中老年人运动损伤情况调查表
1.您的性别
A 男 B女
2.您的年龄
A 20-29岁
B 30-39岁
C 40-49岁
D 50-59岁 60岁以上
3.您每天运动多少小时
A 0小时
B 1-3小时
C 3-5小时
D 5-8小时
E 8小时以上
4.您是否会在空闲的时候健身运动
A会，我长期坚持运动 B会，我偶尔运动 C不会
5.您不能参加运动的原因是？（多选）
A没有时间 B没有场地 C 没有教练 D没有同伴 E缺乏经济条件 F没有兴趣 G 懒惰 H其它
6.您常去的运动地点?（多选）
A 自己家中
B 公园 C学校 D郊外 E健身房 F球场 G其它
7.您在运动时，大部分时间做哪些项目？（多选）A借助健身器材 B瑜伽 C健身操 D 球类 E田径 F游泳 G舞蹈
H散步/慢跑 I 其它
8.您运动曾经受伤的部位是？（多选）
A颈部 B肩部 C肘D手腕 E手指 F腰部 G膝关节 H脚踝 I跟腱
J腿部拉伤 K没受过伤
9.您运动损伤发生的时段是？
A体育课堂 B课外体育活动C各种比赛 D健身房 E其他
10.运动损伤的性质是？
A急性损伤B慢性损伤C急性转慢性D其他
11.运动损伤的类型是？
A骨折B擦伤C肌肉韧带拉伤D关节扭伤E刺伤F劳损G抽筋H关节脱臼I出血J 其他
12.损伤的原因是？（多选）
A准备活动不充分B技术动作错误C场地器材因素D局部负荷过重E心理因素F自我保护不足G盲目的进行训练H其他
11运动损伤后，您处理的方式是？
A自行处理B到医院或医务室进行治疗C无任何治疗
对老年人社会服务的问卷调查 您好！为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数，我们为社区中60岁以上的老人建立健康档案，使社区的“为老服务”做到更好，使您能得到更优质得服务。由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”，请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查，我们为您的回答保密。再次，谢谢您的合作。 填写问卷的注意事项： 1、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。 2、在没有注明的提问中，只选一个答案，在真确答案序号前打钩。 承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被政府所使用。 一、基本情况 1.姓名：性别： 2.住址：联系方式： 3.您的居住情况： A 独居 B 夫妻相伴 C与子女居住 D 由保姆照顾 4.您的业余爱好：A 文艺 B体育 C旅游 D读书 5.您的身体状况：1、健康 2、一般 3、不好 6.您的年龄（实岁）是 ___ ___ A.60-70 B.70—80 C.80以上 7.您的收入来源主要是什么？
A 子女提供资金 B退休金 C养老保险 E.政府补贴 二、助餐点调查 1.如果你所在的社区建立老年助餐点，你愿意去就餐么（饭菜以成本价收取）？ A.愿意 B.不愿意 C.如果提供上门送餐，我愿意 D.视情况而定 2．你希望助餐点为你提供哪类用餐？（可多选） A.早餐 B.中餐 C.晚餐 3.如果你去助餐点吃饭，你最注重的是什么？ A.价格 B.质量（口味、份量等） C.方便 4.你认为社区助餐点有必要提供上门送餐服务么？ A．有必要 B.没必要 三、紧急呼叫器调查 1. 6.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些？（可多选） A.社区服务中心 B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等） C.老人院 D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他 7、.您所在社区有提供哪些社区服务？（可多选） A.社区服务中心 B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等） C.老人院 D.公共健身场所 E
最新版老年人健康状况调查表
老年人健康状况调查表 A1问卷编号 A2 调查日期 年 月 日 A3调查地点 县（市/区） 乡镇（街道） 村（居委会） 一、基本信息 B01姓名: B02性别: ①男 ②女 B03出生日期: 年 月 日 B04身份证号: B05民族：①汉族 ②壮族 ③瑶族 ④其他民族 （请注明） B06婚姻状况： ①在婚 ②同居 ③未婚 ④离婚 ⑤丧偶 B07文化程度： ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上 B08职业： ①农民 ②工人 ③干部职员 ④家务 ⑤个体工商业者 ⑥其它 （请注明 ） ⑦无业 B09 工作状况： ①在职（包括务农） ②下岗及待业 ③无业 ④离退休 B10您有稳定收入吗？ ①有（大概一个月 元） ②无 B11您有子女吗？ ①有（ 人） ②无（跳至C01） B12您和子女居住在一起吗？ ①是 ②不是 B13子女经常来看您或与您联系吗？ ①经常（1周1次及以上） ②一般（1月1次及以上） ③很少（1月不到1次） 二、疾病检测、诊断、治疗状况（姓名及C01、D02、D03调查前填写、再现场核实） C01您首次确诊艾滋病抗体阳性的时间？ 年 月 日（关键信息） C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是什么？ C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么？ ①自愿咨询检测 ②就医诊疗 ③无偿献血 ④羁押体检 ⑤婚检 ⑥出入境体检 ⑦从业体检 ⑧阳性者配偶或性伴检测 ⑨专题调查或研究 ⑩其他 （请注明） C04您认为自己最可能的感染途径是什么？①异性性传播：固定性伴（配偶或同居者）②异性性传播：不固定性伴（临时或商业性伴）③同性传播 ④注射吸毒 ⑤采血(浆) ⑥输注血液/血制品 ⑦其他 （请注明） D01您接受过CD4检测吗？ ①是 ②否（跳至D04） D02您CD4检测数最低的一次是多少？ 个/μL （关键信息） D03您CD4检测数最低的一次检测日期 年 月 日（关键信息） 您好，我是疾病预防控制机构工作人员。我们正在进行一项调查，目的是了解老年人健康状况，你的回答都是保密的，调查大约需要10分钟，希望得到您的支持。谢谢！
石河子市老年人生活现状研究问卷 问卷说明 :石河子老年人生活现状研究问卷旨在通过问卷调查和个案访谈的形式分层论述石河子市老年人生活现状，解析其原因，提出解缓石河子市人口老龄压力的有效对策。您的填写对我们非常重要。我们保证不会披露您的个人隐私。感谢您的合作！ 一、您的年龄： ①60一70岁②70一80岁③80岁以上 二、您的民族： ①汉族②少数民族 三、您的性别：： ①男性②女性 四、您的宗教信仰： ①基督教②佛教③无④其他信仰 五、您的文化程度： ①小学以下②小学毕业③中学毕业④大专毕业⑤本科毕业 ⑥本科以上 六、您目前主要的经济来源： ①自己劳动②子女供养③退休金养老金④无⑤其他 七、您平均每月经济收入为： ①500元以下②500—1000元③1000—1500元④1500—2000 ⑤2000—3000 ⑥3000元以上 八、您平均每月经济支出为： ①500元以下②500—1000元③1000—1500元④1500—2000 ⑤2000—3000 ⑥3000元以上 九、您经济支出主要用于： ①食物和衣物②医疗③娱乐④汽车和住房⑤给子女⑥其它 十、您的原职业背景： ①工人②农民③教师④公务员⑤个体工商户⑥企业管理人员 ⑦企业主⑧其他 十一、您对现在的生活状态满意吗？ ①非常不满意②稍微不满意③一般④稍微满意⑤非常满意 十二、您对现在的生活满意或不满意的主要方面为： ①经济收入②居住条件③健康状况④社会老年人服务制度 ⑤养老方式⑥精神生活⑦其他 十三、您的婚姻状况： ①已婚②丧偶③离异④未婚 十四、您的婚姻是否幸福？ ①幸福②一般③不幸福 十五、您目前的家庭状况： ①与子女一起过大家庭生活③与老伴一起独自生活③在养老院生活 ④目前一个人独居⑤与其他亲属一起生活 十六、您的健康状况如何？ ①良好②一般③较差
老年人健康状况调查报告范文 老年人的身体健康状况已经成为衡量一个国家经济与文化和卫生水平的标志。下面是WTT为你精心整理的老年人健康状况调查报告，欢迎阅读! 老年人健康状况调查报告一 一、关于社区的各类概况 (1)老年人的生活现状 老年人大多数愿意与子女生活在一起，有部分老人有退休金，有部分老人依靠子女，还有的老人还在外工作，部分老年人生活靠养老金不够，多数老年人认为医疗保障方面不够完善，不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。 2)社区居住条件方面 我们调查了几个小区，科教新村小区则属于比较老的建筑，范围比较小，阳光100则是比较高档，并且设施建筑都比较新，建筑范围较大，桃花坪小区则是普通化小区，况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多，因为老年人走路比较费力，所以应该多建些垃圾点，我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。 (3)老年人社区的设施方面 从所调查的社区来看，科教新村的基础设施基本没有，而阳光100社区基础设施完备，桃花坪校区基础设施基本还行，基本
可以满足老人的需要，我组成员认为老年人社区应当设有室内基础设施，设些能够让老年人在下雨天也能的到锻炼，最好室内的地面设置防滑地面，以免防止老人摔跤，还有社区内部设置休息的地方太少，因为老年人有时候走累了需要休息，并且社区在规划时应当多设些锻炼器材，这样能够保障老年人的身体得到锻炼。 (4)社区绿化方面 从所调查的社区看，科教新村的绿化太少，几乎没有，阳光100绿化比较晚上，也很符合那里老年人对空气清新度的需求，桃花坪社区基本还行，老年人也持满意态度，不过我组成员认为绿化是一个社区规划很重要的一部分，它不仅使社区看起来美观，而且能够给老年人晨炼时带来清新的空气，让老年人的身体更加健康。 (5)社区交通体系方面 从所调查的社区看，周围各类交通体系较好，都比较符合老年人的生活需求，去各个地方，比如医疗点，超市购物，需要乘坐的公交都比较方便能够乘到，但有些道路比较拥挤，这样很容易挤到老人导致摔倒，所以建议规划时尽量路宽些，但对此老年人都较满意。 (6)社区周围建筑类型
老年人生活满意度调查 问卷 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
老年人生活满意度调查问卷 第一部分：您的基本信息 1.您的性别 [单选题] [必答题] ○男○女 2.您的年龄 [单选题] [必答题] ○54岁及以下○55—59岁○60—64岁○65岁及以上 3.您的婚姻状况 [单选题] [必答题] ○已婚○单身○离异○丧偶 4.您的个人月收入 [单选题] [必答题] ○999元及以下 ○1000~1999元 ○2000~2999元 ○3000~3999元 ○4000元及以上 5.您的主要收入来源 [单选题] [必答题] ○子女资助 ○租房收入 ○股票投资 ○创业收入 ○国家补贴 ○零工工资 6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额 [单选题] [必答题]○完全可以，留有富余 ○刚好可以，没有困难 ○有时可以，有时不可以，略有困难
○入不敷出，生活拮据 7.您的医疗费用承担者 [单选题] [必答题] ○社区○子女○自己○新农合 8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价 [单选题] [必答题]○很不错○不错○不好○很不好 第二部分：您的生活状况及满意度 1.您认为自己的老年生活过的如何 [单选题] [必答题] ○很幸福○幸福○不幸福○很不幸福 2.您对目前的生活状况满意吗 [单选题] [必答题] ○很满意○满意○不满意○很不满意 3.您的身体状况如何 [单选题] [必答题] ○非常好○还可以○不好○非常不好 3.您主要的生活困境是什么 [单选题] [必答题] ○生活空虚 ○身体不佳 ○经济不足 ○夫妻不和 ○邻里不和 ○亲子疏远 4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样 [单选题] [必答题] ○很满意○满意○不满意○很不满意
一 基本资 料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）
二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难
1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）
1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明 调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？ （1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流
老人身体、心理状况调查问卷 您好，我们是郧阳医学院药护学院的学生，很荣幸在你们这里开展关于老人身体心理状况的调查，希望能得到你们的积极配合，下面是我们的问卷调查。 姓名 年龄 性别 教育程度， 一般情况： 1请问你是哪里人？ 2你觉得自己是个什么性格的人？ 3您有什么兴趣爱好？ 4你的主要经济来源是什么？大概多少？ 5现在的婚姻状况如何？家里现在有几口人？ 7你子女的情况都怎么样呢（工作状况、经济收入）？ 8你平常参加活动吗？都参加哪些活动呢？ 9你与哪些人交往的比较多呢？ 健康状况： 自评： 1你对健康的定义是什么？ 2你觉得自己健康吗？ 3你觉得的自己的身体状况怎么样？ 4平时会自己采取措施来加强个人的健康吗？若有，什么措施呢？ 5现在患有什么疾病吗？ 6你是如何看待自己的疾病的？ 7去医院看过这个病吗？
8现在有采取什么治疗措施吗？（医嘱或自行措施） 9你觉得你对医生和护士的遵嘱能严格执行吗？ 10平时关注老年人的一些保健知识吗？若关注，最关心哪方面？11平时会定期医院体检吗？会，为什么；不会，为什么？ 12如何您生病了你会及时就诊吗？ 13你对现在的医疗体系有什么看法吗？ 营养代谢型态： 1平常吃饭食欲怎么样？ 2三餐都吃些什么？ 3您有偏食的习惯吗？ 4平常吃营养保健品吗？吃，是什么？ 5抽烟喝酒吗？ 活动与运动型态： 1像吃饭、穿衣等日常活动能自己完成吗？ 2平常参加体育锻炼吗？有，是什么？ 3是否借助轮椅、义肢等辅导工具？（自己观察） 4一般运动完成后感觉怎么样？
5平常都参加什么娱乐活动？ 睡觉与休息： 1您觉得自己日常睡觉怎么样？（多梦、失眠、早醒等）2一天大概睡多久呢？（中午、晚上） 3有没有借助药物或其它方式入睡呢？ 4睡前都有什么习惯？ 5休息后感觉精神怎么样？ 角色： 1对现在的生活角色您还适应吗？ 2对现在的生活有没有什么期望呢？ 心理状况： 1您如何看待自己呢（自我感觉）？ 2平常容易生气吗？若有，都因为什么事呢？ 3现在各方面有没有什么烦恼的事？有，是什么？ 4会感到恐惧吗？哪些方面？ 5觉得自己的心态怎么样？ 6时常会感到焦虑吗？为什么焦虑呢? 7生活中有没有让你害怕的事？ 8会不会为一些事感到沮丧呢？
老年人社会问卷调查表 本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状， 便于今后日间康复中心针 对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请 根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。 性别： _____ 年龄： _____ 文化： _____ 职业： ________ 家庭住址： _________________________________ 1.您的兴趣爱好是什么？（多选） A 看书、 B 看报、 C 绘画、 D 书法、 E 写作、 F 唱歌、 G 跳舞 H 下棋、 I 打太极、 J 练气功、 K 散步、 L 园艺、 M 手工、 N 摄影、 O 乐器、 P 烹饪 Q 其他： 2?您喜欢的书的类型是？（不喜欢看书的可不填写） 3. 您的特长是？（擅长？） 4. 您喜欢唱歌吗？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首） 5. 您每天有锻炼的习惯吗？（包括散步） A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼 C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼 6. 您喜欢的体育活动是什么？（多选） A 打太极 C 乒乓球 E 踢毽子 7. 平时的活动主要是什么? A 看电视 C 出去散步 E 找老朋友聊天 G 其他： 一 8. 您会使用智能电子产品吗？（电视、手机、电脑等） A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子产品 C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用 9. 平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗？ B 羽毛球 D 台球 F 其他： ______ B 打牌 D 到社区活动中心 F 没有活动
A经常去 C没去过，但可以去 10. 您喜欢听哪些内容的讲座？ A生活常识 C心理咨询 11. 您觉得晚年生活中最缺什么? A健康的身体 C文化知识 E其他：—B偶尔去 D不想去 B健康知识 D其他：________ B陪伴自己的人 D金钱
一基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）
二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间
3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗
（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意 调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明 调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何 （1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。
调查问卷（中老年人） 1.您的性别是 A.男 B.女 2.您的年龄是 A.45—59 B.60—74 C.75以上 2. 您现今的工作状况： A.工作 B.即将退休 C.已退休 4.您曾经（或现在）的职业是？ A.厨师 B.教师 C.医生 D.公司高管 E.普通工人 F.其他 5.如果您退休了，您会选择（可多选） A.在家休养 B.参加各种社区活动 C.接受老人教育 D.找二次就业工作 E.其他 6.您的居住地附近有没有老年人活动中心场所（提供社区活动，教育，二次就业） A.有，很多 B.有，不多 C.没有 7.如果现在有一个网站，为老人提供参加各种社区活动，老人教育，二次就业的机会，您是否愿意使用？ A.愿意 a.可以让我再一次实现自我价值 b.可以丰富我的退休生活 c.让我有事做而不至于那么无聊 d..其他 B..不愿意 a.不懂得怎么使用网站 b.不信任这种网站 c.更愿意留在家里享福 d..其他 8.您希望这些网站能为您提供什么样的服务？（可多选） A.生活用品 B.养生知识 C.健康知识 D.社区活动 E.教育 F.二次就业 G.交友H.其他 9.您有使用过这些网站吗？ A.黄昏老年网 B.老人网 C.晚霞网 D.其他 E.都没使用过 10.如果您没有使用这些网站原因是什么？ A.宣传力度不够，根本不知道它们的存在 B.提供的服务不全面，不想使用 C.对这些网站不感兴趣 D.其他 11.怎么样才能吸引您关注这些网站？（可多选） A.加大宣传力度（电视广告、报纸报刊杂志上面的广告市中心大楼外的广告牌、派发传单、别人使用的购物袋、文具等随身物品） B.举办一些竞赛活动（吸引大家的注意力），让我们有更多的了解 C.时常更新信息，提供有保障的服务 D.其他
你身边的老年人社会福利怎么样？——社会福利方面的调查问卷目前我国正在向老龄化社会过渡。人人都会老，老人晚年幸福是每个家庭的心愿。为了调查广大群众对老年人社会福利的了解，我们特别编制了一份问卷，欢迎大家参与！ 第1题您的性别？ Ａ.男Ｂ.女 第2题您的年龄？ Ａ.18岁以下Ｂ.18～30岁Ｃ.30～60岁Ｄ.60岁以上 第3题您的收入状况？ Ａ.1000元以下Ｂ.1000～3000元 Ｃ.3000～5000元Ｄ.5000元以上 第4题您的文化程度？ Ａ.小学Ｂ.初中Ｃ.高中Ｄ.大学 第5题您的家庭抚养老人数？ Ａ.0 Ｂ.1～2 Ｃ.3～4 Ｄ.4人以上 第6题您参与与老年人相关的志愿活动的情况？ Ａ.经常参加Ｂ.偶尔参加Ｃ.很少参加Ｄ.从不参加 第7题您周围的老人去敬老院的多吗？ Ａ.多Ｂ.一般Ｃ.很少Ｄ.不清楚 第8题如果您的家庭有老人，您希望采取的养老方式是？ Ａ.与自己同住Ｂ.送到社会养老机构 Ｃ.与其他兄弟姐妹同住，自己按期付赡养费Ｄ.其它 第9题您退休后，将选择的养老形式是？ Ａ. 居家养老，与子女同住（需要社区提供养老服务） Ｂ. 居家养老，单独居住（需要社区提供养老服务） Ｃ.机构养老（到社会专门机构养老，由机构提供专业化服务）Ｄ.其它第10题如果选择社会养老，您需要什么样的养老机构？ Ａ.老年社会福利院（国有）Ｂ.养老院或者老人院（社会民办） Ｃ.护老院 / 护养院Ｄ.其它 第11题如果选择社会养老，您的经济支付能力（月）为？ Ａ.500元以下Ｂ.500～800元Ｃ.800～1000元Ｄ.1000元以上第12题您所在的小区是否有老年人活动中心？ Ａ.有Ｂ.没有Ｃ.以后会有Ｄ.不清楚 第13题您是否了解中国的老年人社会福利政策？ Ａ.非常了解Ｂ.比较了解Ｃ.不太了解Ｄ.完全不了解 第14题您如何评价中国的老年人社会福利政策与服务状况？ Ａ.非常满意Ｂ.比较满意Ｃ.一般Ｄ.不满意 第15题您对我国的老年人社会福利制度还有什么建议或意见？ 。 谢谢您的支持与合作！ ——扬州大学外国语学院赴常州市戚墅堰区社会福利中心暑期社会实践团队
一 基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）
二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明） 2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况
1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意 调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明 调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？ （1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以 4）大部分经常交流
老年人社会保障现状群众调查问卷(老年版) 您好！本调查的目的是为了了解老年人生活情况、老年人社会保障情况、以及对与老年人相关的医疗、社保情况知晓和满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。 基本信息： ?性别□男□女?年龄岁?子女位 ?居住地□城市□城乡结合□乡村?配偶□健在□无 1、您的身体健康状况 □健康□一般□较差□很差□说不清 2、是否有严重的慢性疾病（如恶性肿瘤、脑血栓等） □是□否 3、您目前的居住状态是 □独居□夫妻相扶□子女陪伴□养老院或其他福利机构4、您的收入来源（可多选） ○退休金或养老金○子女的赡养金○自己的劳动所得○低保○其他 5、您的月收入大约为元 6、您所在的社区\街道\村镇是否有针对老年人的活动场地及器材（老年活 动中心、棋牌室、健身场地等） □是□否□不清楚 若有，其环境、设施如何 □环境整洁，设施齐全□环境一般，设施基本完好 □环境很差，设施残缺不全□很少开放，只在检查时做做样子7、您近期是否参加过公益性老年组织或老年活动（如登山、歌咏比赛、老年舞蹈队、合唱团等） □是□否□记不清了 若是，请写出该组织或活动的名称 8、您近期是否接受过政府（居委会、民政局等）或公益组织（志愿者等） 的慰问和服务 □是□否□记不清了 若接受过，您对他们的服务是否感到满意？ □非常满意□比较满意□一般□不满意，流于形式9、您对当地的老年人社会保障政策是否了解？ □了解，经常有人宣传□听说过，但是具体不清楚□不曾听说
10、您目前享受到的社会保障或福利有（可多选） ○城镇居民基本医疗保险○农村合作医疗○养老保险 ○老年人补助○其他老年优抚政策 11、综合各方面因素，您对目前生活状况的满意度为 □非常满意□满意□说得过去□不满意□很不满意 12、对于政府及社会机构，您认为应该在哪些方面加强和提高对老年人的 保障或服务，请写出您的意见
青岛市保健干部综合健康评估调查问卷 您好！ 为了对您的健康状况进行全面的评估，请您如实填写本问卷。填写时，请在相应选择项上打“√”，或在空白位置填写。本问卷内容将作为对您体检结果进行健康评估和随访的重要依据，我们也将对您的个人资料绝对保密。感谢您的大力支持与合作！ 第一部分 基本信息 A1 姓 名： A2 登记号： A3 性 别：(1)男 (2)女 A4 出生日期： 年 月 日 A5 部职别： (1=现职； 2=退休) A6 居住地址： A7 婚姻状况：(1)已婚 (2)丧偶 (3)离异 (4)未婚 (5)其他 A8 文化程度：(1)小学及以下 (2)初中 (3)高中/中专/职高 (4)大专、大学及以上 A9 配偶职业：(1)家务 (2)退休 (3)现职 A10 联系电话： 家： 手机： 第二部分 总体健康自评 B1 您认为您目前总体健康状况如何？ (1)很好 (2)较好 (3)一般 (4)较差 (5)很差
B2 如果让您给自己的健康状况打分，您会打多少？ 分(总分 100 分) B3 与去年相比，您现在健康状况如何？ (1)好多了 (2)好一些 (3)差不多 (4)差一些 (5)差多了 B4 与同龄人相比，您认为您的健康状况如何？ (1)差一些 (2)差不多 (3)好一些 (4)好得多 (5)不知道 B5 您对自己的生活质量满意吗？ (1)很满意 (2)较满意 (3)一般 (4)不太满意 (5)很不满意 第三部分 生理状况 C1 疾病状况 C11 您患有下列哪些慢性疾病？(可多选) (1)冠心病 (2)高血压 (3)脑卒中 (4)恶性肿瘤 (5)糖尿病 (6)慢性支气管炎 (7)肺心病 (8)肺气肿 (9)哮喘 (10)高脂血症 (11)骨质疏松(12)高尿酸血症 (13)前列腺肥大 (14)其他 C12 如患有肿瘤，是下列哪一种？ (1)肺癌 (2)肝癌 (3)食道癌 (4)胃癌 (5)结肠癌 (6)鼻咽癌 (7)膀胱癌 (8)前列腺癌 (9)其他 C13 近 3 个月中，您是否患过什么急性疾病？ (1)有 (2)没有 具体是什么病？ C14 过去 6 个月中，您有多少天感到不太舒服，以致于无法继续平常
关于“XX区老年人健康状况”调查报告 引言 我国是世界第一人口大国，由于人口基数大，人口老龄化状况正不断加剧。全国老龄办于2006年2月23日发布了《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》，指出21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。如今，尚处于人口老龄化第一阶段的我国，60岁或以上人口已达11.6%，65岁或以上达8.1%，均已达标准进入了老龄化社会。（资料来源：人民网、百度百科。） 人口老龄化的状况是整个社会必须面对的巨大挑战。关注我国农村老年人口，了解他们的现状，积极解决他们生活中存在的问题，是实践"三个代表"重要思想，解决"三农"问题的重要组成部分。在我国人口密度较大的西南地区，老年人的基本健康状况如何？老年人的生活现状怎样？老年人生活中面临哪些实际困难？针对老年人的社会医疗保障情况是否令人满意？为了弄清这些问题，重庆邮电大学计算机科学与技术学院网络工程专业的胡新于今年8月，对重庆市XX区130位60岁以上老人进行了调研。 本次调研先通过问卷调查的方式对100名老人进行了整体调研。为真实反映出农村老年人的健康状况，笔者又通过走访调研的方式，另对30名农村老年人做了一次复调研。 调查内容 一、调研环境概述 重庆市XX区地处成渝经济走廊，幅员43.1平方公里，是大足、壁山、永川、荣昌四县市的中心区，距重庆市区80公里。下辖双路镇、通桥镇和龙滩街道办事处，共有14个村，全区总人口43000人。区内工业发达，基本形成了以重型汽车改造、改装、零部件生产和销售为龙头，饲料、铸锻为两翼的工业体系。（资料来源：XX区人民政府网。）经笔者走访了解，全区总人数49396人，其中城镇户口26704人，农村户口22692人，60岁以上人口5488人，占11.11%（超过联合国老龄传统标准10%），65岁以上人口3715人，占7.52%（超过联合国老龄新标准7%）。（数据来源：XX区公安局2008年3月3日统计结果。）下面，笔者将通过两次调研所搜集来的相关信息资料，将整体情况和农村老年人情况独立出来，以真实、客观地反映出XX区老年人的健康现状和各种问题。 二、调查对象基本情况 在整体调研中，60~70岁的被调查者占65.5%，70~80岁占25.3%，80岁以上占9.2%。
老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题 Q1：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市） ____________ Q2：户口所在地 农村 城市 Q3：性别 男 女 Q4：出生年月或者年龄 ____________ Q5：文化程度 文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 不详 Q6：婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明婚姻状况 Q7：子女状况 有一个子女 有两个子女 有大于等于三个子女 无子女 未回答 Q8：居住情况 独居
与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构 未回答 Q9：医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他 Q10：经济来源 退休金/养老金 子女补贴 亲友救助 自己工作 养老保险 低保金 其他补贴 未回答 共计大约元/月 Q11：主要支出 日常生活支出 医疗保险费用 娱乐休闲费用 老年服务费用 给子孙后代
养老保险 其他 Q12：过去一年内跌倒情况 无 发生过一次 发生过两次 发生过三次 三次及以上 Q13：过去一年是否住过院 是 否 Q14：平时是否服药（长期服用的药）否 是服用种药物 Q15：您的身高体重 身高（cm） ____________ 体重（kg） ____________ Q16：信息提供者（本人或者家属） ____________ Q17：过去是否患有下列疾病
Q18：身体状况 Q19：心理方面 Q20：社会方面 Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？
老年人社会问卷调查表 本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。 性别：年龄：文化：职业： 家庭住址： 1.您的兴趣爱好是什么（多选） A看书、 B看报、 C绘画、 D书法、 E写作、 F唱歌、 G跳舞、 H下棋、 I打太极、 J练气功、 K散步、 L园艺、 M手工、 N摄影、 O乐器、 P 烹饪 Q 其他： 2.您喜欢的书的类型是（不喜欢看书的可不填写） 3.您的特长是（擅长） 4.您喜欢唱歌吗（如果喜欢，唱什么歌写一两首） 5.您每天有锻炼的习惯吗（包括散步） A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼 C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼 6.您喜欢的体育活动是什么(多选) A 打太极 B羽毛球
C 乒乓球 D 台球 E 踢毽子 F 其他： 7.平时的活动主要是什么 A 看电视 B 打牌 C 出去散步 D 到社区活动中心 E 找老朋友聊天 F 没有活动 G 其他： 8.您会使用智能电子产品吗（电视、手机、电脑等） A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子 产品 C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用 9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗 A 经常去 B 偶尔去 C 没去过，但可以去 D 不想去 10.您喜欢听哪些内容的讲座 A 生活常识 B 健康知识 C 心理咨询 D 其他： 11.您觉得晚年生活中最缺什么 A 健康的身体 B 陪伴自己的人 C 文化知识 D 金钱 E 其他： 12.您觉得在养老中最需要什么样的服务
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表 姓名：编号： 《填写须知》 1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的； 2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写； 3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。 一、基本情况 1. 姓名（请书写工整） 2. 性别口男口女 3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（） 4. 联系电话 5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他 6. 住址 7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它 8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差 9. 你现在的生活由谁赡养? □过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它 10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它 二、生活调查 1、您是否有以下不良反应？（可多选） □血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他 2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理 3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差 4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它 5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会 6、您认为人岁数大了，应该怎么过？ □享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天 7、您觉得晚年生活中最缺什 么？ □健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他 8、您认为您的健康状况如何？ 9、您认为您的健康状况如何？ □很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好
一 基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）
二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼2平杂房3筒子楼4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞2比较宽敞3一般4比较拥挤5很拥挤4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床
6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其他情况 6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所2楼内公用厕所3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意2比较满意3一般4不太满意5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住2和配偶居住3与子女同住4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意 调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家10）其他原因，请注明
老年人生活满意度调查问卷 第一部分：您的基本信息 1.您的性别［单选题］［必答题］ 2?您的年龄［单选题］［必答题］ C54岁及以下C55—59岁C6o—64岁Q55岁及以上3?您的婚姻状 况［单选题］［必答题］ C已婚C单身C离异C丧偶 4.您的个人月收入［单选题］［必答题］ C999元及以下 C1000~1999 元 C2000~2999 元 C3000~3999 元 C4000元及以上 5?您的主要收入来源［单选题］［必答题］ C子女资助 C租房收入 C殳票投资 C创业收入
C国家补贴 C零工工资 6?您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额［单选题］［必答题］c完全可以，留有富余 O刚好可以，没有困难 Q有时可以，有时不可以，略有困难 O入不敷出，生活拮据 7?您的医疗费用承担者［单选题］［必答题］ c社区o子女o自己c新农合 8?您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价［单选题］［必答题］ 第二部分：您的生活状况及满意度 1?您认为自己的老年生活过的如何［单选题］［必答题］o艮幸福o幸福o不幸福o很不幸福 2?您对目前的生活状况满意吗［单选题］［必答题］o很满意o满意o不满意o很不满意 3?您的身体状况如何［单选题］［必答题］o非常好o还可以o 不好o非常不好 3.您主要的生活困境是什么［单选题］［必答题］o生活空虚o 身体不佳o经济不足o夫妻不和
4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样［单选题］［必答题］O艮满意C满意O不满意O很不满意 5.您对社区的环境满意吗？［单选题］［必答题］ O非常满意O比较满意O不大满意O很不满意O不关心 6?如果您生病了怎么办［单选题］［必答题］ C只要有病就去医院 o大病去医院就医，小病去小诊所 O只是在家吃点药 o听之任之 7?您生病时一般谁陪您去看病（多选题）［多选题］［必答题］ □老伴 □子女 □邻居或朋友 □亲戚 □社区干部 □自己去 8?您们家庭成员之间的感情如何［单选题］［必答题］ o非常和睦，其乐融融o比较和睦o不太好o很不好
老年人健康信息调查表 a.通过问卷调查对社区老年人的健康/患病状况进行全面了解，以便更好地开展社区老年人的健康管理工作，探讨社区老年人健康管理效果。希望您根据真实情况回答下列问题。我们承诺对您所提供的资料予以保密。谢谢您的配合！ b.请您在调查表处填写汉字，在答案√白求恩医学专家委员会 二〇一四年 知情同意书 本人以了解本次研究的目的，并对调查员的介绍感到满意，我自愿（或代表有关亲属）参加者向调查。 一、基本信息 1.姓名 2.性别：①男②女 3.年龄 4.住址 5.联系方式 6.教育程度：①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专 ⑥本科⑦硕士及以上 7.居住状况：①夫妇同住②独居③同子女住 8.退休前职业：①国家公务员②企业所有人③医务人员④文教人员 ⑤管理人员⑥普通职员⑦自由职业者⑧其他 9.您获得健康知识的途径是（可多选）：①没有途径获得②医生及护士③新闻媒体④ 报刊书籍⑤社区健康教育⑥商业医疗保险⑦其它 10.您的医疗费用支出：①自费②公费医疗③劳保医疗④城镇职工医疗保险 ⑤城镇居民医疗保险⑥商业医疗保险⑦其它 11.您的家族中是否有人患有以下疾病？（多选）：①没有②高血压③糖尿病④冠心病 ⑤高血脂⑥恶性肿瘤⑦慢性阻塞性肺病⑧脑卒中⑨其它 12.您或者您的家人目前患有哪种疾病？ ①脑卒中：a.首次确诊时间年月； b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间 c.糖尿病治疗方法：①口服药物，名称 ②仅饮食和运动③未治疗和其它④手术 ②高血压：a.首次确诊时间年月；
b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间 c.高血压的治疗方法：①口服降压药，名称 ②仅饮食和运动③未治疗或其它 二、卫生服务利用 1.您是否定期测量血压？①是②否 2.您是否定期测量血糖？①是②否 3.您是否使用了长期护理服务？①是②否 4.您是否接受过脑卒中或高血压教育：①是②否 5.接受脑卒中或高血压教育的方式：①参加正规医院不定期的讲座②参加正规医院定期的 讲座③参加药店或药厂的宣传讲座 6.您每月平均在医疗/健康上的花销大概是：①≤20元②21—50元③51—200元 ④201—500元⑤＞500元 7.后期我们白求恩医学专家委员会还会有类似的活动您是否愿意参加？①是②否