远外侧入路解剖step-by-step（上篇）
最近借郑璇师妹博士毕业课题的福利，有机会在灌注好的全新标本上做做解剖，刚巧组里收治了一例枕骨大孔区的肿瘤需行远外侧入路，这下可在术前先进行一番演练了。关于远外侧入路，个人始终认为需要掌握几个层面的内容：
1.基本原理，包括各种变异的来龙去脉，可通过文献学习，详见《前世今生：远外侧入路》；
2.局部解剖，包括骨性、肌肉、硬膜、血管、神经的走行、毗邻和层次，Rhoton撰写的相关章节是最经典的教材，标本解剖可获得最基本感性认识；
3.手术解剖，这是真正模拟手术步骤和操作细节的训练，是进行实际手术前的最后“演习”，很大程度上必须通过标本实操来掌握，可参考的图谱并不多，个人推崇Fukushima的《photo atlas of skull base dissection》、Day的《color atlas of microneurosurgical approaches》；
常规的解剖实训班，能获得的经验都是介于2和3之间的，因为解剖班的标本和时间都非常有限，讲者和学员往往都会从分层的肌肉解剖开始，最大范围进行暴露以观察尽可能多的结构，最终就形成了类似于Rhoton图谱展示的“应用局解”观。在实际手术中，个人认为肌肉分层法主要适用于需要获取枕动脉进行颅内外搭桥的病例，对于大多数以枕骨大孔腹侧为目标的肿瘤病例而言，入路还是应该力求简洁高效微创，因此目前的主流也是不作过度的肌肉分层解剖。同时，上述常规解剖训练，往往忽略了对于筋膜、静脉丛等膜性结构的处理，而后者恰恰是真实手术中为了减少出血和安全而重点需要考虑的细节。上面提到的两本图谱，Fukushima在“Transcondylar Transtubercular Approach”一章有展示，但用到的切口非常mini，个人感觉不适合初学者；Day的“Far Lateral Suboccipital Transtubercular”步骤过于简略，依然缺少细节的展示。同时，两者都存在解剖图谱“过于干净”的特点，即为了清晰展示解剖结构，而
省略了大量筋膜等软组织处理的过程，而这恰恰是真实术中不可规避且疑惑之处。另外，两本图谱都未展示清楚远外侧入路基础型和其他扩展的关系，这也跟作者所属学派和个人理念有关。
基于上述考虑，下面就来看图说话，step by step展示远外侧入路的手术解剖，包括：
1.基础型——髁后经髁窝（retrocondylar transCF）入路（经典“曲棍球”切口对比“Lazy S”切口）
2.髁上经颈静脉结节（supracondylar transJT）扩展
3.开放C1横突孔的椎动脉移位
4.髁旁经颈静脉突（paracondylar transJP）扩展
本文为上篇，仅有内容1，下篇包括2~4。
1、远外侧基本型——髁后经髁窝（retrocondylar transCF）入路
1.1 “曲棍球”切口
图1，体位和切口。取3/4侧俯卧位（Fukushima），术者位于患者后方，这样，视角可以从后正中入路正俯卧位的从正后下方转变为从后下外进入。曲棍球的长支位于中线，大部分切口可以留于发髻和衣领内不影响美观，将肌皮瓣翻向下外侧，也可以避免在术者怀侧的堆积而加大操作的深度。而肌皮瓣虽然堆积在外侧，但由于远外侧入路的目标区域大部分仍然是在枕骨大孔腹侧中线附近，并不需要从非常外侧的视角向中线观察（极外侧入路处理累及枕髁外侧的硬膜外病变或需要从侧方经乳突处理颈静脉孔内外沟通的病变时才需要），因此并不会遮挡从外向内的视角。另外，实际手术切口向下延伸的长度视具体病变的下界而定，该标本较为僵硬，故刻意较长。横向切口位于枕外粗隆稍上方。
图2，在上项线下方，横向切断所有附着于上项线的枕后肌肉（包括浅层-胸锁乳突肌、斜方肌；中层-头夹肌、头最长肌、头半棘肌）直至骨膜下，关颅时可与遗留在上项线的肌筋膜缝合复位。中线切口
在枕外粗隆（inion，细虚线）下方沿中线项白线切开，直至C1后结节（C1PT）和C2棘突（C2SP），注意，由于头位的旋转，中线平面（黑色）与地面呈角度，切勿垂直地面切入而切至对侧。外侧切口深度与横向切口一直，因此可保留深面的二腹肌后腹（PBDG）。分离的层面，在下项线（宽虚线）上方的枕骨鳞部，用骨膜剥离子作骨膜下剥离，直至无法继续剥离时，即提示到了下项线（遇到肌肉附着，单纯钝性剥离无效，必须锐性切开方可继续剥离），此时需小心贴着已剥离的肌皮瓣的深面，进入中层肌肉和深层肌肉（枕下三角肌群）之间的疏松结缔组织层内，即将深层肌肉留在颅底，继续将之前的浅-中层肌皮瓣向下翻开。保留肌瓣深面的筋膜，可以保留枕动脉（OA），后者从PBDG深面穿出。这种部分分层的肌皮瓣方法，关键标志是下项线，很大程度地减少了对于枕后肌肉的骚扰，保留了大部分血供，需电凝离断一些连接枕下三角静脉丛（枕下海绵窦SCS）和浅中层肌肉内静脉丛（枕下静脉丛SVP）的桥静脉（BV），又可暂时保留枕下三角的解剖，为保护或定位椎动脉提供参照，适合初学者（参考文献1）。当然，熟练的术者也可直接全层肌肉一起剥离，直接跳至图6。
图3，清理枕后深层肌肉表面的筋膜，显露由头上斜肌（SOC）、头下斜肌（IOC）和头后大直肌（RCPMa）围成的枕下三角（细虚线）。OA和桥静脉都已离断。
图4，在枕下三角内扪及C1后弓（C1PA），小心钝性分离其表面的筋膜、脂肪和静脉组织，对C1PA行骨膜下暴露。该步骤完成后，可有两种选择，一是在无需暴露椎动脉（VA）的手术中，即可沿下项线和中线（C1PT、C2SP）作骨膜下剥离，将深层肌肉连同枕下三角内的所有内容物（脂肪、静脉丛、VA）以及寰枕后筋膜，一同向外下方剥离牵开，仅需显露枕骨大孔后缘、髁窝、枕髁后内侧部、C1（或需C2）后弓内侧半（中线旁开1.5cm以内）的骨质以及寰枕间硬膜即可，VA无需或仅需极少显露（图4-1）；另一种即为需要充分暴露VA 的手术（可能需要移位或更清晰地显露寰枕关节等），见后。
图4-1，选自《The Craniotomy Atlas》（2019）
图5，继续暴露VA，藉由已暴露的位于枕下三角内的C1PA，即
可定位贴行于其上方的椎动脉V3段水平部。在标本上，此步骤可通过钝性松解、剔除此处的脂肪、筋膜以显露V3及包饶其周围的枕下海绵窦（SCS）静脉丛。实际手术中，可使用双极分离镊松解并皱缩静脉丛。此时，包饶SCS静脉丛的筋膜（骨膜层）应该是完整的，仅有一处开放，即位于与枕下静脉丛SVP相沟通的桥静脉处（之前已离断）。
图6，锐性离断下项线处的肌肉附着，将头上斜肌、头后大直肌、头后小直肌向下翻开。此步骤剥离的层面为肌筋膜与包饶SCS的筋膜（骨膜层）之间的脂肪垫内，即“筋膜间（interfascial）”或“骨膜外（extraperiosteal）”分离（参考文献2），避免使用单极电刀，防止广泛开放SCS静脉丛（该标本在上一步骤时已通过桥静脉所在的筋膜开口处，扩大并打开了SCS包饶V3的部分）。接下来，即开始“骨膜下（subperiosteal）”分离。首先向下剥离枕骨下端髁窝的骨膜，直至枕骨大孔后缘、寰枕后筋膜上缘。
图7，骨膜下分离的第二个方向，是从C1后弓后表面开始向上剥离骨膜，直至寰枕后筋膜下缘。若包饶椎动脉的静脉丛袖套未大面积破损，那么该袖套的后表面与寰枕后筋膜以及寰枕关节的关节囊纤维层的后表面是相延续的，封闭着SCS的静脉血。
图8，用钩针和尖刀顺着V3穿入硬膜的方向，切开一部分寰枕后筋膜，扩大显露SCS的静脉丛。这步骤仅仅是为了证实上述静脉丛和筋膜的解剖关系，实际手术中反而要尽力避免SCS的开放。
图9，骨膜下分离的第三个方向，即在中线处，锐性切开寰枕后筋膜，切开的深度需刚好切开寰枕后筋膜全层，而不切开寰枕间硬膜的骨膜层（寰枕间硬膜为“一层半”结构，一层脑膜层+半侧骨膜层，详见《颈静脉孔区的膜性解剖（下）》）。硬膜在镜下明显光整，标本和活体中均可找到这一潜在间隙。此时，在中线处，因为切开了寰枕后筋膜，因此已经打开了SCS所在的“硬膜间”间隙内，但此处静脉丛往往缺如而无出血。
图10，从中线开始，贴着C1后弓上缘和枕骨大孔后缘，提着寰枕后筋膜，将SCS剥向外侧，此过程中，SCS的静脉丛逐渐显现，提示与V3内侧端逐渐接近。并可显露髁后导静脉，提示枕髁的位置。该
步骤的膜性关系，对于SCS来说，是“硬膜间”（打开了其背侧骨膜层，即寰枕后筋膜）；对于寰枕间硬膜来说，是“硬膜外”（尚未切开其背侧的“半层”骨膜层）。实际术中可用止血材料填塞压迫控制静脉丛出血，对髁后导静脉可行电凝后切断。
至此，对于无需磨除枕髁、无需暴露VA的基础型远外侧入路来说，肌肉和骨质暴露阶段已基本完成。
图11，离断髁后导静脉，去除SCS及其筋膜（骨膜层）和脂肪组织，完全显露V3。与上述筋膜相延续的寰枕关节囊仍保留完整，其外侧为枕动脉断端。
图12，切开关节囊，显露枕髁骨质。图11~12步骤并非基础性入路所需，而是在需要磨除枕髁或髁上骨质时才需要。
在磨除骨质前，先对比一下“Lazy S”切口的上述步骤。
1.2 “Lazy S”切口
图13，切口的上端位于乳突后沟上端附近，下端靠近中线，此例接近斜直切口，S形弧度越明显，越可减少撑开后的切口长度损失。该切口位于胸锁乳突肌和斜方肌之间，故不会涉及两者。皮肤切开后，继续切开的肌肉是头夹肌（SpC），其肌纤维走行基本同皮肤切口。保留深面的茎突隔膜（SD）后部，从而保护更深面的枕动脉和乳突导静脉丛。
图14，松解SD，显露枕动脉（OA）和乳突导静脉丛（MEV）、头半棘肌（SsC）的外侧部，注意中线的位置（虚线），这在侧俯卧位、斜行切口时容易失去方位，可见SsC仍然是平行中线走行的肌肉，而SpC虽然与切口平行，但实际与中线呈明显夹角。平行切口方向离断SpC，可见其深面的枕后深层肌肉，并保留后者表面的筋膜，该分离间隙同图2。
图15，电凝后离断OA，下项线上方行骨膜下分离，继续暴露下项线下方肌肉及其筋膜。此时依然强调牢记该体位和切口下的中线（宽虚线）和横断线（细虚线）。SOC的走行可作为重要参考标志：
SOC基本平行于下项线（黑虚线）垂直部（INLv）走行，RCPMa的肌腱附着于INLv，以其为基底向内下方指向中线（C2棘突），INLv 的外侧端则指向枕骨颈静脉突（JP），这在髁旁扩展中有定位意义（见下篇）（参考文献3）。
图16，暴露枕下三角，向下翻开SOC和RCPMa，对膜性结构的处理同图5~10。此图已经去除包饶VA的枕下海绵窦静脉丛及其筋膜和脂肪组织。
由此可见，两种切口骨质暴露的范围基本相同，对肌肉的损伤，S 形或斜行切口虽然需切断头半棘肌，但剥离的肌肉面肌较小，术野较为简洁，但是对于术中方位的把握较为困难。
以下继续接图10，完成基础型开颅。
图17，基础型远外侧入路必须去除的骨质为髁窝（condylar fossa，CF），其界限如下：枕乳缝-乙状窦后缘交点与枕骨大孔后缘中点连线（绿）、枕骨大孔一侧后缘（紫）、乙状窦垂直部后缘（蓝）、枕髁后表面上缘（红），上述四条线围成的梯形结构。正因为去除的是髁窝，且位于枕髁后方，故基础型远外侧入路的确切解剖学定义应为“髁后经髁窝（retrocondylar transCF）入路”。黄线为枕骨颈静脉突（JP）后缘，为“髁旁经颈静脉突入路”的关键区域（见下篇）。C1后弓可根据病变具体位置选择性切除。
硬膜切开的最小范围，如黑色虚线所示，可在此基础上向上扩展，以联合乙状窦后入路的下部视角。个人认为，硬膜切口的关键受限点有两个：乙状窦垂直部转向水平部的后缘（Fukushima下乙状窦点，黑色三角）、椎动脉V3内侧端穿硬膜处（黑色五星）。硬膜切口应尽量接近此两点，以最大化暴露硬膜下结构。
至此，基础型远外侧入路的开颅过程完成。
图18，一例患者术前术后骨窗对比
不难发现，按照图17黑色虚线切口翻开的硬膜，其底边受到了黑
色阴影部分骨质的限制，只有进一步磨除这部分骨质，才可将硬膜翻开最大化，视角才可沿着上述两点所在的连线平着颅底直视枕骨大孔腹侧区域。这部分骨质对应的正是位于枕髁上方的颈静脉结节（JT），这就是进行髁上经颈静脉结节（supracondylar transJT）扩展的原理。下篇继续。
参考文献：
1.Campero A, Villalonga JF, Elizalde RL, Ajler P. The Nuchal Lines as Anatomic Landmarks to Dissect the Muscles in the Far Lateral Approach. World neurosurgery. 2018;113:188-194.
2.Youssef AS, Uribe JS, Ramos E, Janjua R, Thomas LB, van Loveren H. Interfascial technique for vertebral artery exposure in the suboccipital triangle: the road map. Neurosurgery. 2010;67(2 Suppl Operative):355-361.
3.Tayebi Meybodi A, Zhao X, Borba Moreira L, et al. The Inferior Nuchal Line as a Simple Landmark for Identifying the Vertebral Artery During the Retrosigmoid Approach. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020;18(3):302-308.
内镜辅助下远外侧髁后锁孔手术入路的解剖学研究 彭志强;李少华;田广永;付万新;徐达传 【期刊名称】《中国临床解剖学杂志》 【年(卷),期】2008(26)1 【摘要】目的:探讨内镜辅助下枕下远外侧锁孔手术的可行性及入路的显微外科解剖学基础。方法:10具尸体头标本于乳突后作纵向"S"型、约7cm长头皮切口,上缘起自乳突中点向后2cm处,下界至C2水平。分层翻转枕下肌群,显露枕骨远外侧, 做直径约3cm的骨窗,牵开小脑半球,神经内镜及显微镜下观察所显露的解剖结构。结果:通过调整神经内镜及显微镜角度,经枕下远外侧髁后锁孔入路可显露同侧椎动脉、小脑下后动脉、小脑下前动脉、面神经、前庭蜗神经神经、后组脑神经、舌下神经和延髓腹外侧等结构。结论:枕下远外侧髁后锁孔入路可很好地显露上述结构, 应用神经内镜技术。 【总页数】4页(P17-20) 【关键词】远外侧入路;锁孔;内镜;神经解剖学 【作者】彭志强;李少华;田广永;付万新;徐达传 【作者单位】南方医科大学临床解剖研究所,广州510515;广东医学院(东莞校区)解剖学教研室,广东东莞523808;南方医科大学珠江医院神经外科,广州510282 【正文语种】中文 【中图分类】R323.1 【相关文献】
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尸检报告出来后写一篇文章（step by step thinking） 尸检报告是对人体进行解剖和检测的过程，以确定死因和相关情况。这篇文章 将按照步骤思考的方式，描述尸检报告的过程和其中的重要内容。 第一步：收集基本信息在进行尸检之前，需要收集一些基本信息，例如死者的姓名、年龄、性别和相关背景。这些信息对于后续的分析和诊断非常重要。 第二步：外部观察尸检的第一步是对尸体进行外部观察。医生会检查尸体的外貌特征，包括肤色、体型和任何明显的外伤。这些观察可以提供一些线索，指导后续的内部解剖。 第三步：内部解剖内部解剖是尸检的核心部分。医生会打开尸体，检查内脏器官和系统。他们会仔细观察心脏、肺部、肝脏、肾脏等重要器官的状况。这些观察可以揭示疾病或损伤的存在，并进一步确定死因。 第四步：取样和化验在内部解剖的过程中，医生会取样进行化验。这些样本可以包括血液、尿液、组织和细胞等。化验可以提供更多的信息，帮助医生判断死因和病理变化。 第五步：病理分析取样和化验完成后，医生会对样本进行病理分析。这包括观察细胞和组织的形态学特征，以及检测是否存在异常细胞、炎症、肿瘤等。病理分析可以提供更准确的诊断结果。 第六步：总结和报告最后，医生会根据尸检的结果进行总结和报告。他们会详细描述死因、病理变化和其他相关情况，并给出相关建议。这份报告将成为法医学、司法鉴定和医疗记录的重要依据。 尸检报告的编写和分析是一项复杂而重要的工作。它不仅要求医生具备扎实的 医学知识和技术，还需要他们具备严谨的思维和分析能力。通过逐步思考和分析，医生能够为死者的死因和相关情况提供准确的诊断和解释。这有助于保障司法公正，维护社会秩序，并为疾病防控提供重要参考。