（一）急诊室护理质量评价标准（100分）
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医院急诊科设置与管理规范（征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构急诊科的设置，加强管理，提高急诊医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本规范。 第二条二级以上综合医院设置急诊科，并按照本规范建设和管理。 第三条医院急诊科是社会急救体系的重要组成部分，也是院内急症救治的首诊场所。急诊科负责24小时为来院的急诊患者进行抢救生命、稳定病情和缓解病痛的处置，为患者及时获得后续的专科诊疗提供支持和保障。 第四条各级卫生行政部门应加强对医院急诊科的指导和监督，医院应加强急诊科的建设和管理，提高急诊救治水平，保障医疗安全。 第二章设置与运行 第五条急诊科应具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备和药品等条件，以保障急诊救治工作及时有效开展。 第六条急诊科应设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近各类辅助检查部门。
急诊科入口应通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设急诊患者和救护车出入通道。 第七条急诊科应设医疗区和支持区，医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，有条件的可设急诊手术室和急诊监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费和安全保卫等部门。 医疗区和支持区应合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救半径。 第八条急诊科应有明显的路标和标识，以方便和引导患者就诊。院内紧急救治绿色通道标识应清楚明显，紧急救治相关科室的服务能够保持连续与畅通。 第九条急诊科应明亮通风，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应符合医院感染管理的要求。儿科急诊应根据儿童的特点，提供适合患儿的就诊环境。 第十条急诊科抢救室应临近急诊入口，设置一定数量的抢救床，每床占地面积以14-16平方米为宜。抢救室内应备有完好的急救药品、器械及处于备用状态的心肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理的功能。 第十一条急诊科应根据患者流量和专业特点设置观察床，收住需要留院观察的患者，观察床数量以医院床位数2-3%为宜。患者留观时间原则上不超过72小时。
特级护理一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准 1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。 2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。 3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。 4、正确执行医嘱。 5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。 6、特护合格率)95％。 (二)一级护理质量标准 1、按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。 2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。 3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。 4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。 5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。 6、一级护理合格率≥95％。 分级护理分别为：1、特级护理2、一级护理3、二级护理4、三级护理 护理内容即要求为： 特级护理：1、住抢救室，设专人昼夜护理，严密观察病情变化，随时准备抢救。 2、制定周密的护理计划，写好危重病员护理记录，详细观察病员的体温、脉搏、呼吸、血压，记出入量及各项护理内容，根据病员的各种特征、先兆症状，不断提出和实施各项护理措施。 3、床头卡为绿色三角标记 一级护理：1、严格卧床休息，一般生活需要均由护理人员协助完成。 2、每30分钟巡视病员一次，严密观察病情变化及各引流管通常情况。
3、观察特殊用药的疗效及反应，注意调节输液速度。 4、注意病员的心理情况，了解病员的心理状态，心理护理。 5、认真做好基础护理，保证病室清洁整齐，空气新鲜，无菌操作规程，防止交叉感染， 6、注意饮食治疗 7、必要时制定计划护理及填写重症护理记录单。 8、床头卡为红色三角标记 二级护理：1、卧床休息，根据病情可在床上坐起或床边活动。 2、每1—2小时巡视一次，注意观察病情、用药后反应及效果。 3、做好基础护理，协助翻身、功能锻炼，加强空腔护理及皮肤护理，防止并发症。 4、床头卡为兰色三角 三级护理：1、每日巡视病房2—3次 2、病员可以下床活动生活可自理 3、每日测体温、脉搏两次，了解病员心理、身体康复等情况 4、督促遵守院规，勿过劳。注意饮食，按时治疗，进行卫生处理。
护理质量指标监测科室：甲状腺外科科 负责人：张红妹
一、甲状腺外科护理质量指标 （一）术前健康教育知晓率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义 定义：指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出 术后尿潴留发生率：统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数（需要插导尿管排尿的患者）与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百分比称为术后尿潴留发生率。 手术后患者：指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测，能及时了解尿潴留发生的趋势、影响因素等，通过采取一系列的护理措施与管理，进一步减少术后尿潴留的发生，减少并发症的发生。 二、测量方法 （一）计算公式 术后尿潴留的发生率=同期住院患者术中未插导尿管术后发生尿潴留的例数术后尿潴田的发生率统计周期内手术中未插导尿管的患者总数 X100% 说明：统计周期为每月 纳入标准：“尿潴留纳入标准”：所有手术中未插导尿管的在院患
（二）数据及来源 1.数据收集的方式 计算住院术后尿潴留的发生率，周期为月度，有小夜班护士每天登记数据，根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数和发生尿潴留的例数。 2.数据检查内容及标准 主要检查： （1）术后尿潴留的发生率； （2）护士术前宣教是否符合标准 （3）术后护士对尿潴留的预防措施是否到位 3?附件：甲状腺外科尿潴留发生率查检表 患者姓名：住院号： （三）目标值 1.现况值：2017年10月1日-2017年11月30日，甲状腺外科手术后 未插导尿管的病人数为32人，术后发生尿潴留需导尿的病人数为3人，占9.3%。 2.目标值：通过在科室认真整改，总结经验教训，争取208年全年发生尿潴留的病人占总人数的5危右 三、指标的使用 1.原始数据汇总
护理质量评价标准915314145 护理质量评价标准 第一节护理质量评价指标及计算方法第二节护理质量评价标准 一、病房管理质量评价标准 二、基础护理质量评价标准 三、专科护理质量评价标准 四、危重症护理质量评价标准 五、护理文件书写质量评价标准六、健康教育质量评价标准 七、门(急)诊护理质量评价标准八、抢救室管理质量评价标准 九、注射室护理质量考核标准 十、治疗室管理质量评价标准 十一、换药室管理质量评价标准十二、手术室护理工作质量评价标准十三、供应室护理工作质量评价标准十四、支气管镜室护理工作质量评价标准十五、配剂中心护理工作质量评价标准十六、留置管道(引流袋/瓶)护理质量评价标准十七、消毒隔离质量评价标准 十八、患者安全目标评分标准 十九、重点环节管理评价标准 二十、节假日前护理安全检查评价标准 护理服务流程评价标准二十一、、 第三节住院病人对护理工作满意度调查表 1 护理质量评价指标及计算方法 序号指标项目计算方法标准值说明
达标按“医院基本标准”中护理工作和服务态度评价满意得分之和/填写问卷人数×1 ?80% 医德医风建设标准的要求，满意度 100% 列入全院综合指标目标明确，措施可行，达标2 年计划目标达标率达标项目数/年计划目标项目数×100% ?95% 有依据 培训指进修、脱产学习、自3 护理人员年培训率已培训人数/护理人员总数 ×100% ?15% 学考试 考核按层次进行理论、技术护理人员年考核 4 合格人数/被考核护理人员数 ×100% ?95% 操作考试和平时工作考核，合格率被考核人数占总数的95% 基本知识、基本理论、 5 护士三基平均达标率达标人数/护理人员总数 ×100% ?80分基本技能 6 护理技术操作合格率合格人数/被抽查人数 ×100% ?95% 随机抽查 7 基础护理合格率合格病人数/被抽查病人数×100% ?90% 抽查病房及危重病人 抽查特护、监护及 8 特护、一级护理合格率合格病人数/被抽查病人数 ×100% ?90% 一级护理病人 9 护理文件书写合格率合格份数/被抽查份数 ×100% ?95% 抽查护理文件书写 10 急救物品完好率合格件数/抽查件数×100% 100% 随机抽查若干件 常规器械消毒灭菌 11 合格件数/抽查件数×100% 100% 随机抽查若干件合格率 除特殊病情不允许 12 年压疮发生次数 0 翻身者外 给病人造成一定痛苦，但未 每百床年护理严重年发生数?造成功能障碍、伤残和死亡13 差错发生次数 0.5 等严重不良后果者，应定为 严重差错 14 年护理事故发生次数 0 注:指标项目所指合格标准分均为85分。
科年月急诊科护理质量评价标准(100分)检查者护士长得分 项目标准要求分值评分方法 计分护理 管理质量（55 分）护理管理布局 设施 （15 分） 1.设有救护车专用通道及停车处，入口通畅无障碍，平车、轮椅进出转运方便。标识醒目， 有急诊就诊流程图，方便和引导患者就诊，夜间有灯光标识。 2查看现场布局、流程、标识及急诊就诊流程图，一项不符 合扣0.5 2.分区明确，人、物流向合理，消防通道通畅。室内通风采光良好，急诊儿科、感染科、 发热门诊单独设立。 1一项不符合要求扣0.5分 4.预检分诊处：设于急诊科入口最明显处，有通信（电话、传呼、对讲机）装置、候诊椅 和简单的医疗检查器械，患者就诊登记本。 2查看现场设施，一项不全扣0.5分 5.抢救室：靠近预检分诊处，有抢救流程图，设有隔离单间，配备隔帘及洗手消毒设施。 抢救室内备有急救药品、器械及心电监护仪、除颤仪、气管插管设备、简易呼吸器、呼 吸机等抢救设备；急救盘内备有气管切开包、开胸包、静脉切开包，有条件者备深静脉 置管包等；抢救车有抢救物品、药品数量充足并按序摆放。 4查看现场设备是否齐全，功能是否完好，各种物品定位放 置，处于备用状态，有无操作流程图，缺设备或未处于备 用状态扣0.5分/项 6.监护室（EICU）：参照急诊抢救室配置，有条件的医院应配备中央监护站。1 查看现场，缺一项设备扣0.5分 7.诊室：配备诊查床、隔帘及洗手消毒设施，根据专科特点配备检查器械及物品。1查看现场，缺一项设施扣0.5分 8.清创室：配有手术台、无影灯、立灯、器械台、器械柜，备有各种无菌手术包、无菌器 械和敷料、外科手消毒及空气消毒设备等。用物按洁污分类，标识清晰。 1查看现场设备、物品分类及标识，缺一项设备扣0.5分， 无标识扣0.5分 9.医院如设有急诊手术室，其布局设置参照门诊手术室。1查看现场，缺一项设施、设备扣0.5分 10.有条件的医院设专用洗胃室，配备洗胃机和各种型号的胃管、洗胃药物、温度计、冷 热开水等，并处于备用状态。 1查看现场设备，设备的使用状态不符和要求扣0.5分 11.留观室：设备与要求同普通病区。1查看现场，不符合要求一项扣0.5分 人员 要求 （10 分） 1.留观室实际开放床护比1：0.5～0.8，三级医院急诊抢救室、监护室床护比1：2～ 2.5， 保证24小时人力充足；三级医院配备副高以上职称护士，有护理人力资源调配方案。 2现场查看人员配备和排班，不符合要求扣0.5分 2.经急诊专科培训，培训率达到卫生厅要求，工作5年以上护士占护士总数的30%以上； 预检分诊护士由在急诊科工作5年以上护士担任。 2查看资料，配备不符合要求，一项不符要求扣0.5分 3.具有较强应急能力，熟练掌握各种应急预案、抢救程序、各项急救技能、急危重症患者 疾病护理知识。 3现场考核护士的专业知识和技能操作，一人一项不符要求 扣0.5分 4.仪表行为规范，佩卡上岗，服务态度好，知晓工作职责、核心制度，上班做到“四轻、 十不准、十不交接”。 3现场查看和询问，一人一项不符要求扣0.5分 科室 管理 1.有工作制度、急诊患者登记鉴别制度、抢救制度、值班、交接班制度、查对制度、分级 护理制度、护理查房、护理病例讨论制度、患者转出制度、特殊用药管理制度、告知制 度、病危患者上报制度等并落实。 2 查看资料，提问护士及现场查看一处不符合要求扣0.5分
护理分级制度及质控标准 护理规章制度意义 1、依法规定的规章制度，可以保障医院合法有序地运作，将纠纷和损失降 低到最低限度。 2、保障医院的动作有序化、规化，降低经营运作成本，查对制度，分级护 理等制度认真执行，可降低护理风险。 3、优秀的规章制度通过合理的设置权利，义务及责任，使护士能预测到自 己的行为和努力的结果，激励员工为医院的目标和使命努力奋斗。 分级护理制度 分级护理制度是护理管理的中药容，是开展护理工作的准则，是保证病人接受治疗，护理安全的重要措施，也是护理工作的法规性和强制性的依据。 护理分级制度再次完善的背景 深化优质护理服务的需要 医药卫生事业改革的需要 等级医院评审的需要 满足人民群众的健康需要 通知明确规定：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
关于护理级别由护士确定还是由医师确定的问题，在《综合医院分级护理指导原则（试行）》中规定可以是医师，也可以是护士，但无论是谁来确定，都要依据患者的病情和生活自理能力，使护理的级别与病人的实际情况相符合。 重要意义： 它是护理工作一项重要的管理制度，分级护理制度明确了各级护理级别的综合依据与临床护理要求，是护理人员依法实施护理的依据。 它不仅能客观界定患者病情的轻重缓急与自理能力以及对护理的不同要求，同时也能够反映护理工作的责任、技能、风险与量的多少。 它不仅对临床护理以及管理工作起着规性与指导性的作用，同时也是依据护理工作量，合理安排护理人力资源的重要依据，这对保障患者的安全，科学的护士岗位管理者有着重要意义，也同样是保证与持续优质护理的涵提高的基础与关键。 护理分级 1、围 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法依据和实施要求，本标准适用于各级综合医院，其他类别医疗机构可参照执行。 2、术语和定义 护理分级：患者在住院期间、医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 自理能力：在日常生活中个体照料自己的行为能力。
急诊科建设与管理指南（试行） 卫医政发〔2009〕50号 （2009年5月25日） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构急诊科的规范化建设和管理，促进急诊医学的发展，提高急诊医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。 第二条二级以上综合医院急诊科按照本指南建设和管理。 第三条急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊科实行24小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。 第四条各级卫生行政部门应当加强对急诊科的指导和监督，医院应当加强急诊科的建设和管理，不断提高急救能力和诊疗水平，保障医疗质量和安全。 第二章设置与运行 第五条急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障急诊工作及时有效开展。 第六条急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。 急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。 第七条急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。 医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。 第八条急诊科应当有醒目的路标和标识，以方便和引导患者就诊，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有抢救患者优先的措施。 第九条急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性。 第十条急诊科应当明亮，通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应当符合医院感染管理的要求。儿科急诊应当根据儿童的特点，提供适合患儿的就诊环境。
一级医院是直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 一级甲、乙、丙等医院由地(市)卫生局审批。 分等标准本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。 科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。 1.临床科学:应设置内科、外科，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五官科、中医科，家庭病床科(组)等。 2.医技科室:应设置药剂室(含调配室)、化验室(检验中心有统药剂室功能图一安排者可不要求)、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。 3.行政科室:设置院办公室(负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等)。 4.预防保健(科)室:设置卫生防疫室、妇幼保健室(含计划生育技术指导)。折叠编辑本段医疗设施水平要求技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。 基本要求: 医疗水平要求 1.急诊医疗: 急诊医疗车对社区内急诊病例能24小时应诊(包括出诊)。 2.内、儿科: 正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。 3.外科、妇产科: 能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。能开展一般上腹部手术。
能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。 4.五官科: 能诊断治疗本科常见病及部分急症。开展防盲、防龋、防聋工作。 5.中医科: 能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。开展针灸、按摩等。 6.护理熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格(体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录)。 7.医技科室: 能开展心电图、超声波检查。能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。(检验中心化地区，有关安排要有合同) 能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。 预防保健要求 1.能开展计划免疫、疫情处理，对"两管五改"进行技术指导。 2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。 3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。 教学要求 1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。 2.能接受卫校学生部分临床学习。 医院管理 1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。 2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。 3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。 4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥90%。
护理质量指标监测科室：心血管内科 负责人：崔岩
一、全院通识性护理质量指标 （一）住院患者跌倒/坠床发生率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义（注：定义明确，纳入/排除标准清晰） 例如： 1.跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤。 2.住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院患者跌倒发生率。 3.住院患者：包括所有住院患者和急诊观察室患者。 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 二、测量方法 （一）计算公式（注：公式明确，必要时解释分子、分母含义，纳入/排除标准清晰） 公式=分母 分子X100% 说明： 例如： 1.住院患者跌倒发生率=日数 统计周期内住院患者人倒例次数同期住院患者中发生跌X100% 说明：“统计周期”为每月、每季度、每半年、每年；
纳入标准：“跌倒的纳入标准”：所有的住院患者、急诊观察室的患者发生的跌倒，同一患者多次跌倒每次都需要计一例。 （二）数据及来源（注：1.数据查检标准清晰、科学、关注重点；2.数据收集流程明确、规范，数据真实可信；） 1.数据收集的方式（注：简要概述统计周期，数据收集的方式及来源） 例如：计算住院患者跌倒/坠床发生率，周期为月度、季度、半年和全年；根据不良事件上报系统获得统计周内跌倒/坠床发生例数；统计周期内住院患者人日数可以通过“信息之窗”病房工作报表中获得。 2.数据检查内容及标准（注：简要概述检查的内容和标准，另附查检表） 例如：主要检查： （1）跌倒/坠床发生率； （2）患者入院时的Morse跌倒/坠床评估量表评估是否符合标准； （3）护士对跌倒/坠床的评估处理与记录是否完整； （4）护士对跌倒/坠床的预防措施是否到位； 3.附件：xxx查检表 （三）目标值 1.现况值（注：根据前期汇总分析科室存在问题，得出现况值） 2.目标值（注：设置2018目标值） 三、指标的使用（注：月度汇总分析包含以下几个方面） 1.原始数据汇总 2.存在问题的原因分析 3.改进措施（注：根据分析原因制定改进措施） 4.成效（注：有前后对比） 二、XXX科护理质量指标
急诊科专科护理质量控制标准及评价细则100分 标准与要求分 值 检查方法扣分标准 得 分 （一）环境管理 1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 2．分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。 3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。 4．物品放置整齐有序，不放置私人用品。 5．清创室 （1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。 （2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。 （3）各种外用药标签清晰醒目。 （4）清创完毕后做好终末处理。 6．抢救室 （1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 （2）室内光线明亮，物品摆放有序。 （3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。 （4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。 （5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7．观察室 （1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。 （2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。 （3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。20 现场查看1处不符合要求 扣1分。 （二）急救质量 1．分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。30 现场查看 1.迎接病人不及时 扣5分。 2.抢救措施不到位 扣10分。 3.抢救记录不准确 1处扣2分。 4.抢救室管理不符 合要求扣5分 5.其它1处不合 格扣1分。 （三）服务质量 1、就诊前 （1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。 （2）保持诊床整洁，每日更换床罩。 （3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。 （4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 2、就诊中 （1）引导病人到相关诊室就诊。 （2）对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。 （3）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，并及时通知相关医生。（4）诊疗中有实施保护病人隐私的设施。 （5）保持诊室内每诊位1病员，每位病员陪人不超过2人。（6）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。 （7）根据病人需求，提供相关健康教育指导。 （8）认真填写门诊日志，符合规定要求。 （9）发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。 3、就诊后 （1）耐心解答病人提出的问题。 （2）做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。 （3）保管好病人的各项检查报告单。 （4）值班医生、病人离开后，开窗通风，空气消毒。 （5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。 （6）及时补充各诊室接诊所需用物（包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品）。30 现场查看 1.就诊前准备工作 不到位1处扣1分。 2.对就诊患者不指 导、不宣教扣2分， 指导及宣教不到位 扣1分。 3.对就诊患者观 察、处理不到位扣 3分。 4.病人对服务不满 意，有投诉每起扣 5分。 5.其余1处不符合 标准扣1分。 （四）安全管理 1．有科室安全管理制度。 2．有差错事故防范及报告制度。 3．操作中，严格执行查对制度。 4．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。20 1.查看安全制度。 2.查看各项制度 落实情况。 1.无安全制度扣5 分。 2．安全措施落实不 到位1处扣1分。
一级护理（含基础护理）质量质控检查标准 一、急救物品的准备 1、根据病情准备相应的急救物品，急救物品处于完好备用状态，放置位 置适当。（2分） 2、护士掌握所备急救物品的使用方法。（病区如无危重病人，抽查一名 护士回答，查1 名一级护理病人）（2分） 二、责任护士对病情的掌握及护理措施的落实 1、责任护士知晓危重病人的诊疗护理信息。（查2名一级护理的责任护士） （2分） 2、各项治疗措施落实及时、准确。（液体的滴注顺序，安排合理、服药到口、 口护、气切及时有效）（2分） 3、有安全防范措施。（压疮、跌倒、坠床、烫疗、化疗药、高渗药外渗等有 防范措施。（2分） 4、无护理并发症。（2分） 5、落实各种导管护理。护士知晓管道护理相关知识（管道标识、放置、更 换、警示、通畅、清洁、符合院感要求等。（2分） 6、病人知晓责任护士。（2分） 三、基础护理 1、床单元整洁、物品摆放利于抢救。 2、基础护理由护士完成，或陪人的护士的指导下共同完成。（2分） 3、保持病人的“三短九洁”。（三短：头发短、胡须短、指（趾）甲短；九 洁：面颊口腔、头发、手、足、会阴、肛门、皮肤、床铺）（2分） 4、病人体位舒适，符合治疗要求。（2分） 四、专科健康教育 1、有专科疾病的健康教育的资料或处方。（2分） 2、特殊药品的用药指导。（查护士和病人）（2分） 3、根据病情指导饮食（特殊饮食）调理。（查护士和病人）（2分） 4、专科并发症的预防及康复指导、功能锻炼。（考护士，查看病人）（2分） 5、特殊检查前后的相关指导（查护士和病人）（2分） 6、手术前后的相关指导。（查护士和病人）（2分） 五、其他 1、护理级别与病情相符。（2分）
无锡四院2016年急诊科抢救室护理质量考核表 考核日期：考核者：得分： 1、共查急救药械件，合格件，急救药械合格率：。 2、护理人员理论、技能培训率：，理论考核合格率：，急救技能合格率：。 3、护理人员急救流程知晓率，执行率。 4、身份识别制度执行率：。 5、坠床/跌倒/压疮评估、报告、处置等制度、流程执行率：。 6、应知应会知晓率：。 考核项目考核内容考核方法及扣分标准扣分依据扣分 人员 管理（10分）1、按照《江苏省急诊科建设管理规范》要求合理配置急诊护理人员， 满足急诊工作需要。（1分） 2、护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工 作经验的护理人员担任。（1分） 3、急诊护理人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，有考核记录。 （1分） 有年度的培训计划并组织落实。（1分） 有急诊护士定期技能再培训及培训考核相关制度及考核原始资料。（1 分） 4、对轮转的护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。（1 分） 5、本科室全体护士的执业证书复印件定点放置，人人知晓。（1分） 6、急诊科抢救室无毕业三年以下护理人员独立执业。（1分） 7、护理人员按标准准入，固定的护理人员≥75%，护理人员梯队结构 合理。（1分） 8、护理人员仪表规范，坚守岗位，热情接待，文明用语，挂牌上岗。 （1分） 现场查看 查阅资料（培训内容、培训签到、考核等） 人员配置不符合要求酌情扣1分。 未进行专业培训扣2分。 培训不符合要求扣2分。 护士长资质不合格扣1分。 固定的护理人员不达标扣0.5分。 护理结构不合理扣0.5分。 查看急诊科护士专业训练资质，与排班表上 担任急诊班资格相符，一人不符扣1分。 查看急诊科培训计划及考核原始资料、轮转 护士培训考核记录，一项不符扣1分。 随机问一位护士执业证书存放地点，不知晓 扣1分。 查看排班表，有三年内护士单独上抢救班扣 1分。
12项护理质量控制标准大全（护理部、护士长、护士） 《护理质量控制标准》 一、护理部质量标准： 1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。 3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。 4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。 5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。 6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。 二、护士长工作质量标准 1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。 2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。 3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。 4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。 5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。 6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。 7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于95％。 8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。 三、护理人员服务质量标准： 1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。 3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点： (1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。 (3)及时满足病人需要。 4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95％。 四、基础护理质量标准 1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。 2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。 3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。 4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。 5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。 6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。 7、基础护理合格率≥95％。 五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准 1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。 2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。 3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。 4、正确执行医嘱。 5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。 6、特护合格率)95％。 (二)一级护理质量标准
急诊科护理质控小组职责 一、消毒隔离质量管理小组： 组长：李婷 组员：景银环、马婷婷、郝海琴、周莉 1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》版次）中消毒隔离考核标准进行检查。 2、检查项目包括：各项技术操作、治疗室、清创缝合室、处置室、抢救室、病房单位、手卫生等，根据质量标准进行相应的检查内容。 3、小组成员根据标准及上月检查的结果（存在的问题）每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。 4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会，进行讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈，并记录于《质控手册》中。 5、质控小组第一次发现问题以口头的形式提醒相关人员，不进行绩效考核，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除绩效0.5分。对科室消毒隔离质量提高提出建设意见的人员，科室给予绩效奖励0.5分。 二、急诊抢救室急救药品器械检查管理小组：组长：白 丽丽 组员：杨燕，刘佩佩、冯丽娜，曹霞，赵飞，高艳梅
1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》2013 版）中抢救室工作质量标准、急诊科工作质量标准及考核标准进行考核。 2、检查项目包括：急救药品物品、抢救制度、抢救程序落实，急救技能的熟练程度，急救记录，抢救后用物处置等。 3、小组成员根据标准及上月检查结果每周进行检查，突出重点，避免同一项目周周重复检查。 4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到《周质控记录本具体名称》中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会议讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。 5、质控小组第一次发现问题仅作为科室提高护理质量的办法，小组成员及时提醒相关人员，不作为绩效考核扣分依据，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除相应绩效分，小组成员提出对科室有建设性意见的给予适当的绩效分奖励。 三、责任护士、基础护理、分级护理质量检查小组 组长：赵徐 组员：马鑫、陈明艳、白丽娜、张娜、周莉 1、本质量管理小组根据《陕西省护理质量标准》中责任护士 工作质量标准、基础护理质量标准、分级护理质量标准及考 核标准进行考核。 2、检查项目包括：入院、出院患者的护理，按级别护
护理质量指标监测 科室：甲状腺外科科 负责人：张红妹
一、甲状腺外科护理质量指标 （一）术前健康教育知晓率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义 定义：指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出 术后尿潴留发生率：统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数（需要插导尿管排尿的患者）与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百分比称为术后尿潴留发生率。 手术后患者：指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测，能及时了解尿潴留发生的趋势、影响因素等，通过采取一系列的护理措施与管理，进一步减少术后尿潴留的发生，减少并发症的发生。 二、测量方法 （一）计算公式 术后尿潴留的发生率= 导尿管的患者总数 统计周期内手术中未插的例数 导尿管术后发生尿潴留同期住院患者术中未插X100% 说明：统计周期为每月 纳入标准：“尿潴留纳入标准”：所有手术中未插导尿管的在院患 者
（二）数据及来源 1.数据收集的方式 计算住院术后尿潴留的发生率，周期为月度，有小夜班护士每天登记数据，根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数和发生尿潴留的例数。 2.数据检查内容及标准 主要检查： （1）术后尿潴留的发生率； （2）护士术前宣教是否符合标准 （3）术后护士对尿潴留的预防措施是否到位 3.附件：甲状腺外科尿潴留发生率查检表 患者姓名：住院号： （三）目标值 1.现况值：2017年10月1日-2017年11月30日，甲状腺外科手术后未插导尿管的病人数为32人，术后发生尿潴留需导尿的病人数为3人，占%。 2.目标值：通过在科室认真整改，总结经验教训，争取208年全年发生尿潴留的病人占总人数的5%左右 三、指标的使用 1.原始数据汇总
急诊科护理质量管理计划 一、护理质量管理组 组长：袁燕、罗孙玉 组员：黄慧、郑远银、周婷婷、邢雪青、林益利、林炽窝、马姬孙庆香、关万利、王德霞 二、各组人员职责 组长：负责科室护理质量工作的监督及管理，针对存在问题进行原因分析、采取纠正和预防措施，确保科室护理质量目标工作的达标。 组员：负责检查、落实本组织护理质量监控工作情况，依据本组的护理质量评分标准，认真严格地考核每位护士工作情况，做好考核记录。 三、质量控制活动方式： 1、护理组每月检查一次，各质控小组检查活动具体时间固定进行，并作好检查结果的记录工作。 2、每次检查活动组长参加。 3、组长随机检查质量控制，并有检查结果记录。 4、每月检查后在科内护士会议反馈科室护理工作总结；分布本月的质量目标完成情况，针对存在问题进行分析、讨论，提出整改措施并做好记录。 5、年终对全年的护理管理工作进行评价，并做出下一年度的科室护理质量管理计划。 6、每一位护理人员都是科室护理质量的管理者，都有责任维护和保证本科的护理质量。 7、护理部每季组织监督及检查一次科内质量管理。
四、奖罚方法： 按护理质量评价标准，如不达标，按质量奖罚制度奖罚。 （一）护理质量管理与持续改进组 1、护理文件组 组长：黄慧 组员：孙庆香 内容：记理文件书写质量+业务学习完成管理+绿+抢救登记危急值。 2、消毒隔离组 组长：郑远银 组员：邢雪青、林益利、马姬 内容：消毒隔离质量管理+治疗室管理+换药室管理+注射室+医用垃圾处置室+值班室 3、护理安全组 组长：罗孙玉 组员：林炽窝、周婷婷、王德霞、关万利 内容：抢救室管理+抢救车管理（急救药品+急救仪器设备）+救护车内+留置管道质量+（危重症护理质量+突发公共事件护理质量管理+护理缺陷管理组）
急诊科护理质量控制标准及评价细则 检查日期：得分： 标准与要求检查方法扣分标准检查记录责任人扣分（一）环境管理（20分） 1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 2．走廊地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。 3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。物品放置整齐有序，不放置私人用品。 4．清创室：整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。各种外用药标签清晰醒目。清创完毕后做好终末处理。 6．抢救室 （1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 （2）室内光线明亮，物品摆放有序。 （3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。 （4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。 （5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7．观察室 （1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。 （2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。 （3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。现场查看。1处不符合要 求扣1分。 （二）急救质量（30分） 1．护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。现场察看 提问相关 知识 1.迎接病人 不及时、抢救 室管理不符 合要求各5 分。 2.抢救措施 不到位10分。 3.其它每1处 不符合标准 扣1分。 （三）服务质量（30分） 1、就诊前 （1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。 （2）保持诊床整洁，每日更换床罩。 （3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。 （4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 2、就诊中 （1）引导病人到相关诊室就诊。对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。一旦发生病情变化，积极采取应对措施。（2）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，及时通知相关医生。（3）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。 （4）保护病人隐私，根据病人需求，提供相关健康教育指导。（5）认真填写门诊日志，发现传染病，按要求行消毒隔离、上报。 3、就诊后 （1）耐心解答病人提出的问题。做好检查前准备及用药相关指导。（2）保管好病人的各项检查报告单。 （3）开窗通风，空气消毒。消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩（4）及时补充各诊室接诊所需用物。现场查看 提问相关 知识 1.就诊前准 备工作不到 位1处1分。 2.对就诊患 者不指导、不 宣教扣2分， 指导及宣教 不到位1分。 3.对就诊患 者观察、处理 不到位3分。 4.病人对服 务不满意，出 现投诉每起 扣5分。 5.其余1处不 符合标准扣1 分。 （四）安全管理（20分） 1．有科室安全管理制度。有差错事故防范及报告制度。 2．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。诊室内禁止吸烟及任何个人用电。 3．掌握消防知识操作规程，消防钥匙定点放置。应急灯功能完好。查看安全 制度及各 项制度落 实情况。 1.无安全制 度5分。 2.制度落实 不到位每处1 分。
1、引流管类护理质量评价标准 检查内容标准 分 评价方法扣分标准 扣分 原因 实得 分 1.护士着装规范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家属解释置管的目的、置管时间，以便取得配合。10 现场查看询 问责任护士 一人一项不 符合要求扣 分 2.认真执行无菌操作原则，普通引流装置每日更换1次，抗返流装置每周更换1次，同一病人多根管道应分别标有明显标识（管道名称、置管日期）。12 现场查看病 人及护理记 录 一人一项不 符合要求扣 1分 3.认真落实各项引流护理常规，根据病情需要及医嘱定时夹闭、开放引流管。10 现场查看一人一项未落实扣1分 4.注意观察管口周围皮肤及敷料情况，保持干燥、清洁，无污染。 5 现场查看一人一项未落实扣1分 5.引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落；高度适宜，压力适当，流速正常；严密观察引流液的颜色、性状、量、液面有无波动；每班至少记录1次。10 现场查看病 人及护理记 录 一人一项未 落实扣1分 6.主动巡视病人，落实生命体征的监测及相关症状体征的观察，发现异常及时通知医生。10 现场查看一人一项不符合要求扣分 7.在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外。10 现场查看 一人一项不 符合要求扣 1分 8.加强识别及预防并发症：观察有无皮下气肿、瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等。及时发现，通知医生并配合处理。10 随机查看 一人一项不 符合要求扣 1分 9.落实病人的基础护理，保持皮肤、衣裤及床铺清洁干燥，根据病情需要给予口腔护理每日1~2次。5 现场查看 询问病人 一人一项不 符合要求扣 1