曹洪欣治疗疑难病证5则 （作者：________ 单位：___________ 邮编：____________ ） 【关键词】曹洪欣；偏头痛；冠心病；病毒性心肌炎；肾功能不全；咽痛现代医学将病因不清、诊断不清、发病机理不明、无特效治疗药物的一类疾病称为疑难病，此类患者往往经过多种途径治疗后效果仍不甚明显，导致病史较长，病情复杂，治疗颇为棘手。中国中医科学院院长曹洪欣教授善于运用中医药疗法治疗各种疑难病证，笔者有幸伺诊6 载，现举验案5则,以飨读者。 1顽固性头痛 案例1:患者，女,28岁,2007年6月11日初诊。患偏头痛10余年，每于冬季加剧，近2周头痛频繁发作，多次检查脑电图、脑地形图、头部CT，均未见异常。现左侧头痛连及同侧颈部疼痛拘急，痛甚则肢冷恶寒、恶心、呕吐食物或涎沫，时有下肢青紫，舌淡黯,苔白黄稍厚，脉弱尺伏。辨证属寒凝厥阴，相火妄动。治以暖肝散寒、养血通脉。方用吴茱萸汤合当归四逆汤加味。处方：吴茱萸7 g,党参15 g,茯苓15 g,川芎20 g,当归10 g,桂枝10 g,赤芍15 g,葛根15 g,藁本15 g, 仙茅10 g,黄连5 g,生龙骨（先煎）30 g,生牡蛎（先煎）30 g,甘草10 g, 生姜3
片。水煎服，日1剂。 6月18日复诊：服上方7剂,1周内头痛仅发作2次,且疼痛程度明显减轻，持续数分钟即止，痛甚恶寒、呕吐未作,下肢青紫不显，头痛从左风池穴上窜，伴左侧面部灼热感，心烦，略恶心,久视则目花，偶有腰酸,舌淡红,苔黄白,脉弱。处方：川芎20 g,柴胡15 g,黄芩15 g, 黄连5 g,葛根20 g,蔓荆子15 g,吴茱萸7 g,党参15 g,仙茅10 g, 桑枝10 g,藁本15 g,赤芍15 g,川牛膝15 g,甘草10 g,生姜3片。水煎服，日1剂。 6月25三诊：服上方7剂后，头痛未作，惟口苦，舌淡红，苔白，脉弦。处方：柴胡15 g,黄芩15 g,清半夏10 g,党参20 g,白芍15 g, 吴茱萸5 g,茯苓15 g,炒麦芽30 g,生龙骨（先煎）30 g,甘草10 g, 生姜3片。水煎服，日1齐叽服药7剂后，诸症消失，随访半年未复发。 按：偏头痛是临床常见病症，病因病机错综复杂。本例患者病在厥阴，因寒凝肝脉，相火妄动,循经上冲而发头痛。肝寒犯胃，浊阴上逆则呕吐涎沫；寒凝血脉，阳气受阻，不能温煦四末，故见肢冷恶寒, 甚则下肢青紫；舌脉亦是典型寒凝阳郁之象。故治以暖肝散寒、养血通脉。因病属厥阴经脏同病，故方选吴茱萸汤合当归四逆汤加减。取吴茱萸汤暖肝散寒治其脏寒，当归四逆汤养血通脉治其经寒。《伤寒论?辨厥阴病脉证并治》曰：“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。” 方中吴茱萸为君，辛苦大热，暖肝散寒；配伍生姜温中化饮，党参补气健脾。又《伤寒论》第351条曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”以甘温之当归补血和血，桂枝温通血脉。两方合用，切合本病厥
人迎寸口对比诊断法临证应用【关键词】脉诊部位；人迎诊法；寸口诊法；针灸疗法；偏头痛《内经》中脉诊法有3种,即寸口脉诊法、寸口人迎对比脉诊法及三部九候脉诊法。如今寸口脉诊法广泛应用于中医教学和临床中。其中三部九候脉诊法由于过于繁琐及许多部位的不方便(如鼠鼷部的触诊),操作起来有一定难度,所以目前临床较少应用,而寸口人迎对比诊脉法虽然应用起来比较方便,但却为从医者所忽略,临床应用也较少。笔者临床观察发现,该法对众多疾病的的辨治具有很好的指导意义。 1 理论溯源 寸口脉象主要反映躯体内部脏腑中气血的盛衰。《素问·五脏别论》云：“气口何以独为五脏主……胃者水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃以养五脏气,气口亦太阴也,是以五脏六腑之气味,皆出与胃,变见于气口。”据此可以认定,五脏六腑之气血虽然均从胃中所化生,但五脏六腑气血盛衰变化却可以通过手太阴肺脉的寸口处而显现出来。 至于人迎脉象,《灵枢·禁服》云：“寸口主中,人迎主外,两者相应,俱往俱来,若引绳大小齐等。春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者名曰平人。”说明“寸口”反映了人体“中”的脏腑气血的盛衰变化,而位于颈部的人迎脉则反映了人体“头面身形肢节”等“外”的气血变化,《灵枢·五色》还特别举例予以说明“人迎盛坚者伤于寒”。外感寒邪侵袭,邪气留于肌表,阳气卫外为固,与外邪交争于肌表,故而发生人迎脉“盛坚”的实大有力脉象。
2 应用说明 一般来说,人迎与寸口的搏动力度以及大小浮沉是一致的。所谓“阴阳上下,其动一也”(《灵枢·动输》),但常人脉象搏动情况会随节气的变更而有微小的变化,春夏季节人体阳气浮越于表,所以,人迎脉会有轻微的浮大；而秋冬季节阳气内收于体里,此时寸口脉会显得微大一些,所谓“平人者不病,不病者,脉口人迎应四时也”。如果没有明显的疾病表现,虽然在春夏人迎微大那是人体正常的阳气浮于表的反映,不属于疾病。 需要注意的是,“人病,其寸口之脉与人迎之脉大小等及其浮沉等者,病难已也”(《灵枢·五色》)。如果人体已经发生疾病,体内阴阳二气必然已经发生不平衡,此时寸口与人迎脉大小应该有所不同,人迎与寸口应该有或大或小的变化与差别,但如果此时人迎与寸口脉象搏动力量和浮沉相等,反而说明人体元气大虚,体内阴阳气血或均虚弱无力抗邪,或体内外邪气均旺盛,此时患者已经有死症,这时疾病反而更难以治疗和恢复了。 如《灵枢·终始》云：“人迎与寸口脉口俱盛四倍以上,命曰关格,关格者与之短期……少气者,脉口,人迎俱少而不称尺寸也。如是者,则阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱。如是者可将以甘药,不可饮以至剂。如此者弗灸,不已者因而泻之,则五脏气坏矣。”邪气侵犯人体内外,或气血均已严重不足,此时患者身体情况不良,给临床治疗带来了极大的难度。至于患者的预后,如“热病三日而气口静,人迎躁者,取之诸阳,五十九刺,以泄其热,而出其汗,实其阴,以补其不足者,身热
中医学的教科书能让你成为一个医生，但很难让你成为一个高明医生。因为教科书的内容只是概括了中医学的起码知识，在临床最安全的范围内去运用辩证论治，包罗的也只是非常有限的信息量。千变万化的临证状态，数千种中药作用目标的不确定性，数万首成方配伍组方的千差万别，如何准确的体会、把握、得心应手的运用？只有你在多读书、勤积累的不懈努力中，才能做到胸有成竹，举一反三，升华你的医术， 在临床运用自如，成为一代名医。 下面推荐99种中医名著，供同道中人参考，每种书根据其成就与价值以星号表示其必读的程度（☆～☆☆ ☆☆☆） 1.☆☆☆☆☆黄帝内经 2.☆☆☆☆类经明·张介宾 3.☆☆内经知要明·李中梓 4.☆☆☆☆☆濒湖脉学明·李时珍 5.☆☆☆☆☆医宗金鉴·四诊心法要诀清·吴谦 6.☆☆☆三指禅清·周学霆 7.☆☆四诊抉微清·林之翰 8.☆☆望诊遵经清·汪宏 9.☆☆辨舌指南曹炳章 10.☆☆☆☆☆珍珠囊药性赋4卷金·李杲 11.☆☆☆☆本草备要清·汪昂 12.☆☆☆☆药征三卷日·吉益东洞附二卷 13.☆☆本草纲目明·李时珍 14.☆☆本草纲目拾遗清·赵学敏 15.☆☆☆☆☆医方汤头歌诀清·汪昂 16.☆☆☆☆☆删补名医方论8V 清·吴谦 17.☆☆☆医方考6卷明·吴崑 18.☆☆☆医方论清·费伯雄 19.☆☆局方发挥元·朱震亨 20.☆验方新编清·鲍相璈 21.☆☆☆☆☆伤寒论汉·张仲景 22.☆☆☆☆☆医宗金鉴·伤寒心法要诀吴谦 23.☆☆☆医宗金鉴·伤寒论注吴谦 24.☆☆☆伤寒来苏集八卷清·柯韵伯 25.☆☆☆☆伤寒类证活人书宋·朱肱 26.☆☆☆☆☆金匮要略方论汉·张仲景 27.☆☆☆医宗金鉴·金匮要略注吴谦 28.☆☆☆☆金匱要略心典清·尤在泾 29.☆☆☆☆☆瘟疫论明·吴有性 30.☆☆☆☆温热论清·叶桂 31.☆☆☆☆温热经纬清·王孟英 32.☆☆☆☆温病条辨清·吴瑭 33.☆☆☆湿热条辩清·薛雪 34.☆☆☆时病论清·雷丰 35.☆☆☆☆☆医宗金鉴·杂病心法要诀清·吴谦 36.☆☆☆☆☆杂病证治准绳8卷明·王肯堂
附子汤 伤寒名医验案精选陈明、张印生 【方药】附子二枚（炮，去皮，破八片）（15克），茯苓三两（9克），人参二两（6克），白朮四两（12克），芍药三两（9克） 【煎服】上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服（现代用法：水煎两次温服）。．【原文】少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304） 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305） 【解说】本证为阳虚寒湿内侵，以身体骨节疼痛、肢冷背寒、脉沉为特征。附子汤参附合用，以峻补元阳之虚；朮附合用，以去寒湿之邪；加芍药以监附子之悍。共奏温经扶阳，除湿止痛之功。背恶寒乃少阴阳气虚衰之险兆，临床当急用灸法以救阳气，随后用汤，方不误事。 【运用】 一、脾肾虚寒 俞长荣医案：陈某，男，30岁。初受外感，咳嗽，愈后但觉精神萎靡，食欲不振，微怕冷，偶感四肢腰背疫痛。自认为病后元气未复，未即就医治疗。拖延十余日，天天如是，甚感不适，始来就诊。脉象沉细，面色苍白，舌滑无苔。此乃脾肾虚寒，中阳衰馁，治当温补中宫，振奋阳气，附子汤主之。处方：炮附子9克，白朮12克，横纹潞9克，杭芍（酒炒）6克，茯苓9克. 服1剂后，诸症略有瘥减，次日复诊，嘱按原方续服2剂。过数日，于途中遇见，病者愉快告云：前后服药3剂，诸症悉愈'现已下田耕种。 按语：脉证所现，里虚寒证无疑，与少阴悠关，断以附子汤取效。 二、胸痹（高血压心脏病） 唐祖宣医案：唐某某，男，51岁，1980年6月24日入院治疗。平素伏案少动，经常熬夜，长期失眠。血压持续在190~170／120～100毫米汞柱之间。1979年冬季以来，常阵发心前区刺痛。1980年5 月20日，因劳累过度，情志不舒，骤发胸背剧痛，大汗淋漓’面色苍白，四肢厥冷，手足青紫，处于昏迷状态。急送某院诊以心肌梗塞，经吸氧，输液等抢救措施，3日后脱险。但仍神志模糊'稍一劳累，心绞痛即发作，于1980年6月24日，入我院住院用中药治疗。先后用活血化瘀、祛湿化痰、育阴潜阳等法治之，症状时轻时重。6月26日突发心绞痛，证见：面色青黄，剧痛难忍，背冷恶寒，汗出不止，四肢发凉，指端青紫，舌淡苔白多津，脉沉细。证属阴寒内盛’胸阳不振，尤以背恶寒症状突出，思仲景“少阴病得之一二日'口中和，其背恶寒者，附子汤主之。’’以附子汤加味。 处方：红参、炮附子各10克，白朮、川芎各15克，白芍、茯苓、薤白各30克，急煎频服。 服药须臾，汗止，精神好转，疼痛减轻。2剂后背冷减轻'疼痛消失。以上方继服40剂，心绞痛未再发作，背冷消失，血压稳定在150～140／100～90毫米汞柱之间，能上班工作。 按语：胸痹以背恶寒为甚，可见胸阳不振，阴寒内盛之重，恰与附子汤证相合。临床上，若舌有瘀斑者加红花、丹参、赤芍；四肢发凉加桂枝；气虚加黄芪，重用参附；痰盛重用茯苓，并加薤白、半夏。 三、心悸 章继才医案：高某某，女，48岁，1980年5月诊。心悸、心胸不舒数月，经中西药治疗罔效。今见心悸、心胸憋闷，自汗出、动则甚，易疲乏'时寒时热，颜面青紫，唇舌紫黯，苔薄白，脉沉细而弦，肢微冷。治以温阳补气为法，用： 附片20克（先煮）、黄芪30克，党参15克，白朮15克，茯苓15克，白芍l0克，桂枝6克，丹参20克，牡蛎20克，水煎服。 2剂后症状大减，6剂心胸舒畅，汗出止，寒热除。宗前方为丸巩固疗效。三月后访，诸证已愈。 按语：阳气虚弱，心下空虚，内动而悸。对少阴虚寒，心阳不振，血脉无主，神无所依而心悸者，可
《刘渡舟验案精选》（1-50案） 【1】伤寒表实证刘××，男，50岁。 隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒邪气。当晚即发高烧，体温达℃，恶寒甚重，虽覆两床棉被仍洒淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。《伤寒论》云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳皆紧者，名为伤寒”。治宜辛温发汗，解表散寒。方用麻黄汤。 麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g，一剂。 服药后，温覆衣被。须臾，通身汗出而解。 [按语]麻黄汤为太阳表实证而设。其病机是因风寒之邪客于太阳之表，卫阳被遏，营阴郁滞。因此临床症状表现为无汗而喘，和恶寒，头身疼痛的表实证候。本方能发汗解表，宣通肺卫，畅达营阴，使寒邪从汗外出。 麻黄汤为发汗之峻剂，用之不当，易生它变。不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用。一见发热，便认为是温热之证，滥用辛凉之品，反令表寒闭郁，久久不解；或致久咳不止；或致低烧不退；或致咽喉不利等，不一而足。
盖表实证之“发热”，乃由卫阳闭郁，正邪交争所致，故发热必伴有恶寒。这与温热病的发热不恶寒，并伴有口渴伤津之候，有其本质的区别。风寒闭郁卫阳，故直须辛温发汗，寒随汗出，卫气一通，则发热自退。即《内经》所谓：“体若燔炭，汗出而散”也。 使用麻黄汤时，应注意以下两点：一是麻黄剂量应大于桂枝、甘草，否则将起不到发汗解表的作用。这是因为桂枝、甘草能监制麻黄之发散。若麻黄量小，则失去发汗解表之意义。二是应先煎麻黄，去上沫，一面使人服后发生心烦。【2】少阴伤寒 唐××，男，75岁。 冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕。自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡不振，懒于言语。切脉未久，则侧头欲睡。握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白。切其脉不浮而反沉。脉证所现，此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。法当急温少阴，与四逆汤。 附子12g、干姜10g、炙甘草10g。 服一剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。
第一节痹证概述 痹者，闭也。闭者，气血为邪闭于肌表经络也。《内经》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”痹证以筋骨、肌肉、关节等处的疼痛、酸楚、沉重、麻木及关节肿大、活动受限为特征。由风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络关节，气血运行不畅导致。《素问·痹论篇》云“风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹”。 因为致病的因素不同多分为风寒湿痹、热痹及血痹来论治。其风气甚者，因其性善行数变，故痛游走不定，宜祛风止痛；寒气重者，其性凝滞，疼痛常较剧烈，甚则为锥刺刀割，宜温阳蠲痹；湿气重者，其性粘着，疼痛常有固定部位，伴有麻木沉重感，宜燥湿宣痹。 热痹因风湿热侵犯经络所致，发病较急，常关节灼热，游走疼痛，局部红肿，活动受限，伴有全身发热恶寒，咽喉肿痛等症状，临床主要应当辨别是湿重于热，热重于湿，分类施治。亦有因诸痹迁延不愈，病邪深入经络，以致气血凝滞，瘀滞内阻，关节肿大、变形有瘀斑者，呈顽固疼痛，并伴有全身瘀血内停的症状，宜活血化瘀。 血痹与风寒湿热痹证不同，以肌肉麻痹无痛感为特征，多因气血虚弱，不养肌肉而致，又宜养血 行痹，《金匮要略》黄芪桂枝五物汤治之甚为合宜。亦有长期亏耗出现气血不足、肝肾亏虚等症状，此时又宜祛邪扶正，攻补兼施，加一些补益气血，滋养肝肾之品。痹证的治疗基本原则是祛风、散寒、除湿、清热，以及舒筋活络，久病还要考虑活血及滋养肝肾。 第二节痹证医案 一叶天士医案 二蒲辅周医案 三印会河医案 四施今墨医案 1 医者简介：（同前） 2 验案 风湿客邪留于经络，上下四肢流走而痛，邪行触犯不拘一处，古称周痹，且数十年之久，岂区区汤散可效?凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。蜣螂虫，全蝎，地龙，穿山甲，蜂房，川乌，麝香，乳香。 3 评析 本案为叶天士治疗痹证验案之一。痹为《内经》风、痹、痿、厥四大证之一。多由风、寒、湿三者所致，然此案病人邪已人络，与血混处，而成周痹，已非一般散寒祛湿之剂所能奏效。叶氏取虫类药蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲等搜剔络中宿邪，通络止痛；用川乌之辛热及麝香、乳香之香窜，温阳通脉、行气活血而松动病根，颇有创意。 本案体现了叶氏“初病在气在经，久病血伤人络”的学术思想，也从本案中可得到辛香之品和虫类药物通络的用药经验。对于久患顽固性风寒湿痹，无论行痹、痛痹、着痹而体质较强壮者，每于方中加入穿山甲、全蝎、血竭等通络活血之品，都可收到疼痛减轻、关节得利的显著效果。体会叶氏通络之法，确为治疗慢性病开辟了新的道路。 1 医者简介：（同前） 2 验案 苏某，女性，31岁。1956年3月间难产一孩，6月14日初诊。据说：四日前上街遇大雨，当夜无感觉，次日即不能起床，腰部以上如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，只能仰卧，不能翻身。经检查，腰骶关节处不红不肿，亦无压痛。脉象两关弦虚，两寸尺均无力。依据以上症状，显然由于产后气血虚，受风寒，与内湿搏结，合而为痹。治拟温经散寒，调和营卫。以黄芪桂枝汤和术附汤加减。 处方：黄芪15g，桑寄生15g，桂枝9g，白术9g，生姜9g，附子6g，甘草(炙)6g，薏苡仁(炒)30g，红枣4枚。服后腹内觉热，次日即痛减。两日后月经来潮，小腹有轻微痛，此为产后第一次行经，3剂后能独自来门诊。
中医治疗咽喉部疑难病验案 例一：声带白斑 某男，61岁。声音嘶哑50天，伴咳嗽痰粘、心烦、夜寐不安。检查示双声带慢性充血，略肿，左声带表面及边缘有白色斑点状物。活检报告为“鳞状上皮增生伴中 度不典型增生，限局性间变，”舌质红，苔薄黄根腻，脉细滑。证属真阴亏虚，痰热内蕴，气血不畅，痰瘀互结于声带。治以养阴清热，化痰散结。处方：北沙参、百合、生白芍、丹皮、茯苓、射干、前胡、凤凰衣、桔梗、生甘草，7贴。二诊时，咳减，自觉舒适，于原方中加入天花粉，僵蚕、人中白、黄芪、陈皮等，连服3月，声嘶明显改善。检查见左声带表面白斑消失，惟声带红肿仍甚，遂加川芎、血余炭、知母，继服1月以资巩固。三年后因感冒声嘶加重，检查示披裂尖区白斑复发，在原方中随证加入浙贝母、山慈菇、木馒头、山豆根等，服药至声带白斑消失即自行停药。如是三次，近期随访，病情稳定，未见再发。 例二：咽喉部严重溃疡 某男，27岁。因咽痛、声嘶、呼吸困难进行性加重，伴吞咽困难、进食呛咳一月而入院。检查见发音含糊，喉阻塞Ⅱ0，悬壅垂及双扁桃体因溃烂缺失，疤痕挛缩，咽部粘膜充血肿胀，附点状伪膜，双梨状窝溃疡，表面伪膜满布，会厌红肿卷曲，边缘片状伪膜，双声带固定，声门裂仅2mm，急行气管切开术。术后用大剂抗生素静滴，地塞米松雾化吸入，连续治疗17天，症状无明显改善。咽后壁溃疡活检示：粘膜及肉芽组织慢性炎”。共住院三个月，因进一步已无法可施，试请中医会诊。询知咽喉部溃疡日久，疼痛剧烈，心烦急躁，大便偏干，舌质红，苔光剥，脉细弦。证属素体阴虚火旺，复感邪毒，火毒囤结肺胃，挟肝火上攻咽喉，灼腐肌膜。治疗急投养阴清热，泻火解毒之剂。处方：玄参、银花、当归、制军、柴胡、生白芍、夏枯草、射干、浙贝母、桔梗、生甘草。5剂后咽痛即减轻，溃疡创面明显缩小，再进5剂，咽部溃疡基本平复，会厌红肿好转左梨状窝及披裂处灰白色伪膜，右声带恢复正常活动，左声带微动。舌脉如前。原方加天花粉、牡蛎，继服5剂，咽喉溃疡十愈其九，左声带活动继续好转，舌仍花剥，再加南北沙参，5剂，溃疡愈合，双声带恢复活动，声门裂约7mm，遂带气管套管出院。回乡后间断服中药年余，来复诊，呼吸平稳，吞咽如常，溃疡未复发。检查见口咽后壁及侧壁、喉咽侧壁均为白色疤痕，会厌及双披裂轻度充血，表面光，双声带轻度充血，活动好，声门裂大小正常，舌红，苔薄，脉细。顺利拔除气管套管。 例三：慢性喉炎伴声带接触性肉芽。 某男，51岁。喉插管术后反复声音嘶哑2年，伴咳嗽痰血，曾行3次直接喉镜下左声带后部肉芽样新生物
伤寒论临证应用思考 各位朋友，大家好！我是北京市中西医结合医院肾内科的李建民。今天和大家分享一下《伤寒论》临床应用方面的思考。 1987年，我考入陕西中医学院，拜当今著名伤寒学家杜雨茂教授为师，然后攻读硕士学位，进行三年《伤寒论》专业学习，受杜老影响，硕士毕业以后，一直从事经方治疗慢性肾脏病和临床杂病的研究。98年考入北京中医药大学，攻读中药免疫专业博士，毕业后来到北京市中西医结合医院从事肾内科中西医结合治疗，运用经方及时方辨证治疗慢性肾病，特别是糖尿病肾病。 在学习《伤寒论》几十年的过程中，从熟记《伤寒论》398条，包括金匮和四大经典，到临床上综合辨证分析，体会到经方治疗慢性肾脏病的确可以称作中医典型的临床应用模式。但是由于《伤寒论》整个用药偏温，所以在后世用药加减中，我也参考了后世时方的运用，与临床进行了方方面面的结合，今天我把这一点学习体会跟大家做一个沟通交流。 今天交流的内容：第一，学习《伤寒论》要明确“六经”的概念；第二，学习《伤寒论》六经辨证要善于抓主证；第三，《伤寒论》六经辨证的体系主要教会了我们辨证论治，首开中医辨证论治之先河，我们一定要认真学习和体会六经辨证的体系；第四，运用经方重点还是进行方证关键核心病机的把握，认识疾病的证，认识经方在临床的应用，进行综合评估。下面我从以上四个方面谈一谈临床学习的思考。 ◆◆◆ 《伤寒论》是一切疾病辨证论治的总纲 在大学学习《伤寒论》时，都说《伤寒论》是治疗外感疾病的专著。实际上，《伤寒论》在仲景自序中称《伤寒杂病论》合十六卷，伤寒杂病未曾分书，是王叔和把伤寒和金匮进行了分类编著，把伤寒认为偏于治疗外感性疾病，金匮偏于内伤杂病。实际上，这种分类并不合仲景原书之意。所以柯韵伯说“凡条中不冠伤寒者，皆与杂病同义”，就是这个道理。
【名医临证经验】黄元御、麻瑞亭与下气汤 黄元御（1705年~1758年），名玉路，字元御，别号玉楸子，山东昌邑人，清代乾隆年间著名医学家。《四库全书》收录黄氏医籍十一部，计一百零一卷，近二百万字。近年来其医学著作受到重视，学术思想与经验亦得到传播与应用。其中《四圣心源》一书，最受青睐。 他将中土脾胃列为阴阳之气的枢纽。清气上升，浊气下降，“清浊之间，是谓中气”。一旦中土不安，胃土当降而不降，脾土当升而不升，就会出现阴阳五行乖乱之局。这种土踞中央，枢运四旁的认知，可以追溯到河图洛书。河图洛书列中央为五行之土，土为中轴，木火金水顺次位于东南西北四位。黄氏云：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也……水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。分而言之，则曰四象，合而言之，不过阴阳。分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳。”（《四圣心源·天人解篇》）中气之分，脾为湿土，胃为燥土，湿气过则伤阳，燥气过则伤阴。 而黄氏认为，“己土之湿为本气，戊土之燥为子气，故胃家之燥不敌脾家之湿，病则土燥者少，而土湿者多也。”（《四圣心源·六气解》）又说：“戊土不降，则火金上逆；己土不升，则水木下陷，其原总由于湿盛也。”（《四圣心源·六气解》）
这是他强调五脏之病以湿病为多的理论依据，所以他在“劳伤解”篇中指出“十人之中，湿居八九而不止也”。麻氏在其《医林五十年》中，开篇所言“阴阳五行”“天人相参”等，基本是黄元御《四圣心源》的简化篇，但阐述的更直接、更明白。湿浊盘踞中焦，必碍气机之运行，故祛湿必健脾，亦必调理气机；湿浊运化，气机运行，中焦升降有序，四旁自然转动不息，人的生生之气如环无端，病患自然逃遁。方义析义《伤寒论》361条云：“少阴负趺阳者为顺。”少阴为肾水，趺阳为胃土。中土健旺，则土能克水，中气不败，则生生之气不绝，故为顺。黄氏云：“水负则生，土负则死，故少阴宜负而趺阳宜胜。以土能胜水，则中气不败，未有中气不败而人死者。”（《四圣心源·六气解》）麻瑞亭则云：“伤寒如此，内伤杂病十之八九，亦属少阴负趺阳为顺。所以治疗内伤杂病，首在调中健中，旁及四维，随证施治。中土健运，升降复常，气血畅旺，经脉调和，则病剧者可瘥，病轻者可愈。”（麻瑞亭《医林五十年·治疗大法篇》）基于五行之中，以中土为轴；中土致病，以胃气不降，湿盛为患，所以黄氏特立下气汤为治疗胃气不降、气滞湿阻之主方。是方君药为半夏与茯苓，半夏专入手太阴肺经、足阳明胃经。下冲逆而除痰嗽，降阴浊而止呕吐，排决水饮，清涤涎沫，开胸膈胀塞，消咽喉胀痛，平头上之眩晕，泻心下之痞满，善调反胃，妙安惊悸。茯苓泻水燥土，冲和淡荡，百病皆宜，至为良药；黄氏认为，
一位自学中医的买书录 我买了许多有关《伤寒论》的书，迄今为止我觉得最有用的是这几位的书，对我的用方思路起到了关键作用，提供给大家参考。 一、郑钦安（真正的伤寒大师和有专长的宗师）《郑钦安医书阐释》：有关阴阳的判断，各种症状的讲解补充（主要是三阴症）是很好的内容，这部分内容大家一定要详看，多看。一般来说，市面上对某种症状老是治不好的，换个思路来一用就灵。 二、张锡纯（对本草经有实际验证的临床实战家）《中药亲试记》：觉得张氏最好的部分是在这本书，其他《伤寒论讲义》和《屡试屡效方》仅初看） 三、胡希恕（真正的伤寒大师和有专长的宗师）《张仲景用方解析》《百年传承---胡希恕那本》，另其《伤寒论讲稿录音》那本还没买：六经辨证的思路直接影响我对疾病症状的判断和讲解。 四、李可（真正的伤寒大师和临床实战家）《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》：一个是破格救心汤的使用；二是用量上遵守汉代量度；三是一日内连续进攻的思路都深深影响了我。这本书我也是一看再看，越是碰到危症我越是信任这本书，因为这是中国目前绝无仅有的专门碰大症的书，非常有价值。 五、黄煌（真正的伤寒大家和有专长的宗师，当前最有能力普及经方的代表性人物）《中医十大类方》《经方的魅力》《50味药证》《药证与经方》《经方沙龙第一期》《经方一百首》（还没买到）：每一本书
都有价值，建议每一个学中医的人都从黄师的书开始看起，最容易入仲景门且可以直接实践，对初学者的信心有极大的提升作用，而且有此“沙龙论坛”作为普及经方的阵地，所以说黄师是当今最有能力普及经方的人。黄师对体质学说的研究树立了自己专长的方向，历史上没有哪位医者能象黄师那样把体质讲得那么明白。 六、陈瑞春《伤寒实践论》和《陈瑞春论伤寒》：提供自已伤寒用方的经验，值得借鉴。 七、张存悌《中医火神派探讨》和《中医火神派医案全解》：对火神派的用方思路作了很好的总结。 八、闫云科《临证实验录》：都是经方治病，值得借鉴。 九、余国俊《名医师承讲记》两本书：对经方使用部分有很好的借鉴作用，非经方部分只粗略看，因为不容易总结。 十、张步桃《小中药大功效》（二）：原来没注意他，后来随手翻阅时才知道他也是经方家，看来（一）也要找来买。这本书有个特色是讲药物是哪一科的植物，类似的有什么，主要有什么作用，是本草学的补充。 十一：马正大《妇科证治经方心裁》：最大的特色是专讲妇科用经方，实在难得，我虽然看得少，但这么有专长的书以后肯定会借鉴他的经验（我现在经验最少的就是治妇科）。 其他的还有： 《十年一剑全息汤》：主要是整体观的思路，据此思路我还曾想过把六经主方：桂枝汤、白虎汤、小柴胡汤、理中汤、四逆汤、乌梅
伤寒医案 寒名医验案精选桂枝汤伤一、营卫不和刘渡舟医案： 李某某，女，53岁。患阵发性发热汗出一年余，每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗，服药二十余剂无效。问其饮食、二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为营卫不和，卫不护营之证。当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法，为疏桂枝汤： 桂枝9克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣12枚，2剂。服药后，吸热稀粥，覆取微汗而病愈。按语： 发热汗出见舌不红而淡，苔不少而白，脉不细而缓，则非阴虚发热之证，乃营卫不和也。营卫，即人体之阴阳，宜相将而不宜相离。营卫谐和，则阴阳协调，卫为之固，营为之守。若营卫不和，阴阳相悖，营阴不济卫阳而发热，卫阳不固营阴则汗出。用桂枝汤“先其时发汗则愈”。二、高热岳美中医案： 张某某，女，15岁。发热半年余，体温高达40℃，多方治疗无效，且但渴不多饮，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出，诊为中风证未罢，营卫失和，用桂枝汤3剂，如法服用而痊愈。按语： 发热虽高．但渴不多饮，二便自调，自无里证。但见恶风、汗出、脉来浮缓，表证备焉。乃卫气外浮而发热，与桂枝汤济营调卫，中病即愈。三、自汗刘少轩医案： 林某某，青年渔民，文关岛人。体素健壮，某年夏天午饭后，汗渍末干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多从此不论冬夏昼夜，经常自汗出。曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙、牡、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。嗣到某医院诊治，疑有肺结核，经x光透视，心肺正常。经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴，尿量减少，流汗时间午、晚多而上午止，清晨末起床前，略止片刻。自觉肢末麻痹，头晕，脉浮缓重按无力。 治宜微发其汗而调营卫.处方：
?临证心得? 薯蓣丸临证验案三则 王志刚 钱 真 (天津南开中医院 300191) 中图分类号:R 289.5 文献标识码:A 文章编号:100527145(2001)0120038201 薯蓣丸方出《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治第六》,用以治疗“虚劳诸不足,风气百疾”。仲景故为虚劳诸不足而带风气百疾立比薯蓣之法。方中以薯蓣为主,专理脾胃上损下损,至此可以撑持,以人参、白术、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、神曲、甘草助之,除湿益气,而中土之令得行矣;以当归、芎 艹 穷、芍药、地黄、麦冬、阿胶养血滋阴;以柴胡、桂枝、防风升提 散热;以杏仁、桔梗、白敛下气开郁,惟恐虚而有热之人,滋补之药,上拒不受,故为散其邪热,开其逆郁,而气血平顺,补益得纳,亦至当不易之妙术也。勿以其迂缓而舍之。 笔者临证多年,临床每遇虚劳之证,多用薯蓣丸治之,每收奇效,下面录取三例病案,共与同道探讨。 1 肺痨 患者赵某,男,41岁,1998年10月23日初诊。患者平素身体状况欠佳,不耐体力活动,易于感冒,有吸烟史,现已戒断。2年前因出现低热持续不解,经常规治疗后非但未愈,反而加重,出现咳血症状,经其医院诊断为“肺结核”,经过抗痨治疗后基本痊愈。三个月前又复出现低热不解,午后加剧,盗汗等症状,被确诊为“肺结核”,遂于某专科医院进行治疗,约 1个月后病情初步控制后,患者请求兼服中药治疗。初诊时 症见:面色白光白无华,神疲乏力,咳声低微,不喜言语,稍动即喘,睡眠多梦、易醒,痰多色白质稀,畏寒肢冷,大便溏薄,不思饮食,形体消瘦。脉浮大,舌淡苔白,边有齿痕。经辨证分析,患者确属气血阴阳俱虚之虚劳证。故用薯蓣丸治疗,嘱患者每日2次,每次1丸,1个月后诸症减轻,且肌肉渐平,三个月后经胸片检查肺结核已基本痊愈,诸证悉平,已基本恢复工作。为巩固疗效,嘱患者继续服药半年以上,以达到“阴平阳秘”之目的。 2 休息痢 患者李某,男,50岁,1998年3月初诊。患者1年前因患痢疾,自恃身体强壮,仅口服“痢特灵”3日,腹泄及里急后重消失后即停服药。但随后即稍有饮食不慎即出现腹泻,且时好时坏,日渐加重,体质每况愈下,遍服各种药物,也无法根治。某大医院曾考虑为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”,给予磺胺类药及激素治疗未效。初诊时患者形峭骨立,面色萎黄,神倦乏力,不耐劳作,头晕目眩,腰膝酸冷,尤畏风寒,四肢不 温,不思饮食。发作时腹满疼痛,腹中肠鸣而泻,时有里急后重,挟有白色粘液,经化验为白细胞(+++),舌质淡,苔白微腻,给予薯蓣丸大补虚赢,每日2次,每次1丸,服药未及 10日,腹泄即止,四肢亦温,饮食渐复,再继服1个月,诸症 消失,大便化验未见白细胞,患者体质渐复,饮食如常,虽有不慎饮食及感受风寒,亦无腹痛腹泄发作,肌肉渐见丰满。嘱患者继续服药1～2月,以求巩固疗效。 3 心悸 患者刘某,女,43岁,患者自幼体弱多病,半年前因外感风寒而过服寒凉之药,病延20余日之时,并有心悸、心慌之症,经心电图检查,确诊为“室性早搏”,曾服心律平等各种西药治疗,病情时好时坏,未得根除,稍遇劳累或心情不畅,即出现心慌心悸,如是反复半年有余,心中烦恼异常。初诊时症见心悸不安,睡眠欠安,多梦,严重健忘,消瘦憔悴,易激动,头晕目眩,耳鸣,畏寒肢冷,食少纳呆,稍感寒凉即大便溏薄,易患外感且缠绵难愈。舌淡胖,水苔滑,脉沉且无力而结,综其脉证,属气血阴阳俱虚,用薯蓣丸治之。服如上法。服药 2个月后,体虚渐复,诸症俱消失。 薯蓣丸一方,近人很少用以治疗虚损不足之证,各类期刊亦少报道,恐因其少有狗肾、鹿茸滋补之品而疑其扶正之效,故弃之不用。但细分析其方药之组成,结合临床疗效,其对于气血阴阳不足之证,效如桴鼓,与其他所谓大补之品相比,不可同日而语。前病案中刘某,曾服“补品”无数,亦于病无补,而服本方数月,诸证若失。足见本方之妙处在于寓祛邪扶正之中,且不过于滋腻而致恋邪,阴阳易于平复。今使用是方,得验于临床,足见仲圣立方法度森严,诚不我欺也。故报之同道,以期共同挖掘优秀的祖国医学文化遗产,并使其明彰于世。 (收稿日期:2000211211) 汗法为主治疗 类风湿性关节炎58例 高连战 王庆成 (宝坻县中医医院301800) 中图分类号:R 573 文献标识码:A 文章编号:100527145(2001)0120038203 1996年2月～1999年7月期间,我们采用以汗法为主 8 3天津中医学院学报:Jou rnal of T ian jin Co llege of T raditi onal Ch inese M edicine 第20卷第1期2001年3月V o l .20N o .1M arch .2001
辩证论治疑难病验案三则 发表时间：2009-02-19T13:53:00.373Z 来源：<<中国医药卫生>>杂志供稿作者：柴会立 [导读] 柴会立 涿州市中医院(河北涿州072750) 【关键词】辩证论治疑难病临床医案中医药疗法 ［中图分类号］R241 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2008)11-0085-02 在临床治疗疑难病离不开辩证，它是有规律可循，祛邪而不伤正，便脾胃生机常存。笔者就中医药选择方面，结合自己的临床经验，兹就其治疗特点，略陈管见，庶同赐教。 案一： 患者张××，女45岁，病历04161号，2005年3月6日来院求治，自去年5月就诊肝区胀痛不适，呈阵发性加剧，伴有呕吐、消瘦。曾在当地作CT等检查诊为“多发性肝癌”，但因考虑经济和病灶广泛，终止治疗，求中医治疗。来院体检：形体消瘦，肝区叩击痛明显，肝大肋下3厘米，舌质暗，苔白腻，脉弦紧。实验室检查；麝浊8单位，麝絮(+++)，锌浊18单位，澳抗1：620。B超：肝右叶上下斜径14.5厘米，右叶大小101×４５厘米，右后叶见色块，大小9.8×９.3厘米，边缘不整。四医诊断： 1、多发性肝癌： 2、乙型肝炎。中医诊断：症瘕，证属瘀15g、川贝10g、蛰虫6g、水蛭6g、干漆6g、桃仁10g、大黄10g、杏仁10g、黄芩10g、二地各12g、白芍10g、甘草6g，每日1剂，早晚各1次，并辅以养肝护肝中西药。 服用1个多月后，肝区疼痛基本消失，停服元胡止痛片。消瘦乏力、呕吐等症状明显减轻，肝肋下未触及。实验室检查：麝浊4单位，麝絮(+)，锌浊16单位，谷丙转氨酶正常，澳抗1：68。 B超：肝右上下斜径11.2厘米，右叶9.4×7．2厘米，病情好转后，继续服中药一个月后复查稳定，追访一年病情稳定。 按：本案肝癌病人服用消瘰丸合大黄蛰虫丸加减，效果明显，能在短期内改善症状，肝脏和肝癌缩小肝功能明显好转。由于肝微循环的改善，可改变肝细胞营养和供养不良，减少肝细胞坏死，加速病灶的吸收和修复有良好的作用，本方具有软坚散结，破血消瘀，逐瘀通络之功效。 案二： 患者王××，男43岁，病历04196号，患者亲自慢性肝炎病史10多年，2006年5月7日因发热，腹泻、呕吐，谷丙转氨酶升高而住某传染病院，5月16日B超检查报告：肝色膜欠光整，肝区光点密集，分布欠均匀，肝左后叶见，8．7×8.9厘米实质不均质肿块，提示肝内占位性病变。5月27日行CT检查报告：肝右叶后段有—11×10×0.2厘米大小圆形低密度影，境界较清晰，印象，肝右叶癌。6月2日来院求治，患者肝区胀痛，左肋膨隆，饱满、触痛明显，舌质紫暗，苔花剥，脉弦紧。中医诊断： 1、症瘕： 2、虚劳。证属血瘀兼湿热，治以软坚散结，活血化瘀，情热利湿。用消瘦丸和大黄蛰虫丸及二金汤加减，内金10g、郁金10g、金钱草20g、元参12g、牡蛎12g、川贝10g、大黄6g、蛰血6g、桃仁10g、干漆6g、杏仁10g，黄芪10g，白芍10g、甘草6g，每日1剂，早晚各一次，并辅以养肝护肝中西药，治疗1个月后，患者诉上腹痛减轻，胃纳增加，不再发热，体重由47kg增至58kg，能室外活动。连续治疗三个多月后，诸症消失。2006年10月7日B超提示：肝脏大小正常，形态规则，内部光点分布均匀。且能从事轻体力活动。按：该病属于原发性肝癌，病期日不属早期，却获得了满意的近期效果。重点在于活血化瘀，软坚散结，然也离不开辩证论治。舌暗淡，苔花剥，脉弦紧，向肝区膨隆胀痛，往往是气滞血瘀之变，故用一般养肝清热药无效。根据中医辩证要点，可分为肝郁、湿热、痰凝、脾虚等不同症型，在化瘀消肿的同时分别辅以运肿利水、理气，解郁、清理湿热，活血软坚散结之品，提高了疗效。案三： 史XX，女49岁，病例由门诊治疗。2006年3月6日初诊，患乙型肝炎5年余，因肝硬化腹水1周，自觉不适而来就诊。即见：慢性病容，面色暗晦，神疲乏力，胁肋胀痫，纳食呆滞，腰膝酸软，小便短赤，大便溏泄，面浮肢肿，皮肤巩膜无黄染，浅淋巴结不肿大，腹部膨隆、胀大如斗、坚实拒按，腹水征阳性，肝肋下未触及，脾大肋下2厘米，舌紫暗、苔白厚腻，脉弦细涩。实验室检查：麝浊8单位，麝絮(+++)，锌浊20单位，澳抗1：680。 黄疸指数正常，B超及CT检查示；肝硬化，脾肿大，大量腹水。中医诊断膨胀。肝郁脾虚，血瘀水停。治疗健脾软肝散结，逐瘀利水。用消瘰丸合大黄蛰虫丸加减及利水消肿药：元参20g、牡蛎15g、川贝10g、大黄10g、白术15g、淮牛夕20g、冬瓜皮1．5g、大腹皮15g、木通6g、黄芪30g、丹参10g、滑石10g、蛰虫6g、水蛭6g、甘草6g。每日1剂，早晚各一次，患者服药5剂后复诊，小便次数增多，便溏泻量中，日行2次，胁胀痛缓解，腹满胀，减去1：2，肢肿减退，精神转佳，纳食稍增，依上方再进6剂。
月经过少临证心得(一) 【关键词】月经过少；中医药疗法 月经过少是妇科常见病之一。由于现代社会竞争激烈,生活、工作压力日益增大,以及一些女性多次药物或人工流产等诸多因素,使该病发生率越来越高。月经过少往往是闭经的前驱症状,如不及时治疗或治疗不当,均可导致闭经。笔者认为,本病主要病机为脾肾虚弱,肝郁不畅,挟有血瘀。临证采用健补脾肾、疏肝理气、活血通经法治疗,多能获得较好效果,现介绍如下。1病因 1.1避孕因素 我国育龄妇女避孕多以放置避孕环、口服避孕药、输卵管结扎为主,刮宫引产的方法也屡屡使用,这些因素往往会造成肾气不充、肝失条达,并影响脾胃功能而致冲任失调。 1.2精神因素 现代人们的生活节奏加快,思想、行为多处于紧张过劳状态,极易造成肝郁不畅、脾失健运。 1.3生活因素 随着生活质量的提高,妇女的保健意识及唯美意识的提高,常使得一些妇女因受误导而过度服用保健品、瘦身产品,致使脾胃损伤,中气不足,气血虚弱,甚或肾气不足、气滞血瘀。 2病机 女子以血为本,月经为血所化,而血来源于脏腑,故月经不调与脏腑功能及气血失调密切相关,特别是与肾、肝、脾有着直接关系。月经是肾气、天癸、冲任脉、胞宫协同作用而产生的一种生理现象。肾为先天之本,主藏精,精血同源。肾中精气充盈到一定程度,则先天之精化生的天癸在后天水谷之精的充养下成熟,促使月经来潮；同时,冲任二脉出于胞宫,冲为血海,任主胞胎,对月经具有重要的调节作用。《傅青主女科》认为：“经水出诸于肾……经原非血,乃天一之水,出自肾中。”《医学正传·妇人科》曰：“月经全借肾水施化,肾气既乏,则经血日以干涸,渐而至于闭塞不通。”可见,月经正常与否,与肾的关系非常密切。肾精不足致胞脉空虚,血海不能满盈,甚或无血可下,则发为本病。《临证指南医案》强调“女子以肝为先天”。肝藏血,血液充盈,则冲脉盛满。肝主疏泄,能调节一身之气机,肝气条达则任脉通利,从而胞宫得养,经事正常。如久郁伤肝,肝失条达,气血运行受阻,血海不能满盈则致少经。脾为气血生化之源,故脾之运化功能是否正常对月经的来潮也有着重要的影响；如脾失健运,气血化源不足,血海不充,同样可致本病。
一、《伤寒名医验案精选》 二、桂枝汤阴阳自和，保胃气、存津液，加强气血循环，促进消化吸收桂枝汤里的桂枝能够把气血送出去，芍药能够把气血收回来，生姜、甘草加强消化吸收，大枣保住脾胃不受伤害。桂枝汤能增强体质。怎么用这个方？ 1，体表问题，如果病毒和人在体表交战，最明显的症状一是脉浮，一是头痛。当然其他的体表问题也是可以看出来的。 2，局部问题，如果是局部的酸麻胀痛，而又没有其他明显的症状，就是用这个方的最好机会。不管他是什么“神经性。。。”。 3，左右问题，人身体左右是有阴阳之分的，如果身体左右两边有明显不同的感受，这个方子可以一试。 4,禁忌问题,可以参考伤寒论,临床使用要慎重,但也不可泥守禁忌. 如果要我解释原因，那就是加强气血流通，重新分配能量，增强消化吸收。当然这一切是建立在人身体强大的自我恢复能力基础之上的。如果说这样的一个循环能够解决看好多少病人，要我说，至少两成吧。 三、桂枝，桂枝是木中之木。木性曲直，和肝脏最像，肝乃刚脏，性刚直、易怒。桂枝最能补肝，木旺生火，所以能够补火。所以桂枝也能补心。中医中肝藏血、心主血，当肝和心脏力量强大的时候，血液就能够更有力地输送出去。事实上不光是血液，还有气，这会在下一讲提到。 芍药，芍药是金中之土。金性收敛，土乃金之母，可以助金收敛。所以金中之土，收敛之性强大而又不失后援。所以芍药在方中可以把气血有力地收回来。 生姜，生姜是木中之土，枝叉分散，体格粗壮，形似木而生于土中。木本克土，木中之土可以很好地管理脾土。 甘草，甘草是土中之木，生于沙漠中，根大而苗小，善吸水护土。土被木克，而甘草和生姜刚好组成一个配伍。像敌对双方，各有应对。保护脾土不受肝辱。 大枣，大枣是土中之火。土性运化，火乃土之母，大枣外红而内黄，最能从心脏借取力量来保护脾脏。12颗乃七、五之数也。 1，为什么要保护脾脏。在中医理论中，脾为太阴湿土，主运化。如果气血流动过速会伤害到脾土，就好像河里的水流太急会带走两岸的泥土一个道理。而本人的试药经验，当脾脏有大量血液通过的时候，会很疼。有心人可以试一试桂枝汤不加大枣时脾脏的感受。同时也请大家参考仲景方中所有使用大枣的方子。 2，桂枝汤的整体运行。桂枝主发，芍药主收。生姜和甘草又组成了一个肝胆和脾胃的交流。桂枝强肝的同时，通过生姜和甘草的相互作用，加强了对脾胃的督
刘渡舟医案 小青龙汤 一、咳喘(慢性支气管炎)刘渡舟医案：柴某某，男，53岁，1994年12月3日就诊。患咳喘 十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，迭用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则D吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦．寸有滑象。断为寒饮内伏 ，上射于肺之证，为疏小青龙汤，麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细车6克，半 夏14克白芍9克甘草10克。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金厦 》桂苓五味甘草汤加杏、夏、姜正邪并顾之法治疗而愈。(《刘渡舟临证验案精选》1996：1 8—19)按语：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内扰于肺，肺失宣降所致。与小青龙汤证机相符，服本方则使寒邪饮去，肺气通畅而咳喘自平。 二、百日咳陈玉铭医案：林某某，女，7岁。剧烈阵咳，数十声连续不绝，咳至面色青紫 ，腰背弯曲，涕泪俱下，须吐出粘痰方告平息。过一二小时，咳声复起，如此反复发作，一昼夜二三十次，绵延月余，累服地霉素等无效。脸有浮肿，食欲不振，严重时咳嗽则吐，舌白喉干，脉紧而滑。因拟小青龙扬与之：麻黄1．5克，桂枝3．4克细辛1．5克半夏3克 五味子2克，百部3克。守方不变，共服7剂痊愈按语，痰饮内停之喘咳，其辨证眼目是咳至 吐出粘痰方息，面有浮肿，舌白脉紧而滑等，故与小青龙汤温化之，投之神效。 三、肺胀(肺炎)熊曼琪医案：张某某，女，26岁，1986年9月22日诊。患者八天前郊游归 来，当晚即发热、头痛，服感冒灵后症减。次日发热38．5℃，伴咳嗽、气促、头痛，即到当 地医院诊治。血常规；白细胞12，600／立方毫米，中性82％，淋巴16％；胸透现有下肺炎。 肌注青、链霉素，口服四环素等药一周末效。来诊时发热38．8℃，头痛，神疲乏力，咳嗽转 频，气促、胸部憋闷，胀痛，痰多质稀，舌谈、苔心微黄，脉浮滑略数。予小青龙加石膏汤： 炙麻黄、甘草、干姜、桂枝备6克，细辛5克，石膏(打碎先煎半小时)45克，五味子l0克 ，法半夏、杏仁、芍药各12克，苡仁15克。 服一剂，热减，咳喘皆减，胸部仍觉闷病，连服三剂，热退神爽，咳喘已平，胸病亦消，唯口淡，偶有稀白痰；前方去石膏，续进3剂，诸证若失，唯纳食欠佳。胸透双肺野清，有 下肺炎病灶影完全消散；白细胞6，800／立方毫米，中性68％，淋巴z6％。予陈夏六君丸调 理善后，病去人安。(新中医l 989；(4＞：按语：本案感受外邪，胸闷咳喘，痰多质稀，脉浮滑数内饮，兼有郁热，故用小青龙加石膏法取效。