中国甲状腺诊治指南-中华医学会
甲状腺功能亢进症
一、概念
甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢);由于甲状腺滤泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等)破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症(destructive thyrotoxicosis)。该症的甲状腺的功能并不亢进。
二、病因
引起甲状腺功能亢进症的病因包括: Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素(hCG)相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。
三、临床表现
临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。症状主要有:易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。可伴发周期性麻痹(亚洲、青壮年男性多见)和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。Graves病有1%伴发重症肌无力。少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲亢”(apathetic hyperthyroidism)。
体征:Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等(病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧)，无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。也有少数的病例甲状腺不肿大;结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺;甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房纤颤、脉压增大等。少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿。
甲亢的眼部表现分为两类:一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润性突眼，也称为Graves眼病(Graves ophthalmopathy，GO)。近年来称为Graves眶病(Graves
orbitopathy，GO)。病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。单纯性突眼包括下述表现:?轻度突眼:突眼度不超过18mm;?Stellwag征:瞬目减少，炯炯发亮;?上睑挛缩，睑裂增宽;?von Graefe征:双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜;?Joffroy征:眼球向上看时，前额皮肤不能皱起;?Mobius征:双眼看近物时，眼球辐辏不良。这些体征甲状腺毒症导致的交感神经兴奋性增高有关。浸润性突眼见后文专论。
四、实验室检查
1、血清TSH和甲状腺激素
血清TSH测定技术经过改进已经进入第四代。目前国内普遍采用的第二代方法(以免疫放射法IRMA为代表，灵敏度达0.1~0.2 mIU/L)和第三代方法(以免疫化学发光法ICMA为代表，灵敏度为0.01~0.02 mIU/L)称为敏感TSH (sensitive TSH, sTSH)。sTSH是国际上公认的诊断甲亢的首选指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。一般甲亢患者TSH,0.1 mIU/L。但垂体性甲亢TSH不降低或升高。
血清游离T4 (FT4)和游离T3( FT3)水平不受甲状腺激素结合蛋白的影响，较总T4(TT4)、总T3(T T3) 测定能更准确地反映甲状腺的功能状态。但是在不存在
甲状腺结合蛋白影响因素情况下，仍然推荐测定 TT3、 TT4。因为TT3、 TT4指标稳定，可重复性好。目前测定FT3、 FT4的方法都不是直接测定游离激素的水平。临床有影响甲状腺激素结合蛋白的因素存在时应测定FT3、 FT4。如妊娠、服用雌激素、肝病、肾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等。
2、甲状腺自身抗体
甲状腺刺激抗体(TSAb)是Graves病的致病性抗体，该抗体阳性说明甲亢病因是Graves病。但是因为TSAb测定条件复杂，未能在临床广泛使用，而TSH 受体抗体(TRAb)测定已经有商业试剂盒，可以在临床开展。所以在存在甲亢的情况下，一般都把TRAb阳性视为TSAb阳性。TSAb也被作为判断Graves病预后和抗甲状腺药物停药的指标。 TSAb可以通过胎盘导致新生儿甲亢，所以对新生儿甲亢有预测作用。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)的阳性率在Graves病患者显著升高，是自身免疫病因的佐证。
3、甲状腺摄131I功能试验
由于甲状腺激素测定的普遍开展及TSH检测敏感度的提高，甲状腺131I摄取率已不作为甲亢诊断的常规指标。T3抑制试验也基本摈弃。但是甲状腺131I摄取率对甲状腺毒症的原因仍有鉴别意义。甲状腺功能本
身亢进时，131I摄取率增高，摄取高峰前移(如Graves病，多结节性甲状腺肿伴甲亢等);破坏性甲状腺毒症时(如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等)131I摄取率降低。采取131I治疗甲亢时，计算131I放射剂量需要做本试验。
4、甲状腺核素静态显像
主要用于对可触及的甲状腺结节性质的判定，对多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤的诊断意义较大。
临床甲亢的诊断:?临床高代谢的症状和体征;?甲状腺体征:甲状腺肿和/或甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征;?血清激素:TT4、FT4 、TT3、FT3增高，TSH降低，一般,0.1 mIU/L。T3型甲亢时仅有TT3、 FT3升高。亚临床甲亢见后文专
论。
Graves病的诊断标准:?临床甲亢症状和体征;?甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超
证实)，少数病例可以无甲状腺肿大;?血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高;?眼球突出和其它浸润性眼征;?胫前粘液性水肿;?甲状腺TSH受体抗体(TRAb或TSAb)阳性。以上标准中，???项为诊断必备条件，???项为诊断辅助条件。临床也存在Graves病引起的亚临床甲亢。
高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺有单结节或多结节。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。鉴别诊断:有甲状腺毒症表现而131I摄取率降低者是破坏性甲状腺毒症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎)，以及碘甲亢和伪甲亢(外源性甲状腺激素摄入过多所致甲亢)的特征。典型亚急性甲状腺炎患者常有发热，颈部疼痛,为自限性，早期血中TT3、 TT4水平升高，131I摄取率明显降低，(即血清甲状腺激素升高与131I摄取率减低的分离现象)。在甲状腺毒症期过后可有一过性甲减，然后甲状腺功能恢复正常。安静型甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的一个亚型，大部分患者要经历一个由甲状腺毒症至甲减的过程，然后甲状腺功能恢复正常，甲状腺肿大不伴疼痛。如果怀疑服用过多甲状腺激素引起的甲状腺毒症时，常可找到过多使用甲状腺激素的病史，并可通过测定血中甲状腺球蛋白(Tg)进一步鉴别，外源甲状腺激素引起的甲状腺毒症Tg水平很低或测不出，而甲状腺炎时Tg水平明显升高。
单纯血清TT3、 TT4升高或血清TSH降低的鉴别诊断。使用雌激素或妊娠可使血中甲状腺激素结合球蛋白升高从而使TT3、 TT4水平升高,但其FT3、 FT4及TSH水平不受影响;甲状腺激素抵抗综合征患者也有
TT3、 TT4水平升高，但是TSH水平不降低;使用糖皮质激素、严重全身性疾病及垂体病变均可引起TSH降低。
少数Graves甲亢可以和桥本甲状腺炎并存，可称为桥本甲亢
(Ha***oxicosis)，有典型甲亢的临床表现和实验室检查结果，血清TgAb和TPOAb 高滴度。甲状腺穿剌活检可见两种病变同时存在。当甲状腺刺激抗体(TSAb)占优势时表现为Graves病;当TPOAb占优势时表现为桥本甲状腺炎或/和甲减。也有少数桥本甲状腺炎患者在早期因炎症破坏滤泡、甲状腺激素漏出而引起一过性甲状腺毒症，可称为桥本假性甲亢或桥本一过性甲状腺毒症。此类患者虽临床有甲状腺毒症症状，TT4、TT3升高，但131I摄取率降低，甲状腺毒症症状通常在短期内消失，甲状腺穿剌活检呈典型桥本甲状腺炎改变。
六、治疗
甲亢的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素。失眠可给苯二氮类镇静药(如安定片)。心悸明显者可给β受体阻滞剂，如心得安10-20mg 每日3次，或美托洛尔 25-50mg，每日二次。目前，针对甲亢的治疗主要采用以下三种方式:?抗甲状腺药物;?131碘治疗;?甲状腺次全切除手术。三种疗法各有利弊。抗甲状腺药物治疗可以保留甲状腺产生激素的功能，但是疗程长、治愈率低，复发率高;131碘和甲状腺次全切除都是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低。但是甲减的发生率显著增高。
1、抗甲状腺药物(antithyroid drugs ,ATD)
主要药物有甲巯咪唑(MMI)、丙基硫氧嘧啶(PTU)。ATD治疗Graves病的缓解率30-70%不等，平均50%。适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。一般情况下治疗方法为:MMI 30-45?/天或PTU 300-450?/天，分三次口服，MMI半衰期长，可以每天单次服用。当症状消失，血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量。由于T4的血浆半衰期7天，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以ATD开始发挥作用多在4周以后。减量时大约每2-4周减药一次，每次MMI 减量5-10?/天(PTU 50-100?/天)，减至最低有效剂量时维持治疗，MMI约为5-10mg/天，PTU约为50-100mg/天，总疗程一般为1-1.5年。起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异，需要根据临床实际掌握。近年来提倡MMI小量服用法，即MMI15-30mg/天。治疗效果与40mg/天相同。治疗中应当监测甲状腺激素的水平。但是不能用TSH作为治疗目标。因为TSH的变化滞后于甲状腺激素水平4-6周。阻断-替代服药法(block-and-replace
regimens)是指启动治疗时即采用足量ATD和左甲状腺素并用。其优点是左甲状腺素维持循环甲状腺激素的足够浓度，同时使得足量ATD发挥其免疫抑制作用。该疗法是否可以提高ATD治疗的缓解率还有争议，该服药法未被推荐使用。
停药时甲状腺明显缩小及TSAb阴性者，停药后复发率低;停药时甲状腺仍肿大或TSAb阳性者停药后复发率高。复发多发生在停药后3-6个月内。在治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用左甲状腺素或甲状腺片。
抗甲状腺药物的副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。MMI的副作用是剂量依赖性的;PTU的副作用则是非剂量依赖性的。两药的交叉反应发生率为50%。发生白细胞减少(,4.0×109/L)，通常不需要停药，减少抗甲状腺药物剂量，加用一般升白细胞药物，如维生素B4、鲨肝醇等。注意甲亢在病情还未被控制时也可以引起白细胞减少，所以应当在用药前常规
检查白细胞数目作为对照。皮疹和瘙痒的发生率为10%，用抗组织胺药物多可纠正。如皮疹严重应停药，以免发生剥脱性皮炎。出现关节疼痛者应当停药，否则会发展为“ATD关节炎综合征”，即严重的一过性游走性多关节炎。粒细胞缺乏症(外周血中性粒细胞绝对计数,0.5×109/L,是ATD的严重并发症。服用MMI和PTU 发生的几率相等，在0.3%左右。老年患者发生本症的危险性增加。多数病例发生在ATD最初治疗的2-3个月或再次用药的1-2个月内，但也可发生在服药的任何时间。患者的主要临床表现是发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，死亡率较高。治疗中出现发热、咽痛均要立即检查白细胞，以及时发现粒细胞缺乏的发生。建议在治疗中应定期检查白细胞，若中性粒细胞少于1.5×109/L应当立即停药。粒细胞集落刺激因子(G-CSF)可以促进骨髓恢复，但是对骨髓造血机能损伤严重的病例效果不佳。在一些情况下，糖皮质激素在粒细胞缺乏症时也可以使用。PTU和MMI都可以引起本症，二者有交叉反应。所以其中一种药物引起本症，不要换用另外一种药物继续治疗。
中毒性肝病的发生率为0.1%-0.2%。多在用药后3周发生。表现为变态反应性肝炎。转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死。死亡率高达25-30%。PTU 引起的中毒性肝病与PTU引起的转氨酶升高很难鉴别。PTU可以引起20-30%的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的1.1-1.6倍。另外甲亢本身也有转氨酶增高，在用药前检查基础的肝功能，以区别是否是药物的副作用。还有一种罕见的MMI导致的胆汁淤积性肝病。肝脏活体检查肝细胞结构存在，小胆管内可见胆汁淤积，外周有轻度炎症。停药后本症可以完全恢复。
血管炎的副作用罕见。由PTU引起的多于MMI。血清学检查符合药物性狼疮。抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)阳性的血管炎主要发生在亚洲患者，与服用PTU有关。这些患者的大多数存在抗髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞浆抗体(antimyeloperoxidase antineutrophil
cytoplasmic antibodies)。这种抗体与髓过氧化物酶结合，形成反应性中间体，促进了自身免疫炎症。ANCA阳性的血管炎多见于中年女性，临床表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、咯血等。停药后多数病例可以恢复。少数严重病例需要大剂量糖皮质激素、环磷酰胺或血液透析治疗。近年来的临床观察发现，PTU可诱发33% Graves患者产生ANCA。正常人群和未治疗的Graves病患者4-5% ANCA阳性。多数病人无血管炎的临床表现。故有条件者在使用PTU治疗前应检查ANCA，对长期使用PTU治疗者定期监测尿常规和ANCA。
2(131碘治疗
131I治疗甲亢已有60多年的历史，现已是美国和西方国家治疗成人甲亢的首选疗法。我国由1958年开始用131I治疗甲亢至今已数十万例，在用131I治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验，但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。现已明确:?此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%。第1次131I治疗后3,6个月，部分病人如病情需要可做第2次131I治疗。?没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。?没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率。?131I在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。?我国专家对年龄的适应证比较慎重。在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报告。英国对10岁以上甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和(或)对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。
2004年，中华医学会核医学分科学会制订了我国131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证，本指南有某些补充和细化。适应证:?成人Graves甲亢伴甲状腺肿大?度以上;?ATD治疗失败或过敏;?甲亢手术后复发;?甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病;?甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;?老年甲
亢;?甲亢并糖尿病;?毒性多结节性甲状腺肿;?自主功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证:?青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证;?甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;?浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。
禁忌证:妊娠和哺乳期妇女。
131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。国外报告甲减的发生率每年增加5,，5年达到30%，10年达到40% - 70%。国内报告早期甲减发生率约10,，晚期达
59.8,。核医学和内分泌学专家都一致认为，甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。发生甲减后，可以用L-T4替代治疗，可使病人的甲状腺功能维持正常,病人可以正常生活、工作和学习，育龄期妇女可以妊娠和分娩。由于甲减并发症的发生率较高，在用131I治疗前需要病人知情并签字同意。医生应同时告知病人131I治疗后有关辐射防护的注意事项。
3(手术
手术治疗的治愈率95%左右。复发率为0.6-9.8%。手术治疗的适应证为?中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳。?停药后复发，甲状腺较大。?结节性甲状腺肿伴甲亢。?对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿。?疑似与甲状腺癌并存者。?儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者。?妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期(第13-24周)进行手术治疗。手术术式现在主张一侧行甲状腺全切，另一侧次全切，保留4-6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除，每侧保留2-3g甲状腺组织。手术的并发症:?永久性甲减。国外文献报告的发生率是4%-30%，一项国外内科医生随访研究显示:随访10年永久性甲减的发生率是43%。解释术后甲减发生的原因除了手术损伤以外，Graves病本身的自身免疫损伤也是致甲减的因素;?甲状旁腺功能减退症:分为一过性甲状旁腺功能减退症和永久性甲状旁腺功能减退
症。前者是由于甲状旁腺部分损伤或供应血管损伤所致，一般在术后1-7天内恢复;后者的发生率为0-3.6%，需要终生治疗;?喉返神经损伤，发生率为0-3.4%。如果损伤是单侧性的，患者出现发音困难。症状可以在术后数周内恢复，可能遗留声音嘶哑;如果损伤是双侧性的，患者可以出现气道阻塞，需要紧急处理。近年来随着131I应用的增多，手术治疗者较以前减少。手术治疗一定要在患者的甲亢病情被
控制的情况下进行。， 4、碘剂
碘剂的主要作用是抑制甲状腺激素从甲状腺释放。适应证:?甲状腺次全切除的准备;?甲状腺危象;?严重的甲状腺毒症心脏病;?甲亢患者接受急诊外科手术。碘剂通常与ATD同时给予。控制甲状腺毒症的碘剂量大约为6mg/天，相当于饱和碘化
钾溶液(SSKI)的1/8滴、复方碘溶液(Lugol’s液) 的0.8滴的剂量。临床上实际给予上述一种碘溶液5-10滴，一日三次。这个剂量显著超过了抑制甲状腺毒症的需要
量，容易引起碘化物粘液水肿。Williams内分泌学(第10版)推荐的最大剂量
是SSKI 3滴，一日三次。 5、锂制剂
碳酸锂(litbium carbonate)可以抑制甲状腺激素分泌。与碘剂不同的是它不
干扰甲状腺对放射碘的摄取。主要用于对于ATD和碘剂都过敏的患者，临时控制他们的甲状腺毒症。碳酸锂的这种抑制作用随时间延长而逐渐消失。剂量是300-500mg，每8小时一次。因为锂制剂的毒副作用较大，仅适用于短期治疗。 6、地塞米松
地塞米松(dexamethason)，2mg，每6小时一次，可以抑制甲状腺激素分泌和
外周组织T4转换为T3。PTU、SSKI和地塞米松三者同时给予严重的甲状腺毒症患者，可以使其血清T4的水平在24-48小时内恢复正常。本药主要用于甲状腺危象的抢救。
7、β受体阻断剂
甲状腺激素可以增加肾上腺能受体的敏感性。本药的作用:?从受体部位阻断儿茶酚胺的作用，减轻甲状腺毒症的症状。在ATD作用完全发挥以前控制甲状腺毒症的症状;?具有抑制外周组织T4转换为T3的作用;?β受体阻断剂还可以通过独立的机制(非肾上腺能受体途径)阻断甲状腺激素对心肌的直接作用。?对严重心动过速导致的心功能不全有效。(删除)目前使用最广泛的β受体阻断剂是普萘洛尔(心得安), 20-80mg/天，6-8小时一次。哮喘和慢性阻塞性肺病禁用;甲亢妊娠女性患者慎用;心脏传导阻滞和充血性心力衰竭禁用。但是严重心动过速导致的心力衰竭可以使用。
七、甲状腺危象(Thyroid storm)
甲状腺危象也称为甲亢危象，表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有:高热或过高热，大汗，心动过速(140次/分以上)，烦躁，焦虑不安，谵妄，.恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的死亡率为20%以上。
治疗:去除诱因。注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml。高热者积极降温，必要时进行人工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂。优先使用PTU，因为该药可以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3转换。首剂600mg口服或经胃管注入，继之200 mg，每8小时一次;或甲巯咪唑首剂60mg 口服，继之20 mg，每8小时一次。使用抗甲状腺药物1小时后使用碘剂，复方碘溶液(Lugol液)5滴，每6小时一次，或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点，第一个24小时可用1-3g。糖皮质激素如地塞米松(dexamethason)，2mg，每6-8小时静滴一次，或氢化可的松50-100mg,每6-8小时静脉滴注一次。无心力衰竭者或者心脏泵衰竭被控制后可使用普萘洛尔20-40 mg，每6小时一次，有心脏
泵衰竭者禁用。经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药。在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。八、 Graves 眼病
Graves眼病(GO)也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病(TAO)。近年来倾向于称为Graves眶病(Graves’orbitopathy，GO)。患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降;检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限
4mm)，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。眶CT发现眼外肌肿胀增粗。按照1977年美国甲状腺学会(ATA)的Graves病眼征分级(见表1)，需达到?级以上可以诊断为本病。2006年GO欧洲研究组(EUGOGO)提出GO病情严重度评估标准(见表2)，他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤三个指标。国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法(clinical activity score,CAS)。即以下7项表现各为1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。?自发性球后疼痛;?眼球运动时疼痛;?眼睑红斑;?结膜充血;?结膜水肿;?肉阜肿胀;?眼睑水肿。
表1 Graves病眼征的分级标准(美国甲状腺学会，ATA，1977)
级别眼部表现
0 无症状和体征
1 无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、von Graefe征等
2 有症状和体征，软组织受累
3 突眼(>18mm)
4 眼外肌受累
5
6 角膜受累
视力丧失(视神经受累)
表2 GO病情严重度评估标准(EUGOGO，2006)
级别突眼度(mm) 复视视神经受累
轻度 19 -20 间歇性发生视神经诱发电位或其他检测异常，视力,9/10
中度 21-23 非持续性存在视力8/10 – 5/10
重度 ,23 持续性存在视力 ,5/10
注:间歇性复视:在劳累或行走时发生;非持续存在复视:眨眼时发生复视;持续存在的复视:阅读时发生复视。严重的GO:至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现。
本病男性多见，甲亢与GO发生顺序的关系是:43%两者同时发生;44%甲亢先于GO发生;有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状。TT3、 TT4在正常范围，称之为“甲状腺功能正常” 的GO(euthyroid Graves ophthalmopathy, EGO)。单眼受累的病例占10%,20%。此类患者TSH是降低的，实际为亚临床甲亢。更有少数GO可以见于桥本甲状腺炎。诊断GO应行眶后CT或MRI检查，排除球后占位性病变。本病发病后66%病例可以自发性减轻，20%体征无变化，14%病例继续恶化。大部分病例病情活动持续6—12个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发。
GO的治疗首先要区分病情程度。根据EUGOGO报告:轻度GO占40%、中度GO占33%、重度GO占27%。轻度GO病程一般呈自限性，不需要强化治疗。治疗以局部和控制甲亢为主。?畏光、羞明:戴有色眼镜;?角膜异物感:人工泪液;?保护角膜:夜间结膜遮盖;?眶周水肿:抬高床头;?轻度复视:棱镜矫正;?强制性戒烟;?控制甲亢是基础性治疗。因为甲亢或甲减可以促进GO进展;?应当告知患者轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO。
中度和重度GO在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。对于处于活动期的病例，治疗可以奏效。例如疾病的急性期或新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反对于长期病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳。往往需要做眼科康复手术的矫正。视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的急诊治疗。?糖皮质激素:泼尼松40—
80mg/天，分次口服，持续2-4周。然后每2-4周减量2.5-10mg/天。如果减量后症状加重，要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续3-12个月。静脉途径给药的治疗效果优于口服给药(前者有效率80-90%;后者有效率60-65%)，但是局部给药途径不优于全身给药。静脉给药方法有多种，常用的方法是甲基泼尼松龙500-1000mg加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日一次，连用3次。但需注意已有甲基泼尼松龙引起严重中毒性肝损害和死亡的报道，发生率为0.8%,可能与药物的累积剂量有关,所以激素的总剂量不超过4.5-6.0克。早期治疗效果明显提示疾病预后良好;?眶放射治疗:适应证与糖皮质激素治疗基本相同。有效率在60%，对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好。糖尿病和高血压视网膜病变者是眶照射的禁忌证。本疗法可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用。联合应用可以增加疗效。?眶减压手术:目的是切除眶壁和/或球后纤维脂肪组织，增加眶容积。适应证包括视神经病变可能引起视力丧失;复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失;严重眼球突出引起角膜损伤。并发症是手术可能引起复视或者加重复视，尤其在手术切除范围扩大者;?控制甲亢。对甲亢做根治性治疗(131碘或者手术切除)，还是应用ATD控制目前尚无定论。近期有3项临床研究证实甲亢根治性治疗可以改善GO的治疗效果。另外目前也允许在糖皮质激素保护下对甲状腺实施131碘治疗。但是，甲状腺功能低下可以加重GO以前已有报告，所以无论使用何种方法，控制甲亢，使甲状腺功能维持正常对GO都是有益
的。?吸烟可以加重本病，应当戒烟。九、碘甲亢(iodine-induced thyrotoxicosis, IIT)
Connolly在澳大利亚首次报告碘甲亢，他们发现实行食盐加碘以后，甲亢的发病率从50/10万上升至130/10万。IIT的特点是多发生于碘缺乏地区补碘以后，或者服用含碘药物，使用碘造影剂、碘消毒剂以后。补碘后甲亢发病率增加，3-5年后发病率下降到基线水平。我国学者认为在轻度碘缺乏地区(尿碘中位数50-100μg/L)补碘不会引起甲亢发病率增加。适量补碘不能增加普通人群的Graves病的发病率。本病呈自限性，临床症状较轻，老年人多见。碘甲亢的发生与补碘前该地区碘缺乏的程度有关，其发病机制可能是由于碘缺乏导致的甲状腺自主功能结节在接受增加的碘原料以后合成甲状腺激素的功能增强有关。胺碘酮(amiodarone)含碘37.2%。它引起的甲状腺毒症分为两个类型。?型是碘甲亢，甲状腺合成甲状腺激素增加;?型是碘导致的甲状腺细胞的损伤，甲状腺毒症是由于甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素漏出所致。两型的相同点在于都存在高甲状腺激素血症。区别点在于:? 131I摄取率:?型正常，?型低下或被抑制;? 血清IL-6:?型正常或者轻度增加，?型显著增加;? 彩色超声:?型显示甲状腺血流正常或者增加，?型无血流显示。胺碘酮引起的IIT是严重的，因为患者通常已有心脏疾病。甲巯咪唑与过氯酸钾合并治疗效果较好。对于?型患者的甲状腺毒症期给予泼尼松40mg/天治疗。(此为一段，不要分开) 十、T3型甲亢(T3 toxicosis)，T4型甲亢(T4 toxicosis) T3型甲亢。原因是甲状腺功能亢进时，产生T3和 T4的比例失调，T3产生量显著多于T4，形成T3型甲亢。发生的机制尚不清楚。Graves病、毒性多结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T3型甲亢。碘
FT4正常，TT3、 FT3升高，TSH减低，缺乏地区甲亢的12%为T3型甲亢。老年人多见。实验室检查TT4、
131I摄取率增加。文献报告，T3型甲亢停用ATD后缓解率高于典型甲亢患者。
T4型甲亢。此型甲亢见于两种情况。一种情况是发生在碘甲亢，大约有1/3碘甲亢患者的T3是正常的;另一种情况发生在甲亢伴其它严重性疾病。此时由于外周组织5`脱碘酶活性减低或者缺乏，T4转换为T3减少，所以仅表现为T4升高。
十一、亚临床甲状腺功能亢进症(subclinical hyperthyroidism)
简称亚临床甲亢，是指血清TSH水平低于正常值下限,而TT3、 TT4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主功能腺瘤、结节性甲状腺肿、 Graves`病等。根据TSH减低的程度，本症又划分为TSH部分抑制,血清TSH 0.1-0.4 mIU/L;TSH完全抑制,血清TSH ,0.1 mIU/L。文献报告本病的患病率男性为2.8 - 4.4%，女性为7.5 -
8.5%，60岁以上女性达15%;我国学者报告的患病率是3.2%(血清TSH,0.3
mIU/L)。
本病的不良结果是?发展为临床甲亢。我国学者随访亚临床甲亢92例五年，均未接受治疗。其中5.4%发展为临床甲亢，19.6%仍维持亚临床甲亢，71.7%甲状腺功能转为正常。Logistic分析显示:TSH<0.3mIU/L、 TPOAb 阳性和甲状腺肿是发展为临床甲亢的危险因素;?对心血管系统影响:全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等。奥地利一项大样本研究报告，亚临床甲亢中心房纤颤的患病率为12.7%;?加重骨质疏松和促进骨折发生;?老年性痴呆。一项鹿特丹研究发现亚临床甲亢患老年性痴呆的危险性增加。
诊断:如果检测TSH低于正常范围下限，TT3、TT4正常者，首先要排除上述的引起TSH增高的因素。并且在2-4月内再次复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性。
治疗:对本病的治疗意见尚不一致。原则上是对完全TSH抑制者给予抗甲状腺药物或者病因治疗;对部分TSH抑制者不予处理，观察TSH的变化。对甲状腺切除术后甲减和131I治疗后甲减行甲状腺激素替代治疗时要及时适当地调整甲状腺激素用量，将TSH维持在正常范围;分化型甲状腺癌行抑制治疗者，应权衡肿瘤复发和亚临床甲亢的利弊决定甲状腺激素的替代剂量;绝经后妇女已有骨质疏松者应给予抗甲状腺药物(ATD)治疗。有甲亢症状者，如心房纤颤或体重减轻等也应考虑ATD治疗。甲状腺有单个或多结节者需要
治疗，因其转化为临床甲亢的危险较高。
十二、甲状腺毒症性心脏病(thyrotoxic heart disease)
甲状腺毒症对心脏有三个作用。?增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性;?直接作用于心肌收缩蛋白，增强心肌的正性肌力作用。?继发于甲状腺激素的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加。上述作用导致心动过速、心脏排出量增加、心房纤颤和心力衰竭。心力衰竭分为两种类型。一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭。主要发生在年轻甲亢患者。此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏高排出量后失代偿引起，称为“高心脏排出量型心力衰竭”。常随甲亢控制，心力衰竭恢复;另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭，多发生在老年患者。此类心力衰竭是心脏泵衰竭。心房纤颤也是影响心脏功能的因素之一。甲亢患者中10-15%发生心房纤颤。甲亢患者发生心力衰竭时，30-50%与心房纤颤并存。治疗:?ATD治疗。立即给予足量抗甲状腺药物，控制甲状腺功能至正常;?131I治疗。经ATD控制甲状腺毒症症状后，尽早給予大剂量的131I破坏甲状腺组织。为防止放射性损伤后引起的一过性高甲状腺激素血症加重心脏病变，给予131I的同时需要给予β受体阻断剂保护心脏;131I治疗后两周恢复ATD(MMI)治疗，等待131I发挥其完全破坏作用;131I治疗后12个月内，调整ATD的剂量，严格控制甲状腺功能在正常范围;如果发生131I治疗后甲减，应用
尽量小剂量的L- T4控制血清TSH在正常范围，避免过量L-T4对心脏的副作用;?β受体阻断剂;普萘洛尔可以控制心动过速，也可以用于由于心动过速导致的心力衰竭。为了克服普萘洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用，需要同时使用洋地黄制剂;?处理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施与未合并甲亢者相同。但是纠正的难度加大。洋地黄的用量也要增加;?心房纤颤可以被普萘洛尔和/或洋地黄控制。控制甲亢后心房纤颤仍持续存在，可以施行电转律。
十三、妊娠与甲亢
妊娠一过性甲状腺毒症(gestational transient thyrotoxicosis, GTT)。GTT 在妊娠妇女的发生率是2-3%。本病发生与人绒毛膜促性腺激素(hCG)的浓度增高有关。hCG与促甲状腺素(TSH)有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，所以hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用。本症血清TSH水平减低、FT4或FT3增高。临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清hCG水平增高程度相关，但是无突眼，甲状腺自身抗体阴性。严重病例出现剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症。所以也称为妊娠剧吐一过性甲状腺功能亢进症(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG)。
多数病例仅需对症治疗，严重病例需要短时抗甲状腺药物治疗。
妊娠Graves病的诊断。妊娠期表现出高代谢征候群和生理性甲状腺肿均与Graves病十分相似，由于TBG升高，血TT3、TT4亦相应升高，这些均给甲亢的诊断带来困难。如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100次/分以上应考虑甲亢。如血清TSH降低，FT3或FT4升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清TRAb或TSAb阳性，可诊断为Graves病。
甲亢与怀孕。未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。母体的甲
状腺刺激抗体(TSAb)可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。所以，如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕;如果患者正在接受抗甲状腺药物(ATD)治疗，血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕;如果患者为妊娠期间发现甲亢，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后，如患者选择继续妊娠，则首选ATD治疗，或者在妊娠4-6个月期间手术治疗。妊娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。
妊娠期的ATD治疗。因为PTU与血浆蛋白结合比例高，胎盘通过率低于MMI。PTU通过胎盘的量仅是MMI的1/4。另外MMI所致的皮肤发育不全(aplasia cutis)较PTU多见，所以治疗妊娠期甲亢优先选择PTU，MMI可作为第二线药物。ATD治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量的ATD，在尽可能短的时间内达到和维持血清FT4在正常值的上限，避免ATD通过胎盘影响胎儿的脑发育。起始剂量甲巯咪唑(MMI)10-20mg，每日一次或丙硫氧嘧啶(PTU)50-100mg，每日三次口服，监测甲状腺功能，及时减少药物剂量。治疗初期每2-4周检查甲状腺功能，以后延长至
4-6周。血清FT4达到正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态，因此TSH水平不能作为治疗时的监测指标。由于合并左甲状腺素(L-T4)后，控制甲亢ATD的剂量需要增加，所以妊娠期间不主张合并使用L-T4。如果ATD治疗效果不佳，对ATD过敏，或者甲状腺肿大明显，需要大剂量ATD才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。手术时机一般选择在妊娠4-6个月。妊娠早期和晚期手术容易引起流产。β受体阻断剂如普萘洛尔与自发性流产有关，还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症，故应慎重使用。
哺乳期的ATD治疗。近20年的研究表明，哺乳期ATD的应用对于后代是安全的，哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天对婴儿脑发育没有明显影响，但是应当监测婴儿的甲状腺功能; 哺乳期应用ATD进行治
疗的母亲，其后代未发现有粒细胞减少、肝功损害等并发症。母亲应该在哺乳完毕后，服用ATD，之后要
间隔3-4小时再进行下一次哺乳。MMI的乳汁排泌量是PTU的7倍，所以哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首
选。
妊娠与131I治疗。妊娠期和哺乳期妇女禁用131I治疗甲亢。育龄妇女在行131I治疗前一定确定未孕。如
果选择131I治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。
十四、新生儿甲亢
Graves病本病的患病率1/1000-2/1000。一项230例Graves病妊娠报告，新生儿甲亢的发生率是5.6%。
母亲的TSAb可以通过胎盘到达胎儿，引起新生儿甲亢。TRAb的滴度超过30%或TSAb达到300%以上时容易
发生本病。有的母亲的甲亢已经得到控制，但是由于循环内TSAb存在，依然可以引起新生儿甲亢。新生儿
甲亢呈一过性，随着抗体消失，疾病自发性缓解，临床病程一般在3-12周。
母体TSAb可以引起胎儿甲亢。妊娠25-30周胎儿的胎音,160次/分提示本病。也可以通过穿刺脐带血检
测抗体和甲状腺功能，该检查因为是侵入性检查，所以很少使用。胎儿甲亢的治疗:孕妇服用抗甲状腺药
物可以控制胎儿甲亢。开始剂量PTU 150-300mg/天，1-2周减少剂量，以控制胎音,140次/分为目标。分
娩前的PTU减至75-100mg/天。注意避免ATD过量影响胎儿的脑发育。
健康管理的概念 健康管理的发展与社会文明的进步息息相关，经济和社会的进步促使医疗技术和服务体系在不断的改革，不断的发展，人类寿命在延长的同时各种慢性疾病也在急剧的增加，加上严重的老龄化人口问题也对医疗卫生行业的改革提出了迫切的需求。 健康管理最开始是由美国在20世纪80年代兴起，随后英国、德国、法国和日本等发达国家开始积极效仿和实施健康管理。而我国健康管理的概念是在进入21世纪后才逐渐开始兴起与发展。尽管健康管理在国际上已经出现多年，但是到目前为止还没有一个公认的统一的定义。2009年，在我国的中华医学会健康管理分会组织的全国健康管理专家共同颁布了《健康管理概念与学科体系的中国专家初步共识》中算是初步明确了现代健康管理的概念。 健康管理是以现代健康概念（生理、心理和社会适应能力）和新医学模式（生理-心理-社会）以及中医治未病的思想为指导，通过采用现代医学和现代管理学的理论、技术、方法和手段，对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面连续的检测、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行为及过程。其目的是以最小投入获取最大的健康效益。 健康管理的宗旨是有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果，其主体是经 过系统医学教育或培训并取得相应资质的医务工作者。其客体是健康人群、亚健康人群(亚临床人群)、以及慢性非传染性疾病早期或康复期人群。 健康管理的具体做法是提供有针对性的科学健康信息，创造条件采取行动来改善健康，重点是慢性非传染性疾病的预防和风险因素控制。健康管理服务的两大支撑点是信息技术和金融保险。健康管理的公共理念是“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断。其最终目标是防大病、管慢病、促健康。
甲状腺炎诊疗指南 甲状腺组织因变性、渗出、坏死、增生等炎症改变而致一系列临床病症称甲状腺炎。临床上较为常见的甲状腺炎有亚急性甲状腺炎与慢性淋巴细胞性甲状腺炎。 第一节亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎确切病因不明，可能与病毒感染有关。 【诊断】 一、临床表现多见于20－40岁的女性，男女之比约为1：4。 (一)症状： 1．起病急，常有畏寒、发热、乏力和食欲不振等全身症状。 2．特征性表现为甲状腺部位疼痛和压痛，可放射至下颌、耳部或枕部，少数可以无痛。 3．可出现一过性心悸、神经过敏等甲状腺毒症症状，一般不超过2周。 ．本病大多仅持续数周，可自行缓解，但可复发。大4 多数能完全恢复，部分患者可出现一过性甲低。 5．个别患者反复发作后可发生永久性甲状腺功能减退。 (二)体征： 甲状腺轻度肿大，常出现结节，质地中等，有明显压痛，
可位于一侧，经过一定时间可消失，以后又可在另一侧出现。 二、辅助检查 131I吸收率：可出现一过性甲亢，一)甲状腺功能及(一131IT升高，此时查血2月，T、般不超过2周，也可持续到43吸收率明显减低，此两者呈分离现象。 (二)血沉快，可达100mm／h。 (三)病理：早期甲状腺滤泡被破坏，胶质减少、消失，多核巨细胞出现，肉芽组织形成，出现纤维化。晚期滤泡细胞再生，恢复正常甲状腺结构。 (四)本病为自限性疾病，病程一般2—3个月，少数长达1—2年。大多数患者甲状腺功能完全恢复正常。遗留永久性甲状腺功能减低不超过10％。自然病程可分为4期。 三、诊断要点 本病的诊断主要根据临床表现与实验室检查。 1．初步拟诊：甲状腺肿大、结节、疼痛及压痛，伴全身症状。 131I率明显降低，血沉明显增快，甲状腺摄2．辅助检查：血清T、T增高，TSH降低。433．甲状腺穿刺活检：不典型病例可行甲状腺穿刺活检确诊。 【鉴别诊断】 1．上呼吸道感染或咽炎：无甲状腺局部症状，甲状腺功能检查正常。
甲状腺癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。 根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。DTC生物行为温和，预后较好。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。MTC的预后居于两者之间。 二、诊疗技术和应用 （一）高危人群的监测筛查 有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；
③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。 （二）临床表现 1.症状 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。晚期局部肿块疼痛，可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征（Horner syndrome），侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。颈淋巴结转移引起的颈部肿块在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。 2.体征 甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。
中华医学会2018年学术会议计划 （一类学术会议） （申报学术会议的专科分会及部门按拼音排序） 中华医学会编制
关于2018年中华医学会一类学术会议计划有关情况的说明 各位常务理事： 按照《中华医学会专科分会学术会议管理办法》中的有关规定，我会学术会务部于2017年7月向中华医学会所有专科分会及中华医学会相关业务部门发出了关于报送2018年学术会议计划的通知。根据通知要求，截止到2017年12月，共有81个专科分会上报了学术会议计划，其中一类学术会议96项，包括国际会议12项，年会/全国会72项，中青年会12项；二类学术会议174项；杂志社学术会议45项，音像出版社6项，共计321项。 有8个专科分会（公共卫生分会，科学普及分会，地方病学分会，高原医学分会，航海医学分会，医学细胞生物学分会，医疗保险分会，组织再生学分会）2018年没有安排学术活动。 按照《中华医学会专科分会学术会议管理办法》中有关学术会议审批的规定，一类学术会议计划提交中华医学会学术工作委员会及常务理事会审批通过，二类学术会议计划提交中华医学会学术工作委员会审批通过。我会于2018年1月10日召开了学术工作委员会会议，对上报的2018年学术会议计划进行了讨论和审议。 经学术工作委员会审议，同意批准专科分会和学会上报的2018年二类学术会议计划，并将一类学术会议计划
提交中华医学会常务理事会审议。 2018年上报的一类学术会议情况如下： 1、国际学术会议12项，包括了国际学术组织的学术会议和自主主办的国际会议。 2、学术年会或全国学术大会72项，绝大部分为各个专科分会连续举办的学术年会。 3、中青年学术会议12项，均为各专科分会为中青年医生专门组织的学术交流活动。随着专科分会青年委员会的成立，中青年学术会议逐年增多，得到了广大中青年医生的欢迎。另有部分专科分会在全国学术大会中设立中青年医生会场，因此没有单独上报此项学术会议计划。 中华医学会 2018年1月
关于《健康管理示范基地建设与运行 管理办法（讨论稿）》的函 各有关单位： 为加强健康管理学科体系建设与创新医学服务模式的研究与实践，开展和规范健康管理示范基地（以下简称：示范基地）的建设和运行管理，现请各位专家对《中华医学会健康管理学分会健康管理示范示范基地建设与运行管理办法（讨论稿）》提出意见和建议，讨论后再提交分会常委会通过试行。 附件：《中华医学会健康管理学分会健康管理示范基地建设与运行管理办法》 中华医学会健康管理学分会 二○○九年十一月二十日
健康管理示范基地建设与运行管理办法 （讨论稿） 第一章总则 第一条为加强健康管理学科体系建设，创新健康管理医学服务模式，规范健康管理（体检）服务操作与流程，提高健康管理（体检）核心竞争力，推动健康管理（体检）行业可持续发展，特制定本办法。 第二条创建健康管理示范基地是中华医学会健康管理学分会(以下简称：分会)健康管理学科创新体系的重要组成部分，是分会组织健康管理相关技术产品应用研究、培养健康管理理论与实践优秀人才，开展学术交流和相关适宜技术产品示范应用的重要举措。 第三条示范基地建设的主要任务是开展健康管理学术理论研究，探索健康管理医学服务模式，转化应用健康管理适宜技术产品，开展健康管理教育培训与人才培养等。 第四条示范基地实行分类管理，坚持稳步发展、动态调整和定期评估的原则。 第五条示范基地是依托科研院所、医院和健康（体检）管理机构建设的实体，归所属单位管理。
第六条分会设立示范基地管理办公室和专家评审组对示范基地建设进行统一规划、统一指导、统一考核评估和管理。 第二章示范基地入选条件与权益 第七条申报健康管理学分会健康管理学示范基地应具备以下条件： 1. 是健康管理学分会健康管理（体检）数据源单位； 2.单位资质符合卫生部《健康体检暂行管理规定》，并正式运行3年以上； 3.实施全程健康管理（体检）服务（包括检前咨询、辨病体检、生理功能评估，疾病风险评估，检后服务），项目设置符合卫生部《健康体检暂行管理规定》、中华医学会健康管理学分会推荐的健康体检目录和套餐； 4.机构有较完善的信息化管理系统； 5．近三年在中华健康管理学杂志及其他统计源期刊上发表健康管理相关论著或获得过“中国健康产业论坛的优秀论文奖”； 6．承担过国家、省级及中华医学会健康管理学分会相关课题； 7. 能较好完成分会指派的其他科研学术任务；
亚急性甲状腺炎临床路径 （2016年版） 一、亚急性甲状腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为亚急性甲状腺炎（ICD-10：E06.100） （二）诊断依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年） 1.临床表现：急性起病、颈前疼痛、发热、有甲状腺毒症等症状。 2.体征：单侧或双侧甲状腺肿大、质韧硬、触痛等。 3.实验室检查：红细胞沉降率（ESR）显著增快，血清甲状腺激素（FT4 /TT4和FT3/TT3）水平增加摄131I率降低的双向分离现象。 4．甲状腺静态扫描摄取能力下降，甲状腺超声提示片状低回声或虫蚀样改变。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中
华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年） 1.减轻炎症反应、缓解疼痛。 2.甲状腺毒症明显者，可使用β受体阻滞剂。 3.甲减期可应用左甲状腺素（L-T4）治疗。 （四）临床路径标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：E06.100 亚急性甲状腺炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、红细胞沉降率和CRP； （3）血清TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TgAb、TPOAb、Tg和TRAb； （4）131I摄取率；甲状腺静态扫描 （5）甲状腺超声、胸片、心电图。
ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＡｐｒ．２００８Ｖ０１．２８Ｎｏ．４指南论坛 《中国甲状腺疾病诊治指南》导读 单忠艳 文章编号：１００５—２１９４（２００８）０４—０２６０—０２中图分类号：Ｒ５文献标志码：Ａ 关键词：诊治指南；甲状腺疾病；促甲状腺激素 Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｏｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｔｈｙｒｏｉｄｄｉｓｅａｓｅ；ｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎ 单忠艳，教授、博士研 究生导师。１９８７年毕业 于中国医科大学，获学士 学位，１９９２年获中国医科 大学内分泌博士学位。 ２０００—２００３年于美国斯 坦福大学医学院病理系进 行博士后研究。现任中国 医科大学附属第一医院内 分泌科主任。兼任中华医 学会糖尿病学分会常务委 员，中华医学会内分泌学会委员，辽宁省糖尿病学分会主任委员，《中国实用内科杂志》常务编委等职务。发表论文３０余篇，以第二完成者获国家科技进步二等奖１项。 ２００７年４月首部《中国甲状腺疾病诊治指南》（第１版）（以下简称《指南》）出版了，这是中华医学会内分泌学分会组织１７位内分泌专家、２位核医学专家组成的编委会历时１年半的时间共同完成的。《指南》吸收欧美国家近年来出版的甲状腺疾病指南、权威教科书、循证医学文献的精华，结合我国甲状腺领域的研究进展，力争既适应临床工作的需求，又反映本领域的最新进展和客观评价。目的是规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平，保障国人的甲状腺健康。《指南》第一部分包括甲状腺的实验室检查、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症。本文解读《指南》中的有关内容。 ｌ《指南》强调了促甲状腺激素在评价甲状腺功能的各项指标中的重要地位 血清促甲状腺激素（ＴＳＨ）测定方法已经经历了４个阶段。（１）第一代ＴＳＨ测定主要采用放射免疫测定（ＲＩＡ）技术，灵敏度较差（１—２ｍＩＵ／Ｌ），下限值为０ｍｌＵ／Ｌ，可以诊断原发性甲状腺功能减退症（原发性甲减），但无法区别甲状腺功能亢进（甲亢）和正常人。（２）第二代ＴＳＨ测定以 作者单位：中国医科大学附属第一医院内分泌科．沈阳１１０００１电子信箱：ｓｈａｎｚｈｏｎｇｙａｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ 免疫放射法（ＩＲＭＡ）为代表，敏感性和特异性明显提高，灵敏度达０．１～０．２ｍＩＵ／Ｌ，称为敏感ＴＳＨ（ｓｅｎｓｉｔｉｖｅＴＳＨ，ｓＴＳＨ）测定，其正常值范围为０．３～４．５ｍＩＵ／Ｌ。该方法已经能够诊断甲亢，但仍不能诊断部分亚临床甲亢。（３）第三代ＴＳＨ测定以免疫化学发光法（ＩＣＭＡ）为代表，灵敏度为０．０１～０．０２ｍｌＵ／Ｌ；在这些方法中分别以化学发光物质或荧光物质替代了ＩＲＭＡ法中的放射性同位素作为标记物。优点是灵敏度高、稳定性好、操作简便，并克服了ＩＲ—ＭＡ和ＲＩＡ的放射性污染、放射损伤及货架期较短等缺点。在甲亢的诊断中，第三代ＴＳＨ的测定已基本可以取代促甲状腺素释放激素（ＴＲＨ）兴奋试验和Ｌ抑制试验。（４）第四代ＴＳＨ测定以时间分辨免疫荧光法（ＴＲｌＦＡ）为代表，灵敏度可达０．００１ｍＩＵ／Ｌ。第三、四代ＴＳＨ测定方法称为超敏感ＴＳＨ（ｕｈｒａｓｅｎｓｉｔｉｖｅＴＳＨ，ｕＴＳＨ）测定。目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代ＴＳＨ测定方法。建议选择第三代及以一１－的测定方法。 由于检测方法不同、试剂来源不同以及测定人群不同如当地的碘营养状态不同，《指南》建议各实验室应当制定本室的ＴＳＨ正常值参考范围。美国临床生物化学学会（ＮＡＣＢ）建议，正常值应来源于１２０例经严格筛选的正常人。正常人的标准是：（１）甲状腺自身抗体［甲状腺过氧化酶抗体（ＴＰＯＡｂ）、甲状腺球蛋白抗体（ＴＧＡｂ）］阴性。（２）无甲状腺疾病的个人史和家族史。（３）未触及甲状腺肿。（４）未服用除雌激素外的药物。 由于采用超敏感的ＴＳＨ检测方法，使得ＴＳＨ成为判定甲状腺功能的一线指标，ＴＳＨ测定的临床应用范围也明显扩大：（１）ｓＴＳＨ是诊断原发性亚临床甲亢和甲减、临床甲亢和甲减首选指标。如ＴＳＨ降低，进一步检测Ｔ４或Ｔ３是否升高，可诊断亚临床甲亢或临床甲亢。如ＴＳＨ升高，进而测量Ｔ４是否降低，以确定亚临床甲减或临床甲减。特别是在甲状腺疾病流行病学调查中，ＴＳＨ是首选检测指标，只有ＴＳＨ异常时才进一步测定Ｔ４和Ｌ。新生儿甲减的筛查首选指标同样是ＴＳＨ。（２）监测原发性甲减Ｌ一甲状腺素（Ｌ－Ｔ４）替代治疗剂量是否合适。对于一般人群原发性甲减Ｌ．Ｔ４替代治疗ＴＳＨ目标值设定为０．２—２．０ｍｌＵ／Ｌ；老年人适当提高，建议为０．５—３．０ｍｌＵ／Ｌ；妊娠期特别是妊娠早期妇女ＴＳＨ目标值为２．５ｍＩＵ／Ｌ以下。（３）监测分化型甲状 腺癌（ＤＴＣ）Ｌ－Ｔ４抑制治疗剂量是否合适。分化型甲状腺 万方数据
发展历程 1、发达国家 （1）美国 健康管理作为一个行业及学科，最早出现于20世纪50年代的美国。 1929年，由于健康管理能有效降低医疗赔付费用，美国蓝十字和蓝盾保险公司在对教师和工人提供基本的医疗诊费的同时，也提供进行健康管理的费用，由此产生了健康管理的商业行为。 1969年，美国联邦政府出台了将健康管理纳入国家医疗保健计划的政策。尼克松政府更是将健康管理服务推向市场，从而迫使全美保险公司由原来单一的健康保险赔付担保，向较全面的健康保障体系转变。 1973年，美国政府正式通过了《健康维护法案》，特许健康管理组织设立关卡，限制医疗服务，以控制不断上升的医疗支出。如今，健康管理组织也统称为“管理医疗模式（managedcare）保险制度”，终于取代了美国部分的医疗保险。 1978 年，美国密执安大学成立了健康管理研究中心，旨在研究生活方式行为及其对人一生健康、生活质量、生命活力、和医疗卫生使用情况的影响。 美国健康管理经过几十年的蓬勃发展，已成为美国医疗服务体系中重要的组成部分，且实践证明健康管理能够有效地改善人们的健康状况并明显降低医疗保险的开支。 目前，有7700万的美国人在大约650个健康管理组织中享受医疗服务，超过9000万的美国人成为PPO计划的享用者。这意味着每10个美国人就有7个享有健康管理服务。 近乎完善的市场化医疗保健体制是美国健康管理市场化的必然。尽管美国各州不同程度上都有商业保险必须为健康管理买单的立法，但分工细致的健康保险和独立的医疗卫生商业服务实体，仍需要在立法之外，通过特别的保险项目来兑现健康管理资源。 （2）日本 日本早在1959年就开始针对卫生状况和潜在公共卫生问题实施健康管理。通过“有病早治，无病早防”有效地控制了医疗费用增长，提高了国民的健康水平，使国家人口平均寿命从1947年的50岁上升到1992年的男性76.09岁、女性82.22岁。而近年平均寿命已经接近90岁，居世界第一位。原因是日本人一生都在进行健康投资。日本家庭普遍享有健康管理机构及保健医生的长期跟踪服务，包括为家庭建立健康档案，负责家庭的健康管理，卫生行政部门和保健所会共同开展健康促进活动。
中国甲状腺疾病诊治指南 ——甲状腺炎中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。病人可以表现甲状腺功能正常、一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减退症（甲减），有时在病程中3种功能异常均可发生，部分病人最终发展为永久性甲减。 甲状腺炎可按不同方法分类：按发病缓急可分为急性、亚急性及慢性甲状腺炎；按组织病理学可分为化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎；按病因可分为感染性、自身免疫性、放射性甲状腺炎等。 亚急性甲状腺炎 一、概述 亚急性甲状腺炎（subacute thyrolditiB），又有亚急性肉芽肿性甲状腺炎、（假）巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、De Quervain 甲状腺炎等多种称谓。本病呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病。多由甲状腺的病毒感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征，持续甲减发生率一般报道小于10％，明尼苏达州一项160例28年随访研究达到15％。国外文献报道本病约占甲状腺疾患的0．5％一6．2％，发生率为每10万人年发生4．9，男女发病比例为l ：4．3，30一50岁女性为发病高峰。多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染与本病有关，也可发生于
非病毒感染（如Q热或疟疾等）之后。遗传因素可能参与发病，有与HLA-B35相关的报道。各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现，可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放。 二、临床表现 常在病毒感染后1—3周发病，有研究发现该病有季节发病趋势（夏秋季节。与肠道病毒发病高峰一致），不同地理区域有发病聚集倾向。起病形式及病情程度不一。1．上呼吸道感染前驱症状：肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高，起病3-4 d 达高峰。可伴有颈部淋巴结肿大。 2．甲状腺区特征性疼痛：逐渐或突然发生，程度不等。转颈、吞咽动作可加重，常放射至同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处。少数患者声音嘶哑、吞咽困难。 3．甲状腺肿大：弥漫或不对称轻、中度增大，多数伴结节，质地较硬，触痛明显，无震颤及杂音。甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶。4．与甲状腺功能变化相关的临床表现：（1）甲状腺毒症阶段：发病初期约50％一75％的患者体重减轻、怕热、心动过速等，历时约3—8周；(2) 甲减阶段：约25％的患者在甲状腺激素合成功能尚未恢复之前进入功能减退阶段，出现水肿、怕冷、便秘等症状；(3) 甲状腺功能恢复阶段：多数病人短时间(数周至数月)恢复正常功能，仅少数成为永久性甲减。整个病程约6—12个月。有些病例反复加重，持续数月至2年不等。约2％-4 ％复发，极少数反复发作。 三、实验室检查
健康体检基本项目专家共识(2014) 中华医学会健康管理学分会中华健康管理学杂志编委会健康体检或称健康检查是指对无症状个体和群体的健康状况进行医学检查与评价的医学服务行为及过程，其重点是对慢性非传染性疾病及其风险因素进行筛查与风险甄别评估，.[1-2]并提供健康指导建议及健康干预方案”.。健康体检是实施疾病早期预防和开展健康管[3]理的基本途径及有效手段之一。为了贯彻落实国务院《关于促进健康服务业发展的若干)[2]意见》文件精神和前国家卫生部颁布的《健康体检管理暂行规定》(以下简称“体检规定”，引领和促进我国健康管理(体检)机构与行业规范有序地开展健康体检服务。中华医学会健康管理学分会、《中华健康管理学杂志》自2009年初以来，在前期部分专家工作基础上，组织全国相关领域专家进行健康体检基本项目的调研、论证，在广泛征求全国各级各类健康体检机构和专家、学者及广大健康体检从业者意见的基础上，经过反复讨论和多次修改，形成了《健康体检基本项目专家共识》(以下简称“体检共识”该共识以国家相关政策和法规为基本遵循，以健康管理创新理论为学术指导，以循证医学证据为基本依据，充分学
习借鉴欧美发达国家开展健康体检的成功经验，紧密结合我国实际及行业庐业发展的紧迫需求，突出了针对性、实用性及指导性。健康体检基本项目制订遵循以下原则：(1)以健康评价和健康风险筛查为目的，重点掌握受检者健康状况、早期发现疾病线索;(2)体检采用的技术方法或手段要科学适宜并有很好的可及性和可接受性;(3)为保证健康体检的质量和安全，体检项目所采用的仪器、设备及试剂必须是经SFDA认证、有正式批准文号;(4)体检项目要充分体现最佳成本效益原则，避免优先采用一些高精尖医疗技术设备，以免加重受检者的经济负担。本共识是我国健康管理(体检)机构开展体检服务的基本参考依据，适用于全国各级各类从事健康体检的医疗机构和单位，对指导和引领我国健康体检机构及行业规范有序发展，促进健康管理学科与相关产业进步具有重大的现实意义。一、共识形成的主要经过本共识的形成主要经历了以下3个阶段。第一阶段：2006至2009年，为本共识的调研论证及健康体检基本项目目录(以下简称“基本目录”)框架提出阶段。2006初针对我国快速兴起的健康体检行业及服务产业，为引导健康管理服务规范有序发展，前国家卫生部医政司开始组织全国相关领域专家研究起草《健康体检管理暂行规定)(“体检规定”)及‘基本目
中国甲状腺疾病诊治指南 ——甲状腺炎 中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免 疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。病人可 以表现甲状腺功能正常、一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减 退症(甲减)，有时在病程中3种功能异常均可发生，部分病 人最终发展为永久性甲减。 甲状腺炎可按不同方法分类：按发病缓急可分为急性、 亚急性及慢性甲状腺炎；按组织病理学可分为化脓性、肉芽 肿性、淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎；按病因可分为感染性、自身免疫性、放射性甲状腺炎等。 亚急性甲状腺炎 一、概述 亚急性甲状腺炎(subacute thyrolditiB)，又有亚急性肉芽 肿性甲状腺炎、(假)巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、 移行性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等多种称谓。本病 呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病。多由甲状腺的病毒 感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症 反应为特征，持续甲减发生率一般报道小于10％，明尼苏达 州一项160例28年随访研究达到15％。国外文献报道本病 约占甲状腺疾患的0．5％一6．2％，发生率为每10万人年发 生4．9，男女发病比例为l：4．3，30一50岁女性为发病高峰。多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染与本病有关，也可发生于非病毒感染(如Q热或疟疾等)之 后。遗传因素可能参与发病，有与HLA-B35相关的报道。 各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现，可能继发于 甲状腺滤泡破坏后的抗原释放。 二、临床表现 常在病毒感染后1—3周发病，有研究发现该病有季节 发病趋势(夏秋季节。与肠道病毒发病高峰一致)，不同地理 区域有发病聚集倾向。起病形式及病情程度不一。 1．上呼吸道感染前驱症状：肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛 等，体温不同程度升高，起病3-4 d达高峰。可伴有颈部淋 巴结肿大。 2．甲状腺区特征性疼痛：逐渐或突然发生，程度不等。 转颈、吞咽动作可加重，常放射至同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处。少数患者声音嘶哑、吞咽困难。 3．甲状腺肿大：弥漫或不对称轻、中度增大，多数伴结 节，质地较硬，触痛明显，无震颤及杂音。甲状腺肿痛常先 累及一叶后扩展到另一叶。
目录 第一部分：会章、会费标准 中华医学会章程 中华医学会各类会员会费标准 第二部分：议事规则 中华医学会常务理事会会议议事规则 中华医学会理事会工作委员会议事规则 第三部分：组织管理 中华医学会专科分会管理办法 中华医学会专科分会专业学组管理办法 中华医学会专科分会青年委员会管理办法 第四部分：业务活动 学术交流 中华医学会专科分会学术会议管理办法 继续教育 中华医学会继续医学教育项目管理办法 中华医学科技奖奖励条例 中华医学科技奖奖励条例实施细则 财务管理 中华医学会临床医学科研专项资金管理办法 中华医学会临床医学科研专项资金管理实施细则 (试行) 网络信息服务
中华医学会互联网信息服务管理规定(试行) 中华医学会网络支付平台使用管理办法 编辑出版 中华医学会系列杂志管理办法 中华医学会系列杂志编辑委员会通则 中华医学会系列杂志评估体系 中华医学会电子版系列杂志管理办法 中华医学会电子版系列杂志编辑委员会通则
中华医学会章程 第一章总则 第一条本会名称为中华医学会，英文名称为Chinese Medical Association，缩写为CMA。 第二条中华医学会（以下简称本会）是全国医学科技工作者自愿组成并依法登记的公益性、学术性、非营利性社会组织，是党和政府联系医学科技工作者的桥梁和纽带，是中国科学技术协会的组成部分，是发展我国医学科学技术和卫生事业的重要社会力量。 第三条本会的宗旨是：团结组织广大医学科技工作者，遵守国家宪法、法律、法规和国家政策，遵守社会道德风尚，贯彻国家科学技术和卫生工作方针为宗旨，崇尚医学道德，弘扬社会正气。坚持民主办会原则，依法维护会员与医学科技工作者的合法权益，充分发扬学术民主，提高医学科技工作者专业技术水平，促进医学科学技术的繁荣与发展，促进医学科学技术的普及与推广，促进医学科学技术队伍的成长，促进医学科技与经济建设相结合，为会员和医学科技工作者服务，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。 第四条本会办会方针：落实科学发展观，坚持科教兴国战略，围绕国家各个时期的科学技术研究重点和卫生工作有关任务开展工作。树立依靠科技进步，面向经济建设的思想。提倡辩证唯物主义和历史唯物主义，坚持实事求是的科学态度和优良学风，反对学术不端行为。
《中国甲状腺疾病诊治指南》 中华医学会内分泌学分会 甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定 TSH测定 甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定 甲状腺球蛋白（Tg）测定 降钙素测定 尿碘测定 血清甲状腺激素测定 TT4、TT3、FT4和FT3 甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌 三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式 循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白（TBG）60~75% 甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 15~30% 白蛋白(ALB) 10% 游离T4（FT4）仅约0.02% 循环中T3约99.7%特异性与TBG结合 游离T3(FT3）约0.3% 结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 ●直接反映甲状腺功能状态 ●不受血清TBG浓度变化影响 总T4（TT4）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。 正常成人血清 TT4水平为64～154 nmol/L（5～12 μg/dl） TT3为1.2～2.9 nmol/L（80～190 ng/dL） 不同实验室及试剂盒略有差异 多采用竞争免疫测定法 趋势 非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质） 替代核素标记 正常成人血清 FT4为9～25 pmol/L（0.7～1.9 ng/dL） FT3为2.1～5.4 pmol/L（0.14～0.35ng/dL）
不同方法及实验室差异较大 将游离型激素与结合型激素进行物理分离后 高敏免疫测定被认为是本测定的金标准， 仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值 目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法 目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响 称为―游离激素估计值‖更为合适 即FT4E和FT3E 蛋白质浓度高时FT4E过高估计FT4 蛋白质浓度低时FT4E过低估计FT4 *强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上 应参加全国或相应各省市的中心质控 TT4、TT3反映甲状腺功能状态最佳指标 甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢 TT3增高常较TT4增高出现更早 TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感 T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高 T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高 甲减 TT4降低更明显，早期TT3可正常 许多严重的全身性疾病可有TT3降低 TT4在甲减诊断中起关键作用 凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3 测定结果，对TT4的影响较大 使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症 某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等） 使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素： 低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症 多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等） 有上述情况时应测定游离甲状腺激素 血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差
精心整理 健康体检基本项目专家共识(2014) 中华医学会健康管理学分会中华健康管理学杂志编委会 健康体检或称健康检查是指对无症状个体和群体的健康状况进行医学检查与评价的医学服务行为及过程，其重点是对慢性非传染性疾病及其风险因素进行筛查与风险甄别评估，并提供健康指导建议及健康干预方案”.[1-2].。健康体检是实施疾病早期预防和开展健康管理的基本途径及有效手段之一[3]。为了贯彻落实国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》文件精神和前国家卫生部颁布的《健康体检管理暂行规定》(以下简称“体检规定”)[2]，引领和促进我国健康管理(体检)机构与行业规范有序地开展健康体检服务。中华医学会健康管理学分会、《中华健康管理学杂志》自2009论证，经器、和(体检)8月形上对“体检目录”送审稿进行了多层次沟通对话与讨论，形成了健康体检基本项目试行稿，并由“分会”组织全国部分健康管理(体检)机构进行试行验证。第三阶段：2012年至今，在“基本目录”的试行过程中.根据发现的问题和部分专家建议对体检“基本目录”的整体构架和主要内容进行了修改和扩充，增加了统一的健康体检自测问卷和体检报告首页及相应内容，并于2012年12月在湖南长沙}召开的“全国健康管理示范基地建设研讨会”上进行了广泛讨论，会后由共识起草组汇总各方意见形成了“健康体检基本项目专家共识”初稿，并于2013年开始在全国更多健康管理机构和专家中进行推广试用和意见征询。2013年底，根据国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发[2013号)文件精神，结合一年来共识在全国部分健康管理(体检)机构中推广使用发现的问题和建议，起草组对共识进行了多次修改形成待发表稿。2014年1-2月，起草组将共识待发表稿正式提交“分会”和“杂志”编委会审查。“分会”和“杂志”于2014年2月27日发出通知，就共识中
第一章健康管理概论 一、单选题 1.下列关于健康管理说法不正确的是：A.健康管理涉及疾病诊断和治疗过程B.健康管理师一种新型的医学服务模式C.健康管理是对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程 D.健康管理师运用医学、管理学等相关学科理论、技术和方法。 2.健康管理的两大支撑点是信息技术和金融保险。 3.健康管理的公众理念是：病前主动防、病后科学管、跟踪服务不间断。 4.“治未病”思想来源于《黄帝经》。 5.慢性病健康管理的核心技术是患病危险性的评估。 6.患病危险性评估的突出特点是：定量的、可比较的。 7.与一般健康教育和健康促进不同的是，健康管理过程中的健康干预是：个性化的。 8.个人健康管理容询不包括：解释个人健康信息；制定个人健康管理计划；提供疾病诊断；提供健康指导。 9.下列说法错误的是：常见的健康管理基本策略有生活方式管理,需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理和综合人群健康管理；常见慢性病的发生与吸烟、饮酒、不健康因素,缺乏体力活动有关；慢性病和危险因素往往是“一因一果”的关系；对慢性病的健康管理往往是干预越早，效果越好。 10.以下不属于生活方式管理的项目是：合理膳食；不吸烟；适度运动；职业场所卫生。 11.以下对生活方式管理的特点描述错误的是：以个体为中心,强调个体的健康责任和作用；在健康管理师的指导下,开展生活方法管理；以预防为主,有效整合三级预防适度运动；通常 12.下列健康效益比最高的是：健康管理，疾病控制，临床治疗，社区康复。 13.下列键康效益比最低的是：健康管理，疾病控制，临床治疗，社区康复。 14.需求管理手段中不包括下列哪项：危险因素干预；寻找手术的替代疗法；帮助病人减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式；鼓励自我保健/干预。 15.作为“守门人”形象的健康管理策略是：生活方式管理，需求管理，疾病管理，灾难性病伤管理。 16.关于疾病管理的特点，表述错误的是：目标人群是患有特定疾病的个体，不以单个病例和(或)其单次就诊事件为中心,而关注个体或群体连续性健康状况；医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要；通常与其他健康管理策略联合进行。 17.为患严重外伤病人提供各种服务,属于下列哪项健康管理基本策略：需求管理，疾病管理，灾难性病伤管理，综合的群体健康管理。 18.医疗保险机构和医疗服务机构一般开展：生活方式管理，疾病管理，残疾管理，灾难性病伤管理。 19.下列不属于一级预防的是：接种乙肝疫苗，孕妇口服叶酸，使用儿童安全座椅，筛查糖尿病病人。 20.不属于二级预防的是：早发现，早诊断，早治疗，早康复。 21.下列哪项不是我国在健康需求方面的人口学特征：我国人口老龄化起步晚、速度快、数量大；我国社会养老服务体系建设还处于初级阶段；我国人口老龄化是在未富先老的背景下发生的；我国人口老龄化是在社会保障制度健全，但家庭养老功能弱化的背景下发生的。 22.造成多种慢性病的最主要的三大危险因素：膳食不合理、吸烟、身体活动不足。 23.下列不是健康管理学术机构的是：全国各级健康管理协会，中华医学会健康管理分会，中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会，师大学健康管理学院。 二、多选题 1.下列属于健康管理三部曲的有：健康状况的检测，健康状况的信息收集，健康风险评估和
健康体检基本项目专家共识(2014) 中华医学会健康管理学分会中华健康管理学杂志编委会健康体检或称健康检查是指对无症状个体和群体的健康状况进行医学检查与评价的医学服务行为及过程，其重点是对慢性非传染性疾病及其风险因素进行筛查与风险甄别评估，并提供健康指导建议及健康干预方案” .[1-2].。健康体检是实施疾病早期预防和开展健康管理的基本途径及有效手段之一[3]。为了贯彻落实国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》文件精神和前国家卫生部颁布的《健康体检管理暂行规定》(以下简称“体检规定” )[2]，引领和促进我国健康管理(体检)机构与行业规范有序地开展健康体检服务。 中华医学会健康管理学分会、《中华健康管理学杂志》自2009 年初以来，在前期部分专家工作基础上，组织全国相关领域专家进行健康体检基本项目的调研、论证，在广泛征求全国各级各类健康体检机构和专家、学者及广大健康体检从业者意见的基础上，经过反复讨论和多次修改，形成了《健康体检基本项目专家共识》(以下简称“体检共识”该共识以国家相关政策和法规为基本遵循，以健康管理创新理论为学术指导，以循证医学证据为基本依据，充分学习借鉴欧美发达国家开展健康体检的成功经验，紧密结合我国实际及行业庐业发展的紧迫需求，突出了针对性、实用性及指导性。健康体检基本项目制订遵循以下原则：(1)以健康评价和 健康风险筛查为目的，重点掌握受检者健康状况、早期发现疾病线索;(2)体检采用的技术方 法或手段要科学适宜并有很好的可及性和可接受性;(3)为保证健康体检的质量和安全，体检项目所采用的仪器、设备及试剂必须是经SFDA 认证、有正式批准文号;(4)体检项目要充分体现最佳成本效益原则，避免优先采用一些高精尖医疗技术设备，以免加重受检者的经济负担。 本共识是我国健康管理(体检)机构开展体检服务的基本参考依据，适用于全国各级各类从事健康体检的医疗机构和单位，对指导和引领我国健康体检机构及行业规范有序发展，促进健康管理学科与相关产业进步具有重大的现实意义。 一、共识形成的主要经过
甲状腺疾病诊疗指南 甲状舌骨囊肿 【病史采集】 １．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。 ２．囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。 ３．未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成 甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。 【体格检查】 １．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。 ２．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带 自囊肿连向舌骨。 ３．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。 【辅助检查】
１．行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电 图。 ２．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。 ３．必要时可行Ｂ超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。 【诊断与鉴别诊断】 根据病史及体格检查，诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。 【治疗原则】 １．确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术 后复发。 ２．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。 【疗效标准】
１．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。 ２．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。 ３．未愈：囊肿未切除、症状无改善。 【出院标准】 治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。 结节性甲状腺肿 【病史采集】 １．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。 ２．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。 ３．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。 【体格检查】 １．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，
中华医学会健康管理学分会关于构建首批健康管理示范基地的决定 为加强健康管理学科体系建设，创新健康管理医学服务模式，规范健康管理服务实施，推动健康管理行业又好又快发展，根据中华医学会健康管理学分会（以下简称分会）《健康管理示范基地建设与运行管理试行办法》（以下简称《管理办法》），经分会研究批准以下单位为首批健康管理示范基地。 希望首批示范基地单位依据分会示范基地《管理办法》，搞好学科内涵建设，强化质量意识，规范服务流程，不断创新健康管理医学服务模式与路径，及时总结经验，发挥健康管理示范基地作用。 健康管理示范基地应起的示范作用：重视健康体检规范管理和质量建设，成为体检中心的先进单位；加强信息化建设，是全国健康管理信息中心数据库成员单位；努力探索健康管理医学服务模式与路径，提供可借鉴的经验；承担健康管理科研多中心研究课题，成为合作单位；积极应用与推广健康管理适宜技术与产品；创造条件实现体检中心向健康管理学科过渡，成为先行单位。中华医学会健康管理学分会会长白书忠，中华医学会健康管理学分会秘书长武留信，市委常委、宣传部长、教育工委书记宋长青，市委常委、组织部长林武，泉州军分区司令员李小路为示范基地揭牌。 成立于2003年的解放军第180医院健康管理中心是我省规模最大的医院专业体检中心，体检面积4000平方米。目前有医务人员70多名，为部队官兵、政府机关、大型企业、各大院校等不同层次、不同人群提供健康体格检查，年体检7万人次。此次全国共有20家单位成为中华医学会首批“健康管理示范基地”，解放军第180医院是南京军区也是福建省唯一获此殊荣的单位。 宋长青对解放军第180医院健康管理中心成为全国首批健康管理示范基地表示祝贺。他说，解放军第180医院是一所具有悠久历史、富有光荣革命传统的综合性医院，长期以来为泉州人民的健康作出了重要贡献。健康管理中心自成立以来，始终遵循“质量是生命，服务是品牌”的发展思路，不断提高和完善体检服务，想方设法为驻地人民群众的健康保驾护航，并以优良的技术和优质的服务赢得人民群众的广泛赞誉。他希望中心成为全国性基地后，继续发扬好传统，造福地方。 首批健康管理示范基地是中华医学会健康管理学分会为加强健康管理学科体系建设，创新健康管理医学服务模式，规范健康管理服务实施，推动健康管理行业又好又快发展，搞好学科内涵建设，强化质量意识，规范服务流程，不断创新健康管理医学服务模式与路径，及时总结经验，发挥健康管理示范基地作用。 北京众利和康科技发展有限公司携法国鹰演全身健康扫描系统DDFAO、韩国欣指宝精神压力分析仪、荷兰艾瑞得糖基化终产物检测仪，以及德国脉全完全血管实验室、日本嵘研胃蛋白酶原检测试剂、瘦素、脂联素、髓过氧化酶、氧化型LDL等国际领先的健康管理设备和技术参加解放军第180医院健康管理中心成为全国首批健康管理示范基地启动仪式，同时参加中华医学会健康管理学分会多中心研究课题汇报会，向中华医学会健康管理学分会和各位与会专家做集中汇报。 后附首批示范基地名单（排名不分先后）： 1、解放军总医院健康医学中心 2、卫生部北京医院健康体检中心 3、北京小汤山疗养院健康管理中心 4、北京美兆健康体检中心