患者对医院满意度调查表 Prepared on 22 November 2020
患者对医院满意度调查表各位病友：
为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、满意
2、基本满意
3、不满意
二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
三、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
四、您对医院的就诊环境是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
六、您认为医院是否存在违规收费行为
1、是
2、否
七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”
1、是
2、否
八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员
1、是
2、否
九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是
2、否
十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释
1、是
2、否
十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过
1、是
2、否
十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”
1、是
2、否
请写下您的具体意见或建议：
患者对医院满意度调查表
各位病友：
为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、满意
2、基本满意
3、不满意
二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
三、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
四、您对医院的就诊环境是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
六、您认为医院是否存在违规收费行为
1、是
2、否
七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”
1、是
2、否
八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员
1、是
2、否
九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是
2、否
十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释
1、是
2、否
十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过
1、是
2、否
十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”
1、是
2、否
请写下您的具体意见或建议：
麻阳中医医院医疗服务满意度调查表 尊敬的患者朋友： 为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。 敬祝您早日康复！感谢您的支持！ 一般情况填写 请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。 第一部分个人一般情况 就诊科室：住院时 间：年月日 填表时间：年月日联系电 话： 1.住址：乡/镇村组 2.性别：□男□女 3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26～35岁□36～50岁□51～60岁□大于61岁
4.婚姻状况: □未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它 5.职业: □工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工 □企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人 □自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他 6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高 中□初中 □小学及以下□其他 7.居住地: □城镇□乡村 8.付费类别: □公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险 □自费□其它(请写 出) 第二部分就医背景 9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是 如果不是，大约是第几次？________次 10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：
□医疗水平高□服务态度好□就近方 便□交通便利 □费用低□医疗设备好□其它医院转 诊□环境整洁、优美 □医院名气大□医保定点□亲朋好友推 荐□医院有熟人 □其它 门诊医疗服务满意度调查 所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容 一、医院环境设施 1. 您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况 1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解 2. 您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁） 1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解 3. 您对医院的指示牌和门牌 1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解 4. 您对医院食堂饭菜的质量 1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解 二、工作人员的服务态度
已出院患者对医疗服务满意度调查表 尊敬的患者（家属）： 您好！为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您所需选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。 1、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意？ 2、您最近一次出院日期是：您入住的科室是：（请务必填写） 3、主诊医师是：（不知道可不填） 4、您的身份是：患者本人家属亲友 5、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对这里看病的过程、等候或排队的时间是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您对医务人员的解释、交流、服务内容是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 8、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 9、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等服务是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 11、在就诊期间，医务人员有没有收受您的红包？ A、没有 B、有 12、您对医院的综合服务能力的信赖程度？ A、可信 B、基本可信 C、不可信 13、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单？ A、明白 B、基本明白 C、不明白 14、您对这次住院的治疗效果是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 15、就医期间，您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物？ 有没有 16、您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？ 很满意满意一般不满意 17、您对本院还有哪些意见或建议？ 18、如需要医院解答您的问题，请留下联络方式。 1
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杨湖中心卫生院患者满意度调查问卷 尊敬的群众： 您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升我县乡镇卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展卫生院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，此次调查由XX县卫生局专人负责，您回答的问题均予保密，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！谢谢您的合作！祝您健康愉快！ 每个题目只选一个答案。 1、您对医生的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 2、您对医生的诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 3、您对医生用药、检查合理度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 4、您对收费室工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 5、您对收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）①满意②基本满意③不满意 6、您对药房工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 7、您对药房工作人员及时性、准确性是否满意( )①满意②基本满意③不满意 8、您对护士的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 9、您对护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）①满意②基本满意③不满意 10、您对就诊的过程、等候排队是否满意（）①满意②基本满意③不满意 11、您对现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）①满意②基本满意③不满意
12、您对看病产生的费用报销后是否满意（）①满意②基本满意③不满意 13、您对儿童疫苗预防接种医生服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 14、您对妇幼医生、妇幼工作人员诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 15、您对预防接种及时、准确度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 16、您对卫生院的辅助检查医生态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 17、您对该卫生院在医疗政策（医改、基本药物、新农合）宣传是否满意（）①满意 ②基本满意③不满意 18、您对卫生院病床被褥清洁度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 19、您对卫生院的环境和清洁卫生是否满意（）①满意②基本满意③不满意 20、您对医院的总体评价是否满意（）①满意②基本满意③不满意 您最满意的医务人员是： 您最不满意的医务人员是： 您希望卫生院能提供更好的医疗服务有什么建议和要求： 杨湖中心卫生院患者满意度调查汇总表
学生对学校工作满意度问卷调查 亲爱的同学： 你好！这是一份关于学校工作情况的调查表，采用无记名方式，请放心做答。真诚地感谢你对评价学校工作的支持！希望你对学校各项工作情况作出客观、公正的评价。请如实填写调查表并在相应栏目内划“√”。 1、你对学校领导的印象 （）好（）一般（）差 2、你认为学校老师的师德师风 （）好（）一般（）差 3、你对任课老师的授课情况 （）满意（）一般（）不满意、 4、任课老师是否能根据学生学习状态设置课程内容 （）是（）否 5、任课老师对课程熟悉程度 （）好（）一般（）差 6、你对学校课程安排情况 （）满意（）一般（）不满意 7、你认为学校开设的课程是否有用 （）有用（）效果一般（）没用 8、你对学校开设的课程兴趣如何 （）感兴趣（）一般（）不感兴趣
9、对于学校开设的课程你是否能听懂 （）听得懂（）似懂非懂（）听不懂10、你认为学校的机房设备条件 （）好（）一般（）差 11、你认为本班的上课纪律如何 （）好（）一般（）差 12、你认为学校学生的行为习惯和学习风气（）好（）一般（）不好 13、你对学校班主任的责任心 （）满意（）一般（）不满意 14、你对本班的管理 （）满意（）一般（）不满意 15、你对学校管理 （）满意（）一般（）不满意 16、你对学校课外活动开展情况 （）满意（）一般（）不满意 17、你认为学校的校容校貌 （）满意（）一般（）不满意 18、你对学校的卫生状况 （）满意（）一般（）不满意 19、你认为学校的教室条件 （）好（）一般（）差
20、你认为学校进出校门制度 （）好（）一般（）差 21、你认为学校的宿舍条件 （）好（）一般（）差 22、你对学校宿舍管理方面 （）满意（）一般（）不满意23、你认为学校的食堂就餐条件 （）好（）一般（）差 24、你对学校的伙食状况 （）满意（）一般（）不满意你对学校工作的意见和建议：
患者对医院满意度调查表 各位病友： 为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！ 一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意 二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否 七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否 八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否 九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否 十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释 1、是 2、否 十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否 十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心” 1、是 2、否
请写下您的具体意见或建议： 患者对医院满意度调查表 各位病友： 为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！ 一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意 二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否 七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否 八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否 九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否 十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释 1、是 2、否 十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否
患者满意度调查问卷 尊敬的患者及家属: 填表日期年月日您好，感谢您对我们的信任与支持，为使医院的工作不断改进，更能贴近您的需求，此次调查需要向您及家属了解一些有关我院科室的医疗服务情况，恳请您参与此次调查并提出宝贵的意见。请在相应选项上打“√” 本次调查约占用您几分钟时间，谢谢您的协助和配合！祝您早日康复！ 一、您对临床医生的评价 1、您的主管医生对您的病情进行了详细询问，并耐心、清楚地解答您提出医疗问题，是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 2、医生是否向您详细解释病情和治疗计划，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 3、您对医生的诊疗技术及效果是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 4、您对医生尊重患者隐私的情况是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 5、您对医生交代用药及有关事项的服务是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 二、您对病房护士的评价 1、入院时，护士对您的接待，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 2、入院时，护士详细向您介绍病区环境及院规等情况，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 3、您对护士的护理操作技术（如打针、输液、点药水等方面）是否满意
A 满意 B 一般 C 有待改进 4、您对护士的服务态度及服务效率是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 5、您对护士定时巡视病房，观察您的病情变化方面是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 6、当您向护士了解有关疾病护理知识时，得到的回到是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 7、您需要做检查或者手术时，护士向您说明注意事项，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 三、综合情况 1、您对医护工作人员的职业道德水平是否满意（譬如：是否有收受红包现象） A 满意 B 一般 C 有待改进 2、您对整个就诊过程自身需求的满足程度是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 3、您是否愿意介绍其他病人来本院就诊 A 愿意 B 不愿意 4、您觉得本医院的收费价位如何 A 太贵了 B 较贵 C价位合适 D 较便宜 E很便宜 5、您选择医院就医的原因是(此题可多选) A 他人介绍或别院转诊 B 医疗设备完善 C 医护人员服务态度好 D 医生专业水平高 E 就医时间方便 F媒体的宣传介绍 G 就医手续及流程便利 H 以往的就医习惯和经验 6、您对医院有何建议
编号：HCIT-QP-XS017 学生家长满意度问卷调查表 亲爱的家长： 你们好！为进一步加强我院学生教育管理工作的规范化建设，不断提高学生教育管理水平，现对学生的教育管理情况进行公开问卷调查，请根据你们的情况，认真填写本次调查，你们的选择将是我们最有力的说服，让我们一起共同打造有质量的校园生活！谢谢！ 附: 学生家长满意度问卷调查表 1、您对学校的总体感觉是： A、很高 B、较满意 C、一般 D、不满意 2、在同类院校中，你认为我院的知名度如何： A、很高 B、较高 C、一般 D、较差（2.5%） 3、在选择我校前，您对学院： A、了解过 B、不了解 C、没听说过也不了解 4、你了解学院主要通过： A、媒体 B、招生工作人员 C、家人及朋友 D、其它 5、选择我院的原因是： A、先进的教育教学条件 B、校园条件 C、就业 D、专业技能 E、其它 6、您对我校毕业生就业情况： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 E、不了解 7、您对我校的办学条件： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 E、不了解 8、您是否来过我校（选A继续答题，选B以下题不做答） A、来过 B、没来过 (1)在踏进校园的那一刻，您的感受是： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 (2)、您对我校的管理： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 (3)、您对班主任(辅导员)的感觉是： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 (4)、您对我院校园环境的看法： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 (5)、我校的教师形象与态度： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 (6)、您对我院学生公寓的管理： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 9、您对学校教育、教学及学生管理等方面有何意见或建议？ GB/T19001：2000 idt ISO9001：2000《质量管理体系——要求》版本：A0
住院病人护理服务满意度调查表 住院病人护理服务满意度调查表亲爱的朋友们:您好! ( 欢迎您到xx医院就诊，为响应医院开展“优质服务年”活动，全面提高优质服务水平，更新服务观念、强化服务意识、(改善服务态度、提高服务技能保证服务质量，护理部特设计一份问卷调查表，诚挚地希望您能对我院护理工作提出宝贵意见，它无疑将成为我们为您提供更优质服务的动力，您的需求就是我们的服务目标，感谢您的合作，祝您早日康复～ 1、您入院时，护士接待您并介绍病房环境、责任护士、经治医生及住院 须知，您感到 口满意口不满意 2、在住院期间护士为您讲解各项检查、治疗及用药，您感到 口满意口不满意 3、您对护士的操作技术感觉如何? 口满意口不满意 4、当您静脉输液时，护士是否来巡视，尤其在您有需要时，能及时为您提供服务? 口满意，口不满意 5、您对护士主动为您月良务，帮助解决您的困难及需求是否满意? 口满意口不满意 6、在住院期间，护士是否能及时为您更换衣物、被服，保持床单位 清洁干爽? 口是口否
7、您对护士指导您或您的家属有关健康与疾病的知识(或手术前后疾病知识，如饮食、活动、药物使用、伤口照顾、深呼吸咳嗽等)是否满意? 口满意口不满意 8、您对护士的态度、用语，仪表是否满意? 口满意口不满意 9:责任护士是否经常给您关怀，当您有任何疑问或困难时，护士是否能注意倾听、予以及时回答，并为您设法解决? 口是口不是 10、在住院期间，护士的服务是否让您有受尊重之感, 口是口不是 11、护士长经常深入病房，征求您的意见和要求, 口满意口不满意 12、请写出此次住院期间的感受: (1)刚入院时，您对本病房的感觉如何? 口家的感觉口亲情的关怀，口陌生之感口其它 (2)您最满意的事: (3)您对护理工作有何不满: (4)谈谈您对我院护理工作的要求和建议:
杨湖中心卫生院患者满意度调查问卷 尊敬的群众： 您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升我县乡镇卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展卫生院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，此次调查由XX县卫生局专人负责，您回答的问题均予保密，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！谢谢您的合作！祝您健康愉快！ 每个题目只选一个答案。 1、您对医生的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 2、您对医生的诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 3、您对医生用药、检查合理度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 4、您对收费室工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 5、您对收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）①满意②基本满意③不满意 6、您对药房工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 7、您对药房工作人员及时性、准确性是否满意( )①满意②基本满意③不满意 8、您对护士的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 9、您对护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）①满意②基本满意③不满意 10、您对就诊的过程、等候排队是否满意（）①满意②基本满意③不满意 11、您对现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）①满意②基本满意③不满意 12、您对看病产生的费用报销后是否满意（）①满意②基本满意③不满意 13、您对儿童疫苗预防接种医生服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 14、您对妇幼医生、妇幼工作人员诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 15、您对预防接种及时、准确度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 16、您对卫生院的辅助检查医生态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 17、您对该卫生院在医疗政策（医改、基本药物、新农合）宣传是否满意（）①满意②基本满意③不满意 18、您对卫生院病床被褥清洁度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 19、您对卫生院的环境和清洁卫生是否满意（）①满意②基本满意③不满意 20、您对医院的总体评价是否满意（）①满意②基本满意③不满意 您最满意的医务人员是： 您最不满意的医务人员是： 您希望卫生院能提供更好的医疗服务有什么建议和要求：
人民医院门诊病人征求意见问卷调查表 病员朋友： 您好！为了进一步提高医疗服务质量，改进工作作风和改善服务态度，我们提出下列问题，请您根据亲身感受，按照提示，在您认为最能反映您真实感受的项目上选一项打“√”，没有接触的问题请空过，谢谢！ 1、您这次在门诊哪个诊室就医本次为您诊疗医师的姓名是 2、您选择我院看病，考虑的因素是以下哪种＿＿＿＿＿？ （1）就医方便（2）技术较高(3）医院名气大（4）就诊环境好（5）服务态度好（6）专家多（7）设备先进（8）收费合理（9）院内有熟人 3、医生在诊疗过程中是否能耐心倾听您的病情陈述? （1）很耐心（2）耐心（3）一般（4）不耐心 4、医生在看病时核对过您的姓名吗？ （1）核对过（2）没有 5、药房人员在发药是核对过您的姓名吗？ （1）核对过（2）没有 6、您对门诊部的环境卫生和就诊秩序是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 7、您对门诊挂号和收费人员的服务是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 8、门诊收费处有无收费后不开发票、多收费、乱收费等现象？ （1）无（2）有，请具体写出 9、您对门诊医生的诊疗技术、服务态度是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 10、您在医技科室做检查时对工作人员的服务态度是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意,请具体写出科室______
11、您对门诊辅助医生的护士工作服务是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 12、若您在体检中心就诊检查,是否对体检中心工作人员服务满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意,请具体写出__________ 13．您对导诊工作人员的服务是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 14、如果您需要医疗服务，您会选择再来吗？ （1）会（2）不会 15、如果您的亲朋好友需要医疗服务，您会介绍到我院来吗？ （1）会（2）不会 16、您本次看病医师是否给你开了纸质处方，并提示你到医院外药店购药？ （1）没有（2）有,请具体写出 17、本次就诊医师有没有介绍您到其它医院去看病？ （1）没有（2）介绍过，请写出具体的原因 18、您本次就诊的费用您觉得合理吗？ （1）合理（2）不合理，请写下来 19、您本次就诊医师为您做了哪些检查？ 20、本次就诊医师给您诊断和检查结果满意吗？ （1）满意（2）不满意，请写下来 21、你对医院有何宝贵的意见和建议，请写下来： 22、若您觉得可以留下您的姓名及联系电话，请如实填写，不方便留名也无不可，谢谢您的配合。祝您早日康复！ 姓名_______ 电话日期：
北京城市学院航天城校区学生对校食堂满意度调查问卷亲爱的同学： 您好！我们是北京城市学院的13城管本1班的社会调查小组，为探求大学生对校食堂的满意程度，调查是否有更多的学生选择在食堂就餐，在食堂就餐的优缺点，为学校食堂提供真实有效的意见，并就如何进一步加强学生对学校食堂的满意程度提供的建议和意见，我组将进行一次小规模的调查。您是我们根据科学的随机抽样原则，从北京城市学院航天城校区学生群体中抽选出来的代表，您的意见对我组的调查非常重要，希望能得到您的支持和协助！ 本次调查纯粹是学术性研究工作的一部分，不作任何其他用途，各位同学可以不填写本人姓名和重要信息，我们会对本次调查进行保密工作，请同学们放心填写。问卷的每题题目没有固定的正确答案和好坏之分。请同学们在合适的选项上画“√”，每题最少一个选项。 祝：同学们学业进步！ 北京城市学院社会调查小组 2015年11月1日 组员联系方式： 填表说明： （1）在填写问卷之前，请务必阅读前面的“封面信”和本说明。 （2）请在每一个问题后适合自己情况的答案上画够√或者在______处填上适当的内容，不要遗漏。 （3）问卷每页右边的数码及短横线是计算机上使用，您不必填写。 （4）在填写问卷时，请不要与他人商量，哪怕是您最亲密的人。 （5）所有答案没有对错之分，您只需按照自己的真实情况和第一感觉填写即可。 （6）如有任何不清楚之处可以与访问员联系询问。 问卷： 1、您是大学几年级的学生？ A、一年级 B、二年级 C、三年级 D、四年级 2、您的性别是？ A、男 B、女 3、您每个月的生活费有多少？ A、600到800 B、801到1200 C、1201到1500 D、1501到2000 E、2001以上 4、对您而言，校食堂的什么方面能够吸引您去消费？（请选1～2项，并按从高到低的顺序排列）第一_______，第二_______，第三_______ （1）环境卫生（2）价格（3）菜品（4）服务态度（5）食物口味（6）其他__________ 5、你每月在学校食堂吃饭方面花费多少？ A、200元以下 B、200到400 C、401到600 D、601到800 E、800元以上 6、你觉得在食堂一日三餐中哪餐让您比较满意？ A、早餐 B、午餐 C、晚餐 D、都差不多 7、您经常就餐的场所？（至多选两个）
医院病人满意度调查问卷 尊敬的病友和家属： 您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解一些有关我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见。 本次调查约需要占用您15分钟，谢谢您的协助！ 祝您早日康复！ 第一部分门诊情况满意度调查 1、您对门诊服务台人员的服务效率和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 2、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 3、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 4、您对门诊挂号处人员的服务效率和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 5、您对门诊收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对门诊药房人员的服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您对门诊医生的诊疗技术和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 8、您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 9、您对导医人员的服务? A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、您对专家门诊的诊疗水平和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 11、您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 12、您对就诊程序及指引的满意程度？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 13、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？ A、有 B、没有 14、您愿意介绍其他病人来本院看病吗？ A、愿意 B、不愿意 15、您到我院就医的原因是什么？ A、就医时间方便 B、以往就医习惯和经验 C、医护人员的服务态度较好 D、就医的交通方便 E、就医手续和流程便利 F、他院转诊或亲友的介绍 G、媒体的宣传H、医疗设备完善 I、其他: 16、总体来说，您对这次在门诊就医的总满意度？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 17、您对医院的门诊服务有何建议？
学生专业学院满意度调查问卷 亲爱的同学： 您好！通过一年的通识教育，经历学生-学院的双向选择，大家已经进入了专业学院投入下一阶段的学习。为了解我校新生适应专业学院的基本情况、进一步完善办学条件和提高教学质量，我们进行了针对**级本科生进入专业学院满意度的问卷调查。请您根据自身实际情况和真实感受选择、填写。本次调查我们将会严格保密。题目若无特别说明，请作单项选择。谢谢您的合作！ 2012年9月 一、基本信息 1．您的性别： 1）男 2）女 2．您大一所属的专业大类是： 1）人文社科类 2）理学工学类 3）经济管理类 4）其他 3．您录取的专业是您的 1）第一志愿 2）第二志愿 3）第三志愿 4）调剂 4．您目前所属的学院是___________ 二、问卷主体 1．您选择本专业、本学院的主要理由是______ 1）自己的意愿 2）亲友的意愿 3）出于对就业的考虑 4）被学校调剂5）其他______ 2．您目前对本专业的了解程度是_____ 1）非常了解 2）比较了解3）一般 4）不是很了解 5）非常不了解 3. 在专业学院承接方面，您认为______ 1）学院做好了完善的准备工作，很开心融入这个集体 2）学院做好的准备工作，但我还是较难融入学院的氛围中 3）学院的准备工作略显粗糙，但我仍很好地融入了学院生活中 4）学院的准备工作略显粗糙，我较难融入学院生活中 5）其他______ 4．最近一周，您用于专业课的学习时间状况如何？
1)占用80%以上的空闲时间 2)占用50%~80%的空闲时间 3)占用30%~50%的空闲时间 4)占用30%以下的空闲时间 5. 经过这段时间的学习之后，您对本专业的感受如何？ 1）十分感兴趣，并努力学习 2）感兴趣，但是学不到自己想学的知识或技能 3）不感兴趣，但还是要学 4）和想象中不一样，希望转专业或辅修 5）其他___________ 6. 进入专业学院学习以后，您认为 1）学业压力非常大大，课程任务繁重，经常完不成学习任务 2）学业压力较大，课程任务比较重，但还是可以按时完成学习任务 3）学业压力不是很大，课程任务比较轻，可以按时完成学习任务 4）毫无学业压力，课程任务非常轻，可以轻松完成学习任务 5）其他________________________ 7. 对于您现在就读的专业，您对那些方面比较满意？（限选2项） 1）学习风气2）课程规划3）就业率4）学习内容5）师资、设施 6）其他 8. 对于您现在就读的专业，您对那些方面不太满意？（限选2项） 1）学习风气2）课程规划3）就业率4）学习内容5）师资、设施 6）其他 9.下列哪几项的提升会对您所学专业的满意度增加（限选3项） 1）培养目标的定位 2）个性培养方面 3）教学设施 4）教学方法与内容 5）本专业图书资料 6）实践环节 7）其他_____ 10.您目前参加了下列学生社团或组织中的___________________ 1）本学院团委学生会 2）其他学院团委学生会 3）下属本院的学生社团或志愿者组织 4）非下属本院的学生社团或志愿者组织11. 下表是对专业培养、专业课程设置、教学资源及条件这三个方面的满意度测量，请您在“非常满意”、“满意”、“比较满意”、“一般”、“比较不满意”、“不满意”、“非常不满意”这7个选项下选择，用符号“√”表示。若遇到与实际情况不适用的选项，请在选项框内注明“不适用”。
住院病人满意度调查表 科室： 亲爱的病友：您好! 感谢您对我院的信任，为了解我院各科的医疗服务质量，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，麻烦您将医务人员的服务情况如实告知我们（请您在同意的项目上打√）。感谢您的支持！祝您早日康复！ 1、您知道您的主管医生是谁吗知道（）不知道（） 2、您对主管医生的服务态度是否满意满意（）基本满意（）不满意（） 3、您对医生的用药是否满意满意（）基本满意（）不满意（） 4、您遇到问题时医生是否能及时耐心帮您解决能（）基本能（）不能（） 5、您对接诊护士的态度是否满意满意（）基本满意（）不满意（） 6、您知道您的责任护士是谁吗知道（）不知道（） 7、您对护士的服务态度是否满意满意（）基本满意（）不满意（） 8、您对护士的治疗及护理操作技术是否满意 （注：不包括实习同学）满意（）基本满意（）不满意（）9、您呼叫护士时，护士是否能及时来到你身边能（）基本能（）不能（）10．您对病房整洁程度的满意程度。满意（）基本满意（）不满意（） 11、您在住院期间是否有医护人员暗示或索要红包、礼品有（）没有（） 12、住院期间你最满意的医生（请写全名）： 13、住院期间你最满意的护士（请写全名）： 14、在住院期间您最不满意的医生（请写全名）： 15、在住院期间您最不满意的护士（请写全名）：
16、对您所患疾病，您知道如何康复吗知道（）不知道（） 17、您对住院期间的诊疗技术是否满意满意（）基本满意（）不满意（） 18、如果您在医院就餐，您对医院的伙食满意吗满意（）基本满意（）不满意（） 您对科室、医院的建议： 南宁广济高峰医院 20 年月日 手术麻醉科满意度调查表 科室 亲爱的病友：您好! 为了进一步提高医疗护理质量，请您对手术麻醉科的工作给予客观的评价，帮助科室不断改进工作，请您在同意的项目上打(√),谢谢您的合作与支持。 1、您认为手术麻醉科的工作流程是否合理合理（）基本合理（）不合理（） 2、您对手术麻醉科的工作是否满意满意（）基本满意（）不满意（） 3、您遇到问题时手术麻醉科医生护士是否能及时地帮您解决
学生家长满意度问卷调查表 亲爱的家长： 你们好！为进一步加强我院学生教育管理工作的规范化建设，不断提高学生教育管理水平，现对学生的教育管理情况进行公开问卷调查，请根据你们的情况，认真填写本次调查，你们的选择将是我们最有力的说服，让我们一起共同打造有质量的校园生活！谢谢！ 附：学生家长满意度问卷调查表 1、您对学校的总体感觉是： A、很咼B 、较满意C 、一般D 、不满意 2、在同类院校中，你认为我院的知名度如何： A、很高B 、较高C 、一般D 、较差(2.5%) 3、在选择我校前，您对学院： A、了解过 B、不了解C 、没听说过也不了解 4、你了解学院主要通过： A、媒体 B、招生工作人员 C、家人及朋友 D、其它 5、选择我院的原因是： A、先进的教育教学条件 B、校园条件 C、就业 D、专业技能 E、其它 6、您对我校毕业生就业情况： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 E、不了解 7、您对我校的办学条件： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 E、不了解&您是否来过我校(选A继续答题，选B以下题不做答) A、来过 B、没来过 (1) 在踏进校园的那一刻，您的感受是： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 (2) 、您对我校的管理： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 ⑶、您对班主任(辅导员)的感觉是: A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不、j满 (4)、您对我院校园环境的看法： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不、j满 意、 (5)、我校的教师形象与态度： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不、j满 意、 (6)、您对我院学生公寓的管理： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不］满 意、 9、您对学校教育、教学及学生管理等方面有何意见或建议?
医院患者满意度测评表 患者姓名: 测评日期: 1、您对医生的诊疗技术水平和服务态度满意吗？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 2、您对收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 3、您对药房人员的服务效率和服务态度是否满意? ( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 4、您对医技科室（B超、心电图、化验室）人员的服务效率和服务态度是否满意? ( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 5、您对护理人员的操作技术和服务态度满意吗？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对我院合疗工作人员的技术水平和服务态度满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您认为我院的收费合理吗？（） A、合理 B 、一般C、不合理 8、您对医院的环境、医疗设施、清洁卫生等服务条件是否满意？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意
9、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：( ) A、公开 B、不全面或不明显 C、未公开 11、您对防疫、妇幼、慢病等公共卫生人员服务态度满意吗?( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 12、您对我院在医改、基本药物、新农合等医疗政策及扶贫政策宣传是否满意？（） A、满意 B、基本满意 C、不满意 13、您对我院的医德医风建设、亮晒作、健康扶贫等工作开展情况是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 14、总体来说，您对医院的总满意度？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 >>您对医院的医疗服务有什么建议：
医院职工满意度调查问卷 为了完善医院各方面管理制度，希望大家从医院及自身的利益出发，积极配合，认真、详实地填写该调查表。 1、我认为自己在工作中已按照亲情化服务做到位了 a、非常到位 b、比较到位 c、一般 d、不到位 2、你认为医院整体服务整体效果 a、得到提升 b、比以前好转 c、一般 d、不到位 3、职工服务态度在哪些方面存在不足？ a、接待病人不及时 b、态度生硬 c、服务不主动 d、缺乏热情 4、我对我目前的科室以及科室之间的团队合作感到 a、比较满意 b、一般 c、不太满意 d、不满意 5、我认为科室之间协作存在这些不足： a、跨科室协作流程、职责不清晰 b、各科室目标责任不统一 c、团队意识不强 d、关键在科室负责人 6、医院内重大的方针政策都能够及时并准确的传达给每个职工 a、非常及时 b、比较及时 c、一般 d、不及时 7、我认为医院的制度能够得到有效执行 a、非常有效的执行 b、比较有效的执行 c、一般 d、不有效的执行 8、对食堂的满意度 a、非常满意 b、比较满意 c、一般 d、不满意 9、食堂在哪些方面还需要改进 a、卫生保洁 b、服务态度 c、价格 d、质量、数量 10、我认为我的工作业绩在工作薪酬上得到了公正的体现 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不太同意 11、我的领导能够有效解决内部冲突和不同意见 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不同意
14、我的领导重视科室间的相互合作 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不同意 15、我的领导能信任并尊重我 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不同意 16、只要我工作表现不错或取得了进步，我的领导会表扬我 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不同意 17、近年来，我在工作技能和经验方面取得了进步 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不同意 18、我的能力在工作中能够得到有效的发挥 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不同意 19、我认为医院一年来提供的培训对我有很大帮助 a、非常同意 b、比较同意 c、一般 d、不同意 20、你对哪个科室或部门最不满意？主要原因？ 21、你认为目前制约医院发展的最主要原因是： 22、我对医院的其他建议：
XX医院 住院病人护理工作满意度调查问卷 科室：床号：姓名： 1.入院时，病房护士所做的接待、入院介绍（例如火灾时疏通的安全通道的位置,呼叫器的使用，权利和义务等）是否满意？ （1）满意（6分）（2）一般（3分）（3）不满意（0分） 2. 您是否认识您的责任护士？ （1）认识（4分）（2）不认识（0分） 3. 您认识病房护士长吗？护士长是否常来看望关心您？ （1）认识，常来（4分）（2）不认识，偶尔或不来（0分）？ 4.当您需要检查或各种治疗前，护士是否核实了您的身份信息（查看腕带、请您或家属确认等）？ （1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分） 5.给药（iv、im、po）时，护士是否告知您药物名称，给您解释用药作用及注意事项？ （1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分） 6.治疗护理时及辅助检查前，护士是否给您解释操作目的及配合注意事项？ （1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分） 7.护士操作治疗时，能否体谅您的病情，让您尽量舒适无痛吗？ （1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分） 8.在进行治疗护理时，护士是否用拉帘、遮挡等方式保护您的隐私？ （1）能（6分）（2）偶尔（3分）（3）不能（0分） 9.护士是否给您讲过与您疾病相关的健康知识（如用药、饮食、活动等）？ （1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分） 10.您对护士的操作技术是否满意？ （1）满意（6分）（2）一般（3分）（3）不满意（0分） 11. 护士是否用您听得懂的方式与您沟通？ （1）能（4分）（2）有时能（2分）（3）不能（0分） 12.当您有病情变化或合理需求时，护士能否及时为您处理？ （1）能（6分）（2）有时能（3分）（3）不能（0分） 13.住院期间，护士是否尊重您及您的家人？ （1）是（4分）（2）一般（2分）（3）否（0分） 14.您对护士的服务态度是否满意？ （1）是（6分）（2）一般（3分）（3）否（0分） 15.您所在的病房是否安静、整洁、安全？ （1）是（6分）（2）一般（3分）（3）否（0分） 16.您住院7天以上、手术前、被褥脏了时，护士能否及时为您更换？ （1）能（4分）（2）偶尔（2分）（3）否（0分） 17.您是否知晓住院费用查询方式，对费用查询服务是否满意？ （1）是（4分）（2）一般（2分）（3）否（0分） 18.您是否知道您入住的是优质服务病房？您认为提供的服务优质吗？ （1）知道，优质（4）（2）不知道，一般或不满意（0分） 19.您对本次住院过程中所接受的护理服务总体评价是？ （1）满意（6分）（2）一般（3分）（3）不满意（0分） 20.您的建议和意见：
学员满意度调查问卷（样） 亲爱的学员：**的发展有赖您的鼎力支持与理解，为了让您享受更好的服务，为了进一步提高我们的教学质量，您最大的满意是我们孜孜不倦追求的目标，您的评价是衡量我们工作的指标。 班级或模块：授课老师：上课时间： 班主任：上课地点：学员姓名： →请您对每道问题分值选项划“√”，并希望留下相关意见与建议 评分标准：非常满意10分，满意7分，一般5分，需改进3分，不满意0分 教师评价 10 7 5 3 0 1授课准时，无迟到早退现象 ( ( ( ( ( 2仪表庄重，授课声音洪亮，语速适度 ( ( ( ( ( 3备课认真，课件内容充实完整 ( ( ( ( ( 4清晰易懂，善于通过问题和案例讲解 ( ( ( ( ( 5授课内容与考试点相结合 ( ( ( ( ( 6教材内容熟悉，重点突出，详略得当 ( ( ( ( ( 7善于调控课堂气氛，有互动 ( ( ( ( ( 8有专业底蕴，视野开阔，知识面广 ( ( ( ( ( 9课堂提供相关教辅 ( ( ( ( ( 班主任服务评价 10认真检查您的听课证及签到服务 ( ( ( ( ( 1l衣着得体，举止得当，精神饱满 ( ( ( ( ( 12现场服务礼貌、热情、周到 ( ( ( ( ( 13对专业知识了解，帮助您解答问题 ( ( ( ( ( 14您需要帮助时，可随时找到班主任 ( ( ( ( (
15对教室设备安装、调试熟悉 ( ( ( ( ( 16张贴清晰指示标，引导您进入教室 ( ( ( ( ( 教室评价： 17教室室内环境好 ( ( ( ( ( 18教室位置交通便利，易找 ( ( ( ( ( 19教室投影、麦克、空调设备正常 ( ( ( ( ( 服务整体评价： 20整体服务满意度 ( ( ( ( ( 请留下对本班教学及**机构整体服务的意见和建议
医院服务满意度调查表 Prepared on 22 November 2020
医院服务满意度调查表 尊敬的病友： 您好！ 感谢您的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您我们医院的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。 一、您对医院的服务效率和服务态度是否满意 □满意□基本满意□不满意 二、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗 □满意□基本满意□不满意 三、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗 □满意□基本满意□不满意 四、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意 □满意□基本满意□不满意 五、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意 □满意□基本满意□不满意 六、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意 □满意□基本满意□不满意 七、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包 □有□没有 八、您对医院的综合服务能力信赖程度 □可信□基本可信□不可信 九、您觉得这次住院的治疗效果是否满意 □满意□基本满意□不满意 十、您的责任护士（），对她的服务进行评价 □满意□不满意（原因：） 十一、住院费用您是否满意 □满意□基本满意□不满意 十二、对餐厅饭菜质量、卫生状况、价格是否满意 □满意□基本满意□不满意 十三、门诊、收费处、医保结算处服务是否满意 □满意□基本满意□不满意（门诊收费处医保结算处） 感谢您选择我们医院为您解除病痛，您的后续情况我们将持续关注。您有任何健康问题都可随时与我联系，您的家人或朋友也可以进行免费咨询。能够发挥我的专业特长为您服务，是我的荣幸。 恳请您提出宝贵的建议，我们表示感谢！ 。