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麻醉药品、精神药品月检查记录表

麻醉药品、精神药品月检查记录表
麻醉药品、精神药品月检查记录表

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麻醉药品、精神药品月检查记录表

专帐记录是否包括

检查人员:检查领导:

麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格

附件:1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本 2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本(药库专用) 3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册(药库专用) 4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册(药房、临床科室使用) 5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表 7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历(包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书) 8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本(适用于注射剂和贴剂) 8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本(适用于口服制剂) 8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室(病区)专用】 9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本 11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本(药房专用) 13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本(麻醉科专用) 14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

附件1 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本 第()本 年月日~年月日 _________医院药学部门 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

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附件2 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本 (药库专用) 第()本 年月日~年月日 _________医院药学部门 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

日周月检查记录表

关于实施日周月安全隐患检查记录制度的通知各施工、监理企业,各有关单位: 一、施工现场专职安全管理人员每日对施工现场实体进行安全检查后填写《重庆市建筑施工项目专职安全管理人员每日安全检查记录表》。当项目配备的项目专职安全生产管理人员两人及以上时,由项目安全管理机构负责人将每日检查情况汇总后填写。 二、施工现场项目负责人应每周组织对项目的安全行为及安全实体进行检查后填写《重庆市建筑施工项目负责人带班生产记录表》。同时项目负责人对项目的检查时间及检查频次仍应满足《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班制度》规定要求,不得减少时间总量。 三、施工企业负责人应每月组织对项目的安全行为及安全实体进行检查后填写《重庆市建筑施工企业负责人带班检查记录表》。同时企业负责人对项目的检查时间及检查频次仍应满足《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班制度》规定要求,不得减少时间总量。

四、施工现场监理工程师应旁站见证监理,并在《重庆市建筑施工企业负责人带班检查记录表》和《重庆市建筑施工项目负责人带班生产记录表》上签字核实。 五、施工现场针对日周月排查出的隐患,要按照“五定”原则(定整改项目、定整改措施、定保障资金、定责任人员、定整改时间)落实整改,逐一销号,确保日清周进,周清月进,月清季进,坚决防止小隐患酿成大故事。 附表: 1、重庆市建筑施工项目专职安全管理人员每日安全检查记录表 2、重庆市建筑施工项目负责人带班检查记录表 3、重庆市建筑施工企业负责人带班检查记录表

重庆市建筑施工项目专职安全管理人员每日安全检查记录表

重庆市建筑施工项目负责人带班检查记录表

安全隐患排查记录(日周月)

日常安全检查记录表 被检部门时间年月日检查人员审核人 序 号 检查项目检查标准检查方法检查结果存在的主要问题 1生产设备1、机械设备是否完好现场检查 2、电气设备是否完好现场检查 3、特种设备及其附件是否完好现场检查 4、设备、管道密封良好无跑冒滴漏现象现场检查 5、其他设施设备是否完好现场检查 2岗位人员1、劳保用品是否正确穿戴现场检查 2、劳动纪律的遵守情况现场检查 3、安全操作规程的执行情况现场检查 3工艺指标1、工艺指标的执行情况现场检查 2、各项指标是否异常现场检查 4岗位防护设施1、扶梯、平台完好现场检查 2、设备防护罩放置规范合理现场检查 3、职业健康防护设施是否完好现场检查 4、各警示标志齐全、完好、卫生清洁现场检查 5其他设施

被检部门时间年月日检查人员审核人 序号检查项目检查标准检查方法检查结果存在的主要问题 1消防设施1、消防箱内水带良好打开窗户通风或强制通风 2、消防栓良好消防箱有水带,管道有水检查密封情况 3、无跑冒滴漏现象检查漏点情况 4、其它消防器材保管完好,取用方便现场检查 2灭火器材1、灭火器箱完好现场检查压力表及消防箱 2、灭火器外观良好,压力正常现场检查是否备用,保养良好 3应急救援预案1、事故应急救援预案是否有效现场检查 2、危险源的安全状况是否良好,无隐患存在现场检查 3、配备岗位必要的防护设施(手套、口罩,洗眼器等)及 应急救援防护用品,员工会使用防护用品 现场检查使用情况 4保卫1、做好节假日值班工作的指导,保证公司财产安全现场检查 2、节假日期间值班巡逻工作任务是否已布置人员核实 3、视频监控系统值守人员已安排人员核实 5生产1、安全设施是否完整有效现场检查 2、生产物资是否储备充分现场检查 3、节假日值班岗位安全意识是否松懈现场检查 4、备用设备是否到位现场检查 6其它

安全定期检查记录表

浦东新区大团小学校舍安全定期检查记录表检查日期:年月日

填表说明: (表一)宿舍: 首先要考虑到消防通道必须畅通,与之相应的应急灯、安全疏散标志及灭火器都应配备及悬挂到位。同时要求宿舍管理员加强责任心,每月定期检查相关设备,定期检查灭火器的有效期限。 (表二)学生食堂: 除了食堂工作人员应具备的个人卫生条件、严格把好进货外,对食堂的设备及用气、用电安全也应分别指定专人负责。并要求做到人人了解并掌握基本的消防工作知识,能及时扑灭因不慎而引起的小火。 (表三)体育器械: 这是学校体育课、活动课使用的重要教学设备,它的安全程度,将关系到学生生命的头等大事。因此,学校要负责检查这些器械的安全,及时检查并认真做好纪录。一旦发现问题,及时上报有关部门,同时将维修结果及时记录在案。 (表四)地上其他附着物: 指学校的围墙、大门、旗杆、自行车车库、临时搭建物、构筑物、树木、花坛等是否安全也属于需要经常检查项目之一,由总务处负责检查,并填写此表;发现问题、及时维修,并将维修时间与结果填写于表内。 (表五)室内悬挂物:

指教室内、办公室、实验室内的悬挂物,如广播喇叭、电视机、电扇等,也应定期检查,发现问题及时维修或更换,并认真做好维修、更换纪录。(表六)灭火器: 指实验室、计算机房、阶梯教室等专用教室的灭火器材,要求由专人保管,定期检查灭火器的有效期限,并认真做好检查记录,由保管人填写,总务处收存,其他公共场所及校内的灭火器由总务处安排检查和记录、保管。 (表七)现在使用的其他校舍的安全状况,通过普查、及时发现需要维修的内容,及时处理,以延长校舍使用寿命,保持校舍完好程度,为变指总务部门的修缮计划提供依据。

麻醉手术室麻醉药品及第一类精神药品交接班制度

麻醉手术室麻醉药品及第一类精神药品 交接班制度 1、每曰晨由药品护士清点保险柜内麻醉药品及处方并与住院总医师签字交接。 2、每日晨将各手术间预领麻醉药分发给手术间麻醉医生并签字确认。 3、每日下午由药品护士收取当日麻醉药品处方并送药房取药。 4、每日下班前药品护士与住院总医师共同清点保险柜内麻醉药品及处方并签字确认。 5、周六,日及节假日由各班次值班医生负责管理清点麻 醉药品,并填写麻醉药品及第一类精神药品交接本。

麻醉科药品管理制度 1、麻醉科药品专人领取、保管。定期检查,如有变质、过期及时处理。 2、药品按基数领取,放入药厨内,随用随取,保证供 应,用后开方。 3、药品有专人每日检查,统计药品数量,确保药品消耗、回收、计价吻合。 4、药品使用做到过期药品不用、标签丢失不用、瓶盖松动不用、说明不详不用、变质混浊不用、安剖破损不用,名称模糊不用,确保用药安全。 5、麻醉药品,按基数领取,按麻醉药品五专刀管理规定由专人专柜保管,专人发药、统计处方、回收空药瓶及剩 余药品。 6、节假日及夜班实行品清点交班制度,每班对药品进 行清点,发现问题及时与品管理者联系,查清原因及时处理。 7、麻醉药品严格按照适应症由麻醉医师按需使用。 &麻醉科所用药品全部由医院从正规途径进货,若有 需要由科室申请,医院购买,任何人不使用自购药品。 9、麻醉药品不得外借,特殊需要时需以科主任批准并按时、如数归还。

麻醉手术室麻醉药品及第一类精神药品使 用制度 1. 麻醉药品的使用必须由具有医师资格证书及医师执业证 书的医师使用并开具处方。 2 .每日晨各手术间配给的麻醉药品由领用医师清点后在麻醉药品及第一类精神药品逐日消耗登记本上签名确认。 3 .如配给的麻醉药品不能满足手术需要,需由使用医师开具处方再次领取所需麻醉药,并由药品护士登记在逐日消耗登记本上。 4、麻醉医生开具麻醉处方应遵照麻醉处方各项管理规定,并并填写空白安珀于处方副联上。 5、麻醉值班,住院总医生与药品护士认真交接班,并填写麻醉药品交接班表。 6、保险柜钥匙应由两人分别保管,信用时共同开启。 7、由药品护士填写麻醉药品及第一类精神药品使用登记本。 &麻醉药残余药品由使用麻醉医生双人核对后将残余药品弃 取,并填写各手术间内残余药品登记本,并双人签字 手术间药品管理制度 1. 每个手术间设有麻醉药品橱应由恢复室护士保管,负责

月安全检查记录表.doc

单位消防安全检查记录表

检查单位:主管负责人:

检查人员:检查日期: 附录: 有关说明及附录 ☆★说明:本表某些规定是对重点消防单位的,这些在检查表中是以*作标记的。 ☆★检查依据: 1)《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》(公安部61号令) 2)《山东省公共场所消防安全管理办法》(山东省省政府149令) 3)《关于进一步落实消防工作责任制的若干意见》(国家三部局[2004]第4号) ☆★附1:各项消防安全制度(单位要有针对性地制订制度) 1)消防安全教育、培训制度 2)防火巡查、检查制度 3)安全疏散设施管理制度 4)消防值班制度 5)消防设施、器材维修管理制度 6)火灾隐患整改制度 7)用火用电安全管理制度 8)易燃易爆危险物品和场所防火防爆制度 9)专职和义务消防队组织管理制度 10)灭火和应急疏散预案演练制度 11)燃气和电气设备检查、管理制度(防雷、防静电) 12)消防工作考评、奖惩制度 13)消防安全责任人、管理人、重点岗位工作人员工作职责 14)特种岗位、重点部位管理规定 15)危险品管理制度(生产、储存、领用) ☆★附2:每日防火巡查内容

1)用火、用电有无违章情况; 2)安全出口、疏散通道是否畅通,安全疏散指示标志、应急照明是否完好; 3)消防设施、器材和消防安全标志是否在位、完整; 4)常闭式防火门是否处于关闭状态,防火卷帘下是否堆放物品影响使用; 5)消防安全重点部位的人员在岗情况; 6)其他消防安全情况。 应责令当场改正的8项行为: 1)违章进入生产、储存易燃易爆危险物品场所的; 2)违章使用明火作业或者在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火等违反禁令的; 3)将安全出口上锁、遮挡,或者占用、堆放物品影响疏散通道畅通的; 4)消火栓、灭火器材被遮挡影响使用或者被挪作他用的; 5)常闭式防火门处于开启状态,防火卷帘下堆放物品影响使用的; 6)消防设施管理、值班人员和防火巡查人员脱岗的; 7)违章关闭消防设施、切断消防电源的; 8)其他可以当场改正的行为。 ☆★附3:消防安全培训有关内容: 1)有关消防法规、消防安全制度和保障消防安全的操作规程; 2)本单位、本岗位的火灾危险性和防火措施; 3)有关消防设施的性能、灭火器材的使用方法; 4)报火警、扑救初起火灾以及自救逃生的知识和技能; 5)人员密集场所两个能力建设有关内容; 6)组织引导在场群众疏散和知识和技能。 ☆★附4:下列人员应当接受消防安全专门培训 1)单位的消防安全责任人、消防安全管理人; 2)专、兼职消防管理人员; 3)消防控制室的值班、操作人员; 4)其他特殊岗位工作人员(药剂室、高压氧室、制氧室)。

(安全管理套表)安全检查记录表(周检)

表(三)-1 工程名称中联天御一期1~3#楼检查单位中国建筑第六工程局中联天御一期项目部 检查人员记录人检查日期12年1月6日检查记录:在检查中发现存在的问题如下: ①施工现场的材料、机具、施工用电进行检查,现场材料堆放整齐,各种材 料均设有标示牌且标示清晰。 ②机具均设有防雨防砸棚,机具旁均挂有操作规程牌,搅拌机附近排水措施 良好,钢筋机具及木工机具旁挂有灭火器。 ③边坡的支护需要加强。 检查评价: 整个现场总的来说基本符合安全文明施工要求,但局部需要继续整改。

表(三)-1 工程名称中联天御一期1~3#楼检查单位中国建筑第六工程局中联天御一期项目部 检查人员记录人检查日期11年12月9日检查记录:在检查中发现存在的问题如下: ①对资料的审核,资料与施工进度同步,填写规范。 ②施工用电检查,搅拌机开关箱内漏电保护器失灵,问题指出楼已立即整改, 其他方面均符合TN—S系统用电要求。 ③现场大量的使用材料,材料堆放有些混乱,应该规定的地方堆放整齐。 ④雨水多,2#楼西北边坡要做加固处理。 检查评价: 整个现场总的来说基本符合安全文明施工要求,但局部需要继续整改。

表(三)-1 工程名称中联天御一期1~3#楼检查单位中国建筑第六工程局中联天御一期项目部 检查人员记录人检查日期11年12月16日检查记录:在检查中发现存在的问题如下: ①施工现场进口处有设置工程概况牌、管理人员及监督电话牌、消防保卫牌、安全 生产牌、文明施工牌和施工现场平面图等九牌一图内容比较齐全。 ②施工现场施工作业区与非施工作业区(办公、生活区)有明显区域划分和隔离。 ③材料的堆放应规范有序。现场场地本身较小,堆放有些混乱。 ④集水坑四周须做临边防护,以免坠落。 ⑤边坡防护问题没有得到有效解决,要尽快处理。 检查评价: 整个现场总的来说基本符合安全文明施工要求,但局部需要继续整改。

麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表

麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表 制度》。 2. 本表内容有变动要及时重新申请审批。

附件: 病区麻醉药品、一类精神药品管理制度 1. 应当指定专职人员(经医院麻、精药品培训并考试合格)负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。人员保持相对稳定并掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定。熟悉麻醉药品和精神药品使用和安全管理制度。处方医师必须是取得麻、精一处方权的职业医师。 2. 各病区根据临床需求申请麻精药品储备基数,由药剂科和主管院长审核批准备案后,向各科室发放基数。每季度由“麻精药保管人员”现场对麻、精一药品的基数进行检查,并做详细的检查记录,保管人和护士长应在检查记录表中签字。 3、储存麻醉药品、一类精神药品必须专柜加锁、专人负责。对进出专柜的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册,逐笔记录。记录内容包括:日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字不得漏项,做到帐、物、数量、批号相符。 4、被指定的专职人员应当对该病区的“交接班记录”逐日检查不得有遗漏。 5、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂或者贴剂的,使用后将原批号的空安瓿或者用过的废弃贴剂回收妥善保管,并记录收回的空安瓿或者废贴数量以及批号。 6、应当对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记,内容包括:患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、床号、临床诊断、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。 7、麻醉药品、一类精神药品只限于在院内临床使用并不得经患者传递。 8、各病区、手术室存放麻醉药品、一类精神药品应当配备防盗设施。 9、对麻醉药品、第一类精神药品的储存、发放、使用实行批号管理和追踪,出现问题及时查找或者追回并立即逐级上报。 10、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时,如单次使用剂量不足一支剂量时,应将残余量弃去,并填写《麻醉药品、一类精神药品弃去记录表》,操作执行人和护士长双人签字。 11、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时,各病区应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回药剂科不得私自处置或增加为基数。

护士交接班内容

护士交接班内容说明 集体交接班 交班者: 1.着装整齐,精神饱满。 2.交班前完成本班护理、治疗工作,认真填写交班记录本及各项护理记录。 3.再次查看危重、手术、新入院病人,做到心中有数。 4.整理用物,保持治疗室、护士站清洁。 5.查看病房环境是否清洁、安静、舒适、安全,床单位摆设是否符合标准。 接班者: 接班者应提前15-20分钟到病房与交班者交接科室物品和药品,清点医院所规定的必查物品和药品,并记录签名,如精神麻醉药品、贵重药品、急救物品、医疗仪器等。 交班内容 1.病房动态:包括当日住院患者数、出院(转院、转科)、入院(转入)、手术(分娩)、死亡患者数 2.重点病情:交接本病房重点患者的疾病变化情况及存在的护理问题,如新入患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断;入院后阳性症状体征;分娩患者的分娩方式; 当日手术患者的生命体征、手术名称、麻醉方式、术前准备情况;术后患者回

病房时间及生命体征;专科观察、术后治疗;危重患者的生命体征、病情变化,与护理相关的异常指标,特殊用药情况,管路及皮肤情况;死亡患者的抢救经过、死亡时间。 3.检查治疗: (次日特殊检查、治疗)交班护士交待已经接受特殊治疗、检查后患者的病情,并交待当日将准备接受特殊治疗、检查患者的床号、姓名、治疗检查项目、准备情况等,并填写记事本。 4.交接医嘱执行情况:将各项治疗、护理、已完成及未完成的工作向交班者交接。 床头交接班 危重、手术病人: 1.生命体征及意识状态 2.静脉通路是否通畅。有无渗出,是否注明液体量、液体名称、药品名称,输液泵运转是否正常。 3.各种仪器(呼吸机、心电监护等)各项参数值,机器运转是否正常。 4.各种管理固定及引流情况(引流量、颜色、性质)。 5.皮肤有无压疮、皮疹等,术后伤口有无渗出。 6.大小便排泄情况(量、颜色、性状),术后病人是否排气。 7.护理措施实施及效果新入病人:一般情况、诊断、治疗、护理级别、饮食、特殊过敏史、心理状态、待检查项目等。巡视病房,交接特殊检查事宜。

每周安全检查记录表

周安全检查记录表工程名称:瀚全电子科技(重庆)有限公司永川工厂项目施工建设工程 检查时间: 序号分项 内容 检查项目检查结果整改意见整改结果备注 1 三宝 四口1.是否正确使用安全帽、安全带 2.是否使用安全网封闭或使用不合格的安全网3.“四口”、“临边”是否符合要求 4.防护设施是否做到定型化、工具化 5.电梯井、管道井、内防护是否合格 6.通道口、设备防护棚等防护是否符合要求7.其他 2 脚手架 (模板 支撑)1.★有无搭设方案或编制、审批是否符合要求2.脚手架是否按专项方案搭设 3.脚手钢管是否油漆、锈蚀严重或搭设不规范4.落地脚手架立杆基础是否符合要求

5.连墙件设置或构造是否符合要求 6.卸料平台是否做到工具化、定型化 7.混凝土输送泵管、卸料平台、模板支撑、缆风绳等与脚手架是否固定 8.悬挑脚手架的悬挑梁是否用型钢或型钢变形严重或悬挑架采用扣件连接的 9.整体提升脚手架有未经鉴定 10.脚手架、模板支撑系统有无验收手续11.其他。 3 临时 施工 用电 1.★现场临时用电设计方案或变更方案的编制、审核、批准和验收是否符合程序; 2.有无采用三级配电两级保护系统、是否采用TN-S接零保护系统 3.定期检查和复查手续是否齐全 4.保护接地和保护接零有无混用,重复接地装置是否符合规范 5.外电线路的防护和电气设备的防护是否符合规范要求 6.配电室有无标志牌、警告牌、配电室设置和安全装置、消防设施是否符合规范要求7.配电线路、电缆有无采用五芯线和PE线有无采用绿/黄双色线敷设,配电线路架设等 是否符合规范要求

8.每台用电设备有无专用开关箱;漏电保护器选择是否符合规范和配电箱、开关箱电源进线有无采用插头插座做活动连接,配电箱及开关箱设置、选择、使用和维护是否符合规范要求 9.电动机械和手持式电动工具是否按规范使用保养,是否按规范要求使用安全电压,照明供电和照明装置是否符合规范 10.是否存在用铜丝或其他金属材料代替熔断丝 11.其他。 4 施工 机械1.★塔吊、施工电梯、整体提升脚手架等设备装、拆有无方案的编制、审核、批准和验收是否符合程序 2.★塔机、施工电梯、整体提升脚手架等设备装、拆单位有无相应资质 3.使用的设备是否经登记备案 4.有无使用淘汰或安全性能差的机械设备5.有无使用噪音超标的机械设备 6.塔吊等大型机械设备使用前是否经安装质量验收 7.塔吊、物料提升机安全装置有无不全或失灵,塔吊基础坑有无积水或被杂物埋设8.井架缆风绳或附墙装置是否符合要求9.设备维修保养状况及有无维修保养记录10.机械设备接零接地是否符合要求11.使用平刨和圆盘锯合用一台机电的多功能木工机械,中小型机械安全防护装置是否符合要求

施工现场日周月安全检查记录表

检查时间:2018年7月7日 专职安全员(签字): 项目负责人(签字): 企业负责人(签字): 专业监理工程师(签字): 总监理工程师(签字): 施工现场日□(周□月口)安全检查记录表 项目名称:重庆建工九建大渡口半岛佳园安置房工程三标段 施工单位:重庆建工第九建设有限公司 监理单位:重庆兴隆建设工程监理有限公司 注: 1、 此表为施工现场日(周、月)安全检查用登记表,用于存档备查。 2、 检查人员应按《施工现场实体安全日检查要点提示》及《施工现场周(月)安全检查要点提示》对施工现场施工安全 进行逐一检查,并将检查整改相关情况如实填写在此表的相应表格内。 3、 凡是未能及时整改的安全隐患,应及时上报,按照“五定”原则(即定整改责任人、措施、资金、时限和应急预案) 落实整改到位,并记入重 大安全隐患整治档案,确保销号。

4、根据现场情况需要填写而本表格未包含的内容,可在表格“其他”项内自行增项填写。

检查时间:2018年7月15日 专职安全员(签字): 项目负责人(签字): 企业负责人(签字): 专业监理工程师(签字): 总监理工程师(签字): 施工现场日□(周□月口)安全检查记录表 项目名称:重庆建工九建大渡口半岛佳园安置房工程三标段 施工单位:重庆建工第九建设有限公司 监理单位:重庆兴隆建设工程监理有限公司 注: 1、 此表为施工现场日(周、月)安全检查用登记表,用于存档备查。 2、 检查人员应按《施工现场实体安全日检查要点提示》及《施工现场周(月)安全检查要点提示》对施工现场施工安全 进行逐一 检查,并将检查整改相关情况如实填写在此表的相应表格内。 3、 凡是未能及时整改的安全隐患,应及时上报,按照“五定”原则(即定整改责任人、措施、资金、时限和应急预案) 落实整改 到位,并记入重大安全隐患整治档案,确保销号。 4、根据现场情况需要填写而本表格未包含的内容,可在表格“其他”项内自行增项填写。 序 号 检查项目 1 安全行为管理 2 文明施工 3 脚手架 4 基坑工程 5 模板支架 6 高处作业 7 施工用电 8 物料提升机 与施工升降机 9 塔式起重机 与起重吊装 10 施工机具 11 其他 存在问题 处理意见 边整改边 限期完成 时限 责任人及 联系方式 整改结果 模板支撑立杆下端部分未使用 垫板; 外架作业有1人未系好安全带; 有人从混凝土泵管架子通道通 过(禁止通行); 施工口 局部停工 整改口 全面停工 整改口 2018 年 7月16日

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