重症急性胆管炎的手术治疗 发表时间：2011-06-10T15:25:03.153Z 来源：《中外健康文摘》2011年第11期供稿作者：程雷[导读] 手术原则为胆道减压，胆汁引流，术式力求简单有效，重视肝内胆管梗阻的解除。程雷（黑龙江省五常市妇幼保健院 150200） 【中图分类号】R657.4+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)11-0208-01 【摘要】目的探讨重症急性胆管炎病人的手术治疗。方法回顾性分析68例住院患者手术治疗急性胆管炎病例资料。结果 68例均实行手术治疗，48例好转出院；20例留院关察。结论急性胆管炎患者，要在病情趋稳定不失时机地早期手术治疗。手术原则为胆道减压，胆汁引流，术式力求简单有效，重视肝内胆管梗阻的解除。 【关键词】重症急性胆管炎手术治疗 重症急性胆管炎也称急性梗阻性化脓性胆管炎，其本质是起源于肝内、外胆管细菌感染灶的脓毒症，多继发于胆管结石、肿瘤、蛔虫、狭窄等所致的胆道梗阻和菌胆症，是腹部外科常见的危重症之一，若未及时处理，病情可急骤发展而危及病人生命。 1 临床资料 1.1 一般资料回顾性分析我院住院手术治疗急性胆管炎病患者68例，其中男29例，女39例；年龄22～66岁，其中60岁以上46例，占60%。均出现腹痛，黄疸54例，体温>39℃或<36℃共54例；神志障碍20例，既往有胆道手术史15例。有反跳痛与肌紧张51例，右上腹压痛35例，胆汁培养68例，阳性52例，主要有高血压病、糖尿病、冠心病、肝硬化、前列腺增生症、肾功能不全等。 1.2 治疗方法与结果本组68例患者均手术治疗，在入我院7小时内实行手术55例，7h后手术13例，术中见脓性胆汁55例，胆总管内结石60例，合并肝内胆管结石21例，胆总管狭窄4例，胆道蛔虫6例。术中行胆囊切除、+胆总管切开取石，T管引流25例；胆总管切开取石，T管引流30例；胆总管切开整形，T管引流13例。术后并发症13例， 2 讨论 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。它是胆总管、左右肝管或肝内胆管发生急性梗阻及严重的化脓性细菌感染所致，是胆系感染中最严重的类型，病情凶险常伴有休克，也是胆系疾病中最主要的致死原因。绝大多数患者伴有胆石，特别是肝内结石，并存在着严重的胆管狭窄，尤其好发于左右肝管汇合处，常呈节段性狭窄，其上有肝管扩张，同时肝内胆管常存在各种程度的狭窄。有时可因胆石嵌顿于胆总管下端而引发。据国内统计，引起本病的感染细菌主要是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌，以及金黄色葡萄球菌。其中，半数以上系由大肠埃希菌感染。有时可因胆道寄生虫，尤其是胆道蛔虫或肠内容物向胆道逆流而引发。引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石(76.0%～88.5%)，次之为胆道蛔虫(22.6%～26.6%)和胆管狭窄(8.7%～11.0%)，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。 重症急性胆管炎一般多次上腹痛、畏寒发热和黄疸为主要特征的胆道疾病发作史。起病急骤；发展迅速。表现为上腹部或右上腹持续、剧烈疼痛，寒战、高热，体温一般在39℃以上，不少病人达40～41℃，多伴有不同程度的黄疸以及恶心、呕吐等消化道症状。疼痛依梗阻部位而异，肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻，年轻者明显，年老者不明显。全身脓毒症状表现严重，可发生全身各个重要器官系统急性功能紊乱的复杂表现，病人烦躁不安、呼吸频速、脉搏增快，严重者可出现脓毒性休克、脑病和多器官功能障碍。上腹部明显压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏肿大，并有压痛和叩击痛。外周血中性粒细胞显著升高，肝功能常明显受损，血清总胆红素和直接胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶水平升高。B超、CT或MRI检查常发现胆管扩张、胆管下端狭窄或胆管结石、肿瘤等。 实验室检查发现白细胞计数升高，多超过20×109/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒，白细胞升高程度常与胆道感染严重性成比例；部分病人血培养有细菌生长。血小板计数降低，最低可达(10～20)×109/L，表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损。肾功能受损，低氧血症，代谢性酸中毒、低血钾等电解质紊乱也较常见，特别是老年人和合并休克者。 首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。通常采用的手术为胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。手术中如遇病人情况不佳时，宁可分期手术，急诊只作减压引流，不要做太多太复杂的手术而增加危险性。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的胆管梗阻是多层面的。多发性肝脏脓肿是本病严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。单纯胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。 参考文献 [1]孙中杰，潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会.中国实用外科杂志，2001，21（6）：356. [2]董洁夫.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2001，1380. [3]陈定成.基层医院重症胆管炎病人的临床特点和治疗体会.中华外科学术会第十届全国胆道外科学会议暨第一届中国国际肝胆外科论坛.中国重庆，2002，137. [4]吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，580.
急性梗阻性化脓性胆囊炎患者护理查房 普外三科——20病室 2014年01月20日一、责任护士吴靖婧作病情报告： 患者宾颂文,女,61岁，患者于2014.01.14因反复右上腹部疼痛2个月，加重1天由急诊科转入我科室，既往因患有类风湿关节炎，长期口服药物治疗（含激素，具体药物不详）。彩超提示：胆囊多发结（胆囊颈部嵌顿），胆囊积液。完善相关检查后于2014.1.15上午在局麻下行PTGD，抽吸出约80ml暗黑色胆汁，并予以固定接引流袋，穿刺过程中患者生命体征平稳，无不适。当日下午胆囊引流管未见胆汁引出，患者腹痛加剧，心率高达120次/分，于当日在全麻下行TVLC急诊手术，术中探查腹腔见腹腔内无明显积液，胆囊大小约 9CM*4CM*5CM，充血水肿，胆囊说周围组织粘连严重。术后予以禁食、吸氧、心电监护和补液等治疗，腹腔引流管引流通畅，患者生命体征平稳，白蛋白较低，予以补充白蛋白以增强组织愈合能力及机体抗感染能力。痰多予以雾化吸入治疗促排痰。 普外专科情况:右上腹稍隆，全腹未见胃肠型及蠕动波，未见明显腹壁静脉曲张，右上腹饱满，肌紧张，压痛明显，有反跳痛，可扪及肿大胆囊，约5*4CM大小，肝脾肋下未及，墨菲氏征阳性，右肝区叩痛存在，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音2-3次/分，音调正常。 辅助检查：2014-01-14彩超：胆囊多发结石（颈部嵌顿），胆囊积液。 体格检查：T：36.4 P:80次/分 R：20次/分 BP：150/100mm/Hg.发育正常，全身浅表淋巴结为扪及肿大，头颅、五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏,双侧外耳道无异常流液，听力正常，鼻中隔居中，无流脓，口唇们发绀，双侧扁桃腺无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓形态、大小正常，呼吸运动自如，语颤对称，双肺叩诊清音，无干湿啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间右锁骨中线内侧约0.5CM处，无震颤，叩诊心脏无扩大。双下肢无浮肿，双膝反射存在，巴彬斯基征说克、布氏征均阴性。 入院诊断：1.慢性结石性胆囊炎急性发作 2.类风湿性关节炎 诊疗计划：⑴查血常规，肝肾功能，血糖，心肌酶，血淀粉酶等相关检查。 ⑵予消炎镇痛补液，营养支持等对症治疗。 ⑶彩超引导下行胆囊穿刺置管引流术。 （4）行TVLC术。 二、预期目标：
86例重症急性胆管炎治疗分析 目的：分析重症急性胆管炎治疗的方法。方法：86例重症急性胆管炎患者分别采用不同的方法进行治疗，其中10例进行保守治疗，76例采取外科手术治疗。结果：采用保守治疗的10例患者中，痊愈7例，痊愈率为70.0%；死亡3例，死亡率为30.0%。而采用外科手术治疗的76例患者中，痊愈65例，痊愈率为85.5%；死亡11例，死亡率为14.5%。采用保守治疗的10例患者中，有1例患者因其家属不接受转为外科手术治疗导致死亡；采用手术治疗的76例患者中，有5例于术中死亡，而在实行手术后死亡6例，患者因器官功能发生衰竭及中毒性休克而死亡。结论：要积极并及时地为患者进行抗休克与抗感染治疗，对机体器官功能实行严密监测；为手术治疗创造条件，并及时手术将梗阻解除，降低患者病死率。 标签：重症急性胆管炎；治疗；手术 中图分类号R657.4 文献标识码 B 文章编号1674-6805（2012）31-0128-02 重症急性胆管炎是一种临床常见病，患者大多起病急且病情汹涌，有过胆道手术治疗史或胆道疾病治疗史；若不能对重症急性胆管炎患者进行及时的治疗，可能导致其出现中毒性休克现象，内脏器官发生功能性衰竭，进而严重危及重症急性胆管炎患者的生命[1]。此病是造成良性胆管炎疾病患者死亡的高发原因。因此，如被确诊为重症急性胆管炎，则应及时采取相应的治疗方案，为患者补充血容量，并行抗感染与抗休克治疗，尽快实行手术治疗。本文对86例重症急性胆管炎患者的治疗作了分析，现将具体情况报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本次研究的对象为笔者所在医院收治的86例重症急性胆管炎患者，在86例患者中，男45例，女41例；年龄最小19岁，最大78岁，平均45.8岁，其中在60岁以上的患者有25例。在86例患者中，初次发病26例，而再次发病与多次发病60例，此外有23例患者曾经有过一次或一次以上的胆道手术治疗史。体温高于39 ℃或低于36 ℃，右下腹出现反复性疼痛或持续绞痛的患者有71例；黄疸患者62例，伴随神志改变的患者有50例；血液中白细胞数>20.0×109/L 的30例，脉搏>120次/min的65例；出现休克症状的32例。 1.2 方法 对86例重症急性胆管炎患者采取的具体治疗方案如下：对10例患者进行保守治疗，在其入院后给予及时地心电监护，实时监测患者机体重要器官运行功能；出现休克症状的患者给予30 mg地塞米松行静脉滴注治疗；及时为患者补充血容量及补液，将白蛋白的水平提高，使酸碱维持平衡状态，纠正紊乱的电解质；联合应用足量抗菌药物以帮助患者对抗感染，并积极治疗基础疾病。行外科手术治疗的76例患者，行连续硬膜外及全身麻醉，其中30例患者切除胆囊，并将胆总管切开取石，放置T管用于引流；27例患者行胆总管切开术，取石后放置T管用于引流；11例患者采用胆管空肠的吻合术；其余8例患者则行胆总管切开取石术、胆囊切除术及空肠吻合式手术。 2 结果 86例患者治疗结果，详见表1。采用保守治疗的10例患者中，有1例患者
疾病名：急性梗阻性化脓性胆管炎 英文名：acute obstructive suppurative cholangitis 缩写：AOSC 别名：胆源性脓毒症；东方型胆管型肝炎；东方型胆管炎；复发性化脓性胆管炎；急性化脓性胆管炎；急性重症胆管炎；急性重症型胆管炎；原发性胆管炎；acute purulent cholangitis ICD号：K83.0 分类：消化科 概述：急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)又名急性化脓性胆管炎(acute purulent cholangitis，APC)，泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。我国的急性胆道感染用重症急性胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)一词来描述，其意特指急性化脓性胆道感染的严重类型，它突出强调了原发性肝内外胆管结石、胆管狭窄的病理与临床的严重性，也强调了胆道梗阻在感染发生、发展中的重要意义，并提出了相应的治疗要求。因此，ACST、与APC、AOSC的含义是不一样的，一旦确立ACST的诊断，临床上即应有足够的认识与重 视，及时有效地帮助病人度过可能面临的威胁、减少死亡的危险是胆管外科临床与科研的首要问题。导致病人死亡的主要原因是败血症、中毒性休 克、胆源性肝脓肿、胆道出血和多器官功能衰竭等。这些严重病变的病理改变可由急性胆管炎引起，已不是或不再完全是其病变本身，而是续发病变或损伤的结果。胆管梗阻和感染这两个因素互相作用可使病情进一步加重，若未得到有效的处理或处理不及时、不恰当，就可能导致上述一系列严重后果，因此，早期诊断和治疗才是有效降低临床病死率的关键，它涉及多学科、大范围、高难度的研究，需要不间断地探索、积累和总结，从C D D C D D C D D C D D
急性重症胆管炎患者的护理探讨 目的探讨44例急性重症胆管炎的护理方法与体会。方法对2014年1—12月在该院外科重症监护室急诊收住的44例急性重症胆管炎患者在术前进行心理护理，加强病情观察，遵医嘱积极用药，积极术前准备。术后加强基础护理和引流管的护理，预防并发症的发生。结果手术治疗42例，出现术后并发症13例，占30.95%，其中，肺部感染1例，肝功能不全9例，肾功能不全1例，胆瘘2例。经精心治疗和护理，均痊愈出院。2例患者因病情危重，多器官功能衰竭无法行手术治疗，自动出院，未发生与护理有关的并发症，平均ICU住院日期6 d。结论急性重症胆管炎患者病情危重，护理人员在患者住院期间能够准确观察病情，做好护理工作及健康宣教，能有效提高患者的治愈率，减少并发症及死亡率。 标签：急性重症胆管炎；护理要点；治疗方法 Experience from the Nursing of Patients with Acute Severe Cholangitis XING Bin-yu，DONG Fang-fang，ZHANG Wei Xi ‘an Jiaotong University Medical S chool first Affiliated Hospital Liver Surgery，Xi ‘an，Shanxi Province，710061 China [Abstract] Objective To explore the nursing Methods of 44 cases of acute severe cholangitis. Methods On January 1，2014 - December in 44 cases of emergency admitted in our hospital surgical intensive care unit in patients with acute severe cholangitis on preoperative psychological nursing，strengthen the observation and prescribed medication actively，active preoperative preparation. Strengthening basic nursing and postoperative nursing of drainage tube，prevent the happening of the complications. Results Surgical treatment of 42 cases，13 cases of postoperative complication，accounting for 30.95%，among them，the pulmonary infection in 1 case，9 cases of hepatic insufficiency，renal insufficiency in 1 case，biliary fistula in 2 cases. After careful treatment and care，hospital were recovered. Because in a critical condition， 2 cases with multiple organ failure could not do surgery，automatic discharge，not related to nursing complications occurred，on average 6 days from ICU in the hospital. Conclusion Patients with acute severe cholangitis in a critical condition，the nursing staff in hospital can accurately observe patient，do a good job in nursing and health education，can effectively improve the cure rate of patients，reduce the complications and mortality. [Key words] Acute severe cholangitis；Nursing key points；Treatment 急性重症胆管炎（ACST）又称急性梗阻性化脓性胆管炎，多由各种原因成肝内、外胆管急性化脓性本病起病急骤感染和急性完全梗阻而导致，是临床外科一种常见的严重急腹症，该病发病急骤，病情重且进展迅速，并发症多及病死率
急性化脓性胆管炎影像表现分析 发表时间：2014-04-25T16:22:45.890Z 来源：《中外健康文摘》2013年第40期供稿作者：娄文科[导读] 引起急性化脓性胆管炎的细菌，以大肠杆菌最为多见，其次为变形杆菌和绿脓杆菌。 娄文科(黑龙江省鹤岗市人民医院 154100) 【摘要】探讨急性化脓性胆影像表现，B超检查可发现肝脏增大，肝内外胆管扩张，胆总管增粗，直径超过1 cm，常可达2～3 cm以上。胆囊胀大，继发性胆管结石患者，常伴有慢性胆囊炎，胆囊可不胀大。CT判断肝外胆管扩张不如B超，对确定梗阻水平和梗阻原因有一定帮助，可发现胆道积气和肝内脓肿。在怀疑合并有急性胰腺炎时，应行CT检查。 【关键词】急性化脓性胆管炎 B超 CT 【中图分类号】R657.4+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0156-02 急性化脓性胆管炎是外科的危急重症，急性化脓性胆管炎主要为胆管结石梗阻和胆道感染所致或两者并存。胆管癌晚期也可引起本病[1]。引起急性化脓性胆管炎的细菌，以大肠杆菌最为多见，其次为变形杆菌和绿脓杆菌。胆管炎临床表现为腹痛、黄疸、寒战发热三联征。 1 临床资料 本组收治2012年1月～12月收治的50例急生化脓性胆管炎，男20例，女30例，年龄21～82岁，平均46岁；就诊2～11天，首次发病者5例，反复发病者45例；前进行了B超、CT等影像学检查。 2 超声诊断 胆管炎的患者多伴有胆囊炎或胆囊结石。声像图表现为肝、内胆管及胆总管管壁回声增强，管壁增厚，有时胆管内可见碎屑样回声。若胆总管有结石，肝内胆管明显扩张。若胆肠吻合后并发感染则胆管扩张不明显。胆管内常可测到呈“串珠”样排列的气体回声，有时气体可以移动，慢性胆管炎可见小胆管壁有钙化。若伴发肝脓肿，可在阻塞胆管的末端测到肝组织回声变低，有低回声区包裹，有时呈无回声的液化。有时十二指肠气体酷似胆总管结石，应注意鉴别。多切面多体位扫查可以区别。因十二指肠的形态常有变化，而强回声的气体位于十二指肠球内。肝内外胆管扩张，以左肝管多见且明显。胆管壁明显增厚，边缘模糊，壁内可出现低回声带。胆管内可见斑点状回声(脓性胆汁)。胆管内可见大小不等的圆形或卵圆形结石声影。急性炎症期可有肝脏肿大，回声增强，有时可见肝脓肿表现。 3 CT诊断 CT诊断胆管梗阻的准确性类似于超声检查(>90%)，在了解梗阻部位、病因、病变范围和术后随访等方面有重要作用。在CT上通常可见肝内外胆管明显扩张，其密度明显高于胆汁而低于肝脏，胆管壁明显增厚，其特征之一是肝内胆管1、2级分支扩张明显，而周围胆管因炎性纤维化失去扩张能力，故在CT上表现出中央胆管与外周胆管直径比例失调，即中央胆管明显粗于外周胆管，有学者将其称之为“中央箭头征”。肝内胆管扩张的另一特征是左右叶胆管扩张呈不对称性，常以左外叶胆管扩张明显，这是因为左肝管结石不易排出，胆汁引流不畅之故[2]。急性化脓性胆管炎肝外胆管扩张十分常见，扩张程度不一，多由胆管炎性狭窄或结石梗阻所致，扩张的胆管内可见脓性分泌物，密度增高，其CT值低于肝脏但高于胆汁。注射造影剂后强化明显；资料表明约50%～60%的化脓性胆管炎合并结石，表现为扩张的胆管内充以无定形的柔软凝结物。这种病理改变在超声表现上与肿瘤相似，而CT检查这类结石因含胆红素钙成分，则表现为高密度。在CT平扫上可见左右肝管内多发性或泥沙样结石，特别是肝左叶胆管多见；当胆管炎由产气杆菌感染所致时，胆管内有气体，在CT上极易显示[3]。CT平扫上可见胆管内弥漫性积气，呈长条状或串珠状气泡影，以肝左叶外侧支多见，极少数患者门静脉亦可见积气；胆管炎的患者往往合并肝脓肿或腹腔脓肿。CT可清楚地显示肝脓肿，一般表现为肝实质深部多发性较为均匀的低密度影，内缘较为清楚，有的有细小分隔，增强CT扫描可见脓肿壁轻度强化，周围常见一较低的水肿环，部分脓肿内有气体影；肝段萎缩由于胆管反复感染或炎性阻塞，可使相应肝实质体积缩小或局限性肝段萎缩，以肝左叶多见，这是化脓性胆管炎的晚期表现。 4 讨论 由于胆管内结石的机械性刺激，可使胆管黏膜损伤，发生炎症、溃疡，如有梗阻和继发感染，则胆总管常呈明显扩大，壁增厚，黏膜充血水肿，胆管内压升高，充满脓性胆汁等一系列病理变化。此病好发于东亚地区，尤其在中国常见，因此又称为东方性胆管炎。单纯性胆管梗阻本身不引起胆管炎，只有当梗阻胆管内压力达到一定程度并且台并细菌感染时才会诱发临床胆管炎。据统计90%以上胆管炎患者，胆汁内可培养出大肠杆菌，约半数患者细菌血培养为阳性。胆总管结石的患者常合并胆管炎，创伤性胆管狭窄的患者也几乎合并胆管炎。但肿瘤性胆管梗阻患者，仅有约15%并发胆管炎，可能与胆管炎多发生在原先就有细菌存在的胆管内有关，而肿瘤性胆管梗阻，胆管内一般无细菌存在。 B超检查发现胆管扩张或有结石或蛔虫或肿瘤，手术证实胆道高压及脓性胆汁；Ⅱ型(感染性休克)：低血压(排除低血容量性休克)；Ⅲ型(肝脓肿)：弛张热，白细胞特高，败血症，胆道引流后症状不好转，B超检查发现脓腔，穿刺抽出脓液，或手术证实；Ⅳ型(多脏器功能衰竭)：心衰；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；BUN进行性增高，尿量及尿比重变化显著；肝功能减退，白蛋白骤降，出现腹水，肝昏迷；DIC；消化道出血或应激性溃疡：内环境失控。AOSC 80％以上有胆道疾病史，绝大多数有胆管扩张。细菌性肝脓肿多不伴有神经系统症状，B超、核素肝扫描和CT可发现病灶。急性坏死性胰腺炎发病急，出现痛、烧、黄和休克，腹痛多在中上腹部且较剧烈，B超和CT可发现胰腺肿大，胰周水肿，小网膜囊积液，腹腔穿刺为血性腹水[3]。消化道穿孔和阑尾炎穿孔引起的腹膜炎均会出现腹痛，发烧和胆红素轻度升高，腹膜炎体征明显和无胆总管扩张可与AOSC鉴别。大约2/3胆管炎继发于胆总管结石或医源性胆管狭窄。参考文献 [1]黄志强.当代胆道外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1998.219-220. [2]鲍润贤.体部肿瘤CT诊断学［M］.天津:天津科学技术出版社,2005：276-293. [3]周康荣.腹部CT［M］.上海:上海科技出版社,1993：35-55.
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 重症胆管炎的护理诊断 篇一：胆道疾病的护理常规 201X年 胆道疾病的护理 一概述 胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。 二病因 （一）胆囊管梗阻 （二）创伤和化学刺激 （三）致病菌入侵 三临床表现 （一）症状右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，重的还会有畏寒和发热；部分患者可有轻度黄疸。 （二）体征右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。 四辅助检查 （一）血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 （二）B超检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。 五治疗原则 胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊。近年来开展的腹腔镜胆囊切除术具有不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快且较安全的新方法。
六护理 （一）手术前护理 1. 病情观察: 密切观察病人病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。 2. 缓解疼痛：指导病人卧床休息，采取舒适卧位。针对病人疼痛的部位、性质，有针对性的采取措施缓解疼痛。必要时遵医嘱应用镇痛药，并评估其效果。 3. 改善和维持营养状态：非手术病人根据病情决定饮食种类。马上手术者，应禁食、休息，并积极补充液体和电解质。 4. 对症护理： 1）黄疸病人皮肤瘙痒是可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。 2）高热时物理降温。 3）胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇痛和止疼药，但勿使用吗啡。 4）重症胆管炎者应加强休克的护理。 5. 并发症的预防： 拟行胆肠吻合术者，术前3日服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及副作用。 6. 心理护理: 胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，要鼓励病人说出自己的想法，消除顾虑及紧张心情，树立增强恢复健康的信心；及时与病人家属 沟通，是病人能愉快的接受治疗。 （二）术后护理 1. 病情观察 1）生命体征：尤其心率和心律变化。术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。 2）观察、记录有无出血和胆汁渗出，若有发热和严重腹痛，可能为胆汁 渗漏引起的胆汁性腹膜炎，须立即报告医师处理。 3）黄疸程度、消退情况：观察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。
急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规 （一）定义 急性梗阻性化脓性胆管炎是由于肝内、外胆管结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因造成的急性胆道完全梗阻和急性感染的严重病变. （二）临床表现 1、腹痛为突发右上腹顶胀样痛和剑突下阵法性绞痛，剧烈似刀割样。 2、寒战与高热。 3、黄疸。 （三）护理诊断/护理问题 1、疼痛与胆管梗阻、胆汁引流不畅、胆道感染有关。 2、体温过高与胆道感染有关。 3、潜在并发症感染性休克、胆道出血。 （四）观察要点 术前 1、生命体征：病人是否在发病初期即出现畏寒发热，体温持续升高至39-40℃或更高，有无伴呼吸急促，出冷汗、脉搏细速及血压在短时间内迅速下降。 2、黄疸:病人有无巩膜及皮肤黄染及黄染的程度。 3、神志：有无神志改变的表现，如神志淡漠、谵妄或嗜睡、神志不清甚至昏迷。 4、感染：有无感染、中毒表现，如全身皮肤湿冷、发绀或皮下淤斑。 5、观察皮肤颜色及温度皮肤颜色及温度反映人体体表灌流情况，休克时四肢皮肤苍白、湿冷、发生绀，轻压指甲和口唇时颜色变苍白。 术后
1、生命体征：监测是否平稳。 2、T管及其他引流管：定时检查是否通畅及引流的情况。 3、密切观察伤口渗血渗液情况 4、严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。 （五）护理措施 术前护理 1、同普外科术前护理常规。 2、抗休克抗感染护理 (1)迅速建立静脉通道。 (2)积极抗休克:遵医嘱准确应用升压药及调节输液速度，防止血压忽高忽低影响心、脑、肾血液灌流，并观察血压变化。 (3)积极抗感染:有计划正确的应用抗生素，各个时间药量保持一致，静脉输液中注意各种药物的配伍禁忌。 3、高热护理 (1)对高热患者，用温水擦浴，头枕冰袋，以减少脑组织的耗氧量。 (2)及时给氧，改善缺氧状况。 (3))做好基础护理，防止压疮及肺炎。 术后护理 1、同普外科术后护理常规。 2、麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取平卧位。 3、肠蠕动恢复后可拔除胃管进低脂饮食。 （六）健康教育
1. 定义：急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻。当胆道梗阻比较完全，胆道内细菌感染较重时，可出现严重的临床症状，如寒战、高热、黄疸，尚可有感染性休克和神经精神症状。 过去下“急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）”，现诊断用急性重症胆管炎，包含了急性胆管炎和AOSC病理过程，后二者是同一疾病不同病理过程。它是一个多样化的临床病理过程，如可表现严重的肝损害、败血症、肝肾综合症、呼衰等多器官系统衰竭。 临床表现及诊断 胆道梗阻原因 常见原发性胆管结石和肝内胆管结石，其次为胆道狭窄和胆道蛔虫。胆管肿瘤亦可。胆道感染表现 腹痛、发热、寒战、黄疸、腹部查体腹膜刺激症状，胆囊积液时可扪及胆囊，但肝内胆管梗阻致胆管炎时腹部可无特异体征。 生命体征的变化，是重症胆管炎的诊断重要依据。 2病情分析 （一）诊断 1．具有Charcot三联征者即可诊急性胆管炎； 2．在Charcot三联征的基础上发生血压下降、休克者称为四联征，再加上谵语、嗜睡、昏迷等精神症状者称为Reynold五联征，具有四联征或五联征可诊断为急性重症胆管炎； 3．B超或胆道造影，可发现胆管扩张的部位，梗阻或狭窄的部位和性质，有无肝脓肿，胆囊情况。 需注意肝内型胆管炎的诊断，症状常不典型，腹痛可能轻，黄疸亦不重，无腹膜刺激征，但全身感染较明显。 临床类型 1．分型：急性胆管炎，急性重症胆管炎，属同一疾病不同病理阶段。 2．分级：对重症胆管炎华西医科大学提出分类 （1）Ⅰ级单纯急性重症胆管炎，有感染中毒症状，腹痛，黄疸，右上腹压痛或肝肿大、叩击痛；B超发现胆管有扩张、蛔虫或结石；ERCP或PTC或手术证实胆道高压及脓胆汁。 （2）Ⅱ级感染性休克，低血压，脉搏细，神志变化及内环境紊乱。 （3）Ⅲ级肝脓肿。 （4）Ⅳ级多器官功能衰竭。 3预后 导致急性重症胆管炎病人死亡的主要原因是败血症、中毒性休克、胆源性肝脓肿、胆道出血、多器官功能衰竭等病情的严重发展。ACST的严重性和危害性是全身性的，在机体的种种病变中，有胆道梗阻和感染这样严重的损害，为数甚少，其中10%以上病死率难于有效降低，也充分证实了它的危害性。中毒性休克、肝脓肿、胆道出血、多器官功能衰竭可由ACST 引起，但已不是或不再完全是ACST病变本身，而是ACST的续发病变和损伤。ACST由胆管的感染和梗阻造成，两个因素互相作用使病情加重，若未得到有效处理或处理不及时、不恰当，就可导致上述一系列的严重后果。诊断和治疗都准确地完成在ACST导致发生严重病损之前，这应看作是有效降低临床病死率的关键一环。 ACST以胆道的梗阻和感染为病理基础。病理生理变化中，胆道内高压，败血症和毒血症，内毒素血症，高胆红素血症致全身代谢和内环境的复杂和严重紊乱。这些因素互相联系，损害肝、肾、肺、胃肠，凝血因素和中枢神经系统，使脏器组织学上的损害和器官功能的损害相继产生。临床上起病越急，病情越严重，病程越长，损害就越严重，休克发生率和病死
实用危重病学急救 第七章消化系统急症 第三节急腹症 Ⅰ肠梗阻 Ⅱ胃、十二指肠溃疡急性穿孔 Ⅲ急性重症胰腺炎 Ⅳ急性重症胆管炎 一、基本概念 急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻。当胆道梗阻比较完全，胆道内细菌感染较重时，则发展为急性重症胆管炎（ acute cholecystitis of severe type,ACST ）也称为急性化脓性胆管炎（ acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC ），是外科重症感染性疾病之一，主要是由于胆道结石、寄生虫等原因导致胆道梗阻胆汁引流不 畅、胆管压力升高，细菌感染胆汁并逆流入血，引起胆源性败血症和感染性休克，其早期主要临床表现为肝胆系统损害，后期可发展成多器官系统的全身严重感染性疾病最终引起多器官功能 衰竭，若诊治不及时，导致死亡。 ACST患者的病情重、病死率高，国外报告为17-50%，国内报告为16.2-19.35%，现仍为外科的一大难题。 二、常见病因
胆道的梗阻与感染是发病的两个主要因素。梗阻的常见原因是结石、寄生虫、胆管狭窄、肿瘤等。国内外报道有差异，国内主要是胆总管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄，而国外则主要是恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、先天性胆道解剖异常、原发性硬化性胆管炎等比较常见。近些年随着手术、内镜及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP、置放内支架等引起者逐渐增多。梗阻部位可在肝内、肝外，最多见于胆总管下端。 急性重症胆管炎致病的细菌几乎都是肠道细菌逆行进入胆管。G-杆菌检出率最高，常见的是大肠杆菌、副大肠杆卤、绿脓杆菌、产气杆菌、葡萄球菌和链球菌、肺炎球菌等。在急性化脓时期多为混合感染。 三、发病机制 （一）胆道梗阻，细菌感染：当胆道因梗阻压力>1.47 kPa (15cmH2O)时，细菌即可在外周血中出现；而胆汁及淋巴液培养在胆道压力<1.96 kPa (20cmH2O)时为阴性，但>2.45 kPa (25cmH20)时则迅速变为阳性。在梗阻的情况下，细菌经胆汁进人肝脏后大部分被肝的单核-吞噬细胞系统所吞噬，约10%的细菌可逆流入血，成菌血症。从门静脉血及淋巴管内发现胆砂说明，带有细菌的胆汁也可直接反流进入血液，称胆血反流。其途径包括经毛细胆管-肝窦进人肝静脉，胆源性肝脓肿穿破到血管，经胆小管粘膜炎症溃烂至相邻的门静脉分支，经肝内淋巴管等。细菌或感染胆汁进入循环，引起全身化脓性感染，大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和MODS。胆管局部改变
急性化脓性胆管炎护理常规 急性重症胆管炎（ACST）：是在急性胆管炎的基础上产生严重梗阻化脓，使胆道内压力进一步升高时大量细菌及内毒素反流入血液中而产生胆源性休克和败血症，进而转变为弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭（MOSF），是胆道感染中最严重的一种疾病。本病具有发病急骤、病情危重、变化复杂和迅速、并发症多和死亡率高等特点。本病属中医急黄、厥逆、昏迷等病范畴 一、临床表现 1.症状：起病急骤，突发剑突下或右上腹顶胀痛，继而寒战、高热、恶心呕吐。病情发展迅猛，有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予以有效治疗，继续发展，出现全身发绀，低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭，严重者可在短期内死亡 2.体征：（1）体温常在40℃以上，速达120—140次/分，血压降低，呼吸浅快 （2）剑突下常有压痛和肌紧张，肝脏肿大，肝区叩击痛，有时可触及肿大的胆囊 二、护理 术前护理 1、做好术前准备：及时完成各项术前准备 2、观察：有无腹痛、发热、黄疸三大症状，注意低血压，神志精神症状、胰腺炎和腹膜炎 3、在危重病人的术前准备中应注意，有感染休克者应做好一切抢救休克的措施，包括纠正水、电解质和酸碱平衡失调。应用广谱抗生素等；对有黄疸病人，应同时给维生素K1静脉滴注 术后护理 1.加强监护：包括神志、生命体征、尿量的变化，定时观察和记录，发现异常情况，及时处理；注意观察有无全身中毒症状及重要器官的功能情况，尤其是心、肺、肝和肾功能有无受损 2.特殊观察：黄疸、腹部体征的变化，胃肠减压及腹腔引流的性状和量 3.特殊护理：T型引流管的护理 （1）、妥善固定、保持通畅，在改变体位时注意引流管的水平高度不要超过流腹部切口高度以免引流液返流 （2）观察和记录胆汁的量和性状 （3）定期更换外接的引流管和引流袋 （4）一般术后12—14天，无特殊情况，可以拔除T管，其指征为：黄疸消退，无腹痛、发热、大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。拔前先在饭前管前、饭后各夹管1小时，1—2天后全日夹管，如无腹胀，发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予以拔管。拔管前还需要在X线下经T管行胆囊照影管，通常用12.5%碘化钠做照影剂，照影后必须立即接好引流管继续引流引流2——3天，以引流照影剂，减少照影后反应和继发感染，如情况正常，照影后2—3天即可拔管 （5）拔管后局部伤口以凡士林纱布堵塞。1—2日会自行封闭 （6）拔管后一周内，警惕胆汁外漏甚至发生腹膜炎，观察病人体温、有无黄疸
急性重症胆管炎患者的抢救与护理 【摘要】为了提高急性重症胆管炎(ACST)患者的治愈率,减少并发症的发生,总结32例ACST患者的抢救与护理,体会到迅速纠正体内环境紊乱,做好相应的心理护理、术前准备,提高机体对手术的耐受性。急诊手术,行胆道减压引流是抢救成功的关键。术后重症监护至休克恢复,严密观察各项生命体征、神志、腹部体征、黄疸、内出血、胆漏、肝肾功能、电解质及尿量。做好引流管的护理,观察胆汁引流的色、量、性状。本组术后休克均逐步纠正,体温5~7 d正常,黄疸29例在3~5 d全部减退。减退缓慢,2例肝功能低下,4例出现胆道出血,2例出现胆汁泄漏,经积极治疗后均得以控制。22例痊愈,10例好转出院。 【关键词】ACST;抢救;护理 1 资料与方法 2002年9月至2008年9月收治ACST患者32例,男12例,女20例;年龄40~70岁,平均55岁。曾有胆道疾病反复发作史28例,首次发作4例,发作至就诊时间4 h~5 d。本组诊断为胆总管结石22例,肝内胆结石4例,胆道蛔虫症5例,胰头癌1例,本组诊断依据其临床表现,化验结果及影像学检查确诊,均符合ACST诊断。 1.1 治疗方法与结果首先在解痉、镇痛、利胆、胃肠减压、抗感染、纠正休克、稳定内环境的同时,均在6 h内进行手术治疗。其中18例行胆总管切开取石+T管引流术[1],6例胆囊切除+胆总管探查+ T管引流术,5例胆总管切开取虫+ T管引流,3例行胆总管空肠Rouxen-Y吻合术。本组术后休克均得以纠正,29例黄疸在5~10 d内完全消退,于2周后拔出T管,1例胰头癌患者黄疸程度重。消退缓慢,给予生理盐水+地塞米松经T管缓慢滴注,保持引流通畅,并长期进行胆道引流。于3周后黄疸逐渐消退,2例肝功能减退,给予保肝对症治疗2~3周后黄疸消失。4例出现胆汁引流液为血液,给予止血药物和维生素K静滴3~5 d出血停止,2例腹腔引流有胆汁渗出,经充分引流,保持引流管通畅,7~10 d后腹腔镜引流管无胆汁引出,管周渗液消失。 1.2 术前护理术前准备:纠正休克,控制感染,立即建立静脉通道,必要时行静脉切开,补充有效血容量,给予肾上腺皮质激素地塞米松静注,休克状态不能靠输液纠正时,应使用血管活性药物恢复血压,保护重要组织器官的血供,纠正酸中毒及水、电解质紊乱。应用有效抗生素控制感染,及时给予吸氧、物理降温。改善组织缺氧状态,提高机体对手术的耐受性。密切观察生命体征:观察患者的面色、神志、皮肤色泽和温度。腹痛的性质、范围、黄疸及尿量。每0.5~1小时监测体温、脉搏、血压、呼吸的变化[2]。做好术前准备,给予留置导尿、胃肠减压,遵医嘱抽血交叉备血,检查肝功能、电解质。做好各种药物试验及皮肤护理。心理准备:急性重症胆管炎患者病情重,来势凶猛,患者及家属会产生不同程度的紧张和焦虑。我们应当为患者及家属提供心理支持,减轻他们的焦虑情绪[3]。 1.3 术后护理一般护理:术后患者送回重症监护室,立即测量血压,了解病情,
急性化脓性胆管炎护理 常规 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
急性化脓性胆管炎护理常规 急性重症胆管炎（ACST）：是在急性胆管炎的基础上产生严重梗阻化脓，使胆道内压力进一步升高时大量细菌及内毒素反流入血液中而产生胆源性休克和败血症，进而转变为弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭（MOSF），是胆道感染中最严重的一种疾病。本病具有发病急骤、病情危重、变化复杂和迅速、并发症多和死亡率高等特点。本病属中医急黄、厥逆、昏迷等病范畴 一、临床表现 1.症状：起病急骤，突发剑突下或右上腹顶胀痛，继而寒战、高热、恶心呕吐。病情发展迅猛，有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予以有效治疗，继续发展，出现全身发绀，低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭，严重者可在短期内死亡 2.体征：（1）体温常在40℃以上，速达120—140次/分，血压降低，呼吸浅快 （2）剑突下常有压痛和肌紧张，肝脏肿大，肝区叩击痛，有时可触及肿大的胆囊 二、护理 术前护理 1、做好术前准备：及时完成各项术前准备 2、观察：有无腹痛、发热、黄疸三大症状，注意低血压，神志精神症状、胰腺炎和腹膜炎
3、在危重病人的术前准备中应注意，有感染休克者应做好一切抢救休克的措施，包括纠正水、电解质和酸碱平衡失调。应用广谱抗生素等；对有黄疸病人，应同时给维生素K1静脉滴注 术后护理 1.加强监护：包括神志、生命体征、尿量的变化，定时观察和记录，发现异常情况，及时处理；注意观察有无全身中毒症状及重要器官的功能情况，尤其是心、肺、肝和肾功能有无受损 2.特殊观察：黄疸、腹部体征的变化，胃肠减压及腹腔引流的性状和量 3.特殊护理：T型引流管的护理 （1）、妥善固定、保持通畅，在改变体位时注意引流管的水平高度不要超过流腹部切口高度以免引流液返流 （2）观察和记录胆汁的量和性状 （3）定期更换外接的引流管和引流袋 （4）一般术后12—14天，无特殊情况，可以拔除T管，其指征为：黄疸消退，无腹痛、发热、大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。拔前先在饭前管前、饭后各夹管1小时，1—2天后全日夹管，如无腹胀，发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予以拔管。拔管前还需要在X线下经T管行胆囊照影管，通常用%碘化钠做照影剂，照影后必须立即接好引流管继续引流引流2——3天，以引流照影剂，减少照影后反应和继发感染，如情况正常，照影后2—3天即可拔管 （5）拔管后局部伤口以凡士林纱布堵塞。1—2日会自行封闭
急性重症胆管炎的护理 急性重症胆管炎发病多骤急凶猛，女性多于男性。年龄在40岁以上占64.9%。发病季节以夏天为多，其症状常常和病理改变有—定的关系。常兼发败血症、内毒素血症与高胆红素血症，皆和胆管梗阻后的胆道高压有—定的关系。 临床表现 1.腹痛：为上中腹或者右上腹阵发性疼痛，个别时候伴肝区剧烈胀痛。疼痛可放射至腰背和肩部，经常伴恶心、呕吐等症状。 2.寒战：高烧为该病的特征，体温一般在39度以上，有的可达40~41度，个别时候一日以内可有数次寒战与驰张高热。 3.黄疸：绝大部分患者有不同程度的黄疸出现。约20%的患者无明显黄疸。 4.中毒症状：除寒战高烧外，约有四分之一患者出现神志淡漠、烦躁、谵妄或昏迷等神经系统症状。有血压偏低或者休克的约占3 5.9%。 体征：右上腹与剑突下有明显压痛、肌肉紧张、肝肿大并且有压痛和叩击痛。个别时候胆囊也胀大，可触及，并且有压痛。 因重症急性胆管炎病况危重，如处理不及早或者不当都可以引起严重后果。所以要采取有效的措施，防止轻症的胆管炎演变成重症胆管炎。预防的主要在于对胆石症病人在平静期要动员手术；发作期要早期手术；重症期要大胆手术，这样才可以防止轻者变重，万—发生重症急性胆管炎要积极抢救。尽早手术，最好在发病后3~6小时。手术的目的是对梗阻以上的胆管给予减压与引流。 手术前护理： （1）专人护理，绝对卧床休息。 （2）紧密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志变化，观察腹痛、黄疸和胆囊大
小、腹膜刺激征情况，并且详细记录，及时报告医生。 （3）预防弥漫性血管内凝血（DIC）梗阻性胆管炎病人因胆汁不能流入胆道，以致维生素K的吸收发生障碍，血中凝血酶原量减少，可发生出血倾向，少数病例可能出现DIC。护理人员要常常注意病人的口、鼻、胃管、引流管和伤口有否出血情况，发现异常马上报告医生，按医嘱除注射维生素K等止血药物外，使用复方红根注射液可纠正凝血障碍，必要的时候可输新鲜血液。 （4）经紧急处理后如血压稳定，腹疼降低，体温下降，要待全身情况好转后择期施行手术。但是这种病患引起的休克，如果不手术引流出化脓性胆汁，即除掉病因，常常普通的抗休克措施非常难奏效，因此护理人员要在抗休克的同时积极做好手术前准备，尽快施行胆总管切开引流术。 手术后护理 （1）继续由静脉补充体液，维持治疗效果，观察神志、血压、体温、尿量、黄疸程度及腹部体征。每日观察并记录引流液的性状和数量。在血压平稳后取半卧位，术后48小时内禁食，静脉输液维持水电解质平衡，输液中加入抗生素控制感染。肠蠕动恢复后，可进清淡流质饮食，以后逐渐恢复至低脂正常饮食。（2）观察刀口有无渗血渗液，及时更换敷料，以保持局部干燥，防止局部刀口感染。如腹壁伤口有胆汁漏出时，提示胆漏，要及时用纱布吸除，防止并发伤口感染及皮肤炎，同事用氧化锌油膏保护皮肤。如果消化液从切口漏出时要注意是否切口裂开与肠管脱出，同时要观察有无肠漏发生。 （3）每天观察较病况转变情况，特别注意体温、食欲、大便颜色的变化和黄疸有无改善。如病人体温下降，食欲增进，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，部分胆汁已进入肠道，否则表示胆管下端尚不通畅。