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食管癌
Esophageal carcinoma
一、流行病与病因学
(一)流行病学
食管癌是常见恶性肿瘤，严重威胁人类生命安全。每年全世界大约有20余万人死于食管癌，其中我国有约15万人，占世界食管癌死亡率的绝大部分。
食管癌的发病有明显的地域差，发病率可相差100-200倍以上，国外以中亚一带、非洲、法国北部和中南美为高发，发病率可达150／10万以上，如伊朗的贡巴德地区为515.6／10 万，南非的特兰斯开为357.2／10万，欧洲、北美及大洋州为低发区，发病率大多在5／10万以下。
我国为食管癌高发区，其死亡率一直位居世界首位。其发病率亦有明显的地域差，高发区分布于太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东潮汕地区。其中年死亡率在100／10万以上的县市有19个。
上世纪八十年代以前，食管癌是我国男性第二位的恶性肿瘤，女性为第三位。死亡率为恶性肿瘤的第二位。近年来其发病率呈下降趋势，特别是肺癌死亡率的急剧上升，使食管癌在恶性肿瘤中死亡率的位置发生了变化，1997年的资料显示，中国食管癌世界调整死亡率为20.4／10万，居各种恶性肿瘤第四位，位于胃癌、肝癌、和肺癌之后，其中男性死亡率为27.2／10万，为第四位，女性为13.6／10万，位于胃癌之后为第二位。
另外，食管癌的分布还与年龄、性别、种族、经济发展水平、生活环境有关。
（二）病因学
食管癌的病因尚未完全明了，一般认为它的发生是多种因素综合作用的结果。
1．亚硝胺类化合物：具有强烈的致癌性，可使食管癌上皮发生增生性改变，最后发展为癌。
2．真菌和病毒：在我国食管癌高发区，食管癌的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关。一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数真菌还能合成亚硝胺。
目前认为人乳头瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)似乎也与食管癌的发病有关。
3．遗传因素：食管癌有显著的家族聚集现象，在高发区河南林县，食管癌的阳性家族史为60％。
4．营养因素及微量元素的缺乏：在动物蛋白和维生素缺乏的贫穷阶层，食管癌的发病率明显增高，提示营养不良与食管癌有关。
微量元素钼、硒、铁、锌、锰等的缺乏与食管癌有关。特别是钼的缺乏受到更多重视，调查发现河南林县的饮用水中缺少钼。
5．饮食习惯：进食过热、过快，进粗食可导致食管上皮损伤，增加癌的易感性。吸烟、饮酒亦与食管癌的发生有关。
6．其它因素：食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等与食管癌发生有关。
二、病理
(一)食管的解剖分段
了解食管的解剖分段对食管癌的诊断和治疗有重要意义。目前多采用1987年UICC 的分段标准。
1．颈段：食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。
2．胸段食管有分为三段：
(1)上段：胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。
(2) 中段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。
(3) 下段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿40cm，包括腹段食管。
食管癌50％发生于中段，30％发生于下段，上段食管癌少见，颈段食管癌更少。（二）组织学类型
1．鳞状细胞癌：90％
2．腺癌：1～7％(国外报道达30％)
3．未分化癌：常见
4．癌肉瘤：少见
（三）大体病理
食管癌一经发现多为中晚期，此述为中晚期食管癌的大体病理。
1．髓质型：60％，向腔内外发展，管壁增厚，易累及邻近器官，常浸润食管全周。对放疗敏感性差，切除率低，预后不良。
2．蕈伞型：15％，为一椭圆形肿块，向腔内生长，其边缘与正常粘膜分界较清，表面长形成溃疡，外侵少，切除率高。预后较好。
3．溃疡型：15％表现为塌陷而边缘清楚的溃疡。常累及周围组织，梗阻症状轻。预后不佳。
4．缩窄型：10％，有明显的纤维组织增生，形成环形狭窄，长度3-5cm，上段食管易出现扩张，梗阻症状重，预后差。
(四)扩散与转移
有三种途径：
1．直接浸润：随病情进展，浸犯于食管外。浸犯喉、气管、支气管、胸主动脉、喉返神经等。
2．淋巴道转移：食管的淋巴引流主要的纵行方向引流，纵行淋巴管是横行淋巴管的6 倍，所以食管癌的转移主要是区域性和上下双向性转移首先转移主要是食管旁淋巴转移。。
颈段癌主要→颈深淋巴转移和锁骨上淋巴转移
上段癌主要沿食管旁转移→颈部淋巴转移
中段既向上→气管旁淋巴转移、颈深淋巴转移，也向下→贲门旁淋巴转移、胃左动脉旁淋巴转移
下段癌亦上下方向转移，以下行转移多见。
3．血行转移：为晚期表现，常见于肝、肺、骨。
(五)分期
UICC TNM分期(1987年)
期别T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
ⅡT2 N0 M0
T3 N0 M0
ⅡB T1 N1 M0
T2 Nl M0
III T3 N1 M0
T4 任何N M0
IV 任何T 任何N M1
注：Tis—原位癌；T1－浸及粘摸下层；T2—浸及肌层；T3—浸及食
管外；T4－浸及邻近器官。N0-无区域淋巴结转移；N1-有区域
淋巴结转移。M0-无远处转移；M1—有远处转移：
三、临床表现
（一）早期症状
90％有症状，10％无症状。
1．进粗硬食时有哽噎感：
2．吞咽时食管内疼痛：
3．吞咽时胸骨后闷胀、隐痛；
4．食管内异物感
（二）中晚期症状
1．进行性吞咽困难：最典型及最突出的症状，与病理类型有一定的关系。缩窄型一最重；髓质型和蕈伞型→重；溃疡型→轻
2．呕吐：常见症状
3．持续性背痛：常是肿瘤外侵的表现。(提示手术切除困难)
4．浸犯及转移症状：
喉返神经→声嘶；
颈交感神经节→Homer综合症；
气管及支气管→气管食管瘘；
膈神经受累→膈肌麻痹→呼吸困难及膈
肌反常运动
肝转移→黄疸、腹水
锁骨上神经转移→锁骨上肿块
四、诊断
中晚期病例症状多典型，症状无困难。早期病例症状轻，给诊断造成困难。主要检查手段为影象学检查。内窥镜及脱落细胞学检查。
1．X线检查：
早期表现为：
①食管粘摸皱襞增粗，中断、紊乱。
②小的充盈缺损。
③食管壁僵硬，蠕动差。
④小龛影。
中晚期表现为：明显的充盈缺损，粘摸破坏，管腔狭窄，大小不一的龛影，上端食管的扩张，软组织阴影。
2．内镜：
可了解肿瘤的部位、形态、大小，并能做出组织学的诊断。加用染色法可提高早期癌的诊断率。
3．脱落细胞学检查：
1971年河南医科大学沈琼教授发明了食管拉网脱落细胞学检查法，诊断阳性率达90％以上，对早期癌的诊断亦达80％以上，简单方便，痛苦小，适合于大规模人群普查。
4．CT、超声内镜(EUS)：
了解肿瘤浸润深度，相邻器官受浸的情况，纵隔及腹内是否有淋巴结转移对估计手术切除的可能性有帮助。
五、鉴别诊断
需要鉴别的疾病有食管良性肿瘤。贲门失弛缓症、食管良性狭窄、食管炎、食管憩室
等。
六、治疗
（一）手术治疗
我国食管外科起始于1940年，当时吴英恺教授首次于国内行食管胸内切除胃食管弓上吻合术，至今已有60多年的历史。目前我国食管癌手术切除率已达59～92％，手术死亡率仅2～3％，术后5年生存率为8～30％，I期食管癌更高达90％以上，我国处于世界先进水平。
外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切。只要全身状况良好，无重要脏器器质性病变、无远处转移，都应考虑手术。至于病变长度，一般来说颈段<3cm，胸上段长度<4cm，胸下段长度<5cm切除率高，>7cm切除率降低，但这都是相对的，在无远处转移及外浸的情况下，10cm的肿瘤也能切除。
1．手术禁忌症：
①全身情况查，有重要脏器器质性病变，恶液质；不能耐手术。
②病变范围大，已有明显外侵，及穿孔征象。
③已有远处转移者。
2．手术方式：
①开胸术：A.左侧开胸术：适合于下段食管癌及大部分中段癌，为主要术式。B．右侧开胸术：适合于上段食管癌及部分中段癌。
②非开胸术：最常用的是食管内翻拔脱术，适用于心肺功能差及早期食管癌病人。
缺点：非直视一食管床大出血；无纵隔淋巴清扫，故应严格掌握适应症。
无论哪种术式，都要求食管切除有足够的长度，一般要求上下距离5—8em，并做相应的淋巴结清扫术。
胸腔镜切除食管：
1992年Peracchia最早用于临床
创伤小，可清扫淋巴结
但手术时间长，淋巴结清扫需丰富经验
关于消化道的重建：多以胃代食管，这更符合生理：对行胃大部分切除的病人，可用结肠代食管，不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。目前对重建部位(即吻合口部位)多主张在颈部进行，部分下段癌也可在胸内行食管吻合。
③姑息性手术：
对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用以下姑息手术：
A．胃造瘘术：
B．食管腔内置管术；
C．食管分流术：即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流。
④术后并发症
A．吻合口瘘：最严重并发症，发生率5％，死亡率50%左右，多于术后一周左右发生。
B．吻合口狭窄
C．肺部并发症：常见并发症，包括肺炎、肺不张、肺水肿等。术后应鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸到管理，乳糜胸或其他
（二）放射治疗：
1．单纯性放疗：对颈段及上段癌，手术难度大及有手术禁忌的病人，可考虑行放射治疗。
但有下列情况不能放疗：
①恶液质；
②完全梗阻；
③有穿孔可能或形成瘘管；
④远处转移
2．作为综合治疗的一部分
（1）术前放疗：主要用于有外浸的Ⅲ期病人
①使肿瘤缩小，提高切除率
②降低淋巴神经的转移率；
③提高生存率。
（2）术后放疗：对术后有“高危”复发转移的病人：对切徐不彻底有癌残留的病人。（三）化疗：
适应症：
①不宜手术或放疗的病人。抗癌药物治疗可使晚期病人症状缓解
②手术或放疗前后的辅助治疗。
③手术或放疗后复发、转移的治疗。
PBL教学法 关键词：pbl教学法；案例式教学法；结合应用；visual foxpro 1 pbl教学法应用研究 pbl即基于问题的学习(problem-based learning)，简称pbl，也称作问题式学习。 概念、发展与应用现状 pbl即基于问题的学习(problem-based learning)，简称pbl，也称作问题式学习。1966年，加拿大的mcmaster大学制定了一个新的教学计划一“三年规划”。该“三年规划”标志着pbl的诞生。它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。pbl在实施过程中所包含的基本环节有：组织小组、开始一个新的问题、后续行动、活动汇报、问题后的反思等。问题、问题表征、问题解决，这些都是信息加工心理学或认知心理学研究的重要课题。基于问题的学习以信息加工心理学和认知心理学为基础，属于建构主义学习理论的范畴，是建构主义教学改革设想当中“一条被广泛采用的核心思路”。 pbl诞生后，先后在60多所医科学校中推广、修正。此外，pbl 也从当初的医学教育领域走向其他学科教育领域，从培养研究生的领域走向中小学及大学教育领域。 目前，一份调查表明，北美130所医学院校(全美125所大学中
的118所、加拿大16所大学中的12所)引入了或准备引入pbl教学法的占所调查院校的86．2％，占北美所有院校的79．4％，pbl 教学法在北美开展已经很普遍。 港台地区和大陆内地的pbl教学法开展还不普遍。香港大学(the university of hong kong)医学院是在大学三年级进入临床阶段开始应用pbl教学法进行教学；台湾辅仁大学医学系采用在大学三年级以器官系统为基础的pbl教学法。他们所开展的pbl教学，原则上都是在临床阶段进行。大陆内地很多学校也不同程度地开展了pbl教学法的探索和研究。四军大、南京医大、浙江大学医学院等是在七年制或研究生的临床实习阶段开展的；北大医学院和白求恩医大是在基础阶段的部分过渡课程进行的；西安交大医学院是在联合办学大专班的学生中实验探索的；湖南医科大学是在护理教学中应用；暨南大学是在口腔内科实验教学中实施。 1．2 pbl教学法特点 pbl教学法的特点主要体现在以下几个方面： (1)强调以学生的主动学习为主，同时学生必须要有对他们自己学习任务的责任感，学习者要全身心投入于问题中。 (2)教师要为学生设计具有真实性的任务和问题，pbl中的问题隋景必须是结构不优的、能够自由探索的，且是在现实世界中有一定价值的； (3)鼓励自主探究，在自主学习中学生所学到的知识必须能够用
第20卷第8期 2012年8月 Vol.20 No.8 Aug，2012 中国医学工程 China Medical Engineering ? ?115 胸部改良小切口在食管癌根治术中的应用 李刚生，刘海峰，付金书 （河南省林州市人民医院 胸外科，河南 林州 456550） 中图分类号:R 735.1 文献标识码:B 传统的后外侧切口在食管癌根治术中具有暴露良好，体内操作方便等优点而被广泛采用，但因切口较长，需要切断多层胸部肌肉并切断1-2根肋骨，而导致手术时间延长，出血增多，术后疼痛加重，上肢功能部分受限及恢复时间较长。我们针对上述原因，采用胸部改良小切口应用于食管胸中、下段癌的左颈、左胸两切口根治切除术，取得较好临床效果，此切口具有缩小切口长度，不切断胸部肌肉，不切断肋骨等解剖优点，现报告如下。 1 资料与方法1.1一般资料 随机抽取2010年1月-2010年12月于河南省林州市人民医院胸外科住院治疗的试管中、下段患者200例，其中食管中段癌135例，下段癌45例，年龄37-81岁，平均58岁；男性141例，女性51例；术后病理分期Ⅰ期19例，Ⅱ期69例，Ⅲ期112例。1.2手术方法 ⑴采用气管插管，静脉复合全身麻醉，取右侧卧位，全部患者行左颈部胸锁乳突肌前缘斜切口及胸部第6肋间改良小切口行食管癌切除+淋巴结清扫+颈部食管胃器械吻合术；⑵左胸改良小切口 沿第6肋间切开皮肤及皮下组织，前至左锁骨中线内侧2cm，后至腋后线长约15-20cm，在切缘外侧皮下组织与背阔肌及前锯肌筋膜外电刀或钝性游离约5-10cm 皮瓣，用大拉钩拉背阔肌前缘将肌肉向后拉开暴露前锯肌，并电刀切断前锯肌附着胸部的筋膜，暴露第6肋间的肋间肌，电刀切开进胸，不切断肋骨，置入两把肋骨牵开器分别上下及前后缓慢分次前开肋骨及肌肉，暴露术野；⑶常规游离食管、打开膈肌游离胃，清扫胸部、上腹野淋巴结，并上提至颈部切口行食管胃器械吻合术。1.3 观察指标 观察200例患者切口长度、手术出血量、淋巴结清扫个数、手术时间、时候疼痛程度、术后上肢功能恢复时间、术后住院时间以及手术并发症发生情况，疼痛程度采用视觉模拟量表（VAS）按疼痛程度分为0-10级，计0-10分以量化。 计量资料用均数±标准差(x -±s )表示。 2 结果 2.1 本组患者均完成手术治疗，其中3例分别因中段食管肿瘤外侵明显、腹腔手术后腹腔内粘连严重、胸膜炎胸膜闭锁等原因术中延长手术切口并切断部分肌肉和切断肋骨以便充分暴露术野完成手术。全部患者均痊愈出院。统计结果:胸部切口长度（cm）:1 3.45±6.35，术中出血量（mL）:106.10±86.30，清扫淋巴结个数（枚）:13.52±7.40，术后疼痛程度评分:3.30±0.55,术后住院时间（d）:12.05±11.30，统计数据较同期我科传统后外侧切口+颈部切口食管癌切除手术具有优越性。 2.2 并发症 本组患者发生术后肺部感染6例（3%）；无胸 部切口感染；颈部吻合口瘘9例（4.5%），均经局部换药 治愈；喉返神经损伤2例；全组患者均痊愈出院。 3 讨论 传统的胸部后外侧切口食管癌根治术沿用多年，具有术野暴露充分，操作方便等优点，但因切口较长约20-30cm，需切断背阔肌、前锯肌、斜方肌及菱形肌肌肉，部分需切断1-2根肋骨而造成手术切口切缝时间延长，手术出血增多，术后疼痛较重且持续时间长，左上肢功能回复慢，住院时间延长。近年来，随着外科技术发展，电视胸腔镜手术（VATS） 逐渐在胸部外科得到应用[1] ，但由于器材费用昂贵，并需要较多的特殊器械，以及手术远期效果有待进一步临床验证等原因，目前尚难以在国内各级医院普胸外科广泛推开。我们设计的胸部改良小切口，由于皮肤切口缩短，不切断胸部肌肉及肋骨，从而克服了传统切口的缺点，以往我们较多在肺癌切除手术中常常应用类似胸部改良小切口，手术均能顺利完成，并达到彻底切除肿瘤及清扫淋巴结的目的。2010年我们将此切口技术应用到食管癌切除手术中，同样取得了良好的手术效果，与以往传统常规手术相比具有多方面优点。3.1 由于改良胸部切口长度较传统切口缩短5-15cm，手术在皮下组织与筋膜外钝性分离，向后拉钩牵拉背阔肌前缘，仅切开前锯肌筋膜，不切断肋骨进胸，手术切口切开及缝合时间明显缩短，出血减少，愈合快，愈合后瘢痕小而比较美观，上肢功能保留较好[2]。 3.2 改良手术切口可达到彻底及安全游离胸段食管、腹腔胃、清扫中下纵膈、上腹野淋巴结的目的，与传统切口相比，淋巴结清扫个数不明显统计学差异。因我们选择食管中、下段癌病例，并且食管、胃吻合于左颈部，一定程度上允许缩小手术切口，无需对主动脉弓上、上纵膈过度暴露，即可完成游离操作；另外，肋骨牵开器牵开示张力主要来自肋间肌肉，我们在部分牵开肋骨后，将切口肋间肌先前及向后充分切开，病分次缓慢打开牵开器，避免了肋骨断裂，同时达到有效暴露术野的目的。 3.3 术后患者疼痛程度评分明显降级，因手术切口不切断肋骨，不切断肌肉，皮肤切口小等特点，患者术后疼痛的减轻有利于患者术后早期床上及下床活动，有利于有效咳嗽排痰，减少术后心肺并发症[3]；有利于术后左上肢功能的恢复及恢复时间缩短，同时缩短住院时间。而传统手术切口常在肌肉及切口缝合后存在美观缺陷，部分患者上肢上举困难，部分甚至出现“冰冻肩”后遗症。 3.4 因手术切口需牵开背阔肌以暴露前锯肌筋膜与肋间肌，所以相较传统切口，需在皮下组织和筋膜之间钝性游离一定范围的皮瓣，手术缝合时需在皮下组织与筋膜之间放置一直径约0.3cm 引流管接负压引流，以免造成皮下组织间隙的积血积液，甚至引起切口感染。引流管可在术后第3-5天引流液≤10mL 示予以拔除。 3.5 因改良手术切口较小，同时手术需打开膈肌在腹腔充分游离胃体，并清扫上腹野淋巴结，所以，部分患者如肥胖体 通讯作者:刘海峰，Email:lhf2000@https://www.doczj.com/doc/a77844712.html,。收稿日期:2012-07-09 临床研究? ? （下转第117页）
食管癌 Esophagealcarcinoma 一、流行病与病因学 (一)流行病学 食管癌是常见恶性肿瘤，严重威胁人类生命安全。每年全世界大约有20余万人死于食管癌，
其中我国有约15万人，占世界食管癌死亡率的绝大部分。 食管癌的发病有明显的地域差，发病率可相差100-200倍以上，国外以中亚一带、非洲、法国北部和中南美为高发，发病率可达150／10万以上，如伊朗的贡巴德地区为515.6／10万，南非的特兰斯开为357.2／10万，欧洲、北美及大洋州为低发区，发病率大多在5／10万以下。 我国为食管癌高发区，其死亡率一直位居世界首位。其发病率亦有明显的地域差，高发区分布于太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东潮汕地区。其中年死亡率在100／10万以上的县市有19个。 上世纪八十年代以前，食管癌是我国男性第二位的恶性肿瘤，女性为第三位。死亡率为恶性肿瘤的第二位。近年来其发病率呈下降趋势，特别是肺癌死亡率的急剧上升，使食管癌在恶性肿瘤中死亡率的位置发生了变化，1997年的资料显示，中国食管癌世界调整死亡率为20.4／10万，居各种恶性肿瘤第四位，位于胃癌、肝癌、和肺癌之后，其中男性死亡率为27.2／10万，为第四位，女性为13.6／10万，位于胃癌之后为第二位。 另外，食管癌的分布还与年龄、性别、种族、经济发展水平、生活环境有关。 （二）病因学 食管癌的病因尚未完全明了，一般认为它的发生是多种因素综合作用的结果。 1．亚硝胺类化合物：具有强烈的致癌性，可使食管癌上皮发生增生性改变，最后发展为癌。2．真菌和病毒：在我国食管癌高发区，食管癌的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关。一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数真菌还能合成亚硝胺。 目前认为人乳头瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)似乎也与食管癌的发病有关。 3．遗传因素：食管癌有显著的家族聚集现象，在高发区河南林县，食管癌的阳性家族史为60％。 4．营养因素及微量元素的缺乏：在动物蛋白和维生素缺乏的贫穷阶层，食管癌的发病率明显增高，提示营养不良与食管癌有关。 微量元素钼、硒、铁、锌、锰等的缺乏与食管癌有关。特别是钼的缺乏受到更多重视，调查发现河南林县的饮用水中缺少钼。 5．饮食习惯：进食过热、过快，进粗食可导致食管上皮损伤，增加癌的易感性。吸烟、饮酒亦与食管癌的发生有关。 6．其它因素：食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等与食管癌发生有关。 二、病理 (一)食管的解剖分段 了解食管的解剖分段对食管癌的诊断和治疗有重要意义。目前多采用1987年UICC的分段标准。 1．颈段：食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。 2．胸段食管有分为三段： (1)上段：胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。 (2)中段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。 (3)下段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿40cm，包括腹段食管。 食管癌50％发生于中段，30％发生于下段，上段食管癌少见，颈段食管癌更少。 （二）组织学类型 1．鳞状细胞癌：90％ 2．腺癌：1～7％(国外报道达30％) 3．未分化癌：常见 4．癌肉瘤：少见 （三）大体病理 食管癌一经发现多为中晚期，此述为中晚期食管癌的大体病理。 1．髓质型：60％，向腔内外发展，管壁增厚，易累及邻近器官，常浸润食管全周。对放疗敏感性差，切除率低，预后不良。 2．蕈伞型：15％，为一椭圆形肿块，向腔内生长，其边缘与正常粘膜分界较清，表面长形成溃疡，外侵少，切除率高。预后较好。 3．溃疡型：15％表现为塌陷而边缘清楚的溃疡。常累及周围组织，梗阻症状轻。预
PBL是Problem-Based Learning的简称，即“以问题为基础的学习”或“问题导向学习”，是1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大McMaster大学创立的教学模式[1]。最初主要用于医学教育，目前已成为国际上较流行的教学模式。 PBL是一种全新的教学模式，它把学生置于混乱、结构不良的情境中，并让学生成为该情境的主人，让学生自己去分析问题，学习该问题的一些相关知识，从而一步一步地解决问题。老师把实际生活问题作为教学材料，采用问题引导的方式，不断地激发学生去思考、探索，最终解决问题。 一、PBL与传统教学模式的区别 PBL教学模式与传统的以学科为基础、以教师为中心、学生被动学习的“填鸭式”教学模式截然不同。 传统教学模式以传授知识为目的，把知识视为不可更改的定论，把教学看成是知识从外到内的输入，学习者只需理解和记忆书本上的知识，把学生当成“知识容器，考试工具和分数奴隶”[2]，教师只是“传道授业解惑”，在这种“灌输式”的教学模式中学生始终处于一种被动的地位。而PBL教学模式则以问题为基础，以学生为中心、教师为引导，提倡学生自主学习。PBL的教学理念认为“问题是学习的起点也是选择知识的依据”，因此教学过程中应“先问题，后内容”，整个学习过程中学生是主体，教师90%的时间退居幕后。PBL教学模式更注重学生的能力培养，包括学生的自学能力、发现问题、综合分析和解决问题的能力的培养，倡导让学生通过自学、研究、讨论和合作解决问题，培养学生自主学习能力，发展学生综合思考能力的新型的教学模式。 二、PBL在教学中的实施 1.教师备课――针对教学内容设计情境问题 PBL教学以问题为基础，突出学生在教学中的主体地位，以调动学生的学习积极性，培养学生的综合能力。教师应根据教学内容合理设计出适合学生自学研究的情境问题体系，这是PBL教学的关键环节之一，并且情境问题的设计既要符合教学内容，又要贴近临床实际，才能够激发学生的探究兴趣。所以PBL教学要求精心设计情境问题，可由多学科教学人员和临床专科人员组成问题设计小组，共同预先设计一系列核心专题，建立完善的学习模块，根据学习模块和学习目标制定出PBL实施手册，提供给各讨论小组。 2.PBL教学模式具体操作流程 概括起来说，PBL教学模式即是学生在老师的引导下，围绕教学模块中包含的核心知识或问题展开主动学习，经过“提出情境问题→建立假设→查询相关资料→讨论和修正假设→归纳总结结论”的过程积极主动地获取知识。 每堂课开始前老师将情境问题分发给学生，让学生围绕情境问题建立假设，通过查阅教材、参考书或借助学习软件、图书馆以及互联网等学习媒体针对此问题进行自学收集资料，准备小组讨论提纲。讨论过程中，同学们根据查阅的资料发言，然后其他同学进行补充或修正，再由教师提出新问题，由学生解答。若问题比较难，学生解决不了时，教师可做适当启发和引导。PBL教学课结束前几分钟内，教师做总结归纳，并强调重点和难点。 三、PBL实施过程中的关键环节 1.情境问题的设计 PBL是以问题为中心的教学方法，学生的整个学习过程都围绕着问题进行，问题本身的质量和水平直接影响着学习效果。所以PBL教学中情境问题的设计非常关键。这要求教师必须加强对问题设计的研究与实践，经过长期酝酿、周密筹划、反复论证，设计出与本校学生实际相结合的PBL教学中的情境问题，这样才能达到PBL教学的目标。在设计问题时，由教研室教师组成的问题设计小组，以教学大纲的要求为核心，并结合教学内容、教学目标以及学生现有知识水平。PBL情境问题须具备以下几个特征：①切合学生的知识水
1.左胸后外侧切口：是食管癌或贲门癌切除、胃移植重建食管的理想切口,也是多数术者常用的切口。 对于下段食管的位置偏向左前方,左胸切口对下段食管和胃底显露最好,便于手术操作； 对于上段食管癌切除,也可以经左胸切口,将胃提至颈部与食管吻合。在将脾胃韧带内的胃短动脉、胃网膜左动脉分束切断结扎、脯肌角钳夹切断后,胃左动脉可以得到较好的显露。所以,这种切口对胃左动脉的处理及其周围淋巴结的清除远较其他切口方便。对于食管癌或贲门癌,经过探查癌不能切除,依据病变部位,行主动脉弓上或弓下食管一胃转流吻合术,也以左胸切口最方便。 对于中段食管癌，在与主动脉弓或降主动脉有粘连的分离过程中,如遇到主动脉或主动脉弓损伤处理时,左胸进行操作远比右胸切口方便。左胸切口的唯一不足之处,是对主动脉弓平面上下的中段食管癌显露操作不便,特别是癌肿与奇静脉有左胸后外侧切口粘连,需要结扎切断奇静脉时,左胸切口操作没有右胸切口方便。 左侧开胸方法目前常用的有以下两种： ①切除肋骨由肋床进胸法：对食管癌切除需做主动脉弓上或颈部食管胃吻合者,沿第6肋切口,前自肋弓绕过肩肝下角向上止于第4后肋部。切开胸壁肌层,分离肋骨骨膜,将第6胁骨全部切除,然后切开肋骨骨膜及壁层胸膜进入胸膜腔。贲门癌切除需做食管一胃主动脉弓下吻合者,如上法切除第7肋骨进胸。有的术者对胸腔顶食管一胃吻合或主动脉弓位置较高的病例,还主张切除第5肋后部一小段,或切断第7肋软骨,以求扩大切口,得到胸腔顶和腹腔的良好显露。这一开胸方法,不仅费时间较长,且失血较多,术后由于肋骨骨膜骨化及切口的癫痕形成,病人常有较长时间的切口疼痛及不适感觉。 ②由肋间进胸法：沿第6肋间用龙胆紫溶液画出切口线,前自肋弓绕过肩肝下角,在肩肝与脊柱间向上止于第4后肋部。切开皮肤皮下,胸壁肌层用粗丝线在切口上下缝扎切断,或用大弯止血钳分束钳夹切断后缝扎。在做棘肌外缘剪断第6肋骨,切开第6肋间肌及壁层胸膜进胸,肋间血管及肋间神经钳夹切断结扎。贲门癌切除行食管一胃主动脉弓下吻合者,如上法由第7肋间进胸。对个别病例需做胸腔顶吻合或胸腔上部显露不满意时,待食管下段和胃完全游离后,在游离主动脉弓后食管时可将第5肋后部剪断。这种开胸方法,不仅失血很少,且缩短了开胸时间,一般5-10min即可顺利进入胸腔。 采用左胸后外侧切口开胸时,病人取右侧卧位,于右胸腋下加垫,前方用一较粗、后方用一较细的沙袋卷固定。右上肢伸直固定,左上肢自然屈曲放
PBL模式介绍 （一）PBL简介 PBL英文全称为Problem Based Learning,即以问题为导向的教学方法，PBL最早起源于20世纪50年代的医学教育中，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。 PBL是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，它把学习设置到复杂的、有意义的问题情境中,通过让学习者合作解决真实性问题,来学习隐含于问题背后的科学知识,形成解决问题的技能,并形成自主学习的能力。PBL模式的关键要素包括：作为导向的问题、团队合作与自主学习、教师指导、自我评价与小组评价 PBL强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合,而不只是纯粹的探索和发现,同时它强调学习者之间的交流合作,强调外部支持与引导在探索学习中的作用等。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。 （二）PBL模式与传统教学模式的区别 1、传统教学模式及其存在的问题 在国内,绝大多数高校的本科和研究生教学一直采用传统的教学模式,即教师围绕学生，针对书本知识进行教学,让问题解决为学科知识服务。存在其中的问题主要体现在以下三点：（1）教学偏理论，书本知识陈旧 传统的教学方式以讲授为主，学生在大多数课堂时间内只能听教师讲，复制教师讲授的内容，一方面教材中所呈现的内容比较落后，难以跟进最前沿的科学与社会成果，另一方面教师的教学偏理论化，难以与实际生活相结合，学生本身所接受的知识内容就是陈旧而“无用”的。 （2）与实践结合不紧密，学生动手操作能力弱 在传统模式中，在教师传授知识的过程中，问题往往作为知识导入的例子和练习知识技能的工具，在大多数情况下，所提问题只是教师为了方便引导新知识而精心加工出来的,缺乏生活基础与实际价值。教学以课堂-老师-课本为中心，课程教学仍大多采用以传授理论知识为主的“教材+黑板+考试”的模式，理论学习与实践之间的融合不够，学生只是单纯为了应试而学习。不会将所学知识应用于实践，不会自己提出问题并予以操作，动手能力被限制。 （3）积极性被抑制，不利于创新能力的培养 填鸭式的应试教育难以培养学生的主动性、积极性，忽视学生创新精神和实践能力的培养，形成了教多少、学多少，怎么教、怎么学，不教不学的局面，在这种被动的学习环境中，
食管癌根治术手术配合 一、适应症 1、原位癌或病灶较表浅的早期患者以及身体机能评分较低的患者、姑息性治疗的晚期患者等。 二、用物准备 1、物品：大布包 2、手术衣 3、大洞巾2、中单包2，开胸器械包，短超声刀头，荷包钳，开胸特殊包，肝脏拉钩（备用）、腹腔撑开器、支气管钳、中、大胸撑。 2、一次性物品：纱布、纱条、大棉垫（备）、吸引器连接管* 3、28胸管、电刀、清洁片、洁净袋、23号刀片、1、 4、7号丝线各2束、导尿包、荷包针、0可吸收线，VCP774Z、石蜡油、止血材料、吻合器、腔镜直线型切割闭合器、无菌手套。 三、麻醉方式: 双腔气管插管全身麻醉 四、手术体位: 平卧位转左侧卧位（患侧下肢弯曲、健侧下肢伸直） 五、仪器准备：电刀、吸引器、超声刀 六、解剖要点： 1、成人男性食管长约为25cm，女性食管长约23cm。上端起自环咽肌，相当于第6－7颈椎交界处，于咽连续。下端在第11胸椎平面，止于胃的贲门与胃连续 2、有三处狭窄分别为食管的起始处，食管与左支气管交叉处，食管穿隔处。上述三处为食管损伤、炎症和肿瘤的好发部位。 3、食管按其部位可分为颈、胸、腹（上、中、下）三段，食管开口至主动脉弓上缘平面为上段，肺静脉平面以下为下段，其间为中段，食管壁由黏膜、黏膜下层及肌层构成，无浆膜层。 4、食管的毗邻关系:食管的前方由上而下有气管、气管隆嵴、左喉返神经、主动脉弓、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和横膈。后方有颈椎、胸椎及食管后隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、胸导管和右肋间后动脉。食管的两侧为胸腔。食管右侧有奇静脉弓及右迷走神经。食管左侧由上到下有左颈总动脉，左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上段及左迷走神经。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/a77844712.html, PBL教学模式与其他教学模式的区别 作者：王金柱刘艳芳 来源：《文学教育·中旬版》2014年第04期 [摘要] PBL教学模式在我国是一种新的教学模式，不同于任务教学法、案例教学法和启 发式教学法，更符合我国大学教学改革的发展趋势。 [关键词] PBL；教学模式 PBL（Problem-based Learning）现在是很流行的一个教学模式，它不同于传统以教师为中心的教学模式和其他一些流行的教学，更符合我国大学课程教学改革的发展趋势。 一、与任务型教学法的区别 任务型教学是指教师通过引导学习者在课堂上完成任务来进行的教学，也强调“在做中学”和“以学生为中心”，是交际教学法的发展。但PBL与任务型教学法存在明显的区别： 第一，实施场所和涉及人物不同。任务型教学法实施的场所是课堂，涉及到的人只有专业教师和同班同学。PBL实施的场所既有课堂，又有课堂之外的场地，包括图书馆、网络、宿舍和实际工作环境等，课下自学是个体建构知识和能力体系的主要途径；涉及到的人除了指导教师和同学外，可能有其他本专业的教师、其他专业的教师、别的班级学生和其他领域专家。第二，教师的角色和要求不同。任务型教学法中的教师就是专业教师，他可能是任务的参与者，也可能是任务的监控者和指导者。PBL教师只是学生学习的引导者，不能传授专业知识和技能。很多PBL小组的指导教师并不是专业教师，而是其他学科教师甚至学生自己。有研究表明，PBL中非专家型教师比专家型教师更能调动学生参与学习的积极性。第三，教学目的不同。任务型教学法通过设定较为真实的任务，让学习者在任务履行中充分感受语言形式和功能的关系，以及语言与语境的关系，增强学习者对语言得体性的理解。而PBL语言知识和技能的获得只是诸多教学目标中的一个。PBL学生要掌握运用语言知识解决实际问题的能力、自主学习的能力、合格的职业素养和长久的知识保持。显然，PBL与比任务型教学法相比，设定教学目的时考虑得更深、更远。由以上三个主要区别，可以衍生出PBL与任务型教学法的许多差别，任务型教学法可以作为PBL的教学补充，但绝不能代替PBL。 二、与案例教学法的区别 PBL与案例教学法（CM）在我国都较新，有一个共同理论基础即建构主义的教学观，因此在教学思想和程序等方面都有很多相似之处，容易混淆，但二者还是有一些明显的区别。 首先，基础设定不同。CM是以案例为基础，围绕案例独立分析和相互讨论；PBL强调以问题为基础，学生借助独立和协作方式，通过发现和解决实际问题，学习和掌握隐含于问题背后的知识和能力。其次，教师的角色不同。CM中的基本单元是案例，学生的整个讨论是在教
食管癌Ivor-Lewis术和Sweet术式比较 Ivor-Lewis术式是经右胸和腹部两切口的食管癌根治术，在食管癌切除范围，淋巴结清除程度和术后食管和心肺功能保护方面，有较为明显的优势。淋巴结清扫彻底，并发症发生率低，死亡率低，恢复快等优点。胸部右后外侧小切口，有利于胸腔食管，彻底清扫上纵隔、食管旁、肺门、右喉返神经旁淋巴结。Ivor-Lewis法是应用右侧开胸的，可以很好的暴露所需要的视野，尤其是对整个食管床的暴露为清扫提供极大的方便，将此区域清扫干净，可以极好的控制转移率。通过打开腹腔还能更好的游离胃组织，减少胃网膜右血管和胃右血管被伤害的可能性。更重要的是清扫腹腔淋巴结变得非常方便，可以彻底地清扫贲门、胃小弯侧、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干周围淋巴结。经右胸手术避免了膈肌切开，术后的呼吸功能得到了保护，又没有经左胸手术时胸腔胃对主动脉弓和心脏功能的压迫影响，所以Ivor lewis 较Sweet手术，术后BP ，HR等血流动力学指标平稳，避免了心肺负荷过重引起的功能衰竭，同时又明显减少了吻合口瘘以及其它术后并发症的发生率，应当是食管中段癌的理想 术式。因此，我们认为随着食管癌患者高龄化时代的到来，越来越多的心肺功能较差的病人需要接受食管癌外科治疗，在术式选择方面应当尽量选用Ivor lewis术，以最大可能在切除肿瘤的同时，维护心肺功能，减少并发症，提高手术疗效和病人的生活质量。特点：手术方式简单，创伤小，手术并发症少，对肿瘤切除率高等。Ivor lewis手术的优点是切除肿瘤比较彻底，同时对病人的心肺功能有较好的保护。 Sweet术式是经左胸后外侧切口切除食管癌以胃代替食管的手术方式，为食管癌标准术式，尤其对于食管下段癌的手术更具有简单方便和成功率高的优点。左胸外侧切口对于腹腔淋巴结的清扫会比较困难，特别是上纵隔是无法做到真正的清扫的，这可以从术后较高的上纵隔淋巴结复发的证明。Sweet术式，尽管经过努力尽量减少食管癌术后并发症的发生率，但目前据文献报道总的并发症率仍然居高不下，尤其是心肺并发症。
P B L教学法简介(详细)
PBL教学法简介 一、PBL的概念 PBL教学模式，其全称是“Problem-Based Learning”，直译为“以问题为基础的学习”。与传统的医学教育模式相比，在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面均有着根本区别。 早在20世纪20年代，美国医学界就发现了在医学教育中存在的偏向和危机，即随着医学和医学相关知识的不断丰富，医学生负荷大大加重，容易在死记硬背中忽视实践能力和医德医风的培养，如何训练和加强医学生主动学习的能力成为了现代医学教育的首要问题。20世纪50年代初，美国西余大学医学院率先在新学员入校后的前2年基础医学阶段采用了综合课程，在科学的合理框架下模糊各学科界限，突出了相关学科的横向联系。1969年，美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学创立了PBL教学模式，实施学生自学与导师指导相结合的小组教学法。80年代后，PBL模式在北美获得了较快的发展。至1991年，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL教学法；90年代后，欧洲部分医学院也开始进行PBL课程的试验；1994年，英国曼彻斯特医学院在1~4年级的教学中全面采用PBL模式。香港大学医学院也于1997年开始实行此教学法，目前此法教学已占该校全部医学教育的60%。据WHO报告，全球目前大约有1700余所医学院采用PBL模式，而这个数字还在不断增加。在我国，近年来，亦有多个院校的医学教育工作者
在某些医学课程的教学中应用或借鉴了PBL教学模式，进行了有益的尝试和探索，取得了一定的经验。 PBL是以问题为基础的学习，以由8～10名学生和1名导师组成的多个讨论小组为单位，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论，强调培养学生的自学能力、实践能力、团队合作精神，设计理念体现了以人为本的先进教育思想。 PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中强调的以教师讲授为主，比如将学习与问题挂钩；使学习者投入于问题中；设计真实性任务；鼓励自主探究；激发和支持学习者的高水平思维；鼓励争论；鼓励对学习内容和过程的反思等。与传统方法相比，PBL有一些新的特点，比如强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，强调社会性交流合作的作用，强调支持与引导等。 PBL旨在使学习者建构起宽厚而灵活的知识基础；发展有效的问题解决技能；发展自主学习和终生学习的技能；成为有效的合作者；并培养学习的内部动机。它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。 二、PBL的特点 1、PBL 是一种以学习者为中心的教学方式 在PBL中学习者是问题的解决者，必须赋予他们对于自己学习和教育的责任和培养他们独立自主的精神。教师在PBL中的责任是
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食管癌 Esophageal carcinoma 一、流行病与病因学 (一)流行病学 食管癌是常见恶性肿瘤，严重威胁人类生命安全。每年全世界大约有20余万人死于食管癌，其中我国有约15万人，占世界食管癌死亡率的绝大部分。 食管癌的发病有明显的地域差，发病率可相差100-200倍以上，国外以中亚一带、非洲、法国北部和中南美为高发，发病率可达150／10万以上，如伊朗的贡巴德地区为515.6／10 万，南非的特兰斯开为357.2／10万，欧洲、北美及大洋州为低发区，发病率大多在5／10万以下。 我国为食管癌高发区，其死亡率一直位居世界首位。其发病率亦有明显的地域差，高发区分布于太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东潮汕地区。其中年死亡率在100／10万以上的县市有19个。 上世纪八十年代以前，食管癌是我国男性第二位的恶性肿瘤，女性为第三位。死亡率为恶性肿瘤的第二位。近年来其发病率呈下降趋势，特别是肺癌死亡率的急剧上升，使食管癌在恶性肿瘤中死亡率的位置发生了变化，1997年的资料显示，中国食管癌世界调整死亡率为20.4／10万，居各种恶性肿瘤第四位，位于胃癌、肝癌、和肺癌之后，其中男性死亡率为27.2／10万，为第四位，女性为13.6／10万，位于胃癌之后为第二位。 另外，食管癌的分布还与年龄、性别、种族、经济发展水平、生活环境有关。 （二）病因学 食管癌的病因尚未完全明了，一般认为它的发生是多种因素综合作用的结果。 1．亚硝胺类化合物：具有强烈的致癌性，可使食管癌上皮发生增生性改变，最后发展为癌。 2．真菌和病毒：在我国食管癌高发区，食管癌的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关。一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数真菌还能合成亚硝胺。 目前认为人乳头瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)似乎也与食管癌的发病有关。 3．遗传因素：食管癌有显著的家族聚集现象，在高发区河南林县，食管癌的阳性家族史为60％。 4．营养因素及微量元素的缺乏：在动物蛋白和维生素缺乏的贫穷阶层，食管癌的发病率明显增高，提示营养不良与食管癌有关。 微量元素钼、硒、铁、锌、锰等的缺乏与食管癌有关。特别是钼的缺乏受到更多重视，调查发现河南林县的饮用水中缺少钼。 5．饮食习惯：进食过热、过快，进粗食可导致食管上皮损伤，增加癌的易感性。吸烟、饮酒亦与食管癌的发生有关。 6．其它因素：食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等与食管癌发生有关。 二、病理 (一)食管的解剖分段 了解食管的解剖分段对食管癌的诊断和治疗有重要意义。目前多采用1987年UICC 的分段标准。 1．颈段：食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。 2．胸段食管有分为三段： (1)上段：胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。 (2) 中段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。
PBL教学法 定义 以问题为导向的教学方法(problem-based learning，PBL)，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，1969 年由美国的神经病学教授Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。以此类教学法出名的包括荷兰顶级大学马斯特里赫特大学等世界著名院校。 与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL 强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主; PBL 将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中;它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。 以问题为导向的教学方法，运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。 PBL教学法与案例分析有一个很大的不同点是PBL是以问题为学习的起点，案例分析是教师先讲解教材，在学生掌握一定的知识前提下，然后做案例分析。
PBL 的基本要素主要有以下方面: 1 .以问题为学习的起点;学生的一切学习内容是以问题为主轴所架构的; 2 .问题必须是学生在其未来的专业领域可能遭遇的"真实世界" 的非结构化的问题，没有固定的解决方法和过程; 3 .偏重小组合作学习和自主学习，较少讲述法的教学;学习者能通过社会交往发展能力和协作技巧; 4 .以学生为中心，学生必须担负起学习的责任; 5 .教师的角色是指导认知学习技巧的教练; 6 .在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价; 教师课前提出问题--学生查找资料--分组讨论--教师总结 (教师备课中，首先要根据授课的内容查阅相关教材、文献、临床资料等，然后编写病例，结合病例提出问题，课前一周发给每位同学，要求同学根据所提问题充分预习教材、查找相关资料后，课下分组进行讨论，课上教师通过分析病例提出问题，同学以组为单位来回答，回答不足之处，再由其他同学或教师进行补充，最后教师对本节重点和学生回答模糊的问题作出小结。
PBL教学模式与其他教学模式的区别 [摘要] PBL教学模式在我国是一种新的教学模式，不同于任务教学法、案例教学法和启发式教学法，更符合我国大学教学改革的发展趋势。 [关键词] PBL；教学模式 PBL（Problem-based Learning）现在是很流行的一个教学模式，它不同于传统以教师为中心的教学模式和其他一些流行的教学，更符合我国大学课程教学改革的发展趋势。 一、与任务型教学法的区别 任务型教学是指教师通过引导学习者在课堂上完成任 务来进行的教学，也强调“在做中学”和“以学生为中心”，是交际教学法的发展。但PBL与任务型教学法存在明显的区别： 第一，实施场所和涉及人物不同。任务型教学法实施的场所是课堂，涉及到的人只有专业教师和同班同学。PBL实施的场所既有课堂，又有课堂之外的场地，包括图书馆、网络、宿舍和实际工作环境等，课下自学是个体建构知识和能力体系的主要途径；涉及到的人除了指导教师和同学外，可能有其他本专业的教师、其他专业的教师、别的班级学生和其他领域专家。第二，教师的角色和要求不同。任务型教学
法中的教师就是专业教师，他可能是任务的参与者，也可能是任务的监控者和指导者。PBL教师只是学生学习的引导者，不能传授专业知识和技能。很多PBL小组的指导教师并不是专业教师，而是其他学科教师甚至学生自己。有研究表明，PBL中非专家型教师比专家型教师更能调动学生参与学习的积极性。第三，教学目的不同。任务型教学法通过设定较为真实的任务，让学习者在任务履行中充分感受语言形式和功能的关系，以及语言与语境的关系，增强学习者对语言得体性的理解。而PBL语言知识和技能的获得只是诸多教学目标中的一个。PBL学生要掌握运用语言知识解决实际问题的能力、自主学习的能力、合格的职业素养和长久的知识保持。显然，PBL与比任务型教学法相比，设定教学目的时考虑得更深、更远。由以上三个主要区别，可以衍生出PBL与任务型教学法的许多差别，任务型教学法可以作为PBL的教学补充，但绝不能代替PBL。 二、与案例教学法的区别 PBL与案例教学法（CM）在我国都较新，有一个共同理论基础即建构主义的教学观，因此在教学思想和程序等方面都有很多相似之处，容易混淆，但二者还是有一些明显的区别。 首先，基础设定不同。CM是以案例为基础，围绕案例独立分析和相互讨论；PBL强调以问题为基础，学生借助独
PBL教学法简介 一、PBL的概念 PBL教学模式，其全称是“Problem-Based Learning”，直译为“以问题为基础的学习”。与传统的医学教育模式相比，在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面均有着根本区别。 早在20世纪20年代，美国医学界就发现了在医学教育中存在的偏向和危机，即随着医学和医学相关知识的不断丰富，医学生负荷大大加重，容易在死记硬背中忽视实践能力和医德医风的培养，如何训练和加强医学生主动学习的能力成为了现代医学教育的首要问题。20世纪50年代初，美国西余大学医学院率先在新学员入校后的前2年基础医学阶段采用了综合课程，在科学的合理框架下模糊各学科界限，突出了相关学科的横向联系。1969年，美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学创立了PBL教学模式，实施学生自学与导师指导相结合的小组教学法。80年代后，PBL模式在北美获得了较快的发展。至1991年，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL教学法；90年代后，欧洲部分医学院也开始进行PBL课程的试验；1994年，英国曼彻斯特医学院在1~4年级的教学中全面采用PBL模式。香港大学医学院也于1997年开始实行此教学法，目前此法教学已占该校全部医学教育的60%。据WHO报告，全球目前大约有1700余所医学院采用PBL模式，而这个数字还在不断增加。在我国，近年来，亦有多个院校的医学教育工作者在某些医学课程的教学
中应用或借鉴了PBL教学模式，进行了有益的尝试和探索，取得了一定的经验。 PBL是以问题为基础的学习，以由8～10名学生和1名导师组成的多个讨论小组为单位，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论，强调培养学生的自学能力、实践能力、团队合作精神，设计理念体现了以人为本的先进教育思想。 PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中强调的以教师讲授为主，比如将学习与问题挂钩；使学习者投入于问题中；设计真实性任务；鼓励自主探究；激发和支持学习者的高水平思维；鼓励争论；鼓励对学习内容和过程的反思等。与传统方法相比，PBL有一些新的特点，比如强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，强调社会性交流合作的作用，强调支持与引导等。 PBL旨在使学习者建构起宽厚而灵活的知识基础；发展有效的问题解决技能；发展自主学习和终生学习的技能；成为有效的合作者；并培养学习的内部动机。它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。 二、PBL的特点 1、PBL 是一种以学习者为中心的教学方式 在PBL中学习者是问题的解决者，必须赋予他们对于自己学习和教育的责任和培养他们独立自主的精神。教师在PBL中的责任是提供学习材料，引导学生进行学习，监控整个学习过程使计划顺利地
局限性小切口在食管癌手术中的应用体会 发表时间：2016-03-10T16:50:29.527Z 来源：《航空军医》2015年16期作者：朱旭华 [导读] 大丰市人民医院胸外科在食管癌手术中应用局限性小切口，能够缩短手术和住院时间，减少出血量和患者的疼痛，有利于患者的快速康复。 大丰市人民医院胸外科江苏盐城 224100 【摘要】目的：探讨局限性小切口在食管癌手术中应用的临床效果。方法：选择2010年1月-2015年6月间，在我院进行手术治疗的72例食管癌患者为研究对象，随机分成两组，对照组采用传统手术切口，观察组采用局限性小切口，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛状况及住院时间的变化。结果：观察组手术时间、术中出血量、术后疼痛、住院时间分别为：180±7.54min、130±9.54ml、 2±1.37f、13±0.64d；对照组为：230±8.69min、340±9.86ml、5±1.25f、18±0.38d，经统计学分析（P
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