第一单元感冒
一、概述
1．感冒的定义感冒是感受触冒风邪所导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适等为其特征。本病四季均可发生，尤以春、冬为多见。病情有轻重的不同，轻者多为感受当令之气，一般通称伤风或冒风、冒寒；重者多为感受非时之邪，称为重伤风。
2．感冒的源流早在《内经》即已有外感风邪引起感冒的论述。感冒病名出自北宋《仁斋直指方·诸风》篇，至于时行感冒，隋·巢元方《诸病源候论·时气病诸候》中即已提示其属“时行病”之类，具有较强的传染性，林佩琴在《类证治裁·伤风》中明确提出了“时行感冒”之名。
3．时行感冒的定义时行感冒是感冒的一个特殊类型，主要感受时行疫毒，病情重而多变，在一个时期、一定区域内广泛流行，证候多相类似者，且不限于季节，具有一定的传染性。
二、病因病机
1．感冒的常见病因感冒是由于六淫、时行病毒侵袭人体而致病。以风邪为主因，如冬季多属风寒，春季多属风热，夏季多夹暑湿，秋季多兼燥气，梅雨季节多夹湿邪。一般以风寒、风热两者为多见。夏令暑湿之邪亦能杂感为病。，非时之气夹时行病毒伤人，则更易引起发病，且不限于季节性，病情多重，往往传染流行。
2，感冒的基本病机风性轻扬，多犯上焦，故《素问·太阴阳明论篇》说：“伤于风者，上先受之。”肺处胸中，位于上焦，主呼吸，气道为出人升降的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛玄府，职司卫外。故外邪从口鼻、皮毛入侵，肺卫首当其冲，感邪之后，很快出现卫表及上焦肺系症状，以致卫表不和而见恶寒、发热、头痛、身痛，肺失宣肃而见鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛。因病邪从表自上而人，内合于肺，故尤以卫表不和为其主要特征。由于四时六气不同，以及人体素质的差异，故临床表现的证候有风寒、风热和暑湿兼夹等证。在病程中且可见寒与热的转化或错杂。若感受风寒湿邪，则皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣；感受风热暑燥，则皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃。如感受时行疫毒则病情多重，甚或有变生他病者。
3．感冒的发病关键至于外邪侵犯人体，是否引起发病，关键还在于正气的强弱，同时与感邪的轻重也有一定关系。当卫外功能减弱，肺卫调节疏懈，而外邪乘袭时，则易感受发病。如气候突变，寒温失常，六淫及时行之邪肆虐，侵袭人体，卫外之气不能调节应变，则每见本的发生率升高；或因生活起居不当，寒温失调，以及过度劳累，而致肌腠不密，外邪侵袭为病；若体质偏弱，卫表不固，稍不谨慎，吹风受凉之后，则可见虚体感邪。它如肺经有痰热、伏火，或痰湿内蕴，肺卫失于调节，则亦每易感受外邪。如素体阳虚者易受风寒，阴虚者易受风热、燥热，痰湿偏盛者易受外湿。这说明，在禀赋素质有所偏差失调的情况下，最易内外因相引而发病。
三、诊断和类证鉴别
1．感冒的诊断要点(1)临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多涕、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。由于风邪有夹暑、夹湿、夹燥的不同，还可见有相关的症状。(2)时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热(多为高热)、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。(3)病程一般3-7日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变人里，变生它病。(4)四季皆可发病，而以冬春两季为多。
2．感冒与温病早期的鉴别本病当注意与某些温病早期相鉴别，因温病早期，尤其是太阴温病，每常表现类似于感冒的症状，如风温初起即极似风热感冒之证。因此在各种温热病的流行季节，应特别提高警惕，密切观察动态变化。一般而言，感冒发热多不高或不发热，温病必有发热甚至高热，感冒服解表药后，多能汗出、身凉、脉静，温热病汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变人里的证候。
3．风寒感冒与风热感冒的鉴别风寒感冒，恶寒重，发热轻，无汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧；风热感冒，发热重，恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，舌苔薄黄而干，脉浮数。
4．普通感冒与时行感冒的鉴别普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时，发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发它病，传变人里。时行感冒病情较重，发病急，全身症状明显，可以发生传变，化热人里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。
四、辨证论治
1．感冒的辨证要点本病邪在肺卫，故辨证多属于表实证，但必须根据证情，求其病邪的性质，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证，还需注意虚体感冒的特殊性。
2．感冒的治疗原则感冒的病位在卫表肺系，治疗应因势利导，从表面解，遵“其在皮着，汗而发之”(《素问·阴阳应象大论>)之义，采取解表达邪的原则，风寒治以辛温发汗；风热治以辛凉清解，暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。虚体感邪则应扶正与解表并施，不可专行发散祛邪，重伤肺气。
3．感冒的分证论治(包括虚体感冒)
(1)风寒束表[症]恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，吐痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。[法]辛温解表。[方]荆防达表汤或荆防败毒散加减。常用药：荆芥、防风、生姜、柴胡、薄荷、川芎、前胡、桔梗、枳壳、茯苓、羌活、独活等。
(2)风热犯表[症]身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉、乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄，边尖红，脉象浮数。[法]辛凉解表。[方]银翘散、葱豉桔梗汤加减。常用药：金银花、连翘、薄荷、荆芥、豆豉、桔梗、牛蒡子、甘草、竹叶、芦根等。
(3)暑湿伤表[症]身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦，口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷，泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。[法]清暑祛湿解表。[方]新加香薷饮加减。常用药：香薷、厚朴、扁豆、黄连、黄芩、青蒿、荷叶等。
(4)虚体感冒至于虚体感冒之证，乃属体弱卫外不固，以致反复感邪，经常缠绵难愈，此为一般常规之外的特殊变证，不可过于辛散，单纯祛邪，强发其汗，重伤正气，治当扶正气，在疏散药中酌加补正之品。
①气虚感冒[症]恶寒较甚，发热，无汗，身楚倦怠，咳嗽，咯痰无力，舌苔淡白，脉浮无力。[法]益气解表；[方]参苏饮加减。常用药：党参、茯苓、甘草、苏叶、葛根、前胡、桔梗、枳壳、半夏等。
②阴虚感冒[症]身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳痰少，舌红少苔，脉细数。[法]滋阴解表。[方]加减藏蕤汤化裁。常用药：玉竹、葱白、豆豉、桔梗、薄荷、白薇、大枣、甘草等。
五、调护1．感冒的调护方法：本病在流行季节应积极预防，生活上应慎起居，避风寒，在冬春之际尤应注意防寒保暖，盛夏亦不可贪凉露宿。注意锻炼，增强体质，以御外邪。在流行季节，应尽量少去人口密集的公共场所，防止交叉感染，触而流行。2．感冒的煎药方法汤剂煮沸后5-10分钟即可，过煮则药效降低。3．感冒的服药方法汤剂应趁温热服，服后避风覆被取汗，或进热粥、米汤以助药力。
第二单元咳嗽
一、概述
1．咳嗽的定义咳嗽是指肺失宜降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。
2．咳嗽的源流咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。对咳嗽病因的认识，《素问，咳论》篇指出，咳嗽系由“皮毛先受；邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。并依据咳嗽的不同表现，将其分为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳，认为五脏之咳，日久不愈，则以脏腑表里关系相传于六腑，从而确立了脏腑分类的方法，为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础。明·张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类。
3．主要相关西医疾病的诊断急性支气管炎：根据病史、咳嗽、咳痰等症状，两肺闻及散在干、湿性哕音，结合外血象和胸部x 线检查结果，可对本病作出临床诊断。痰液涂片和培养等检查有助于病因诊断。慢性支气管炎：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，并连续两年以上，排除其他心、肺疾患之后即可作出本病诊断。
二、病因病机
1．咳嗽的常见病因(1)外感六淫多因肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常、气候突变的情况下，六淫外邪或从口鼻面人，或从皮毛而受。由于四时主气的不同，因而人体所感受的致病外邪亦有S别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以，风为先导，夹有寒、热、燥等邪，张景岳曾倡“六气皆令人咳，风寒为主’’之说，认为以风邪夹寒者居多。(2)内邪干肺可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。它脏及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺所致；或由饮食不当，嗜烟好酒，熏灼肺胃；过食肥厚辛辣，或脾失健运，痰浊内生，上干于肺致咳。肺脏自病者常由肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺的主气功能失常，肃降无权，而致气逆为咳。
2．咳嗽的基本病机咳嗽的病变主要在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内外之邪侵袭而为病，病则宣肃失常，肺气上逆，发为咳嗽。
外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，若不能及时使邪外达，可进一步发生演变转化，表现风寒化热、风热化燥，或肺热蒸液成痰(痰热)等情况。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。·但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化火(热)，火能炼液灼津为痰。它脏及肺者，多因邪实导致正虚，如肝火犯肺每见气火耗伤肺津，炼液为痰。痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳。若久延脾肺两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病延及肾，由咳至喘。如痰湿蕴肺，遇感引触，转从热化，则可表现为痰热咳嗽。至于肺脏自病的咳嗽则多为因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，久延则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气益伤，逐渐转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，特别在气候转寒时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。于此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。
3．“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的含义对咳嗽病因的认识，《素问·咳论)篇指出“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，说明外邪犯肺可以致咳，其他脏腑受邪，功能失调而影响于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不离乎肺。
4．“脾为生痰之源，肺为贮痰之器的含义痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。
三、诊断和类证鉴别
1，咳嗽的诊断要点。临床以咳嗽、咯痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴有肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴有其他兼证。
2．咳痰特点的鉴别包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。
3．咳嗽特点的鉴别：包括痰的色、质、量、味等。
4．咳嗽与咳喘的鉴别咳嗽仅以咳嗽、咯痰为主要表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。
四、辨证论治
1．咳嗽的辨证要点
(1)辨外感内伤外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛、身痛等肺卫表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。
(2)辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般多属于邪实。而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则以正虚为主，或虚中夹实。应分清标本主次缓急。．
2．咳嗽的治疗原则咳嗽治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽多属于邪实，治以祛邪利肺。内伤咳嗽多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾。．
总之，咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗绝不能单纯地见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。此外，还应从整体出发，注意治肝、治脾、治肾等。一般说来，咳嗽轻重可以反映病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加以警惕。
3．咳嗽的分证论治
(1)外感咳嗽
①风寒袭肺[症]咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。[法]疏风散寒，宜肺止咳。[方]三拗汤、止嗽散加减。常用药：麻黄、杏仁、甘草、荆芥、桔梗、白前、紫菀、百部、陈皮等。
②风热犯肺[症]咳嗽频剧，气粗或咳声嗄哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。[法]疏风清热，宜肺化痰。[方]桑菊饮加减。常用药：桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘等。
③风燥伤肺[症]干咳，连声作呛、喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起虞伴彝塞、头痛、微寒、身热等表证，舌苔薄白或薄黄，舌质红干而少津，脉浮数或小数。[法]疏风清肺，润燥止咳。[方]桑杏汤加减。常用药：桑叶、杏仁、川贝、栀子等。
另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳，少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热、头痛无汗、舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散酌加紫菀、款冬花、百部等。
(2)内伤咳嗽
①痰湿蕴肺[症]咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后
咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。[法]健脾燥湿，化痰止咳。[方]二陈平胃散合三子养亲汤加减。常用药：半夏、茯苓、甘草、陈皮、苏子、莱菔子、白芥子、苍术、厚朴等。
②痰热郁肺[症]咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，质红，脉滑数。[法]清热化痰肃肺。．[方]清金化痰汤加减。常用药：桑白皮、黄芩、知母、栀子、贝母、瓜蒌等。
③肝火犯肺[症]上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，或痰如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，口干苦。症状可随情绪波动增减。舌苔薄黄少津，脉象弦数。[法]清肺平肝，顺气降火。[方]加减泻白散合黛蛤散加减。常用药：黄芩、地骨皮、桑白皮、青黛等。
④肺阴亏耗[症]干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红，少苔，脉细数。[法]滋阴润肺，止咳化痰。[方]沙参麦冬汤加减。，常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、桑叶等。
4．外感咳嗽治疗的忌宜外感咳嗽多为实证，应祛邪利肺，在药物上宜用清宣之品，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。初期忌用苦寒，滋腻收敛，镇咳之品，以免碍邪。
5．内伤咳嗽治疗的忌宜内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚，为防宣散伤正；须从调护正气着眼。同时除直接治肺外，还应从整体出发，注意治肝、治脾、治肾等。内伤咳嗽在缓解期间，应守缓则治其本的原则，补虚固本以图根治。
五、调护对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，戒烟酒，适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。肺卫不固者，可酌选玉屏风散口服。
第三单元哮病
一、概述
1．哮病定义哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。
2．哮病的源流《内经》虽无哮病之名，但在许多篇章里，都有关于哮病症状、病因病机的记载。元·朱丹溪首创“哮喘”病名，《丹溪心法)中有专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。明·虞抟《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别，指出：“哮以声响言，喘以气息言”。后世医家鉴于“哮必兼喘”，故一般统称“哮喘”，而简名“哮证”、“哮病”。
3．主要相关西医疾病的诊断支气管哮喘；典型的支气管哮喘病例根据“三性”，即喘息症状的反复发作性，发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气道阻塞的可逆性，不难作出诊断。喘息性支气管炎：喘息型慢性支气管炎诊断符合慢性支气管炎诊断标准，除具有咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并经常或多次出现哮鸣音。
二、病因病机
1．哮病的病因哮病的发生，为宿痰内伏于肺，，复加外感、饮食、情志、劳倦等因素，以致痰阻气道，肺气上逆所致；(1)外邪侵袭：外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。它如气候突变、吸人花粉、烟尘，影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内蕴，亦可导致哮证。(2)饮食不当：贪食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或因进食海腥发物，而致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，亦可致成哮证。故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮”、“醋哮”等名。(3)体虚病后：素质不强，或病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等，以致肺气耗损，气不化津，痰饮内生；或阴虚火盛，热蒸液聚，痰热胶固。素质不强者多以肾为主，而病后导致者多以肺为主。2．哮病的主要病机哮病的病理因素以痰为主，痰的产生责之于肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”。此后如遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等多种诱因，均可引起发作。这些诱因每多互相关联，其中尤以气候为主。发作期的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。《证治汇补·哮病》说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”《医学实在易·哮证)．亦说：“一发则肺俞之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾然有声。”均扼要地指出哮证的病位主要在于肺系。发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主，故呼气困难，自觉呼出为快。若病因于寒，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，则发为冷哮；病因于热，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，则表现为热哮。或由“痰热内郁，风寒外束”(《类证治裁·哮证))，而见寒包热证。若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。由于三脏之间的交互影响，可致合并同病，表现肺、脾、肾的气虚及阳虚，或肺肾的阴虚。在间歇期感觉短气，疲乏，常有轻度哮证，难以全部消失。一旦大发作时，每易持续不解，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者因肺不能治理调节心血的运行，命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”危候。
3．夙根的实质脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化津液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则称为潜在的病理因素。
4．哮病发作期的病理变化哮病发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。
三、诊断和类证鉴别
1．哮病的诊断要点(1)多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。(2)呈反复发作性。(3)发作常多突然，，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。(4)平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。
2。哮病与喘证的鉴别金元以前，哮证与喘证统属于喘促门。《医学正传+哮喘》将哮与喘分为二证，指出：“哮以声响名，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。”《临证指南医案·哮)认为喘证之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散则喘亦止，后不复发……若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃…若夫哮证……邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月。”分别从症状特点及有无复发说明两者的不同。概言之，哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急、慢性疾病的一个症状。另一方面，鉴于哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可发展成为经常性的痰喘。
3．哮病与伏饮的鉴别伏饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。
四、辨证论治
1．哮病的辨证要点哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证。而
未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状，辨别其主次。
2．哮病的治疗原则治疗当根据“发时治标，平时治本”的原则。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺。反复日久，发时正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于攻邪。平时应扶正治本，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、控制其发作。如寒热虚实错杂者，当兼以治之。
3．哮病的分证论治
发作期
(1)冷哮[症]呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦滞带青，口不滑，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。[法]温肺散寒，化痰平喘。[方]射干麻黄汤或小青龙汤加减。常用药：射干：、麻黄、干姜、细辛、紫菀、款冬花、半夏、五味子等。
(2)热哮[症]气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出；面赤，口苦，口渴喜饮，不恶寒，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。[法]清热宣肺，化痰定喘[方]定喘汤或越婢加半夏汤加减。常用药：麻黄、黄芩、桑白安、杏仁、半夏、款冬花、白果等。
(3)寒包热哮[症]喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相伺，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏于，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。[法]解表散寒，清化痰热。[方]小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。常用药：石膏、细辛、半夏、甘草、五味子、干姜、桂枝、麻黄、厚朴等。
(4)风痰哮[症]喉中痰涎壅盛，声如拽锯；或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。[法]祛风涤痰，降气平喘。[方]三子养亲汤加味。常用药：苏子、莱菔子、白芥子、半夏、陈皮、茯苓、葶苈子等。
(5)虚哮[主证]喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。[法]补肺纳肾，降气化痰。[方]平喘固本汤加减。常用药，：麦冬、当归、龟胶、补骨脂、仙灵脾等。
缓解期
(1)肺脾气虚[症]平素食少脘痞，大便不实，或食油腻易于腹泻，往往因饮食失当而诱发，倦怠，气短不足以息，语言无力，舌苔薄腻或白滑，质淡，脉细软。
[法]健脾化痰。[方]六君子汤加减。常用药：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏等。
(2)肺肾两虚[症]平素短气息促，动则为甚，吸气不利，心慌，脑转耳鸣，腰酸腿软，劳累后哮喘易发。或畏寒，肢冷，启汗，面色苍白，舌苔淡白，质胖嫩，脉沉细；或颧红，烦热，泽出黏手，舌质红少苔，脉细数。[法]补肺益肾。[方]生脉地黄汤合金水六君煎加减。常用药：人参、麦冬、五味子，、当归、白术、茯苓、桂枝、干姜等。
4．喘脱危证的证候特点哮病反复久发；喘息自煽，张口抬肩；气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。
5．喘脱危证的治疗急宜扶阳固脱，镇摄肾气，可用回阳急救汤合生脉饮加减送服黑锝丹、蛤蚧粉。若伴有烦躁内热，口干颧红，汗出黏手，为气阴俱竭，可去附子，加麦冬、西洋参、五味子等益气养阴，汗多气逆加龙骨、牡蛎敛汗固脱。
五、调护对本病应重视预防。注意气候影响，做好防寒保暖，防止外邪诱发。忌吸烟，避免接触刺激性气体、灰尘。饮食忌生冷、肥腻、辛辣、海腥等物，薄滋味，以杜生痰之源。防止过度疲劳和情志刺激。避免易于诱发的各种因素，以冀减少发作的机会。平时可辨证选服玉屏风散、肾气丸等药，强壮正气。
第四单元喘证
一、概述
1．喘证的定义．喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。严重者每致喘脱。可见于多种急慢性疾病的过程中。
2．喘证的源流喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经)。张仲景{金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治)中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候。辨证分虚实两大类，并列方治疗。金元时期的医家对喘证的论述各有补充。如刘河间论喘因于火热，朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因，张景岳把喘证归纳成虚实两大证，提出了喘证的辨证纲领。
3．主要相关西医疾病的诊断喘息型慢性支气管炎
二、病因病机
1．喘证的病因(1)外邪侵袭因重感风寒，邪袭于肺，内则壅遏肺气，外则郁闭皮毛，肺卫为邪所伤，肺气不得宜畅，或因风热犯肺，肺气壅实，甚则热蒸液聚成痰，清肃失司，以致肺气上逆作喘。若表寒未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。(2)饮食不当恣食肥甘、生冷，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，发为喘促。若湿痰久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻，清肃之令不行，肺气为之上逆。(3)情志不调情怀不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。(4)劳欲久病久病肺弱，咳伤肺气，肺之气阴不足，以致气失所主而短气喘促。若肾阳衰弱，水无所主，凌心射肺，肺气上逆，心阳不振而致喘者，则属虚中夹实之候。此外，中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而为喘。
2．喘证的主要病机及转化喘证的发病机理主要在肺和肾，因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宜降，肺气胀满，呼吸不利而致喘促。如肺虚气失所主，亦可少气不足以息而为喘。肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。它如脾经痰浊(饮)上干以及中气虚弱，或肝气逆乘亦无不影响及肺。
3．喘证“在肺为实，在肾为虚·的病机特点喘证的病理性质有虚实两类。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宜降不利；虚喘当责之肺、肾两脏，因精气不足，气阴亏耗而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。病情错杂者每可下虚上实并见。故叶天士有“在肺为实，在肾为虚”((临证指南医案·喘))之说，扼要地说明肺肾两脏病机的重点。概言之，皆为气机升降出纳失其常度所致。
4．喘脱的病机本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺而行呼吸，肾脉上络于心，心肾既济，心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危局。
5．喘脱的临床特征喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根或见歇止，或模糊不清者，为肺气欲竭，心肾阳衰的喘脱危象。
三、诊断和类证鉴别
1．喘证的诊断要点(1)以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。
(2)多有哮病、咳嗽、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
3。喘证与气短的鉴别两者同为呼吸异常，嗜证呼吸困难，张口抬肩，摇身攘肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。气短不若喘证呼吸困难，但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。
四、辨证论治
1．喘证的辨证要点喘证的辨证当分清虚实，实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病情多急。实喘又当辨外感内伤，外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，无表证。虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。虚喘应辨病变脏器，肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色咣白，自汗，易感冒；肾虚者静息时易有气喘，动则更甚，伴有面色苍白，颧红，怕冷，腰膝软竣；心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。
2．喘证的治疗原则
实喘其治主要在肺，治予祛邪利气，区别寒、热、痰的不同，采用温宜、清肃、化痰等法，虚喘治在肺、肾，而尤以肾为主，治予培补摄纳，针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、益气、养阴等法。虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，适当处理。
3．喘证的分证论治
实喘
(1)风寒壅肺[症]喘咳气急，胸部胀闷，痰多稀薄色白，兼有头痛，恶寒，或伴发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。[法]宣肺散寒。[方]麻黄汤合华盖散加减。常用药：麻黄、紫苏、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀等。
(2)表寒肺热[症]喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰吐稠黏，伴有形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或黄，质红，脉浮数(滑)。[法]宣肺泄热。[方]麻杏石甘汤加味。常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、石膏、苏子、杏仁、半夏、款冬花等。
(3)痰热郁肺[症]喘咳气涌，胸部胀痛，痰多黏稠色黄，或夹血色，伴有胸中烦热，身热，有汗，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄或腻，脉滑数。[法]清泄痰热。[方]桑白皮汤加减。常用药：桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙等。
(4)痰浊阻肺[症]喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白；咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，口黏不渴，苔厚腻，色白，脉滑。[法]化痰降气。[方]二陈汤合三子养亲汤加减。常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。
(5)肺气郁痹[症]每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，但喉中痰声不著，气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，或失眠，心悸，苔薄，脉弦。[法]开郁降气平喘。[方]五磨饮子加减。常用药：木香、沉香、川朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁等。
虚喘
(1)肺虚[症]喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或咳呛，痰少质黏，烦热口干，咽喉不利，面潮红，舌质淡红或舌红苔剥，脉软弱或细数。[法]补肺益气养阴。[方]生脉散合补肺汤加减。常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草等。
(2)肾虚[症]喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌苔淡白或黑润，脉微细或沉弱。或喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。[法]补肾纳气。[方]金匮肾气丸、参蛤散加减。常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归等。
(3)正虚喘脱[症]喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。[法]扶阳固脱，镇摄肾气。[方]参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。常用药：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧、龙骨、牡蛎等。
4．“上实下虚”喘证的证候特点痰浊壅肺于上，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰疫，下肢欠温，脉沉细或兼滑。
5．“上实下虚”喘证的治疗“上实下虚”之候，治宜化痰降逆，温肾纳气，用苏气降气汤。如阳虚饮停，上凌心肺，而喘咳心悸，或水邪泛滥致肢体浮肿，尿少，舌质淡胖，脉沉细者，可用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根温肾益气行水。痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，面、唇、爪甲、舌质青紫者，酌加丹参；红花；桃仁、川芎活血化瘀。
五、调护凡有喘证病史者，平时应慎风寒，节饮食，戒烟酒，因情志致喘者，尤需怡情悦志，避免不良刺激，加强体疗、气功锻炼，以固根本。
第五单元肺痈
一、概述
1．肺痈的定义肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证。属于内痈之一。(金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治)解释说：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚于肺也。”临床以咳嗽，胸痛，发热，咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。
2．肺痈的源流肺痈病名首见于汉·张仲景(金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治)，认为未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。巢元方(诸病源候论》强调正虚是发病的重要内因；唐·孙思邈《备急千金要方)创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方；明·陈实功〈外科正宗)根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜疏风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大。
3．主要相关西医疾病的诊断肺脓肿：依据口腔手术、昏迷呕吐、异物吸人等病史，急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等临床表现，结合白细胞总数和中性粒细胞增高，肺野大片浓密炎性阴影，阴影中有脓腔及液平面的X线征象可做出诊断。
二、病因病机
1．肺痈的病因(1)感受风热多为风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热。肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚所致。(2)痰热素盛平素嗜酒太过，恣食辛辣煎炸炙博厚味，蕴湿蒸痰化热，或原有其他宿疾，肺经及它脏痰浊瘀热蕴结日久，熏蒸于肺而成。如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。尤其是劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易乘袭，原有内伏之痰热郁蒸，是致病的重要内因，
2．肺痈的基本病机及转化肺痈病变部位在肺，病理性质主要为邪盛的实热证候。因邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，酿而成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡溃破外泄。其成痈化脓的病理基础，主要在于热壅血瘀。其病理演变过程，可以随着病情的发展，邪正的消长，表现为初(表证)期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。初期，因风热之邪侵犯卫表，内郁于肺，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证；成痈期为邪热
壅肺，蒸液成痰，气分之热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺之候；溃脓期，为痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，肺损络伤，脓疡溃破，排出大量腥臭脓痰或脓血痰；恢复期，为脓疡内溃外泄之后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程，继则正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合。如溃后脓毒不尽，邪恋正虚，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重而转为慢性。
3．肺痈成痈化脓的病理基础为邪热壅肺，蒸液成痰，气分之热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈。
三、诊断和类证鉴别
1．肺痈的诊断要点
(1)临床表现发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，证情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。
(2)验痰法肺痈病人咳吐的脓血浊痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。
(3)验口味肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。
(4)体征可见舌下生细粒。迁延之慢性患者，可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。
2．肺痈与风温的鉴别由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，应进一步考虑肺痈之可能。．
3．肺痈与肺瘿的鉴别肺痿、肺痈虽然同为肺中有热，但肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多实，消瘦不甚，咳吐脓血腥臭，脉数实；肺痿为气阴亏损，虚热内灼，或肺气虐冷，以致肺叶痿弱不用，病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脉数虚。两者一实一虚，显然有别。
四、辨证论治
1．肺痈的辨证要点根据其临床表现，辨证总属实热之证。初起及成痈阶段，为热毒瘀结在肺之体，邪盛证实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候。恢复期，则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。
2．肺痈的治疗原则肺痈治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒，化瘀排脓的法，脓未成者应着重清肺消痈，脓已成者需排脓解毒。具体处理可根据病机演变过程的各个病期，分别施治。初期治以清肺散邪；成痈期，清热解毒，化瘀消痈；溃脓期，应排脓解毒；恢复期，阴伤气耗者养阴益气，如久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。
3．肺痈的分证论治
(1)初期[症]恶寒发热，咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。[法]清肺解表。[方]银翘散加减。常用药：银花、连翘、竹叶、芦根、桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草等。
(2)成痈期[症]身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，苔黄腻，脉滑数。[法]清肺化瘀消痈。[方]《千金)苇茎汤合如金解毒散加减。常用药：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芪、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根等。
(3)溃脓期[症]咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，苔黄腻，质红，脉滑数或数实。[法]排脓解毒。[方]加味桔梗汤加减。常用药：苡仁、冬瓜仁、桔梗、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、银花、黄芩、芦根。
(4)恢复期[症]身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短，自汗，盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。[法]养阴补肺。[方]沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。常用药：沙参、麦冬、百合、玉竹、党参、太子参、黄芪、当归、贝母、冬瓜仁等。
4．常见证候治疗的加减变化(1)初期：表证重者加薄荷、豆豉；热势较甚者加鱼腥草、黄芩。(2)成痈期：肺热壅盛加石膏、知母、黄连；热壅络瘀加乳香、没药；痰热郁肺配桑白皮、瓜蒌。(3)溃脓期：络伤血溢，咯血，加丹皮、山栀；痰热内盛加石膏、知母、天花粉。(4)恢复期：阴虚发热，加功劳叶、青蒿、地骨皮；脾虚，胃纳不佳，加白术、山药、茯苓；邪恋正虚加鱼腥草、金荞麦根、败酱草。
五、调护注意寒温适度，起居有节，禁烟酒及辛辣食物。一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。对于肺痈患者的护理，应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽情况，以及咯痰的色、质、量、味。饮食宜清淡，多食蔬菜，忌油腻厚味，高热者可予半流质饮食，多吃水果，如橘子、梨、枇杷、萝卜等，均有润肺生津化痰的作用。禁食一切其他刺激及海腥发物，如辣椒、葱、韭菜、黄鱼、鸭蛋、虾子、螃蟹等。
戒除烟酒。
第六单元肺痨
一、概述
1．肺痨的定义肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。
2．肺痨的源流早在《内经》，对本病的临床特点即有较具体的记载，认为本病属于“虚劳”范围的慢性虚损性疾病，如《素问·玉机真脏论)说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破胭……肩髓内消。”《灵枢·玉版)篇云：“咳，脱形，身热，脉小以疾”，均生动地描述了肺痨的症及其慢性消耗表现。汉代张仲景(金匮要略·虚劳病脉证并治》篇叙述了本病及其合并症，指出“若肠鸣、马刀、挟瘿者，皆为劳得之。”华佗《中藏经·传尸》已认识到本病具有传染的特点，认为“人之血气衰弱，脏腑虚羸……或因酒食而遇，或问病吊丧而得……中此病死之气，染而为疾。”唐·王焘〈外台秘要·传尸》则进一步说明了本病的危害：“传尸之候……莫问老少男女，皆有斯疾……不解疗者，乃至灭门。”到唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。唐·孙思邈《千金要方}把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。宋·许叔微《普济本事方·诸虫尸鬼注》提出本病是由“肺虫”引起，说：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶。”元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。葛可久《十药神书}收载十方，为治疗肺痨我国现存的第一都专著。明·虞抟(医学正传·劳极)则提出“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则。
3．主要相关酉医疾瘸的诊断肺结核：①长期低热；②咳血或痰中带血；③起病隐匿、病程迁延，或呼吸道感染，抗炎治疗无效，或效果不显著；④肺部体检锁骨上下及肩胛区闻及湿哕音或局限性哮鸣音；⑤有与排菌肺结核患者密切接触史；⑥存在结核病好发危险因素，如糖尿病、硅沉着病、肾功能不全等；⑦出现结节性红斑、疱疹性结膜炎等过敏性反应；⑧既往有淋巴结结核等肺外核病病史；⑨痰结核菌检查及X线检查可协助诊断。
二、病因病机
1．肺痨的常见病因(1)感染“痨虫”
与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。举凡酒食、问病、看护，或与患者朝夕相处，都是导致感染的条件。
(2)正气虚弱①禀赋不足由于先天素质不强，小儿发育未充，·“痨虫”入侵致病。如唐〈外台秘要·灸骨蒸法图》指出：“婴孺之流，传注更苦。”明·王纶《明医杂著》说：“小儿之劳，得之母胎。”②酒色劳倦酒色过度，耗损精血，正虚受感。正如《明
医杂著》所云：“男子二十前后，色欲过度，劳损精血，必生阴虚动火之病。”指出青壮之年，摄生不当者，最易感染发病。或劳倦太过，忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。如清·沈芊绿《杂病源流犀烛·虚损痨瘵》说：“思虑过度，郁热熏蒸胸中，因而生热，而成痨瘵。”③病后失调大病或久病后失于调治(如麻疹、哮喘等病)；外感咳嗽，经久不愈；胎产之后失于调养(如产后劳)等，正虚受感。④营养不良生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪而致感受痨虫。正如明·绮石《理虚元鉴·虚证有六因》说：“或贫贱而窘迫难堪，皆能乱人情志，伤人气血。”
2．肺痨的主要病机及转化从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，则主要在肺。由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其他脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫”极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病。(证治汇补·传尸痨》曾说：“虽分五脏见症，然皆统归于肺”均明确突出病位主要在肺，因而在临床表现上，多见干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。
由于脏腑之间有互相资生、制约的关系，因此在病理情况下，肺脏局部病变，也必然会影响到其他脏器和整体，故有“其邪辗转，乘于五脏”之说，其中与脾肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心肝。肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，可致肺肾两虚。在肺阴亏损的基础上，伴见骨蒸、潮热、男子遣精、女子月经不调等肾虚症状。若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒，胸胁掣痛等症。如肺虚心火乘之，肾虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。脾为肺之母。(素问·经脉别论)云：“脾气散精，上归于肺。”肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺、脾、肾三脏交亏。或因肺病及肾，肾虚不能助肺纳气；或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天；甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。病理性质主要在阴虚，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。
三、诊断和类证鉴别
1．肺痨的诊断要点(1)有与肺痨病人的长期密切接触史。(2)以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。(3)初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。
2．肺痨与虚劳的鉴别肺痨(痨瘵)具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律。虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主。肺痨(痨瘵)的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。
3．肺痨与肺癌的鉴别肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。正如《笔花医镜·虚劳》所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”〈外台秘要·传尸方)即曾指出：“传尸之疾……气急咳者名曰肺痿疾。”提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为特征。
四、辨证论治
1．肺痨的辨证要点对于本病的辨证，当辨病变脏器及病理性质。其病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则表现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四大症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。
2．肺痨的治疗原则治疗当以补虚培元和抗捞杀虫为原则，根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。
3．肺痨的分证论治
(1)肺阴亏损[症]干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，苔薄白，边尖红，脉细数。[法]滋阴润肺。[方]月华丸加减。常用药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。
(2)虚火灼肺[症]呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。[法]滋阴降火。[方]百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。常用药：南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、百部，白及、生地、五味子、玄参、阿胶、龟板等。
(3)气阴耗伤·[症]咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色咣白，颧红，舌质光淡，边有齿痕，苔薄，脉细弱而数。[法]益气养阴。[方]保真汤或参苓白术散加减。常用药：党参、黄芪、白术、甘草、山药、北沙参、麦冬、地黄、五味子、百合等。
(4)阴阳虚损[症]咳逆喘息，少气，咯痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精、阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。[法]滋阴补阳。[方]补天大造丸加减。常用药：山萸肉、黄芪、白术、甘草、山药、人参、麦冬、地黄、五味子、龟板、鹿角胶、紫河车等。
4．常见证候治疗的加减变化(1)肺阴亏损：若咳嗽频而痰少质黏者，可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺；痰中带血丝较多者，加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根(花)等以润肺和络止血；若低热不退者，可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、（艹律）草等以清热除蒸；若咳久不已，声音嘶哑者，于前方中加诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽，开音止咳。(2)虚火灼肺：若火旺较甚，热象明显者，当增人胡黄连、黄芩苦寒泻火、坚阴清热；骨蒸劳热再加秦艽、白薇、别甲等清热除蒸；痰热蕴肺，咳嗽痰黏色黄，酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉、马兜铃等以清热化痰；咯血较著者，加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制大黄等，或配合十灰丸以凉血止血；血色紫黯成块，伴有胸胁刺痛者，加参三七、血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血；盗汗较著，加乌梅、瘪桃干、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎等养阴止汗；咳呛而声音嘶哑者，合诃子肉、血余炭、白蜜等润肺肾而通声音。(3)气阴耗伤：若夹有湿痰者，可加姜半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰；咯血量多者，可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七等，配合补气药，共奏补气摄血之功；若见劳热、自汗、恶风者，可宗甘温除热之意，取桂枝、白芍、红枣，配合党参、黄芪、炙甘草等和营气而固卫表；兼有骨蒸盗汗等阴伤症状者，酌加鳖甲、牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡等以益阴配阳，清热除蒸；如纳少腹胀，大便溏薄者，加扁豆、苡仁、莲肉、橘白等健脾之品，忌用地黄、麦冬、阿胶等过于滋腻的药物。
五、调护对于本病应注意防重于治，要求在接触患者时，身佩安息香，或用雄黄擦鼻，同时要饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可服补药。既病之后，不但要耐心治疗，还应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体育锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激火燥之物。
第七单元肺胀
一、概述
1．肺胀的定义肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多，烦躁，心慌等。其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候。
2．肺胀的源流早在《内经》就有关于肺胀病名的记载，并指出病因病机及证候表现。张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇指出本病的症为“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用。后世医籍多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时亦散见于痰饮、喘促、·咳嗽等门，在认识上不断有所充实发展。清·李用粹《证治汇补·咳嗽》认为，肺胀的辨证施治分虚实两端。
3．主要相关西医疾病的诊断慢性肺源性心脏病：在慢性肺性疾病的基础上，一旦发现有肺动脉高压、右心室肥大的体征，或右心功能不全的征象，同时排除了足以引起右心病变的其他心脏病可能性，即可诊断本病。
二、病因病机
1．肺胀的常见病因(1)久病肺虚如内伤久咳、支饮；喘哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，气还肺间，日久导致肺虚，成为发病的基础。(2)感受外邪肺虚卫外不固，外邪六淫每易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。
2．肺胀的主要病机特点病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表，卫外，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宜降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘。久则肺虚而致主气功能失常。若肺病及脾，子耗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺虚及肾，肺不主气，肾不纳气，可致气喘日益加重，吸人困难，呼吸短促难续，动则更甚。肺与心脉相通，久则病及于心。心阳根于命门真火，如肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可以出现喘脱等危候。痰、饮、水、湿同出一源，俱属津液停积而成，又每可相互转化。如阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸、气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。痰浊蕴肺，病久势深，肺气郁滞，不能治理调节心血的循行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，可见心悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咯血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，肝主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血瘀于肝，瘀结胁下，则致瘕积。病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响，兼见同病。痰的产生，初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。久延痰从寒化成饮，若病程中复感风寒，则可成为外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。痰浊壅盛，阻塞气道，或肺虚不能吸清呼浊，清气不足而浊气有余，浊邪害清，痰蒙神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁，热动肝风，可见肉润、震颤，甚则抽搐；或因动血而致出血。
3．肺胀本虚与标实的内涵及转化病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。感邪则偏于邪实，平时偏于本虚。早期多属气虚、气阴两虚，由肺而及脾、肾；晚期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果，如阳气不足，卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；证属阴虚者则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。
病理因素之间互有影响和转化，如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，血不利则为水。但一般早期以痰浊为主，’渐而痰瘀并见，终致痰浊、血瘀、水饮错杂为患。
4．肺胀的发生与咳嗽的关系久咳，耗伤肺气，肺气虚，卫外不固，又易招致外邪的反复侵袭，伏留不去，肺伤日甚，脾又受累，津掖化为痰浊，上干于肺，日久而成肺胀。
5．肺胀的发生与喘证的关系喘证，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，而致肺不敛降，气之出纳失常，还于肺间，日久导致肺胀。
三、诊断和类证鉴别
1．肺胀的诊断要点(1)有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，经久难愈。多见于老年人。(2)常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。(3)临床表现为咳逆上气，痰多，胸部膨满，胀闷如塞，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，烦躁，心慌等。胸部隆起呈桶状，叩之呈过清音。听诊有痰鸣音及湿哕音，心音遥远。其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候。(4)日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、痉厥、出血等。
2．肺胀与喘证、哮病的相互关系从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。3．肺胀与喘证、哮病的鉴别·肺胀与哮证、喘证均以咳而上气、喘满为症，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成；哮是反复发作性的一个独立病种；喘是多种急慢性疾病的一个症状。
四、辨证论治
1．肺胀的辨证要点辨证总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分清风寒、风热、痰浊(水饮)、痰热；偏虚者当区别气(阳)虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。
2．肺胀的治疗原则治疗应抓住治标、治本两个方面。标实者根据病邪的性质，分别采取祛邪宜肺(辛温或辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳利水(通阳、淡渗)，甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。
3．肺胀的分证论治
(1)痰浊壅肺-[症]咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉小滑。[法]化痰降气，健脾益肺[方]苏子降气汤、三子养亲汤加减。常用药：苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草等。
(2)痰热郁肺[症]咳逆喘息气粗，烦躁，胸满，痰黄或白，黏稠难咯，或身热微恶寒，有汗不多，溲黄，便干，口渴舌红，舌苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数。[法]清肺化痰，降逆平喘。[方]越婢加半夏汤、桑白皮汤加减。常用药：麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子等。
(3)痰蒙神窍[症]神志恍惚，谵妄，躁烦不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体润动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。[法]涤痰、开窍、熄风。[方]涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、菖蒲、远志、郁金等。
(4)阳虚水泛[症]面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，喘咳，咯痰清稀，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质暗，脉沉细。[法]温肾健脾，化饮利水。[方]真武汤合五苓散加减。常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍等。
(5)肺肾气虚[症]呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷，心慌，形寒汗出，舌淡或暗紫，脉沉细数无力，或有结代。[法]补肺纳肾，降气平喘。[方]平喘固本汤、补肺汤加减。常用药：党参、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地、胡桃肉、脐带、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬、苏子、法半夏、橘红等。
4．常见证候治疗的加减变化(1)痰浊壅肺：若属外感风寒诱发宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜；饮郁化热，用小青龙
加石膏汤。(2)痰热郁肺：痰鸣喘息加射干、葶苈子；阴伤痰量少加沙参、麦冬。(3)痰蒙神窍：痰热内盛加葶苈子、天竺黄、竹沥；皮肤黏膜出血，咯血者加水牛角、生地、丹皮。
五、调护在预防方面，应重视原发病的治疗。防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防本病的关键。既病之后，更应注意保暖，秋冬季节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。一经发病，立即治疗，以免加重。平时常服扶正固本方增强正气，提高抗病能力，禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水肿者应进低盐饮食。
第八单元心悸
一、概述
1．心悸的定义心悸包括惊悸和怔忡，是指病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈阵发性，每因情志波动或劳累过度而发作。且常与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等同时并见。
2．心悸的源流《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。心悸的病名，首见于汉代张仲景的《金匮要略》和(伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。成无己《伤寒明理论·悸》提出心悸病因不外气虚、痰饮两端。《丹溪心法》认为心悸的发病应责之虚与痰。《医学正传·惊悸怔忡健忘证)对惊悸、怔仲的区别与联系有详尽的描述，曰：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。
3．主要相关西医疾病的诊断过早搏动：可无明显症状，部分患者可有心悸、胸闷、恶心等不适。心脏听诊时早搏第一心音增强，第二心音减弱，其后有一较长间歇。心动过速：主要表现为心室率增快(P>100次／分)，心脏听诊时由于房室分离可闻及第一心音强弱不等，偶可闻大炮音。心动过缓：常见于某些生理状况，也可见于某些心内外疾患(P<60次／分)。房室传导阻滞：常有心悸、心功能不全、心绞痛、眩晕等，体检时一度房室传导阻滞常有第一心音减弱，二度房室传导阻滞常有心搏脱漏，三度房室传导阻滞可闻及第一心音强弱不等。
二、病因病机
1．心悸的常见病因
(1)体虚劳倦禀赋不足，素质虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。2）七情所伤平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神动摇；不能自主而心悸。(3)感受外邪风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸。或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。(4)药食不当嗜食醇酒厚味、煎炸炙博，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则为悸。
2．心悸的主要病机及虚实转化病机方面不外于气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。其病位在心，而与肝、脾、肺、肾四脏密切相关。如心之气血不足，心失所养，搏动紊乱；或心阳虚衰，血脉瘀滞，心神失养；或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交，或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；或肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅；或脾胃虚弱，气血乏源，中气不行，血脉滞留；或脾失健运，痰湿内生，扰动心神；或热毒犯肺，肺失宜肃，内舍于心，血运失常；或肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅，均可引发心悸。
心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏虚，使心失滋养，而致心悸；实证多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。3．虚、痰、水、瘀与心悸的关系心之气血不足，心失滋养，搏动紊乱；或心阳虚衰，血脉瘀滞，·心神失养；或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交；或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；或肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅；或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉滞留；或脾失健运，痰湿内生，扰动心神；或热毒犯肺，肺失宣肃，内舍于心，血运失常；或肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅，均可引发心悸。
三、诊断和类证鉴别
1．心悸的诊断要点(1)自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止呈阵发性或持续不解。(2)伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕。’(3)可见数、促、结、代、缓、·沉、迟等脉象。(4)常由情志刺激、劳倦、饮酒及饱食等诱发。
2．惊悸与怔忡的鉴别惊悸与怔忡的异同：惊悸与怔忡的病因不同，病情程度上又有轻重之别。怔忡每由内因引起，并无外惊，自觉心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重；惊悸则相反，常由外因而成，偶受外来刺激，或因惊恐，或因恼怒，均可发病，发则心悸，时作时止，病来虽速，但全身情况较好，病势浅而短暂。故《红炉点雪·惊悸怔忡健忘》指出：“惊者，心猝动而不宁也；悸者，心跳动而怕惊也；怔忡者，心中躁动不安，惕惕然如人将捕之也。”但是二者亦有密切的联系。一方面，惊悸日久可以发展为怔仲，另一方面，怔忡患者，又易受外惊所扰，而使动悸加重。
3．心悸与奔豚的鉴别心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少馥。
4．心悸与卑蝶的鉴别卑蝶病因·在于心血不足，胸中不适源于痞塞。卑蝶是一种以神志异常为主的疾病，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现。心悸则无情志异常。
四、辨证论治
1．心悸的辨证要点心悸的辨证应分虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。心脏的病位在心，心脏病变可导致其他脏腑功能失调或亏损，“心动则五脏六腑皆播”(《灵枢·口问))；同样，其他脏腑病变亦可直接或间接影响于心。故临床应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。
2．心悸的治疗原则虚证当以补气、养血、滋阴、温阳。实证当以活血化瘀，祛痰清火。若是久病，虚中有实，病情较为复杂者，则宜标本兼顾，攻补兼施。
3．心悸的分证论治
(1)心虚胆怯[症]心悸，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦，舌苔薄白或如常，脉象动数或虚弦。[法]镇惊定志，养心安神。·[方]安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂治之。常用药：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子等。
(2)心血不足[症]心悸头晕，面色不华，倦怠无力，舌质淡红，脉象细弱。[法]补血养心，益气安神。[方]以归脾汤加减。常用药：黄芪、白术、炙甘草、当归、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、熟地等。
(3)阴虚火旺[症]心悸不宁，心烦不寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰疫，舌质红，少苔或无苔，脉象细数。[法]滋阴清火，养心安神。[方]用天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁、五味子、桔梗等。
(4)心阳不振[症1心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉象虚弱或沉细而数。[法]温补心阳，安神定悸。[方]用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎等。
(5)水饮凌心[症]心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉象弦滑。[法]
振奋心阳，化气行水。[方]苓桂术甘汤加减。常用药：泽泻、猪苓、车前子、桂枝、甘草、人参、白术、远志、茯神等。(6)心血瘀阻[症]心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。[法]活血化瘀，理气通络。．[方]桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。常用药：桃仁、丹参、川芎、延胡索、香附、当归、桂枝、龙骨等。
(7)痰火扰心证[症]心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。[法]清热化痰，宁心安神。[方]黄连温胆汤加减。常用药：黄连、山栀、半夏、陈皮、胆星、枳实、远志、菖蒲等。
4．常见证候治疗的加减变化(1)心虚胆怯：心气虚损加黄芪，重用人参；心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子；心血不足加阿胶、首乌、龙眼肉。(2)阴虚火旺：肾阴亏虚加知柏地黄丸；阴虚火旺不明显，单用天王补心丹。(3)水饮凌心：兼见恶心、呕吐，加半夏、陈皮、生姜；兼见心功能不全可合用真武汤。
五、调护
1．心悸的预防调情志，经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害‘；节饮食，进食营养丰富而易消化吸收的食物，忌过饱过饥，忌烟酒浓茶，宜低盐低脂饮食；生活规律，避免外邪侵袭，注意劳逸结合，轻证患者的体力劳动以不觉疲劳，不加重症状为度，重证患者应卧床休息，症状消失后也应循序渐进的增加活动量；心悸病势缠绵，应坚持长期治疗。
2．重症心悸的预后如脏腑亏虚较重，兼见痰饮、瘀血等标实之象，虚实夹杂，治疗较难。若心阳暴脱或水气凌心，脉微欲绝，则病势险恶难愈。
第九单元：胸痹
一、概述
1．胸痹的定义胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
2．胸痹的源流胸痹的临床表现最早见于(内经)。张仲景(金匮要略)正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述，制定了栝蒌薤白白酒汤等方剂，体现了辨证论治的特点。《太平圣惠方》将心痛、胸痹并列，收集治疗本病的方剂甚丰，观其制方，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品互为用，标本兼顾，丰富了胸痹的治疗内容。(玉机微义》对心痛与胃脘痛进行了明确的鉴别。《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛，《医林改错)以血府逐瘀汤治胸痹心痛等，至今沿用不衰，为治疗胸痹开辟了广阔的途径。
3．{金匮要略)对胸痹证治的认识张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，如该书(胸痹心痛短气病脉证治》篇说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背”。且把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。治疗上制定了栝蒌薤白白酒汤等9张方剂，以取温通散寒，宣化湿之效。体现了辨证论治的特点。
4．主要相关西医疾病的诊断冠心病心绞痛：以发作性胸痛为主要表现，部位主要在胸骨体上段或中段之后，性质常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。诱因常为体力劳动，或情绪激动所激发，持续时间在3-5分钟内逐渐消失。
冠心病心肌梗死：疼痛发生的部位和性质常与心绞痛相似，但无明显诱因，程度较重，持续时间较长，经休息和含服硝酸甘油片多不能缓解，常伴有全身症状、胃肠道症状或并发心律失常、低血压和休克。
二、病因病机
1．胸痹的常见病因(1)寒邪内侵素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。(2)饮食不当饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，而成胸痹。
(3)情志夹节忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发为胸痹。(4)劳倦内伤劳倦伤脾，气血生化乏源，无以濡养心脉，；积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，心阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。(5)年迈体虚本病多见于中老年之人，年过半百，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行失畅。凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致气滞、血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。
以上病因可以二者或三者并存，或交互为患。
2．胸痹的病机本病的病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；肝病疏泄失职，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹。
3．胸痹的发展趋势、虚实两者的内涵及其转化胸痹的发展趋势，由标及本，由轻转剧，轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气，重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现为不得卧，心痛彻背。伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。在本病的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚后致实者。但临床表现，多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主。
三、诊断和类证鉴别
1．胸痹的诊断要点(1)心胸痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长久，患者常有恐惧、濒死感。(2)严重者面色苍白，唇甲青紫，心律失常，可发生猝死。(3)多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮多食、感受寒冷而诱发。
2．胸痹与悬饮的鉴别悬饮的胸痛与胸痹相似，但胸痹为当胸闷痛，并可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解；而悬饮胸胁胀痛，持续不解，且多伴有咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰肺系证候。
3．胸痹与胃脘痛的鉴别胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆，但胃脘痛多伴有嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。
4．胸痹与真心痛的鉴别真心痛乃胸痹的进一步发展，·证见心痛尉烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结、代等危重急症。
四、辨证论治
1．胸痹的辨证要点一般说来，胸痹总属本虚标实之证，辨证首先当掌握虚实，分清标本，标实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。
2．胸痹的治疗原则及具体治疗方法本病的治疗原则应先治其标，后顾其本；先从祛邪人手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法，综合治疗。
3．胸痹的分证论治
(1)心血瘀阻[症]胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。[法]活血化瘀，通络止痛。[方]血府逐
瘀汤加减。常用药：川芎、红花、桃仁、赤芍、牛膝、柴胡、当归、生地、郁金等。
(2)气滞心胸[症]心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。[法]疏肝理气，活血化瘀。[方]柴胡疏肝散加减。常用药：枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍、柴胡、郁金等。
(3)痰浊闭阻[症]胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。[法]通阳泄浊，豁痰开结。[方]栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加味。常用药：瓜蒌、薤白、半夏、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮等。
(4)寒凝心脉[症]胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢冷，舌苔白，脉沉细。[法]辛温通阳，开痹散寒。[方]栝蒌薤白桂枝汤加合当归四逆汤加减。常用药：瓜蒌、薤白、桂枝、细辛、当归、枳实、厚朴等。(5)心肾阴虚[症]胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。[法]滋阴益肾，养心安神。[方]天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地、玄参、天冬；麦冬、人参、炙甘草、五味子、远志、当归、阿胶等。
(6)气阴两虚[症]胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。[法]益气养阴，活血通络。[方]生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、五味子、丹参、当归等。
(7)心肾阳虚[症]胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。[法]益气温阳，活血通络。[方]参附汤合右归饮加减。常用药：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、仙灵脾等。
4．阴寒凝滞与心肾阳虚之胸痹的证治区别及其治疗加减变化阴寒凝滞为实寒证，手足不温，冷汗自出，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。阴寒凝滞者以辛温散寒药为主，若症见心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，此为阴寒极盛，胸痹之重证，宜用乌头赤石脂丸和苏合香丸以芳香温通而止疼痛。心肾阳虚者为虚寒证，面色咣白，神倦怯寒，舌质淡胖，’边有齿痕，苔白或腻，脉沉迟细。心肾阳虚者以温肾补阳药为主。肾阳虚衰合用真武汤；阳虚欲脱合用四逆加人参汤。
5．常见证候治疗的加减变化(1)心血瘀阻：瘀血痹阻重症加乳香、没药、郁金、丹参；气虚血瘀用人参养营汤合桃红四物汤加减。(2)气滞心胸：胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，合用失笑散；气郁热久化热，合用丹栀逍遥散；便秘重加当归芦荟丸。(3)气阴两虚：气滞血瘀加川芎、郁金；兼痰浊之象加茯苓、白术、白蔻仁。
6．真心痛的分证论治
(1)气虚血瘀[症]心胸刺痛，胸部闷窒，动则加剧，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。[法]益气活血，通脉止痛。[方]保元汤合血府逐瘀汤加减。常用药：人参、黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、失笑散等。
(2)寒凝心脉[症]胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。[法]温补心阳，散寒通脉。[方]当归四逆汤加味。常用药：当妇、芍药、桂枝、附子、细辛、人参、甘草、通草、三七等。
(3)正虚阳脱[症]心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。[法]回阳救逆，益气固脱。[方]四逆加人参汤加减。常用药：红参、附子、肉桂、山萸肉、龙骨、牡蛎、玉竹、灸甘草等。
五、调护1．注意调摄精神，避免情绪激动。2．注意生活起居，寒温适宜。3；注意饮食调节。4．注意劳逸结合，坚持适当活动。5．加强护理及监护。
第十单元不寐
一、概述
1．不寐的定义不寐亦称失眠或“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”。是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。不寐的证情轻重不一，轻者有人寐困难，有寐而易醒‘有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能人寐。
2．不寐的源流不寐在《内经)称为“不得卧”、“目不瞑”。《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。汉代张仲景《伤寒论》及(金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类。(景岳全书·不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两类。明·李中梓提出：“不寐之故；大约有五：一日气虚……；一曰阴虚·…．·；一日痰滞……；一日水停……；一白胃不和……”清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知；”
3．主要相关西医疾病的诊断失眠：多见于中青年女性或年老体弱，或长期从事脑力劳动者，以夜间难以入睡，或多梦，容易惊醒，醒后不能再睡，或彻夜不寐为主要表现。
二、病因病机
1．不寐的常见病因(1)饮食不节饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致不得安寐。
(2)情志失常喜怒哀乐等情志过极均可导致脏腑功能的失调，而发生不寐病证。(3)劳逸失调思虑劳倦太过，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，以致心神不安。心脾不足的血虚，会导致不寐。(4)病后体虚久病血虚，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。
2．不寐的基本病机总属阳盛阴衰，阴阳失交，其病位主要在心，与肝、脾、肾关系密切。
3．不寐的病理变化一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴，因为阴阳气血之来源，由水谷之精微所化，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。若暴怒、思虑、忧郁、劳倦等伤及诸脏，精血内耗，彼此影响，每多形成顽固性不寐。久病可表现虚实夹杂，或为瘀血所致。
三、辨证论治
1．不寐的辨证要点本病辨证首分虚实。虚者多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，心悸健忘，实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒多为肝火内扰；脘闷苔腻多为胃腑宿食；心烦心悸，多为心肾不交，面色少华多为脾虚不运；触事易惊多为心胆气虚。
2．不寐的治疗原则及方法在治疗上当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。虚者宜补其不足，益气养血，滋补肝肾；实者宜泻其有余，消导和中，清火化痰。方法有心理调治，针刺，运动，外治内服等。
3，不寐的分证论治
(1)肝火扰心[症]不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦而数。[法]疏肝泻热，佐以安神。[方]龙胆泻肝汤加味。常用药：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、生龙骨、生牡蛎等。
(2)痰热扰心[症]不寐头重，痰多胸闷，恶食暖气，吞酸恶心，心烦口苦，目眩，苔腻而黄，脉滑数。[法]化痰清热，和中安神。
[方]黄连温胆汤加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、龙齿、珍珠母等。痰热重而大便不通者，可用礞石滚痰丸降火泻热，逐痰安神。
(3)心脾两虚[症]多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱。[法]，补养心脾，以生气血。[方]归脾汤主之。常用药：人参、白术、甘草、当归、黄芩、远志、茯神、木香等。心血不足加熟地、芍药、阿胶；不寐较重加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁；兼见脘闷、纳呆、苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓。
(4)心肾不交[症]心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数。[法]滋阴降火，交通心肾。[方]六味地黄丸合交泰丸加减。常用药：熟地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、黄连、肉桂等。
(5)心胆气虚[症]不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。[法]益气镇惊，安神定志。[方]安神定志丸合酸枣仁汤加减。常用药：人参、茯苓、甘草、远志、石菖蒲、川芎、知母等。
4．心胆气虚证治疗的加减变化若兼心肝血虚，惊悸汗出者重用人参，加白芍、当归、黄芪；肝不疏土，胸闷善太息，纳呆腹胀者加柴胡、陈皮；心悸甚加生龙骨、生牡蛎、朱砂。
四、调护不寐应重视精神调摄和讲究睡眠卫生，积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。
第十一单元癫狂
1．癫狂的定义癫与狂都是精神失常的疾患，癫证以沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征；狂证以喧扰不宁，躁妄打骂，动而多怒为特征。因二者在症状上不能截然分开，又能相互转化，故癫狂并称。本证多见于青壮年。
2．癫狂的源流癫狂病名出自《内经》，并对其病因病机及治疗均有较系统的论述。《难经·二十难)提出了“重阴者癫”、“重阳者狂”，使癫病与狂病相鉴别。《丹溪心法·癫狂)提出了癫狂与“痰”的密切关系。清·王清任(医林改错·癫狂梦醒汤》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”，开创从瘀治疗癫狂之先河。
3．主要相关西医疾病的诊断精神分裂症：本病起病缓慢，最初仅寡言少语，对人冷淡，或敏感多疑，经常喃喃自语，也有部分病人表现为失眠、头痛，情绪不稳，症状持续数周，再逐渐出现明显的精神症状，如兴奋、躁动、伤人毁物。
二、病因病机
1、癫狂的常见病因
(1)七情内伤
多因恼怒郁愤不解，肝失疏泄，胆气不平，心胆失调，心神扰乱而发病；或肝郁不解，气郁痰结，阻塞心窍而发病；或暴(恚)怒不止，引动肝胆木火，郁火上升，冲心犯脑，神明无主而发病；或肝气郁悖，气失畅达，血行凝滞，致气滞血瘀，或痰瘀互结，气血不能上荣，神机失用而发病。
(2)饮食失节嗜食肥甘高粱，脾胃运化失司，聚湿生痰，痰浊内盛，郁而化火，上扰心神；或痰与气结，阻蔽神明；或与瘀血相伍，痹阻心窍，均致神志失常而发病。
(3)先天不足禀赋异常，脏气不平，遭遇情志刺激，则气机逆乱，阴阳失调，神机失常而发病。
2．痫病的主要病机及转化病变所属脏腑，主要在心肺，涉及脾胃，久而伤肾。主要病理因素以痰、气、火、瘀为主，多以气郁为先。区别言之，癫为痰气郁结；蒙蔽神机；狂为痰火上扰，神明失主。但癫证痰气郁而化火，可转化为狂证；狂证日久，郁火宣泄而痰气留结，又可转化癫证，故二者不能截然分开。本病起病多属实证，久则虚实夹杂。
三、诊断和类证鉴别
1．癫证与狂证的特征及鉴别要点二者均属性格行为异常的精神疾病。癫证属阴，以静而多喜为主，表现为沉静独处，言语支离，畏见生人，或哭或笑，声低气怯，抑郁性精神失常为特征；狂证属阳，以动而多怒为主，表现躁动狂乱，气力倍常，呼号詈骂，声音多亢，兴奋性精神失常为主。
2．癫证与郁证的鉴别郁病以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。癫证亦见喜怒无常，多语或不语等证，，但一般已失去自控能力，神明逆乱，神志不清。
3．癫证与痫证的鉴别痫证以意识丧失，甚则昏仆，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。癫证则无意识的丧失，以沉默不语或语无伦次为特征。
4．癫证与痴呆的鉴别痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉。
四、辨证论治
1．癫证与狂证的辨证要点临床首应区分癫证与狂证之不同。癫证以情感障碍为主，表现为精神抑郁，沉默痴呆，喃喃自语，若病情进一步发展，可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，甚至丧失生活和工作能力。狂证以情绪高涨为主，表现为喧扰打骂，狂躁不宁，登高而歌，弃衣而走，呼号骂詈，不避亲疏。
2．癫狂的治疗原则初期当以疏肝理气，畅达神机，降火豁痰，化瘀通窍；后期当补益心脾，养血安神，补养心脾为主，调整阴阳。
3．癫证的分证论治
(1)痰气郁结[症]精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，语无伦次，或喃喃独语，喜怒无常，不思饮食，舌苔腻，脉弦滑。[法]理气解郁，化痰开窍。[方]逍遥散合顺气导痰汤加减。甚者可用控涎丹。常用药：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、木香、陈皮、郁金、半夏等。
(2)心脾两虚[症]神思恍偬，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，．肢体困乏，饮食衰少，舌色淡，脉细无力。[法]健脾养心，益气安神[方]养心汤合越鞠丸加减。常用药：人参、黄芪、；香附、苍术、当归、远志等。
4．狂证的分证论治
(1)痰火扰神[症]病起急骤，先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视；面红目赤，突然狂乱无知，逾垣上屋，骂詈叫号，不避亲疏，或毁物伤人，气力逾常，不食不眠，舌质红，苔多黄腻，脉象弦大滑数。[法]清心泻火，涤痰醒神。[方]以生铁落饮为主方。常用药：龙胆草、黄连、胆星、石菖蒲、远志、生铁落、朱砂、丹参等。
(2)痰热瘀结证[症]癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗，有瘀魔，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。[法]豁痰化瘀，调畅气血。[方]癫狂梦醒汤加减。常用药：半夏、胆星、陈皮、柴胡、香附、桃仁、丹参、赤芍等。
(3)火盛伤阴[症]狂病日久其势渐减，且有疲惫之象，多言善惊，时而烦躁，形瘦面红，舌质红，脉细数。[法]滋阴降火，安神定志。[方]二阴煎合琥珀养心丹加减。常用药：川黄连、黄芩、生地、麦冬、阿胶、人参、远志、石菖蒲、琥珀等。
5．常见证候治疗的加减变化
癫证(1)痰气郁结神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，舌苔白腻，·为痰迷心窍，治宜豁痰宜窍、理气散结，先用苏合香丸芳香开窍，继用四七汤加陈胆星、郁金、菖蒲、远志之类，以化痰行气。如见不寐易惊，躁烦不安，舌红苔黄，脉滑数等
症，系痰气郁而化热，痰热交蒸，上扰心神所致，宜清热化痰，可用温胆汤合白金丸。神昏志乱者，用至宝丹以清心开窍。如逐渐出现高声吵嚷，动手毁物，则为火盛欲狂之征，当从狂证论治。(2)心脾两虚心气耗伤，营血内亏加淮小麦、大枣清心润燥安神；气阴两虚加太子参、麦冬。
狂证(1)痰火扰神如痰火壅盛而舌黄腻甚者，同时用礞石滚痰丸泻火逐痰，再用安宫牛黄丸清心开窍。脉弦实，肝胆火盛者，可用当归龙荟丸泻肝清火。如属阳明热盛，大便秘结，舌苔黄糙，脉实大者，可用加减承气汤以荡涤秽浊，清泄胃肠实火。烦渴引饮，则加石膏、知母以清热。甚者酌用龙虎丸以劫夺痰火。但本方服后，往往吐泻交作，只可暂用，不可多服，以免损伤肠胃。如神志较清，痰热未尽，心烦不眠者，可用温胆汤合朱砂安神丸以化痰安神(2)痰热瘀结证有蓄血内结者，加服大黄庶虫丸；不饥不食者，加白金丸。
五、癫狂的调护1．重视精神疗法移情易性，防止环境的恶性刺激，多参加娱乐活动对恢复和治疗十分有益。2．加强护理包括情志和谐，起居、饮食、劳逸调摄规律。3。加强妇幼保健工作避免孕妇受到惊恐等精神刺激，有阳性家族史者劝其不要生育。第十二单元痫病
一、概述
1．痫病的定义痫证是一种发作性神志异常的疾病，又名“癫痫”或“羊痛风”。其特征为发作性精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒。
2．痫病的源流痫证首见于《内经》，不仅提出“胎病”、“癫疾”的病名，并指出发病与先天因素有关。对于本病的临床表现，前人已有确切的论述。宋金时代，对本病的发病机理阐述较深刻。陈无择《三因极一病证方论)指出多种因素导致脏气不平，阴阳失调，神乱而病。朱丹溪《丹溪心法》云：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍。”强调痰迷心窍引发。《古今医鉴)提出痛证的特点：“发则卒然倒仆，·口眼相引，手足搐搦，脊背强直，口吐涎沫，声类畜叫，食顷乃苏。”对于本病的治疗，(临证指南医案)说：“痫之实者，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之。”王清任则认为痫证的发生与元气虚，“不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治之。·
3．主要相关西医疾病的诊断
癫痫：由于脑异常放电部位、传播方式及范围的不同，致使临床表现复杂多样、有多种分类的一种疾病。临床上可分为大发作，小发作，局灶性发作及精神运动发作。脑屯图检查及头颅CT可协助诊断。
二、病因病机
1．本病的常见病因
(1)七情失调主要责之于惊恐。《素问·举痛论)说：“恐则气下”，“惊则气乱”。由于突受大惊大恐，造成气机逆乱，进而损伤脏腑，肝肾受损，则易致阴不敛阳而生热生风。脾胃受损，则易致精微不布，痰浊内囊，经久失调，一遇诱因；痰浊或随气逆，或随火炎，或随风动，蒙闭心神清窍，是以痫证作矣。
小儿脏腑娇嫩，元气未充，神气怯弱，或素蕴风痰，更易因惊恐而发生本证。
(2)先天因素痫证之始于幼年者，与先天因素有密切关系，所谓“病从胎气而得之”。前人多责之于“在母腹中时，其母有所大惊”所致。若母体突受惊恐，一则导致气机逆乱，一则导致精伤而肾亏，所谓“恐则精却”。母体精气之耗伤，必使胎儿的发育产生异常，出生后，遂易发生痫证。
(3)脑部外伤由于跌仆撞击，或出生时难产，均能导致颅脑受伤。外伤之后，则神志逆乱，昏不知人，气血瘀阻，则络脉不和，肢体抽搐，遂发癫痫。
(4)其他六淫之邪所干，或因饮食失调，或患它病之后，均可致脏腑受损，积痰内伏，一遇劳作过度，生活起居失于调摄，遂致气机逆乱而触动积痰，痰浊上扰，闭塞心窍，壅塞经络，发为痫证。
2；痫病的主要病机特点痫之为病，病理因素总以痰为主，每由风火触动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病。以心脑神机失用为本，风火痰瘀致病为标。其中痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏盛，神机受累，元神失控是病机的所在。
3．痰邪在发病中的意义及转化本证之形成，大多由于七情失调，先天因素，脑部外伤，饮食不节，劳累过度，或患它病之后，造成脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风阳内动所致，而尤以痰邪作祟最为重要。《医学纲目·癫痫》说：“癫痫者，痰邪逆上也。”即是此意。初期，痰瘀阻窍，风痰闭阻，或痰火炽盛等以实证为主，若日久不愈，损伤正气，加剧痰瘀胶结凝固，则治愈较难。
4．痫病发生的病机关键以心脑神机失用为本，风、火、痰、瘀致病为标，其中痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏胜，神机受累，元神失控是病机的关键所在。
三、诊断和类证鉴别
1．痫病的诊断要点(1)儿童、青春期或青年期多发，可有家族史，每因惊恐、劳累、情志过极而诱发。(2)典型发作时突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，或仅有突然呆木，两目瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。(3)局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无意识障碍。(4)发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。(5)发作突然，醒后如常人，反复发作。(6)脑电图在发作期可描记到对称性同步化棘波或棘慢波等阳性表现。
2、痫病与中风的鉴别本证与中风均有突然仆倒，昏不知人的症，不同之点就在于本证常伴见口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中发出猪羊叫声等有反复发作史，无半身不遂，口舌歪斜等后遗症。
3．痫病与厥证的鉴别厥证以面色苍白，四肢厥冷，或见口噤，握拳，手指拘急为症，与痫病不难鉴别。
4．痫病与痉证的鉴别痉证多持续发作，伴有角弓反张，身体强直，痫病仅见于发作时，兼有口吐涎沫，病作怪叫，醒后如常人。
四、辨证论治
1．痫病发作持续时间、间歇时间及发作程度在辨证时的意义发作持续时间长则病重，发作持续时间短则病轻；间歇时间短则病重，间歇时间长则病轻；t临床表现的轻重和痰浊之深浅和正气之盛衰密切相关。
2．痫病发作期与间歇期的治疗原则宜分标本虚实。频繁发作时，以治标为主，着重豁痰顺气，熄风开窍定痫。平时以治本为重，宜健脾化痰，补益肝肾，养心安神。而调摄精神，注意饮食，避免劳逸无度，亦属重要。
3．痫证的分证论治
(1)风痰闭阻[症]在发作前常有眩晕，胸闷，乏力等症(亦有无明显先兆者)。发则突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫与二便失禁。也有短暂神志不清，或精神恍惚而无抽搐者。苔白腻，脉多弦滑。[法]涤痰熄风，开窍定痫。[方]定痫丸为主方。常用药：天麻、全蝎、僵蚕、胆南星、石菖蒲、琥珀、茯神、远志、茯苓、丹参等。
(2)痰火扰神[症]发作时昏仆，抽搐吐涎，或有叫吼，平日情绪急躁，心烦失眠，咯痰不爽，口苦而干，便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑数。[法]清肝泻火，化痰开窍。[方]龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。常用药：龙胆草、青黛、芦荟、大黄、胆南星、茯苓、人参、菖蒲、当归等。
(3)瘀阻脑络[症]平素头晕头痛，痛有定处，常伴单侧肢体抽搐，颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑。多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患后，或先天脑发育不全。[法]活血化瘀，熄风通络。[方]通窍活血汤加减。常用药：赤芍、川芎、桃仁、红花、
地龙、僵蚕、全蝎等。
(4)心脾两虚[症]反复发作，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。[法]补益气血，健脾宁心。[方]六君子汤合归脾汤加减。常用药：人参、茯苓、白术、陈皮、当归、丹参、远志、五味子、酸枣仁等。
(5)心肾亏虚[症]癫痫发作日久，健忘，心悸，头晕目眩，腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡红，苔薄腻，脉沉细数。[法]补益心肾，健脾化痰。[方]左归丸合天王补心丹加减。常用药：熟地、山药、菟丝子、枸杞、鹿角胶、龟板胶、川牛膝、生牡蛎等。4．常见证候治疗的加减变化上述各种证型的癫痫，均可在辨证处方中，加入全蝎、蜈蚣等虫类药物，以熄风解痉镇痛，可以提高临床疗效。一般以研粉吞服为宜，每服1-1．5克，日服2次。如全蝎、蜈蚣并用，可各服0．5—1克，日服2次。小儿剂量酌减。癫痫常与气血瘀滞有关，尤以外伤引起本病证者为最多见，故可配合丹参、红花、桃仁、JII芎等活血化瘀之品。
五、调护
1．痫病的预防加强孕妇保健，避免胎气受损。饮食宜清淡，少食肥甘，切忌刺激性食物。保持精神愉快，保证充足的睡眠。2．瘸病的生活调理生活的调理在痈证的治疗上占有重要地位。患者必须避免劳累过度及精神刺激，保持心情舒畅，力求去除发病之诱因。羊肉、酒浆等燥热之晶，常易诱发痫证，应当禁忌。
3．痫病的工作限制本证患者不宜从事驾驶、高空及水上作业，不宜骑自行车，以免发生意外。
4．痫病发作及昏迷时的注意事项发作期间，须注意去除假齿，保护舌体。昏迷时间较长者，要特别注意口腔卫生及痰液排出的通畅。
第十三单元痴呆
一、概述
1．痴呆的定义痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重则表现为终日不语，或闭门独居。或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。
2．痴呆的源流中医古籍中有关痴呆的专论较少。《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”专篇，指出了由郁结、不遂、思虑、惊恐等多种病因积渐而成，临床表现具有“千奇万怪”、“变易不”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，关于预后则认为，本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。陈士铎《辨证录》立有“呆病门”，对呆病症状描述甚详，认为其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏还提出本病治疗以开郁逐痰、健胃通气为主要方法，立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等，至今仍十分常用。
3．主要相关西医疾病的诊断老年性痴呆：60岁以上的老年人或50岁以上处于老年前期者，有性格、智力、记忆力、精神及行为障碍者；有高血脂、脑动脉硬化等表现。CT检查、脑电图有脑萎缩表现的，但需要排除脑肿瘤及中毒性脑病者。
二、病因病机
1．痴呆的主要病因(1)年迈体虚脑为髓海，元神之府，神机之用。人至老年，脏腑功能减退，年高阴气自半，肝肾阴虚，或肾中精气不足，不能生髓，髓海空虚，髓减脑消，则神机失用而成痴呆。正如《医林改错》所说：“年高无记性者，脑髓渐空”。此外，年高气血运行迟缓，血脉瘀滞，脑络瘀阻，亦可使神机失用，而发生痴呆。(2)情志所伤所欲不遂，或郁怒伤肝，肝失疏泄，可致肝气郁结，肝气乘脾，脾失健运，则聚湿生痰，蒙闭清窍，使神明被扰，神机失用而形成痴呆；或日久生热化火，神明被扰，则性情烦乱，忽哭忽笑，变化无常。久思积虑，耗伤心脾，心阴心血暗耗，脾虚气血生化无源，气血不足，脑失所养，神明失用；或脾虚失运，痰湿内生，清窍受蒙；或惊恐伤肾，肾虚精亏，髓海失充，脑失所养，皆可导致神明失用，神情失常，发为痴呆。(3)久病耗损中风、眩晕等疾病日久，或失治误治，积损正伤，一是可使肾、心、肝、脾之阴、阳、精、气、血亏损不足，脑髓失养；二是久病人络，脑脉痹阻，脑气与脏气不得相接。
2．痴呆的病机及转化本病为一种全身性疾病，其基本病机为髓海不足，神机失用。由精髓海失充，脑失所养，或气、火、痰、瘀诸邪内阻，上扰清窍所致。
病理性质多屑本虚标实之候，本虚为阴精、气血亏虚，标实为气、火、痰、瘀内阻于脑。本病在病机上常发生转化。一是气滞、痰浊、血瘀之间可以相互转化，或相兼为病，终致痰瘀交结，使病情缠绵难愈。二是气滞、痰浊、血瘀可以化热，而形成肝火、痰热、瘀热；上扰清窍。进一步发展，可耗伤肝肾之阴，肝肾阴虚，水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，化火生风，风阳上扰清窍，而使痴呆加重。三是虚实之间可相互转化。实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则气血不足；或耗伤心阴，神明失养；或伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，可转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失畅，或积湿为痰，或留滞为瘀，则可见虚中夹实之证。故本病临床以虚实夹杂证为多见。
三、诊断和类证鉴别
1．痴呆的诊断要点(1)以记忆力减退，记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等为症。伴性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的相同点和不同点，道德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。(2)起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例发病较急，多有中风、头晕、外伤等病史。
2．痴呆与郁证的鉴别痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁相鉴别。脏躁多发于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化。而痴呆多见于中老年人，男女发病无明显差别，且病程迁延，其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。
3．痴呆与癫证的鉴别癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，以成年人多见。而痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病，以老年人多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。但须指出：重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处，临床难以区分。
4．痴呆与健忘的鉴别健忘是以记忆力减退、遇事善忘为症的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现。其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有智能减退、神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。
四、辨证论治
1．痴呆的辨证要点本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调，因而辨证时需分清虚实。痴呆属虚者，临床主要以神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱为特征，可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证。痴呆属实者，除见智能减退、表情反应呆钝外，临床还可见因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变，以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。老年痴呆虚实夹杂者多见，或以正虚为主，兼有实邪，或以邪实为主，兼有正虚
2．痴呆的治疗原则治疗当以开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标，补虚扶正，充髓养脑治其本。为加强滋补作用，常加血肉
有情之品。治疗时宜在扶正补虚、填补肾精的同时，注意培补后天脾胃，以冀脑髓得充，化源得滋。同时，须注意补虚切忌滋腻太过，以免滋腻损伤脾胃，酿生痰浊。
3．痴呆的分证论治
(1)髓海不足[症]智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰疫骨软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。[法]补肾益髓，填精养神。[方]七福饮加减。常用药：熟地、阿胶、当归、人参、白术、远志等。
(2)脾肾两虚[症]表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝竣软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。[法]补肾健脾，益气生精。[方]还少丹加减。常用药：熟地、枸杞子、党参、白术、茯苓、山药等。
(3)痰浊蒙窍[症]表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。[法]豁痰开窍，健脾化浊。[方]涤痰汤加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹等。(4)瘀血内阻[症]表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。[法]活血化瘀，开窍醒脑。[方]通窍活血汤加减。常用药：当归、桃仁、红花、赤芍、川芎等。
4．常见证候治疗的加减变化(1)髓海不足：肝肾阴虚，年老智能减退，腰膝酸软，头晕耳鸣者，可去人参、白术、紫河车、鹿角胶，加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌；兼肾阳亏虚，症见面白无华，形寒肢冷，口中流涎，舌淡者，加熟附片、巴戟天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉等；兼言行不经，心烦溲赤，舌红少苔，脉细而弦数，是肾阴不足，水不制火而心火妄亢，可用知柏地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲等清心宣窍。(2)脾肾两虚：肌肉萎缩，气短乏力较甚者，可加紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪等益气补肾；食少纳呆，头重如裹：时吐痰涎，头晕时作，舌苔腻者，酌减滋肾之晶，加陈皮；半蔓＼生薏仁；白蔻仁健脾化湿和胃也可配伍藿香、佩兰芳香化湿；纳食减少，脘痞，舌红少苔者，可去肉苁蓉、巴戟天、小茴香，加天花粉、玉竹；麦冬(石斛、生谷芽、生麦芽养阴生津；伴有腰膝酸软，颧红盗汗，耳鸣如蝉，舌瘦质红．少苔，脉沉弦细数者，是为肝肾阴虚，阴虚火旺之证，当改用知柏地黄丸，佐以潜阳熄风之晶；脾肾阳虚者，用金匮肾气丸加干姜、黄芪、白豆蔻等。
五、调护病人应养成有规律的生活习惯，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，多食具有补肾益精作用的食疗之品，医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病，解除思想顾虑。对轻症病人应耐心细致地进行智能训练，使之逐渐掌握一定的生活及工作技能，多参加社会活动，或练习气功、太极拳等，避免过逸恶劳。对重症病人则应注意生活照顾，防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。
第十四单元厥证
一、概述
1．厥证的定义厥证是以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主要表现的一种病证。轻者昏厥时间较短，自会逐渐苏醒，清醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症。严重者甚至一厥不醒而导致死亡。
2．厥证的源流中医有关厥证的记载，最早始于(内经)，不仅论述甚多，而且涉及范围相当广泛。概括起来，可分为两种情况：一种是指突然昏倒，不知人事。如《素问·厥论》指出：“厥……令人暴不知人，或至半日，远至一日乃知人者。”另一种是指肢体和手足逆冷。如《素问·厥论》上讲的：“阳气衰于下，则为寒厥……寒厥之为寒也，必从五趾而上于膝”。《金匮要略》、《伤寒论》论厥，主要以手足逆冷为主。《伤寒明理论·厥》认为：“伤寒厥者，何以明之?厥者，冷也，甚于四逆也”。《儒门事亲)对厥证则立有专篇论述，不仅记载了手足逆冷之厥，而且还论证了昏不知人之厥，并将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等。
3．主要西医疾病的诊断低血糖：血浆葡萄糖浓度低于正常的临床状态，可由多种原因引起。一般认为过夜空腹血糖大于3．3mmol ／L为正常，2．5mmol／L至3．3mmol／L为可疑低血糖。小于2．5mmol／L为低血糖。同时出现相应的症状及体征时称为低血糖症。
二、病因病机
1．厥证的常见病因(1)情志内伤七情刺激，气逆为患，以恼怒致厥为多。若所愿不遂，肝郁化火，肝火上炎，或因大怒而气血并走于上，以致阴阳不相顺接而发为厥证。由于元气素弱，又遇悲恐，或因疲劳过度，以致阳气消乏，气虚下陷，从而清阳不升，突然昏厥。(2)体虚劳倦元气素虚，复加空腹劳累，以致中气不足，脑海失养，或睡眠长期不足，阴阳气血亏虚，亦会成为本病的病因。(3)亡血失津大汗吐下，气随液脱，或因创伤出血，气随血脱，阳随阴消，神明失主而致厥。
(4)饮食不节嗜食酒酪甘肥之品，脾胃受伤，运化失常，聚湿生痰，痰阻，气机不利，偶因恼怒气逆，痰随气升，上蒙清窍，以致突然眩仆而厥。
2．厥证的基本病机及转化厥证的病机，主要是由于气机突然逆乱，升降乖戾，气血运行失常造成的。但气机逆乱又有虚实之分。大凡气盛有余者，气逆上冲，血随气逆，或夹痰夹食，以致清窍暂闭，发生厥证；气虚不足者，清阳不升，气陷于下，血不上达，以致神明失养也可发生厥证。厥证的病理转归主要有三：一是阴阳气血相失，进而阴阳离绝，发展为死证。二是阴阳气血失常，或为气血上逆，或为中气下陷致气机逆乱而阴阳尚未离绝，此类厥证之生死，取决于正气来复与否及治疗措施是否及时。三是表现为各种证候之间的转化。失血致厥的血厥虚证，严重时可转化为气随血脱的脱证。
三、诊断和类证鉴别
1，厥证的诊断要点(1)临床表现为突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷。(2)患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，“移时苏醒”，发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症。(3)既往有无类似病证发生，查询发病原因。发病前有无明显的精神刺激，情绪波动的因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有痰盛宿疾。
2．厥证与中风的鉴别中风以中老年为多见，常有素体肝阳亢盛。其中脏腑者，突然昏仆，并伴有口眼歪斜、偏瘫等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫、口眼歪斜及失语等后遗症。
3．厥证与痫病的鉴别痫病常有先天因素，以青少年为多见。病情重者，虽亦为突然昏仆，不省人事，但发作时间短暂，且发作时常伴有号叫、抽搐、口吐涎沫、两目上视、小便失禁等。苏醒后可如常人。
4．厥证与昏迷的鉴别一般来说昏迷的发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复困难，苏醒后原发病仍然存在。厥证常突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、亡血失津等导致发病。
5。厥证与眩晕的鉴别眩晕有头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常的表现。与厥证突然昏倒，不省人事，迥然有别。
四、辨证论治
1．厥证的辨证要点(1)辨虚实厥证见症虽多，但概括而言，不外虚实二证，这是厥证辨证之关键所在。实证表现为突然昏仆，面红气粗，痰涎壅盛，舌红苔黄腻，脉洪大有力，虚证者表现眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。(2)分气血厥证以气厥为多见，应注意分辨。其中尤以气厥实证及血厥实证两者易于混淆，应注意区别。
2。厥证的基本治疗原则厥证乃危急之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则。
3．厥证的分证论治
(1)气厥①实证[症]突然昏倒，不省人事，口噤拳握，呼吸气粗，或四肢厥冷，苔薄白，脉伏或沉弦。[法]顺气，开窍，解郁。[方]通关散合五磨饮子。常用药：细辛、皂角、乌药、槟榔、木香、丁香、藿香。
②虚证[症]眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌质淡，脉沉微。[法]补气，回阳，醒神。[方]生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。常用药：人参、附子、炮姜、甘草等。
(2)血厥
①实证[症]突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌红，脉多沉弦。[法]活血顺气。[方]羚角钩藤汤或通瘀煎加减。常用药：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、泽泻、青皮、香附等。
②虚证[症l突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，目陷口张，自汗肤冷，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。[法]补养气血。[方]急用独参汤灌服，继用人参养营汤。常用药：人参、黄芪、当归、熟地、白芍、远志等。
(3)痰厥[症]突然昏厥，喉中痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，苔白腻；脉沉滑。[法]行气豁痰。[方]导痰汤加减‘常用药：陈皮、半夏、茯苓、苏子、白芥子、胆南星等。
4．常见证候治疗的加减变化(1)气厥实证：若肝阳偏亢，头晕而痛，面赤躁扰者，可加钩藤、石决明、磁石等平肝潜阳；若兼有痰热，症见喉中痰鸣痰壅气塞者，可加胆南星、贝母、竹沥等涤痰清热。(2)痰厥：若痰湿化热，口干便秘，舌苔黄腻，脉滑者，加黄芩、栀子、竹茹、瓜蒌仁清热降火。
五、调护
1．厥证的预防．(1)加强锻炼，注意营养，增强体质。(2)加强思想修养，避免不良的精神刺激和环境刺激。
2．厥证的护理措施(1)对已经发生的厥证患者，要加强护理，密切观察病情的发展变化，采取相应措施救治。(2)患者苏醒后，要消除其紧张情绪，针对不同的病因予以不同的饮食调养。(3)所有厥证患者，均应该严禁烟酒及辛辣之晶，以免助热生痰，加重病情。
第十五单元胃痛
一、概述
1．胃痛的定义胃痛，又称胃脘痛，以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为症的病证。
2．胃痛的源流“胃脘痛”之名最早记载于《内经》，并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。唐宋以前文献多称“胃脘痛为心痛”，与属于心经本身病变的心痛混为一谈。后世医家，根据各自的实践经验，对胃痛与心痛，有了明确的区分。《证治准绳·心痛胃脘痛》曰：“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎?曰心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉?”《医学正传·胃脘痛》也说：“古人九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”就是很好的说明。3．相关西医疾病的诊断急性胃炎：症状表现为上腹痛、饱胀不适，恶心、呕吐和食欲不振等。
4．吐酸的定义吐酸是指胃中酸水上泛，又称泛酸。
二、病因病机：
1．胃痛的常见病因胃主受纳腐熟水谷，各种原因，引起胃受纳腐熟之功能失常，胃失和降，即可发生疼痛。若寒客胃中，则气机受阻而为痛。或暴饮多食，胃之受纳过量，纳谷不下，腐熟不及，食谷停滞而痛。或饮酒过度，嗜食肥甘辛辣之品，则易耗损胃阴，或过食生冷、寒凉药物，则易耗损中阳，日积月累，则胃之阴阳失调，而出现偏盛，产生偏寒偏热或寒热错杂的胃痛证。情志不畅，肝失疏泄，横逆犯胃，发为胃痛。素体脾虚，运化失职，气机不畅或中阳不足，失其温养，亦可发生疼痛。2．胃痛与肝、脾、胃的关系肝与胃是木土乘克的关系，若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。如肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，·病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居腹内，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故胃病多涉及于脾，脾病亦可及胃。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾胃虚弱而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，致胃失温养，而成虚寒胃痛；如脾润不及，或胃燥太过，致胃失濡养，而成阴虚胃痛。阳虚寒化，则血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。
3．胃痛的主要病机及转化胃痛的病因虽有种种不同，但其发病机理却有共同之处，即所谓“不通则痛”。有寒凝而痛，食积而痛，气滞而痛，火郁而痛，血瘀而痛，阳虚胃失温养而痛，阴虚胃失濡养而痛等。其因虽各不同，而其“不通则痛”则是一致的。但在痛的程度上又各有特征和差异，临床是不难分辨的。若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按导致大汗淋漓。若胃痛日久，痰郁互结，壅塞胃脘可形成噎膈。
4．胃痛出血的病理转化阴虚化热，则灼伤胃络而溢血。因此，胃痛出血的病理机转，应分为寒热两端。如胃热盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，不能统血而致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。
三、诊断和类证鉴别
1．胃痛的诊断要点(1)上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同性质。(2)常伴食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。(3)以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因。
2．胃痛与真心痛的鉴别真心痛系心经病变所引起的心痛证。《灵枢·厥论》篇指出：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”心居胸中，其病变部位、疼痛程度与特征及其预后等方面，与胃痛是有明显区别的。
3．胃痛与胁痛的鉴别胁痛是以两胁胀痛为症，肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为症，两者具有明显的区别。
4．胃痛与腹痛的鉴别腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。
四、辨证论治
1．胃痛的辨证要点应辨虚实寒热，在气在血，还应辨兼夹证。实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。一般初病在气，久痛在血。气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气，疼痛与情志因素相关；气虚者，除见胃脘疼痛或空腹痛外，兼见饮食减少，腹胀便溏，面色少华，舌淡脉弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼便血、呕血。各证常相互转化和兼杂，如寒热错杂，虚中夹实，气血同病等。
2．胃痛的基本治疗原则以理气和胃止痛为主，再审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。
3．胃痛的分证论治，
(1)寒邪客胃[症]胃痛暴作，恶寒喜暖，脘腹得温则痛减，遇寒则痛增，口和不渴，喜热饮，苔薄白，脉弦紧。[法]散寒止痛。[方]轻症可用局部温熨，或服生姜红糖汤即可止痛。较重者可用良附丸加味。常用药：高良姜、吴茱萸、香附、乌药、陈皮等。(2)饮食停滞[症]胃痛，脘腹胀满，嗳腐吞酸，或吐不消化食物，吐食或矢气后痛减，或大便不爽，苔厚腻，脉滑。[法]消食导滞。[方]保和丸加减。常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮等。
(3)肝气犯胃[症]胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气频繁，大便不畅，每因情志因素而痛作，苔多薄白，脉沉弦。[法]疏肝解郁，理气止痛。[方]柴胡疏肝散为主方。常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手等。
(4)肝胃郁热[症]胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数。[法]疏肝泄热和胃。[方]l化肝煎为主方。常用药：贝母、青皮、陈皮、栀子、牡丹皮、泽泻等。
(5)瘀血停滞[症]胃脘疼痛，痛有定处而拒按，或痛有针刺感，食后痛甚，或见吐血便血，舌质紫暗，脉涩。[法]活血化瘀。[方]实证用失笑散合丹参饮加减。常用药：蒲黄、五灵脂、檀香、丹参、大黄、甘草、砂仁等。虚证可用调营敛肝饮。常用药：党参、黄芪、生地、麦冬等。
(6)胃阴亏虚[症]胃痛隐隐，口燥咽干，大便于结，舌红少津，脉细数。[法]养阴益胃。[方]一贯煎合芍药甘草汤。常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草等。
(7)脾胃虚寒[症]胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳差，神疲乏力，甚至手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。[法]温中健脾。[方]黄芪建中汤为主方。常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、甘草等。
4，常见证候治疗的加减变化(1)饮食停滞：胃脘痛胀而便闭者，可用小承气汤加木香、香附等以通腑行气。或胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，可合用大承气汤以泻热通腑荡积。(2)瘀血停滞：若呕血便黑，面色萎黄，四肢不温，舌淡，脉弱无力者，属脾胃虚寒，脾不统血，可用黄土汤以温脾摄血。若失血日久，心悸少气，多梦少寐，体倦纳差，唇白舌淡，脉虚弱者，可用归脾汤以健脾养心，益气补血。
五、调护胃为水谷之海，仓廪之官，凡饮食不节，饥饱失常或冷热不适等，皆能直接影响胃之功能而发生病变或加重病情。胃为燥土，其性喜润恶燥，因而醇酒、辛酸辣、肥甘厚味之品食饮过度，均能生热化燥伤胃而引起病变，在饮食上须少食多餐，注意调摄。所以，一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食。
第十六单元痞满
一、概述
1．痞满的定义指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部·。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。
2．痞满的源流痞满在(内经}中称为“痞”、“痞塞”和“痞隔”等，认为其病因是饮食不节、起居不适和寒气为患等，痞满病名首见于《伤寒论》，将痞满与结胸作了鉴别，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。隋·巢元方<诸病源候论·诸否候》则结合病位病机对病名要领作出定义。金元时代，朱震亨《丹溪心法·痞)则简明云：“痞者与否同，不通泰也。，’且作了与胀满的鉴别：“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。’’至明清时期，张介宾在《景岳全书·痞满》中更明确地指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”并指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”这种虚实辨证对后世痞满诊治颇有指导意义。
3．主要相关西医疾病的诊断慢性胃炎：主要表现为非特异性的消化不良症状，如上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，这些症状一般无明显节律性，进食后较重。也可有食欲不振、嗳气、反酸等症状。
二、病因病机
1．痞满的常见病因(1)感受外邪外感六淫，表邪人里，或误下伤中，邪气乘虚内陷，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。如《伤寒论》曰：“脉浮而紧，而复下之，紧反人里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”(2)内伤饮食暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，而生痞满。如《伤寒论》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”。(3)情志失调抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运化不力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。如《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”
2．痞满的病机及转化脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。上述病因均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。痞满初期，多为实证，因外邪人里，食滞内停，痰湿中阻等邪干胃，导致脾胃运纳失职，清阳不升，，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司出现痞满；如外感湿热、客寒，或食滞、痰湿停留日久，均可困阻脾胃而成痞；肝郁气滞，横逆犯脾，亦可致气机郁滞之痞满。实痞日久，可由实转虚，正气日渐消耗，损伤脾胃，或素体脾胃虚弱，而致中焦运化无力；湿热之邪或肝胃部热日久伤阴，阴津伤则胃失濡养，和降失司而成虚痞。因痞满常与脾虚不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致病邪内侵，形成虚实夹杂、寒热错杂之证。此外，痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便，亦可产生胃痛或积聚、噎膈等变证。
病理性质不外虚实两端，实即实邪内阻(食积、痰湿、外邪、气滞等)，虚为脾胃虚弱(气虚或阴虚)，虚实夹杂则两者兼而有之。因邪实多与中虚不运，升降无力有关，而中焦转运无力，最易招致病邪的内阻。
三、诊断和类证鉴别
1．痞满的诊断要点(1)临床以胃脘痞塞，满闷不舒为症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。(2)发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。(3)多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。
2．痞满与胃痛的鉴别两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。
3．痞满与鼓胀的鉴别两者均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。如《证治汇补·痞满)曰：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。”
4．痞满与胸痹的鉴别胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为症，偶兼脘腹不舒。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治)云：“胸痹气急胀满，胸背痛，短气”。而胃痞则以脘腹满闷不舒为症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。
5．痞满与结胸的鉴别两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。
四、辨证论治
1．痞满的辨证要点应首辨虚实。外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内蕴，气机失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞；脾胃气虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞，则属虚痞。痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞。次辨寒热。痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒；而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。2．痞满的治疗原则治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消，满为基本法则。根据其虚、实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清
热祛湿等法。
3．痞满的分证论治
实痞
(1)饮食内停[症]脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。[法]消食和胃，行气消痞。[方]保和丸加减。常用药：山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘等。
(2)痰湿中阻[症]脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。[法]除湿化痰，理气和中。[方]二陈平胃汤加减。常用药：制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草等。
(3)湿热阻胃[症]脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。[法]清热化湿，和胃消痞。[方]泻心汤合连朴饮加减。常用药：大黄、黄连、黄芩、厚朴、半夏、芦根、栀子、豆豉等。
(4)肝胃不和[症]脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。[法]疏肝解郁，和胃消痞。[方]越鞠丸合枳术丸加减。常用药：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶等。
虚痞
(1)脾胃虚弱，[症]脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。[法]补气健脾，升清降浊。[方]补中益气汤加减。常用药：黄芪、党参、白术、升麻、柴胡、当归、陈皮等。
(2)胃阴不足[症]脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食；恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。[法]法：养阴益胃，调中消痞。[方]益胃汤加减。常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹、香橼等。
4．常见证候治疗的加减变化(1)饮食内停：若食积较重者，可加鸡内金、谷芽、麦芽以消食；脘腹胀满者，可加枳实、厚朴、槟榔等理气除满；食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实通腑消胀，或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热；兼脾虚便搪者，加白术、扁豆等健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃。(2)痰湿中阻：若痰湿盛而胀满甚者，可加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半夏厚朴汤以加强化痰理气；气逆不降，嗳气不止者，加旋覆花、代赭石、枳实、沉香等；痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤；兼脾胃虚弱者加用党参、白术、砂仁健脾和中。(3)湿热阻胃：若恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋覆花以止呕；纳呆不食者，加鸡内金、谷芽、麦芽以开胃导滞；嘈杂不舒者，可合用左金丸；便溏者，去大黄，加扁豆、陈皮以化湿和胃。如寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降。(4)肝胃不和：若气郁明显，胀满较甚者，酌加柴胡、郁金、厚朴等，或用五磨饮子加减以理气导滞消胀；郁而化火，口苦而干者，可加黄连、黄芩泻火解郁；呕恶明显者，加制半夏、生姜和胃止呕；嗳气甚者，加竹茹、沉香和胃降气。
五、调护1．患者应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之晶。2．注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅。3．慎起居，适寒温，防六淫，注意腹部保暖。4．适当参加体育锻炼，增强体质。
第十七单元呕吐
一、概述
1．呕吐及干呕的定义呕吐是一个症状，系胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。所以任何病变，有损于胃，皆可发生呕吐。前人以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声
谓之干呕。
2．呕吐的源流呕吐的病名最早见于《内经)，汉·张仲景在《金匮要略}中，对呕吐的脉证治疗阐述详尽，制定了行之有效的方剂，并且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应，治疗不应止呕，当因势利导，驱邪外出。
3．主要相关西医疾瘸的诊断急性胃炎：多数患者无症状，或症状被原发疾病所掩盖。有症状者主要表现为上腹痛、饱胀不适、恶心、呕吐和食欲不振等。上腹部压痛是常见体征。
二、病因病机
1．呕吐的常见病因(1)外邪犯胃感受风、寒、暑、湿之邪，以及秽浊之气，侵犯胃腑，以致胃失和降，水谷随气上逆，发生呕吐。(2)饮食不节饮食过多，或过食生冷油腻或不洁等食物，皆可伤胃滞脾，而致食停不化，胃气不能下行，上逆而为呕吐。(3)情志失调恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆，忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发生呕吐。(4)病后体虚脾胃素虚，或病后体虚，劳倦太过，耗伤中气，胃虚不能承受水谷，脾虚水谷精微不能化生气血，积于胃中，上逆发生呕吐。2．呕吐的主要病机及转化呕吐的发病机理总为胃失和降，胃气上逆。其发病机理不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。一般初病多实，若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。
三、诊断和类证鉴别
1．呕吐的诊断要点(1)初起呕吐量多，吐出物有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。(2)新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒，发热，脉实有力，久病正虚，呕吐无力，常伴有精神萎靡，面色萎黄，脉弱无力。(3)本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。
2．呕吐与噎膈的鉴别呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽咽不顺或食不得人，或食人即吐，甚则因噎废食。噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。
3．呕吐与反胃、呃逆的鉴别呕吐、反胃、呃逆三者，都是胃部的病变，但呕吐是以有声有物为特征；反胃是以朝食暮吐为特征；而呃逆古名为“哕”，是以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为特征。在病位上，呕吐、反胃在胃，呃逆在膈。在病机上，三者都有胃气上逆，而呃逆还有膈间不利的因素存在。散临床上特征各异，是不难分辨的。
4．呕吐物的鉴别呕吐病证有寒、热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，可以帮助鉴别。呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐；呕吐黄水、苦水者，多因胆热犯胃，胃失和降；呕吐酸水、绿水，多因肝热犯胃，胃气上逆；呕吐浊痰涎沫多因痰饮中阻，气逆犯胃；呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。
四、辨证论治
1．呕吐的辨证要点呕吐一证，当详辨虚实，实证因邪气犯胃，饮食停滞引起，，发病急，病程短，呕吐量多，有酸腐臭味；虚证多属内伤，有气虚阴虚之别，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。
2．实证呕吐与虚证呕吐的治疗原则以和胃降逆为总则。偏于邪实者，以祛邪为主，采用解表、消食、化痰、解郁等法；偏于正虚者，以扶正为主，采用健运脾胃、益气养阴等法。
3．呕吐的分证论治
实证
(1)外邪犯胃[症]突然呕吐，可伴发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，苔白腻，脉濡缓。[法]疏邪解表，芳香化浊。[方]以藿香正气散为主方。常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜等。
(2)饮食停滞[症]呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快，大便秽臭或溏薄或秘结，苔厚腻，脉滑实。[法]消食化滞，和胃降逆。[方]保和丸为主方。常用药：山楂、神曲、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。
(3)痰饮内阻[症]呕吐多为清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，苔白腻，脉滑。[法]温化痰饮，和胃降逆。[方]小半夏汤合苓桂术甘
汤加减。常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桔梗。
(4)肝气犯胃[症]呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁闷痛，舌边红，苔薄腻，脉弦。[法]舒肝和胃，降逆止呕。[方]四七汤加减。常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣等。
虚证
(1)脾胃气虚[症]食欲不振，食人难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。[法]健脾益气，和胃降逆。[方]香砂六君子汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁等。
(2)脾胃阳虚[症]饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，面色苍白，倦怠乏力，口干而不欲饮，四肢不温，大便溏薄，舌淡薄，脉濡弱。[法]温中健脾，和胃降逆。
[方]用理中汤加减。常用药：干姜、甘草、人参、白术等。
(3)胃阴不足[症]呕吐反复发作，时作干呕，口燥咽干，饥而不欲食，舌红津少，脉多细数。[法]滋养胃阴，降逆止呕。[方]麦门冬汤为主方。常用药：人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣等。
4．常见证候治疗的加减变化
实证(1)外邪犯胃伴脘痞嗳腐，饮食停滞者，去白术加鸡内金、神曲；风寒偏重加荆芥、防风、羌活；气机阻滞．，脘闷腹胀，酌加木香、枳壳。(2)痰饮内阻如痰郁化热，壅阻于胃，胃失和降，出现眩晕，心烦，少寐，恶心呕吐等症，可用温胆汤以清胆和胃，除痰止呕。(3)肝气犯胃胸胁胀满疼痛较剧，加川楝子、郁金、香附；呕吐酸水，心烦口苦，酌加左金丸，兼见胸胁刺痛，呕吐不止，舌有瘀斑者，酌加桃仁、红花。
虚证(1)脾胃阳虚呕吐甚加砂仁、半夏；呕吐清水不止，加吴茱萸、生姜；呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝疫软，可加炙附子、肉桂。(2)胃阴不足呕吐较剧，可加竹茹、枇杷叶；热甚可加黄连；倦怠乏力，可加太子参、山药。
一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。 第1题中风中经络之肝肾阴虚、风阳上扰证宜选用： A.天麻钩藤饮 B.半夏白术天麻汤 C.镇肝熄风汤 D.地黄饮子 E.大定风珠 正确答案：C 第2题下列哪一项不属于癫狂的病因病机： A.阴虚于下 B.阳亢于上 C.邪陷心包 D.心神被扰 E.神明逆乱 正确答案：C 第3题关格的病机多表现为 A.热证 B.脾肾心肝同病 C.实证 D.心肝肾同病 E.以上都不是 正确答案：B
第4题患者，男，58岁。因失眠多梦半月余就诊。现不寐，入睡困难，心烦口苦，头重如裹，胸闷，舌红苔黄腻，脉滑数。其治法是 A.滋阴清热，镇心安神 B.疏肝泻热，佐以安神 C.补养心脾，以生气血 D.益气镇惊，安神定志 E.化痰清热，和中安神 正确答案：E 第5题下列哪项是不寐的治疗原则 A.调理气血，疏通血脉 B.解表祛邪，调和营卫 C.清上泻下，调理脾胃 D.补虚泻实，调整阴阳 E.以上都不是 正确答案：D 第6题郁证的形成常以何者为先 A.血郁 B.热郁 C.痰郁 D.食郁 E.气郁 正确答案：E 第7题黄疸早期治疗当祛邪以消除病源，通过除下列哪项之外的治法，给邪以出路 A.清热
B.利湿 C.通下 D.解毒 E.温化 正确答案：E 第8题患者腹大胀满不舒，早宽暮急，面色苍黄，脘闷纳呆，神倦怯寒，四末不温，尿少不利，舌淡胖而紫，脉沉弦无力，其证候为 A.寒湿困脾 B.脾虚湿困 C.气滞湿阻 D.脾胃虚弱 E.脾肾阳虚 正确答案：E 第9题感冒主因为 A.感受触冒风邪 B.肺卫调节功能失常 C.生活起居失常，寒温失调 D.过度劳累，而致肌腠不密 E.体质偏弱，卫表不固 正确答案：A 第10题“感冒”一词最早见于 A.《素问》 B.《伤寒论》 C.《仁斋直指方》
中医内科学考试题库及答案 第四节喘证 【A1型题】 一、选择题 1.“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”一语出自1卜 A.《金匾要略》 B.《景岳全书》 C.《丹溪心法 D.《类证治裁》 E.《医门法律》 2.“喘由外感者治肺，喘由内伤者治肾”一语出自 A.《金匾要略》 B.《景岳全书》 C.《丹溪心法》 D.《类证治裁》 E.《医门法律》 3.喘证的主要临床特征是 A.呼吸急促，喉间水鸡声 B.气短息促，胸胁胀痛，咳喘，转侧疼痛加剧 C.咳吐浊唾陷涎沫，咳声不扬，气急喘 D.咳嗽气急，咳吐脓痰，其味腥臭，壮热汗出 E.呼吸急促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动 4.下列哪项不属于喘证直接的病因 A.外邪侵袭 B.饮食不当 C.情志所伤 D.疫病邪毒 E.劳倦内伤 5.下列哪项不是虚喘的特征 A.呼吸短促难续，吸人为快 B.气怯声低 C.脉微弱或浮大中空 D.咳吐脓痰 E.病情时轻时重
6.下列哪项不是实喘的特征 A.呼吸深长有余,呼出为快 B.气粗声高 C.咳吐脓痰 D.脉滑数有力 E.起病急，病程短 7.下列哪项不符合痰热奎肺的指征 A.喘咳气涌 B．痰白浊厚 C.胸中烦闷 D.身热有汗 E.渴喜冷饮 8.下列哪项不属肺气郁痹的特征 A.每因情志刺激而诱发 B.呼吸深长 C.气憋 D.咽中如窒 E.精神抑郁 9.痰浊阻肺喘证的主证是 A.喘咳痰多而粘 B.咯痰爽利 C.自汗恶风 D.胸痛烦闷 E.脉濡苔白 10.治疗虚喘重在何脏 A.心肺 B.脾肺 C.肺肾 D.肝肾 E.心肾 11.风寒袭肺喘证的首选方是华 A.射干麻黄汤 B.麻黄汤 C麻杏石甘汤
中医内科学试题及答案 一、A1∕A2型选择题 以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。 1. 肾阳虚水肿的主方是（）。 A.生脉散 B.八味肾气丸 C.真武汤 D.左归丸 E.八仙长寿丹 【答案】C 【解析】真武汤功能温阳补肾，适用于肾阳虚之水肿。 2. 血淋与尿血的鉴别，最主要的是（）。 A.尿频 B.尿热 C.尿淋沥不尽 D.尿痛 E.血色深浅 【答案】D 【解析】血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛，尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。 3. 胸痹总属本虚标实之证，其标实之证，除下列哪项外，均为常见（）。 A.火邪 B.气滞 C.血瘀
D.阴寒 E.痰浊 【答案】A 【解析】寒凝、气滞、血瘀、痰浊致痹阻胸阳，阻滞心脉，引起胸痹之实证。 4. 治疗虚劳肝血虚证，应首选（）。 A.二阴煎 B.调营饮 C.补肝汤 D.四物汤加味 E.二至丸 【答案】D 【解析】四物汤补血调血，加味后适用于肝血虚证。 5. 尿血的主要病机是（）。 A.气血亏虚，失于温煦 B.湿热内蕴，灼伤血络 C.阴虚火旺，灼伤血络 D.肝火旺盛，络脉受损 E.热伤脉络，脾肾不固 【答案】B 【解析】尿血的病因病机主要有热、湿、瘀、虚，尤以前三者多见。 6. 朱丹溪治痿“泻南方，补北方”是指（）。 A.补脾清肺 B.补肾清热 C.补肝清心 D.补肺清热 E.补肾利湿
【解析】朱丹溪在治法方面主张“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚”，提出了“泻南方，补北方”的治疗原则。 7. 治疗柔痉，应首选（）。 A.白虎桂枝汤 B.羌活胜湿汤 C.栝蒌桂枝汤 D.柴枳半夏汤 E.射干麻黄汤 【答案】C 【解析】栝蒌桂枝汤为治疗柔痉的代表方剂。 8. 治疗咳血燥热伤肺证，应首选（）。 A.泻白散 B.桑杏汤 C.清肺饮 D.桑菊饮 E.沙参清肺汤 【答案】B 【解析】桑杏汤能清宣肺热，肃肺止咳，适用于燥热伤肺的咳嗽痰黏带血，舌红少津等症。 9. 治疗虚劳心阳虚者，应首选（）。 A.桂枝甘草汤 B.苓桂术甘汤 C.人参养荣丸 D.炙甘草汤 E.保元汤
中医内科学高级职称考试试题库（五）（附答案） 一、单项选择题，每题 1 分，共 30 分（在备选答案中选择1个最佳答案，并把它的标号写在题后的括号内） 1.外感发热以及兼有表证的多种内科疾病的治疗选用： 解表法清热法和解法清热解毒法 2.下列何证不宜用补法？ 气虚证阴虚证血瘀证阳虚证 3.患者，女， 18 岁，暑假外出中突然发热，汗出热不退，头 昏重胀痛，鼻流浊涕，身重倦怠，心烦口渴，胸闷欲吐，小便短 赤，苔黄腻，脉濡数，最佳选方是： 香薷饮新加香薷饮六一散白虎汤 4.寒热往来，胸胁苦满，咽干口苦，恶心呕吐，舌红，苔黄 腻，脉弦滑数，治法是： 通腑泄热清热利湿清热解表清热利胆 5.患者脘腹痞闷，面色萎黄，神疲乏力，四肢困重，纳谷不 香，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉细弱。其治疗最佳选方是：补中益气汤王氏连朴饮香砂六君子汤四君子汤 6.下列何病因是导致痢疾发生的首要因素？ 外感时邪和饮食不节湿热之邪寒湿之邪暑湿之邪
7.发时寒轻热重，口渴欲饮，汗出不畅，头痛，骨节酸疼， 尿赤便秘，舌红苔黄，脉弦数。其治疗最佳方药是： 柴胡桂枝干姜汤白虎加桂枝汤柴胡截疟饮何人饮 8.。无论外感或内伤所致的咳嗽均累及何脏而发生咳嗽？ 肺心肾脾 9.咳嗽风燥伤肺证的治法是： 疏风清肺，润燥止咳疏风清热，宣肺止咳解表清热，宣肺止咳滋阴清肺，化痰止咳。 10.寒哮病久阳虚，发作频繁，发时喉中痰鸣，声低气短难续， 寒痰内盛，痰液清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌淡苔白，脉沉无 力，当标本同治。其治疗最佳选方是： 平喘固本汤金匮肾气丸补中益气汤六君子汤 11.支饮内伏，复感风寒而喘咳，咳吐稀涎多泡沫，恶寒无汗， 治宜选用何方？ 麻黄汤桂枝加厚朴杏仁汤小青龙汤大青龙汤 12.李某，男， 36 岁，病始发热微恶风寒，咳嗽，咳粘液脓性 痰，痰量渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口鼻干燥，舌苔薄 黄，脉浮数。其治法应是： 清肺散邪清热解毒，化瘀消痈排脓解毒宣肺化痰止咳 13.呼吸浅促难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，不 能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，心慌，汗出，形寒，面色 晦暗，唇绀，舌暗紫，舌苔白润，脉沉细无力。其治法应是：
一、A1∕A2型选择题 以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。 1. 肾阳虚水肿的主方是（）。 A.生脉散 B.八味肾气丸 C.真武汤 D.左归丸 E.八仙长寿丹 【答案】C 【解析】真武汤功能温阳补肾，适用于肾阳虚之水肿。 2. 血淋与尿血的鉴别，最主要的是（）。 A.尿频 B.尿热 C.尿淋沥不尽 D.尿痛 E.血色深浅 【答案】D 【解析】血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛，尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。 3. 胸痹总属本虚标实之证，其标实之证，除下列哪项外，均为常见（）。 A.火邪 B.气滞
C.血瘀 D.阴寒 E.痰浊 【答案】A 【解析】寒凝、气滞、血瘀、痰浊致痹阻胸阳，阻滞心脉，引起胸痹之实证。 4. 治疗虚劳肝血虚证，应首选（）。 A.二阴煎 B.调营饮 C.补肝汤 D.四物汤加味 E.二至丸 【答案】D 【解析】四物汤补血调血，加味后适用于肝血虚证。 5. 尿血的主要病机是（）。 A.气血亏虚，失于温煦 B.湿热蕴，灼伤血络 C.阴虚火旺，灼伤血络 D.肝火旺盛，络脉受损 E.热伤脉络，脾肾不固 【答案】B 【解析】尿血的病因病机主要有热、湿、瘀、虚，尤以前三者多见。 6. 朱丹溪治痿“泻南方，补北方”是指（）。 A.补脾清肺
B.补肾清热 C.补肝清心 D.补肺清热 E.补肾利湿 【答案】D 【解析】朱丹溪在治法方面主“泻南方则肺金清而不实……补北方则心火降而西方不虚”，提出了“泻南方，补北方”的治疗原则。 7. 治疗柔痉，应首选（）。 A.白虎桂枝汤 B.羌活胜湿汤 C.栝蒌桂枝汤 D.柴枳半夏汤 E.射干麻黄汤 【答案】C 【解析】栝蒌桂枝汤为治疗柔痉的代表方剂。 8. 治疗咳血燥热伤肺证，应首选（）。 A.泻白散 B.桑杏汤 C.清肺饮 D.桑菊饮 E.沙参清肺汤 【答案】B 【解析】桑杏汤能清宣肺热，肃肺止咳，适用于燥热伤肺的咳嗽痰黏带血，舌红少津等症。
南方医科大学 中医药学院2006 学年秋季学期考试 2004 级中医学本科 《中医内科学》试卷（ A 卷） 姓名________________学号________________专业________________年级 ________________ 考试时间: 2007-1-22 学时数：3 答卷时间：120 分钟负责人：马剑颖 单选配伍多选填空名词解问答病例分合题型题题题题释题析计满分100 得分 评卷 人 一、单选题 1、阴寒凝滞型心痛的主方为： A．瓜蒌薤白白酒汤 B ．乌头汤C．当归四逆汤D．桂枝甘草汤 E．以上都不是 2、眩晕的主症是： A．头晕 B ．眼花 C ．头晕、耳鸣D．头晕、眼花 E ．以上都不是 3、水肿的发病机制为： A．肺失通调 B ．脾失转输C．肾失开合D．膀胱气化不利E．以上都是 4、哮病发作时症见喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉中哮鸣，咯痰粘腻难出，舌 苔厚浊，脉滑实。治宜选用： A．苓桂术甘汤B．五苓散合五皮饮C．射干麻黄汤D．三子养亲汤合二陈汤 E ．以上都不是 5、心胆气虚所致不寐的主方是： A．安神定志丸B．琥珀多寐丸C．交泰丸 D．酸枣仁汤 E ．养心汤 6、热淋的主方应该是： A．石韦散 B. 八正散 C.沉香散 D. 小蓟饮子 E. 程氏萆解分清饮 7、张某，女，54 岁。近 1 月来常有饥饿感，饭量明显增加，但体重反而下降 5 公斤，伴烦热口渴，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数有力。治疗主方应该是：
A.白虎加人参汤 B. 小承气汤 C. 金匮肾气丸 D. 沙参麦冬汤 E.玉女煎 8、消渴病的常见并发症是： A．中风B ．视瞻昏渺C．胸痹心悸D．痈疽E．以上都是 9、五磨饮子适用于喘证之： A.上实下虚证 B. 痰浊阻肺证 C.肝气乘肺证 D. 表寒里热证 E. 痰热遏肺证 10、阳明头痛常选用的引经药为： A.葛根、白芷 B. 柴胡、川芎 C. 藁本、吴茱萸 D. 羌活、蔓荆子 E．苍术、细辛 11、证见咳嗽声重，气急咽痒，痰白而稀，恶寒发热，肢体酸楚，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉浮紧，证属： A．风热犯肺 B.风寒袭肺 C. 燥热伤肺 D. 痰湿犯肺 E. 痰热蕴肺 12、便血鲜红, 大便不畅, 或有腹痛, 口苦, 苔黄腻, 脉滑数, 证属： A.下焦湿热 B. 脾不统血 C. 脾胃虚寒 D. 肠道湿热 E. 胃热壅盛 13、大便秘结，面色无华，头晕目眩，心悸，唇舌淡，脉细。证属： A.气虚 B. 血虚 C. 气秘 D. 热秘 E. 冷秘 14、中风病中的中脏腑与中经络鉴别要点是： A.有无神志障碍 B. 有无口眼歪斜 C. 有无语言不利 D. 有无肢体瘫痪 E.有无口角流涎 15、对黄疸最有诊断意义的临床特征是：: A.身黄 B. 苔黄 C. 小便黄 D. 目睛黄 E. 爪甲黄 16、鼓胀的病机重点是: A心脾肾功能失调 B. 脾肺肾功能失调 C. 肝脾肾功能失调 D. 心肝肾功能失调 E. 心肺肾功能失调 17、主张眩晕“无痰则不作眩”，提出“治痰为主”的学者是（） A. 张景岳 B. 朱丹溪 C.张仲景 D. 孙思邈 E. 陈无择 18、“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”出自（） A.《内经》 B. 《金匮要略》 C. 《医宗必读》 D. 《丹溪心法》 E.《景岳全书》 19、某男，24 岁，胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳尤甚，伴有头晕目眩，心中烦热，口干，舌红少苔，脉细弦或细数。治疗方剂首选（） A.芍药甘草汤 B. 化肝煎 C. 丹栀逍遥散 D. 一贯煎 E. 柴胡疏肝散 20、痢疾初起，兼有表证，首先选用（） A.香连丸 B. 桃红饮 C. 白头翁汤 D. 芍药汤 E. 活人败毒散 21、下列哪一项不是肺痨的临床特征（） A.身体消瘦 B. 咳嗽咯血 C.喉间痰鸣 D.潮热盗汗 E. 有传染性 22、下列哪项不是痉病的证候特征? A．项背强直 B ．四肢抽搐C．意识丧失 D．角弓反张 E ．以上都不是 23、提出“泻南方，补北方”痿病治法的是： A.《内经》 B. 《中藏经》 C. 《千金要方》 D. 《丹溪心法》 E. 《景岳全书》 24、痰饮内停型呕吐的最佳治疗方剂是： A．香砂六君子汤 B ．理中汤加吴茱萸C．旋复代赭汤
中医内科学试题及答案要点 一、简释题 1、内风 2、心悸 3、噎隔 4、积聚 5、六极 二、单选题 1、普通感冒与时行感冒的主要区别是（）。 A.前者偏干风寒，后者偏干凤热 B.前者肺卫症状突出，后者全身症状重 C.前看呈散发性多后者呈流行性 D.前者病情较轻，后者病情较重 E.前者四季可发，后者冬春多见 2、王×，男性，25岁。发热周余不退，咳吐大量脓血痰，腥臭异常，胸中烦满而痛。喘甚不能平卧，面赤，烦渴喜饮，查：舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证应属于肺痈（）。 A.初期 B.成痈期 C.溃脓期 D.恢复期 E.迁延期 3、自汗、盗汗总的病理是（）。 A.卫外不固，腠理疏松 B.汗液外泄B.阴液亏虚，虚火内炽，逼汗外泄 C.阳虚气弱，摄纳无权，汗液外泄 D.肝火湿热，邪热蒸逼，迫汗外泄 E.阴阳失调，营卫不和，胰理不固 4、患者便血紫黯，甚则色黑，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神疲懒言，便溏，舌质淡，脉细。治疗宜首选（）。 A.黄芪汤 B.玉女煎 C.茜根散 D.黄土汤 E.泻心汤 5、“胸痹”病名最早见干下列哪本医书（）。 A.《黄帝内经》 B.《景岳全书》 C.《医门法律》 D.《金匾要略》 E.《医学正传》 6、下列哪项症状不是痫病的临床特征（）。 A.突然倒仆 B.口吐涎沫 C.昏不知人 D.两目上视 E.四肢厥冷 7、呕吐与呢逆在病理上主要相同点是（）。 A.脾胃受损，湿浊中阻 B.痰饮内停，胃失和降 C.胃失和降，胃气上逆 D.清浊相干，乱子胃肠 E.邪气壅滞，传导失司 8、眩晕的主要病机为（）。 A.阴虚阳亢 B.阴阳两虚 C.阳虚阴盛 D.痰蒙清阳 E.凤火上扰 9、提出“甘温除大热”的医家是（）。 A.张仲景 B.张子和 C.李东垣 D.王清任 E.朱丹溪 10、患者发热后突然出现肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，呛咳少痰，尿黄便干，舌红苔黄，脉细数。中医诊断为（）。 A.内伤发热阴虚证 B.咳嗽风燥伤肺证 C.消渴气阴两虚证 D.肺痨肺阴亏损证 E.凑证肺热津伤证 三、B型选择题 A.柴胡疏旺散 B.半夏厚朴汤 C.丹桅逍遥散 D.龙胆泻肝汤 E.四海舒郁丸 1、治疗痰气交阻型疾病的代表方是（）。 2、治疗痰气交阻型郁病的代表方是（）。 A.纯白无赤，或泻下如鱼脑 B.赤自夹杂 C.痢下频繁，恶心泛吐，水浆难入 D.痢下鲜紫脓血，体高热神昏 E.痢久不愈，时作时止 3、疫毒痢脑临床特点是（）。
中医内科学期末试题及答案 一、单项选择题，每题1分，共30分（在备选答案中选择1个最佳答案，并把它的标号写在题后的括号内） 1．不属内科疾病发生的外部因素是： A病邪B地域C行为D时间 2．风热感冒的首选方是： A新加香薷饮加B荆防败毒散C桑菊饮D银翘散 3．下列症状哪一项对诊断外感发热最有意义？ A恶寒B烦渴C面赤D发热 4．痢疾初起，兼风热表证，发热，头痛身重者，应解表清里，选用下列何方为宜？ A荆防败毒散B麻杏石甘汤C葛根芩连汤D银翘散 5．下列哪一项对诊断痢疾最有意义？ A大便里急后重B腹痛腹泻C有饮食不洁史D大便培养出痢疾杆菌 6．外感咳嗽的治法是： A祛邪止咳B祛邪化痰C解表止咳D祛邪利肺 7．患者咳嗽气粗，痰多色黄粘稠厚，咳吐不爽，胸胁胀满，咳时引痛，身热，口干口粘，舌红，苔黄腻，脉滑数。其最佳选方是： A清金化痰汤B沙参麦冬汤C二陈汤D泻白散 8．喘促气短，气怯声低，咳声低弱，吐痰稀薄，自汗畏风，易感冒，咳呛痰少质粘，口干烦热，咽喉不利，颧面潮红，舌红苔剥，脉细数。治疗选方为： A七味都气丸B五磨饮子C真武汤D生脉散合补肺汤 9．喘息气急，胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多，粘腻色白，咳吐不利，或呕恶、食少，口粘不渴，舌苔色白厚腻，脉滑。其辨证属何证？ A风寒闭肺B水凌心肺C肝气乘肺D痰浊阻肺 10．肺胀的病变首先是在： A肺系B肺C肾D心 11．证见胸部膨满胀闷，气短、气急不得卧，咳痰白稀，量多，呈泡沫状，恶寒发热，无汗，周身酸楚，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。首选方是： A小青龙汤B大青龙汤C真武汤D平喘固本汤 12．苓桂术甘汤是以下心悸哪一证的主方？ A心阳不振B水气凌心C心血瘀阻D肾阳虚衰 13．心悸不宁，心烦不寐，五心烦热，口干，盗汗，思虑尤甚，头晕目眩，耳呜，舌红，苔少或无，脉细数，其主方是： A归脾汤B安神定志丸C朱砂安神丸D黄连温胆汤 14．提出“无痰则不作眩”的论点的医家是： A张景岳B刘河间C朱丹溪D李东垣 15．黄某，男，38岁，眩晕，头目昏胀，每因烦劳或恼怒而诱发加重，面色潮红，性情急躁易怒，少寐多梦，口苦，舌质红，舌苔黄，脉弦。辨证为： A肝火上炎B痰浊上蒙C肝肾阴虚D肝阳上亢
中医内科学考试题库及答案 第三章脾胃系病症 第一节胃痛 一、选择题 【A1型题】 1．最早记载胃脘痛病名的是下列哪一部医著（） A．《内经》 B．《金匮要略》 C．《诸病源候论》 D．《丹溪心法》 E．《医宗必读》 2．胃痛是由于哪些脏腑功能失调造成的（） A．肺肝肾 B．心肝肾 C．胃肝脾 D．脾肝肾 E．肺脾肝 3．下列哪项不是胃痛病的病因（） A．感受外邪 B．饮食所伤 C．情志抑郁 D．脾胃虚弱 E．房劳过度 4．因情志所伤引起的胃痛，和情绪关系密切可能是下列哪种疼痛（）A．刺痛 B．胀痛 C．灼痛 D．隐痛 E．冷痛 5．下列哪项是胃痛与肝关系密切的表现（） A．刺痛 B．胀痛 C．灼痛 D．隐痛
E．冷痛 6．下列除哪项外均为胃痛的治疗原则（） A．温胃散寒，行气止痛 B．消食导滞，降逆止呕 C．疏肝解郁，理气止痛 D．疏肝泄热，和胃止痛 E．化瘀通络，和胃止痛 7．下列哪一项不是胃痛的证型（） A．脾胃虚寒 B．肝气犯胃 C．痰饮内阻 D．胃阴不足 E．外邪犯胃 8．因寒邪犯胃引起胃痛年主要表现的疼痛是（）A．冷痛拒按而喜温 B．胀痛引两胁 C．冷痛喜温喜按 D．刺痛固定不移 E．灼痛隐隐 9．因肝气犯胃引起胃痛的主要表现的疼痛是（）A．冷痛拒按而喜温 B．胀痛引两胁 C．冷痛喜温喜按 D．刺痛固定不移 E．灼痛隐隐 10．因脾胃虚寒引起胃痛的主要表现的疼痛是（）A．冷痛拒按而喜温 B．胀痛引两胁 C．冷痛喜温喜按 D．刺痛固定不移 E．灼痛隐隐 11．因胃阴不足引起胃痛的主要表现的疼痛是（）A．冷痛拒按而喜温 B．胀痛引两胁
C．冷痛喜温喜按 D．刺痛固定不移 E．灼痛隐隐 12．因瘀阻胃络引起胃痛的主要表现的疼痛是（） A．冷痛拒按而喜温 B．胀痛引两胁 C．冷痛喜温喜按 D．刺痛固定不移 E．灼痛隐隐 【A2型题】 13．某患者，胃痛暴作，疼痛剧烈，得温痛减，遇寒加剧，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。其主要病机为（） A．寒邪犯胃，胃气不通 B．饮食停滞，胃失和降 C．肝气郁滞，胃失和降 D．湿热中阻，胃失和降 E．瘀血内停，脉络不通 14．胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气或便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。其治法是（） A．温胃散寒，行气止痛 B．消食导滞，和胃止痛 C．疏肝解郁，理气止痛 D．疏肝泄热，和胃止痛 E．化瘀通络，和胃止痛 15．胃脘胀闷，痛连两胁，攻撑走窜，遇烦恼则痛作或痛甚，喜太息，胸闷嗳气，大便不爽，舌苔多薄白，脉弦。其治疗首选取方为（） A．良附丸加减 B．保和丸加减 C．柴胡疏肝散加减 D．丹栀逍遥散或化肝煎加减 E．失笑散合丹参饮加减 16．胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。其主要病机是（） A．夏令暑湿浊气，动扰胃腑
第一章外感病证 一、感冒 1. 风寒束表：辛温解表，宣肺散寒－荆防败毒散 2. 风热犯表：辛凉解表，宣肺清热－银翘散、葱豉桔梗汤 3. 暑湿伤表：清暑祛湿解表－新加香薷饮 4. 表寒里热：解表清里，宣肺疏风－双解汤 5. 气虚感冒：益气解表－参苏饮 6. 阴虚感冒：滋阴解表－加减葳蕤汤 二、外感发热 三、湿阻 1.湿困脾胃：芳香化湿－藿香正气散 2.湿热中阻：清热化湿－连朴饮 3.脾虚湿滞：健脾化湿－香砂六君子汤 四、痢疾（严氏济生方） 1）湿热痢：清热解毒、调气行血－芍药汤 2）疫毒痢：清热解毒凉血－白头翁汤 3）寒湿痢：温中燥湿，调气和血－不换金正气散，胃苓汤（湿重）4）虚寒痢：温补脾肾、收涩固脱－附子理中汤或桃花汤合真人养脏汤5）休息痢：温中清肠、佐以调气化滞－连理汤（黄连＋理中汤）五、疟疾 1）正疟：祛邪截疟、和解表里－柴胡截疟饮 2）温疟：清热解表、和解祛邪－白虎加桂枝汤 3）寒疟：温阳达邪、和解表里－柴胡桂枝干姜汤 第二章肺病证 一、咳嗽 外感咳嗽 1. 风寒袭肺：疏风散寒、宣肺止咳－三拗汤合止嗽散 2. 风热犯肺：疏风清热、宣肺化痰－桑菊饮 3. 风燥伤肺：疏风清肺、润肺止咳－桑杏汤 内伤咳嗽 4. 痰湿蕴肺：健脾燥湿、化痰止咳－二陈汤和三子养亲汤 5. 痰热郁肺：清热肃肺、化痰止咳－清金化痰汤 6. 肝火犯肺：清肺平肝、顺气降火－泻白散合黛蛤散 7. 肺阴亏耗：滋阴润肺、止咳化痰－沙参麦冬汤 二、哮证 1. 发作期 1）寒哮：温肺散寒、化痰平喘－射干麻黄汤 2）热哮：清热宣肺、化痰定喘－定喘汤 2. 缓解期 1）肺虚证：补肺固卫－玉屏风散 2）脾虚证：健脾化痰－六君子汤 3）肾虚证：补肾摄纳－金匮肾气丸、七味都气丸 三、喘证 1．实喘 1）风寒袭肺：宣肺散寒－麻黄汤
甘肃省中医学校2011年考试卷 （中医内科学） 姓名专业年级学号得分 一、单选题A型（每题1分，计64分） 1.治疗风热犯肺型咳嗽的代表方剂是( ) A.桑杏汤 B.桑菊饮 C.银翘散 D.止嗽散 2.虚喘当以何虚为主?( ) A.气虚 B.阳虚 C.阴虚 D.精虚 3.下列哪一项不能作为辨别风寒感冒与风热感冒的依据 ( ) A.口渴与不渴 B.头痛与不痛 C.脉数与不数 D.有无咽喉红肿疼痛 4.患者刘某，男性，38岁，冬季哮病发作，证见喘哮甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脉弦缓有力，体无虚象，治用何药?( ) A.射干麻黄汤 B.紫金丹 C.苏子降气汤 D.小青龙汤 5.哮必兼何证?( ) A.咳嗽 B.发热 C.喘证 D.气短 6.患者咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，周 身酸楚，恶寒，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧，治疗最佳选方（） A.越婢加半夏汤 B.射干麻黄汤 C.小青龙汤 D.苏子降气汤 7.下列除哪项外，均为心脾两虚型心悸的主证? ( ) A.心悸气短 B.善惊易恐 C.头晕目眩 D.神疲乏力 8.归脾汤治心悸哪一型最适宜? ( ) A.心虚胆怯 B.心脾两虚 C.心阳不足 D.阴虚火旺 9心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉细略数或细弦。属心悸何型? ( ) A.心脾两虚 B.阴虚火旺 C.心虚胆怯 D.痰火扰心 10..卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，多气候骤冷或骤遇风寒而发病或加重症状，苔薄白，脉沉紧或不促，属胸痹心痛何仲类型?( ) A.寒凝心脉 B.痰浊闭阻 C.瘀血痹阻 D.心阳不振 11.下列哪项是寒凝心脉的主要指征? ( ) A.胸部刺痛，固定不移 B.胸痛彻背，感寒痛甚 C.胸疼灼热，烦闷不适 D.胸中闷痛，心悸不宁 12.心悸头晕,面色不华,倦怠乏力,舌质淡红,脉细弱,治疗方剂宜用: （） A.安神安志丸 B.归脾丸 C.朱砂安神丸 D.天王补心丸 13.痫病的病理以下列哪些最为重要? ( ) A.脏腑失调 B.气机逆乱 C.痰邪作祟 D.风阳内动 14.以下哪项不是痫病的主证? ( ) A.突然仆倒 B.口眼歪斜 C.两目上视 D.四肢抽搐 15.痰火扰神型狂病的主方是： ( ) A.安宫牛黄丸 B.当归龙荟丸 C.程氏生铁落饮 D.礞石滚痰丸 16.狂病日久，其势渐减，呼之能自止，但有疲惫之象，多言善惊，时有烦躁，形瘦面红舌红少苔，脉细数者，其治疗选方为：( ) A.温胆汤 B.一贯煎 C.二阴煎 D.龙胆泻肝汤
《中医科学》课程考试常考知识点 第一篇肺系病证 感冒的基本病机：六淫入侵，卫表不和，肺气失宣 咳嗽病位：主脏在肺，与肝脾有关，久则及肾 咳嗽痰湿蕴肺证的治法和主方健脾燥湿、化痰止咳－二汤、三子养亲汤 肝火犯肺证清肺平肝、顺气降火－泻白散合黛蛤散 哮证和喘证的鉴别要点 哮病的病位：主要在肺，关系到脾肾肝心病机：痰阻气道，肺失宣降 哮病的病理因素：以痰为主（伏痰） 哮病的治疗原则：未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急（朱丹溪）即发时治标，平时治本冷哮热哮寒包热哮风痰哮虚哮证的治法和主方 喘证病位：在肺和肾涉及肝脾 喘证辨证要点：首辨虚实，实喘在肺，虚喘责之肺肾 上实下虚喘证的概念治法和主方 喘证表寒肺热痰浊阻肺肾虚不纳证的治法和主方 肺痈的基本病机：邪热蕴肺，热雍血瘀成痈，血败肉腐为脓 肺痈四期的治疗原则和主方 肺痨的临床特征：咳嗽咯血潮热盗汗身体消瘦
肺痨病理性质：主要在阴虚并可导致气阴两虚甚则阴损及阳 肺痨治疗原则：补虚培元抗痨杀虫 肺痨肺阴亏耗证气阴耗伤证的治法和主方 《十药神书》我国现存第一部治疗肺痨的专著 肺胀病位：首先在肺，继则影响脾肾，后期及于心病理因素：痰浊水饮血瘀 肺胀治疗可分为哪几个证型治法和主方 第二篇心系病证 心悸的病位：在心与肝脾肺肾密切相关 心悸基本病机：虚证：气血阴阳亏耗心失所养实证：痰饮气火扰乱心气心主不安 惊悸和怔忡的鉴别 心悸治疗可分为哪几个证型病机治法和主方 胸痹的病位：在心，涉及肝脾肾三脏基本病机：心脉痹阻（阳微阴弦）病理性质：本虚标实（本虚：气虚阴伤阳衰及肺脾肝肾亏虚心脉失养标实：瘀血寒凝痰浊气滞痹阻胸阳阻滞心脉） 胸痹治疗可分为哪几个证型病机主治和主方 不寐的基本病机：阳盛阴衰，阴阳失交治疗原则：补虚泻实，调整阴阳，安神定志 不寐治疗可分为哪几个证型治法和主方 痴呆和癫证的鉴别 癫狂的基本病机 痫证的临床表现基本病机
重点中医内科学模拟试题及答案 1. 时行感冒与感冒风热证的区别点，关键在于：（D） A. 恶寒的轻与重 B. 发热的轻与重 C. 咽喉肿痛与否 D. 有无流行性 E. 脉数与否 2. 治疗咳嗽，应以治肺为主，还应注意治：（A） A. 肝、脾、肾 B. 心、肝、肾 C. 心、脾、肾 D. 心、肝、脾 E. 肝、胃、肾 3?喘证的病变部位在：（B） A. 心、肺 B. 肺、肾 C. 心、肾 D. 脾、肾 E. 肺、脾 4. 肺胀痰浊壅肺证的治法是：（A） A. 化痰降气，健脾益肺 B. 宣肺化痰，止咳定喘 C. 宣肺定喘，健脾益气 D. 健脾化痰，宣肺定喘 E. 健脾化痰，补土生金
5. 肺痨的外在致病因素是：（B） A. 燥邪 B. 瘵虫 E.痰浊 D. 瘀血 E. 水饮 6. 治疗盗汗阴虚火旺证，应首选：（D） A. 玉屏风散 B. 六味地黄丸 C. 一贯煎 D. 当归六黄汤 E. 生脉散 7. 尿血与血淋的鉴别，主要在于：（D） A. 尿色的深浅 B. 尿量的多少 C. 尿味的情况 D. 有无尿痛 E. 以上均非 8. 胸痹重证，阴寒极盛者，其治法是：（C） A. 散寒化痰通络 B. 理气通阳化瘀 C. 芳香温通止痛 D. 益气温阳散寒 E. 回阳救逆固脱 9. 不寐实证，其病位多在：（E） A. 心、脾、肾 B. 心、肝、小肠 C. 心、肺、大肠
D. 心、脾、肝 E. 肝、胃、心 10. 气厥实证反复发作的原因，常是：（A） A. 精神刺激 B. 头部外伤 C. 嗜食肥甘 D. 思虑过度 E. 先天禀赋 11. 痫证风痰闭阻的治法是：（A） A. 涤痰熄风，开窍定痈 B. 清肝泻火，化痰开窍 C. 涤痰开窍，化瘀通络 D. 熄风开窍，化痰定志 E. 化痰通络，镇心安神 12. 胃痛的治疗，主要是：（C） A. 调肝理气止痛 B. 调肝和胃止痛 C. 理气和胃止痛 D. 调理脾胃止痛 E. 调肝理脾止痛 13. 治疗噎膈气虚阳微证，偏于肾虚者，应首选：（ D） A. 启膈散 B. 五汁安中饮 C. 通幽汤 D. 右归丸 E. 左归丸 14. 呕吐的病位在：（B） A. 肠肝、脾
中医内科试卷 一．单项选择题： 1.胃脘痛的病位在胃，其病理与……关系密切( ) A.肺脾 B.心肺 C.肝脾 D.脾肾 2.对于胃脘痛的治疗，何为临床常用之法( ) A.理气和胃止痛 B.活血理气止痛 C.消食化积止痛 D.清热泻火止痛 3.下列除哪项外，均为肝气犯胃型胃痛的主证( ) A.胃脘胀痛、攻撑作痛 B.脘痛连胁、嗳气频繁 C.每因情感因素而痛作 D.舌红苔黄、脉弦数 4.胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数。此属胃痛何型( ) A.肝气犯胃 B.饮食停滞 C.肝胃郁热 D.瘀血停滞 5.胃痛暴作，恶寒喜暖，脘腹得温则痛减，遇寒则痛增，口和不渴，喜热饮，苔薄白， 脉弦紧，其最佳治法是( ) A.散寒止痛 B.行气止痛 C.疏风散寒 D.温中散寒 6.肾阳不足，寒邪内侵时腹痛特点是( ) A.腹中冷痛 B.少腹拘急冷痛 C.脐中痛不可忍 D.腹中雷鸣切痛 7.脐中痛不可忍，喜温喜按，手足厥逆，脉微欲绝。其病机为( ) A.阴寒内盛，外寒入侵 B.下焦受寒，厥阳之气失于疏泄 C.中阳不足，寒凝气滞 D.肾阳不足，寒邪内侵 8. 若虚寒腹痛见证较重，呕吐肢冷脉微者，首选何方治疗( ) A.大建中汤 B.附子理中汤 C.附子粳米汤 D.通脉四逆汤 9.腹部胀满疼痛，拒按、恶寒、嗳腐吞酸，痛而欲泻，泻后痛减，舌苔腻，脉滑实。应 诊断为( ) A.食滞肠胃型泄泻 B.饮食积滞型胃痛 C.饮积滞型腹痛 D.气滞血瘀型腹痛 10. 下列何项不是实证呕吐的特点：( ) A.发病较急 B.病程较短 C.时发时止 D.多由外邪及饮食所伤而发 11.呕吐与呃逆在病理上主要相同点为：( ) A.脾胃受损，湿浊中阻 B.胃失和降，气逆于上 C.痰饮内停，胃失和降 D.清浊相干，乱于胃肠 12.下列除……外，均是藿香正气散的适应证( ) A.外邪犯胃型呕吐 B.寒湿或风寒型泄泻 C.寒霍乱轻证 D.寒湿痢 13.突然呕吐，伴发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，苔白腻，脉濡缓。其治疗首选方应是：( ) A.香苏散 B.二陈汤 C.平胃散 D.藿香正气散 14. 呃逆的病理主要是( ) A.胃失和降，气逆于上 B.胃气上逆动膈 C.肝气逆乘犯胃 D.阳明腑实，气不顺行 15.胃火上逆呃逆之声特点为( ) A.呃声沉缓 B.呃声洪亮 C.呃逆连声 D.呃声低弱 16.治泄有九法出自何书( ) A.《医宗必读》 B.《景岳全书》 C.《脾胃论》 D.《医学必悟》 17.泄泻与痢疾的鉴别，哪项是错误的( ) A.泄泻病情轻，痢疾病情重 B.泄泻病在中焦，痢疾病在下焦 C.泄泻为水谷不化，痢疾为脂血伤败 D.泄泻属寒，痢疾属热 18.导致泄泻发生的重要因素在于( )
中医内科学考试题库及答案 第五节泄泻 —、选择题 [A1型题】 1. 最早记载泄泻病名的是下列哪一部医著（） A. 《内经》 B .《金匮要略》 C .《诸病源候论》 D .《丹溪心法》 E .《医宗必读》 2. 泄泻是由于哪脏腑功能失调造成的（） A .肺 B .肝 C .脾 D .肾 E .心 3. 下列哪项不是泄泻病的病因（） A. 感受外邪 B. 饮食所伤 C. 情志失调 D. 体虚久病 E. 房劳过度 4. 因稍有饮食不慎或稍进油腻食物引起的泄泻，是下列哪种（） A. 寒湿泄泻 B. 湿热泄泻 C. 食滞胃肠 D. 脾胃虚弱 E. 腎阳虚衰 5. 下列哪能项是泄泻与肝关系密切的表现（） A. 平素多见胸胁胀闷，暧气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛即泻 B. 泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽 C. 腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减 D. 大便时澹时泻，迁廷反复，稍进油腻食物则发
E. 久泻日久，泄泻多在黎明前后 6. 下列除哪项外均为泄泻的治疗原则（ A. 消食导滞 B. 清热利湿 C. 芳香化湿，疏表散寒 D. 健脾益气，化湿止泻 E. 清热解毒利湿，调气行血导滞 7. 下列哪一项不是泄泻的证型（） A. 寒湿泄泻 B. 湿热泄泻 C. 食滞胃肠 D. 脾胃虚弱 E. 胃阳不足 8. 因湿热引起泄泻的主要表现是（） A. 泄泻清稀，甚则如水样 B. 泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽 C. 腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减 D. 大便时澹时泻，迁廷反复，稍进油腻食物则发 E. 久泻日久，泄泻多在黎明前后 9. 因食滞胃肠引起泄泻的主要表现是（） A. 泄泻清稀，甚则如水样 B. 泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽 C. 腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减 D. 大便时澹时泻，迁廷反复，稍进油腻食物则发 E. 久泻日久，泄泻多在黎明前后 10 .因脾胃虚寒引起泄泻的主要表现是（） A. 泄泻清稀，甚则如水样 B. 泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽 C. 腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减 D. 大便时澹时泻，迁廷反复，稍进油腻食物则发 E. 久泻日久，泄泻多在黎明前后 11 .因脾胃虚弱引起泄泻的主要表现是（） A. 泄泻清稀，甚则如水样
2015年中医内科学（中级）考试题库【章节题库＋模拟试题】 目录 第一部分章节题库 基础知识 第1章中医基础理论 第2章内经 第3章伤寒论 第4章金匮要略 第5章温病学 第6章中药学 第7章方剂学 相关专业知识 第1章中医诊断学 第2章诊断学基础 第3章药理学 第4章传染病学 第5章医学心理学 第6章医学伦理学 第7章卫生法规 专业知识与专业实践能力 第1章肺系疾病
第2章心系疾病 第3章脾胃病证 第4章肝胆疾病 第5章肾系病症 第6章气血津液病症 第7章肢体经络病症 第二部分模拟试题 2015年中医内科学中级（基础知识）模拟试题及答案2015年中医内科学中级（相关专业知识）模拟试题及答案2015年中医内科学中级（专业知识）模拟试题及答案2015年中医内科学中级（专业实践能力）模拟试题及答案内容简介 特别提醒：可免费试用，下载地址为：ekaowang.100xuexi. com/Download.aspx?platNum=3&id=1567（请复制到浏览器地址栏打开）。 为了帮助考生顺利通过全国卫生专业技术资格考试-中医专业，我们组织专家根据最新《全国卫生专业技术资格考试大纲》和指定参考教材精心编写了中医专业职称考试辅导系列（均提供免费下载，免费升级）： 本题库共包含基础知识、相关专业知识、专业知识专业实践能力三个部分共26章，试题涵盖考纲全部考点。本题
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中医内科学试题 一、单选题（在本题的每一小题的备选答案中，只有一个答案是正确的，请把你认为正确答案的题号，填入题 干的括号内。多选不给分。每题1分，共10分） 1、普通感冒与时行感冒的主要区别是（）。 A.前者偏干风寒，后者偏干凤热 B.前者肺卫症状突出，后者全身症状重 C.前看呈散发性多后者呈流行性 D.前者病情较轻，后者病情较重 E.前者四季可发，后者冬春多见 2、王×，男性，25岁。发热周余不退，咳吐大量脓血痰，腥臭异常，胸中烦满而痛。喘甚不能平卧，面赤，烦渴喜饮，查：舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证应属于肺痈（）。 A.初期 B.成痈期 C.溃脓期 D.恢复期 E.迁延期 3、自汗、盗汗总的病理是（）。 A.卫外不固，腠理疏松 B.汗液外泄B.阴液亏虚，虚火内炽，逼汗外泄 C.阳虚气弱，摄纳无权，汗液外泄 D.肝火湿热，邪热蒸逼，迫汗外泄 E.阴阳失调，营卫不和，胰理不固 4、患者便血紫黯，甚则色黑，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神疲懒言，便溏，舌质淡，脉细。治疗宜首选（）。 A.黄芪汤 B.玉女煎 C.茜根散 D.黄土汤 E.泻心汤 5、"胸痹"病名最早见干下列哪本医书（）。 A.《黄帝内经》 B.《景岳全书》 C.《医门法律》 D.《金匾要略》 E.《医学正传》 6、下列哪项症状不是痫病的临床特征（）。 A.突然倒仆 B.口吐涎沫 C.昏不知人 D.两目上视 E.四肢厥冷 7、呕吐与呢逆在病理上主要相同点是（）。 A.脾胃受损，湿浊中阻 B.痰饮内停，胃失和降 C.胃失和降，胃气上逆 D.清浊相干，乱子胃肠 E.邪气壅滞，传导失司 8、眩晕的主要病机为（）。 A.阴虚阳亢 B.阴阳两虚 C.阳虚阴盛 D.痰蒙清阳 E.凤火上扰 9、提出"甘温除大热"的医家是（）。 A.张仲景 B.张子和 C.李东垣 D.王清任 E.朱丹溪 10、患者发热后突然出现肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，呛咳少痰，尿黄便干，舌红苔黄，脉细数。中医诊断为（）。 A.内伤发热阴虚证 B.咳嗽风燥伤肺证 C.消渴气阴两虚证 D.肺痨肺阴亏损证 E.凑证肺热津伤证 二、B型选择题（下列各组题干都可在本组备选答案中找到一个最佳答案，请把你认为最佳答案的题号填入相应题干的括号内，错选、多选均不计分。每题1分，共10分） A.柴胡疏旺散 B.半夏厚朴汤 C.丹桅逍遥散 D.龙胆泻肝汤 E.四海舒郁丸 1、治疗痰气交阻型疾病的代表方是（）。 2、治疗痰气交阻型郁病的代表方是（）。
中医内科学试题及答案 151.女，46岁。大便干结，小便短赤，面红身热，伴有脘腹胀痛，口干口臭，舌红苔黄，脉滑数。其中医治法当为 A.清热润肠 B.增液行舟 C.滋阴养血 D.泻热行气 E.泻热消食........................................................................答案：151.A 152.男，75岁。素有胃疾。大便秘结，质干燥，数天一行，面色无华，头晕眼花，心悸失眠，爪甲色淡，唇舌淡，脉细。该病例中医辨证当为 A.血虚便秘 B.气虚便秘 C.阳虚便秘 D.气血两虚便秘 E.气滞便秘........................................................................答案：152.A 153.女，32岁，胁肋隐痛日久，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。此属胁痛何类型 A.瘀血停着 B.肝胆湿热
C.肝气郁结 D.肝郁化火 E.肝络失养........................................................................答案：153.E 154.病人胁肋胀痛，走窜不定，疼痛随情志的变化而增减，胸闷不舒，饮食减少，嗳气频作，苔薄，脉弦。辨证属何类型胁痛 A.瘀血停着 B.肝胆湿热 C.肝郁气滞 D.肝郁化火 E.肝阴不足........................................................................答案：154.C 155.男，47岁。右胁下或见有癥块，疼痛如刺，痛处不移，入夜更甚，舌质紫暗，脉沉涩。此证最佳治疗方剂是 A.硝石矾石散 B.丹参饮合失笑散 C.复元活血汤 D.少腹逐瘀汤 E.柴胡疏肝散........................................................................答案：155.C 156.男，既往有胆结石病史。昨天胁肋剧痛，连及肩背，恶心呕吐，纳食减退，舌红苔黄，脉弦。此时最佳治疗方剂是