胸部CT正常解剖及肺结核的CT表现
洛阳市第一中医院CT室骆现伟
1。胸部CT检查方法：胸部CT扫描一般取仰卧位，在平静呼吸状态下于吸气末憋气进行扫描。扫描范围常规从肺尖扫至肋膈角。扫描层厚一般为10mm，扫描间隔为10--15mm；增强扫描造影剂用量为100ml，用于肺门及纵隔淋巴结与血管的鉴别、肺门纵隔淋巴结的定性诊断、肺内结节病灶的鉴别诊断。
2。胸部CT正常解剖：
（1）胸骨切迹或胸锁关节层面：相当于第二胸椎水平，可见到三对血管排列在气管两侧，靠前、外的一对锁骨下静脉，气管两旁是颈总动脉，靠后的是锁骨下动脉。有时可见到甲状腺下极。此层面肺野显示为右上肺尖段，后方可有少量后段；左肺野显示为左上肺尖后段。
(2)主动脉弓上（左头臂静脉）层面：可见五支血管：左头臂静脉在前方呈水平走行，与右头臂静脉会合形成上腔静脉。无名动脉位于气管右前方，右头臂静脉的内侧；气管左侧是左颈总动脉，靠后的是左锁骨下动脉。此层面肺组织显示右肺前2/3为上叶尖段，后1/3为后段，左肺仍为尖后段。
（3）主动脉弓上部层面：血管显示同上层相似，右前方是上腔静脉，可见左颈总动脉、左锁骨下动脉及无名动脉进入主动脉弓处，右肺野前外部狭窄弓状区为前段，后部为后段，两者在外侧部相连，内侧为尖段。左肺野前1/3为前段，中后部大部分为尖后段，尖后段后方边缘已出现下叶背段。
（4）主动脉弓层面：（气管隆凸上方1cm层面）相当于第四胸椎水平，主动脉弓自右前向左后斜行，位于气管左、前側，上腔静脉位于气管右前方.其前缘不应超出同层面的主动脉。右尖段支气管显示为环行断面，紧贴与它伴行的右尖段肺动脉的外侧、右上肺静脉的内侧；左尖后段支气管也显示为环行断面，位于左尖后段肺动脉的内侧、左上肺静脉的后外侧。右肺野前后部分别为前、后段占据，尖段占内侧中部很小区域。左肺野前段及背段范围扩大，尖后段占据范围缩小。
（5）主、肺动脉窗层面：升主动脉与降主动脉之间的透亮带为主、肺动脉窗，其上界为主动脉弓下缘，下界为左侧肺动脉，前方为升主动脉，后方为气管。同一层面上，升主动脉总是大于降主动脉，两者比例为2.2-1.1：1，奇静脉弓自椎体前方绕气管右侧壁走行连于上腔静脉后壁。气管后为食管。右肺野前部为前段，中为后段，后为背段，而尖段已无。左肺野前为前段，中为尖后段，后为背段。
（6）左肺动脉层面：（右上叶支气管层面）纵隔前为升主动脉，左为左肺动脉，左上肺静脉见于左肺动脉后、外侧，右为上腔静脉，其后、外侧右主支气管前为右上肺动脉，后为气管隆凸。右主支气管的后方为奇静脉食管隐窝，右上叶支气管向右水平走行分为前、后段支气管，其后壁厚度不超过5mm，其夹角外侧是右上肺静脉后支，呈圆形或卵圆形软组织密度，右上肺静脉尖前支位于右上肺动脉与上腔静脉之间，前段支气管内侧为前段肺动脉。左侧仍显示尖后段支气管及其相伴随的肺动脉与肺静脉。
（7）主肺动脉层面：（右中间段支气管与左上叶支气管层面）右肺动脉位于升主动脉的左前方，从主肺动脉发出向后、向右延伸，绕升主动脉的左后壁呈弧形向后再向右行走，位于腔静脉与中间段支气管之间，出纵隔到右肺们。中间支气管的后方为奇静脉食管隐窝，右肺动脉内心包部分直径为12-15mm，主肺动脉直径不超过29mm.左侧叶间动脉位于左上叶支气管的后外侧.
右上肺静脉位于右肺动脉外侧面，右侧尖前支和后支肺静脉在肺门前部会合。左上肺静脉位于左上叶支气管前方,前段与舌段的内侧。左下肺动脉位于左下叶支气管外侧，上叶支气管后方。右中间段支气管长约3-4cm，出现在3-4个相邻层面上;右叶间动脉从纵隔向外下走行，从中间段支气管前方移至其远端外侧。左主支气管约在右中间支气管中点水平发出上叶与下叶支气管;前段与尖后段支气管一般起源于一共干，直接向上走行;舌段支气管向前、向外、向下走行。右肺野后方背段范围扩大，占前后径的2/5，中部后段范围变小，而前段范围扩大。左肺野的中部为上舌段，前方为前段，后为背段，尖后段已无。
（8）左心房层面：上部：前方为右心室流出道，其后为主动脉根部，右侧是右心耳，最后是左心房.右肺野后方大部为背段，中部为中叶外侧段，前外部为前段，前内部为中叶内侧段。左肺后部为背段，前外侧为上舌段，前内部为前段，靠近肺门前方的为下舌段。
中部偏上：右肺野前半部为中叶，中叶前内部分为内侧段，后外部分为外侧段。右肺后部偏内侧为背段，右肺野中部可见前、外基底段，前基底段位于中叶外段后方，外基底段位于背段的前方。此层面上右肺5个肺段的底面全位于肋缘，其尖部全指向肺门。左肺野前半部为舌叶，下舌叶占据舌叶前内大部分，上舌叶窄小，位于前外侧部。左肺野后1/3为背段，它的前方为前内基底段。
中部：左心房中部前后径大约3-4cm，两下肺静脉引流进入其后外侧面。右中叶支气管层面可见：于隆凸下方约4-5cm处由中间段支气管前外侧发出中叶支气管，向前外下方走行1-3cm，然后分出内、外段支气管。下叶背段起于下叶支气管后外侧壁与中叶支气管开口相对，其夹角外侧是右下肺动脉，呈卵圆形，向前发出1-3支血管伴随右中叶支气管走行，向后外发出分支伴随下叶背段支气管外侧走行。左侧可见左下叶背段支气管，其外侧面有肺动脉的分支和下肺静脉的分支，左下肺动脉位于下叶支气管外侧，呈分叶状或卵圆形。下肺静脉层面（下叶基底段支气管上部）：；两下肺静脉前方可见左、右下肺内基底段支气管。右肺野前半部为中叶，分别见内、外侧段。后部偏内为背段，中部见前、外基底段。左肺野前半部为舌叶，前内大部分为下舌段，左肺野后1/3为背段，它的前方为前内基底段。
（9）四腔心层面：靠左前显示右心室，其后为左心室，靠右侧是右心房，后方为左心房。
（10）心室层面：心影呈斜向走行，可见室间隔由左前走向右后，右心室位于左前，其后是右心房，左后可见左心室。右肺叶肺门旁已出现内基底段，余部分同上一层面。左肺前为下舌段，后为背段，两者之间为前内基底段。
（11）心脏下部层面：右肺野前部为中叶内侧段，外侧段几乎消失，中叶向后沿肋缘依次为前、外及后基底段，背段已无，肺野中部可见内基底段。
3.肺结核的影像表现：典型临床表现有低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血等症状，好发部位是两上肺尖后段及两下肺背段。
（1）原发性肺结核：包括原发综合症和支气管淋巴结结核；
（2）浸润型肺结核：包括干酪性肺结核和结核球；
（3）血行播散型肺结核：包括急性粟粒型肺结核和慢性血行播散型肺结核；
（4）慢性纤维空洞型肺结核。
（5）结核型胸膜炎。
肺结核的基本病变有：
（一）渗出型病变：表现为中央较深，外带逐渐变淡而边缘模糊的高密度阴影，或表现为一个范围较大的云絮状模糊阴影。
（二）增殖性病变：表现为轮廓较清楚而密度较深的高密度病变。
（三）干酪性病变：表现为颗粒状、结节状和团块状干酪病变，以及干酪性肺炎。
颗粒状病灶常为多发，直径一般为5毫米左右，表现为散在的密度较深而轮廓较模糊的颗粒状阴影；
结节状和团块状病变可单发或多发，表现为直径1厘米左右的结节状或团块状阴影，密度一般较深，轮廓较清楚，结节位于小叶中心，团块病灶有时可见薄层包膜，有时可产生液化，表现为结节状阴影的中心可见密度较为减低的区域。
干酪性肺炎表现为范围较大至少涉及一个肺段的致密实变阴影，轮廓较为模糊，内部通常可见较为透亮的液化区域，以至透光的空洞，病灶附近甚至对侧往往可见有播散的小叶性渗出病灶。
（四）结核性空洞：
急性空洞：表现为大片的致密而较模糊的阴影中可见有不规则的厚壁空洞影，也可为多发或多房样。直径以2-3厘米多见，周围有卫星病灶。
慢性空洞：空洞类型有：厚壁空洞：表现为在一个大小不一，边缘清楚的致密阴影中央有一个轮廓不规则，往往凹凸不齐的空洞影，环绕着一个较厚的壁，有时可见支气管相沟通。薄壁空洞：多为圆形或椭圆形空洞，内层较为光滑，洞壁较簿多为2-3毫米，且比较均匀，外层锐利，可见有支气管通入腔内。张力性空洞：表现为空洞大都为圆形，体积较大，内壁光滑均匀，空洞内往往有液平。也可由于洞壁周围肺泡受压不张，使洞壁增厚达4-5毫米。慢性纤维性空洞：空洞形态不规则，有时可成为三角或斜方形，外层可见增厚的纤维包膜，内壁光滑，周围往往可见有结节状或纤维性改变以及扩张的支气管，大都有引流支气管与之相通。
（五）纤维化病灶：
颗粒状纤维病灶：表现为直径3-4毫米左右的颗粒状致密阴影，轮廓清楚，可光整或稍不整齐。
结节状纤维病灶：表现为边缘锐利、密度较高的圆形或椭圆形节结状阴影，有不规则的收缩牵拉现象，直径在1厘米左右。
星形或斑片状纤维病灶：表现为带有多个尖突的星形致密阴影或小斑片状的不规则致密阴影。
索条状纤维病灶：可为肺实质性或间质性。实质性表现为索条状阴影一般较短，走向不一。间质性表现为较正常肺纹理为致密，粗细不均，走向紊乱，无分支现象，大多向肺门集拢的长索条状阴影，沿着这些索条状阴影或在其附近可见散在的小结节状阴影，提示为结核病变。
大片弥漫性纤维化（肺硬边）：病变肺组织主要为纤维组织所代替，肺野密度普遍增高，纤维组织收缩牵拉使周围组织如叶间裂、气管、肺门、纵隔和心脏向病侧移位，胸廓内陷，肋间隙变窄，并可见散在的小结核灶。
（六）钙化病灶：可呈多种多样，包括分散的小斑点或颗粒状钙化阴影、较大的结节或团块状干酪病灶的边缘区呈散在的小斑点状钙化影以及周围成层的环形钙化或布满沙粒状钙化影、节结状干酪病灶中心呈密实的钙化阴影、孤立或分散的均匀密实的钙化阴影、弥散于两侧野的粟粒状钙化。
4。各型肺结核的影像学表现：
（1）原发性肺结核：
原发综合征：大多位于上肺的下部或下肺的上部靠近胸膜下的肺野，以右肺为多见，包括原发病灶及病灶周围炎、淋巴管炎和淋巴结炎，以及局限性胸膜增厚。原发病灶表现为云絮状增密阴影，周围境界模糊；淋巴管炎表现为一条或数条较模糊的索条状致密阴影，自原发病灶伸向肺门；淋巴结炎表现为肺门淋巴结肿大，一般位于同侧。
支气管淋巴结结核：可分为炎症型和结节型。炎症型表现为从肺门向外扩展的密度增深阴影，略呈结节状，边缘模糊，淋巴结本身肿大不明显。结节型表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，向肺野突出，以右侧肺门较为多见,并可见纵隔内淋巴结肿大。其与淋巴瘤的鉴别主要是淋巴瘤引起的肺门淋巴结肿大通常是双侧性的。原发型结核可通过各种途径播散：淋巴系统、支气管系统、血循环，引起不同的表现。
（2）浸润型肺结核：是再感染肺结核中最常见的类型，大都见与成人，在肺尖或锁骨下区开始，形成渗出病灶。
干酪型肺结核的表现可多种多样，肺结核的各种基本病变都可以见到。结核空洞主要表现为;常位于上叶后段或尖段以及下叶的背段、急性期或亚急性期常有厚壁内缘大多不规则形态不园整；慢性期壁变簿，形态呈圆形或卵圆形，洞壁趋向光整；一般无液平，如有引流支气管阻塞，往往可见液平；附近有散在的卫星病灶，有时可见伸向肺门的索条状阴影。空洞开放性愈合的表现为空洞壁薄而均匀，厚约1-2毫米，如呈有局限的增厚部分则表示空洞尚未完全净化；无张力现象，周围无活动性结核病灶。支气管播散的表现为较散在的颗粒状或斑片状模糊影，常见的右肺上叶空洞的播
散病灶往往见于左肺第二前肋间隙附近，而左肺上叶空洞向左肺舌叶和下叶播散，上叶空洞往往向同侧下叶背段播散。
结核球：是一个被纤维膜包围的干酪性病灶，或是由几个小病灶融合而成，或由阻塞性空洞充满干酪性物质形成，直径不小于2厘米。多见于锁骨下区靠近胸壁的肺野外围，以后方多见；表现为球形高密度影，多呈圆形，亦可轻度分叶，边缘多清楚规整，密度多不均匀，多数可见钙化（形态包括:沿包膜下的局限性弧形钙化、成层的环形钙化、弥漫的斑点状钙化）如有空洞则多为边缘性呈厚壁裂隙状或新月状，一般在外侧缘可见毛刺状(多为大于5毫米的较长毛刺）或胸膜粘连带，多数病例可见卫星病灶，在结核球通向肺门的区域有时可见增粗的肺纹理和索条状阴影，有的可见引流支气管。
（3）血性播散型肺结核：
急性粟粒性肺结核是由于大量结核杆菌一次侵入血循环所引起的，其影像学表现往往在症状发生后三、四周才能显示，大多表现为许多大小一致、密度一致、形态一致、分部均匀的粟粒样阴影，直径约1-2毫米，呈原形或椭圆形，境界欠清楚，与血管纹理走行一致，广泛均匀弥散于两侧整个肺野,可达胸膜下及叶间裂。较大的颗粒状结核可有互相融合的趋向，其愈合过程中可出现广泛的蜂窝状肺气囊肿征像。
慢性血性播散性肺结核是由于较少量的结核杆菌在较长时间内屡次侵入血循环所造成，表现为大小不一（从粟粒样至直径1厘米左右）、密度不一（有的为较淡的渗出增值性病灶，有的为致密的钙化灶）、形态不一、分布不均的粟粒样或结节状阴影，轮廓有的较模糊，有的较锐利，弥散的分布在两肺上野和中野，老的硬结钙化病灶大都位于肺尖和锁骨下，新的渗出增殖病灶位于下方。
（4）慢性纤维空洞型肺结核：表现为两肺上部以至上、中肺野多发的纤维包膜较厚的慢性纤维空洞，轮廓大都不甚园整规则，周围伴有较广泛的索条状纤维改变和散在的新老不一的病灶，在两侧胸顶部和上部通常可见明显的胸膜增厚粘连，贴近胸膜的肺部可有肺大泡阴影，病变的肺叶萎缩，肺门阴影移位，肺纹理向下呈垂柳状，叶间裂呈弓形向上。
5．肺结核的合并症：
肺不张：一般显示为自肺门向外伸展的扇形或三角形的均匀致密阴影，肺叶体积明显缩小。
肺气肿：可分为局限性肺气肿（以两肺上方多见）、肺大泡（多见于一侧或两侧肺尖和上肺叶外带）、肺气囊肿、代偿性肺气肿。
支气管结核：表现为在肺叶中多数在锁骨上、下有活动性的增值干酪或纤维干酪病灶，无明显的空洞，而在同侧或对侧肺野内有一次较大量的或反复的支气管播散现象，病变区可见支气管狭窄及阻塞现象。
支气管扩张：分为结核性支气管扩张（由于持久的支气管结核而产生扩张，主要为管状和囊状支气管扩张，周围有活动性的浸润病灶）和结核继发气管扩张（由于慢性肺结核的纤维收缩，支气管被牵拉而产生，主要表现为管状的扩张）。
6．肺结核的鉴别诊断:
结核球和周围性肺癌：
结核球通常为直径〉2厘米的单发或多发球形高密度影，多数可出现钙化，边缘多较清楚规整，分叶征不明显，如有空洞多为边缘性呈裂隙状或新月状，一般在结核球外侧缘可见毛刺状或胸膜粘连带，多数可见卫星灶，也可见支气管引流影像；一般增强不明显,有时可见病灶边缘及包膜强化。
周围性肺癌通常为肺内孤立肿块或结节，多位于外周胸膜下，密度较均匀，钙化少见，形态为斑片状及结节状，斑片状钙化位于瘤体的中心部位，节结状钙化多位于肿瘤边缘部位，空泡征见于早期肺癌，肿块边缘毛糙，有细小的毛刺，可见明显的分叶征，与胸膜之间可见线形或锥形的胸膜凹陷征象，有的可见血管集束征，支气管一般出现截断或阻塞，增强扫描后CT值高于良性结节而低于炎性病变，比平扫增加80Hu以上，显示最大增强值为20-60Hu,表现为完全强化
.
肺不张的鉴别：
支气管结核引起支气管狭窄所导致的肺不张可见，病变支气管狭窄段较长，从近侧向远侧逐渐狭窄，管壁轻度增厚，周围无肿块，肺不张影像内可见支气管气像，有时可见支气管扩张；
中央性肺癌引起支气管完全梗阻，管壁局限性增厚，周围多见肿块，肺不张影像内很少见支气管气像。
纵隔淋巴结增大的鉴别：
结核性淋巴结肿大：好发于右气管旁，气管与支气管区和隆突下区，增强扫描呈现边缘性增强，中心相对低密度是特征所见；
恶性肿瘤：肺癌淋巴结转移的直径多数〉2厘米，转移部位与原发肿瘤的淋巴引流一致，有肺癌一开始就有转移到同侧肺门淋巴结的趋向，然后转移到右气管旁淋巴结，很少转移到对侧淋巴结，很少可能只有主肺动脉窗淋巴结转移，此区域孤立淋巴结肿大很可能是结核性肉芽肿所致，右肺中叶和两下肺癌常在早期播散到隆突下淋巴结，左肺癌在同侧淋巴结转移后常播散到对侧淋巴结，左上肺癌通常一开始就转移到主肺动脉窗淋巴结，左上叶和左下叶肺癌首先播散到左气管支气管区域淋巴结，增强扫描多呈均匀一致性增强。恶性淋巴瘤的淋巴结增大常为多组淋巴结受累，可位于血管前间隙，多有融合趋向，包绕并侵犯血管；结节病的淋巴结肿大，多为两侧肺门淋巴结呈对称性，土豆块样，多无钙化。
两肺多发结节性病变的鉴别:肺内弥漫性多发结节可分为：
血源性结节：在肺内均匀、弥散分布，并可达胸膜下及叶见裂，可见于急性粟粒性肺结核、血源性转移瘤等。转移瘤表现多为球形，大小不一，边缘清楚光滑，以肺基底部多见，多分布于周围部；化疗后，结节形态可不规则，伴发出血表现为环绕结节的高密度影，边缘模糊，称为晕轮征；骨肉瘤及软骨肉瘤转移常见钙化，空洞为鳞状细胞癌转移的特征表现。
淋巴管周围结节：包括癌性淋巴管炎和结节病。分布较局限，可达胸膜，也可沿小叶中心支气管血管束及小叶间隔分布，称为间质结节。淋巴管转移癌：指肿瘤在肺淋巴管内生长，常发生于支气管血管周围间质、小叶间隔及胸膜下间质。表现为肺门区支气管血管束结节状增粗，双肺弥漫分布或局灶性分布的小叶间隔或胸膜下间质串珠状或均匀增粗，小叶中央支气管血管束增粗呈结节状，肺小叶结构正常，常见胸腔积液，多数合并有纵隔、肺门淋巴结增大。结节病：多位融合的肉芽肿结节，直径多为1--5毫米，边缘光滑，结节主要沿支气管血管束分布，表现为串珠状支气管血管束增粗，以肺门区多见，同时也可见小叶间隔串珠状增厚及胸膜下结节。结节可在两肺弥漫分布，但多为灶性分布，常位于肺上叶。如融合为大结节，结节内可见支气管气像，但空洞很少见，钙化罕见。小叶中心结节：包括呼吸性细支气管炎、纤维闭塞性细支气管炎等。结节均位于小叶中心部位，距胸膜及小叶间隔约为5--10毫米。
小气道疾病结节和小叶中心结节：均位于小叶中心部位，距胸膜及小叶间隔约为5毫米。包括感染性细支气管炎、过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎。
成人肺结核与肺癌的CT特征性表现及影像鉴别 赣州市人民医院CT室雷剑 成人肺结核与肺癌是肺部最常见的两种疾病，具有相同的咳嗽、咯血等临床症状，影像上常出现“异病同影”，两者易误诊、误治，误诊率甚至达60%，因此提高对肺结核及肺癌CT特征的认识，有助于提高对两种疾病诊断与鉴别的能力。 成人肺结核的CT特征 肺结核的病理基础是以渗出、干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性演变过程，病理上分渗出、增殖、干酪、空洞四个期，因此，CT影像特征与这四个不同时期的病理基础有关。在肺结核的CT诊断中，归纳总结“三多”“三少”的特征，即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。 1、多灶性：肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连。 2、多态性：在同一次CT片上可出现不同演变时期的多种形态：①渗出病变表现为云雾状、棉絮状；②增殖病灶表现为结节状；③纤维化表现为索条状；④干酪坏死表现为空洞； ⑤钙化表出为点状或斑块状致密影（CT值100Hu以上）；⑥
播散病灶表现为粟粒状或细结节状。 3、多钙化性：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出→增殖或纤维化→钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于CT密度分辨率极高，所以CT能发现X线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。 4、少肿块性：在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为X线片是重叠图像，而CT分层图像。既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值高＞80Hu，易与肺癌相鉴别。 5、少结节堆聚性：肺结核病灶以增殖——干酪为主时，呈结节状，往往是均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少表现数个结节堆聚在一起。 6、少增强性：若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后CT值差＞30Hu。
肺结核影像学诊断 肺结核是最常见的胸部疾病之一。近年来肺结核的发病率明显提高。免疫损害患者的增多是结核病发病率增高的重要原因。肺结核的影像检查方法有常规X线胸片、CT、HRCT等。本文着重介绍肺结核的影像表现及病理基础。 一、肺结核的基本病理表现 认识肺结核的病理表现是理解其影像的基础。肺结核的主要病理改变为渗出性改变、增殖性改变和干酷性坏死。此三种病变，尤其是前两种，常同时存在。渗出性病变为肺泡内的结核性炎性渗出，经治疗后可残存不同程度的纤维瘢痕组织，增殖性病变是结核肉芽肿，即结核结节。干酪性坏死为特异性坏死性病灶。 对于免疫功能尤其T细胞免疫未形成者，吸入肺内的结核菌经淋巴管达胸膜及肺门淋巴结，引起胸腔积液及肺门淋巴结肿大。未被肺门淋巴结阻留的结核菌可发生血行播散。 结核菌的初次感染引起了机体T细胞的免疫状态，再次的结核感染引起的病变为继发性结核感染。继发性结核感染可由再次进人体内的结核菌引起，或来自支气管内的初次感染的病灶。含有结核菌的分泌物经由支气管播散，形成局灶性的渗出性成增殖性病灶。病变内的干酪性坏死灶液化后经由支气管排出则形成空洞肺结核经治疗可痊愈。病变可残留纤维化，继而形成痰痕。严重的瘢痕组织引起支气管牵拉性扩张及病灶周围肺气肿。对于空洞性病变。可因支气管闭塞，空洞内充满干酪性物质而形成包裹性的干酪灶。若空洞仍残存，洞壁的肉芽组织消失，形成薄壁空洞，称为开放性治愈。若空洞消失及纤维化，称为瘢痕性愈合。 二、肺结核的X线诊断 1、原发性肺结核：在肺结核发病率较高的地区或年代，原发性肺结核几乎均见于婴、幼儿。近年来成人原发性肺结核患者有所增加。肺结核初发感染的X线表现为胸腔积液，多组淋巴结肿大，原发性肺结核的诊断标准为：PPD实验较为阳性，既往无结核病史，淋巴结肿大、胸水、以往的X线表现正常。可为合并多脏器病变的粟粒性肺结核。 2、成人继发性肺结核：有慢性支气管感染及结核中毒症状，在此基础上具有特征性的X线表现容易确定诊断。其典型的X线表现为：病变位于肺结核的好发部位，即为上叶尖后段及下叶背段，阴影形态为斑片、浸润、结节及融合影像，病变可按肺段分布，常伴有播散及空洞。肺结核的临床确诊方法为痰培养及涂片检查。 三、肺结核的CT诊断 1、胸内淋巴结核 无论是原发性肺结核或继发性肺结核均可有淋巴结肿大，结核病变多发生于4R、4L、7、11R、11L等区淋巴结。病变淋巴结一般小于2cm，但可融合成较大的结节，活动性的淋巴结核病变中央部可有干酪性坏死，CT增强扫描干酪性坏死部位不强化，仅有边缘强化。陈旧性或愈合的淋巴结结核病变可见钙化，其形态为斑片或全部钙化。 2、血行播散型肺结核此型肺结核为大量结核菌在短期内进入血内所致，基本病理形态为位于肺间质内的结核结节。主要的HRCT表现为： （1）肺内弥漫分布的粟粒状结节影像：结节的大小基本一致，多数为1-3mm，少数结可达5mm，约占所有结节的5％－10％。有的结节可增长较大，或融合。结节具有间质性结节边缘清楚的特点。在肺内结节呈弥漫分布，可位于小叶中心、支气管血管束、小叶间隔及胸膜下。 （2）毛玻璃密度：此为血行播散型肺结核的较常见的HRCT表现。形态为斑片状，其内可见血管影象。病变分布不均匀。支气管活检为镜下多发干酪结节，其内有少量抗酸杆菌。也有的作者认为毛玻璃密度由多种因素所致，如多发的小的肉芽肿所致，肺的间隔间质增厚，肺泡腔的细胞浸润和水肿等。在一组25例血行播散型结核病例中有毛玻璃密度23例。
肺结核的CT 表现肺结核少见CT表现肺结核的常见CT表现肺结核的一般表现CT表现：好发部位：肺结核好发在双肺双肺上叶及下叶背段。多种形态并存：肺结核常为多形态表现，即斑片状影、小点状影、小结节影、纤维条索状影、磨玻璃影、网格状影、空洞、钙化、胸腔积液、淋巴结增大等同时存在。（图2-43）多肺野分布：肺结核常为多部位分布，可以在双肺、一侧的上下叶、肺野与胸膜同时存在。CT 强化少：肺结核在作肺部增强扫描时，结核病灶较少强化。 1、原发性肺结核：好发儿童，肺野斑片状实变影，密度不均。边缘模糊，部分可见有支气管壁增厚并与同侧肺门相连；淋巴结肿大，可累及与肺结核同侧或对侧的纵隔、肺门淋巴结。以气管右侧淋巴结为多见，大于2cm 的淋巴结在增强扫描时可见呈环状增强。淋巴结增大和肺内结核性斑片影共存时提示为原发性结核可能。（图2-44） 2、粟粒性肺结核：1.微结节：96%的病人两肺可见弥漫分布的微结节，大小均匀，直径多为1~3mm,不治疗时约5%~10%, 不治疗时约5%~10%可增大至 5mm左右，偶可融合成局灶性或弥漫性实变. 结节在肺内随机分布；其大小和多少无肺部上、下或中央、周围分布上的差异, 但也有些病人肺尖部的结节较大。大部分结节边缘清楚,小部分边缘模糊。（图2-45） 2.磨玻璃状影：部分病人肺内可见磨玻璃状影,从斑片状,随机分布。 3. 其他：可小叶内间隔增粗和小叶内网,有纵隔淋巴结肿大,也可有支气管源性播散征。 3、继发性肺结核： 1.纤维、增殖性表现：纤维、增殖i 性肺结核中,双上
肺尖后段多见。可见不规则结节状及纤维索条状影，其间可见不同程度的钙化影，邻近肺组织出现局部肺气肿，肺血管纹理扭曲、肺门影上提。高分辨率CT，显示 结节影为边界清晰、密度较高的梅花瓣状。部分在纤维索条影内可见支气管扩张和肺门淋巴结钙化。 2.浸润性表现:表现为双上肺尖后段、下肺背段斑片状阴影，边缘模糊，浓淡不均，部分病例病灶中间夹杂有不规则透光影，可见双下肺支气管播散影。还有双肺弥散分布的片絮状阴影，边缘模糊，部分相互融合，密度不均。高分辨率CT 显示小片状影呈雪花样，以小叶为主，沿支气管分布，部分双肺外带可见小叶间隔增厚及树芽状影。上肺体积增大边界不清，阴影内可见不规则溶解空洞影，可见支气管充气影。可见肺门淋巴结钙化。纵隔及肺门淋巴结肿大，支气管管壁增厚、不规则。管腔不规则增粗。 3.空洞性表现：上肺尖后段，下肺背段可见不规则薄壁空洞影，周围可见斑片状及纤维索条状影,空洞边缘不与 支气管相通， 支气管壁不规则增厚，管腔扩大，下肺可见结核播散影。胸膜增厚粘连，肺门规则，壁厚薄不均，可见肺门影上提，心脏纵隔影移位，部分肺门淋巴结钙化，纵隔淋巴结肿大高分辨率CT 中，有时可见空洞壁密度不均可见点状钙化，扩张的支气管壁不规则。并与空洞相通及“树芽征”。（图2-46） 4.结核球：上肺尖段、后段，下肺背段较多见。表现为直径2~3mm 的圆形、卵圆形的孤立性结节影，结节边界清晰、中中央可见钙化，也可有溶解区，多数结节周周围斑点状卫星灶，也有结核球与相邻近的胸膜有粘连，，可见胸膜牵拉征。 4、慢性肺结核和毁损肺：在CT 上表现为多发性小空洞及各种程度的斑片、云絮状