第十章心血管系统常见疾病
一、高血压
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病
三、血脂异常
四、心力衰竭
五、心房颤动
六、深静脉血栓形成
第一节高血压
题目引领
A.普萘洛尔
B.非洛地平
C.卡托普利
D.多沙唑嗪
E.氢氯噻嗪
患者，男，69岁，因高血压长期服用抗高血压药，近日患者出现足踝部水肿，引起此不良反应是（）患者，男，65岁，诊断为高血压（2级），同时有哮喘病史，不宜选用的药物是（）
合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用
A.阿替洛尔
B.普萘洛尔
C.卡托普利
D.氢氯噻嗪
E.拉贝洛尔
患者女，68岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血压172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h （正常值＜150mg/24h），血尿酸416μmol/L
（正常值180～440μmol/L），血钾6.1mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品
A.螺内酯
B.呋塞米
C.卡托普利
D.依那普利
E.拉西地平
一、高血压的定义？分类？分级？
·定义：血压≥140/90 mmHg，即为高血压！
·分类：原发性高血压；
继发性高血压。
·分级：根据血压升高水平，将高血压分为1-3级。
注：①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！
②以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。
二、高血压的临床表现与并发症
（1）一般症状
①无症状——多见于中老年人，体检发现血压升高；
↓
②常见症状——头痛、头晕、心悸
↓
③严重——并发症、靶器官损害表现。
（2）主要并发症
①心脏——心律失常、心力衰竭
②脑——高血压脑病（脑动脉痉挛、脑水肿）
脑血管意外（脑梗死、脑出血）
③肾脏——夜尿增多，最后发展为慢性肾衰
④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿
⑤血管——动脉粥样硬化
详细如下：
①心脏——心律失常、心力衰竭
②肾脏——早期无症状。
伴随病情进展，可出现夜尿增多及尿液检查异常，逐渐发展至慢性肾衰竭。
④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿
⑤血管——高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓等。
三、高血压治疗目标？用药原则？
习题
以下关于高血压的药物治疗方案叙述中，不正确的是
A.可采用两种或两种以上的药物联合应用
B.药物治疗高血压时要考虑患者的合并症
C.采用最小有效剂量，使不良反应降至最小
D.首先选用血管扩张剂和中枢性的抗高血压药
E.最好选用一天一次给药持续24h降压的药品
『正确答案』D
『答案解析』高血压治疗首先推荐使用一线降压药物，如利尿剂、β受体阻断剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
四、高血压的药物治疗☆☆☆☆☆
1.降压药物种类
5类一线降压药：
①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——普利类
②血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——沙坦类
③β受体阻断剂（β-RB）——洛尔类
④钙通道阻滞剂（CCB）——地平类
⑤利尿药——氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯
（1）ACEI与ARB
普利类和沙坦类——ACEI/ARB
江湖老大有正义，护心护肾护血糖；
防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；
能用都用尽量用；除非实在不能用；
合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；
用药监测肾功能，肌酐轻升可继续；
禁止使用有两条，肾A双侧都狭窄；
重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！
※注：ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。
①用药初始2个月——血肌酐升幅大于30%～50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。
②双侧肾动脉狭窄者——禁用。
③肾衰晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超过265μmol/L）——再用ACEI/ARB有可能反而使肾功能恶化，应禁用。
【四两拨千斤】
β受体阻断药---洛尔
β-受体阻断药，普萘洛尔是代表，
临床治疗高血压，心律失常心绞痛。
三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。
β1-长在心脏上，阻断效果是四降；降率降传降耗氧，降低输出降血压；β2-长在气管上，还有冠脉和腿上；阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。
---利尿剂---
噻嗪吲达是哥俩，排钾利尿是绝活；
暗恋普利和沙坦，排钾保钾正中和；
基础降压常联合，哥俩姐俩手拉手；
噻嗪毛病是三升，升糖升脂升尿酸。
同门小弟螺内酯，低效保钾配合用；
高压危象呋塞米，危重急症才敢用。
非一线降压药：
–外周交感神经递质再摄取抑制剂——利血平
–中枢α2受体激动剂——可乐定、甲基多巴
–外周α1受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪
这些降压药曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。
α受体阻断药---“唑嗪”
特拉唑嗪哌唑嗪，扩张血管降血压
一般不做首选药，属于二线降压药
引起体位低血压，起得太猛易摔倒
最好使用控释剂，最好用在睡觉前
同时扩张下尿道，老年男性较适用
【归纳：抗高血压药主要不良反应】
氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸
阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾
洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制
普利类——刺激性咳嗽、高血钾
沙坦类——高血钾
地平类——面部潮红，踝部水肿
利血平——心动过缓，消化性溃疡
习题
降压同时不会引起反射性心率加快的药物是
A.卡托普利
B.米诺地尔
C.硝普钠
D.硝苯地平
E.尼群地平
『正确答案』A
『答案解析』
A.心力衰竭
B.痛风
C.体位性低血压
D.双侧肾动脉狭窄
E.2～3度房室传导阻滞
1.β受体阻断剂的禁忌证
2.血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌证
3.噻嗪类利尿药的禁忌证
『正确答案』E、D、B
『答案解析』β受体阻断剂的禁忌证：支气管痉挛、心脏功能抑制（心动过缓、房室传导阻滞）血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌证：双侧肾动脉狭窄、高血钾症及妊娠期妇女。
噻嗪类利尿药的禁忌证：痛风
A.低血钾
B.高血钾
C.低血钙
D.体位性低血压
E.踝部水肿
1.氢氯噻嗪的主要不良反应是
2.醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是
3.钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是
4.α受体阻断剂的不良反应是
『正确答案』A、B、E 、D
氢氯噻嗪的主要不良反应是：低血钾、低血钠、血尿酸升高
醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是：高血钾、男性乳房发育
钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是：足踝部水肿、头痛、面部潮红
α受体阻断剂的不良反应是：体位性低血压
2.降压药的联合应用
（1）联合用药的适应证
◆1种降压药无法将血压降到目标值→2种→3种→4种
◆≥Ⅱ级高血压
◆高危人群（伴有多种危险因素、靶器官损害）
（2）联合用药的方法：
原则——优势互补、缺点互抵！
联合方案——五类一线降压药，除A与B不首选推荐，其它任何两种药物均可联合。
☆我国推荐的经典联合方案
普利、沙坦、地平——任选一个即为经典
Ⅰ、ACEI或ARB + 噻嗪类利尿剂
意义：作用协同；
缺点抵消（利尿剂→低钾、普利沙坦→高钾）
Ⅱ、ACEI或ARB + D-CCB（地平）
意义：作用协同；
不良反应减轻
→地平常见产生的踝部水肿——可被ACEI或ARB消除。
→地平所致反射性交感神经张力增加和心率加快——ACEI或ARB也可部分消除。例如：
Ⅲ、D-CCB + 噻嗪类利尿剂
Ⅳ、D-CCB + β受体阻滞剂
☆次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：
利尿剂—+—β受体阻断剂
α-受体阻断剂—+—β-受体阻断剂
噻嗪类利尿剂—+—保钾利尿剂
D-CCB —+—保钾利尿剂
☆不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是：
ACEI——β受体阻断剂；
ARB——β受体阻断剂；
中枢作用药——β受体阻断剂。
六、高血压合并其他疾病的治疗☆☆☆
1.高血压合并脑血管病者
2.高血压合并冠心病（心绞痛/心肌梗死）和心力衰竭
3.高血压合并慢性肾功能不全
4.高血压合并2型糖尿病
5.高血压合并同型半胱氨酸血症（H型高血压）
1.高血压合并脑血管病者
◎降压目的：减少脑卒中再发风险、慎重降压！
◎慎重降压：降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。
◎药物选择：ARB和CCB
——ARB可降低脑卒中的发生率；
——CCB中的尼莫地平还可增加脑血流。
2.高血压合并心脏病（冠心病、心力衰竭）
◎药物选择：首先考虑选择ACEI/ARB和β受体阻滞剂；
→一箭双雕、一石二鸟！
注意：对所有无禁忌证（保证收缩压在150mmHg下）的心血管病高危者，应作“心血管事件”的一级预防。
——小剂量服用阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件，可使急性心肌梗死的发生率降低36%。
3.高血压合并慢性肾功能不全
◎降压治疗的意义：延缓肾功能恶化。
◎药物选择：ACEI或ARB
4.高血压合并2型糖尿病
◎药物选择：ACEI或ARB——能改善胰岛素抵抗
◎糖尿病患者应积极降压！
2型糖尿病往往高血压、高血糖、高血脂并存——属于心血管疾病高危群体。
5.高血压合并同型半胱氨酸血症（H型高血压）
◎治疗原则：控制血压 + 降低同型单胱氨酸水平
◎治疗措施：适量补充——叶酸（0.4～2mg/d ）
维生素B6（30mg/d ）
维生素B12（500μg/d ）
6.高血压危象
■何谓高压危象：血压太高了（BP＞180／120mmHg），随时可出现要命的紧急情况——如：高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性心力衰竭等。
■治疗原则：需立即、迅速降压！
■药物选择
>>静脉注射的药物有：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平
>>口服短效抗高血压药可能有益：如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，也可舌下含服硝苯地平。
习题
治疗高血压伴稳定性心绞痛何种药物为宜
A.β-受体阻滞剂
B.利血平
C.甲基多巴
D.硝苯地平
E.可乐定
『正确答案』A
『答案解析』高血压合并心脏病（冠心病、心力衰竭）
◎药物选择：首先考虑选择ACEI/ARB和β受体阻滞剂；
合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用
A.阿替洛尔
B.普萘洛尔
C.卡托普利
D.氢氯噻嗪
E.拉贝洛尔
『正确答案』C
『答案解析』高血压合并2型糖尿病
◎药物选择：ACEI或ARB——能改善胰岛素抵抗
患者女，68岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血压172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h （正常值＜150mg/24h），血尿酸416μmol/L
（正常值180～440μmol/L），血钾6.1mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基
础上，应考虑联合应用下列哪种药品
A.螺内酯
B.呋塞米
C.卡托普利
D.依那普利
E.拉西地平
『正确答案』B
『答案解析』本患者有双侧肾动脉狭窄故禁用ACEI类，因为已经服用氨氯地平故不选用同类的拉西地平。因患者有高血钾故不选用螺内酯。
七、用药注意事项与患者教育
1.控制体重
将BMI尽可能控制在＜24 kg/m2；
体重降低对于血压管理、改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。
2.饮食调整
·限盐摄入每人每日食盐量不超过6g。
·减少脂肪摄入减少食用油摄入（＜25g/d），鼓励摄入单不饱和脂肪酸（橄榄油等），少吃或不吃肥肉和动物内脏。
·补充钾盐每日吃新鲜蔬菜和水果。
3.生活方式的调整
·戒烟少酒
·增加运动运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。
·减轻精神压力，保持心态平衡。
4.降压治疗的罪与赎：
抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压，必须坚持长期治疗来控制血压及预防其对身体多个系统的损害。
5.无医嘱——不变药
有问题——即反馈
不耐受——可换药
6.血压计的正确使用
7.给药方案要科学——用药要依从生物钟规律：
①一日1次的长效降压药，应早7点服用；
②一日1次的长效降压药的名称——氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔；
——“依索缬氨拉”
③一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用；
④具有血压昼夜节律者，降压药不宜于睡前或夜间服用
习题
对于多数高血压患者而言，长效抗高血压药的最佳服药时间为
A.清晨7时
B.睡前
C.夜间
D.晚7时
E.中午
『正确答案』A
『答案解析』多数高血压患者是杓型高血压, 长效抗高血压药，应该每天清晨服用1次，可以维持24小时的降压作用。
效果验收
A.普萘洛尔
B.非洛地平
C.卡托普利
D.多沙唑嗪
E.氢氯噻嗪
患者，男，69岁，因高血压长期服用抗高血压药，近日患者出现足踝部水肿，引起此不良反应是（）患者，男，65岁，诊断为高血压（2级），同时有哮喘病史，不宜选用的药物是（）
『正确答案』B、A
『答案解析』CCB类药物会导致足踝部水肿、头痛、面部潮红。
普萘洛尔禁用于哮喘患者。
第二节冠心病
题目引领
患者突发心前区压榨性疼痛，立即口服硝酸甘油片，正确的使用方法是
A.清晨服用
B.用温水调服
C.应同时碱化尿液
D.舌下含服
E.睡前服用
患者，男，70岁，外出登山途中突然出现胸前区疼痛，疼痛放射至左肩，休息2分钟后缓解，立即急诊就医。查体：血压150/95mmHg，心率55次/min。化验结果：TC5.0mmol/L，TG1.78mmol/L。结合心电图检查结果，临床诊断为稳定型心绞痛。该患者不宜选用的药物是（）
A.比索洛尔片
B.阿司匹林肠溶片
C.依那普利片
D.阿托伐他汀钙片
E.硝酸甘油片
患者，男，65岁，临床诊断：2型糖尿病、周围神经病变、冠心病。
处方：美托洛尔缓释片 50mg qd po
单硝酸异山梨酯缓释片10mg qd po
瑞格列奈片 1mg tid po
阿卡波糖片 50mg tid po
甲钴铵片 0.5mg tid po
药师对该处方的审核和分析，正确的是（）
A.选用美托洛尔缓释片不合理
B.单硝酸异山梨酯缓释片用量不合理
C.瑞格列奈片用量不合理
D.选用阿卡波糖片不合理
E.甲钴铵片用量不合理
冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD），也称缺血性心脏病。
一、冠心病的分型与治疗
抗心绞痛治疗
降低耗氧量——硝酸甘油 + 硝苯地平 +“洛尔兄弟”
二、稳定型心绞痛（劳力型心绞痛）
---诊断？
疼痛部位：心前区
疼痛性质：压迫性疼痛，可伴有濒死感
疼痛诱因：体力劳动、情绪激动、寒冷、吸烟
疼痛持续时间：3-5分钟
疼痛缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油
---治疗？
【稳定型心绞痛治疗】
疼的时候硝酸酯，不疼时候防发作；
阿司匹林他汀类，这俩必须得使用；
洛尔普利和地平，平时帮忙防猝死；
早做血管重建术，冠脉介入或搭桥。
---（*^__^*）景老师原创，引用请注明出处---
【例题】患者，女，55岁，是个搬运工，搬运物体时经常发生胸骨后压榨样疼痛，持续数分钟，搬运休息后缓解，有时左肩背部也有疼痛。诊断为稳定型心绞痛。
（1）患者发作时可使用的药物是
A.硝酸甘油
B.阿司匹林
C.卡托普利
D.辛伐他汀
E.美托洛尔
『正确答案』A
『答案解析』稳定型心绞痛发作舌下含服硝酸甘油。
（2）患者首次服用上述药物，药师应提醒患者可能发生
A.干咳
B.胃肠道反应
C.直立性低血压
D.肌损伤
E.支气管哮喘
『正确答案』C
『答案解析』硝酸酯类的不良反应有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等，首次含用硝酸甘油时，应注意可能发生直立性低血压。
（3）患者服用上述药物的剂量是
A.5～10mg
B.5mg
C.0.25～0.5mg
D.75～150mg
E.300mg
『正确答案』C
『答案解析』硝酸甘油0.25～0.5mg，舌下含服，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。
三、不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
---诊断？
疼痛程度---更重
持续时间---更长
休息时---也可发生
---治疗？
【UA和NSTEMI的治疗】
疼的时候硝酸酯
连给3次或静滴
阿司匹林嚼 4片
肝素抗凝防血栓
---（*^__^*）景老师原创，引用请注明出处---
【例题】UA/NSTEMI患者，在心绞痛发作时，可静脉应用硝酸甘油，其最大推荐剂量是
A.50μg/min
B.100μg/min
C.150μg/min
D.200μg/min
E.250μg/min
『正确答案』D
『答案解析』
UA/NSTEMI患者在心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔3～5分钟可以连用3次；
同时也可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯，200μg/min为一般最大推荐剂量；
在症状消失12～24h后改用口服制剂，因为持续静脉应用药24～48h内可出现药物耐受。
常用的口服硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯。
【例题】常规应用于中～高危的UA/NSTEMI患者的抗凝药物不包括
A.阿昔单抗
B.普通肝素
C.低分子肝素
D.磺达肝癸钠
E.比伐卢定
『正确答案』A
『答案解析』阿昔单抗属于抗血小板药物。
四、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
---诊断？
诱因——无明显诱因、安静时发生；
疼痛——程度重，时间长；
缓解——休息和含用硝酸甘油片，不能缓解！
结局——可休克、可猝死；
---治疗？
【 ST-EMI的治疗？】
起病 3～6 小时，争分夺秒通冠脉；
半小时内必溶栓，九十分钟放支架；
硝酸甘油不给力，止疼得上强吗啡；
尿激酶和链激酶，新型溶栓替普酶；
肝素助力替普酶，溶栓抗栓合力增；
阿司匹林嚼 4片，负荷量后维持量；
洛尔护心防猝死，降低急期病死率；
他汀普利平时用，早做准备早处理。
---（*^__^*）景老师原创，引用请注明出处---
溶栓药的禁忌证：
①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
②近期（2～4周）有活动性内脏出血，如消化道溃疡；
③严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）；
④近期（＜3周）外科大手术。
【例题】（心肌梗死溶栓药物的应用）
A.链激酶
B.尿激酶
C.替奈普酶
D.阿替普酶
E.来替普酶
（1）30分钟内静脉滴注150万～200万U
（2）150万U静脉滴注，在60分钟内滴完，使用时，应注意寒战、发热等过敏反应
（3）静脉注射，可将50mg的本药溶解为1mg/ml的浓度，注射给药
『正确答案』B、A 、D
『答案解析』尿激酶（UK）30分钟内静脉滴注150万～200万U；
链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）以150万U静脉滴注，在60分钟内滴完。使用链激酶时，应注意寒战、发热等过敏反应。
阿替普酶静脉注射，可将50mg的本药溶解为1mg/ml的浓度，注射给药。
五、用药注意事项与患者教育
问：一旦怀疑急性冠心病发作怎么办？
答：立即嚼服阿司匹林300mg，舌下用硝酸酯类；
打急救电话120。
·本章节易混淆的药物
——经典药物/新型药物/新型药物的优势
效果检验
患者突发心前区压榨性疼痛，立即口服硝酸甘油片，正确的使用方法是
A.清晨服用
B.用温水调服
C.应同时碱化尿液
D.舌下含服
E.睡前服用
『正确答案』D
『答案解析』心绞痛发作立即舌下含服硝酸甘油片。
患者，男，70岁，外出登山途中突然出现胸前区疼痛，疼痛放射至左肩，休息2分钟后缓解，立即急诊就医。查体：血压150/95mmHg，心率55次/min。化验结果：TC5.0mmol/L，TG1.78mmol/L。结合心电图
检査结果，临床诊断为稳定型心绞痛。该患者不宜选用的药物是（）
A.比索洛尔片
B.阿司匹林肠溶片
C.依那普利片
D.阿托伐他汀钙片
E.硝酸甘油片
『正确答案』A
『答案解析』心率55次/min，不宜选用比索洛尔。
患者，男，65岁，临床诊断：2型糖尿病、周围神经病变、冠心病。
处方：美托洛尔缓释片50mg qd po
单硝酸异山梨酯缓释片10mg qd po
瑞格列奈片1mg tid po
阿卡波糖片50mg tid po
甲钴铵片0.5mg tid po
药师对该处方的审核和分析，正确的是（）
A.选用美托洛尔缓释片不合理
B.单硝酸异山梨酯缓释片用量不合理
C.瑞格列奈片用量不合理
D.选用阿卡波糖片不合理
E.甲钴铵片用量不合理
『正确答案』B
『答案解析』单硝酸异山梨酯缓释片40-60mg，qd。
第三节血脂异常
题目引领
治疗高脂血症首要步骤为
A.控制饮食
B.少饮酒，戒烟
C.考虑药物治疗
D.采用饮食疗法并长期坚持
E.应用调节血脂药
『正确答案』D
患者，男，57岁，化验结果：TC4.6mmol/L（参考值参＜5.2mmol/L），TG11.0mmol/L（参考值0.56～
1.70mmoL/L），血尿酸508μmol/L（参考值<420μmo/L），应首选的调脂药物为（）
A.烟酸
B.考来烯胺
C.非诺贝特
D.依折麦布
E.普罗布考
『正确答案』C
某患者，男，71岁，既往有血脂异常，胆固醇7.7mmol/L，三酰甘油2.3mmol/L，肝功能正常，患者连续服用氟伐他汀和非诺贝特5个月，检测肝功能AST：42U/L（正常值40U/L），ALT：26（正常值40U/L），磷酸激酶CPK：2000U/L（正常值25U/L-200U/L），依据上述复查结果判断患者
A.肌肉毒性
B.肝脏毒性
C.心脏毒性
D.肾脏毒性
E.神经毒性
『正确答案』A
一、何谓血脂异常？
——该高的不高、该低的不低
二、常用调脂药物有哪些？