提高护理文件书写质量
一、 发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款5.3.11，要按照《病历书写基本规范》
书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进 一、 现状调查分析过程：
1、2015.9.1—9.30在架病例中护理文件书写完善率
2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；
计划完成时间
2015.10.1—10.30
3、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；
②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；
③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细； ④N 1N 0级护士对使用电子病历系统不够熟悉； ⑤质控护士没有起到督促作用
4、鱼骨图解析：
三、拟定改进方案
1、改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到100%，合格率达到95%
2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字；
②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查
有无漏项；
③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板；
④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重点强调，要
求全科引起重视；
⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查2—4份病历；
⑥建立《护理文件检查缺陷登记本》，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士
及时翻阅并订正错误
四、实施过程：1、2015.10.1开始按上述方案进行护理文件书写及质控
2、2015.10.8科会对《护理文件书写规范》进行再次培训，并选出护理文件质控小组
成员（毛翔、李剑、张艳红）
3、2015.10.16开始有护理文件质控小组对护理文件进行质控并登记缺陷
五、检查评估：2015.10.16—10.30对护理文件检查结果见下表
护理文件质控持续改进前后对比见下图
六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高；
2、定期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训；
3、工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象，此点可以继续PDCA进行持续
改进
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