附件2：
产品数据表
（汇总版，共14种）
丽水市质量技术监督局
2017年8月
锅炉产品数据表
编号：
注：本表的具体项目可以根据锅炉类别编制，主要受压部件只填写锅筒（锅壳）、过热器出口集箱、启动分离，其他有关数据应当在产品出厂资料其他要求的内容中提供。
压力容器产品数据表
注：本表适用于安全技术规范没有规定提供产品数据表的压力容器，由使用单位根据产品出厂的相应资料填写。
车用气瓶产品数据表
编号：
电梯产品数据表
注2-3：公众聚集场所，是指学校、幼儿园以及医疗机构、车站、机场、客运码头、商场、餐饮场所、体育场馆、展览馆、公园、宾馆、影剧院、图书馆、儿童活动中心、公共浴池、养老机构等。
叉车产品数据表
编号：
注：本表中主要零部件、安全保护和防护装置至少包括发动机（电机）、控制器、轮胎、制动器、安全带等
非公路用旅游观光车辆产品数据表
注：本表中主要零部件、安全保护和防护装置至少包括发动机（电机）、控制器、轮胎、制动器、安全带、挡风玻璃等，额定载客人数包括驾驶人员、安全员。
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升降机产品数据表
大型游乐设施产品数据表
编号：
注：乘客束缚装置包括安全带、安全压杠、安全档杆、柔性约束物等。
客运索道产品数据表
编号：
使用单位名称： 设备名称 使用证号 注册代码 变更项目 □安全状况 变化 □停用 □移装 □过户 □报废 □重新启用提交的有关资料 使用单位意 见 登记机构意 见特种设备使用变更申请表 使用地点 有关说明 □改变用途：□改变介质： □改变使用参数：□安全等级变化： 停用原因： 预计停用时间： 设备封存情况： 新安装地点： 拟过户单位： 停用时间： 启用时间： 重新检验情况： □使用证□检验报告□注册表□其他资料 ( 章) 经办人：年月日 ( 章) 经办人：年月日 注：多台设备可另加附页
特种设备定期检验申请表 我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。 特种设备定期检验计划明细表（共页） 单位内 序部 注册代码检验有计划检 设备名称 效期验日期号 编号 填报人：联系电话： 单位地址：邮政编码： ********公司（公章）年月日
*****公司特种设备安全管理台账 单位名称：地址： 安全管理部门：安全管理人员： 特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。 单 位制造使设检验日安全管 序设备注册使用证设备型内用备出厂检验单期/ 下次理档案 单位 号代码编号名称号部状地编号位检验日号 名称 编态点期人员 号 填表人： _______填表时间：__________共页第页
***公司特种设备作业人员管理台账 单位名称：安全管理部门：安全管理人员： 序 姓名性 身份证号所在车间资格证号持证项目有效期复审记录 号别 填表人： _______ 填表时间： __________共页，第页
使用单位：河南省天源水电有限公司 机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 车轮１ 有无异常声音，滚动轴承没 有产生杂音，轴承润滑良好，无 发热。 ２螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。 减速箱 制动器油１ 有无异常声音，用旋具检查声响 的来源（齿轮，轴承１）。 ２ 润滑是否良好，润滑良好，无断 续嘶哑声音，减速器没有发热。３螺钉有无松动，螺钉无松动。１ 螺钉有无松动，螺钉禁固良好， 制动轮无跳动或松动。 ２ 制动轮有无跳动，刹车架无摆 动，刹车轮无轴向窜动。 ３ 调整是否适宜，开闭灵活、制动 平稳可靠、不溜勾。 吊钩１ 吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观 察。 ２ 吊钩固定是否牢固，轴端挡板无 松动，螺母紧固销无断裂。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 1
使用单位：河南省天源水电有限公司 机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 缓冲器１支座有无裂纹，外观检查。 ２ 缓冲性能是否良好，弹簧弹性良 好，无断裂。 吊梁１ 横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂 焊变形（仔细检查）。 ２ 吊环有无裂纹，定期更换（仔细 检查）。 ３ 卡板是否松脱，螺钉无松动，卡 板无脱落。 滑轮组１轮缘有无缺损，无崩裂。 ２外罩有无损坏，无变形，无裂焊。３ 滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺 母紧固情况良好。 钢丝绳１ 有无断丝，断股，打结在75mm 的长度内断丝数不超过12条， 无断股。 ２ 钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉 无松动。 ３润滑是否良好，仔细检查。 圈筒１连接螺钉有无松动，仔细检查。２ 轴承座有无异常现象，无异常声 响、不发热，无振动。 限位器１ 限位器外形是否完好，外形完 好，无破损。 ２ 限位器是否有效，仔细检查有 效。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 2
特种设备使用登记表 共2页第1页
注：(1)本表一式两份，申请单位和登记机关各持一份； (2)本登记表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或者按照填写说明填写。 共2页第2页
起重机械使用登记表填写说明 a1 登记类别 本表只是在办理使用登记证时使用，填写本次办理使用登记の事由，如新设备首次、停用后启用、改造变更、过户（移装）等。 a2 设备基本情况 a2.1 设备种类 按照《特种设备目录》，填写起重机械。 a2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》，填写相应の类别、品种（产品质量书中应当有）。 【】前面已经讲过，起重机械の类别有十二种，品种有83个a2.3 设备名称 按照产品の实际名称填写，如果具体术语同品种一致，可以不填写，划“—”。 【】比如：产品型号为QZ20-20.5A7の通用桥式起重机，其产品名称为抓斗桥式起重机，产品品种和产品名称可能不一致。 a2.4 设备代码 设备制造单位按照安全技术规范要求编制の产品设备代码，该代码具有唯一性，并且不随该设备の变化而改变。如果该产品还没有实施编制设备代码，则使用单位可以空格，由登记机关按照设备代码の编制要求填写，其中制造单位代号改为登记机关の行政区划编码（会比制造单位代号多出一位）。 【】可以参照《起重机械制造监督检验规则》の要求填写： 设备基本代码按照《特种设备目录》中品种のの设备代码（4位阿
拉伯数字）编写；制造单位代码由制造许可审批机关所在地の行政区域代码（2位阿拉伯数字）和制造单位制造许可证编号中の单位顺序号（3位阿拉伯数字）组成。例如某单位の制造许可证编号为：TS2410223-2013，TS24后面の10表示审批机关为国建质检总局所在の行政区域代码，223位顺序号。 a2.5 设备型号 按照有关安全技术规范及其相应标准の编制规定填写。 【】产品质量合格证明上均有型号 a2.6 设备级别 按照设备行政许可有关规定划分の级别，如A、B、C等。 【】按照174号文件の级别划分进行填写。 a2.7 固定资产值 填写该登记单位の固定资产总值（万元）。 a3 设备型式 包括主体结构型式、防爆型式、吊具型式、操纵方式等。 a3.1主体结构型式 按照起重机械具有代表性の主体结构填写。如桥式起重机为单梁、双梁等；门式起重机为双主梁、单主梁等；塔式起重机为水平变幅、动臂变幅等。可以按照起重机械型式试验报告书中の表述填写。 a3.2防爆型式 填写防爆起重机，从结构上采取の防爆型式。如隔爆型、增安型等。 【】防爆起重机中电气设备の防爆类型主要有隔爆型（标志d）、增安型（标志e）、本安型（标志b）、正压型（标志p）、充油型（标志o）、充砂型（标志q）、浇封型（标志m）、气密型（标志s）； a3.3吊具型式 填写实际设置の吊具型式。如吊钩、抓斗、电磁等。 【】对于两用の，都要填写
特种设备维护、维修及报废管理制度 1范围 本办法规定了特种设备日常维护、维修和使用报废的管理要求。 2规范性引用文件 《安全生产法》 《特种设备安全监察条例》 3工作程序与要求 3。1职责 3.1。1特种设备的检验、修理、报废、事故处理等管理工作由生产调度技术部负责。xxxx部应参与特种设备的前期管理工作,包括设备的选型、购置、安装、调试、验收等过程。 3.1.2特种设备的报废是指：a、特种设备的各种技术参数、性能指标明显下降，不能达到最基本的性能要求和安全要求的。b、特种设备通过维修后，性能指标不符合要求的；c、特种设备实际使用寿命到期，不能继续在生产中使用的. 3。2程序
3。2.1各车间应当做好在用特种设备的日常维护保养工作。每月，xxxx部组织相关部门进行一次自行检查，并作好记录。自行检查和日常维护保养时发现异常情况，应当及时处理。 3.2.2锅炉、压力容器、起重机械的安装、改造、维修以及场（厂）内专用机动车辆的改造、维修,必须由特种设备安全监督管理部门许可的单位进行。 3。2。3特种设备的报废，由xx厂根据特种设备存在的实际情况决定.报废前，由xx厂填写特种设备报废申请表，由xx厂厂长签字后交xx生产技术中心进行确认,待生产技术中心确认后交分管副总经理签字后予以报废，在公司报废审批通过后，填写特种设备报废申请表并将相关档案文件上报至xxx特种设备检验所进行报废登记. 3。2.4xxx特种设备检验所特种设备办理报废时,应提供如下技术资料: ●报废申请一式两份 ●特种设备注册登记表原件 ●锅炉压力容器还必须携带使用登记证原件 附：特种设备报废申请流程图 特种设备使用(注销）登记申报材料清单 特种设备使用注册登记、变更、报废程序 特种设备报废申请表
使用单位：东营孚胜工程机械有限责任公司 设备名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 车轮１ 有无异常声音，滚动轴承没 有产生杂音，轴承润滑良好，无 发热。 ２螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。 减速箱 制动器油１ 有无异常声音，用旋具检查声响 的来源（齿轮，轴承）。 ２ 润滑是否良好，润滑良好，无断 续嘶哑声音，减速器没有发热。３螺钉有无松动，螺钉无松动。１ 螺钉有无松动，螺钉禁固良好， 制动轮无跳动或松动。 ２ 制动轮有无跳动，刹车架无摆 动，刹车轮无轴向窜动。 ３ 调整是否适宜，开闭灵活、制动 平稳可靠、不溜勾。 吊钩１ 吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观 察。 ２ 吊钩固定是否牢固，轴端挡板无 松动，螺母紧固销无断裂。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 1
使用单位：东营孚胜工程机械有限责任公司 设备名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 缓冲器１支座有无裂纹，外观检查。 ２ 缓冲性能是否良好，弹簧弹性良 好，无断裂。 吊梁１ 横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂 焊变形（仔细检查）。 ２ 吊环有无裂纹，定期更换（仔细 检查）。 ３ 卡板是否松脱，螺钉无松动，卡 板无脱落。 滑轮组１轮缘有无缺损，无崩裂。 ２外罩有无损坏，无变形，无裂焊。３ 滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺 母紧固情况良好。 钢丝绳１ 有无断丝，断股，打结在75mm 的长度内断丝数不超过12条， 无断股。 ２ 钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉 无松动。 ３润滑是否良好，仔细检查。 圈筒１连接螺钉有无松动，仔细检查。２ 轴承座有无异常现象，无异常声 响、不发热，无振动。 限位器１ 限位器外形是否完好，外形完 好，无破损。 ２ 限位器是否有效，仔细检查有 效。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 2
特种设备检查维修记录表 使用单位：鹤壁起运机械制造有限公司 机具名称编号：（起重设备）检查日期：年月日项目NO 检查部位检查结果改善措施维修记录 车轮１ 有无异常声音，滚动轴承没 有产生杂音，轴承润滑良好，无 发热。 ２螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。 减速器 制动器１ 有无异常声音，用旋具检查声响 的来源（齿轮，轴承１）。 ２ 润滑是否良好，润滑良好，无断 续嘶哑声音，减速器有无发热。３螺钉有无松动，螺栓有无松动。１ 螺钉有无松动，螺钉禁固良好， 制动轮无跳动或松动。 ２ 制动轮有无跳动，刹车架无摆 动，刹车轮无轴向窜动。 ３电磁铁是否发热或有响声。 吊钩１ 吊钩螺钉有无裂纹，是否缺失， 松动。 ２ 吊钩开口及危险断面是否磨损、 表面裂纹。 3 吊钩开口部位和弯曲部位有无 塑性变形。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
特种设备检查维修记录表 使用单位：鹤壁起运机械制造有限公司 机具名称编号：（起重设备）检查日期：年月日 项目NO 检查部位检查结果改善措施维修记录 缓冲器１支座有无裂纹，外观检查。 ２ 缓冲性能是否良好，弹簧弹性良 好，无断裂。 吊梁１ 横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂 焊变形（仔细检查）。 ２ 吊环有无裂纹，定期更换（仔细 检查）。 ３ 卡板是否松脱，螺钉无松动，卡 板无脱落。 滑轮组１轮缘有无缺损，无崩裂。 ２外罩有无损坏，无变形，无裂焊。３ 滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺 母紧固情况良好。 钢丝绳１ 有无断丝，断股，打结在75mm 的长度内断丝数不超过12条， 无断股。 ２ 钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉 无松动。 ３润滑是否良好，仔细检查。 圈筒１连接螺钉有无松动，仔细检查。２ 轴承座有无异常现象，无异常声 响、不发热，无振动。 限位器１ 限位器外形是否完好，外形完 好，无破损。 ２ 限位器是否有效，仔细检查有 效。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
. 精选范本特种设备自检记录表 使用单位：XXXXXXXXXX有限责任公司 机具名称编号：起重设备检查日期：年月日 项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 车轮１ 有无异常声音，滚动轴承没 有产生杂音，轴承润滑良好，无 发热。 ２螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。 减速箱 -------- 制动器油１ 有无异常声音，用旋具检查声响 的来源（齿轮，轴承１）。 ２ 润滑是否良好，润滑良好，无断 续嘶哑声音，减速器没有发热。３螺钉有无松动，螺钉无松动。１ 螺钉有无松动，螺钉禁固良好， 制动轮无跳动或松动。 ２ 制动轮有无跳动，刹车架无摆 动，刹车轮无轴向窜动。 ３ 调整是否适宜，开闭灵活、制动 平稳可靠、不溜勾。 吊钩１ 吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观 察。 ２ 吊钩固定是否牢固，轴端挡板无 松动，螺母紧固销无断裂。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
特种设备检查记录表 使用单位：XXXXXXXXX有限责任公司 机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 缓冲器１支座有无裂纹，外观检查。 ２ 缓冲性能是否良好，弹簧弹性良 好，无断裂。 吊梁１ 横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂 焊变形（仔细检查）。 ２ 吊环有无裂纹，定期更换（仔细 检查）。 ３ 卡板是否松脱，螺钉无松动，卡 板无脱落。 滑轮组１轮缘有无缺损，无崩裂。 ２外罩有无损坏，无变形，无裂焊。３ 滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺 母紧固情况良好。 钢丝绳１ 有无断丝，断股，打结在75mm 的长度内断丝数不超过12条， 无断股。 ２ 钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉 无松动。 ３润滑是否良好，仔细检查。 圈筒１连接螺钉有无松动，仔细检查。２ 轴承座有无异常现象，无异常声 响、不发热，无振动。 限位器１ 限位器外形是否完好，外形完 好，无破损。 ２ 限位器是否有效，仔细检查有 效。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 2
[工作]特种设备检查记录表 特种设备检查记录表 使用单位:河南省天源水电有限公司 机具名称编号:起重设备检查日期: 年月日 项目 NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 有无异常声音，滚动轴承没 , 有产生杂音，轴承润滑良好，无车发热。轮 , 螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。 有无异常声音，用旋具检查声响, 减的来源(齿轮，轴承,)。速 箱润滑是否良好，润滑良好，无断 , 续嘶哑声音，减速器没有发热。 , 螺钉有无松动，螺钉无松动。 螺钉有无松动，螺钉禁固良好， , 制动轮无跳动或松动。制 动 制动轮有无跳动，刹车架无摆器 , 动，刹车轮无轴向窜动。油 调整是否适宜，开闭灵活、制动, 平稳可靠、不溜勾。 吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观, 察。吊 吊钩固定是否牢固，轴端挡板无钩 , 松动，螺母紧固销无断裂。 主管: 检查人员: 注:每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 特种设备检查记录表 使用单位:河南省天源水电有限公司 机具名称编号:起重设备检查日期: 年月日项目 NO 检查部位检查方法检查结果改善措施
, 支座有无裂纹，外观检查。缓 冲缓冲性能是否良好，弹簧弹性良, 器好，无断裂。 横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂, 焊变形(仔细检查)。吊 吊环有无裂纹，定期更换(仔细, 梁检查)。 卡板是否松脱，螺钉无松动，卡, 板无脱落。 , 轮缘有无缺损，无崩裂。滑 , 外罩有无损坏，无变形，无裂焊。轮 组滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺, 母紧固情况良好。 有无断丝，断股，打结在75mm , 的长度内断丝数不超过12条， 无断股。钢 丝钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉, 绳无松动。 , 润滑是否良好，仔细检查。 , 连接螺钉有无松动，仔细检查。圈 轴承座有无异常现象，无异常声 , 响、不发热，无振动。筒 限位器外形是否完好，外形完, 限好，无破损。位限位器是否有效，仔细检查有器 , 效。 主管: 检查人员: 注:每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 特种设备检查记录表 使用单位:河南省天源水电有限公司 机具名称编号:压力容器检查日期: 年月日项目 NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 , 本体有无损伤、腐蚀。容
检查人 检查时间 类 检查项目别 机构及制 度锅 设备档案 人员档案 炉 作业人员 登记及检 验标志 江西全鑫科技化工有限公司 锅炉自查记录表 检查 项目检查内容检查结果编号 1是否建立安全管理机构或专兼职管理人员是否按规定建立安全管理制度和岗位安全2 责任制度 是否建立事故应急措施、救援预案并有演3 练记录 是否建立设备档案，是否齐全，保管是否4 良好 设备的定期检验报告是否在有效期内，检5 验报告中所提出的问题是否整改 设备是否同锅炉维保单位签订维保合同，6 是否按规定进行日常维护保养并有记录 安全管理人员和作业人员证件是否在有效7 期内 8是否有特种设备作业人员培训记录 9在岗作业人员是否则具有有效件 10是否有使用登记证，是否在检验有效期内
11 安全阀是否有有效的检验报告和铅封标 记，或者水封管是否被堵塞 安全附件 12 压力表是否有有效的检定证书或标记 13 水位、压力、温度是否在允许范围内运行参数 是否及时填写运行记录，记录是否与实际 14 相符 其他 是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅15 炉等情况 江西全鑫科技化工有限公司 行车自查记录表 检查人检查时间 类 检查项目别 行 人员操作 机械安全检查 项目检查内容检查结果编号 1人员持证上岗情况，检查现场操作人员并对照台帐 是否严格执行起重机械安全操作规程，点检、维护执行2 情况 结构件无严重变形和严重腐蚀，焊接点无脱焊，轨道安3 全情况 4桥式起重机通道、扶梯及平台无脱焊、松动、杂物 5大小车轮无严重啃轨现象 滑轮转动良好无裂纹、轮槽<20%，有防止钢丝绳脱槽装6 置且有效 7减速箱无异常声响，滚筒无裂纹、绳槽磨损<20% 车8联轴器零件无缺损、连接无松动、运行物撞击声
精心整理 特种设备现场安全检查基本要求 一、特种设备现场安全检查由地方各级质量技术监督部门的安全监察人员实施。 二、现场安全检查的对象包括：特种设备生产单位(含设计、制造、安装、改造、维修，下同)，气体充装单位，特种设备使用单位，特种设备检验检测机构以及鉴定评审机构。 三、现场安全检查的内容是，被检查对象执行《特种设备安全监察条例》、有关特种设备地方性法规、规章和安全技术规范的情况。 （二）对举报投诉、上级交办和有关部门移送案件的检查，应当做到每件必查。 （三）对未开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。 （四）对特种设备使用单位的检查，每年不得少于检查单位总数的80%。 八、专项安全监督检查应当符合以下时限要求： （一）对检验检测机构和开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。 （二）对鉴定评审机构和事故高发设备生产、使用单位的检查，根据总局或者
省级质量技术监督部门的安排进行。 九、在规定的时限内，对同一单位的检查应避免重复进行，一般一年内不得超过2次（举报投诉除外）。 十、现场安全检查的项目和方法，由检查部门根据具体情况参照附件1—4《大纲》确定。 十一、对被检查单位提出限期整改要求的，应当在期满后进行跟踪检查。 十二、发出安全监察指令、查封扣押违法设备以及对违法行为实施行政处罚等，按照《特种设备安全监察条例》和总局有关规定执行；填写现场安全检查记录按照 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 是否能够反映设备得到及时的维护保养，维护保养的时间是否符合规定，是否存在未经许可自行安装、修理或改造特种设备情况。 1.6人员资格 查阅管理和作业人员证件。检查是否按照规定配备了管理人员，管理人员和作业人员是否按照规定取得质检部门发放的特种设备作业人员证书，作业人员实际操作设备是否与持证的项目和类别相符合。 2设备使用状况 抽查相关设备及其场所。检查设备的使用情况。