( 安全技术 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 AP1000现场操作员人因失误的 防止措施(标准版) Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that people make mistakes
AP1000现场操作员人因失误的防止措施 (标准版) AP1000作为新一代核电机组机型，采用了先进的设计理念，设备的可靠性较以前有了较大的提高，更简化也更具可操作性，然而使用各种设备的人员在作业时的可靠性却不是人们可以预期的。从行为科学的角度看，人的行为是人与环境交换作用的函数，是外部环境与人相互影响的结果。对于核电运行过程中产生的各类偏离、异常和事件是不可预期的，设备的简化和精密并不能避免人因失误的产生。对于现场操作员来说，人因失误主要存在于在以下几中工作过程中： 1、瞬态的干预 2、计划内的运行操作（如设备启停和定期实验等） 3、进行设备隔离或解除设备隔离
4、巡视、参数状态记录等 这几项工作过程中，如果出现人因失误不但可能会对设备造成一定程度的损害，严重的可能导致非计划性停堆或人员伤亡。 一、常见人因失误类型： 核电厂现场操作员的工作行为是通过仪表、显示系统监视机组运行，通过通讯设备将信息传达给主控，主控经过认知处理后，做出控制操作或指令，现场操作员做出相应的控制操作。在这个过程中常易出现以下几种失误：熟练型失误、技能型失误和知识型失误。熟练型失误是按照熟知的例行方案无意识的自动操作模式，通常出现在计划内的工作或熟识的隔离、解除隔离工作，常常失误为当机组设备或状态与程序化动作有偏差时，没有识别，可以在短期内自检出。技能型失误是按照选配模型进行半自动操作模式，常出现在非计划性工作和处理问题相关联的事项中，在考虑解决问题的方法时，受本人思维意识或技能经验的影响，更多的表现为套用简单容易的模型进行匹配而不是探索最优化的解决方案，这种失误很难自我检出，需要别人的提醒或帮助。知识型失误是知识资源制约导致
防人因失误工具使用规范——并行验证（Concurrent Verification） 1.工具介绍 并行验证指在同一时间和地点一起工作的两个人实施的一系列活动，当不正确的行动将对电厂或个人产生立即的和可能无法逆转的伤害时，独立的确认操作前、操作期间、操作后的设备状态。 并行验证过程帮助使用者对高风险设备的改变保持有效的控制。并行验证支持设备条件的改变、确认和记录与程序的一致性。由于建立正确的设备条件非常重要，所以程序验证记录采用每个人签字的方式，表明设备处在程序步骤中描述的状态。 验证的基本目的是确认最终的设备状态。然而，并行验证通常对那些具有关键特性的操作才有价值，这里所说的具有关键特性的操作是指操作的错误将产生立即的和不可逆转的伤害。当仔细和严格使用时，并行验证提供了建立新的设备或部件状态的操作中防止发生错误的手段。并行验证与同行检查非常相似的地方是其目的都是为了防止任务执行过程中的主动错误。 执行者和验证者试图创建他们之间的“独立思考”。“独立思考”要求验证者尽可能在思想上保持客观，不依赖于其他人员做了什么或没做什么。并行验证要求两个人员并肩一起工作，所以真正意义上的独立是不可能达到。但是，每个人在并行验证过程中每一步都要试图尽可能客观和无偏见。 2.使用条件 对那些可能产生不可逆转的下列活动考虑使用并行验证： ●核安全相关：燃料损坏、丧失安全功能、丧失反应性控制等； ●工业安全或辐射安全：可能造成人员伤亡、伤害、过量照射； ●环境安全相关：不可控的有害物质排放或释放； ●电厂安全（包括可用率）相关：电厂停堆或意外的功率大的下降、设备损坏或/和财产 损失。 3.使用方法 1)执行前，分别参考指导文件和要达到的设备状态，执行者和验证者互相同意采取的行动。 执行者自检正确的部件； 2)验证者独立自检正确的部件； 3)验证者对正确的部件进行独立的自检； 4)执行者和验证者关于在哪个部件上、要采取什么样的行动以及部件的最终状态取得了一 致； 5)验证者在执行前和执行期间观察执行者，以确认执行者在正确的部件上采取了正确的行
防人因失误培训总结 年 月 日 ， __NPC组织了为期三天的防人因失误的培训，培训内容主要包括行为心理学简介、工作执行人员防人因失误工具的介绍和防人因工具实践操作使用三个方面。 人因失误是指由于人的失误导致事件的结果偏离了预期目标或超出了可接受的范围。每个人都会犯错，但人因失误是可预见、可管理和可预防的。根据人因失误的发生机理，结合防人因失误工具的使用情况，将核电厂现场设备的管理环境置换成设备监造的工作环境，我认为监造人员也可以加强对于人因失误的认识和理解并在实际的监造工作中通过使用防人因失误工具来减少或者避免人因失误的发生。 人因失误的四个要素为：触发时间的行为、失误先兆、不完善的屏障和潜在的组织缺陷。根据工作任务类型的不同，人因失误可以分为技能型失误、程序型失误和知识型失误三种，技能型失误指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。程序型失误指的是使用书面指令时犯下的错误。知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。这三种失误发生的概率分别为1/10000、1/1000和1/2。也就是是说知识型失误在日常工作中发生的几率最高，这对于监造工作同样适用，在培训、训练时间有限的情况下，面对专业面广度以及专业深度要求都较高的工作任务时，监造人员往往会由于知识或经验缺乏而不能找到相应的解决问题的办法，从而导致失误。这就要求我们一方面加强对于人员的培训，完善监造人员的思维模式；另一方面也要建立健全管理和组织屏障，加强监造屏障的纵深防御，避免相应的问题或事件进一步扩大。 在核电厂现场工作执行中共有16种防人因失误的工具，其中基本的防人因失误工具有工作审查、工作现场检查、质疑的工作态度、不确定时停止、自检、使用并遵守程序、三段式交流和字母的谐音表达8种（其余8中为有条件使用的防人因失误工具，分别是工前会、并行验证、独立验证、同行检查、防错误标记、程序状态标记、工作交接班和工后），对应监造工作的开展，我认为在进行见证时，我们也可以使用相应的防人因失误工具： 在见证实施前，监造人员应该对见证活动进行“工作审查”。首先应确认见证依据文件的完整性、准确性及有效性，其次要了解具体要见证的内容是什么，见证过程中可能会遇到什么样的问题，应采取什么样的解决方案，可能得到什么样的处置
谈防人因失误工具在核电项目调试中的管理实践 发表时间：2018-06-19T15:42:18.103Z 来源：《电力设备》2018年第5期作者：李诗君蔡瀚霖 [导读] 摘要：人因失误是核电安全生产管理中的重要隐患，做好防人因失误工作，对保证核电调试的安全尤其重要。（福建福清核电有限公司 350318） 摘要：人因失误是核电安全生产管理中的重要隐患，做好防人因失误工作，对保证核电调试的安全尤其重要。因此，核电调试安全管理在坚持安全第一、质量第一的方针下，充分应用防人因失误管理手段，营造良好的核安全文化氛围，有效地避免人因事件的发生。 关键词：核电调试；核安全文化；人因失误；防人因工具 核电调试是核电站建造的最后一个环节，其基本管理任务是使调试过程处于受控状态，确保调试目的的实现。调试的安全管理，在按照企业安全生产标准化考核评级标准，逐步完善实施的同时，充分运用商运核电站中成熟的管理手段，预防安全事故/事件的发生。防人因失误管理，就是调试安全管理中的一项重要内容。 一、防人因失误的基本概念 人失误是很难完全避免的，即便是很优秀的人也会犯错误；失误通常不是本人的主观愿望，可能发生失误的情景是可以预测、控制和防范的；个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响；理解并消除导致失误的因素，通过培训从以往的事件中汲取教训，可有效避免人因失误的发生；旧理论与新理论的比较：传统观念认为个人是引起事故的原因，对犯错人员进行点名批评、责备，使其羞愧[1]。假定过失或错误的原因是疏忽、精力不集中、不仔细、缺乏知识或技能、态度不积极或者许多其他过失之一，利用对纪律的强调和敬畏来提高安全程度。 二、从案例看核电项目调试中人因失误的类型 按照人因失误的分类理论，结合调试现场的经验反馈或状态报告，调试中发生的人因事件分为三类：即技能型失误、程序型失误、知识型失误。 技能型失误：指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。熟悉的环境和频繁进行的日常工作使大脑处于放松状态，注意力未集中在当前的工作上，犯错从来不是有意的，而是无意的失误或疏忽。 技能型失误导致的人因事件案例A：2014年12月30日，某调试工艺队发现核电某房间阀门限位开关被脚手架压坏，限位开关紧固螺栓已经断裂[2]。经现场检查确认，现场搭设的脚手架横管直接压在了限位开关上，造成限位开关受力损坏。 本案列中，架子工搭设脚手架时，没有注意到阀门限位开关的状态、位置，搭设完毕后，工作负责人也没有进一步检查确认脚手架状态。 程序型失误：指的是使用书面指令时犯下的错误。执行任务的人始终在思考，但有意的行动导致了无意的后果，这区别于技能型失误的特征：无意的行动导致了无意的后果。 程序型失误导致的人因事件案例B：2014年7月25日，在进行核电系统复役时发生三相母线接地短路，导致电气三个开关跳闸，造成供电母线失电。 在本案例中，执行送电人员首先违反了《电力安全工作规程》，其次违反了《调试活动许可证管理》，未按照上述文件填写操作票，对送电设备状态不清楚，对倒闸操作内容和步骤不明确，执行过程没有指令执行文件[3]。 知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。当事人不再有任何已知的经验和准则可以依靠，帮助他决定怎么办，大脑根据过去学到的原则，运用解决问题的技巧来处理当前面临的问题，决定都是在意识清醒的状态下做出的。 知识型失误导致的人因事件C：2015年5月11日，调试处理缺陷，执行工作票：安全阀过期校验需拆除工作。开工前，工作负责人甲在得到运行隔离人员的“管道有残压，可自行放气卸压”的告知后，没有确认设备的隔离状态，是否具备拆除条件。之后，工作负责人在没有采取任何防范措施的情况下，开始拆除安全阀。安全阀与容器是螺纹连接，在拆除最后的两圈螺纹时，导致管道内的残余压力气体，冲掉安全阀，摔落地面。随后通知隔离人员现场检查，发现设备进口电动阀没有关严，隔离人员用手动将该电动阀重新关闭。本事件中，工作负责人甲是位新进员工，虽然有几年的机械检修方面的工作经历，但缺乏核电生产的工作经验，且对于安全阀的解体技能明显不足，在案例中，当运行人员告知“管道有残压，可自行放气卸压”的信息后，工作负责人甲不知道如何消除这个风险。 三、防人因失误工具在海南调试现场的具体应用 防人因失误工具应用于商业运行的核电站中，是帮助人员在工作中减少人因失误的工作方式、行为方式或思维方式。由于核电调试具有商运核电站的生产特点，及管理上的要求，因此，目前核电调试在安全管理中，直接或间接地使用防人因失误的工具分别为：保守决策、变更控制、有效沟通、同步确认、独立验证、风险分析、监护操作、经验反馈、逐项标识、工前会、工后会、及时消除隐患、规程的使用及遵循、质疑的态度、自检、遇疑则停。 工具中，核电调试结合调试活动的实际情况及调试试验的阶段性特点，应用时，有所侧重，并加以提升改进。
1.事件描述 防人因失误工具在实际生产活动中没有得到广泛有效应用。 通过对现场生产活动中人员行为的观察，发现工作人员对防人因失误工具有一定了解，但是没有规范地应用在实际工作中。防人因失误工具应用有效性存在不足。 2.事件后果 防人因失误工具应用有效性存在不足，可能不能避免人因失误的发生。 3.事件分析 1）关于AFI中观察问题的分析： A）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“三向交流”工具。例如：在执行启动泵的操作时，堆操口诵操作指令：“确认KAA10310关闭”，监护人没有重复指令，而是直接回答：“好的”，然后执行人员点击鼠标，执行了操作。两个人分别确认了操作后果后没有相互交流确认，结束了操作。 分析： 查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序,第6.1.5条规定了三段式交流的步骤、要求和注意事项，其中b）款规定下达设备操作指令的情况下必须使用三段式交流。操纵员没有按照行为规范的要求执行是没有使用防人因失误工具的原因。 B）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“遵守程序”工具。例如：反应堆操纵员在根据操作单进行操作时，执行完了几步后，再在操作单上一次划上几个“√”，没有使用“随做随记”，即Place Keeping 工具。 分析： 对于操作单《1KAA30通道投运(KAA30AP001启动)》（SOB-1-KAA30-802）中第四部分“操作细则”，每一条操作步骤后面都对应有方框，方便操纵员执行过程中划勾。同时查阅了《运行文件执行管理规定》（P-BP-OPO-122），其中6.2.3条规定“主控操纵员和现场操作员必须按照运行执行文件的要求按步骤顺序执行，必须切实一步一步操作到位，不能凭主观判断跳步，并在每步执行完后打勾确认。”程序上已经有了明确的规定，但反应堆操纵员没有严格执行该程序的要求，没有完成一步划一个勾。 C）1#启动变切换操作“工前会”召开不够规范。例如：参加工前会的人数多达30人，这使得房间非常拥挤，沟通效果不好；开会时多数时间主持人独白，其他人员聆听，很少有讨论；主持人没有向各个小组的负责人员提问，要求反馈他们对风险和重要事项的理解；工前会没有使用确认单。 分析： 查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序，其中6.1.1工前会c）条中提出了工前会的失效症状：“缺少提问、讨论和互动”、“会议环境容易让人分心”；另外查阅了《运行值班管理》P-IP-OPN-110，其中6.8条规定“满足条件e“需多部门配合的工作，需多地点相互传递信息的工作”条件时，工前会上必须填写工前会记录表格。因此程序是对防人因失误工具的应用有明确要求的，但在执行过程中得不到有效的执行，没有形成使用防人因失误工具的良好习惯。
质疑的态度 什么是质疑的态度……. 简单地讲，质疑的态度是一种“要把事情搞清楚”的态度。它要求在行动前、期间和之后进行谨慎、仔细地思考，要求在进行下一步行动前考虑“如果…怎么办”，并在行动前解决心中所有的疑虑。 质疑的态度有两个要点。第一是“持疑”，指个人带着疑虑去执行一项行动，如：“这样做正确吗？”，“这个信息正确吗？”。第二是“质疑”，“质”是“问”的意思，“质疑”就是“问疑”，就是要对疑虑的东西进行确认、核实和澄清。 为什么要使用质疑的态度…… 在一个组织的文化中培养“质疑的态度”非常重要，它可以帮助我们在事件发生之前识别并纠正事件的可能原因。当工作中面临时间压力时，保持质疑的态度尤其重要。 在各个行业，由于一些合理的疑问在工作前没有得到充分地澄清和解决，都因此而发生过一些重大事件。在这些事件中，不是持怀疑态度的个人没有坚持自己的疑问或者仅是简单地听从他人的判断，就是由于时间压力或者团队成员陷入一种叫做群体盲思的状况，使得疑问没有得到彻底解决。 人的本性中有一个弱点，就是：一般而言，人不愿意考虑“会出现最糟
糕情况”的实际可能性，即使在有警示的情况下也是如此。健康的质疑的态度能克服将“直觉”或“就是不对劲”的感觉进行自我合理化判读的做法。 质疑的态度是一种使大脑保持警惕的工具。要防止失误，大脑保持警惕是个关键。保持大脑警惕——提出恰当的疑问并解决疑问——可铲除由于潜在的组织弱点而产生的潜在陷阱，并克服大多人因失误陷阱的负面效应。 质疑的态度可最大限度地减少犯错的可能性，还可甄别出无意义、无价值的行动，创造出更有效率的方法与过程。 何时使用质疑的态度…… 质疑的态度和自我检查是消除人因失误的两个最重要、最有力工具。质疑的态度使你的头脑保持警惕，有助于暴露、根除潜在的组织弱点和人因失误陷阱。因此，组织中的所有成员在任何时候都应该持有质疑的态度。 质疑的态度多在“工作评估”、“作业现场评估”和“工前会”的时候使用。工作开始前提出并解决疑问是避免失误的最有效办法。然而如果工作开始后出现了疑问，仍应该将疑问提出来并将其解决，即使这意味着工作将会暂停。先澄清或解决疑问远远胜过继续工作并由此造成本可避免的失误。 个人在执行任务时必须时刻保持头脑警惕，最佳方法之一就是保持质疑的态度。质疑的态度和其他消除人因失误的工具（如自我检查、操作监护、有效沟通和使用规程）的共同运用，可以构筑起强大的防错防线。如果我们对执行中的任务不了解或者有疑问，就必须立即停止执行任务。
浅析核电厂运行人员防人因失误管理莫晓强 发表时间：2019-08-26T13:00:02.947Z 来源：《电力设备》2019年第7期作者：莫晓强[导读] 摘要：核电厂安全事故的发生，尤其是人为因素造成的事故，不得不引起人们反思。针对此问题，文章提出了核电厂运行人员防人因失误管理策略：规范核电厂运行人员行为；完善核电厂程序执行文件；实施外部监督制度；提升运行员知识水平。（福建福清核电有限公司福建省福清市 350300）摘要：核电厂安全事故的发生，尤其是人为因素造成的事故，不得不引起人们反思。针对此问题，文章提出了核电厂运行人员防人因失误管理策略：规范核电厂运行人员行为；完善核电厂程序执行文件；实施外部监督制度；提升运行员知识水平。如果合理执行，对于减少核电厂人因失误造成的事故一定会有重要作用，希望引起同行的重视。 关键词：核电厂；运行人员；人因失误；管理策略一、引言当今社会，随着核电技术的成熟和相关设备可靠性的不断提高，由设备本身缺陷引起的事故呈现出越来越少的趋势。然而，人因失误却是近年来引起核电站事故的重要因素之一。根据前人研究结果可知，直接或间接的人因失误引起的事故占核电站事故总数的大部分（约65%）以上，这不得不引起我们对核电厂工作人员工作可靠性的思考。世界上几起严重的核电厂事故（例如：美国三里岛核事故、前苏联切尔诺贝利核事故与人因失误密切相关。海因里希的“事故因果链理论”阐明了事故的发生是由于人的不安全行为和事物的不安全状态，人的不安全行为和事物的不安全状态都是由人的缺陷造成的）,防人因失误对运行人员有很大的改进空间,消除人因失误陷阱是保证核电站安全的重要任务。为此，本文提出核电厂运行人员防人因失误管理策略。 二、核电厂运行人员防人因失误管理策略（一）规范核电厂运行人员行为核电厂的运行人员需要逐步提高他们的专业知识和专业技能。因为这是最重要的、也是最基本的，没有足够的个人专业能力，核电厂运行人员可能无法胜任那些容易出错的工作项目，这或许会导致人因失误，这是最不应该发生的情况。为此，运行人员应定期参加技能培训或防人因失误的培训，在培训结束后，对培训结果与效果进行评估和检测。当然，也可以到设备厂家进行技术交流，深入地了解核电厂设备的运行以及工作原理。从同行电厂的经验反馈和良好实践中学习、树立榜样，使同样的错误不再重复发生，减少乃至避免安全事故的发生。 与此同时，核电厂运行人员以应该注意锻炼身体，保持良好的精神状态。运行人员应确保其工作状态正常，不得过度紧张或者懈怠，要保持“中道”，“匀速”工作，这样的工作状态可以长久。如今，大多数运行人员都经历过各种各样的工作任务，而且他们的工作非常方便，但是他们在执行每一项任务时都应该有一定的责任感与使命感。同时，他们需要有与第一次完成每一项任务相同的态度，以尽量减少个人工作失误。（二）完善核电厂程序执行文件规章制度的产生是为了限制人们的某些错误以及“不如法”的行为。在核电厂中，规章制度是通过将工作步骤、工作方法或经验反馈制度化而形成的。运行人员严格执行本规定的步骤和措施，完成工作，在一定程度上可以避免人因失误。与此同时，必须保证程序、规程等文件的准确性,有必要在规章制度中增加重要的经验反馈，以提醒运行人员。在制定规章制度时可能会出现笔误、印刷等错误。如果没有发现，在执行时可能会发生人因失误。此外，除规章的编制和审批外，不应忽视规章制度的及时升版与改进。每份程序的执行过程实际上相当于测试该程序可靠性的过程。规章制度作为一种管理障碍，只能在不断更新中发挥重要作用。（三）实施外部监督制度工作观察指导以及工作监督最初是同行评估中常常使用的一种技术，但它已发展成为一种防止人因失误的方法，对人因失误管理非常有用。实施工作外部监督有两种方式。第一，上级领导定期对下级运行人员进行监督。通过现场观察指导等，对运行人员防人因失误工具的使用和态度进行调查与评价，并提出建议与指导,运行人员必须通过绩效考核来纠正不适当的方法。第二，运行人员之间相互监督，提出建议与意见，不断完善现场工作的质量控制体系，指派负责高风险工作的监督人员，现场工作，监督人员参加见证和提问，可防止运行人员因为工作习惯而产生的人因失误。（四）提升运行人员知识水平缺乏足够的专业知识和专业技能是导致人的错误的主要原因之一。此外，随着核电的发展和人员流动，操作人员的培训和储备也显得越来越紧迫。如何提高和保持员工的专业技能一直是企业和公司努力的方向。毫无疑问，只有精心培训才能实现这一目标，但为了长远考虑，必须实现这一目标。为了能够达到预期的培训目标，良好的教材和优秀的教师资源是必不可少的。如何实现二者的统一，是近年来我们不断探索的方向。使用高质量、有针对性的专业教材，可以提高培训效果。一本高质量的教科书不仅可以继承调试和运行的经验，而且可以将作者本人自己对电厂系统的亲身体验和深刻理解融入到书本课文中，使枯燥的系统教科书具有莫大的吸引力与良好的可读性，如图所示（见图1）。为了实现这一目标，我们选择了有经验的主控室操纵员和值长作为编写和校核人员。这样，多年来，我们积累了对系统最深刻的理解，积累了最有经验的现场知识和事故处理经验的人员，对事故进行了调试、操作、异常判断和处理。所有的知识财富都深藏在大脑以及内心深处，通过它们的总结和提炼，浓缩在教科书中，传给后代工作和技术人员。这是一项艰巨而艰巨的任务，但是完成以下系统中教材的编写十分有必要。 图1 三、结束语
防人因失误工具的应用 在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位，1班前会；交接班完成后，接班值值长应按照程序《运行值班管理；2工前会；每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做；工前会的一般步骤；-审视人员知识和经验；-介绍并讨论关键步骤；-识别可能出错的情形；-预想最坏情景和后果；-评估预防措施和预案；工前会的一般要求；-召开时在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位，不能流于形式。 1班前会 交接班完成后，接班值值长应按照程序《运行值班管理》的规定，在主控室召开一个本机组主要运行成员参加的班前会，不能参加该会的人员必须得到值长许可。班前会期间，仍然应该确保对机组的连续监控，班前会和工前会期间应避免所有进行反应性变化的要求。对于未能参加班前会的人员，同一岗位人员应对其概要介绍班前会上的交流信息。班前会的具体要求见《运行值班管理》。 2工前会 每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做好记录。尤其是复杂的工作、第一次执行的工作、出现失误会导致重大潜在后果的工作等必须召开详细的工前会并记录。工作越复杂，或出现失误的潜在后果越严重，工前会应该越详细工前会的一般步骤： -审视人员知识和经验； -介绍并讨论关键步骤； -识别可能出错的情形； -预想最坏情景和后果； -评估预防措施和预案； 工前会的一般要求： -召开时间尽可能接近执行任务的时间； -选择不受其他不必要事情干扰的地方； -使用合适的检查清单方便工前会的召开；
-所有参加者都有充分的机会提问； -检查工作程序是否适用于本项工作； -所有直接参与工作的人员都应出席，确认人员资格、授权符合要求； -向所有工作人员明确工作范围与工作内容，分配工作任务，确定每个人在工作中担任的角色，明确联系方式； -对关键步骤进行讨论分析； -分析潜在的风险，识别可能出现的失误； -预见出现失误的潜在后果，并制定落实具体的、可执行的预防措施； -回顾厂内外相关的经验反馈； 工前会常见失效症状： -作业相关人员没有到齐； -会前未完成必要的准备； -会议环境容易让人分心； -缺少提问、讨论和互动； -不讨论安全风险和措施； -不讨论人因陷阱和措施； -不讨论相关的经验反馈； -讨论内容笼统而不具体； -工前会后更换作业成员； 3使用和遵守程序 按程序《运行文件执行管理规定》的要求执行。同时需做到以下要求：
核电站人因失误的产生机理及其预防措施 所属行业:核电| 分类:其他| 2010-09-25 14:00:49 | 评论(0) 【关键词】核电站安全失误事件 摘要：在核电站的人-机系统中，核电站特有的运行控制特征使得人因失误事件的发生 概率很大，如何预防与减少人因失误，提高人的可靠性已成为保证核电安全生产的主要因素。本文研究了人因失误的特点，通过总结核电站人因失误事件的产生机理，给出了预防核电站人因失误的有效措施，对核电站的安全生产具有重要的指导意义。 关键词：核电站；人因失误；纵深防御 0 前言 国内外大量的调查统计表明，由于人的不安全行为而导致的事故占事故总数的70 %～90 %以上。大亚湾核电站和秦山核电站运行经验反馈也显示人因失误事件在运行中占有很大的比重（运行事件（LOE）中75％）[1]。 三里岛和切尔诺贝利核事故之后，人们已深刻认识到人的因素对核反应堆（包括核电厂、核动力装置和各种研究堆）这一大规模现代化人-机系统运行安全的重要性。作为反应堆人-机系统重要的一方-人，一方面，由于其自身特点，使之既存在一些内在弱点，又有极大的 可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根到底还要由人来控制操作，由人来设计、制造及维护。所有的组织、管理都由人来决策。因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。特别是从安全性来看，由人的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源之一[2-3]。 由此可见，如何预防与减少人因事件，提高人的可靠性已成为保证安全生产的主要因素，成为核电生产中亟需解决的重要问题。 1 人因失误的定义及特点
直至今日，人们对人因失误的界定还没有达成广泛的共识。不同的专家和学者分别从不同的角度给出了自己的定义[4]。Reason从心理学的角度，将人因失误定义为：人们虽然进 行了一系列有计划的心理操作或身体活动，但没有达到预期的结果，而这种失败不能归结为 某些外界因素的介入。Swain给出的工程中人因失误的定义为：任何超过一定接受标准（系统正常工作所规定的接受标准或容许范围）的人的行为或动作。Lorenzo 则认为如果作用于系统的人的任何行为（包含没有执行或疏于执行的行为）超出了系统的容许度，那么就是人误。而张力将人因失误定义为：在没有超越人-机系统设计功能的条件下，人为了完成其任务而进行的有计划行动的失败，它包括个体的、群体的和组织的失误。 从上述定义不难看出，人因失误具有以下六个特点： (1)潜在性； (2)被动性； (3)重复性； (4)可修复性； (5)固有可变性； (6)不可逆转性。 2 核电站运行中人因失误机理 2.1 核电站运行控制特征及对人因失误的影响 核电站是一个复杂、高度自动化的人-机系统，其操作人员在长期训练及现场体验所获 得的知识、技能和操作规程的基础上，通过主控室掌握系统工作状态，进行复杂的控制操作。其运行过程是：系统状态通过仪表、视声显示系统，将信息传递给运行人员，运行人员经过
核电厂防人因失误管理- 摘要核电厂的安全运行与每一名员工的行为息息相关，针对各种造成人因失误的因素，我们需要合理使用各种防人因工具，减少一切可能对核安全造成危害的人因失误。核电厂需要通过核安全文化教育不断地在运行人员行为规范、防人因工具地使用和观察与评估活动等措施方面进行加强。 关键词核电厂人因失误工具 人的能力是受限制的，发生人因失误也是必然的。在面对为什么会发生失误或失误的原因时，必须超越制造失误的个人来思考和反馈。人因失误通常是有复杂的因素汇集在一起，因此，更应当称人因失误是“系统失误”，个人只是这个“系统”的一部分，其他部分还包括组织或工作环境、设备和技术、心理状态、培训政策和规程等等。安全是核电站的生命，核电站的安全运行与每一名员工的行为息息相关，减少一切可能对核安全造成危害的隐患，其中人因失误造成的核安全危害是首当其冲应该避免的。 时间紧迫、环境干扰、任务繁重、面临新情况、休假后第一个工作日、指令含糊或有误、过于自信、沟通不准确等等都是形成人因失误的因素。针对各种造成人因失误的因素，为了更好摆脱人因对核安全造成的不良影响，我们需要合理使用各种防人因工具。 防人因工具主要包括：工前会、运用经验反馈、严谨运用规程、自检、质疑的态度、同伴监护独立验证、清晰的交流、遇到不清楚不明白停下来、工作后总结。 工前会，我们在做工作前，首先要清楚工作的目的、风险、
相关的经验反馈、其他专业的配合内容及各岗位的分工，这要求我们在工前会上做好完整的分析和预想。运用经验反馈，经验反馈包括很多，包括以前工作中出现过的问题和经验，还有外电厂的反馈及良好实践等。严谨的运用规程，包括确定已正确理解程序遵照程序要求和目的，核实程序内的各项活动都已正确执行，执行操作前目的已明确，核实目的或结果。对规程有疑问的地方或者与预期结果不符的地方，需要停下来认真研究讨论，确定无误后才能继续执行。质疑的态度，包括对于与预期结果不符的工作过程表示怀疑，执行重大任务前要保证独立验证，对不正确的行为要努力寻找早期迹象。我们的每一步操作要做到绝对的准确，这就要求监护人认真执行自己的监护任务，而我们的监护人在工作中也认真做到了自己的工作。在沟通交流时要清晰的使用三段式沟通，这样才能保证我们的交流信息完整性和准确性。做完工作后，我们就需要认真的思考和总结，包括我们在工作中遇到的问题，和我们工作中的成功之处，这都能为我们的进步和经验反馈打下了良好的基础。 据统计，我们的工作失误主要包括以下一些方面，操作型失误、规则运用型、知识水平型失误。 操作型失误，这一类型失误是指在那些日常的、简单的、基本的操作过程中所犯的错误。主要原因是：注意力不集中，或注意力过分集中于某一点而忘记或忽视其它操作，这些失误均属于所谓常识性错误。为避免出现这些人为失误，并不要求专门的操作规程，这些操作只是规程中的某一步骤；也不要求操作人员有高深的知识水平和特殊的判断能力；而仅仅要求他们在作业中“注意力集中”、“细心”。相对而言，可以说这类失误是一类所谓“低级失误”。但是，事实是这类失误最为常见，往往由于其习惯
浅谈防人因失误在工作中的认识 电厂的任务就是发电，发电的前提是安全。核电厂，因为其核燃料的特殊性，生产上更是要以安全为前提，在所有的电厂事故中，大多数的情况都是由于工作人员的操作失误造成的，而因为设备原因而出现事故的情况相对较少。强化安全发展观念，提升全民安全素质，防人因失误就成了安全生产的重要举措。下面是我结合工作中的情况浅谈一下对防人因失误的认识。 工前会。工前会是指在每项工作开始前，由工作负责人对参与该次工作的人员开的一次会议，会议的内容包括该工作需要准备的工具、工作中需要注意的问题、工作内容的流程简介、工作结束后的整理等内容，是在工作开始前进行的。我目前在淮南平圩电厂的高压班实习，最近的一次大的工作是#6机发电机的串联谐振耐压试验，在试验开始前，由技术员给我们开了工前会，内容大概是在升压过程中，不准靠近发电机，同时做好监督分工，不让其他任何非试验人员靠近试验场地，做好上下沟通，试验结束后不能将任何物件遗留在发电机平台。我是第一次做这个试验，这个工前对我还是比较重要的，虽然有些还是老生常谈，但不安全的生产因素不就是在大意中产生的嘛。任何工作都是以工前会为开始的依据，所以，开好工前会是安全生产的一大要素。 使用程序。做任何事情都要走程序，电厂的工作也不例外，而且相对更要严格，很大程度上，电厂内的使用程序就是指使用工作票。大亚湾运用的是法国的技术，也从法国搬来了全套的生产管理模式，这里面就包括工作票，平圩电厂作为火电厂，也学习使用了工作票制度。以我的理解，使用程序在工作票上的体现包括两个方面，首先是办理操作票的程序化，工作都是一件一件的做，票也是一张一张的出，如果两个工作组都要对某台设备进行操作，其中一个要合地刀，另一个不要合，这时候就不能一下出两张票，只能一个一个的来；其次是工作内容的程序化，在工作票上，包含了工作内容、地点、时间和具体的步骤，工作只能按照工作票上的步骤一步一步的来，很好的保证了工作的程序化。 质疑的态度。质疑的态度是指在工作过程中，对自己做的工作内容保持怀疑的态度，对自己质疑的地方再仔细地检查一遍，保证准确无误。例如做高压试验时，做好接线准备开始前，有经验的师傅都要将试验的接线仔细检查一遍，将接地线和各设备的接地点保证接好，所有的都过一遍后才开始。质疑的工作态
论核电厂运行人员防人因失误管理 核能的发展给人们带来了极大的便利，核电厂的建设和运行为我们提供了大量的电力能源。但是与此同时，核电厂事故的发生也对人们的生活造成了一定的影响，这些事故中有很多是由人为原因导致的。有鉴于此，本文分析了核电厂人因失误管理要素，并提出了一些防人因失误管理的建议，旨在提升我国核电厂安全运行的水平。 标签：核电厂；防人因失误；管理 由于核电可以为国家经济发展带来巨大动力，可以为人民的日常生活带来巨大便捷，所以其快速发展成为必不可挡的趋势。但是，众所周知的，一旦核电利用不当，会给国家带来巨大的财产损失，会给人民的生理甚至心理带来伤害。所以在核电的发展时期，我国就一定要注重对核电运行进行防人因失误的管理，尽量避免事故的发生。所以，本文分析了就以如何通过加强对核电厂的防人因失误的管理来实现减少核电厂的事故发生为主题，从加强对运行人员安全意识的培养、完善核电厂的奖惩体系、丰富相关人员的专业知识和技能、建立更加完善的管理体系方面出发，具体提出一些建议。 1、核电厂人因失误管理的要素 要想有效的进行核电厂人因失误管理，则必须建立完整的组织机构，健全和完善相应的管理程序，组织工作人员进行有效的防人因失误培训，从而进行观察指导和持续改进。 核电厂人因失误管理组织机构主要是由五个角色和三个层级构成，其中，三个层级分别为决策层、管理层和执行层。五个角色分别为人因管理委员会、观察指导员、培训教员、人因管理工作组以及工作人员组成。在管理程序中，应对核电厂中的组织机构、职责以及工作流程等方面进行详细的规定，并且对防人因失误工具的使用方式、要求以及标准等做出规定。为了能够让核电厂的工作人员更加清楚直观的了解防人因失误工具中的内容，通常会将管理要求和管理预期编制成手册的形式发放到工作人员的手中，便于工作人员随时查看和使用。在组织工作人员进行防人因失误的培训时，主要是在实验室中利用实验设施进行培训，根据训练人员编制的训练方法，由学员进行训练，并且训练人员会从中对学员操作不当之处进行指正，监督其进行反复的训练，帮助学员养成规范的行为习惯。 2、核电厂防人因失误管理措施 2.1更加重视对安全意识的培养 核电厂因人为原因造成事故的现象屡见不鲜，运行人员安全意识不够是首要原因。所以，核电厂在运行前期一定要对相关人员进行全面、深刻的安全教育。核电厂的管理人员可以通过开展安全会议的方式，不断给相关人员灌输安全知
防人因失误工具在使用时避免出现的情况 一、自我检查 1)执行任务前没有理解程序的步骤; 2)当失去视觉接触或身体接触而注意力不集中时，没有再次进行自我检查； 3)执行任务时打电话或与另一人交谈； 4)没有按照指导文件进行自我检查； 5)一次或同时执行两个以上的操作； 6)连续、快速地执行多个操作； 7)出现问题或不确定时继续行动； 8)没有注视将要操作的设备； 9)没有花时间来验证实际响应/结果与预期是否相符。 二、监护 1)执行人执行速度过快以致监护人没有机会进行干预和预防错误发生； 2)监护人执行此项任务经验不足或者监护人比执行人年纪小很多，不愿纠 正执行人的错误； 3)监护人认为执行人会进行自我检查，因而没有严格地进行自我检查； 4)执行人相信监护人能发现任何问题，因而在采取行动时注意力不够集中； 5)执行人和监护人在执行任务时无意间交换了角色； 6)执行人要求正在执行高风险任务的人进行监护； 7)监护人没有密切观察执行人的行为； 8)监护人不能发现具体设备已经发生改变； 9)监护人没有做好防止执行人执行错误行为的准备； 10)执行人或监护人使用口头交流或另一人进行观察，而没有亲自进行确认 或自我检查； 11)监护人尚未做好监护准备，执行人就已经开始行动。 三、独立验证 1)在执行组采取行动期间，验证组距离执行组非常近； 2)验证组和执行组使用的是同一个设备状态指示（仪）； 3)验证组仅依据工艺指示仪来判断设备状态（备用流量路径或其他工况会 导致工艺指示仪不可靠）； 4)在初次采取行动前，验证组和执行组一起到达设备所在的位置； 5)在执行独立验证前，执行组告诉验证组已经做了什么、哪些没做； 6)执行组和验证组合作执行同一项工作或同一项机组状态变化任务。 四、三向交流 1)发送方没有用接收方姓名提醒接收方注意； 2)发送方从接收方后面讲话或者在沟通时没有与接收方进行眼神交流； 3)发送方对其所说或所听内容不负责； 4)发送方或接收方在使用电话或无线电时没有说明其姓名或工作地点； 5)发送方试图与已经专心于另一对话的人员沟通； 6)发送方一次提供的信息量太大/多项行动；
防人因失误工具 防人因失误工具的应用 在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位，不能流于形式。 1班前会 交接班完成后，接班值值长应按照程序《运行值班管理》的规定，在主控室召开一个本机组主要运行成员参加的班前会，不能参加该会的人员必须得到值长许可。班前会期间，仍然应该确保对机组的连续监控，班前会和工前会期间应避免所有进行反应性变化的要求。对于未能参加班前会的人员，同一岗位人员应对其概要介绍班前会上的交流信息。班前会的具体要求见《运行值班管理》。 2工前会 每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做好记录。尤其是复杂的工作、第一次执行的工作、出现失误会导致重大潜在后果的工作等必须召开详细的工前会并记录。工作越复杂，或出现失误的潜在后果越严重，工前会应该越详细。工前会的一般步骤: -审视人员知识和经验; -介绍并讨论关键步骤; -识别可能出错的情形; -预想最坏情景和后果; -评估预防措施和预案; 工前会的一般要求: -召开时间尽可能接近执行任务的时间; -选择不受其他不必要事情干扰的地方; -使用合适的检查清单方便工前会的召开;
-所有参加者都有充分的机会提问; -检查工作程序是否适用于本项工作; -所有直接参与工作的人员都应出席，确认人员资格、授权符合要求; -向所有工作人员明确工作范围与工作内容，分配工作任务，确定每个人在工作中担任的角色，明确联系方式; -对关键步骤进行讨论分析; -分析潜在的风险，识别可能出现的失误; -预见出现失误的潜在后果，并制定落实具体的、可执行的预防措施; -回顾厂内外相关的经验反馈; 工前会常见失效症状: -作业相关人员没有到齐; -会前未完成必要的准备; -会议环境容易让人分心; -缺少提问、讨论和互动; -不讨论安全风险和措施; -不讨论人因陷阱和措施; -不讨论相关的经验反馈; -讨论内容笼统而不具体; -工前会后更换作业成员; 3使用和遵守程序 按程序《运行文件执行管理规定》的要求执行。同时需做到以下要求: 1) 确保正确理解程序的目的和含义; 2) 使用前确认程序是最新版本、程序是完整的，无缺页情况，并适用于本项工作; 3) 严格按规定的顺序执行程序中的各步骤，除非有其他说明或要求; 4) 执
AP1000现场操作员人因失误的防止措施示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
AP1000现场操作员人因失误的防止措 施示范文本 使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 AP1000作为新一代核电机组机型，采用了先进的设计 理念，设备的可靠性较以前有了较大的提高，更简化也更 具可操作性，然而使用各种设备的人员在作业时的可靠性 却不是人们可以预期的。从行为科学的角度看，人的行为 是人与环境交换作用的函数，是外部环境与人相互影响的 结果。对于核电运行过程中产生的各类偏离、异常和事件 是不可预期的，设备的简化和精密并不能避免人因失误的 产生。对于现场操作员来说，人因失误主要存在于在以下 几中工作过程中： 1、瞬态的干预 2、计划内的运行操作（如设备启停和定期实验等）
3、进行设备隔离或解除设备隔离 4、巡视、参数状态记录等 这几项工作过程中，如果出现人因失误不但可能会对设备造成一定程度的损害，严重的可能导致非计划性停堆或人员伤亡。 一、常见人因失误类型： 核电厂现场操作员的工作行为是通过仪表、显示系统监视机组运行，通过通讯设备将信息传达给主控，主控经过认知处理后，做出控制操作或指令，现场操作员做出相应的控制操作。在这个过程中常易出现以下几种失误：熟练型失误、技能型失误和知识型失误。熟练型失误是按照熟知的例行方案无意识的自动操作模式，通常出现在计划内的工作或熟识的隔离、解除隔离工作，常常失误为当机组设备或状态与程序化动作有偏差时，没有识别，可以在短期内自检出。技能型失误是按照选配模型进行半自动操
浅析核电厂运行人员防人因失误管理 发表时间：2018-07-02T11:19:18.323Z 来源：《电力设备》2018年第7期作者：孟博李豪 [导读] 摘要：随着社会的进步，以及经济的发展，我国的核电厂相关技术得到了创新和进步，因此人们越来越重视核电厂的运行管理。 （福建福清核电有限公司福建福清 350318） 摘要：随着社会的进步，以及经济的发展，我国的核电厂相关技术得到了创新和进步，因此人们越来越重视核电厂的运行管理。本文主要分析核电厂内部工作人员失误而造成的相关事故，带来了非常严重的后果。必须采取一定的措施防止人为原因造成的事故的发生。提出了几个有效地可行的管理措施，从而保证核电厂运行的稳定性。 关键词：核电厂；运行人员；人因失误；严重后果；管理措施 结合核电厂内部运行的具体状况以及工作人员的工作特点和规律，做好防人为因素失误的工作非常重要。应该全面地考虑问题如图1.形成一定的安全机制，在一定程度上控制人为因素影响工作失误的现象，这样能够加强管理力度，促进核电厂的发展和进步。 一、设计屏障的重要性 在核电厂运行过程当中，相关工作人员经常会因为自身的失误而导致严重的安全事故，因此必须做好管理工作，才能够控制这种破坏现象的发生。就应该设计屏障，明确屏障的重要性。在进行防人因失误屏障的设计过程当中包括两个不同的角度，分别为实体屏障以及行政屏障。首先，对于实体屏障的设计，在一定的条件之下，应该不断地改造和更新相关的系统，更新设计理念做好改造工作，这样能够在很大程度上保证不同方面都能够得到有效的保障，从而完成工作人员以及机械设备的交互，提供可操作的机会。 除此之外，在一定角度看来，设计科学的实体屏障，能够有效地降低人为因素而导致的失误，并且具有明显的可靠性。除此之外，设计实体屏障能够提高安全性，并且效果良好，但是值得关注的是，这种实体屏障自身也存在一定的缺点和不足，在设计屏障的过程当中，涉及到的经济成本比较高。其次，对于行政屏障。这种屏障包括几个不同的方面，分别为个人屏障、组织屏障以及管理屏障等。不同的屏障有着各自的针对性和内容，能够帮助工作人员端正自身的工作态度，培养工作人员的责任感以及工作积极性，并且在工作过程当中能够完善自身，严格按照操作标准和规范工作，在一定程度上能够提高工作人员的工作效率和质量。这种行政屏障与实体屏障存在较大的差异性，实体屏障需要的经济成本较高，而行政屏障需要较低的成本投入。 除此之外，行政屏障更加重视管理文化，并且确保达到一定的预期效果和目标，由此看来设计屏障具有一定的防人因失误管理效果。但是，对于两种不同的屏障方面，都有着各自的优点和缺点，所以在解决问题的过程当中，应该根据自身的实际状况以及运行特点，做好详细的科学的管理计划工作，这样才能够及时的发现问题并且解决问题。能够在一定程度上减小影响，弥补缺陷。在特定的条件之下，可以提高经济的投入，设置不同种类的屏障，这样能够具有较好的管理效果。 图1.人因失误影响因素图 二、缺陷的消除很关键 通过调查显示，因为工作人员管理的问题而导致失误的事件频频发生，所以必须更新自身的管理理念，提高管理的效果。就应该建立相关的组织体系，派遣专门的工作人员投入到管理工作当中，不断地消除缺陷。根据核电厂自身的运行状况制定相应的管理制度，并且明确管理工作的流程以及步骤，这样在整个过程当中能够全面地考虑问题。树立正确的人因管理基本理念，对于工作人员偶尔犯错，可以原谅，但是应该明令禁止工作人员犯下本质性的错误。除此之外，在设计工作的过程当中，应该考虑到工作人员自身的专业技能和水平，这样才不会影响工作人员的正常发挥。也要做好及时的检查和监督工作，明确工作人员的工作状态，如果发现工作人员违规操作，就应该及时的制止。并且根据工作人员的工作现象调整工作计划。 除此之外，也要帮助工作人员主动承认错误，管理工作人员鼓励员工承认错误，这对于管理工作来讲，具有一定的推动作用。最后，管理者在进行管理工作的整个过程当中，应该针对发生的事故作出深入的分析和研究，找到事情发生的原因以及存在的缺陷，这样具有针对性的采取有效的方法解决。并不可以纠结于惩罚工作，这样能够形成一种团结协作的精神，在很大程度上降低工作人员的食物纪律。营造良好的文化氛围非常重要，在良好的工作氛围之下，运行人员能够充分发挥自身的工作技能以及能力，全身心的投入到工作当中，从而减少人因失误的现象。在全新的形势之下，核电厂必须不断地更新自身的目标和观念，做好防人因失误的管理工作非常重要。 三、提高工作人员安全意识 在核电厂运行过程当中出现人员失误而导致破坏性的影响，其中工作人员佔有主要的因素。所以必须采取不同的方式，不断地强化，并且培养工作人员的安全意识。这就需要对运行工作人员做好定期的培训工作，帮助工作人员掌握自身的专业知识理念，并且提高专业技能。更加重要的是提高工作人员的安全意识，能够在很大程度上避免安全事故的频频发生。充分的借鉴学习国外的最新管理方法，帮助工作人员认识风险的重要性，从而采取有效的控制措施。也要将工作人员的知识理论投入到实际的运行工作过程当中，工作人员之间加强交流和沟通，互相学习。这样能够有效地面对一些突发事故，从而减少安全事故的发生。 四、建立并完善激励制度 核电厂运行人员防人因失误的管理工作进行过程当中，就应该建立并且完善科学的激励制度。这样能够促进工作人员更加积极主动地完成自己的本职工作，从而提高自己的安全意识。防人因失误的过程当中考虑不同的因素，做好合理的规划工作，明确不同工作人员自身