护理查房记录
查房时间：2015年7月16日 5PM
主持者：护士长
主查者：高责护士：
协查者：初责护士：
参加人员：各层级护士19人，学生5人
查房形式：典型护理案例查房
查房目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法
查房地点：儿科示教室、儿科病房
一、示教室：病历资料汇报
1.主持者：
护理查房的目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法
2.汇报病例资料：初责护士：
（1）基本资料：姓名：性别：年龄：岁入院时间：2015-07-12住院号：主诉：发热20余天，咳嗽4天。
（2）病史摘要：
现病史：患儿于2015年6月22日左右无明显诱因出现发热，热峰达40℃，气促，发热时有肌肉疼痛，无关节痛，四肢乏力，胸腹部、下肢散在分布皮疹，热退后皮疹消退，肌肉疼痛缓解，至当地医院住院，诊断为“幼年特发性关节炎（全身型）？”，经过治疗以后仍发烧不退，7月8日出现咳嗽，无胸闷胸痛。今日我院急诊查胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。7月12日由急诊以"发热查因：幼年类风湿性关节炎？肺结核？"收入院。入院症见：患儿神清，精神一般，发热，气促，全身乏力，偶有咳嗽，腕关节、踝关节关节肿胀，肤色如常，肤温高，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，大便干，小便可。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
既往史：无
入院诊断：中医诊断：1.湿温肺胃热盛
西医诊断：1. 发热查因：幼年类风湿性关节炎？川崎病？
实验室检查：查血示：白细胞：×10^9/L，血红蛋白：73 g/L，血小板总数：448×10^9/L：中性粒细胞比：%，淋巴细胞比：%。C反应蛋白：177 mg/L肝功：ALT （谷丙）49U/L、AST（谷草）17U/L；铁蛋白：ml，抗链“O”143IU/ml，血沉65mm/h，淋巴细胞检查未见明显异常。流感病毒B抗体IgM阳性，彩超示肠系膜淋巴结可见（10.7mm*4.6mm），全腹部CT示：1.肝脾大；2.左侧胸腔少量积液；盆腔少量积液。心脏彩超示：1.二尖瓣反流（轻微）；2.左室假腱索声像。骨髓细胞涂片检查：1.中性粒细胞增多、左移伴中毒性改变；2.增生性贫血。胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。
（3）简要治疗经过：入院后给予完善相关检查，治疗上予吸氧缓解呼吸困难，一级护理，心电监护及血氧饱和度监测生命体征，静滴还原型谷胱甘肽钠、维生素b6、肌苷护肝，静滴头孢曲松钠及哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，口服补液盐Ⅲ补充体液，口服泰诺林退热；13/7日仍予持续中流量面罩吸氧，于局麻术下行左髂后骨髓穿刺术，予静注人免疫球蛋白增强免疫力；口服复方川贝枇杷止咳露、小儿宣肺止咳颗粒宣肺化痰，异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入治疗气喘，口服布洛芬混悬液退热。
（4）治则：清泻肺胃实热，兼以生津为法。
（5）患儿目前状况：神清，精神可，暂无发热，气促较前缓解，全身乏力较前好转，少许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，口渴欲饮，大便可，小便可。
二、床边：中医四诊收集
1.物品准备：听诊器、血压计、手电筒、压舌板、手消毒液等。专科用品：无
2.四诊及专科资料收集：高责护士：
望：患儿神志清楚，面色如常，形态自如，舌淡红，苔白厚。
闻：患儿身上、口中无异味、呼吸无异味。
问：第1胎，足月顺产。出生无窒息史，无病理性黄疸史，母乳喂养，按时添加辅食，按当地防疫部门要求预防接种。母亲孕期体健，无特殊服药史。生长发育与同龄儿相仿。否认家族性遗传病史，纳眠可，大小便调。
切：腹平坦，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，腹部无包块；肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩击痛，无移动性浊音，无关节肿大，全身皮肤温，多汗，脉数。
专科体查：全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼眶无凹陷，无眼睑水肿，咽部充血（+），双扁桃体Ⅰ度肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓未见异常，三凹征（-），双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
3.健康宣教：高责护士：
（1）生活起居：保持病室安静，保持床单位整洁，室内空气流通，温、湿度适宜。每日空气消毒，减少探视，防止交叉感染。指导家属给患儿穿棉质衣物，保证卧床休息，减少体力消耗，减轻心脏负担，防止脾破裂。指导患儿和家属养成良好的卫生习惯。
（2）饮食调护：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；可多食用鱼类、牛奶、鸡蛋、植物油，少用动物油，动植物脂肪比例为2:1为宜，以色拉油、玉米油、橄榄油、葵花籽油和鱼油为佳。可适量食用富含维生素E/C/A/B等丰富的蔬菜和水果，如萝卜、豆芽、紫菜、洋葱、海带、木耳、干果（栗子、核桃、杏仁、葵花籽）及草莓、乌梅、香蕉，及含水杨酸的西红柿、橘柑、黄瓜等。逐步增加粗纤维食物，保持大便通畅；保持足够热量摄入，补充足够的水分，改善患儿长期的消耗。为防止进食过多致胃膨胀压迫心脏而增加心脏的负担，应采用少量多餐，加强口腔护理，饭后盐水漱口。
（3）情志调护：向其家属认真讲解幼年类风湿性关节炎的疾病特点、预后等，并在接触患者时表现出助人为乐的品格，取得患者信任，与患者建立良好护患关系，从而帮助患儿及家属消除焦虑和恐惧感。同时，护理人员应加强与患者的沟通，针对不同的患者的心理状态、耐心地进行疏导，积极地帮助患者家属了解幼年类风湿性关节炎的基本知识，积极地配合治疗，为其创造良好的治疗和休养的环境，争取早日康复。
（4）服药注意事项：患儿中药汤剂宜温服，少量多次。
（5）临证指导：患儿发热时，应卧床休息，减少活动，予清淡、易消化的半流质，
体温超过℃时，给予退热药口服，予温水擦浴，多饮水，加强对生命体征的观察，患者的体温如果持续发烧，持续的物理降温，冰敷头，全身温水擦浴应用解热药，必要时，注意观察治疗后的温度。出汗多，及时更换衣服，保持皮肤清洁，注意血压和尿量，补充水分，防止休克。鼓励患者进食易消化，清淡饮食，多吃水果，补充维生素。保持病室安静，卧床休息，减少体力消耗，减少心肌耗氧量及心脏负担。避免剧烈运动，防止肝、脾破裂。注意临症的观察，做好口腔及全身皮肤护理，安抚患儿，稳定其情绪，积极配合治疗。
三、示教室：
1.护理过程的资料汇报：初责护士：
（1）入院时的护理问题及已实施的护理措施
1）体温过高与感染有关
1.环境调整与休息。室内定时通风换气（应避免对流），室温控制在18-22℃，湿度55%-60%为宜；嘱卧床休息，减少活动；被褥要轻暖，穿衣不要过多，内衣应宽松，以免影响呼吸，使患儿感觉舒适，利于休息；各种操作应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。
2.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食，鼓励多饮水或饮料。
3.密切监测体温变化，注意热型及伴随症状，注意观察患儿是否伴有皮疹、眼部受损及心功能不全表现, 有无脱水体征，采取相应护理措施：低热时给予物理降温，如冰袋外敷、温水擦浴等。高热时，可针刺耳尖点刺放血。口服退热药后，如体温骤降，面色苍白，出冷汗或药后无汗，体温继续升高或热盛风动抽搐时，立即报告医生，配合处理，汗出热退时宜用温毛巾或干毛巾擦干汗液，更换汗湿衣服，避免受凉，衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。
4.遵医嘱使用抗炎药物进行病因治疗，必要时予吸氧，观察、记录降温效果。2）气体交换受损与胸膜增厚、胸腔积液有关
1、保持室内适宜的温湿度，鼓励患儿多饮水，防止痰液粘稠不宜咳出。予半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。遵医嘱给予中流量面罩吸氧，4-6l/min，同时保持吸氧装置通畅。
2、监测血氧饱和度，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，教会有效咳
嗽的方法。
3、指导家长帮助患儿翻身，拍背方法：五指并拢，稍向内合掌成空心状，指导其家长有节奏的自下而上、由外向内轻轻叩打，以利于分泌物排出。
4、及时清除患儿口鼻分泌物，遵医嘱使用异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入止咳。3）活动无耐力与机体消耗增多、气促、贫血有关
1 、全身乏力时，嘱患儿卧床休息，减少活动，协助生活起居。
2 、循序渐进地进行活动，下床活动前可先于床上活动身体，活动时应有陪人。
3 、指导和协助病人进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情。
4 、鼓励和协助病人适当下床活动，促进体力恢复，同时须严防摔伤。
4）焦虑与对本病预后缺乏信心有关
1、主动向家属及患儿介绍病区环境，为患儿安排环境良好的病室，向患儿家长做入院宣教,消除家长的焦虑与紧张心情, 帮助家长熟悉就医环境。
2、家长的情绪直接影响患儿的康复。护士应多与家长沟通，了解其心理状态，介绍病情的发展、转归等各个阶段的注意事项及配合治疗，鼓励患儿配合治疗，树立信心。
3、对患儿和家长提出的问题尽可能倾听，合理的要求尽可能满足，暂不能满足的，应耐心解释，倾心交流，建立良好的护患关系。
4、关心和爱护患儿，增强患儿的自我照顾能力及信心。
5、对患儿及家属提出的疑问给予明确、有效的答复，以消除其顾虑。
6、对患儿主动合作的态度，给予及时肯定和鼓励。
（2）患儿目前状态
入院后通过上述的护理措施的落实，现患儿神清，精神一般，无发热，气促较前缓解，全身乏力较前好转，少许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节肿胀、关节痛，纳眠一般，口渴多饮，大小便可。
（3）患儿目前的护理难点
类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等
2.组织讨论：高责护士：
(1）辨证分析：入院时通过望、闻、问、切，四诊合参，本病属于祖国医学“湿温病”范畴，证属“肺胃热盛证”。缘患儿脏腑娇嫩，形气未充，温热之邪从口
鼻而入，侵于肺卫，肺失宣肃，肺津因之熏灼凝聚为痰，痰热胶结，闭阻于肺，故见发热、咳嗽、气急鼻煽；邪犯脾胃，水湿困脾，则见全身乏力；热毒进入气分，化火化毒，肺胃热甚，则大热大汗；舌红，苔黄厚，脉滑数均为佐征。本病病位在肺脾胃，以实为主。积极治疗，预后尚可。
(2）讨论:
1、高责护士：入院后通过上述的护理措施的落实，现暂无发热，但仍有继续发热的可能，仍应继续密切观察病情，对症处理。现针对该患儿的进一步的康复护理措施及湿温的中医治疗的研究展开讨论。
2、初级护士：患儿发热可采用中医疗法退热，我科的退热散调水熏洗，推拿天河水、退六腑等穴位，耳尖放血退热。
3、高级护士：患儿血色素较低，应观察有无皮疹，大便黑，小便红等出血症状，血色素持续减低，不排除嗜血综合征的可能，发现异常及时报告医生积极处理。
4、高级护士：患儿贫血，可多食用补血养血的食物，如红豆、红枣、黑木耳等；患儿乏力，可食用西洋参补气，淮山、薏米粥祛湿健脾。
5、初级护士：患儿属于中医的湿温，肺胃热盛证，应清泻肺胃实热，可食用如眉豆粥、瘦肉粥、梨汁、枇杷止咳汤代茶饮，瓜蒌、芦根、鱼腥草煲猪肺汤润肺理气。
六、治疗护理最新进展：
类风湿性关节炎（RheumatoidArthritis,RA）是以关节慢性炎症为主要表现的全身自身免疫性疾病，主要累及小关节，可侵蚀滑膜、软骨和骨组织，导致关节畸形及功能丧失，同时还可损害心、肺、肾、神经等内脏器官。
1.首先不能让孩子生活在寒冷、潮湿的环境中，房屋温度、湿度要适宜，被褥衣物要干燥保暖，避免关节局部外伤。?
2.不要让孩子偏食、挑食，过多食用甜食及冷饮，以提高孩子的身体素质，加强孩子的营养供给，不能过度疲劳。?
3.急性期应卧床休息，增加营养，采取利于关节功能的姿势。?
4.出现关节变形、肌肉萎缩、运动受限等慢性病变时，则应配合理疗，按摩和体育锻炼等。?
5.肾上腺皮质激素、水杨酸制剂等药物，对治疗儿童类风湿病有一定疗效。药物
治疗应在医生的指导监督下进行。?
6.儿童类风湿患儿应保持良好的精神状态，正确对待疾病，不可盲目的悲观失望，以免不利于疾病的治疗，避免情绪紧张，不要过度焦虑，家长要给孩子营造一个舒适、温馨的生活环境。?
7.患过风湿热或风湿性心脏病的儿童，应在医生指导下坚持长时间的药物治疗，最重要的是积极预防和控制上呼吸道链球菌感染。一般认为各种感染如景牙、慢性扁桃体炎、中耳炎、副鼻窦炎及其他慢性病灶由病毒、支原体或细菌感染后会引起细胞和组织抗原发生病变，变性的抗原与机体产生抗体并与之发生免疫反应，从而造成长期的病理变化。?
七、护长总结本次查房效果
四、参考文献
顾继红，儿童幼年特发性关节炎全身型的护理，实用临床医药杂志（护理版）2007，3，2：103
毛海英,曹兰芳,马敏,赵瑜，幼年特发性关节炎37例，实用儿科临床杂志第21卷第9期2006年5月
审核：护士长
2015-07-16
尪痹病（类风湿关节炎）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 （ZY/T001.1-94 ）。 尪痹病是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。 2.西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULA类风湿关节炎分类标准。 1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准” ①晨僵至少1小时（》6周）。 ②3个或3个以上关节区的关节炎（》6周）。 ③腕、掌指关节或近端指间关节炎（》6周）。 ④对称性关节炎（》6周）。 ⑤皮下结节。 ⑥手X线改变。 ⑦类风湿因子阳性。 有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。 （二）证候诊断 1.风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。 2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒, 得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。 3.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 4.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。 5.气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。 6.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力, 关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔白薄，脉沉弱。 二、治疗方案 （一）针灸疗法 根据病情，可辨证选取肩髃、肩醪、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆
护理查房记录 查房时间：2015年7月16日5PM 主持者：护士长 主查者：高责护士： 协查者：初责护士： 参加人员：各层级护士19人，学生5人 查房形式：典型护理案例查房 查房目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法 查房地点：儿科示教室、儿科病房 一、示教室：病历资料汇报 1.主持者： 护理查房的目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法 2.汇报病例资料：初责护士： （1）基本资料：姓名：性别：年龄：岁入院时间：2015-07-12住院号：主诉：发热20余天，咳嗽4天。 （2）病史摘要： 现病史：患儿于2015年6月22日左右无明显诱因出现发热，热峰达40C，气促，发热时有肌肉疼痛，无关节痛，四肢乏力，胸腹部、下肢散在分布皮疹，热退后皮疹消退，肌肉疼痛缓解，至当地医院住院，诊断为“幼年特发性关节炎（全身型）？”，经过治疗以后仍发烧不退，7月8日出现咳嗽，无胸闷胸痛。今日我院急诊查胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。7月12 日由急诊以"发热查因：幼年类风湿性关节炎？肺结核？"收入院。入院症见：患儿神清，精神一般，发热，气促，全身乏力，偶有咳嗽，腕关节、踝关节关节肿胀，肤色如常，肤温高，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，大便干，小便可。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 既往史：无
入院诊断：中医诊断：1.湿温肺胃热盛 西医诊断：1.发热查因：幼年类风湿性关节炎？川崎病？ 实验室检查：查血示：白细胞：22.56 X 10A9/L，血红蛋白：73 g/L，血小板总数：448X 10A9/L :中性粒细胞比：93.7%,淋巴细胞比：4.7%。C反应蛋白：177 mg/L肝功：ALT （谷丙）49U/L、AST（谷草）17U/L ;铁蛋白：1725.44ng/ml , 抗链“O' 143IU/ml，血沉65mm/h,淋巴细胞检查未见明显异常。流感病毒B 抗体IgM阳性，彩超示肠系膜淋巴结可见（10.7mm*4.6mm,全腹部CT示：1. 肝脾大； 2.左侧胸腔少量积液；盆腔少量积液。心脏彩超示：1.二尖瓣反流（轻微） ; 2.左室假腱索声像。骨髓细胞涂片检查：1.中性粒细胞增多、左移伴中毒性改变；2.增生性贫血。胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。 （3）简要治疗经过：入院后给予完善相关检查，治疗上予吸氧缓解呼吸困难， 一级护理，心电监护及血氧饱和度监测生命体征，静滴还原型谷胱甘肽钠、维生素b6、肌苷护肝，静滴头抱曲松钠及哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，口服补液盐川补充体液，口服泰诺林退热；13/7日仍予持续中流量面罩吸氧，于局麻术下行左髂后骨髓穿刺术，予静注人免疫球蛋白增强免疫力；口服复方川贝枇杷止咳露、小儿宣肺止咳颗粒宣肺化痰，异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入治疗气喘，口服布洛芬混悬液退热。 （4）治则：清泻肺胃实热，兼以生津为法。 （5）患儿目前状况：神清，精神可，暂无发热，气促较前缓解，全身乏力较前好转，少许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，口渴欲饮，大便可，小便可。 二、床边：中医四诊收集 1.物品准备：听诊器、血压计、手电筒、压舌板、手消毒液等。专科用品：无 2.四诊及专科资料收集：高责护士： 望：患儿神志清楚，面色如常，形态自如，舌淡红，苔白厚。 闻：患儿身上、口中无异味、呼吸无异味。 问：第1胎，足月顺产。出生无窒息史，无病理性黄疸史，母乳喂养，按时添加辅食，按当地防疫部门要求预防接种。母亲孕期体健，无特殊服药史。生长发育与同龄儿相仿。否认家族性遗传病史，纳眠可，大小便调。
2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年4 月1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。
●推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、 实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B） ●推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选 用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B） ●推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗 目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B） ●推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）； 对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B） ●推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及 抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）●推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨 蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B） 欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为55.9%。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低 2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标[21,51]。 ●推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成 DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）●推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗 以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A） ●推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后， 可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如
一例类风湿性关节炎患者的护理查房 时间：2013年5月30日 地点：医生办公室 主查人：柳秀英 主要内容：类风湿性关节炎的护理 参加人员：内五科护理人员 病例介绍：柳秀英，女，67岁，因“反复四肢关节肿痛20余年加重20余天”于2013年5月15日08时32分入院。 现病史:患者于20余年前无明显诱因出现双手指关节、双掌指关节、双肘关节、双膝关节肿痛，晨起及夜间明显，活动后稍好转，无红肿及皮温增高，就诊于本院门诊，诊断为“类风湿性关节炎”，予抗风湿药物治疗，具体不详，效果不佳。遂自行改服中药治疗，多地求中药治疗，具体不详，效果欠佳，病情逐渐加重，3年前逐渐出现双手指关节、双腕关节、双足趾关节、双膝关节肿胀畸形，活动受限，双下肢轻度凹陷性浮肿，未规范就诊。20余天前双膝关节疼痛明显加重，出现双下肢浮肿，行走受限，服用曹清华药物，效果不佳，今为求系统诊治，遂就诊于本院，以“类风湿性关节炎”收住我科。自起病以来，患者精神饮食差，睡眠差，体重无明显变化，大小便正常。 既往史:既往体健，否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 体查：体温36.5℃脉率：86次/min 呼吸：20次/min 血压：130/80mmHg 辅助检查：结核抗体[2013-5-15 11:21:31]:结核抗体TBAbIgG:阴性;结核抗体TBAbIgM:阴性;血常规五分类[2013-5-15 11:21:36]:中性粒细胞百分比:80.0%↑;淋巴细胞百分比:14.9;平均红细胞血红蛋白含量:25.9pg↓;凝血常规检查[2013-5-15 11:38:56]:凝血酶原时间(PT):12.6;活化部分凝血活酶时间(APTT):26.4;肝功能、血糖、血脂检查[2013-5-15 13:12:27]:肌酐:86.5umol/L ↑;尿酸:482umol/L↑高尿酸血症;球蛋白:44g/L↑;谷草转氨酶（68U/L↑;甘油三脂:1.82mmol/L↑;总胆固醇:6.88mmol/L↑;低密度脂蛋白胆固醇:4.91mmol/L ↑;氯:111mmol/L↑;类风湿因子（RF）:77;C反应蛋白:33.7;免疫球蛋白 G:395mg/dL↓;铁:6.52umol/L↓;肾功能、电解质常规检查[2013-5-15 1]:肌酐:86.5umol/L↑;尿酸:482umol/L↑;球蛋白:44g/L↑;氯:111mmol/L↑ 入院诊断 :1、类风湿性关节炎 2、骨性关节炎 3、高脂血症
羊水栓塞护理查房 管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。 典型表现为：突然发作的低血压、低氧血症及凝血功能障碍为主。发病率：1 : 5000 ?1: 8000产妇死亡率70%-80% （在孕产妇死因顺位中排列第三） 二、原因 ①羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。 ②胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤。 ③宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩。 ④子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 ⑤羊膜腔穿刺、大月份钳刮。 好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产。诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术。 三、病理生理：羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化。 1、肺动脉高压 2、过敏性休克 3、弥散性血管内凝血（DIC） 4、急性肾功能衰竭 四、临床表现 发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强等。| 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。 1、心肺功能衰竭和过敏休克 2、DIC引起的出血 3、急性肾功衰竭 休克：是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。 休克症状：呛咳、呼吸困难、紫绀、有肺水肿咯血性泡沫样痰，可发生昏迷和抽搐有 1 / 3患者发病后死亡，另外1 /3患者死于心肺功能衰竭。 休克体症：BP J、P T、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱DIC DIC引起的出血期，心肺功能衰竭和休克后患者还快进入凝血功能障碍阶段，羊水栓塞DIC 属急性难以控制的广泛出血。以子宫大出血为主，大量阴道流血，切口渗血，全身皮肤粘膜 出血，针眼出血，消化道出血。
痹病（类风湿性关节炎）诊治规范 一、病证名 中医诊断：痹病 西医诊断：类风湿性关节炎 二、诊断依据： 1、初起多以小关节呈对称性疼痛、肿胀、多发于指关节或背脊晨僵，活动不利。晨僵至少持续1小时，持续6周以上。 2、有3个或3个以上关节肿胀，持续6周以上。 3.腕关节，掌指关节，近端指间关节肿胀至少6周以上。 4、对称性关节肿胀至少6周。 5.有皮下类风湿结节。 6、查类风湿因子阳性。 7. X线检查可见骨质疏松改变，或关节骨面侵蚀呈半脱位或脱位，以及骨性强直，关节面融合等。 符合上述7项中的4项或4项以上者，可诊断为类风湿性关节炎 三、证候分类： 1、风寒湿阻：关节肿胀疼痛、痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷，舌质苔薄白脉沉紧或浮紧。 2、痰瘀互结：关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮。舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉滑数。 3、风湿热郁：关节红肿疼痛，晨僵，活动受限，兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤，舌质红苔黄或燥，脉滑数。 4、肾虚寒凝：关节疼痛肿胀，晨僵，活动不利，畏寒怕冷，神倦懒动，腰背酸痛，俯仰不利，天气寒冷加重，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。 5、肝肾亏虚：病久关节肿胀畸形，局部关节灼热疼痛，屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸软，伴有头晕耳鸣，盗汗，失眠，口渴不欲饮或饮不多，舌质红或淡，舌苔白或滑或少津，脉沉细数或沉细弱。 6、气血亏虚：关节疼痛、肿胀僵硬，麻木不仁，行动艰难，面色泛白，心悸自汗，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 四、入院指征：
1、患者有潮湿地居住史； 2、初起以小关节对称性疼痛、肿胀或关节晨僵，活动不利，病久则关节变形，周围肌肉萎缩。 3、实验室检查：血沉增快，类风湿因子阳性，X线摄片可见骨质疏松，或关节面侵蚀呈半脱位或脱位，以及骨性强直，关节面融合等。 五、治疗常规： １、针灸治疗以补虚泻实为主； ①虚证取中脘、天枢、足三里、血海、阴陵泉、三阴交以补益气血。 ②实证如关节疼痛，肿胀取：肩骨禺、曲池、合谷、八邪、犊鼻、膝眼、中封、丘墟、昆仑、太溪、以祛风除湿通络。 ③对于周身关节游走性疼痛者应调和营卫，祛风通络。 风池膈俞曲池委中 昆仑中脘天枢血海 足三里阴陵泉三阴交太溪 ④风寒湿阻：治疗以局部取穴外，配合祛风除湿温阳之穴： 风池风市阴陵泉三阴交关元命门 ⑤痰瘀互结：局部取穴与远端取穴互相结合，配以祛痰化瘀之穴： 阴陵泉三阴交丰隆血海 ⑥风湿热郁：以局部取穴外配合祛风除湿清热之穴 风池曲池阴陵泉三阴交大椎 ⑦肾虚寒凝：局部取穴配合温补肾阳，散寒止痛之穴 命门关元气海三阴交太溪神阙( 隔姜灸) ⑧肝肾阴虚：局部取穴配合补益肝肾之穴： 太溪太冲 ⑨气血亏虚：局部取穴配合手足阳明经穴为主； 足三里阴陵泉天枢膈俞膻中血海 另：在治疗总则上应遵循针灸："虚则补之，实则泻之，热则疾之，寒则留之"的原则，对于关节红肿热痛当用三棱针局部点刺放血或刺络拔罐，手法均用泻法；对于关节因寒凝疼痛者可用温针灸或隔姜灸，深刺留针；对于关节顽固性疼痛者可采用水针，药用当归注射液或雪莲注射液，每次0.5－1ml，每隔1-3日
项目五任务七风湿病（1）类风湿关节炎一、选择题： A型题 1．下列关于关节疼痛、肿胀及功能障碍说法欠妥者是 A．疼痛的关节均可有肿胀和压痛 B．关节腔有积液 c．滑膜可肥厚 D．关节晚期以活动受限为主 E．关节晚期出现活动受限、功能丧失 2．下列关于风湿性疾病关节疼痛的描述错误的是 A．多为缓慢起病 B．类风湿所致的膝关节痛活动后减轻 c．滑膜肥厚不会导致疼痛 D．类风湿关节炎多影响近端指间关节 3．慢性关节疼痛的处理措施不正确的描述是 A．急性期不应卧床休息 B．保持关节的功能位 c．合理应用非药物止痛措施 D．创造舒适环境 E．遵医嘱用药 4．风湿性疾病多系统损害中发生率最高的是 A．肾脏 B．关节 C．心血管 D．肺和胸膜 E．皮肤 5．风湿性疾病最常见的症状是 A．关节痛 B．肌肉痛 C．软组织痛 D．神经痛 E．关节致残 6．下列与溶血性链球菌感染有关的疾病是 A．心肌病 B．心包炎 C．风湿热 D．支气管哮喘 E．类风湿性关节炎 7．属于风湿热关节痛特点的是 A．固定于少数关节 B．游走性关节疼痛 c．活动后减轻 D．活动后缓解 E．常致关节畸形 8．风湿性疾病关节疼痛致躯体活动障碍采取正确的处理措施是 A．绝对卧床休息 B．急性期限制活动 c．缓解期限制活动 D．活动量越大效果越好 E．关节应保持在伸展位 9．风湿性疾病患者最常见的心理反应是 A．自杀 B．悲观 c．躁狂 D．抑郁 E．焦虑 10．不符合风湿性疾病共同特点的是
A．慢性起病 B．发作与缓解交替出现 c．同一疾病的临床表现个体差异不大 D．病变可累及多个系统 E．对治疗的个体反应差异较大 11．类风湿关节痛的部位理 A．多累及少数或单一关节 B．影响指近端关节，多对称分布 c．影响指近端关节，多不对称分布 D．影响指远端关节，多对称分布 E．影响指远端关节，多不对称分布 12.类风湿性关节炎活动期的处理，错误的是 A注意姿势，减轻疼痛 B预防褥疮 C保持关节功能位 D禁止病变关节活动 E使用支架，避免关节畸形 13.下列哪项不是类风湿关节炎表现的症状 A以小关节为主 B呈对称性 C晨僵 D．急性期关节明显肿胀E．后期关节无畸形 14.类风湿关节炎除关节受损外还有关节外病变，主要是 A．中度贫血 B.血沉快 c．抗Sm抗体(+) D．低热 E．类风湿结节 15．类风湿关节炎病情较重时可发生 A．关节外表现 B．梭状指 c．类风湿结节 D．关节周围肌肉萎缩 E．关节畸形 16．某类风湿关节炎患者近几天来手、足及膝关节肿胀。疼痛加重，活动后疼痛减轻，伴有食欲不振，乏力等不适。其处理不应 A．卧床休息 B．取平卧位，脊背挺直 c．必要时使用夹板 D．足底放护足板 E．经常维持膝关节屈曲位 17．可判断类风湿性关节炎活动度指标的是 A．关节疼痛 B．关节肿胀 C．晨僵 D．关节畸形 E．关节功能障碍18．类风湿因子是一种自身抗体，属于 A．IgA B．IgG C．IgM D．IgD E．IgE 19．类风湿因子(RF)的滴度与类风湿性关节炎活动性和严重性的关系是 A．滴度与活动性成正比，与严重性成反比 B．滴度与活动性成正比，与严重性成正比 c．滴度与活动性成反比，与严重性成反比 D．滴度与活动性成反比，与严重性成正比
类风湿性关节炎护理常规 类风湿性关节炎：是以慢性对称性多关节炎为主要表现，本病为进行性.侵袭性疾病,主要是滑膜病变,对骨关节侵袭破坏,最后导致关节强直.畸形及不同程度残疾。 一．一般护理. 1.急性期关节肿痛明显,且全身症状较重的患者,应卧床休闲,不宜睡软床垫,枕头不宜过高. 2.类风湿病人关节及周围`血管.神经受侵犯,血管收缩缓慢且不充分,使皮温升降迟缓,应 注意关节的保暖,避免潮湿寒冷加重关节症状。 3.饮食:营养丰富,纠正贫血。 4.缓解期的病人应加强活动,在指导下进行功能锻炼。 二．症状护理 1．对于卧床不起的患者注意保持正确体位。 1〕肩关节不能处于外旋位，肩两侧可顶枕头等物品，双臂间置枕头维持肩关节外展位，维持功能位。 2〕双手掌可握小卷轴，维持指关节伸展。 3〕髋关节两侧放置靠垫，预防髋关节外旋。 4〕平躺者小腿处垫枕头，防止膝关节固定于屈曲位。 5〕防止足下垂。 2．给予肿痛关节按摩并辅以热水疗，蜡疗等。 3．对于急性者可给予短期内（2－3周）使用夹板制动，保持关节功能位。4．在病情许可的情况下应注意关节的活动，给予功能锻炼，包括手指的抓捏练习，如织毛衣，跳棋玩球。腕.肘.膝关节的屈伸练习，并配合一定的被动肢体运动，但以有强直的关节禁止剧烈运动。 5．对于关节活动受限.生活不能完全自理者做好生活护理，增强舒适感。6．培养病人自理意识。
7．胸部护理：扩胸运动，拍背咳痰，防止感冒。 8．关节处皮损及溃疡护理：加强换药，预防感染。平时涂润肤霜保护皮肤。 9. 评估病人疼痛，关节痛明显者遵医嘱给予非甾体类消炎药。观察药物疗效及副作用。 三．药物观察： 注意观察非甾体消炎药及免疫抑制剂的副作用。 四．病情观察： 1．关节肿痛情况；活动情况；自理情况；关节症状。 2．贫血情况。 3．肺部情况：肺间质纤维化。 4．神经压迫症状。 5．关节周围皮损情况：由于血管炎引起。 6．了解关节炎影响程度的测量标准。 五．心理护理： 六．出院指导： 七．常见护理问题： 1．疼痛——与类风湿有关。 2．生活自理能力缺陷——与关节活动受限有关。 3．有废用综合征的危险——与关节骨质破坏有关。
类风湿关节炎诊疗规范 【病史采集】 1．关节表现：主要累及小关节的对称性多关节炎，应包括受累关节部位、晨僵、痛与压痛、肿胀、畸形及功能障碍。 2．关节外表现：除发热、食欲减退、乏力、贫血等周身症状外，伴随关节炎随时皆可出现以下表现： （1）类风湿结节； （2）类风湿血管炎； （3）肺（肺间质病变、结节样改变、胸膜炎）； （4）心（心包炎、类风湿心脏病）； （5）神经系统（脊髓受压、周围神经炎/病）； （6）肾（药物性肾损害、淀粉样变）； （7）干燥综合征（口干、眼干）； （8）Falty综合征（类风湿关节炎伴脾大和中性粒细胞减少）。 【体格检查】 1．全身检查：生命体征、各系统检查。 2．专科检查： （1）关节体征：肿胀、压痛、表面温度、畸形、活动度、双手握力； （2）关节外体征：皮下结节以及受累器官的相应体征。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）应做三大常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类风湿因子+滴度、抗核抗体、抗ENA抗体； （2）必要时做抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗Sa抗体、抗RA33抗体等。 2．器械检查： （1）应做手足关节X光正位片、胸部X光正位片； （2）必要时做心电图、心脏及肝脾B超、CT、MRI。 3．特殊检查：必要时做关节穿刺滑液检查和类风湿结节活检。 【诊断与鉴别诊断】 1．有下述7项中的4项者可诊断为类风湿关节炎： （1）晨僵至少1小时，≥6周； （2）3个或3个以上关节肿≥6周； （3）腕、掌指、近端指间关节肿≥6周； （4）关节肿对称性； （5）皮下结节；
（6）类风湿因子阳性（滴度＞1:20）； （7）手Ｘ线改变，应包括有骨侵蚀及脱钙。 2．类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别： （1）强直性脊柱炎； （2）骨关节炎； （3）系统性红斑狼疮； （4）风湿性关节炎（风湿热）； （5）痛风； （6）结核性关节炎； （7）风湿性多肌痛。 【治疗原则】 1．一般治疗：休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。 2．药物治疗： （1）非甾体抗炎药：选用１种，不可同时用2种。 （2）慢作用抗风湿药：如甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、金诺芬、氯喹、青霉胺、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素Ａ、雷公藤多甙等，应视病情选用一种甚至２种以上的联合应用，强调个体化。 （3）肾上腺皮质激素：不可滥用，只适应于有关节外症状或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药控制或慢作用药尚未起效时的患者。 3．实验性治疗：一些生物制剂初步用于临床的有抗白介素Ⅰ、抗肿瘤坏死因子、抗CD、单克隆抗体以及抗白介素Ⅰ和抗肿瘤坏死因子受体的抗体或这些细胞因子的抑制物，Υ-干扰素等。 4．本病目前应坚持西医正规治疗为主，必要时适当使用中草药辨证施治，辅助治疗。 5．其他治疗：可酌情应用蝮蛇抗栓酶、血浆置换、周身淋巴结照射、局部关节用药。 6．外科治疗：适用于晚期病人关节畸形、强直、功能丧失或无菌性骨坏死，药物未能逆转或改善者。 7．特殊合并症的治疗： （1）类风湿血管炎：应用激素、青霉胺、细胞毒药物及血浆置换治疗，近年来有应用静脉环磷酰胺及甲基强的松龙冲击疗法。 （2）Ｆelty综合征：脾切除适合于反复发作的严重感染、血小板减少、贫血、痛性脾肿大、食道静脉曲张或严重的慢性小腿溃疡。药物治疗可用金诺芬、甲氨喋呤及环孢霉素Ａ。【疗效与出院标准】 临床缓解标准为下述6项中，至少有5项保持至少2个月： 1．晨僵≤15分钟； 2．无乏力；
羊水栓塞护理查房 一、羊水栓塞定义：在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。 典型表现为：突然发作的低血压、低氧血症及凝血功能障碍为主。 发病率：1：5000～1：8000 产妇死亡率70%-80%（在孕产妇死因顺位中排列第三） 二、原因 ①羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。 ②胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤。 ③宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩。 ④子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术。 ⑤羊膜腔穿刺、大月份钳刮。 好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产。 诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术。 三、病理生理：羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化。 1、肺动脉高压 2、过敏性休克 3、弥散性血管内凝血（DIC） 4、急性肾功能衰竭 四、临床表现 发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强等。 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。 1、心肺功能衰竭和过敏休克 2、DIC引起的出血 3、急性肾功衰竭 休克：是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。 休克症状：呛咳、呼吸困难、紫绀、有肺水肿咯血性泡沫样痰，可发生昏迷和抽搐有1／3患者发病后死亡，另外1／3患者死于心肺功能衰竭。 休克体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱DIC DIC引起的出血期，心肺功能衰竭和休克后患者还快进入凝血功能障碍阶段，羊水栓塞DIC 属急性难以控制的广泛出血。以子宫大出血为主，大量阴道流血，切口渗血，全身皮肤粘膜出血，针眼出血，消化道出血。
类风湿性关节炎诊疗方案 【概论】 类风湿性关节炎（RA ），强直性脊柱炎，属中医痹证范畴，俗有骨痹、历节风之称。是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性疾病，多以手足小关节起病，常呈对称性，早期症状为受累关节的疼痛、肿胀、活动困难及发僵，长久不愈的晚期症状则为关节畸形。 【诊断标准】 1、晨僵至少1小时，持续至少6周。 2、个或3个以上关节肿胀，持续至少6周。 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿胀，持续至少6周。 4、对称性关节肿胀，持续至少6周。 5、手X线的改变。 6、皮下结节。 7、类风湿因子阳性，滴定度>1：32。 以上7条中具备4条或4条以上即可确诊类风湿性关节炎。【关节功能分级标准】 I级：日常活动不受限。 Ⅱ级：有中等强度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。Ⅲ级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己。 Ⅳ级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。 【X线分期】 I期：正常或关节端骨质疏松。 Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位畸形。 Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期改变外，并有纤维性或骨性强直。 【证候】 1、湿热痹阻证
主症：关节肿痛而热，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症：口渴，汗出，小便黄，大便干。 舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。 2、寒湿痹阻证 主症：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。 舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。 3、肾气虚寒证 主症：关节冷痛而肿，肢冷不温，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次症：面色咣白，精神疲惫，腰膝酸软。 舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细弱。 4、肝肾阴虚证 主症：关节肿胀疼痛或酸痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症：腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热。 舌脉：舌质红，苔少，脉沉细弦。 5、瘀血痹阻证 主症：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次症：皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉沉细涩。 【检查项目】 1、一般体检项目检查。 2、血、尿、粪常规检查。 3、心、肝、肾功能检查。 4、观察可能出现的药物不良反应，包括症状、体征、实验室检查等方面的不良反应，分析不良反应原因、作出判断和处理并记录。 【入院指证】
类风湿关节炎 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为0.32-0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。 ［临床表现］ 1、症状和体征 病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及纽扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。 2、实验检查 多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。 3、X线检查 为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X 线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1） 表1 类风湿关节炎X线进展的分期 I期（早期） 1 X线检查无破坏性改变 2 可见骨质疏松 II期（中期） 1 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏 2 可见关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎 III期（严重期）
类风湿关节炎 1概述 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2％-0.4％。本病表现为以双手和腕关节等关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子(RF)及抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体等多种自身抗体。2临床表现 2.1症状和体征 RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。 2.2实验室检查 RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率(ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗RA33抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。 2.3影像学检查 2.3.1 x线检查： 双手、腕关节以及其他受累关节的x线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为4期(表1) 2.3.2磁共振成像(MRI)： MRI在显示关节病变方面优于X线，近年已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。
尪痹病(类风湿关节炎)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准:参照中华人民共与国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001、1-94)。 尪痹病就是由风寒湿邪客于关节,气血痹阻,导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点得疾病。 2.西医诊断标准:参照1987年美国风湿病学会修订得类风湿关节炎分类标准与2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。 1987年美国风湿病学会修订得“类风湿关节炎分类标准” ①晨僵至少1小时(≥6周)。 ②3个或3个以上关节区得关节炎(≥6周)。 ③腕、掌指关节或近端指间关节炎(≥6周)。 ④对称性关节炎(≥6周)。 ⑤皮下结节。 ⑥手X线改变。 ⑦类风湿因子阳性。 有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。 (二)证候诊断 1、风湿痹阻证:肢体关节疼痛、重着,或有肿胀,痛处游走不定,关节屈伸不利,舌质淡红,苔白腻,脉濡或滑。 2、寒湿痹阻证:肢体关节冷痛,局部肿胀,屈伸不利,关节拘急,局部畏寒,得寒痛剧,得热痛减,皮色不红,舌胖,舌质淡暗,苔白腻或白滑,脉弦缓或沉紧。 3、湿热痹阻证:关节肿痛,触之灼热或有热感,口渴不欲饮,烦闷不安,或有发热,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。 4、痰瘀痹阻证:关节肿痛日久不消,晨僵,屈伸不利,关节周围或皮下结节,舌暗紫,苔白厚或厚腻,脉沉细涩或沉滑。 5、气血两虚证:关节肌肉痠痛无力,活动后加剧,或肢体麻木,筋惕肉瞤,肌肉萎缩,关节变形;少气乏力,自汗,心悸,头晕目眩,面黄少华,舌淡苔薄白,脉细弱。 6、肝肾不足证:关节肌肉疼痛,肿大或僵硬变形,屈伸不利,腰膝酸软无力,关节发凉,畏寒喜暖,舌红,苔白薄,脉沉弱。 二、治疗方案 (一)针灸疗法 根据病情,可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环
护理查房记录 查房时间：20XX年7月16日 5PM 主持者：护士长 主查者：高责护士： 协查者：初责护士： 参加人员：各层级护士19人，学生5人 查房形式：典型护理案例查房 查房目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法 查房地点：儿科示教室、儿科病房 一、示教室：病历资料汇报 1.主持者： 护理查房的目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法 2.汇报病例资料：初责护士： （1）基本资料：姓名：性别：年龄：岁入院时间：20XX-07-12住院号：主诉：发热20余天，咳嗽4天。 （2）病史摘要： 现病史：患儿于20XX年6月22日左右无明显诱因出现发热，热峰达40℃，气促，发热时有肌肉疼痛，无关节痛，四肢乏力，胸腹部、下肢散在分布皮疹，热退后皮疹消退，肌肉疼痛缓解，至当地医院住院，诊断为“幼年特发性关节炎（全身型）？”，经过治疗以后仍发烧不退，7月8日出现咳嗽，无胸闷胸痛。今日我院急诊查胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。7月12日由急诊以"发热查因：幼年类风湿性关节炎？肺结核？"收入院。入院症见：患儿神清，精神一般，发热，气促，全身乏力，偶有咳嗽，腕关节、踝关节关节肿胀，肤色如常，肤温高，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，大便干，小便可。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 既往史：无
入院诊断：中医诊断：1.湿温肺胃热盛 西医诊断：1. 发热查因：幼年类风湿性关节炎？川崎病？ 实验室检查：查血示：白细胞：22.56×10^9/L，血红蛋白：73 g/L，血小板总数：448×10^9/L：中性粒细胞比：93.7%，淋巴细胞比：4.7%。C反应蛋白：177 mg/L肝功：ALT （谷丙）49U/L、AST（谷草） 17U/L；铁蛋白：1725.44ng/ml，抗链“O” 143IU/ml，血沉 65mm/h，淋巴细胞检查未见明显异常。流感病毒B 抗体IgM阳性，彩超示肠系膜淋巴结可见（10.7mm*4.6mm），全腹部CT示：1.肝脾大；2.左侧胸腔少量积液；盆腔少量积液。心脏彩超示：1.二尖瓣反流（轻微）；2.左室假腱索声像。骨髓细胞涂片检查：1.中性粒细胞增多、左移伴中毒性改变；2.增生性贫血。胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。 （3）简要治疗经过：入院后给予完善相关检查，治疗上予吸氧缓解呼吸困难，一级护理，心电监护及血氧饱和度监测生命体征，静滴还原型谷胱甘肽钠、维生素b6、肌苷护肝，静滴头孢曲松钠及哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，口服补液盐Ⅲ补充体液，口服泰诺林退热；13/7日仍予持续中流量面罩吸氧，于局麻术下行左髂后骨髓穿刺术，予静注人免疫球蛋白增强免疫力；口服复方川贝枇杷止咳露、小儿宣肺止咳颗粒宣肺化痰，异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入治疗气喘，口服布洛芬混悬液退热。 （4）治则：清泻肺胃实热，兼以生津为法。 （5）患儿目前状况：神清，精神可，暂无发热，气促较前缓解，全身乏力较前好转，少许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，口渴欲饮，大便可，小便可。 二、床边：中医四诊收集 1.物品准备：听诊器、血压计、手电筒、压舌板、手消毒液等。专科用品：无 2.四诊及专科资料收集：高责护士： 望：患儿神志清楚，面色如常，形态自如，舌淡红，苔白厚。 闻：患儿身上、口中无异味、呼吸无异味。 问：第1胎，足月顺产。出生无窒息史，无病理性黄疸史，母乳喂养，按时添加辅食，按当地防疫部门要求预防接种。母亲孕期体健，无特殊服药史。生长发育
类风湿性关节炎的中医护理常规 类风湿性关节炎属于中医“痹证”范畴。以关节、筋骨、肌肉发生疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利甚至关节红肿灼热为主要临床表现的病证。中医认为，痹证是因人体反复感受“风、寒、湿、热”之邪气，杂至而成。其病机为外邪阻滞经络，气血运行不畅，而素体不足，正气偏虚，腠里不密，卫外不固，是引起痹证的内在原因。经过及时、正确的治疗和护婵，痹证的预后良好，但有的病人的病情容易反复发作，病久出现关节肿大畸形甚至损及脏腑。故要辨证施治，而且要辨证施护，并予以正确的康复指导。 1、症状护理 恶寒发热、关节红肿疼痛，屈伸不利者，应绝对卧床休息，被褥洁净松软，治疗护理手法要轻。风、寒、湿痹者给予保温、热敷、电钊、拔罐、薰洗等疗法，以舒筋活络。气血通调，通则不痛。予隔姜灸或隔蒜灸，通过温热刺激，起到行气通络，活血逐瘀的作用。热痹者中药薰洗时药液宜偏凉，局部禁用温热疗法。保持关节于功能位，髋、膝关节应避免放在屈曲位，膝关节不要垫高，以免膝关节屈曲挛缩。每只俯卧2～3次，每次10分钟左右，以防止髋关节屈曲畸形。为防止下肢向外转动。可用沙袋阻挡，双足底放置护足板。避免长时间采用一种体位．仰卧与侧卧交替，侧卧时避免颈椎、腰椎、胸椎的屈曲畸形。鼓励患者做适度的伸张、旋转、环绕、收展运动，使关节得到充分的运动。必要时帮助其做被动运动，活动范围由小到大，活动量由小增多，循序渐进，避开致疼痛的动作。加强皮肤的护理，防止褥疮发生。疼痛缓解后，及时下床锻炼，恢复关节功能。 2、情志调护 患病之后，患者容易产生紧张、恐惧、焦急等情绪，意乱则气乱，气乱可致气滞血瘀，对治疗和康复十分不利，甚至加重病情。因此，告知病人情绪对疾病的影响，经常与其谈心，使其了解自己疾病的发生发展规律，分析治疗中的有利因素，交流同种疾病治疗的有效信息，使其正确对待疾病，增强治疗信心．保持心情舒畅，有利于调动体内正气。当患者害怕某些药物的毒副作用，除给以有效的处理外，还向患者讲明该药的治疗意义。由于病痛的折磨，常有呻吟、烦躁、愤怒、悲观、失望等表现，护理人员以高度的责任感和同情心给予护理，为其排忧解难，使患者感到有所依靠。还应做好患者家属的情志护理，嘱其关心爱护病人，使病人重新扬起生活的风帆，积极配合治疗，取得良好的治疗效果。 3、饮食护理
类风湿性关节炎护理常规 一、观察要点 1、观察关节肿痛情况，活动情况，贫血情况，关节症状的变化。 2、心理状况及皮肤完整性。 3、自理能力及安全隐患。 二、护理措施 1、一般护理 （1）急性期关节肿痛明显，且全身症状较重的患者，应卧床休息，不宜睡软床垫,枕头不宜过高。 （2）注意关节的保暖，避免潮湿寒冷加重关节症状。 （3）给予营养丰富的高蛋白质、高维生素饮食，不宜多进糖类食物，适当控制钠盐。 （4）缓解期的病人应加强活动，应指导进行功能锻炼。 2、关节护理 （1）观察关节症状的变化，如疼痛、肿胀、晨僵发作、畸形及功能障碍程度和发作的时间。 （2）关节肿痛明显时可使用冰敷、热敷、盆浴、中药热奄包治疗等，必要时按医嘱给予止痛药。移动肢体时轻柔并握住患肢，在关节上、下支托，利用夹板、支架或牵引以固定或支托关节。指导病人维持正确铁身体排列位置，尽可能将关节伸直，用砂袋或毛巾卷轴，避免肢体外旋，两膝之间可放枕头，出现晨僵时教会病人早晨起床前先活动关节再下床活动。卧床休息应睡硬床垫，足部置放足托板以防垂足。 （3）对于急性者可给予短期内（2－3周）使用夹板制动，保持关节功能位。急性期过后，教导病人作主动或被动全关节活动，作肌肉等长的阻力运动。以防肌萎缩。鼓励病人多下床活动，但要预防跌倒骨折。 3、指导患者口服药物，观察用药后的疗效及不良反应。 4、耐心介绍角色过度与互变的必然性，解除恐惧心理，培养病人自理意识，训练独立生活的能力。 三、健康指导 1、向病人介绍本病的性质、病程与治疗方案，使出院后继续执行治疗各护理计划，并定期来院复查。避免各种诱发因素，职精神刺激、过度疲劳、寒冷潮湿、病毒和细菌感染、新陈代谢紊乱、免疫功能障碍等。教会病人观察关节症状和关节外症状，如有异常应及时就医。 2、指导病人合理的饮食，多食高蛋白、高维生素、高钙、高铁，富营养的食物。 3、强调休息、维持正确身体排列位置和治疗性锻炼的重要性。