浅谈真武汤临床运用体会与举偶
发表时间：2016-07-14T16:25:04.500Z 来源：《健康世界》2016年第11期作者：李勇兵[导读] 真武汤出自张仲景<<伤寒论>>为治水神方，由附子.生姜.白术.白芍.茯苓五位药组成。
四川省仁寿县彰加中心卫生院 620595
关键词：真武汤体会与举偶
真武汤出自张仲景<<伤寒论>>为治水神方，由附子.生姜.白术.白芍.茯苓五位药组成。功效温阳化气利水，常用治疗少阴阳虚，水液失调，痰饮水湿，阻滞三焦方剂。因阳虚不能化气，以致水湿停蓄，法当温阳以助气化，调五脏以复功能，利水道以疏壅滞，令已虚阳气得温，已乱功能正常，已滞的水水湿得行。古本方用辛热附子以复肾脏化气行水功能，肾命阳气功能旺盛，则气化行矣！附子温询少阴之阳，虽能蒸腾气化，若脾输机不运，肺宣降失常，肝疏泄失职，则水湿仍会为殃。故用生姜温胃散水，白术健脾除湿，脾运得键，水湿自去，生姜又可辛开肺气，启上闸开水源；配茯苓淡渗利水，通调三焦水道使水从小便去，则水源开而水道通，而用白芍有利小便，增强茯苓利水之功，《本经》中早有利小便记载，有通顺血脉，解除经遂挛急作用，用此调理肝的疏泄，解肝经精髓痉挛以开水液下行去路，特别指出白芍在《伤寒论》注释中均有恶姜附之燥，用此以制姜附之燥，而本方主以取燥升阳化湿，何以用白芍监制？而四逆.理中方中无水湿患而不用，古此举作用是利水解痉破阴结，开沟引水。所以此方主药固属附子，若无白术·生姜·白芍协调五脏，茯苓祛其积水，也不能成为治水神方。所以此方治疗水邪为患而不强调利水药，主要通过调节脾肾生理功能，五脏协同配合，以三焦为通路，水液恢复正常输泄，达到治疗目的，充分体现治病求本的精神。临床实践体会到：本方应用不仅限于内科，也可广泛应用于各科五系病变，证象为水液失调紊乱，出入失常，升降紊乱，津液壅滞，舌象有舌体淡胖，舌苔白滑属阳气虚损引起，无论证象见于何脏，均可应用。故临床辩证关键是舌脉为主要辩证依据，临床详细辨证，随证加减，可取异病同治，一方多用之效。现临床多报道用于肺.心.肾系衰竭慢性病及急诊应用，余发现出上外还可用于前列腺肥大（阳虚水湿下注），肥胖病（肾阳虚不化精津脂凝液积），遗精滑泄（湿注前阴），阳虚感冒，过汗亡阳，产后阳虚，风丹（表卫阳虚），风湿（寒湿痹），心动过缓（元气虚及阳），阵发性心动过速（水气凌心），慢性咽炎（肺肾阳虚湿滞），眼疾（肾阳虚气化不足），脱发（阳虚湿阻），精神病（少阴阳虚水湿壅阻），泌尿结石（阴寒凝结下焦）等现将临床少见特殊治案选录二则举列如下：
案一遗精滑泄余某，男，23岁学生遗精滑泄半年，每周必遗3-4次，到处医治，曾服六味地黄.金锁固精补肾之品和一些中药汤剂，效果不佳，精神身体痛苦不堪，求治于余，观其脉滑，舌体淡胖，舌苔白滑微腻，诊断为滑精，证为肾阳虚湿浊下注。遂用此方附片20g白芍30g白术25g茯苓30g生姜10g牡蛎30g金撄子20g桑螵蛸30g服之三剂后有好转一周一次，再付大见好转，一月仅有二三次，已趋正常，巩固二剂随访至今未复发。
按：是因湿从三焦下注前阴，扰其精室，有如强盗主人，鸠占鹊巢，一面影响精隧松弛，精关不固，于是阴精外泄，久而下元必虚，呈为滑泄。故用附子温询少阴，复肾命气化之常，白术运脾除湿，生姜辛温助附子温阳除湿，《本草纲目》引张元素云；附子以白术为左乃除湿之圣药，湿药少加之引经，茯苓淡槮利湿，白芍柔肝缓急，调理肝的疏泄加龙骨金撄桑螵蛸收涩固精达到温补固涩渗湿配伍形式，令湿不扰精室，鸠不占鹊巢，阴精才能秘藏。
案二输尿管结石陈某男 48岁农民主诉腰痛4-5年，近三月反复发作加重，剧痛4次，病史：6年前曾患尿路结石，有尿血剧痛，服中药症状缓解但未见结石排除几年来是有腰痛发生未重视。近来症状加重出现右腰剧烈绞痛，尿频，每次注射杜冷丁后缓解，查尿常规红细胞+++，腹部平片右输尿管上段结石，左输尿管下段结石，B超双肾积水，现症：小便淋漓频数，色黄量少，下肢浮肿，触之如泥，陷处经久不起，面色苍白，自汗乏力，恶寒，腰脊双侧疼痛，时作绞痛，食欲不振，口干不欲饮水，大便溏泄日行三次，舌质淡，脉沉细。诊断为淋证（尿管结石）辨证属阴寒凝结下焦，治则温阳利水排石，方以真武汤加味附片30g白芍30g白术30g茯苓30g肉桂10g黄芪30g寄生30g前仁30g牛膝12g续断15g内金15g泽泻12g服药20剂结石排出症状痊愈。
按：此列虽有小便色黄淋漓不畅之实症但其全身浮肿，下肢触之如泥，陷处经久不起，恶寒乏力，便溏，舌淡脉沉细之虚症。此时若独求利水通淋排石，则越伤肾阳。故选真武汤化裁，药用附子.黄芪.白术以温肾健脾，促使气化，兼用前仁.肉桂.白芍以除湿消肿和胃，待至脾胃气化复健，增茯苓.泽泻.白芍.内金.茅根诸品专以淡渗利湿，使石出正复而病愈。本本病病机是阴寒凝结下焦聚为秽浊。真武汤既能鼓动肾气，振奋脾肾生理功能，又能导水寒之秽浊下出，仲景在《金匮.水气篇》中说：“大气一转，其气乃散”，今阳衰不能蒸水化气，留滞而为石淋。而气机的转动全凭阳气的鼓动，用真武汤取效，也久在于既能温阳，又能利水气机转动石淋自消。
体会：真武汤的五药同用兼及肾阳的气化，心阳的温煦，脾气的转输，肺气的宣降，肝气的疏泄，三焦的通调，反映了体内水液运行有赖五脏协同作用的整体观念。所以其运用既有原则性，又有灵活性，为我们临证之典范。临床上无论何种疾病，只要具备它的适应症就可大胆运用，不可受病种框框限制。如现代医学的炎症病变，往往用清热解毒的寒凉治法，这对火毒证固能取效，但用于阴寒证则疗效极差而用温阳利水的真武汤反能取效。由此可知真武汤的运用关键要谨察病机不能只看表面现象，应该以证象为依据推求病理揭示病变本质辨证准确就可大胆运用。
参考文献：
《方剂学》《伤寒论》《中医治法与方剂》