PEF<60%个人最佳值，或PEF变 异率（PEFR）>30%诊断为重度支气管哮喘发作。 2.第一秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）。FEV1<60%个人最佳值， 或FEV1变异率>30%诊断为重度支气管哮喘发作。 （二）动脉血气分析或无创脉搏氧饱和度 低氧血症是重症哮喘的主要死亡原因之一，所以监测血氧值非常重要，若不吸氧状态下氧饱和度正常，且临床症状相对平稳，可以不作动脉血气，否则立即检查动脉血气，重度支气管哮喘动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg，动脉SaO2<90%；由于气短，呼吸加快，所以一般哮喘患者存在低PaO2，如果Pa O2增高，则是危重哮喘的临床表现，反映存在极为严重的气道阻塞和呼吸肌疲劳。 (三)胸片 除外是否存在呼吸系统感染。 【诊断要点】 1．临床表现重症患者休息时即出现气短、呼吸困难，多表现为端坐呼吸，讲
重症哮喘的处理Last revision on 21 December 2020
重症支气管哮喘的处理【诊断标准】 支气管哮喘急性发作的病人一旦出现以下表现即可考虑重度和危重患者：以单音节方式说话，或因呼吸困难不能说话；大汗淋漓，呼吸频率>30次/分，呼吸节律异常；心率>120次/分或脉率变慢或不规则；常有奇脉（收缩压下降）；辅助呼吸肌运动及三凹征，胸腹矛盾运动；哮鸣音响亮、弥漫，甚而减弱至消失；神志出现改变，如精神错乱，嗜睡或昏迷。【治疗原则】 危重型哮喘一般需转入 ICU治疗，处理原则如下： 1.氧疗吸氧浓度一般30%-35%，必要时增加至35%-50%，维持 Spo2>90%。 2.静脉补液保证每天足够的液体入量和能量，防止痰液过于粘稠，必要时 加用气道内湿化治疗。 3.雾化吸入β2激动剂，可联合应用抗胆碱能药物吸入。 4.静脉点滴氨茶碱，负荷量4-6mg/kg，维持量，监测其血药浓度，安全血 药浓度范围6-15mg/L。 5.静脉应用糖皮质激素，琥珀酸氢考（400-1000mg/d），甲基强的松龙 （80-160mg/d）。无激素依赖的患者3-5天病情控制后停用，给予续贯口服继而吸入治疗；有激素依赖者延长静脉应用激素时间。 6.注意维持水电解质平衡。 7.避免严重的酸中毒，PH值<时应适量补碱。
8.经氧疗及全身应用激素、雾化吸入β2激动剂等药物治疗后，病情仍持 续恶化，出现：神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PaCO2由低于正常转为正常或>45mmHg需考虑机械辅助通气。可先应用无创呼吸机辅助通气，若无效则给予气管插管机械辅助通气。机械通气策略的选择：①充分镇静②可根据病情的需要酌情加用PEEP ；③对于维持正常通气容积所需压力（气道峰压与平台压）过高的患者可适用允许性高碳酸血症通气策略，此时通常需要应用较大剂量的镇静剂，一般不用肌松剂。③机械通气的主要目标之一是维持PaO2在60mmHg以上，因危重型患者常躁动、焦虑、严重缺氧和负有氧债，机械通气开始时短时间内应给予100%O2，待度过危象和患者安定后再根据临床情况PaO2来调整吸氧浓度于50%以下。 9.应密切观察机械通气可能引起的并发症，如低血压、气压伤等。在哮喘 症状缓解后及时撤机。 10.防治呼吸道感染。 11.祛除痰液。
成人重症哮喘管理：ERS/ATS指南解读 2014-12-29 12:53 来源：丁香园作者：maola_527 字体大小 - | + 重症哮喘患者是哮喘管理中最棘手的人群，最近ERS/ATS针对重症哮喘患者发表了最新的指南。来自英国伦敦帝国大学国家心肺研究所的Kian Fan Chung教授及时为我们做了指南的解读。相关内容发表在2015年1月的Curr Opin Pulm Med杂志上。 哮喘是一种复杂的疾病，因为其诱发因素众多，临床表现各异，并且长期预后也不尽相同。造成这一局面主要是由于诊断哮喘是依据患者反复发作喘息的病史，而缺乏一种能够帮助确诊的疾病标志物。 另一个令人困惑的地方是，通过联合使用吸入激素（ICS）和一种支气管扩张剂（通常是长效β受体激动剂， LABA），大多数患者可以有效控制疾病，可仍然有一部分患者的病情无法达到有效控制。 这些病人通常被冠以“严重哮喘”或者“难治性哮喘”，尤其是那些在联合使用了其他的控制药物后，哮喘依旧无法控制的患者。按照哮喘防治全球倡议（GINA）的推荐，这些患者通常都达到第4或者第5级药物控制的要求，病情却依然严重。 虽然这类患者只占整个哮喘群体的5%-10%，却消耗了大部分的医疗费用。最近一项对欧洲10个国家的持续性哮喘患者的研究发现，按照GINA定义的未控制哮喘患者花费的费用，包括药物治疗的费用，看医生、化验和住院的费用，以及与哮喘相关的生产损失，达到人均2281欧元，相应的控制良好的患者平均花费只有509欧元。 很明显，严重哮喘意味着患者的需求没有得到满足。我们不仅仅要让患者通过有效的治疗获益，而且需要对严重哮喘有更一步的认识。 针对重症哮喘的ERS/ATS专家组 鉴于此，欧洲呼吸病学会（ERS）/美国胸科医师协会（ATS）成立了针对成人和儿童重症哮喘患者的专家组，希望更新既往的定义，发现潜在的机制/确定重症哮喘的表型，对其概念做纲领性的评述，以及提供治疗的指导。 专家组成员由经过严格训练以及在处理哮喘（尤其是重症哮喘）方面具有丰富经验的专家和科学家组成。这篇指南的目标受众群是呼吸疾病以及过敏领域的专家所面对的重症哮喘患者，包括成人和儿童患者。具体采用的方法是由专家组列出一系列重要的亟待回答的问题。
支气管哮喘的防治 一、概述及定义 支气管哮喘与心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和精神病、糖尿病已被我国列为慢病，即慢性非传染性疾病，其特点为潜伏期长、病程长、导致患者功能减弱或消失。哮喘这一常见的慢性疾病，影响全球3亿人的健康和生活。 支气管哮喘是一种具有多态性的疾病，通常以慢性气道炎症为特征。定义为呼吸道症状的病史如：喘鸣，气短，胸闷及咳嗽，这些症状在经时及强度上可变，并有可变的呼气气流受限。支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。而当哮喘得到控制后，多数患者很少出现哮喘发作，严重哮喘发作则更少见。来自全球哮喘负担的数据表明，尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，但不正确的治疗可导致哮喘反复发作，治疗费用将会更高。因此，合理的防治至关重要。为此，世界各国的哮喘防治专家共同起草，并不断更新了全球哮喘防治倡议（ Global Initiative for Asthma, GINA）。GINA 目前已成为防治哮喘的重要指南。 二、流行病学 全球约有3亿患者。各国患病率不等，从1-30%不等，我国约0.5-5%，且呈逐年上升趋势。国外2-6%，美国80年代3.1%，90年代5.4%，澳洲、新西兰20%。一般认为儿童
患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势。成人男女患病率大致相同，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。约40％的患者有家族史。病死率全球为1.6-36.7万/100000人，美国1-4/100000人，欧洲、澳洲4-8/100000人。我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一。 三、病因 哮喘的病因还不十分清楚，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 1、宿主因素 （1）遗传易感性：5q12、22、23,17q12-17,9q24等 （2）气道高反应性 （3）种族、裔属 2、环境因素及诱发因素 环境因素中主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物，如普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。 四、临床表现 （一）症状
探讨危重症哮喘的临床诊断效果 发表时间：2016-06-14T11:43:40.647Z 来源：《健康世界》2016年第5期作者：阮旭光 [导读] 针对危重症哮喘患者，可通临床症状、呼吸功能监测和胸部X线检查、实验室检查等方式进行诊断。克东县中医院 164800 摘要：目的研究分析危重症哮喘患者的临床诊断和治疗方法。方法此次研究的对象是选取我院在2013年5月～2015年5月收治的72例危重症哮喘患者，将其临床资料进行回顾性分析。对危重症哮喘进行诊断需要观察临床症状、呼吸功能监测和胸部X线检查等，在治疗方面，需要采用吸氧治疗，雾化吸入治疗和药物注射治疗，及时机械通气。结果所有患者均正确诊断，并得到了及时有效的抢救。在后续治疗中，仅有1例患者因突发支气管痉挛抢救失败导致死亡。其他患者的病情均得到有效控制并治愈，治愈率达到98.61%。结论针对危重症哮喘患者，可通临床症状、呼吸功能监测和胸部X线检查、实验室检查等方式进行诊断，在治疗方法上，需要采用吸氧治疗，雾化吸入治疗和药物注射治疗，及时机械通气。并合理进行后续治疗，其可以有效控制病情并治愈。 关键词：危重症哮喘；吸氧；糖皮质激素；机械通气 危重症哮喘是指严重哮喘急性发作时出现的以呼吸困难、紫绀、大汗、四肢冷、脉细数、两肺满布哮鸣音，有时由于支气管严重狭窄或大量痰栓阻塞气道，肺部哮鸣音反而减弱或消失为临床表现一类危急病症。相较于普通哮喘，具有发病速度快和较难治愈等特点[1]。危重症哮喘一旦发作，如果无法得到及时准确的诊断和治疗，则可能引发患者呼吸衰竭甚至导致死亡[2]。本研究总结了危重症哮喘的诊断和治疗方法，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料选取我院在2013年5月～2015年5月收治的72例危重症哮喘患者，男性患者37例，女性患者35例，年龄为23～72岁，平均年龄为（45.3±1 2.7）岁。病程为1～23年，平均病程为（9.7±5.2）年。所有患者均符合中华医学会发布的重症哮喘诊断指标。所有患者中，8例患者患有心脏类疾病，12例患者患有高血压，15例患者患有糖尿病，另有6例患者存在其他支气管类疾病。 1.2临床表现所有患者存在不同程度的呼吸困难现象，严重者甚至曾因呼吸困难而引发昏迷。经初步检查，患者两肺满布哮鸣音，严重者哮喘音消失或减弱，呼吸频率为32～44次/min，心率为120～148次/min，收缩压和舒张压分别为（130～191）mmHg和（85～125）mmHg。 在呼吸功能监测方面，发现患者呼吸能力急剧下降，第一秒呼吸量、一秒率、最大呼气中期流速和峰值流量等均较正常有所减少。在X线胸部检查方面，可见患者肺部亮度提高，呈现充气状态。而存在呼吸道感染的患者则可见肺部纹理增加，或存在炎性浸润阴影。 进一步检查，发现在辅助吸氧的条件下，患者存在低氧血症情况，血常规检查显示有32例患者白细胞>11×109/L，29例患者中性粒细胞超过85%。 1.3方法通常来讲，危重症哮喘患者首次入院治疗多为急救。因此，对于首次入院的危重症哮喘患者，及时进行无创或有创机械通气紧急治疗是抢救成功的关键。处理原则如下：①氧疗吸氧浓度一般30%～35%，必要时增加至35%～50%，维持SPO2>90%；②静脉补液保证每天足够的液体入量和能量，防止痰液过于粘稠，必要时加用气道内湿化治疗；③雾化吸入β2激动剂，可联合应用抗胆碱能药物吸入；④静脉点滴氨茶碱，负荷量4～6mg/kg，维持量0.6～0.8mg/kg/h，监测其血药浓度，安全血药浓度范围6～15mg/L；⑤静脉应用糖皮质激素，琥珀酸氢考（400～1000mg/d），甲基强的松龙（80～160mg/d）。无激素依赖的患者3～5d病情控制后停用，给予续贯口服继而吸入治疗；有激素依赖者延长静脉应用激素时间；⑥注意维持水电解质平衡；⑦避免严重的酸中毒，PH值<7.20时应适量补碱；⑧出现循环衰竭时及时使用血管活性药物。上述治疗过程中，医护人员应注意时刻观察吸氧情况和氧气质量，确保吸氧安全。在用药方面，则应控制药物剂量和输液速度，防止因为静脉注射过快或过量导致器官衰竭。同时，应保证患者可以及时排出痰液，必要时可进行机械吸痰。此外，应注意患者是否出现气管或者肺部感染情况，一旦感染，可利用抗生素进行治疗。应密切观察机械通气可能引起的并发症，如低血压、气压伤等。 抢救成功后，医护人员应对患者进行指导和心理辅导。要求患者可以在家中自行监测病情的变化情况，并评定治疗效果。学会日常使用控制哮喘的药物，掌握不同吸入装置的用法和操作规范。医护人员应帮助患者树立信心，提高治疗效果。 2 结果 所有患者均准确诊断，并得到了及时有效的抢救。在后续治疗中，仅有1例患者因突发支气管痉挛抢救失败导致死亡。其他患者的病情均得到有效控制并治愈，治愈率达到98.61%。 3 讨论 哮喘是一种慢性气管类疾病，其主要特点为气管炎症、气管慢性阻塞和气道高反应，患者多存在呼吸困难、咳嗽和肺部噪音等临床症状[3]。导致哮喘的原因较多，包括空气中悬浮的细菌、病毒、粉尘和花粉等，都会由于患者的长期接触而引发哮喘。在职业方面，部分患者长期接触面粉、木材、染料或者硫酸盐等材料，也会引发较为严重的哮喘。此外，精神类疾病、剧烈运动或者妊娠反应等也可能引发哮喘。危重症哮喘则是哮喘的急性发作反应，需要立即对危重症哮喘患者进行急救，及时采用机械通气法协助呼吸，将危重症哮喘转化为普通哮喘。哮喘发作时，患者会因为支气管痉挛而产生严重的呼吸困难，肺部功能也严重减退。 危重症哮喘是导致哮喘患者死亡的重要原因，联合雾化吸入β2激动剂和抗胆碱能药能较快缓解患者支气管痉挛。早期、足量静脉使用糖皮质激素是成功救治危重症哮喘的重要措施。及时进行无创或有创机械通气紧急治疗是抢救成功的关键。 综上所述，针对危重症哮喘患者，可通临床症状、呼吸功能监测和胸部X线检查、实验室检查等方式进行诊断，在治疗方法上，需要采用吸氧治疗，雾化吸入治疗和药物注射治疗，及时机械通气。并合理进行后续治疗，其可以有效控制病情并治愈。参考文献： [1]赫羽.儿童支气管哮喘68例临床诊断及治疗分析[J].中外医疗，2012，07（12）：50-52. [2]水咏华.呼吸道合胞病毒致支气管哮喘的临床诊断及治疗策略[J].海峡药学，2012，01（09）：121-122.