分娩性臂丛神经损伤的诊治进展
概要:几个世纪以来，分娩性臂丛神经损伤（产瘫）被认为是上肢的一种先天性畸形。Smellie于1768年首先报告了一例分娩引起的双侧臂丛麻痹，Duchenne （1861）证实了产瘫的分娩性起源，Erb（1875）描述了产瘫所致最常见的 ...
几个世纪以来，分娩性臂丛神经损伤（产瘫）被认为是上肢的一种先天性畸形。Smellie于1768年首先报告了一例分娩引起的双侧臂丛麻痹，Duchenne （1861）证实了产瘫的分娩性起源，Erb（1875）描述了产瘫所致最常见的臂丛上干损伤的典型表现。Seeligmueller（1877）和Klumpke（1885）则分别描述了全臂丛型及下干型产瘫。Kennedy（1903）曾建议对产瘫进行早期神经探查及外科修复并取得一定疗效，但Sever（1925）报告了1100例产瘫的治疗结果，认为经过适当的保守治疗，产瘫患儿大多数可以自行恢复，再通过某些功能重建手术则可使疗效进一步改善。这种以保守治疗为主的观点在产瘫治疗领域持续了相当长的一段时间。80年代开始，Narakas（1981）、Gilbert（1984）等相继采用显微外科手术治疗产瘫，并取得令人满意的结果。目前手术已成为治疗产瘫的主要方法之一。
一、病因与损伤机制根据上海华山医院资料，胎儿超重（大于4000克）、胎位异常及助产技术不当是分娩性臂丛损伤的三大因素。超重及胎位异常易使分娩时颈肩区受到暴力牵拉而产生分离作用，常为肩部卡在耻骨联合后方而头侧屈，或臀位产中头卡在骨盆内，此时用力牵拉一侧身体致臂丛损伤。二、临床分型与诊断传统的Erb-Duchenne（上干型）和Klumpke（下干型）已由Tassin（1984）根据产瘫病理解剖特点的四型分类法取代：第一型-C56损伤：表现为典型的Erb’s麻痹：肩外展、屈肘不能。通常第一个月内开始恢复，4-6个月可完全恢复。病理上多为Sunderland神经损伤I-II型（传导中断或轴索断裂）。第二型-C567损伤：表现为肩外展、屈肘、伸腕不能。大多数病例从6周以后开始恢复，但至6-8个月时可遗留肩关节的内旋内收畸形，6岁时常有肱骨短缩2-3cm。病理上C56多为Sunderland II-III型（III型：神经纤维断裂）、C7多为I-II 型。第三型-C5678T1损伤：表现为全上肢瘫痪，但Horner’s征阴性。此型常留有肩关节内旋内收挛缩畸形及肘关节30?的屈曲畸形。病理上C56多为Sunderland IV-V(神经束或神经干断裂)，C7多为III型，但C8T1累及较轻（多为I-II型），因此大多数患者手功能在1岁以后仍可恢复正常，但25%遗有垂腕畸形。第四型- C5678T1损伤伴Horner’s征阳性：此型C56常为断裂，C78常为撕脱而T1可为不全损伤，也可存在撕脱与断裂的各种组合。产瘫需与以下损伤鉴别： (一)大脑性瘫痪简称脑瘫。其病因包括产前(先天性)、产时(新生儿窒息及颅内出血等)、及产后(外伤及疾病)因素。因助产技术不当导致的脑瘫与产瘫的鉴别诊断尤为重要。脑瘫患儿出生时常有颅内缺氧及出血史，神经系统后遗症除可表现为单瘫外，还可表现为四肢瘫、偏瘫、截瘫等，其麻痹肌群呈肌张力增高、腱反射亢进等上运动神经元受损表现; 而产瘫常表现为单侧上肢受累，其瘫痪肌群呈下运动神经元受损表现(肌张力下降，腱反射减低)，但尚有少数患者两者合并存在使诊断困难。 (二)骨关节损伤分娩时由于胎位异常或助产技术不当可造成肩关节脱位、锁骨骨折、肱骨上端骨骺分离等，患儿可表现为肩关节功能障碍。此时应检查是否同时有屈肘障碍。单一的肩关节活动障碍以骨关节损伤常见，合并屈肘障碍则以臂丛损伤多见。出生后二周在X片上发现锁骨或
肱骨上段显示的骨痂即可明确诊断。三、继发性畸形由于产瘫的损伤机制及病程演变与成人臂丛损伤不同，患儿上肢各关节常会出现各种后遗症严重影响患肢功能。因此后遗症的治疗是产瘫治疗的重要环节。（一）肩关节 Birch(1998)统计，在产瘫的自然病程中，I型产瘫(C56损伤)的10%、II型(C567损伤)35%、III型(C5-T1损伤)的50% 以上、以及所有IV型（C5-T1损伤伴Horner征阳性）的患儿均遗有不同程度的肩关节功能障碍，其中最常见的是肩关节内旋挛缩畸形。顾玉东(1999)根据产瘫后肩外旋及外展受限的机制与程度将其分为以下三型： 1.动力型主动肌萎缩。表现为三角肌、冈上、下肌等收缩无力。此型的治疗原则以修复神经功能或功能重建为主。 2.阻力型主动肌恢复良好，但由于拮抗肌挛缩或肩关节的继发性病变而形成阻力，导致肩外旋及外展障碍。又分下述三型：（1）肩胛下肌挛缩型：表现为肩关节内旋为主的畸形。患肢上臂处于内旋内收、肘关节处于伸直或轻度屈曲、前臂旋前、腕关节及各指处屈曲位，呈典型的“索小费”动作。肩中立位被动外旋小于正常侧一半。挛缩产生的主要机理是肩胛下肌在接受上干支配的同时，还接受中干等的神经支配，由于产瘫的特点常常是中下干损伤轻于上干，故肩胛下肌的恢复总是先于仅受上干支配的外旋外展肌（冈下肌、小圆肌、三角肌、冈上肌）的恢复，这种肌力恢复的不平衡导致了肩胛下肌的挛缩。（2）骨关节病变型：肩关节内旋挛缩的进展结果是肩关节向后半脱位或全脱位，并进一步导致喙突肩峰过长、关节盂畸形(出现真假关节盂等)等继发性病变。检查发现肩关节中立位被动外旋严重受限（≤0?），肩关节后方可触及(半)脱位的肱骨头。肩关节标准正位及腋窝轴位片可明确脱位的类型及关节的继发性改变。（3）大圆肌、背阔肌同步收缩型：表现为大圆肌、背阔肌与外展外旋肌（三角肌、冈上下肌等）在主动肩外展时的同步收缩，从而抵消了肩外展与外旋的力量。同步收缩的诊断需采用四道程肌电图仪：将四个刺激电极分别插入三角肌、冈下肌、大圆肌、背阔肌，嘱患儿用最大力作肩外展，纪录上述四块肌肉的收缩幅度。正常情况下，三角肌、冈下肌收缩时，大圆肌、背阔肌应是松弛的，反之亦然。但在同步兴奋时，可发现在肩外展上举时，这四块肌肉同时有收缩波幅，甚至大圆肌、背阔肌的波幅高于外展外旋肌。同步收缩产生的机理可能在于婴儿的雪旺氏细胞发育尚未成熟，故神经再生趋化性较差，导致再生神经的交叉支配（Cross-innervation）。这类患儿中的相当部分可伴有大圆肌及背阔肌的明显挛缩，此时发现肩关节呈内收为主的畸形，被动外展患肢时可发现肩关节下部有牵制感伴下盂肱角(inferior glenoid-humeral angle)的明显缩小（甚至只有30?，而正常时该角度至少150?）。阻力型的治疗原则以去除阻力、功能重建为主。 3、混合型既有动力肌力量不足又有拮抗肌挛缩或同步收缩。此型的治疗原则以去除阻力、恢复动力神经的功能或同时行功能重建术为主。肩关节外旋挛缩畸形临床少见。Zancolli(1993)认为分娩时的暴力可使冈下肌小圆肌等外旋肌及相应关节囊发生创伤后挛缩，并可直接造成肱骨头向前半脱位或全脱位，而前者可加重脱位。Birch(1998)认为除肩关节后部肌肉及关节囊挛缩外，骨关节畸形是另一个重要的发生因素。在他一组诊断为复杂性后(半)脱位(脱位合并继发性畸形)的病例中，在成功实施复位手术后，约一半病例丧失了肩内旋功能。其原因是处于后倾位的肱骨头在成功复位后成为阻挡肩关节内旋的骨性因素。此外，为预防肩内旋挛缩而长期使用外旋位支架或石膏制动也是引起肩外旋挛缩的较常见的原因，故目前预防性外旋位制动己被摒弃。肩关节外旋挛缩有时可与内旋挛缩同时存在。检查发现患肢自然下垂时有外展倾向。主动肩外展及外旋功能通常较佳，但肩内旋功能明显受限：患手不能主动碰及健
侧肩部、腹部及背部。若将患肩被动内旋，则出现明显的翼状肩胛，其程度可以后盂肱角(posterior glenoi-humeral angle)表示：将手置于对侧肩部，肱骨纵轴与地面平行，测量肱骨与肩胛骨额状面的夹角。正常时此角至少70?，在某些挛缩病例此角甚至可减至0?。X线检查可发现肩关节前(半)脱位等骨关节病变的证据。 (二)肘关节肘部屈伸肌完全瘫痪很少见，其最常见的后遗症是由于肱二头肌与肱三头肌肌力恢复不平衡而导致的屈曲畸形。通常为欠伸10-15?，但有时可达40-60?，并出现继发性关节畸形。前臂旋转障碍很常见：上臂丛神经根损伤后常由于旋后恢复不佳而出现旋前位畸形，全臂丛神经根损伤时常表现为旋后固定畸形且同时出现桡骨小头脱位。（三）手部手部后遗症通常分为两类：笫一类继发于C567为主的损伤，主要表现为垂腕垂指畸形，而屈指屈腕基本正常。其中一些患儿的垂腕伴尺偏畸形乃由尺侧伸腕肌向掌侧滑脱引起，此时嘱其伸腕，往往表现为更加屈腕及尺偏，故重建手术时应将脱位的尺侧伸腕肌移向桡侧伸腕肌（若伸腕不佳）或拇长展肌。第二类常继发于全臂丛神经根损伤，其
C567功能可不同程度恢复，但C8T1呈明显功能障碍（屈指肌及手内肌萎缩），也可表现为腕以下的功能全部受损。四、治疗（一）保守治疗从产瘫诊断后即教会父母作患肢各关节的被动活动，有助于预防各种挛缩的发生。操作者双手握住患儿肘部作肩关节中立位被动外旋及上举，可预防或减轻肩关节内旋挛缩;一手将患手上举另一手将翘起的肩胛骨下角向下压，可预防或减轻大圆肌及背阔肌挛缩；一手将患手置于对侧肩部，另一手将翘起的肩胛骨脊柱缘向肋骨方向推压可预防或减轻肩关节外旋挛缩。上肢的其他关节也应每天全范围的被动活动。电刺激有促进神经再生的作用，应常规使用。定期的肌电图检查，不仅有利于对自行恢复的监测，也有利于神经再生。（二）臂丛神经探查手术产瘫经过3个月的保守治疗，肩肘关节无任何功能改善，肌电图显示有明显的失神经电位，运动单位电位明显减少；或临床上有明显的Horner’s征（四型），肌电图提示有节前损伤（SEP消失而SNAP保存），均有探查臂丛的指征。手术方法：采用气管内麻醉。患儿肩部抬高，头偏向健侧。锁骨上横切口5cm，分离脂肪组织后切断肩胛舌骨肌，结扎颈横动静脉，即可找到位于前中斜角肌之间的臂丛神经根。在锁骨水平可发现创伤性神经瘤位于C56及上干的前后股之间。切断前斜角肌，探查C78T1根部。若下三神经根损害明显，则向下延长切口，锯断锁骨，暴露并保护锁骨下动脉后尽可能向近端探查游离神经根。此时可充分暴露C8T1、下干及臂丛全部结构。术中感觉神经诱发电位检查（SEP）可判断神经瘤近端残留神经根的功能状况，以决定是否可用于神经移植修复。对于产伤性神经瘤，过去因其有电传导的特性而多采用神经松解术，但临床实践已证明其疗效很不确定。目前已倾向于采用积极的治疗方法，即神经瘤切除、神经移植修复。具体方案如下：C56断裂：C5移植到上干后股，C6移植到上干前股，副神经移位于肩胛上神经。C56断裂、C7撕脱：C5移植到后束，C6移植到外侧束，副神经移位于肩胛上神经。C567断裂、C8T1撕脱：C5移植到后束，C6移植到外侧束，C7移植到内侧束，副神经移位于肩胛上神经；若仅剩两个神经根可利用，则牺牲后束而修复外侧束、内侧束及肩胛上神经；若仅剩一个残存神经根，则将此神经根移位到内侧束，再作副神经及肋间神经移位修复肩胛上神经及外侧束；若全臂丛根性撕脱伤，则行副神经及肋间神经移位修复肩胛上神经及肌皮神经，再行健侧C7移位以修复正中神经功能。上述方案可根据每个患儿的具体情况加以调整。移植神经可取前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经、腓肠神经及桡浅神经。通常每一神经根需5-6股移植神经。手术后作头肩胸上肢石膏制动，6周后拆并开始康复
训练。对于1岁以上的患儿，由于神经瘤切除神经移植修复不能保证确切效果，故对于神经功能恢复不佳者可行多组神经移位术，如膈神经→肌皮神经、副神经→肩胛上神经、及健侧C7神经根移位以重建正中神经或桡神经功能。手术注意事项：术后要注意呼吸道分泌物的吸除以保持其通畅；1岁以内尽量不作膈神经移位，以免术后因膈膨升造成肺功能受损及反复肺炎；小儿膈神经及肋间神经不能同时切取。（三）肩关节功能重建手术 1.肩胛下肌剥离术本手术由Carlioz 和Brahimi于1986年报道。适用于6个月以上保守治疗无效的单纯性肩胛下肌挛缩患儿。Narakas（1987）提出应尽可能在2岁以内施行手术。手术方法：采用气管内麻醉。取仰卧位，患肩部抬高，上肢被动上举180?。于腋下沿肩胛骨腋缘作6cm切口，分离皮下组织，保护胸背神经血管蒂，牵开外侧的背阔肌大圆肌及内侧的前锯肌，于肩胛骨的腋缘进入，可见肩胛下肌有一定程度的纤维化。将肩胛下肌起点处分离，电凝后切断，使其向上退缩。应特别注意松解上内侧的挛缩肌纤维。术中若能被动外旋肩关节达90?，表示松解完全。手术后石膏制动患肢于肩内收、外旋90?、屈肘90?位，6周后拆石膏功能锻炼。手术注意事项：在暴露肩胛下肌起点时要注意保护前锯肌；肩胛下肌挛缩最重的部位往往在其内上部，因此应特别注意此部位的松解。目前临床上对于该手术的疗效存在争议。Gilbert(1993)和本文作者(1997)报道的有效率分别为82%、和88%，但
Birch(2000)认为该手术的远期疗效不满意，因此建议对于单纯性肩关节内旋挛缩(即无关节脱位)改作肩关节前路松解，即主要将肩胛下肌止点上1/3的腱性部分切断(步骤见下)。 2.肩关节前路松解术本术式原先由Fairbank(1913)提出。该手术虽能改善肩外展及外旋，但不少于一半的肩关节后(半)脱位经前路松解复位后出现继发性外旋挛缩，导致肩内旋功能丧失，而后者的致残性更强。因此，该手术的临床应用受到很大的限制。Birch(2000)通过对肩关节内旋挛缩并发脱位的病理及影像学研究，发现导致后(半)脱位复位后继发性外旋挛缩的根本原因是肱骨头的后倾。据此，他对存在肱骨头后倾的后(半)脱位患者，在行前路松解复位术的同时(或术后半年)行肱骨内旋截骨矫形，以最大限度地保留内旋功能，获得了满意的疗效。目前肩关节前路松解术的手术适应征为：单纯性肩关节内旋挛缩或合并喙突过长；肩胛下肌剥离术后内旋挛缩复发；内旋挛缩并发肩关节向后半脱位或全脱位。手术方法：采用气管内麻醉。仰卧，肩部抬高。于三角肌胸大肌间隙作纵形切口6cm，保护头静脉，于喙突处向外侧剥离喙肱韧带及喙肩韧带，向内侧剥离喙锁韧带及胸小肌止点，将喙突切除直至其基底部。若为单纯性挛缩，则切断肩胛下肌止点上1/3 此时常可将肩关节被动外旋至90?。若存在半脱位或全脱位，则肩胛下肌的止点作Z字延长并尽可能保留关节囊完整，此时被动外旋可有明显的肱骨头复位感，即肱骨头从假关节盂滑入真关节盂。对于存在明显肱骨头后倾的后(半)脱位，此时常表现为复位的不稳定–即很容易在肩内旋位再脱位–及继发性的肩外旋挛缩。术中肱骨头后倾可采用以下方法估计：肱骨头复位至真关节盂后，检查者一手握着肱骨头的冠状面，另一手的拇指及四指置于患肢的内外上髁，估算肱骨头与肱骨纵轴所形成的后倾夹角。正常小儿肱骨头无后倾，若肱骨头后倾大于>30?(有时可达70?)，则需行肱骨内旋截骨加以纠正以保持复位的稳定以及肩关节的内旋功能(保持内旋40?外旋80?的活动弧，步骤见下述)。自身编结缝合肩胛下肌肌腱，使其延长2cm。将上述喙突为中心的外侧组织瓣(喙肱韧带及喙肩韧带)和内侧组织瓣(喙锁韧带及胸小肌止点)彼此缝合。关闭切口。对于少数晚期后全脱位患儿，由于存在关节盂畸形等因素，即使施行了复位及肱骨干截骨手术也难以保持盂肱关节稳定，目前国外有进一步采用
游离骨块移植重建关节盂的后下部分以改善关节稳定的手术方法。术后患肢石膏制动位置为：肩内收、外旋40?、屈肘90?、前臂旋后。约8周骨折临床愈合后，先2周以外旋上举锻炼为主，后以内旋锻炼为主。手术注意事项：切断肩胛下肌止点时注意保护其下方的腋神经；肱骨内旋截骨角度应准确估计，以免过度；喙突两侧组织瓣必须修复，以保持肩关节稳定；部分单纯挛缩患儿切除过长的喙突后被动肩外旋即可明显改善，此时无需再处理肩胛下肌止点。 3.肱骨外旋截骨矫形术 Vulpius和Stoffet于1913年报道本术式。鉴于肩关节后脱位复位手术有导致肩内旋功能丧失的可能性，故Zancolli主张对于3-4岁以后伴有后(半)脱位的肩关节内旋挛缩患儿直接行肱骨外旋截骨矫形。虽然该手术并不改变肩关节的病理结构，但仍能使肩外旋与外展同时得到改善，后者主要得益于肱二头肌力线方向的改变。手术方法：全麻后仰卧位，切口自喙突延伸至腋窝并沿臂内侧继续向下至上臂中段，切断胸大肌肱骨止点处肌腱的远侧部分以充分暴露肱骨干近段。在胸大肌止点以远、三角肌止点以近水平锯断肱骨，将远端肱骨外旋至所需角度后作骨折的钢板内固定。理想的矫正位置为：肩外展90?后能充分外旋、肩内旋时在不引起肩胛骨上角翘起的前提下患手能容易地触及腹壁。术后加用石膏外固定至骨折临床愈合，行功能锻练。手术注意事项：旋转角度术前术中均应精确估计，过度矫正有发生外旋挛缩的可能。 Zancolli(1993)的一组术后资料显示，在改善肩外旋的同时，该手术还使肩外展平均增加40?。Kirkos(1998)报道22例患儿术后肩外旋及外展功能分别平均改善25? 和27?。 4.肩外展及外旋功能重建术该手术适应于动力型障碍但失去神经修复机会者、阻力型障碍的同步收缩型、以及混合型障碍去除阻力因素后功能仍无明显改善者。手术最佳年龄为2-5岁。 (1）单纯背阔肌大圆肌移位术：该手术适应征为肩外展外旋肌力M3以上，肩关节发育基本正常且无固定性畸形，胸大肌和肩胛下肌功能基本正常以维持肩内旋及内收功能。手术方法: 采用气管内麻醉，侧卧位。切口与肩胛骨腋缘平行，沿肩关节后缘向上，分离粘连束带，将背阔肌充分游离于大圆肌及肩胛骨后作止点切断。由于大圆肌常伴有同步兴奋或挛缩因此常将其作止点切断并缝入背阔肌腹。于三角肌中后1/3交界部纵行劈开，找到肩袖止点，将背阔肌的腱性部分通过肌下隧道缝于冈下肌止点。在外展120?、充分外旋位调整张力。术后石膏制动肩关节于此位置，6周后拆除固定开始功能锻炼。手术注意事项：术前应保证背阔肌有足够肌力；背阔肌止点切断后应充分游离，以使其力线方向完全移向肩后；对于较小儿童因肱骨头软骨成份较多，此时可将背阔肌止点直接固定于肱骨头上。 (2）背阔肌大圆肌与斜方肌组合移位术: 对术前肩外展外旋肌力小于M3，则单纯背阔肌大圆肌移位常常达不到理想效果，需加作斜方肌移位。该手术方法基本同成人，但小儿的斜方肌经游离后往往无需阔筋膜移植就可直接缝到肱骨大结节嵴上。手术注意事项：斜方肌止点与切开之骨膜缝合前先用两根张力缝线将止点与凿出的骨洞缝合；术后张力调节不宜过松，以上肢下垂至45?为宜。我们自1996年11月至1999年12月共施行肩外展及外旋功能重建术70例，其中34例经一年以上随访(采用Gilbert肩关节功能分级法)，结果如下：34例中25例行单纯背阔肌大圆肌移位者，虽肩外旋功能均有较明显改善，但仅13例有明显的外展功能改善，另12例肩外展进步不显著(Gilbert 分级不变)；9例行背阔肌大圆肌及斜方肌组合式移位者，8例肩外展及外旋功能均有明显改善。结论：对于产瘫的肩外展及外旋功能障碍者，若术前肩外展达到90?以上，则可行单纯背阔肌大圆肌移位术; 若术前肩外展小于90?，则应行背阔肌大圆肌与斜方肌的组合移位以同时改善肩外展及外旋功能。 5. 肩关节外旋
挛缩的矫治对于保守治疗无效或存在肩关节前(半)脱位(但无肱骨头畸形)的肩外旋挛缩，Zancolli（1993）推荐行切开复位：采用肩后部切口，沿盂肱关节从肩胛冈到肩关节后缘作纵形切开，从肩胛冈上剥离三角肌起点，将挛缩的冈下肌与小圆肌的腱性部分在不同平面切断，作交叉延长，此时作肩内旋动作即可复位，术后内旋位制动1月后行功能锻练。该手术最佳年龄为1岁以内。Zancolli 报道8例行此复位手术，疗效均满意。对于肩关节外旋挛缩合并肱骨头畸形(常在4岁以后)或肩关节前路松解复位术后引起的继发性外旋挛缩目前主张行肱骨
内旋截骨矫形术。手术方法及矫正标准同肱骨外旋截骨矫形术。 6.肩内旋功能重建术目前主要采用的方法是胸大肌移位术。胸大肌本身虽有内旋功能，但尚不能单独完成内旋动作，必须改变力线的方向才能成为真正意义上的内旋肌。手术适应征：肩关节被动活动正常，无明显外旋挛缩证据如翼状肩胛。手术方法：采用锁骨下臂丛探查切口并向上臂内侧延伸，暴露胸大肌止点后将其切断并游离，将止点前移后在最大肩内旋位置上缝至肩胛下肌止点或相应骨面上。在此位置石膏制动1月后开始功能锻练。Gilbert(1993)报道共行6例本手术，其中5例疗效满意。（四）屈肘功能重建手术屈肘功能重建术动力肌的选择原则为：若屈肘完全丧失，则首选双蒂背阔肌移位术，也可行胸大肌移位术；若术前有一定的屈肘功能（M2-3级），则选胸小肌移位术或屈肌群起点上移术; 若肱三头肌与肱二头肌发生同步收缩，则行肱三头肌前移术。所有屈肘功能重建术均在伸肘135?调节张力，术后屈肘90?石膏制动6周，再于屈肘位三角巾保护下活动3周，9周后作没有限制的功能锻炼。 1.胸小肌移位术(Lecouer1967) 沿胸大肌下缘作胸壁弧形切口，牵开胸大肌外侧缘，暴露胸小肌，从第三到第五肋骨表面剥离其起点。由上臂前面切口暴露肱二头肌，将与喙突相连的胸小肌通过腋部皮下隧道引入上臂切口，再通过移植肌腱缝于肱二头肌腱的止点。手术注意事项：注意保护从胸小肌上缘进入的血管神经蒂。 2.屈肌群起点上移术（Steindler 手术）由肘后内侧切口暴露屈肌群起点，游离保护尺神经。将屈肌群总起点连同部分肱骨骨膜从肱骨及内上髁处剥离并向远端游离3-4cm。将此屈肌群起点上移后固定于肱骨的前外侧，尺神经作前置。手术注意事项：上移的屈肌群起点应从正中神经下方通过，否则会造成该神经的卡压；对较小患儿不宜带肱骨内上髁骨片，以免术后发生畸形。 3.肱三头肌前移术(Bunnell1953，Carroll1970) 由上臂后正中切口暴露肱三头肌止点，游离保护尺神经和桡神经。将肱三头肌止点切断后游离至上臂下1/4交界处，再于肘前外侧切口暴露肱二头肌止点，将肱三头肌止点通过前外侧皮下隧道缝合于肱二头肌止点处肌腱。手术注意事项：肩外展功能较好者该手术慎用。（五）前臂与手的功能重建手术 1.前臂旋转截骨矫形术该手术主要适用于伴有桡骨小头脱位的前臂固定性旋后畸形。该畸形在外形及功能上均影响较大，因此应尽可能纠正。矫正的位置需与家长商定。采用前臂中下段的前外侧切口，切开骨间膜，暴露远端1/3桡骨，电锯锯断后将远端桡骨旋前至所需位置（通常为旋前30?），作钢板内固定。术后石膏固定至骨折临床愈合，行功能锻炼。手术注意事项：垂腕畸形是绝对手术禁忌征；随着年龄的增长，该手术可能需再次进行。 2.伸腕伸指功能重建术 Boyes首先提出以中环指屈指浅肌为动力重建伸拇伸指功能。由于产瘫所致的垂腕垂指多发生于上中干损伤后，故动力肌宜选用下干支配的肌肉。目前我们主要采用2-5屈指浅肌重建伸拇伸指功能。该手术适用于4岁以后的垂腕垂指畸形患儿。采用前臂下段纵切口，暴露屈指浅深肌腱和正中神经，将屈指浅肌腱提起后远端切断，分别于桡侧和尺侧皮下隧道引入前臂背侧切口：将食指的屈指浅肌腱与伸腕肌腱、中指
与拇长伸肌腱、环小指与伸指总肌腱缝合。张力调节以腕关节背伸30?、掌指关节伸直为宜。术后石膏制动3-4周后行功能锻练。手术注意事项：术前屈指深肌功能须正常；肌腱缝合时张力调节宁紧勿松；若向掌侧滑脱的尺侧伸腕肌或尺侧屈腕肌肌力佳，也可作为伸腕伸指的动力肌。
五、产瘫的功能评定
对于产瘫后的上肢功能评定，目前国际上己趋于采用统一标准。这对手术效果的客观评价及学术交流具有重要意义。
（一）肩关节功能评定
1.Mallet评分该标准对肩外展、外旋、内旋等个基本动作作量化评价，每个动作根据患儿的完成情况分为5度 1度无任何动作，5度正常。
Mallet评分
2度
3度
4度
肩外展
90?
肩外旋
20?
手到颈后
不能
困难
容易
手到脊柱
不能
S1水平
T12水平
手到嘴
嗽叭征
部分嗽叭征
外展50? ： -2分；伸展：无主动伸肘： 0分；微弱伸肘： 1分; 完全伸肘：2分。 (三)手功能分级（Raimondi） 0级：手瘫痪或有手指轻微屈曲，可有一些知觉； 1级：有限的主动屈指，可有拇指对捏； 2级：主动伸腕伴被动屈指（腱固定作用）； 3级：主动完全屈腕屈指并完成对掌，手内肌平衡； 4级：主动完全屈腕屈指及伸腕，但无伸指，对掌功能佳（尺侧手内肌有力），有部分前臂旋转功能； 5级：上述4级+主动伸指及完全的前臂旋转功能。
臂丛神经损伤的诊断步骤 1，是否存在臂丛神经损伤： ①上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中出现任何2支神经的联合损伤（排除同一平面 的切割伤）； ②手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并肩或肘关节功能障碍； ③手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并前臂内侧皮神经功能障碍。 2，节前还是节后损伤： (一)病史:节后损伤一般损伤较轻合并昏迷及骨折者少见灼性痛少见;节前损伤一般损伤较重合并昏迷及骨折者多见伤后有灼性痛. (二)体征:节后损伤斜方肌萎缩不明显耸肩功能正常Horner征阴性节前损伤斜方肌萎缩严重耸肩功能受限Horner征阳性． （三）肌电变化：节后损伤SNAPSEP都消失；节前损伤SNAP存在SEP消失． 组胺试验：节前损伤阳性反应节后损伤阴性反应 3，损伤的部位：健康骨上或健康骨下 临床上以胸大肌健康骨部代表C5-6，背阔肌代表C7，胸大肌胸肋部代表C8 T1。上述肌肉萎缩代表损伤在健康骨上，即根干部损伤。上述肌肉功能存在代表损伤在健康骨下，即束支部损伤。根据损伤神经的不同组合再分锁骨上的根或干的损伤; 相邻两大神经的联合损伤为干损伤，不相邻的两大神经的联合损伤为束损伤 4，根，干，束，支的定位诊断： 1) 胸廓出口综合症（臂丛神经血管受压症） 臂丛神经及锁骨下动静脉在颈肩部胸廓出口处受压，出现手及上肢酸痛麻木乏力、肌肉萎缩及锁骨下血管受压征象等表现，称为胸廓出口综合症。病因主要有斜角肌肥厚痉挛、颈肋、纤维束带等，多发20-40岁女性，表现为尺神经、前臂内侧皮神经损伤症状。上肢高举试验、Adson（斜角肌压迫试验）挺胸试验、肩外展试验阳性。X线示颈肋、颈7横突过长。 2) Tinel’s sign 由远端向近端沿神经干叩击，一旦叩到某部位，该神经支配的皮肤有麻痛或放射性疼痛，提示该神经已再生到这里。须注意：如系了解神经再生的情况，必须由远端逐渐向近端叩击，如由近端向远端叩击，可能Tinel征要向远段延伸4～6 cm，可能更远。这是由于以后的麻痛觉被再生远端的皮肤振荡所激发，是不准确的。在周围神经卡压的病人，Tinel征的检查十分重要，不过主要是寻找 Tinel征最明显处，应反复沿怀疑被卡压的神经干远端向近端叩击，再从近端向远端叩击，Tinel征最明显处，即神经卡压的部位。 3) Horner’s sign： 颈部交感神经链损伤，颈下交感神经节受损的表现，临床上症状有四方面：眼裂变小、眼球凹陷、同侧面部出汗减少、瞳孔变小。前三种情况时间长后可以代偿，瞳孔变小会遗留下来。提示近椎孔臂丛神经损伤。诊断节前损伤的可靠率85％以上。
神经肌电图检测对分娩性臂丛神经损伤 的临床诊断价值 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：孙海峰，刘南平，沙彦妮，周立明，杨平 【摘要】目的探讨神经肌电图评估分娩性臂丛神经损伤的临床价值。方法应用keypoint肌电-诱发电位仪对40例分娩性臂丛神经损伤患儿进行检测。测定臂丛神经主要支配肌肉的肌电图和神经传导速度，确定损伤部位、程度并评价预后。结果40例分娩性臂丛神经损伤患儿根据肌电图结果，按损伤部位分类：上干型12例，上中干型8例，下干型6例，中下干型6例，全臂丛8例。按损伤程度分类：完全损伤1例，不完全损伤39例，其中，严重损伤8例，轻度损伤31例。结论神经肌电图对分娩性臂丛神经损伤的客观定位、判断预后具有重要价值。 【关键词】分娩性臂丛神经损伤；肌电图；神经传导速度 Abstract：Objective To explore the values of electromyography to examine obstetric brachial plexus palsy(OBPP). Methods Nerve EMG was detected in 40 neonates
with obstetric brachial plexus palsy by the the application keypoint of myoelectricity evoked potential meter.Results Among 40 cases，according to the location of injuries，there were 12 cases of upper trunk injuries，8 cases of upper and middle trunk injuries，6 cases of middle and lower trunk injuries，6 cases of lower trunk injuries，and 8 cases of whole brachialplexus injuries.On the other and，according to the severity of injuries，there were one case of complete injuries and 39 cases of incomplete injuries which included 8 cases of severe injuries and 31 cases of slight injuries.Conclusion Electromyography is the reliable method to identify the location and severity of brachial plexus injuries，and this examination is necessary to diagnose birth injuries with great clinical values. Key words：obstetric brachial plexus palsy；EMG；NCV 分娩性臂丛神经损伤又称产瘫(obstetric brachial plexus palsy，OBPP)，是由于分娩过程中过度牵拉胎儿肩、颈导致臂丛神经纤维撕伤或断裂而引起。发病率各国报道不一(0.6‰～4‰)［1］。50%～70%产瘫患儿均会遗留不同程度的肢体功能障碍［2］。因此早期诊治十分重要；神经肌电图检测价值在于了解臂丛神经分支的功能状态及严重程度。本文从临床和神经肌电图的角度对2001年2月—2007年12月我院儿科和骨科诊治的40例OBPP患儿的临床资料进
臂丛损伤后神经病理性疼痛的治疗 臂丛神经损伤可诱发难以忍受的剧烈疼痛，疼痛的严重程度不为一般止痛剂所缓解。目前, 臂丛损伤后神经病理性疼痛还没有通用有效的治疗方法。由于镇痛药物疗效有限，外科止痛手术往往是主要手段，而神经病理性疼痛的基因治疗也取得了一定进展。多种疗法的联合应用有时能取得较好效果1。 一、药物治疗 2010 年 IASP 和欧洲神经病学会联盟最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药和 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药；二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。其他药物包括其他抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA 受体拮抗剂及局部辣椒素等2。 鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的2。国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2 受体激动剂及 NMDA 受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物3-5。 二、手术治疗 神经外科止痛手术的历史久远，1889 年开展的脊神经后根切断术，距今已有 120 多年的历史。此后陆续出现脊髓前外侧束切断术、脊髓前联合切开术、丘脑核团毁损术、扣带回切开术、额叶皮质切除术和额叶下纤维束切断术等多种术式，但由于长期疗效和并发症的问题，这些术式在国内外已少有开展6。 顾玉东曾报道7收治臂丛神经损伤2086例,其中伴有灼性神经痛者48例。在22例节后损伤中，12例神经连续性存在,斜角肌疤痕化,行臂丛神经松解减压术(包括束膜切开减压)，其中6例术后灼性痛消失，2例缓解,4例无效。无效者中2例再行颈交感神经切除,术后疼痛缓解,1例再行臂丛神经根近椎孔处切断,术后疼痛消失,1例再行丘脑痛觉中枢核立体定向毁损术，术后疼痛缓解。另10例手术探查时见臂丛在不同平面断伤，行神经瘤切除后直接缝接6例,神经移植4例。术后1-30天疼痛消失者6例。30-60天疼痛消失者1例,缓解2例,无效1例者再行丘脑痛觉核立体定向毁损，术后疼痛部分缓解。26例为节前损伤,行膈神经为主的多组神经移位术。术后12例疼痛消失，5例疼痛缓解，无效9例。对无效的9例,4例再行交感神经节切除术,术后2例部分缓解,2例仍无效，以止痛剂维持艰难度日。3例再行神经根近椎孔处切断术,术后2例缓解,1例仍无效，此无效病例因患肢无任何功能并伴有严重缺血性改变,最后截肢,灼性痛才缓解。另2例再行丘脑痛觉核毁损术,术后疼痛均部分缓解。
臂丛神经损伤 臂丛神经损伤 臂丛神经损伤（brachial plexus）是周围神经损伤的一个常见类型。在臂丛损害的病因中，外伤最常见，分为闭合性和开放性损害。 1、组成 “555”第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。臂丛包括5 根3干,C5 —C6 神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8 —T1 形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股, （位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3 个束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15 cm ,约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近,邻近动脉,易造成臂丛神经损害。 2、分支 见下表 发出部位神经名称支配肌肉 根部胸长神经 C567 前锯肌（还受3-7肋间神经支配） 肩胛背神经 C345 肩胛提肌、大小菱形肌 膈神经 C2345 膈肌 斜角肌肌支颈长肌肌支 C5678 斜角肌、颈长肌 干部肩胛上神经 C56 冈上肌、冈下肌 锁骨下神经 C56 锁骨下肌 束部外侧束胸前外侧神经C567 胸大肌锁骨部 肌皮神经C567 肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉 正中神经外侧头感觉 内侧束正中神经内侧头运动 胸前内侧神经C8T1 胸大肌胸肋部、胸小肌 尺神经大部分手肌 臂内侧皮神经臂内侧皮肤感觉 前臂内侧皮神经前臂内侧皮肤感觉 后侧束腋神经C56 小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉 桡神经 C5678T1 肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌
肩胛下神经 C56 肩胛下肌、大圆肌 胸背神经C7 背阔肌 3、臂丛神经根的功能特点 ⑴ C5神经根:其纤维数为8 738～33 027 根,主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展；主要组成肩胛上神经, 支配冈上、冈下肌，主管肩上举；独立组成肩胛背神经，支配肩胛提肌。 ⑵ C6神经根:神经纤维为14 227～39 036 根,主要组成肌皮神经,支配肱二头肌，主管屈肘。单根C6 神经根损伤,临床除肱二头肌肌力减弱外,上肢活动无明显影响。一旦C5、6同时离断或上干损伤,则腋神经与肌皮神经主要机能丧失,临床表现为三角肌麻痹。肩不能外展;肱二头肌及肱桡肌麻痹时不能屈肘。 ⑶ C7神经根:神经根数为18 095～40 576 根,主要组成桡神经,支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直。C7支配广泛无独特性。单纯C7 神经根断裂不出现上肢功能障碍,因桡神经支配肌均可由其他神经根代偿。 C5、6、7神经根同时断裂,临床表现与C5、6联合损伤基本相似。因C7 可为C8 神经根所代偿。反之，当C7、8 T1神经根联合损伤时，临床表现与C8 T1损伤基本相似。此时因C7 可为C6 神经根所代偿。因此，在臂丛神经损伤病例重一旦出现C7麻痹症状，常提示4个神经根以上同时损伤。尺侧腕屈肌支由C7 支配。 ⑷ C8神经根:C8 神经根纤维数为14 636～41 246 根。主要组成正中神经，支配掌长肌、拇长屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲；独立组成肩胛下神经，支配肩胛下肌。C8 单独损伤,临床指深屈肌活动减弱,其他功能无明显影响。当C5、6、7、8同时损伤,除上干损伤(肩不能上举与外展,肘不能屈曲) 外,出现中干损伤表现,即腕下垂,伸拇伸指不能。 ⑸ T1神经根:T1 神经根纤维数为12 102～35 600 根,主要组成尺神经,支配手内在肌,骨间肌和蚓状肌，主管拇指对掌、对指，手指内收、外展，掌指关节屈曲及指间关节伸直；独立组成臂及前臂内侧皮神经。单独T1 神经断裂,主要影响手内在肌功能,但由于C8 神经根的代偿,临床功能障碍不明显。C8T1 联合损伤或下干损伤时主要表现为手内部肌及屈指功能障碍。C7、8T1 三根联合损伤时,临床表现与T1C8 二根联合损伤相似,因C7 损伤可被邻近C6 所代偿。前臂内侧皮神经主要由T1 纤维组成,一旦其支配区感觉障碍(除切割伤外) ,首先应考虑在第一肋骨处受压,这是诊断臂丛神经血管受压征的重要依据。 编辑本段疾病病因 1、外伤
分娩性臂丛神经损伤的诊治进展 -|顾玉东发表于 2007-9-6 11:40: 00 几个世纪以来，分娩性臂丛神经损伤（产瘫）被认为是上肢的一种先天性畸形。Smellie于1768年首先报告了一例分娩引起的双侧臂丛麻痹，Duchenne（1861）证实了产瘫的分娩性起源，Erb（1875）描述了产瘫所致最常见的臂丛上干损伤的典型表现。Seeligmueller（1877）和Klumpke（1885）则分别描述了全臂丛型及下干型产瘫。Kennedy（1903）曾建议对产瘫进行早期神经探查及外科修复并取得一定疗效，但Sever（1925）报告了1100例产瘫的治疗结果，认为经过适当的保守治疗，产瘫患儿大多数可以自行恢复，再通过某些功能重建手术则可使疗效进一步改善。这种以保守治疗为主的观点在产瘫治疗领域持续了相当长的一段时间。80年代开始，Narakas（1981）、Gilbert（1984）等相继采用显微外科手术治疗产瘫，并取得令人满意的结果。目前手术已成为治疗产瘫的主要方法之一。 一、病因与损伤机制 根据上海华山医院资料，胎儿超重（大于4000克）、胎位异常及助产技术不当是分娩性臂丛损伤的三大因素。超重及胎位异常易使分娩时颈肩区受到暴力牵拉而产生分离作用，常为肩部卡在耻骨联合后方而头侧屈，或臀位产中头卡在骨盆内，此时用力牵拉一侧身体致臂丛损伤。 二、临床分型与诊断 传统的Erb-Duchenne（上干型）和Klumpke（下干型）已由Tassin（1984）根据产瘫病理解剖特点的四型分类法取代：第一型?C56损伤：表现为典型的Erb’s麻痹：肩外展、屈肘不能。通常第一个月内开始恢复，4-6个月可完全恢复。病理上多为Sunderland神经损伤I-II型（传导中断或轴索断裂）。第二型?C 567损伤：表现为肩外展、屈肘、伸腕不能。大多数病例从6周以后开始恢复，但至6-8个月时可遗留肩关节的内旋内收畸形，6岁时常有肱骨短缩2-3cm。病理上C56多为Sunderland II-III型（III型：神经纤维断裂）、C7多为I-II 型。第三型?C5678T1损伤：表现为全上肢瘫痪，但Horner’s征阴性。此型常留有肩关节内旋内收挛缩畸形及肘关节30o的屈曲畸形。病理上C56多为Sund erland IV-V(神经束或神经干断裂)，C7多为III型，但C8T1累及较轻（多为I-II型），因此大多数患者手功能在1岁以后仍可恢复正常，但25%遗有垂腕畸形。第四型? C5678T1损伤伴Horner’s征阳性：此型C56常为断裂，C78常为撕脱, 而T1可为不全损伤，也可存在撕脱与断裂的各种组合。产瘫需与以下损伤鉴别： (一) 大脑性瘫痪 简称脑瘫。其病因包括产前(先天性)、产时(新生儿窒息及颅内出血等)、及产后(外伤及疾病)因素。因助产技术不当导致的脑瘫与产瘫的鉴别诊断尤为重要。脑瘫患儿出生时常有颅内缺氧及出血史，神经系统后遗症除可表现为单瘫外，还可表现为四肢瘫、偏瘫、截瘫等，其麻痹肌群呈肌张力增高、腱反射亢进等上运动神经元受损表现; 而产瘫常表现为单侧上肢受累，其瘫痪肌群呈下运动神经元受损表现(肌张力下降，腱反射减低)，但尚有少数患者两者合并存在使诊断困难。
臂丛神经损伤 一、概述 臂丛神经损伤是由于臂丛神经受到牵拉、切割、震荡、缺血等作用，造成神经功能部分或全部丧失。 臂丛神经由第5—7颈神经及第1胸神经前支组成。最主要的分支与功能如下：①腋神经，支配小圆肌、三角肌及肩外侧皮肤；②桡神经，支配厂肢所有伸肌；③肌皮神经，支配喙肱肌和肱二头肌；④正中神经，其外侧部分支配桡侧屈腕肌和前旋前圆肌；内侧部分支配聿长肌、屈指肌利大负际肌、桡侧2条蚓状肌，参与手部感觉；⑤尺神经，支配尺侧伸腕肌、屈指深肌尺侧半、小鱼际肌、全部骨间肌、尺侧2条蚓状肌和拇内收肌及拇短屈肌的尺侧半；⑥前臂内侧皮神经，负责各自部位的感觉。 三、临床特点 (一)临床表现 1．运动功能障碍臂丛神经损伤后，损伤平面以远的支配区及相应的肌群运动功能呈现不同程度的丧失。其程度取决于神经损伤的程度和类型，所支配的肌组织呈现弛缓性瘫痪。 2．感觉功能障碍臂丛神经损伤后，在其支配区内出现不同程度的感觉障碍，包括痛觉、触觉、温度觉及两点辨别觉的改变但临床检查时应以绝对区为标准。 3．自主功能障碍臂丛神经损伤后，其支配区内出现无汗、血管麻痹，竖毛反应丧失，皮肤变薄、萎缩、干裂、溃疡，指甲扭曲、
干裂，甚至脱落。甚至可出现较为明显的骨质疏松。 4．肢体畸形在臂丛神经不全损伤时，支配区肌肉松弛无力，在拮抗肌的作用下，可出现特殊的肢体畸形。 5．生理反射消失当臂丛神经损伤时，正常的生理反射消失。但是，要注意只要反射弧的任意部分损伤都可导致反射消失，因此生理反射消失并不能作为神经损伤程度的判断标准。 6．烧灼性神经痛臂丛神经损失后，可以出现支配区域不同程度的异常疼痛，呈烧灼样疼痛。疼痛的程度与损伤程度不成比例。 7．血管及重要脏器合并损伤若为锐器或火器伤及臂丛神经时，可合并致命性的大出血或血气胸；继发于锁骨骨折时，也偶可发生类似情形。 8．根据臂丛神经损伤的部位不同可做如下分类。 (1)上干损伤：瘫痪的肌肉为冈卜、冈下肌，胸大肌的锁骨头、三角肌、肱二头肌、肱桡肌、旋后肌。部分瘫痪的有桡侧伸腕肌、旋前圆肌及桡侧屈腕肌。临床表现为：肩不能外展、外旋，肘不能屈曲，前臂不能旋后，上肢外侧麻木。 (2)上千和中十损伤：瘫痪的肌肉除上述者外，还有大圆肌。 (二)辅助检查 1．肌电图检查损伤早期(2周内)此项检查无诊断意义；神经损伤2～4周后可小现纤颤电位和正相电位，无运动单位电位出现；神经再生后，纤颤电位和正相电位消失，出现少量运动单位电位，最后出现相似的干扰相；若无再生发生，纤颤电位和正相电位也会消失。
臂丛神经损伤诊断治疗 臂丛由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下 动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支 围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。 臂丛神经分5根、3干、6股、3束、5支部分，C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7组成中干；C8—T1形成下干（位于第1肋骨表面，每干长约1cm ）。每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；3干后股组成后束，上干前股和中干前 股组成外侧束，下干前股形成内侧束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分出肌皮神经、腋神经、正中神经、桡神经及尺神经。臂丛神经全长约15 cm，约150 000根轴突。臂 丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。 1、外伤：闭合性损伤见于车祸、运动伤（如滑雪）、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一臂丛神经损伤位置时，开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术，颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道，是臂丛神经损伤的最常见原因。 2、特发性臂丛神经病：又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎，也叫Parson age - Turner综 合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme病或 立克次体感染。最近有人报道，由Ebrlicbia细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。 3、胸廓出口综合征（TOS）:各种不同的颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。可以单侧的，也可是双侧的。由于紧拉的颈椎纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的第七颈椎横突，从而导致C8和T1前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。 4、家族性臂丛神经病：本病在急性期与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史，其遗传特点是单基因常染色体显性遗传，发病年龄较早。有时可并发颅神经受损（如失音）,以及腰骶丛神经和植物神经受损。如果有家族性嵌压性神经病的表现，则可以通过神经电生理发现多个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维轻度脱失，有奇异的肿胀，髓鞘呈现香肠样增厚。 5、放射性臂丛损害：在放射性治疗后可出现缓慢进展的臂丛神经病，无痛性，常在上臂丛多见。 6、肿瘤：恶性肿瘤的浸润，常见于肺、胸部的肿瘤,导致进行性加重的臂丛损害，以下臂丛多见多伴有Horner综合征。
分娩性臂丛神经损伤的围手术期护理研究 发表时间：2018-09-28T09:35:40.803Z 来源：《医师在线》2018年6月下第12期作者：张慧[导读] 探究和分析分娩性臂丛神经损伤的围手术期护理干预方法及效果 张慧 （湖北省武汉市江夏区中医医院；湖北武汉430000）【摘要】目的探究和分析分娩性臂丛神经损伤的围手术期护理干预方法及效果。方法从我院收治的所有分娩性臂丛神经损伤患儿当中随机选择其中的90例患儿作为本次的研究对象，将这90例患儿随机分为对照组和观察组两组，两组各45例；对照组的45例患儿实施常规护理，观察组的45例患儿实施综合护理措施，对比两组患儿的护理效果和患儿家长的护理满意度。结果观察组患儿家长的护理满意度为95.56%，对照组患儿家长的护理满意度为78.78%，P＜0.05，差异具有统计学意义。结论在分娩性臂丛神经损伤的手术治疗围手术期对患儿实施综合护理干预，明显改善患儿家长的护理满意度，值得进行临床推广。 【关键词】分娩性臂丛神经损伤；围手术期；护理效果；护理满意度分娩性臂丛神经损伤（OBPP）指的是在分娩的过程昂中由于多种原因所产生的头肩分离暴力使得患儿的臂丛神经受到牵拉性损伤，分娩性臂丛神经损伤的主要临床表现是新生儿患侧上肢出现不同程度的瘫痪，因此分娩性臂丛神经损伤又称之为产瘫。分娩性臂丛神经损伤不仅给患儿带来了巨大的痛苦，同时也给家长增加了经济和心理负担；对于分娩性臂丛神经损伤患儿，临床上主要采用手术的方式进行治疗[1]。为了保证分娩性臂丛神经损伤手术的顺利进行，本文对90例分娩性臂丛神经损伤患儿围手术期分别实施常规护理和综合护理的护理效果进行简要的探究和分析。 1资料与方法 1.1一般资料 从我院收治的所有分娩性臂丛神经损伤患儿当中随机选择其中的90例患儿作为本次的研究对象，所有患儿均为单侧臂丛神经损伤；将这90例患儿随机分为对照组和观察组两组，两组各45例；在对照组的45例患儿当中，男23例，女22例，年龄在0.3-9.7个月之间，平均年龄为（2.4±0.5）个月，出生时的体质量在2840-4674g之间，平均体质量为（3573.4±225.3）g；在观察组的45例患儿当中，男24例，女21例，年龄在0.3-9.6个月之间，平均年龄为（2.5±0.6）个月，出生时的体质量在2845-4678g之间，平均体质量为（3593.9±224.7）g。两组患儿的家长均签署了相关知情同意书，两组患儿在性别、年龄、出生时的体质量方面均没有明显的对比差异，P＞0.05，差异没有统计学意义，可进行对比。 1.2方法 1. 2.1对照组 对照组的45例患儿实施常规护理，常规护理的基本内容是护理人员遵医嘱给予患儿营养神经药物，实施自行康复锻炼，并根据患儿的病情进展实施相对应的常规护理措施。 1.2.2观察组 观察组的45例患儿实施综合护理，具体的综合护理内容如下所示： 1.2.2.1术前护理 从术前护理方面来看，主要包括两个方面的内容：第一，对患儿家长实施健康宣教和心理干预，对患儿实施分娩性臂丛神经损伤的手术治疗，患儿家长需要承受很大的心理压力，再加上患儿家长考虑的比较多，思想压力较重，家长的心情和心态会影响的患儿，并且影响手术的进行；因此，护理人员需要对患儿家长实施健康宣教和心理护理干预，护理人员要积极、主动和患儿家长进行沟通和交流，了解患儿家长的思想顾虑，并最大程度解决患儿家长的思想顾虑；同时对患儿家长实施健康宣教，详细讲解分娩性臂丛神经损伤的病因、手术的基本操作和目的等，提高患儿家长的疾病以及治疗等相关方面知识的认知度，增强患儿家长的依从性和配合度。第二，在患儿手术前，需要对患儿实施相应的呼吸功能训练，进行呼吸功能训练时，由患儿母亲帮助患儿进行扩胸运动和哭笑训练[2]。 1.2.2.2术后护理 分娩性臂丛神经损伤术后护理内容包括以下几个方面：第一，加强对患儿的呼吸道进行护理。患儿完成手术以后，护理人员需要及时对患儿的呼吸道情况进行检查，将患儿呼吸道和口鼻腔内的分泌物清除干净，保持呼吸道的通畅；第二，对患儿的饮食进行护理干预，分娩性臂丛神经损伤手术的切口在颈部，术后的疼痛和敷料对患儿的进食造成了严重的影响，因此，对于患儿术后的饮食，通常情况下，术后6h在患儿无呕吐的情况下，给予给予患儿少量的水，让患儿练习吞咽动作后再进流食，保证患儿能够摄入足够机体所需的营养；患儿母亲给患儿喂奶时，要抱紧患儿，避免呕吐对颈部切口造成污染引起感染；对于术后呕吐严重的患儿，术后当天应给予患儿静脉补液处理，术后第2天开始再行喂奶。第三，对患儿实施肢体固定，为了避免患儿术后的各种躁动、翻身等影响切口的辅料及切口的愈合，可以在术后采用松紧带将患儿的头颈、胸进行贴身位固定，并让患儿的头部偏向患侧。第四，实施康复锻炼，手术后，护理人员要根据患儿的手术方式、手术过程以及损伤部位和性质制定相对应的康复锻炼方案，从而加快促进患儿病情的康复[3]。 1.3观察指标 采用自制问卷调查表对本次患儿家长的护理满意度进行调查。 1.4统计学分析 对文中的所有数据采用 SPSS 17.5 统计软件进行分析和处理，计数资料采用[n(%)]来表示，采用卡方值进行检验，若P＜0.05，则表明差异有统计学意义。 2结果
臂丛神经损伤案例 【篇一：臂丛神经损伤案例】 声明：该案早于2012年审理终结，原告获赔54万多元，并于判决书确定日期拿到所有款项。 某市医学会医疗事故技术鉴定书 委托事项:根据医患双方提供的现有材料进行鉴定,该病例是否构成医疗事故；若构成，请确定级别及责任程度。 医方:我院对该患者各项诊疗护理措施符合相关医疗卫生法律、法规 及诊疗规范，我院医疗行为不存在过失，患者的损害后果与我院医 疗行为有因果关系。 患方提供的材料:1、病情陈述词7份;2、患者及其母亲住院病历复印 件各1份;3、珠海市妇幼保健院门诊病历原件1份;4、上海市儿童医院住院病历复印件7份。 医方提供的材料:1、患者母亲诊疗经过答辩状7份;2、患者母亲住 院病历原件1份;3、患者住院病历原件1份。 有关调查材料:医疗执业许可证复印件1份;当事及相关医生资格证 执业证2份，等等。 婴儿因新生儿病理性黄于2010年10月16日转入儿科，入科后给 予退黄，抗感染等对症治疗，于2010年10月26日出院。出院诊断:新生儿病理性黄疽；右上肢臂丛神经损伤；电解质紊乱；心肌损害；双睾丸鞘膜积液。 对鉴定过程的说明:本例医疗事故技术鉴定，于2011年10月18日 接受医患双方委托，蚌埠市医学会医疗事故技术鉴定办公室经审核 符合受理条件后，发出受理通知及提交鉴定材料通知书，2011年11 月1日医患双方交齐鉴定材料，鉴定材料经审核及医患双方认定后，通知医患双方于2011年11月3日随即抽取鉴定专家。根据本病例 所涉及的专业，确定鉴定专家组由妇产科和骨科专业组成。征求医 患双方意见，双方对专业学科组成均予认可。按规定程序回避专家后，随机抽取妇产科专业专家4名，骨科专业专家3名组成鉴定专 家组。抽取的结果由三方确认签字后，医学会保存备查。并通知医 患双方召开鉴定会时间，落实专家参加鉴定会。并向专家送达鉴定 材料及会议通知。 2011年11月15日上午8时在本市卫生局会议室召开鉴定会，鉴定专家组正选专家5名(备选专家2名)准时参加会议。鉴定会前预备会
时间：地点： 主持人：主讲人： 培训内容： 参加人员： 臂丛神经损伤 臂丛神经损伤（brachial plexus）是周围神经损伤的一个常见类型。在臂丛损害的病因中，外伤最常见，分为闭合性和开放性损害。 一、应用解剖 臂丛神经由C5-8 及T1前支所组成。第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。臂丛包括5 根3干,C5 —C6 神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8 —T1 形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股, （位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3 个束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15 cm ,约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近,邻近动脉,易造成臂丛神经损害。
二、分支 见下表 发出部位神经名称支配肌肉 根部胸长神经 C567 前锯肌（还受3-7肋间神经支配） 肩胛背神经 C345 肩胛提肌、大小菱形肌
膈神经 C2345 膈肌 斜角肌肌支颈长肌肌支 C5678 斜角肌、颈长肌 干部肩胛上神经 C56 冈上肌、冈下肌 锁骨下神经 C56 锁骨下肌 束部外侧束胸前外侧神经C567 胸大肌锁骨部 肌皮神经C567 肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉 正中神经外侧头感觉 内侧束正中神经内侧头运动 胸前内侧神经C8T1 胸大肌胸肋部、胸小肌 尺神经大部分手肌 臂内侧皮神经臂内侧皮肤感觉 前臂内侧皮神经前臂内侧皮肤感觉 后侧束腋神经C56 小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉 桡神经 C5678T1 肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌肩胛下神经 C56 肩胛下肌、大圆肌 胸背神经 C7 背阔肌
臂丛神经损伤评定标准（顾玉东） 功能评定标准既可作为术前功能评定其损伤程度，又可作为术后功能恢复的状态，由于有了统一的标准，因而能评定各种术式的疗效，各种类型损伤评定标准。束支型的功能评定标准，根据受损单根或双根神经功能状态评定，可参考相关资料 表1 臂丛神经上干功能评定标准 功能状态 运动（活动度）肌力感觉肌电图 治疗方案肩外 展 肩外 旋 肘屈曲 三角 肌冈 上 （下 ）肌 肱二 头肌 肩部 臂外 侧 波幅 （mV ） NCV （健 侧%） 差（Ⅰ）<30° ＜ 10° （不 能完 成） ＜ 30° M0S0偶见＜20 康复与修 复重建 可（Ⅱ）30° ~59° 10° ~19° （部 分完 成） 30° ~59° M1~2S1~2 单纯 相 20~49 康复与修 复重建 良（Ⅲ）60° ~89° 20° ~29° （大 部完 成） 60° ~89° M3S3 单纯 混合 相 50~80 康复与功 能训练 优（Ⅳ） ≥ 90° ≥ 30° （基 本正 常） ≥ 90° M4S4 干扰 混合 相 ＞80 康复与职 业训练 注：○1评价方法：在10项指标中（运动、肌力各3项，感觉、肌电图各2项），其中6项所达到的功能标准为功能状态，各标准可下移计算○2NCV（神经传导速度）
表2 臂丛神经下干功能评定标准 功能状态 运动（活动度）肌力感觉肌电图 治疗 方案屈腕 （指 ） 伸指 间 拇对 掌 屈腕 （指 ）肌 骨间 肌 拇短 展肌 1~3 指 4~5 指 波幅 （mV ） NCV （健 侧%） 差 （Ⅰ）（不能完成）M0S0偶见＜20 康复 与修 复重 建 可 （Ⅱ）（部分完成）M1~2S1~2 单纯 相 20~4 9 康复 与修 复重 建 良 （Ⅲ）（大部完成）M3S3 单纯 混合 相 50~8 康复 与功 能训 练 优 （Ⅳ）（基本正常）M4S4 干扰 混合 相 ＞80 康复 与职 业训 练 注：○1评价方法：在10项指标中（运动、肌力各3项，感觉、肌电图各2项），其中6项所达到的功能标准为功能状态，各标准可下移计算○2NCV（神经传导速度） 表3 全臂丛神经功能评定标准 功能状态上干功能 下干功能 中干功能 治疗方案背阔肌伸肘肌伸腕肌伸指肌 差（Ⅰ）差不能完成康复与修复重建 可（Ⅱ）可部分完成康复与修复重建 良（Ⅲ）良大部完成康复与功能训练 优（Ⅳ）优基本正常康复与职业训练 注：评价方法：在24项指标中（上、下干各10项，中干4项）其中15项所达到的标准为功能状态，各标准可下移计算
臂丛神经损伤的诊断和治疗 、概述 臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一，其损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。臂丛神经损伤是上肢最严重伤残, 多见于摔倒、车祸、运动时牵拉伤, 其次为压砸伤, 切割伤, 枪弹伤, 产伤, 也见于药物、手术、放射线损伤。臂丛神经损伤的病理像其他周围神经损伤一样, 由损伤的程度和部位决定。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位，晚期也可用肌肉移位等方法治疗，但效果仍不太满意。因此, 早期明确诊断, 采取积极有效的治疗方案, 配合适当康复措施, 才能最大限度地恢复臂丛神经损伤患者的功能。二、功能解剖臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。(1) 五根：即臂丛神经由颈5?8和胸1神经根的前支组成，位于斜角肌间隙内。 (2)三干：由颈5?6合成上干，颈7单独为中干，颈8、胸1 合成下干, 位于锁骨之上和第一肋骨表面。(3) 六股：上、中、下干各自分为前、后两股, 位于锁骨后。(4) 三束：上、中干前股组成外侧束, 下干前股组成内侧束, 三干的后股组成后束。(5) 五支：各股在喙突平面分成神经支, 即上肢五大神经：①腋神经：主要来自颈5神经根，支配三角肌，功能为外展肩关节。②肌皮神经：主要来自颈6神经根，支配肱二头肌，功能为屈曲肘关节。③桡神经：主要来 自颈7神经根，支配上肢伸肌群，功能为伸直肘、腕和指关节。④ 正中神经:主要来自颈8 神经根, 支配前臂屈肌群, 功能为屈曲腕和手指关节。⑤
尺神经：主要来自胸1神经根，支配手部内在肌群，负责手的精细动作。（6）臂丛的交感神经纤维: 臂丛神经均有交感神经纤维参加, 它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。交感神经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状—脊髓中枢, 其纤维经过脊髓前根（主要是颈8 胸1 ） , 颈交感神经丛的颈上神经节, 进入颈胸交界处颈下与胸1 组成睫状神经节, 并上行经过颈中至颈上交感神经节, 由此发出颈交感神经节后纤维, 经由颈动脉及眼部神经及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌。当颈8 胸1 神经根性损伤时, 由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗, 即为Horner 征。由于交感神经纤维一出椎孔即进入交感神经节, 因此Horner 征的出现常提示为椎孔内的节前损伤。臂丛的变异：通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异发生率在7%?16%。有根部、干部、支部多中变异。三、臂丛神经根在椎 管内外的解剖结构 1、臂丛神经根椎孔内的结构臂丛神经由颈5-8 神经根前支及胸1 神经根前支大部分纤维组成。在椎管内, 相应颈胸部脊髓节段的腹外侧沟及背外侧沟发出神经根丝, 分别组成脊神经的前根和后根。后根在椎间孔附近的椭圆形膨大为脊神经节, 其中含假单极的感觉神经元。前根在后根的前下方进人椎间孔, 在后根神经节外侧与后根合成脊神经根。臂丛神经根性损伤依其损伤部位和性质分为根性撕脱伤（又称节前损伤）和臂丛神经根断裂（又称节后损伤）。 不同的节段之间以及同一节段的前根和后根之间在神经根根丝的数目和直径上都有所不同。此外, 还发现颈5 后根神经节前根复合体更容易受到神经节
臂丛神经损伤解剖诊断 及治疗 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
臂丛神经损伤诊断治疗 臂丛由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。 臂丛神经分5根、3干、6股、3束、5支部分，C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8—T1 形成下干（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；3干后股组成后束，上干前股和中干前股组成外侧束，下干前股形成内侧束，束的长度约3cm，各束在相当于喙突水平分出肌皮神经、腋神经、正中神经、桡神经及尺神经。臂丛神经全长约15 cm，约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。 1、外伤：闭合性损伤见于车祸、运动伤(如滑雪)、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一臂丛神经损伤位置时,开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术,颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道，是臂丛神经损伤的最常见原因。 2、特发性臂丛神经病：又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎,也叫Parsonage - Turner 综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme病或立克次体感染。最近有人报道,由 Ebrlicbia 细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。 3、胸廓出口综合征(TOS)：各种不同的 颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。 可以单侧的,也可是双侧的。由于紧拉的颈椎 纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的 第七颈椎横突,从而导致C8 和T1 前支或 臂丛下干中神经纤维受到损害。 4、家族性臂丛神经病：本病在急性期与痛 性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史,其遗传特 点是单基因常染色体显性遗传,发病年龄较早。 有时可并发颅神经受损(如失音) ,以及腰骶丛 神经和植物神经受损。如果有家族性嵌 压性神经病的表现,则可以通过神经电生理发现多 个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维 轻度脱失,有奇异的肿胀,髓鞘呈现香肠样增厚。 5、放射性臂丛损害：在放射性治疗后可出现缓 慢进展的臂丛神经病,无痛性,常在上臂丛多见。
神经丛封闭联合穴位注射治疗分娩性臂丛神经损伤对临床效果、上肢功能及皮肤感觉的影响 发表时间：2018-05-07T15:07:40.157Z 来源：《医师在线》2018年2月上第3期作者：吕晶晶[导读] 有利于使其患肢皮肤感觉恢复正常，提高肌力及改善肌肉萎缩情况，且促进上肢功能提高，临床推广价值高。新沂市中医医院，江苏新沂 221400 【摘要】目的分析分娩性臂丛神经损伤应用神经丛封闭和穴位注射联合治疗的临床效果、上肢功能和皮肤感觉情况。方法分析本院于2014年12月-2017年12月收治的分娩性臂丛神经损伤90例患儿资料，按照不同治疗方案分成两组，将行一般康复治疗45例患儿作为对照组，将行神经丛封闭和穴位注射联合治疗45例患儿作为观察组，比较两组临床效果、上肢功能和皮肤感觉。结果观察组总有效概率91.11%和上肢功能优良率84.44%均比对照组高（P＜0.05）。结论分娩性臂丛神经损伤应用神经丛封闭和穴位注射联合治疗效果显著。【关键词】分娩性臂丛神经损伤;穴位注射;神经丛封闭;上肢功能 臂丛神经为上肢功能与感觉主要支配性神经，若出现损伤将致使新生儿的同侧上肢所有功能受损，导致皮肤感觉出现异常和肌肉萎缩等，增加致残发生概率，临床需积极应对[1,2]。为此，本文对2014年12月-2017年12月本院收治的分娩性臂丛神经损伤90例患儿分别采用不同治疗方案的效果加以分析，现将本研究内容作如下报告： 1 资料及方法 1.1 一般性资料分析本院于2014年12月-2017年12月收治的分娩性臂丛神经损伤90例患儿资料，本方案均得到医学伦理委员会的批准，家属均自愿签署同意书，将资料完整者纳入，将存在肩关节脱位和先天畸形者排除，且均和臂丛神经损伤相关诊断标准相符合[3]。按照不同治疗方案分成两组，对照组（45例）男女比例25:20，年龄1-7个月，平均（3.84±0.20）个月，其中19例左侧，26例右侧；观察组（45例）男女比例24:21，年龄1-6个月，平均（3.80±0.19）个月，其中20例左侧，25例右侧；两组基线资料对比无明显差异（P＞ 0.05）。 1.2治疗方案本研究对照组行一般康复治疗：指导和辅助患儿进行功能训练，以20日作为一疗程，每疗程结束之后休息半个月，共治疗三个疗程。观察组行神经丛封闭和穴位注射联合治疗，神经丛封闭：将0.10mg/kg氢溴酸加兰他敏、20mg维生素B1和0.30mg甲钴胺注射液进行混合，待均匀和回抽无血后借助注射器注入，以锁骨中点的上1厘米位置为进针点，隔日注射一次，共治疗十次；穴位注射：选取肩前、肩贞、肩髃、臂臑、手五里、肘髎、曲池、阳溪 等穴位，1支注射用鼠神经生长因子+灭菌注射水2ml进行穴位注射，每日注射一次，共治疗二十次。 1.3 观察指标及评判标准[4,5]观察和比较两组临床疗效、上肢功能优良率情况。临床疗效评判标准：患儿患肢的肌肉出现萎缩，且肌力、皮肤感觉等无任何改善甚至加重为无效；患儿患肢的肌肉萎缩情况有所改善，且肌力提高一级以上和皮肤感觉有所恢复为有效；患儿患肢的肌肉萎缩情况显著改善，且肌力恢复至3-4级和皮肤感觉恢复正常为显效；总有效=（有效+显效）。上肢功能评判标准：包括手和腕、肘、肩关节，全臂丛为1-4分，且单纯下干1-2分或者上干2分为差；全臂丛为5-8分，且单纯下干3-4分或者上干3分为可；全臂丛为9-12分，且单纯下干5-6分或者上干4分为良；全臂丛为13-16分，且单纯下干或者上干7-8分为优，优良率=（良+优）/总数×100%。 1.4 统计学应用数据借用SPSS21.0软件分析，借助（ ±s）反应正态计量资料，用t检验对比正态计量数据的组间情况，借助例数(n,%)反应正态计数资料，用检验对比计数资料情况，两组差异比较具统计学意义时P＜0.05。 2 结果 2.1 两组临床疗效对比观察组总有效概率较对照组高（P＜0.05），见表1。表1 两组临床疗效对比(n,%) 注：和对照组对比，aP＜0.05。
臂丛神经损伤的类型及临床表现 损伤部位损伤神经临床表现 C5~6 根部损伤肩胛背神经，肩胛上神经，肌 皮神经，腋神经及部分桡神经 麻痹 大小菱形肌、肩胛提肌、冈上下肌、肱二头肌 喙肱肌、肱肌三角肌、肱桡肌、旋后肌及部分 肱三头肌麻痹 C5~7 根部损伤（1）麻痹神经同C5~6 （2）胸前外侧神经麻痹 （1）同C5~6肌肉麻痹范围 （2）桡侧腕长、短伸肌及胸大肌麻痹 C8~T1根部损伤（1）尺神经麻痹 （2）正中神经内侧头麻痹 （1）尺侧腕屈肌、环小指指深屈肌及尺神经支 配手内在肌麻痹 （2）掌长肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、示中指 指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌麻痹，Horner 佂（+） C7~8、T1根部损伤（1）正中神经麻痹 （2）尺神经麻痹 （3）部分桡神经麻痹 （1）正中及尺神经支配所有肌肉麻痹 （2）指总伸肌肌、拇长伸肌、部分肘伸肌麻痹 上干损伤与不含肩胛背神经及胸长神 经麻痹的C5~6损伤相同 除前锯肌、大小菱形肌外，同C5~6根性损伤 肌肉麻痹相同 下干损伤与C8~T1根部损伤相同 （1）与C8~T1根部损伤肌肉麻痹相同 （2）Horner征（-） 外侧束损伤 （1）肌皮神经麻痹 （2）正中神经外侧头麻痹（1）肱二头肌、肱肌、喙肱肌麻痹（2）旋前圆肌、桡侧腕屈肌麻痹 内侧束损伤 （1）尺神经麻痹 （2）正中神经内侧头麻痹（1）尺神经支配所有肌肉麻痹 （2）除旋前圆肌、桡侧腕屈肌以外正中神经支配的肌肉麻痹
后束损伤（1）腋神经麻痹 （2）桡神经麻痹 （3）胸背神经麻痹 （4）肩胛下神经麻痹 （1）三角肌、小圆肌麻痹 （2）伸肘、伸腕、伸指肌麻痹 （3）背阔肌麻痹 （4）大圆肌、肩胛下肌麻痹