精神科护理不良事件原因分析及防范措施
发表时间：2018-11-27T16:28:09.490Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第28期作者：韩敏
[导读] 怎样防范护理不良事件的发生，是我们需要共同探讨的问题。
哈尔滨市普宁医院黑龙江哈尔滨 150027
摘要：精神科患者由于受精神症状的影响，存在幻觉、妄想，兴奋、躁动，行为紊乱，无自知力，很易发生冲动伤人、跌倒、吞食异物、烫伤、噎食等意想不到的事件发生，造成不良后果，影响护理质量和护患关系。怎样防范护理不良事件的发生，是我们需要共同探讨的问题。
关键词：护理不良事件；发生原因；防范措施
一、概述
护理不良事件是指在护理工作中，因责任心不强、工作疏忽、不严格执行规章制度或违反技术操作规程、环境设备等原因，给患者造成一定的精神及身体影响，从而影响护理质量[1]。为了增强护理人员的风险意识，加强责任心，减少护理缺陷的发生，科学合理对待护理缺陷，减轻护理人员的心理负担与心理压力，鼓励护理人员正确面对不良事件，主动报告不良事件，从中积极查找原因，采取有效的防范措施，认真整改，减少不良事件的发生。现从我病区29例护理不良事件的发生原因进行分析，探讨预防措施。
二、原因分析
2.1资料来源我病区近两年上报的不良事件资料
表1 护理不良事件发生的例数
2.2 结果
精神科不良事件中攻击他人、跌倒和吞食异物占比较高，而夜班发生率为 58.62%，白班发生率为 41.38%，夜班高于白班17.24%。
2.3 分析
2.3.1精神科患者受精神症状的影响，存在幻觉和妄想，病情不稳定，行为紊乱，如对患者的评估、观察、管理不到位，随时都有可能发生攻击他人、吞食异物、烫伤等行为，防不胜防。
2.3.2 护理人员欠缺，夜班人员较少，对患者的管理不到位。
2.3.3 病区设施存在不安全隐患，地面湿滑，有障碍物，热水装置不安全，标识、标牌不明显不到位，很容易发生跌倒、烫伤等。
2.3.4 患者入院后，对患者的病情了解不清楚、患者自理能力欠缺、受药物副作用的影响出现体位性低血压、头晕、吞咽困难、风险评估不到位，护理措施不当。
2.3.5 护理人员对患者的健康指导不到位、对危险物品的收集和管理不到位。
2.3.6 个别护理人员慎独精神差，自我约束能力差；不遵守规章制度、护理常规和操作规程；不落实岗位职责，不按时巡视病房，工作时间聊天、玩手机，忽视对患者的管理和病情观察。
3.防范措施
3.1制定完善的护理规章制度、岗位职责、工作流程，并认真落实。科室护士长要加强对护理核心制度、各岗位职责、护理常规的检查和落实，制定完善的考核和激励机制。加强护理人员的整体素质培养，充分发挥护理人员的工作积极性和工作热情，自觉履行岗位职责，有责任心和慎独精神；牢固树立患者第一、安全第一的思想意识，加强对危险物品的收集和管理；严格按照分级护理制度加强对患者的定时巡视、病情观察、安全管理、风险评估、健康教育、沟通技巧。
3.2 加强对人力资源和重点时段的管理足够的护理资源是患者安全的最好保障[2]。护理部有人员紧张状态下的调配预案，保证科室人力的足够及紧急状态下的人力调配。科室护士长要科学合理地进行弹性排班，分层次使用，资历高低、责任心强弱搭配，加强对重点时
护理不良事件标准及处理办法 缺陷是指欠缺或不够完善的地方，护理缺陷是指在护理活动中一年违反医疗卫生法律、法规和护理规章与规范等，造成护理技术服务管理等方面的失误，护理缺陷包括护理事故及 差错。 一、护理事故常见原因 护理事故的定义、分级均按国务院颁布的《医疗事故处理条例》及《疗事故分级标准执行，护理事故中常见的原因主要有如下表现形式。 （1）护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，不按时巡视病房，病人病情变化发现不及时，丧失抢救时机，造成病人严重不良果的。 （2）护理人员擅离职守，工作失职，直接影个病人护理，造成严重不良后果的。 （3）护理人员不认真执行查对制度，输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤，三度褥疮；对昏迷、躁动病人或小儿未采取安全措施致使病人坠床，造成严重不了后果的。 （4）结扎止血带未及时解除，造成组织坏死，肢体残废等不良后果的。 （5）有关人员无正当理由厌恶供应抢救物品、药品；供应未消毒的器械、敷料、药品引起感染、造成病人严重不良后果的。 （6）护理人员不认真执行医嘱，不按技术操作规程进行操作等，造成病人严重不良后果的。 （7）手术室器械护士或巡回护士。清点纱布、器械有误，以致使纱布或器械等异物滞留在病人体内或软组织内。 （8）护理人员在对及、危、重病员的抢救过程中，抢救药品准备有误，延误抢救时机，造成病人严重不良后果的。
（9）《医疗事故分级标准》中规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%儿童大于体表面积5%。 二、护理差错的定义和判定标准 《条例》中取消了医疗差错的概念，把《办法》中的医疗差错划归为四级医疗事故。这是因为既往医疗差错，卫生行政部门不予签订和处理，由各医疗机构自行解决，在护理工作中护理事故仅为极少数，常见的经常碰到的多为护理差错，因此抓好护理差错的预防，才能有效地防止护理事故的发生。 (一)护理差错的定义 护理差错失职在护理工作中由于护理人员自身原因或者技术原因的发生的护理人员未 给伤病员造成不良后果或虽有不良后果但未构成事故的差错。 （二）护理差错的判定标准 1、严重差错判定标准 严重差错是指由于护理人员自身原因或者技术原因发生的给伤病员造成不良后果，但为构成护理事故的差错，根据国家及军队有关护理差错处理规定，有下列情形之一的应定为严重差错：（1）对急危重症伤病员推托，延误救治时机的。 （2）急诊入院伤病员在入院后2小时内，非急诊伤病员入院后24小时内，未进行检诊或者未下达医嘱，给予处置的。 （3）对伤病员实施检查治疗时，因准备不认真，检诊不仔细，遗漏主要病史、体征或者阳性结果，延误疾病诊断治疗的. （4）注射、穿刺、活检、窥镜、针灸、理疗等各种诊疗技术操作违反操作规程，造成损伤、断针、断管或者发生局部感染化脓。 （5）开错医嘱、处方、或者特殊检查，不认证执行上级医嘱，并造成不良后果的。
精神科护理不良事件的原因分析及对策 目的对精神科发生的不良事件进行分析，找出事件发生的原因并制定出防范对策，减少对病人的意外伤害。方法采用回顾性调查研究方法，对该院1998年12月—2015年3月期间的不良事件进行分析。结果54例不良事件中外逃占22.22%、自杀占14.81%、跌倒占12.96%、冲动伤人占12.96%、误服药品占9.26%、吐食异物占7.40%、猝死占7.40%、烫伤占5.56%、噎食占3.70%、压疮占1.85%、食物中毒占1.85%。结论精神病人因为疾病和非疾病等因素，意外事件的发生率高，医务人员防止护理不良事件发生作用重大，精神科要不断加强病房和门诊的安全管理，严格执行各项核心制度，进行安全教育和专科培训。 标签：精神病人；护理不良事件；原因与对策 [Abstract] Objective To analyze the adverse events occurring in the psychiatric department，find out the causes of the incident and formulate the preventive measures to reduce the accidental injury to the patients. Methods A retrospective study method was used to analyze the adverse events of our hospital from March 2015 to December 1998. Results 54 cases of adverse events and escape accounted for 22.22%，suicides account for 14.81%，falls accounted for 12.96%，impulse hurt for 12.96%，accidental drug，accounting for 9.26%，spit food foreign body 7.40%，sudden death 7.40%，scald 5.56%，choking 3.70%，pressure ulcer 1.85%，food poisoning 1.85%. Conclusion Mental patients because of disease and non disease and other factors，the incidence of unexpected events，medical personnel in the prevention of adverse events，the role of major，the spirit of the hospital should continue to strengthen the safety management of wards and outpatient，strictly implement the core system，safety education and training. [Key words] Mental patients；Nursing adverse events；Reasons and countermeasures 精神科的护理不良事件跟普通病房相比发生概率高，事件具有突发性、多变性、严重性等特点，一旦发生对患者、家庭以及护理人员来说都是极大的伤害。注重细节管理和风险管理，强调精神科护士专科理论知识的不断提升，改进精神科病房的不合理布局和物品管理方法，确保护理核心制度的落实，对保障精神科患者和工作人员的身心安全有着重要的作用。该研究对该院1998年12月—2015年3月期间的不良事件进行分析，找出事件发生的原因并制定出防范对策，减少对病人的意外伤害。现报道如下。 1对象与方法 1.1调查对象 选取该院1998年12月—2015年3月期间的54例精神病人为研究对象。病
2016年度护理不良事件成因分析报告 2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下： 一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况
图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况 从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的%；新。%例，共占皮肤护理不良事件的5例，带入压疮发生5生压疮发生 根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了%，上报率大幅上升。（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。2015年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严。） 图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况 图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况 从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015 年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。 二、2016年度护理不良事件发生时间特点 图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况 图表6 2016年度24小时内发生例数情况 从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，
以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的%。 年度护理不良事件发生的人员工作年限特点2016三、． 图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况 从图表7可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施 （一）不良治疗主要原因分析及整改措施 图表8 2016年不良治疗发生原因 不良治疗根因分析．
护理不良事件的原因分析及护理措施 一、护理不良事件 （一）定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 （二）护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。 （ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。 （ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。 （ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。 2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。 （ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。 （ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 （三）护理不良事件类型 护理不良事件的类型主要包括以下几个方面： 1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 （四）不良事件常见原因 1. 查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高 比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
护理不良事件案例分析报告 病区：xx病区 讨论时间：xxxxxxx 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：xxxxx 参加人员：xxxxx，xxxx 1、病人基本情况介绍： xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx 入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过： 产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过： 当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时
家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。 讨论： 一、针对该病人跌倒分析原因如下： 1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。 3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。 4）护士的健康宣教不够细致和深入。 5）护理风险管理中未及时评估。 二、整改措施： 1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪； 2加强护理人员健康宣教能力的培训； 3.改造卫生设施； 4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。 5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计： 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊
科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计： 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下： 靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为
明显。 存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少 原因分析：导管滑脱事件增加
原因分析：压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施： 1、隐患事件上报少： （1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 （2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。 （3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。 （4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加： （1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收
护理安全防范措施 1、强化护理人员安全意识，防患护理不良事件的发生。医疗护理安全是医院管理永恒的主题，要把安全预防事故教育作为经常性教育工作来抓，牢固树立“安全第一，质量第一”的思想观念。 2、节假日的护理安全管理加强节前职业道德的教育，树立良好的护理道德，要求护理人员在节假日无人监督的情况下，工作态度要始终如一，保证护理工作的安全。护士长根据科内病人的数量、质量、工作量妥善安排工作，合理分工，加强合作。建立副班制，有特殊情况及时调用人员。护士长坚持每日早、晚查房制度，检查每日工作重点与当日工作质量的情况，及时解决问题，使节假日值班人员时刻提醒自己工作不可松懈。节假日连休时，护士长参与科室值班，使科内工作秩序保持惯性运行，也可了解科室护理人员工作情况。节日前护士长对急救室的物品、器材应准备齐全，保持性能良好，为抢救病人做好准备。 3、护理质量管理护理规章制度是护理安全的基本保证，是处理各项护理工作的标准和依据，护理安全管理的重要内容。护理单元根据医院情况和各科护理工作的实际，以整体化护理为依据，制定适合本科的规章制度、各班工作程序，分解目标，责任到人，将工作内容具体化、明确化、目标化。平时注意及时发现事故隐患，及早采取防范差错事故发生的有效措施。严格执行查对制度，护理单元注重每日查对制度、每周的大查对制度；每月1次与节假日前的电路等安全因素的检查；加药后的输液瓶上签名制度、更换液体时的打勾、签名、签时间制度。为了保证病区的安全管理，各护理单元制作警示牌，例如手术病人悬挂“禁食水”、空和满的氧气瓶必须分开放置悬挂“有
氧”“禁止吸烟”等警示牌、毒麻药品必须上锁等，确保安全工作常抓不懈，做到防患于未然，防止意外发生。标识的建立给护士以警醒作用，加强风险意识，提高护理工作质量。 4、提高专业技能有计划地组织护士学习业务知识，反复训练专业技能，做到技术精湛，精益求精。努力提高护理人员技术水平，从根本上防止护理差错或事故的发生，保证护理安全的落实。 5、优质服务到位促进责任制整体护理深入有效开展，把“以人为本”思想贯彻到护理工作点滴之中。要求护理人员做到病人住院有人送，入科有人接，检查有人陪，护理专人管，健康教育全过程，出院有指导，并在服务过程中按照文明服务要求做到“三有三无”，即服务语言要有称谓语、问候语、致谢语，杜绝服务中无语言、无称谓、无表情，操作前必须解释到位，取得病人配合，操作失败要有致歉声，并能宽容病人的误解。建立访谈制度、工休座谈会。 6、规范护理文书的书写，提高护理文书的书写质量增强护士法律意识，更新医疗纠纷重在防范观念。强调培养护士深入病房细致观察病情的严肃性，认真的工作作风和实事求是的科学态度，提高护士的专业技术水平，避免疏漏，树立护理记录书写质量的责任意识。及时报道各地发生的医疗事故、医疗纠纷，通过对具体案例的分析，让护理人员深刻意识到写好护理记录，不仅是护士应尽的责任和义务，也是提高护理水平、防范医疗纠纷的保障，并从中汲取经验教训。在日常护理工作中，要求护理人员有保证病人安全和自我保护意识，要用法律的思维书写护理记录。 7、依法正确行使病人的权利如落实告知义务中潜在的危险因素。如石膏固
2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例， 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生； 2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。
5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。
护理不良事件检讨书 篇一：护理不良事件检讨书范文尊敬的护理部主任\护长: 你们好,我叫xxx,是xx科的工作人员,.现就xx月xx日,这一事件做出检讨. 事情的经过如下: 事情的经过就是这样. 此事给我的经验教训有:作为一名未来的南丁格尔应该--- 1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。 2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。 3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。 4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到"三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行"三查七对"的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝医疗事故。 5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。 6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭"想当然"办事所导致的差错事故。经历过此此事情后的打算: 我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误.对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行\"三查七对\",造成病人的损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。经历过这次"蛋白"事件后，使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教训，对自己警钟长鸣，才能在以后的工作中严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的成长，除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一
妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别
产后血肿和处理方法上有待改进
。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。 原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精神科临床护理不良事件的原因分析及应对措施 摘要：目的分析精神科护理不良事件发生的原因，为患者安全和风险管理提供依据。方法对某二级甲等专科医院2013年1月～12月上报的78例护理不良事件进行回顾性分析。结果精神科护理不良事件排在前三位的是攻击行为（43.6%），跌倒坠床（21.7%），擅自离院（7.7%）。发生原因排在前三位的是风险意识差（25.6%），护士责任心不强（14.1%），相关制度未落实（14.1%）。结论精神科护理有其特殊性，护理不良事件的发生，既有人为因素，又有系统因素。运用根本原因分析法，综合考虑考虑这两方面的因素，对护理不良事件进行分析和处理，加强病房管理，规范护理管理流程，提高患者和家属对护理工作的满意度。 关键词：精神科护理；不良事件；护理安全 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1，2]。近年来，患者护理安全已成为卫生系统和社会大众最为关注的问题之一，不良事件报告分析已成为安全管理的一项重要内容。由于精神科患者的特殊性，院内常
有不良事件的发生，但站在保护医院和护士的角度，常隐瞒不报导致严重后果。为保障患者安全，2013年以来在评审三级甲等医院的基础上，鼓励主动报告护理不良事件，增加了护士自我质量控制环节，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法 1.1一般资料资料来源于2013年1～12月某二级甲等专科医院各临床科室上报到护理部的不良事件，共计78例。 1.2统计学处理应用spss17.0统计软件，采用构成比、百分比进行统计分析。 2 结果 2.1不良事件的类型分布见表1。 2.2不良事件根本原因分析见表2。 3 讨论 3.1重视患者安全问题一直以来护理管理存在零差错零缺陷的要求，导致不良事件发生时更多的是减免医护人员的责任，所以隐瞒问题多上报少。2013年医院实施鼓励不良事件主动报告的激励机制，表1可以看出上报的不良事件发生在护理过程的方方面面，监测"错误"的信息共享，使每位护士在正确的理念下规范自己的行为，努力减少不良事件的发生。美国医学研究所（IDM）的研究认为，有些差错并非由于个体行为造成的，而是由包括诊疗过程的系列行为和众多因素造成的可预见的系统差错[3]。为根本解决不良事件，已建立全院范围内的不良事件管理系统，包括人员的配置、医疗设备、环境、后勤保障等，每周
护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年
护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程
2014年护理不良事件总结分析 为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下： 一、 总体不良事件发生情况： （一） 本年度共有护理不良事件53例 815% 治疗错误事件 1223% 医疗检查事件 8其他事件1121% 19%
不良事件（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况：
二、护理不良事件原因分析： 三、改进措施： （一）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理
技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 （二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。 （三）、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等) （四）、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 （五）、加强教育培训：护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科
住院患者发生意外的应急预案 一、患者突然发生病情变化时的应急预案 【预案】 1、当班护士应立即通知值班医生。 2、立即准备好抢救物品及药品 3、积极配合医生进行抢救 4、及时通知患者家属,向家属告知病情并签署病危(病重)通知书如医护抢救工作紧张可通知院总值班,由院总值班负责通知患者家属 5、某些重大抢救或重要人物抢救,应按规定及时通知医务科或院总值班 6、抢救完成后,及时书写抢救记录,做好交接班工作。【程序】 通知医生→准备抢救物品与药品→配合抢救→通知家属和总值班→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班 二、患者发生坠床及摔倒的应急预案【预案】 1、患者不慎坠床/摔倒,应立即奔赴现场,同时马上通知医生。 2、对患者的情况做初步判断,测血压、心率、呼吸,判断患者的意识等 3、医生到场后,协助医生进行检查,为医生提供信息,遵医嘱进行正确处理。 4、如病情允许,将患者移至抢救室或病床上。 5、遵医嘱进行必要的检查及治疗。 6、情况严重者立即向护理部汇报(夜间向总值班汇报)。一般情况每月向护理部汇报。 7、向病人及家属做好沟通解释工作 8、认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。 【程序】 发现患者坠床或摔倒→立即到病人身边,同时通知医生→进行病情初 步判断及进行紧急抢救措施→如病情允许,移到病床上或抢救室→进一步检查治疗及病情观察→视情况向上级汇报,通知家属并与家属沟通解释 认真做好记录→按不良事件上报护理部 患者发生躁动时的应急预案 【预案】
1、护理人员应首先寻找躁动原因,及时通知医生,给予相应的处理。 2、密切观察患者病情,注意观察意识及生命体征的变化,保持呼吸道通畅。 3、在监护病房的患者,要有专人看护,给予床档,必要时使用保护性约束,防止患者误伤及自伤 对麻醉恢复期出现躁动的息者,与家属进行沟通,以减轻他们的紧张心理,取得合作。 5、病情逐渐加重引起的躁动患者,护理人员及时通知医生,采取措施控制病情。 6、昏迷患者病情逐渐好转出现的躁动,经常呼唤患者,了解意识恢复程度 7、对患者加强生活护理工作,增加患者舒适感,减少不良因素对患者的刺激。 8、注意保持环境安静,减少声音对患者的不良刺激。 9、如患者出现意识模糊或有异常者,护理人员要给患者加用床档,按时巡视患者,以免躁动时患者发生坠床。 10、护理人员对于躁动患者实施保护性约束时,要注意动作轻柔,以免对患者造成损伤,同时要经常观察被约束患者的肢体色。 【程序】 及时通知医生→寻找躁动原因→密切观察患者生命体征的变化→保持呼吸道通畅→专人 看护→实施保护性约束→与家属沟通→按时巡视患者→加强生活护理→保持环境安静。 患者住院期间出现摔伤的应急预案预案 1、检查病房设施,不断改进完善,杜绝不安全隐患。 2、当患者突然摔倒时,护士立即到患者身边,检查患者摔伤情况:通知医生判断患者的神志、受伤部位,伤情程度,全身状况等,并初步判断摔伤原因或病因。 3、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者。根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法,将患者抬至病床:请医生对患者进行检查,必要时遵医嘱进行ⅹ光片检查及其它治疗。 4、对于摔伤头部,出现意识障碍等危及生命的情况时,应立即将患者轻抬至病床,严密观察病情变化,注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况,通知医生,迅速采取相应的急救措施。 5、受伤程度较轻者,可搀扶或用轮椅将患者送回病床,嘱其卧床休息,安慰患者,并测量血压、脉搏,根据病情做进一步的检查和治疗。 6、对于皮肤出现肿胀者进行局部泠敷;皮肤擦伤渗血者用碘伏或0.1%新洁尔灭清洗伤口后,
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
2017年上半年重症医学科不良事件总结分析 一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。
二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图 三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。 四、2017年上半年护理不良事件级别分析
2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析 五、原因分析及整改措施 （一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。 （二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情
不良事件教育培训与原因分析讨论 护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。 事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿 分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强 事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，
应考虑患者病情异常。 事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。 分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程 输液流程：医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间→护士更换液体，每瓶要签名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。 分析原因: 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。 2、是未及时巡视病房。 1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。