样 板 验 收 记 录
编号
备注：1、对存在严重问题，需完成整改后重新组织验收。
2、对存在较轻微或需要改进的问题，在验收结论中详细记录需整改问题。
工程名称 分部分项工程 验收部位
验收时间
2
验收内容：
验收结论：
会 签
栏
施工单位 监理单位
建设单位
质检员
项目负责人：
年 月 日
专业监理工程师
总监理工程师
年 月 日
年 月 日
基槽验线记录 C01-5-02-001工程名称秋实中学学生餐厅日期2010年月日 验线依据及内容： 依据：（1）定位控制桩。 （2）规划测绘部门给定的高层控制水准点。 （3）基础平面图、剖面图。 内容：校核基底外轮廓线、控制轴线、检查基底标高。 基槽平面、剖面简图： 检查意见： 基底外轮廓线及基础控制轴线最大偏差+5mm，符合规范要求。 基底标高最大偏差+7mm，符合规范要求。 签 字 栏 监理（建设）单位施工测量单位监理工程师（建设单位代表）专业技术负责人专业质检员施测人
基槽验线记录 C01-5-02-001工程名称富兴花园1#综合楼C区日期2010年7月12日 验线依据及内容： 依据：（1）定位控制桩。 （2）规划测绘部门给定的高层控制水准点。 （3）基础平面图、剖面图。 内容：校核基底外轮廓线、控制轴线、检查基底标高。 基槽平面、剖面简图： 检查意见： 基底外轮廓线及基础控制轴线最大偏差+5mm，符合规范要求。 基底标高最大偏差+7mm，符合规范要求。 签 字 栏 监理（建设）单位施工测量单位监理工程师（建设单位代表）专业技术负责人专业质检员施测人
DB15/427-2005 基槽验线记录 C01-5-02-001工程名称呼市联兴易诚食品有限公司新建3800吨冷库工程日期2010年月日 验线依据及内容： 依据：（1）定位控制桩。 （2）规划测绘部门给定的高层控制水准点。 （3）基础平面图、剖面图。 内容：校核基底外轮廓线、控制轴线、检查基底标高。 基槽平面、剖面简图： 检查意见： 基底外轮廓线及基础控制轴线最大偏差+5mm，符合规范要求。 基底标高最大偏差+7mm，符合规范要求。 签 字 栏 监理（建设）单位施工测量单位监理工程师（建设单位代表）专业技术负责人专业质检员施测人
工程名称碧桂园·嘉山公馆（明光）一期二标段 建设单位明光碧胜房地产开发有限公司施工单位中天建设集团有限公司 验线依据《地基基础工程施工质量验收规范》 GB50202-2002 验收部位15#楼基础 项目允许偏差 （mm） 检查记录 标高-50 -1mm,-10mm,-10mm,-13mm,-3mm 长度、宽度+200 16mm,20mm,20mm,17mm,14mm 边坡设计要求符合设计要求表面平整度±20 2mm,-8mm,0mm,0mm,-2mm 基底土质卵石符合设计要求 基 槽 平 、 剖 面 简 图 检 查 验 收 意 见 施工技术负责人： 放线人： 专业质检员： 年月日监理工程师： 年月日
工程名称碧桂园·嘉山公馆（明光）一期二标段 建设单位明光碧胜房地产开发有限公司施工单位中天建设集团有限公司 验线依据《地基基础工程施工质量验收规范》 GB50202-2002 验收部位20#楼基础 项目允许偏差 （mm） 检查记录 标高-50 -1mm,-10mm,-10mm,-13mm,-3mm 长度、宽度+200 16mm,20mm,20mm,17mm,14mm 边坡设计要求符合设计要求表面平整度±20 2mm,-8mm,0mm,0mm,-2mm 基底土质卵石符合设计要求 基 槽 平 、 剖 面 简 图 检 查 验 收 意 见 施工技术负责人： 放线人： 专业质检员： 年月日监理工程师： 年月日
工程名称碧桂园·嘉山公馆（明光）一期二标段 建设单位明光碧胜房地产开发有限公司施工单位中天建设集团有限公司 验线依据《地基基础工程施工质量验收规范》 GB50202-2002 验收部位14#楼基础 项目允许偏差 （mm） 检查记录 标高-50 -1mm,-10mm,-10mm,-13mm,-3mm 长度、宽度+200 16mm,20mm,20mm,17mm,14mm 边坡设计要求符合设计要求表面平整度±20 2mm,-8mm,0mm,0mm,-2mm 基底土质卵石符合设计要求 基 槽 平 、 剖 面 简 图 检 查 验 收 意 见 施工技术负责人： 放线人： 专业质检员： 年月日监理工程师： 年月日
基槽验线记录填写范例
基槽（坑）验线记录 工程 名称 碧桂园·嘉山公馆（明光）一期二标段 建设单位明光碧胜房地产开发 有限公司 施工 单位 中天建设集 团有限公司 验线依据《地基基础工程施工 质量验收规范》 GB50202-2002 验收 部位 15#楼基础 项目 允许 偏差 （mm） 检查记 录 标高-50 -1mm,-10mm,-10mm,-13mm,-3mm 长度、宽 度 +200 16mm,20mm,20mm,17mm,14mm 边坡设计要 求 符合设计要求 表面平 整度 ±20 2mm,-8mm,0mm,0mm,-2mm 基底土 质 卵石符合设计要求
基槽（坑）验线记录 工程 名称 碧桂园·嘉山公馆（明光）一期二标段 建设单位明光碧胜房地产开发 有限公司 施工 单位 中天建设集 团有限公司 验线依据《地基基础工程施工 质量验收规范》 GB50202-2002 验收 部位 20#楼基础
项目 允许 偏差 （mm） 检查记 录 标高-50 -1mm,-10mm,-10mm,-13mm,-3mm 长度、宽 度 +200 16mm,20mm,20mm,17mm,14mm 边坡设计要 求 符合设计要求 表面平 整度 ±20 2mm,-8mm,0mm,0mm,-2mm 基底土 质 卵石符合设计要求 基 槽 平 、 剖 面 简 图
检查验收意见 施工技术负责人： 放线人： 专业质检员： 年月日监理工程师： 年月日 基槽（坑）验线记录 工程 名称 碧桂园·嘉山公馆（明光）一期二标段 建设单位明光碧胜房地产开发 有限公司 施工 单位 中天建设集 团有限公司 验线依据《地基基础工程施工 质量验收规范》 GB50202-2002 验收 部位 14#楼基础
工程名称成都九芯微研发及产业基地项目 建设单位成都九芯微科技有限公司施工单位武汉吉天建设工程有限公司 验线依据《建筑地基基础工程施工质量验收标准》 （GB 50202-2018） 验收部位3#楼基础 项目允许偏差 （mm） 检查记录 标高-50 -1mm,-10mm,-10mm,-13mm,-3mm 长度、宽度+200 16mm,20mm,20mm,17mm,14mm 边坡设计要求符合设计要求表面平整度±20 2mm,-8mm,0mm,0mm,-2mm 基底土质稍密卵石符合设计要求 基 槽 平 、 剖 面 简 图 检 查 验 收 意 见 施工技术负责人： 放线人： 专业质检员： 年月日监理工程师： 年月日
工程名称碧桂园·嘉山公馆（明光）一期二标段 建设单位明光碧胜房地产开发有限公司施工单位中天建设集团有限公司 验线依据《地基基础工程施工质量验收规范》 GB50202-2002 验收部位20#楼基础 项目允许偏差 （mm） 检查记录 标高-50 -1mm,-10mm,-10mm,-13mm,-3mm 长度、宽度+200 16mm,20mm,20mm,17mm,14mm 边坡设计要求符合设计要求表面平整度±20 2mm,-8mm,0mm,0mm,-2mm 基底土质卵石符合设计要求 基 槽 平 、 剖 面 简 图 检 查 验 收 意 见 施工技术负责人： 放线人： 专业质检员： 年月日监理工程师： 年月日
工程名称碧桂园·嘉山公馆（明光）一期二标段 建设单位明光碧胜房地产开发有限公司施工单位中天建设集团有限公司 验线依据《地基基础工程施工质量验收规范》 GB50202-2002 验收部位14#楼基础 项目允许偏差 （mm） 检查记录 标高-50 -1mm,-10mm,-10mm,-13mm,-3mm 长度、宽度+200 16mm,20mm,20mm,17mm,14mm 边坡设计要求符合设计要求表面平整度±20 2mm,-8mm,0mm,0mm,-2mm 基底土质卵石符合设计要求 基 槽 平 、 剖 面 简 图 检 查 验 收 意 见 施工技术负责人： 放线人： 专业质检员： 年月日监理工程师： 年月日
工程名称苍南县马站镇库下村污水治理工程分部工程名称管道施工主体工程分项工程名称管道基础施工单位华宇市政园林建设有限公司专业工长何端荣项目经理林彩平验收批名称、部位De225 终端池-W1～W3 分包单位分包项目经理施工班组长 项目允许偏差施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录 主控项目1 原状地基的承载力符合设计要求。符合设计要求 2 混凝土基础的强度符合设计要求。符合设计要求 3 砂石基础的压实度符合设计或规范要求。符合设计要求 一般项目 1 原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无缝隙。符合设计要求 2 混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢 筋数量、位置正确； 符合设计要求 垫 层 中线每侧宽度 不小于设计要 求 符合设计要求 高 程 压力管道±30 无压管道0，-15 -5 -6 -7 -8 -8 -9 -1 -4 0 1 合格率90% 厚度 不小于设计要 求 符合设计要求 混 凝 土 基 础、 管 座 平 基 中线每侧 宽度 +10，0 2 5 6 8 4 4 2 6 5 1 合格率100% 高程0，-15 0 -5 -5 -6 -7 -8 -8 -9 -1 1 合格率90% 厚度 不小于设计要 求 符合设计要求 管 座 肩宽+10，-5 5 6 8 9 -1 5 4 9 7 5 合格率100 % 肩高±20 2 5 5 5 6 8 7 1 4 5 合格率100 % 土 （ 砂 及 砂 砾） 基 础 高 程 压力管道±30 无压管道0，-15 -5 -6 -8 -4 -5 -5 -5 -4 -2 1 合格率90% 平基厚度 不小于设计要 求 符合设计要求 土弧基础腋角 高度 不小于设计要 求 符合设计要求 施工单位检查 评定结果 主控项目评定合格，一般项目评定合格率95%。 项目专业质量检查员：年月日 监理（建设）单位 验收结论监理工程师
材料检验记录表式：QGJ7.4-14 材料检验记录
材料检验记录 抽 件作化学成分分析 抽 件作强度及严密性试验。见报告单号 抽件作光谱分析。见报告单号 。见报告单号 试验结果：□合格 □不合格□退货□更改用途 表式： QGJ7.4-14 名称 无缝钢管 牌号 20 规格 ① 159*6 数量 24米 申 请 检 验 供货单位 质证书号 供货状态 物装公司 生产厂 安徽天大石油管 材股份有限公司 出厂日期 2013.7.14 000041667-1 炉批号 102645-2557 材料标准 GB/T8163-2008 □热轧□正火□成品 □质证书 □订货合同 □技术协议□合格证 □有 □无 □螺纹□密封面□坡口加工：□好 提交资料 表面质量：□裂纹□折叠□重皮□凹陷： □锈蚀：□轻□中□重 其它： 几何尺寸：□与合同一致 □代用 □资料齐全，质证书与标准、协议要求及材料相符，表面质量和几何尺寸满足技术 要求：□同 意接收 □复验合格接收 存在问题： 处理意见：抽 件作机械性能试验（□拉□弯□冲击 □差 C （口 u □ v ）） 抽件作
材料检验记录 表面质量：□裂纹□折叠□重皮□凹陷： □有 □无 □锈蚀：□轻□中□重 □螺纹□密封面□坡口加工：□好 □差 其它： 几何尺寸：□与合同一致 □代用 □资料齐全，质证书与标准、协议要求及材料相符，表面质量和几何尺寸满足技术 要求：□同意接收 □复验合格接收 存在问题： 处理意见：抽 件作机械性能试验（□拉□弯□冲击 C （口 u □ v ）） 抽件作化学成分分析 结 抽—件作强度及严密性试验。见报告单号 _____________________________________ 果 抽—件作光谱分析。见报告单号 _____________________________________________ 抽件作 。见报告单号 试验结果：□合格 □不合格□退货□更改用途 ________________________________________________ 名称 无缝钢管 牌号 20 审 批 结 论 规格 ① 34*3.5 数量 30米 车间材料检验员： 年 月 日
500厚中粗砂垫层 报验申请表 工程名称： 怀化市舞水小学运动场改造工程 编号： 湘质监统编 施2002-14
砂和砂石地基检验批质量验收记录表 因各地设计单位的习惯、经验等不同，选用标贯、静力触探及十字板剪切强度等方法。按设计指定方法检验。其结果必须达到设计要求的标准。每个单位工程不少于3点，1000m2以上，每100m2抽查1点；3000m2以上，每300m2抽查1点；独立柱每柱1点，基槽每20延长米1点。2.配合比：砂、石材料质量及配合比符合设计要求，体积比或重量比均可，砂石搅拌均匀。检查施工记录。3.压实系数：现场施工随时检查分层铺筑厚度，分段施工搭接部位的压实情况，加水量区压实遍数，按规定检测压实系数结果应符合设计要求。检查施工记录。一般项目：1.砂石料有机质含量：≤5%。检查焙烧试验报告。 2.砂石料含泥量：≤5%。现场检查及检查水洗试验报告。 3.石料粒径：≤100mm。检查筛分报告。 4.含水量：±2%。与最优含水量比较。检查烘干报告。 5.分层厚度：±50mm，与设计厚度比较。水准仪检查。施工前检查砂、石质量、配合比及砂石搅拌情况。施工中检查分层厚度、搭接部分压实情况、加水量、压实遍数、压实系数。施工结束后检查砂和砂石地基的承载力。检查后形成施工记录或检验报告。检查施工记录和检验报告。
砂和砂石地基隐蔽工程验收记录 工程名称： 怀化市舞水小学运动场改造工程 验收日期： 年 月 日 共 页第 页 术负责人等进行验收②记录时应首先说明是否按设计图号施工，如果设计变更应立即在备用竣工图纸上用红色文字注明变更情况或绘制变更补充图；凡有、无设计变更，监理（建设）单位的旁站监督人均应在备用竣工图号上签字认可后，才能办理该部位隐蔽验收手续。③隐蔽验收时，必须严格按国家施工质量验收规范的主控项目，一般项目的内容要求全数检查，凡有不合格处必须当即整改达到合格后才能办理隐蔽验收手续。④检查评定结论必须语言规范，并针对主控项目、一般项目，特别是结构构造措施的内容要求，填写真实可靠的结果或结论。 湘质监统编施2002-20
工程名称老党校地块棚改安置房建设项目4#楼日期2019.9.14 放线部位基槽放线内容基槽宽度、标高、深度 依据：1、施工图纸 2、《工程测量规范》（GB50026-2007） 3、本工程《施工测量方案》 4、定位轴线控制网 内容：根据主控轴线及基底平面图，检验建筑物基地外轮廓线、垫层标高、基槽断面尺寸及边坡坡度等。基槽平面、剖面简图： 检查意见： 经检查，基坑开挖质量符合《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202-2015）及设计要求。 签字栏建设（监理）单位 施工单位山东平安建设集团有限公司 项目（专业）技术负责人专业质量检查员施测人
工程名称老党校地块棚改安置房建设项目5#楼日期2019.10.17 放线部位基槽放线内容基槽宽度、标高、深度 依据：1、施工图纸 2、《工程测量规范》（GB50026-2007） 3、本工程《施工测量方案》 4、定位轴线控制网 内容：根据主控轴线及基底平面图，检验建筑物基地外轮廓线、垫层标高、基槽断面尺寸及边坡坡度等。基槽平面、剖面简图： 检查意见： 经检查，基坑开挖质量符合《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202-2015）及设计要求。 签字栏建设（监理）单位 施工单位山东平安建设集团有限公司 项目（专业）技术负责人专业质量检查员施测人 自然地面 垫层
工程名称老党校地块棚改安置房建设项目6#楼日期2019.10.17 放线部位基槽放线内容基槽宽度、标高、深度 依据：1、施工图纸 2、《工程测量规范》（GB50026-2007） 3、本工程《施工测量方案》 4、定位轴线控制网 内容：根据主控轴线及基底平面图，检验建筑物基地外轮廓线、垫层标高、基槽断面尺寸及边坡坡度等。基槽平面、剖面简图： 自然地面 垫层 检查意见： 经检查，基坑开挖质量符合《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202-2015）及设计要求。 签字栏建设（监理）单位 施工单位山东平安建设集团有限公司 项目（专业）技术负责人专业质量检查员施测人
土方开挖报验申请表 工程名称：六安地矿华府11#楼工程编号： 致：六安市建工建设监理有限公司（监理单位）我单位已完成了六安地矿华府11#楼工程土方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、土方开挖工程检验批质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审批意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期：
土方开挖工程检验批质量验收记录表 GB50202-2002 010101 0 1 单位（子单位）工程名称 六安地矿华府11#楼工程 分部（子分部）工程名称 无支护土方 验收部位 土方开挖 施工单位 陕西建工安装集团有限公司 项目经理 任会民 分包单位 / 分包项目经理 / 施工执行标准名称及编号 GB50202-2002 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 项目 允许偏差或允许值（mm ） 柱基基坑基槽√ 挖方场 地平整 管沟 地（路）面基层 人工 机械 主控项目 1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50 合格 2 长度、宽度 （由设计中心）线向两边量） +200 -50 +300 -100 +500 -150 +10 0 — 合格 3 边坡 设计要求 合格 一般项目 1 表面平整度 20 20 50 20 20 符合要求 2 基底土性 设计要求 符合要求 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日