推荐意见：
ｌ、对严重感染与感染性休克病人应积极实旅早期液体复苏。（Ｂ级）
２、严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压８＂．－１２ｍｍＨｇ，平均动脉，压＿．＞６５ｍｍＨｇ，尿量２＝０．５ｍｌ／ｋｇ／ｈ，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度芝７０％。（Ｂ级）
３、在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而ＳｃＶ０２中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于７００６，输入红细胞悬液使红细胞压积蛰Ｏ％，和，或输入多巴酚丁胺以达标．（Ｂ级）
４、复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种复苏液体更好。（Ｃ级）（二）血管活性药物、正性肌力药物
推荐意见：
１、对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上。（Ｅ级）２、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（Ｂ级）
３、输注去甲肾上腺素与多巴胺等药物时应尽快建立深静脉通路。（Ｅ级）
４、小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。（Ｂ级）
５、对于几茶酚胺类药物无效的顽固性休克，可以考虑酌情应用小剂量血管加压素（０．０１－０．０４ｕｎｉｔ／ｍｉｎ）（Ｃ级）
６、对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可考虑应用小剂量糖皮质激素。（Ｃ级）
（－－）成人严重感染与感染性休克的集束化治疗
推荐意见：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的目标（Ｃ级）
危重病人的镇静镇痛治疗指南
浙江大学医学院附属第一医院ＩＣＵ方强
由于疾病本身、麻醉手术影响、ＩＣＵ的治疗环境、危重病人的治疗措施（如机械通气、血液透析、气管插管等）以及病人的心理因素等多种原因，均会进一步加重危重病人已经存在的应激反应，从而引起神经内分泌的改变，影响机体的神经内分泌功能、免疫功能等，出现负氮平衡、高代谢状态、切口愈合延迟、血液高凝状态以及免疫功能抑制等情况，甚至对病人的心理产生负面作用，严重影响其生活质量，这在儿童尤为重要。因此对危重病人的镇静镇痛越来越受到人们的关注。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
而镇静与镇痛二者相互影响相互作用，故不能割裂二者，必须指出，所有镇静药物均没有镇痛作用，若病人存在致痛因素，则需在充分镇痛的基础上予以镇静。如指南推荐：实施镇痛镇静治疗
～３’
之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因，于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。
１、目的与指征
，危重病人镇静的目的是增加病人舒适感、消除焦虑、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、治疗急性精神障碍、便于床边诊断操作和治疗、减轻或抑制生理应激反应以及防止或减少病人日后出现精神障碍等。
目前对危重病人的镇静尚无明确的应用指征，一般而言，其范围包括：（１）精神障碍的治疗；（２）辅助床边诊断性操作或治疗；（３）诱导病人睡眠；（４）减轻病人因焦虑不安引起的应激反应等：（５）增加患者在ＩＣＵ治疗过程中的舒适性及产生遗忘效应。但必须指出，镇静药不能被医务入员当作是方便自己工作而约束患者的手段．
（１）精神障碍的治疗：危重病人出现精神障碍的原因很多，可以是脑部器质性疾病（如脑外伤后、或癫痫等）所引起的；也可以是病人本身并存的其它疾病（如机体营养状况差、感染、电解质及酸碱紊乱等）所致；也有部分病人是原本存在精神障碍（抑郁症、精神分裂症等）；有部分病人出现的精神障碍没有明确的病因，对这部分病人目前尚无统一的称谓，其名称有创伤后应激紊乱（ｐｏｓｕｍⅡｎａｔｉｃｓｔｒｅｓｓｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＰＴＳＤ）、术后精神障碍综合症（ｐｏｓｔｏｌｍ＇ａｔｉｖｅｍｅｎｔａｌｄｉｓｏｒｄｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＰＭＤＳ）、术后急性精神混乱状态（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｃｕｔｅｃｏｎｆｕｓｉｏｎａｌｓｔａｔｅ），术后谵妄（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｅｌｉｒｉｕｍ），术后认知障碍（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｇｎｉｔｉｖｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ）和术后认知缺陷（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｇｎｉｔｉｖｅｄｅｆｉｃｉｔ），术后急性脑衰竭（ｐｏｓｔｏｌｍ＇ａｔｉｖｅａｃｕｔｅｂｒａｉｎｆａｉｌｕｒｅ），术后器质性脑综合征（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｒｇ枷ｃｂｒａｉｎｓｙｎｄｒｏｍｅ），以及术后毒性精神病（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｏｘｉｃｐｓｙｃｈｏｓｉｓ）等。但归纳起来，这类病人是在术后或严重外伤后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识，认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠等方面的紊乱。易发因素包括：高龄、心脑精神疾患、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、营养不良、心理因素等；促发因素包括：应激反应、创伤、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、电解质紊乱以及术后疼痛等。
（２）辅助床边诊断性操作或治疗
危重病人在进行床边检查和治疗时，常需要不同程度镇静，以减少因创伤性操作引起病人的精神紧张。根据刺激程度的不一样以及病人体重和全身情况，可给予的镇静药剂量作适当调整，有时需给予一定的镇痛药物甚至给予局麻或全身麻醉。清醒病人施行机械通气常感不适和焦虑，易发生病人自主呼吸与呼吸机发生对抗，可给予适当深度的镇静和镇痛，以消除人机对抗，必要时，甚至可以在一定深度的镇静状态下给予骨骼肌松驰药，以减少不自主运动或谵妄等状态引起的氧需增加。
（３）诱导病人睡眠
睡眠对促进患者从疾病状态恢复有着重要作用。睡眠缺失会损伤组织的修复过程和抑制整体的细胞免疫功能。危重病人的睡眠障碍是ＩＣＵ的常见现象，有报告称所有机械通气的病人中均无正常的睡眠曲线。这与ＩＣＵ的环境、病人的认知、治疗药物的作用等有关。必须指出，给予镇静药槐后，病人处于一定程度的镇静深度并不代表其存在正常的睡眠曲线。正常睡眠曲线分为快速动眼期
～４＾＿
（ＲＥＭ）和非快速动眼期（慢波睡眠，ＳＷＳ）二部分，其中后者又因睡眠深度不一样而分为４个部分。ＩＣＵ常用药物均对睡眠有一定的影响（见表１）。已证明用镇静药的危重病人睡眠是非典型的睡．眠。给予镇静药物仅仅是消除病人的紧张焦虑状态，诱导其入睡。
表ｌＩＣＵ常用药物对睡眠的影响．
ＲＥＭ：快速动眼期；ＳＷＳ：慢波睡眠；ＴＳＴ：睡眠总时间；ＳＥ：睡眠效率
（４）减轻应激反应
危重病人存在均存在一定程度的应激反应，给予一定深度的镇静，可以减少因应激引起对机体各种损害，从而促进伤口愈合，加快机体的恢复。
２、镇静深度的监测
任何施行镇静（镇痛）的医生必须熟知所用药物的特点及患者的病史；ＡＳＡ特别规定，施行镇静（镇痛）术前需了解病史，进行体格检查，评价气道有无困难，必要的化验检查，还要备好急救复苏药品和设备，防止因呼吸道梗阻、窒息或继发于心律失常的心血管虚脱等而危及病人生命。
目前对镇静深度尚无有效可信的评价标准，主观判断评分标准有常用的Ｒａｍｓａｙ评分（表２）、Ｗｈｉｔｅ评分系统和改良的ＯＡ＃ｄＳ评分（１１１ｅＯｂｓｅｒｖｅｒ’ｓＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆＡｌｅｒｔｎｅｓｓ／ＳｅｄａｔｉｏｎＳｃａｌｅ）（表３），ＯＡＡ／Ｓ是用来定量评定苯二氮萜类中枢神经系统效应的，其评分基础是４项独立的指标：反应性、语言、面部表情和眼睛情况。但这些标准并不适用于所有的ＩＣＵ病人，特别是严重的脑外伤和需机械辅助通气的病人，因为这些评分标准均需测定运动反应，故当应用肌松药时，这些评分标准均需
～Ｓ～
舴一定的修改?
表２Ｒａｍｓａｙ’评分
表３ＯＡＡ／Ｓ评分标准
镇静水平的目标制定应主要取决于病人的病程阶段和所有的治疗支持措施。一般ＩＣＵ镇静希望患者能够容易唤醒，并维持正常的睡眠清醒节律，但有些要求深度镇静以有利于机械通气。一开始治疗时就应该明确要达到的镇静水平并且要提前考虑随着病程转归的规律。应该制定灵活的医嘱以灵活调节药量达到镇静目的。
当患者处于深度镇静状态或应用肌松药时须对患者进行客观评估镇静深度。生命体征如心率血压并不是重症病人的镇静敏感特异性指标。客观评估镇静状态最常用的是基于患者的脑电图。床边脑电图工具可以简化脑电图的复杂信号成可解释的信号以增进可用性。例如双频指数（ＢＩＳ）可以应用从０到１００分级。大多数手术室应用ＢＩＳ发现ＢＩＳ值与患者的意识恢复和催眠状态有着一致性。择期接受镇静药外科手术病人其睡眠深度与ＢＩＳ值明显负相关。虽然ＢＩＳ在评估ＩＣＵ环境中应用于评估镇静或麻醉药效应前景广泛，但在ＩＣＵ环境中的应用还是有一些缺点的。ＢＩＳ值在不同病人处于相同镇静水平时其值各不相同，而且客观ＢＩＳ值还受灯光的影响。如果患者没有用肌松药时肌肉电刺激时也会提高ＢＩＳ值。ＢＩＳ还未在代谢受损或脑结构异常的患者中应用还未评估，其全面应用前景仍在研究中。
３、常用镇静药物
ＩＣＵ理想的镇静药应具备下述特征：①对呼吸和循环功能抑制轻微。②不影响其他药物的生物降解。③消除方式不依赖于肝、肾和肺功能。④消除半衰期短，且代谢产物无生物活性。⑤无药物蓄积作用。事实上，目前尚无类似理想的药物。目前代表药物有地西泮、劳拉西泮、味唑安定、丙～６、
泊酚等。因地西泮作用时间长，副作用多．在ＩＣＵ中已少用，另三个药物也各有其特点（表４），眯唑安定和丙泊酚早已为ＦＤＡ批准可持续静脉应用，因此需根据不同的病人情况以及所需达到的镇静深度而靠选择不同的药物。不同药物因其药代动力学和药效动力学不同，相同血药浓度的不同药物对个体能产生不同的作用，因此各药物应用时需根据病人的情况、药物的特点、是否合用其它药物（如肌松药）以及病人对药物的反应等作用出不断的调整。深度镇静仅适用于特定的病人，如应用肌松药的病人或组织氧供不足的病人。在危重病人中，因同时应用其它药物，也会镇静药物的时间和作用强度产生影响（表５）．
表４三种药物的特点
表５镇静药物与其它药物的相互作用
（１）咪唑安定
与其它苯二氮卓类药物一样，咪唑安定存在剂量依赖性的镇静、抗焦虑、遗忘作用，同时其也产生剂量相关性的呼吸抑制，大剂量时可使血管扩张，血压下降．与地西泮相比，咪唑安定的作用是地西泮的３～４倍，而劳拉西泮是地西泮作用的５＂－＇６倍：另外咪唑安定的清除率是地西泮的３０倍，劳拉西泮的６倍。眯唑安定生物转化产生的代谢产物为有生物活性的旺ｌ羟咪唑安定，其作用是原形的１／１５，且作用时间明显短，只有在持续输注时才产生少量的ａｌ羟眯唑安定，因此其对咪唑安定的药物活性没有明显的影响。眯唑安定单次应用的特点是其效快，作用时间短，因此应用于急性激动焦虑的病人。在一些肥胖或低蛋白血症的病人中发现昧唑安定蓄积引起作用时间延长的现象。
当长时间应用苯二氮卓药物时并不推荐常规应用其拮抗剂如氟马泽尼，因为即使极小剂量０．５ｍｇ也可能引起撤药症状或增加心肌氧耗的危险。对于应用咪唑安定的病人用氟马泽尼０．１５ｒａｇ很少引起撤药症状。如果用氟马泽尼去检查患者是否长时间应用苯二氮卓类药物引起的镇静状态时，推荐仅
～７。
用一次小剂量。
（２）劳拉西泮
劳拉西泮是苯二氮卓类药物中脂溶性最低的，因此其通过血脑屏障最慢。与咪唑安定相比，其起效慢，作用时间长，价格低廉，故适用于需长时间镇静的病人。因其溶媒为聚乙二醇和丙二醇，长时间应用可以引起可逆性的急性肾小管毒性作用，酸中毒和高渗状态，大剂量口服可引起腹泻。静脉用药时应避免剂ｉ＞１８ｍｇ／ｈｒ并持续应用超过四周；或大于２５ｍｇ／ｈｒ应用数小时到数天。
（３）丙泊酚
丙泊酚也与苯二氮卓类一样，是通过ＧＡＢＡ受体产生中枢抑制作用的，但其不像咪唑安定那样产生遗忘作用。因其起效迅速：且单次给药可引起血压下降，故在ＩＣＵ中一般是通过持续静脉输注的。丙泊酚的清除时间比咪唑安定快３￣５倍，但其分布容积比后者大得多，早期的研究表明，丙泊酚无论单次注射或短时间持续输注均能很快从中央室清除。存在肝脏或肾脏疾患的病人中，丙泊酚的清除率和药代动力学并不明显改变，但在老年病人其清除率明显下降，但研究表明这对临床主要作用并无多大影响。
丙泊酚是酯溶剂的形式，其溶剂是一个能量来源，能够提供１．１达卡／毫升的热量，长时间应用时可以产生高脂血症。长时间静脉应用丙泊酚发现胰酶有升高，也有报道丙泊酚麻醉后出现胰腺炎，故在胰腺炎病人需谨慎使用。在小儿病人中长时间（大于４８小时）大剂量（大于觚ｇｋｇ／ｍｉｎ注射速度）可以引起乳酸中毒，心动过缓和脂血症：成人中剂量大于１００ｐｇ，ｋｇ－１－ｍｉｎ。１达到深度镇静时有心脏骤停的危险。ＦＤＡ特别反对将丙泊酚用于小儿长时间镇静。用丙泊酚镇静的患者应该注意经常监测，发现不可解释的代谢紊乱或心律失常时应当停用。对于使用大剂量持续应用丙泊酚镇静中逐渐增加血管升压药的剂量或需要正性肌力药物或发生心衰的病人应该考虑其他的镇静药物选择。
对于持续输注丙泊酚镇静的病人应该考虑其专用的静脉通路，以预防药物之间的不相容反应和感染。制造商推荐丙泊酚所用的管道和输注瓶使用不应该长于１２小时并且丙泊酚的容器应该每６小时就抛弃。
丙泊酚可降低脑血流量和降低脑代谢，故也被用于脑外科的病人镇静以期降低颅内压，且其消除迅速，适合于唤醒神经功能评估。有个案报道应用丙泊酚控制大剂量苯二氮卓类药物难以控制的谵妄。
４、药物的选择
尚未有足够证据说明各镇静药物哪个更有优势，因此，须根据病人情况合理选择药物。当需要患者能够迅速清醒时，推荐使用丙泊酚；昧唑安定推荐仅作为短时间应用，因为它应用时间大于４８＂－－７２小时会难以预料清醒时间和拔管时间。长时间镇静可选择劳拉西泮间断注射。必须指出，应当逐渐地调节镇静药量达到预定的镇静深度或者白天停止应用镇静药，重新评估调节镇静药用量，以尽量避免药物蓄积延长作用时间。枣管镇静费用越来越受到人们的关注，但就总费用而言，包括药费、在ＩＣＵ住院时间、处理因镇静药物引起的其它费用等，咪唑安定与丙泊酚并无明显区别。。
镇静不足可引起病人不适、高血压、心律失常和机械通气病人出现人机对抗等；而过度镇静可’８’
能会引起呼吸抑制、低血压、心动过缓、肾功能衰竭以及免疫抑制等；即使镇静适当，也可能会发生药物急性耐受或戒断症状。在ＩＣＵ病人中，药物急性耐受出现于镇静时间＞２４小时的病人，其机制目前尚不明了，处理办法是更换镇静药。
５、给药方法
、采用病人自控镇静（ｐａｔｉｅｎｔｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｅｄａｔｉｏｎ，Ｉ＇ＣＳ）或靶控输注镇静（ｔａｒｇｅｔｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｆｕｓｉｏｎｆｏｒｓｅｄａｔｉｏｎ，１℃ＩＳ）替代全凭医生控制的给药方法已成为近年来ＩＣＵ镇静的发展趋势。
（一）病人自控镇静（ＰＣＳ）
采用病人自控镇痛（ＰＣＡ）相同的装置，根据不同病人各自生理、心理需要，预先设置给药方案，包括负荷剂量（１ａｄｉｎｇｄｏｓｅ）、背景输注（ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄｉｎｆｕｓｉｏｎ）、单次剂量（ｂｏｌｕｓ）、锁定时间间隔（１０ｃｋｏｕｔｔｉｍｅ）及ｌｈ或４ｈ最大限量。给药时间由病人自己控制，在需要时能迅速得到最适宜的药量，从而获得最佳镇静效果。ＰＣＳ的优点是完全意义的个体化给药，病人舒适。但是应当正确设定单次剂量和锁定时间间隔，以便在良好镇静与病人安全之间寻得最佳平衡点。单次剂量越大、间隔时间越短，镇静起效时间越快，也越易引起镇静过深。应用咪唑安定或丙泊酚单独或联合阿片类药作ＰＣＳ治疗时，设定丙泊酚单次剂量从０．３ｍｇ／ｋｇ至０．７ｍｇ／ｋｇ，锁定间隔固定为０－３ｍｉｎ，咪唑安定的单次剂量为Ｏ．１。１．５ｍｇ，锁定间隔时间为０～Ｉｍｉｎ，与医生控制给药方法相比同样有效和安全。
ＰＣＳ的不足之处或存在问题：①相对某个体而言，镇静镇痛药物治疗窗较窄，极易出现镇静药过量。②不同病人不同时间的药物需求也不尽相同，在设置给药方案时须慎重考虑。③一些研究表明背景输注可能引起敏感病人药物过量，增加呼吸抑制等不良反应发生率，也违反了ＰＣＳ原始构想，而取消背景输注则因耐频繁按压易影响病人休息。
（二）靶控输注镇静（１℃ＩＳ）
计算机辅助与静脉麻醉药物药代动力学和药效学的深入研究相结合，产生了靶控输注（ｔａｒｇｅｔｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｆｕｓｉｏｎ，ＴＣＩ）技术，ＴＣＩ是临床药物治疗剂量个体化的最佳手段，它不仅能在短时间内达到预期血药浓度或效应室浓度，又可根据需要及时调整浓度，可最大限度地避免不良反应的发生。ＴＣＩ现ＰＣＳ相结合的靶控输注镇静（ｔａｒｇｅｔｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｆｕｓｉｏｎｆｏｒｓｅｄａｔｉｏｎ，ＴＣＩＳ）使病人自控镇静技术更为完善，其给药技术最大程度地符合ＰＣＳ的原始构想，最大程度地满足病人自控的按需法则，起效快，镇静深度易于调控，同时闭合环路（ｃｌｏｓｅ－ｌｏｏｐ）控制系统可大大提高其安全性。
ＴＣＩＳ真正用于临床尚存在一定距离，主要问题在于以下几个方面：①药代学及药效学研究还不够深入，不同年龄、性别和病理生理状况，其药理学特征也不同。②各种应用软件尚需进一步完善，选择不同的药动学参数和应用软件，执行误差不同；连续静脉输注半衰期（ｃｏｎｔｅｘｔ－ｓｅｎｓｉｔｉｖｅｈａｌｆｔｉｍｅ）是现有应用软件用于长时间ＴＣＩＳ时欠考虑的一个方面，如何设计适合多种药物的ＴＣＩ设施是ＴＣＩＳ’得以广泛应用的关键之一。③药物相互作用的存在使ＴＣＩＳ从软件设计开始即已存在误差。闭合环路控制系统也许是解决以上问题的最好方法，环路控制是监测某种客观靶效应并联接输注泵，反馈控制ＴＣＩ输注速率，以增加用药合理性和安全性。但何种监测指标能客观反映镇静深度尚未确立，虽然资料显示心率变异性、双频指数分析、听觉诱发电位等能在一定程度上反映镇静水平，但均缺乏
～９～
特异性。
６、药物剂量
丙泊酚单次注射剂量为１．Ｏ￣２．Ｏｍｇ／ｋｇ，持续输注剂量每小时０．５－１．５ｍｇ／ｋｇ，靶控输注时，将血浆或效应室浓度控制在０．５－２９９／ｍｌ。患者自控镇静（ＰＣＳ），单次注射剂量为０．７ｍｇ／ｋｇ，锁定间歇期为３ｍｉｎ。；劳拉西泮注射液为２ｍｇ／ｍＬ，稀释成ｌｍｇ／ｍＬ，或更低应用，其不适合持续静脉应用；。咪唑安定的常用剂量见表６。因咪唑安定以固定速度输注会引起药物蓄积，因此每过几小时就得下调药物速率，从而维持病人处于所要求的镇静深度（图１）。
表６咪唑安定常用剂量
ＦＤＡ推荐剂量：
负荷量：。０．０１＾ｏ．０５ｍｇ／ｋｇ，间隔１０－－１５ｍｉｎ重复给药
维持量：０．０２－０．１ｍｇ?培１?ｈｒｌ
同时应用阿片类药物时可适当减量，由输注速率由初始的速率的１００／ｏ－－２５％＿１２下调节，以确保所需的镇静深度。
Ｄｕｃｋ医院外科ＩＣＵ剂量：
镇痛：芬太尼负荷量３９９／ｋｇ，以后１．５“ｇ－ｋｇ－１．ｈｒ＂１
镇静：咪唑安定负荷量ｌｏ－ｑ５喀／ｋｇ，以后Ｏ．２扣１．０９９?ｋｆｌ?ｈｒｌ
根据病情，每过几小时输注速度向下调节１０％－－－１５％
ＡＲＤＳ机械通气策略
浙江省人民医院ＩＣＵ孙仁华
—一１０－－－
危重病人的镇静镇痛治疗指南
作者：方强
作者单位：浙江大学医学院附属第一医院ICU
本文链接：https://www.doczj.com/doc/a314880695.html,/Conference_7106664.aspx
ICU 病人镇痛镇静治疗指南（初稿） 目录 第一节．引言 第二节． ICU 病人镇痛与镇静治疗指征 第三节． ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 第四节． ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 第五节．镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护 第一节. 引言 一．镇痛与镇静治疗是ICU 病人基本治疗的一部分 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗. ICU 的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括 1．自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2．环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世…… 3．隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床
4．对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心…… 这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU 的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆[1，2，3]，而70%以上的病人在ICU 期间存在着焦虑与躁动[4，5]。因此，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦, 并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU 内病人的常规治疗。 推荐意见1。镇痛镇静治疗应作为ICU 治疗的重要组成部分 (B级 二．ICU 病人镇痛镇静治疗的目的与意义 在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法……）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。 镇痛与镇静治疗的目的和意义在于： 1．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 2．帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU 治疗期间病痛的记忆。 3．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。 4．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南前言 重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。
重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。 2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。 鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE （Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对 ICU 病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念, “过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛 镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、 恰当镇痛镇静治疗的保证。 一、疼痛评估： 疼痛评估应包括疼痛的部位、 特点、加重及减轻因素和强度， 的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应， 常用评分方法有： 语言评分法（Verbal rati ng scale, VRS ） :按从疼痛最轻到最重的顺序以 0分（不痛） 10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛 程度。 视觉模拟法（Visual analogue scale, VAS ） :用一条100 mm 的水平直线，两端分别 定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记， 度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法 疼痛难忍 100 图一、视觉模拟评分法（VAS 3. 数字评分法（Numeric rati ng scale, NRS ） : NRS 是 一个从0— 10的点状标尺， 0代 表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图二）。其在评价老年病 人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实 ［32］ 。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 图二、数字疼痛评分尺 4. 面部表情评分法：（Faces Pain Scale ， FPS ）:由六种面部表情及 0-10分（或0- 5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 （ 图 三）。FPS 与VAS NRS 有很好的相关性，可重复性也较好 ［33］ 。 最可靠有效的评估指标是病人 应该定期进行、完整记录 ［29,30］ 。 1. 2. 以此量化其疼痛强 ［31］ （图一）。 不痛
（续） ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿） ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 一．镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。 （一）．镇痛药物治疗 1.阿片类镇痛药 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药。所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱[1]；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。 芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气[2]。 瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注[3-5]。。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用[3,6,7]。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长[8]。 哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶[9，10]。 2．阿片类镇痛药物的使用 阿片类药间断肌肉内注射是一种传统的术后镇痛方法，但临床上需反复注射
ICU病人镇痛镇静治疗指南 中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006) 中华医学会重症医学分会 一．概述 (一) 镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命 支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：(1)自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。(2)环境因素：患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。(3)隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床。 (4)对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。 上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50%的患者对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的患者在ICU 期间存在着焦虑与躁动。 重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。 推荐意见1：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级) （二）ICU患者镇痛镇静治疗的目的与意义 在镇痛和镇静治疗之前，应尽量明确使患者产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法等）祛除或减轻一切可能的影响因素。 镇痛和镇静治疗的目的和意义在于：（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。（4）降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 有少数报道还指出，对非常危重的患者，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。 镇痛和镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 推荐意见2：实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 推荐意见3：对于合并疼痛因素的患者，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) （三）ICU中重症患者的镇痛和镇静治疗与手术中麻醉的区别 ICU中患者的镇痛和镇静治疗与手术麻醉有着根本的区别。接受麻醉的患者多数为择期手术，即使是急诊患者，一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24小时者，且全麻手术时需要患者丧失一切感觉与意识（包括自主呼吸），因此手术麻醉患者在短时间内所达到的镇痛和镇静深度要大大超过ICU患者，且多合并应用肌松药物，此时患者丧失了一切自我保护反射与
ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿） 目录 第一节．引言 第二节．ICU病人镇痛与镇静治疗指征 第三节．ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 第四节． ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 第五节．镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护 第一节. 引言 一．镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗. ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括 1．自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2．环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世…… 3．隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4．对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心…… 这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆[1，2，3]，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动[4，5]。因此，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 推荐意见1。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级) 二．ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义 在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法……）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。 镇痛与镇静治疗的目的和意义在于： 1．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 2．帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。
ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。 一、疼痛评估： 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录[29,30]。常用评分方法有： 1.语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选 择不同分值来量化疼痛程度。 2.视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和 可靠方法[31]（图一）。 不痛疼痛难忍 0 100 图一、视觉模拟评分法（VAS） 3. 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图二）。 其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实[32]。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛痛，但可忍受疼痛难忍 图二、数字疼痛评分尺 4. 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较 好[33]。 不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍 图三、面部表情疼痛评分法 5. 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)[34] 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分 方法如下： 表一、术后疼痛评分法 分值描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5 个手指来表达自己从0~4的选择。 疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接
中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南 一、概述 问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分? 推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分(BPS)。 问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗? 推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因(BPS)。推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期(强推荐，中级证据质量)。 推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛(弱推荐，中级证据质量)。 问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力? 推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力(BPS)。
二、疼痛的评估、治疗与监测 问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估? 推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛评估(强推荐，中级证据质量)。 问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择? 推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表(弱推荐，中级证据质量)。 问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础? 推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗(强推荐，中级证据质量)。 问题7：常用的阿片类药物有哪些?其药理特性、使用方法、不良反应如何? 推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛,建议首选阿片类药物作为镇痛药物(弱推荐，低级证据质量)。
问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物? 推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应(弱推荐,高级证据质量)。 问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗? 推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案(BPS)。 三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测 问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择? 推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略(弱推荐，中级证据质量)。 问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中断吗? 推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断(弱推荐，中级证据质量)。 问题12：ICU 患者镇静药物应如何选择?
推荐意见： ｌ、对严重感染与感染性休克病人应积极实旅早期液体复苏。（Ｂ级） ２、严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压８＂．－１２ｍｍＨｇ，平均动脉，压＿．＞６５ｍｍＨｇ，尿量２＝０．５ｍｌ／ｋｇ／ｈ，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度芝７０％。（Ｂ级） ３、在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而ＳｃＶ０２中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于７００６，输入红细胞悬液使红细胞压积蛰Ｏ％，和，或输入多巴酚丁胺以达标．（Ｂ级） ４、复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种复苏液体更好。（Ｃ级）（二）血管活性药物、正性肌力药物 推荐意见： １、对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上。（Ｅ级）２、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（Ｂ级） ３、输注去甲肾上腺素与多巴胺等药物时应尽快建立深静脉通路。（Ｅ级） ４、小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。（Ｂ级） ５、对于几茶酚胺类药物无效的顽固性休克，可以考虑酌情应用小剂量血管加压素（０．０１－０．０４ｕｎｉｔ／ｍｉｎ）（Ｃ级） ６、对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可考虑应用小剂量糖皮质激素。（Ｃ级） （－－）成人严重感染与感染性休克的集束化治疗 推荐意见：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的目标（Ｃ级） 危重病人的镇静镇痛治疗指南 浙江大学医学院附属第一医院ＩＣＵ方强 由于疾病本身、麻醉手术影响、ＩＣＵ的治疗环境、危重病人的治疗措施（如机械通气、血液透析、气管插管等）以及病人的心理因素等多种原因，均会进一步加重危重病人已经存在的应激反应，从而引起神经内分泌的改变，影响机体的神经内分泌功能、免疫功能等，出现负氮平衡、高代谢状态、切口愈合延迟、血液高凝状态以及免疫功能抑制等情况，甚至对病人的心理产生负面作用，严重影响其生活质量，这在儿童尤为重要。因此对危重病人的镇静镇痛越来越受到人们的关注。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 而镇静与镇痛二者相互影响相互作用，故不能割裂二者，必须指出，所有镇静药物均没有镇痛作用，若病人存在致痛因素，则需在充分镇痛的基础上予以镇静。如指南推荐：实施镇痛镇静治疗 ～３’
ICU危重躁动患者持续镇静治疗与评估 ICU患者理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静药物已达到并维持所需镇静水平。 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量已达到预期目标。 1、镇静和躁动的主管评估 （1）Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态，Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准， 但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。 Ramsay评分 分数描述 1 患者焦虑，躁动不安 2 患者配合、有定向力、安静 3 患者指令有反应 4 嗜睡、对轻叩或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡、对轻叩或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应 （2）Riker镇静、躁动评分（SAS）根据患者七项不同的行为对其意识和躁动成都进行评分。 Riker镇静和躁动评分 分值定义描述 7 危险躁动拉拽气管内插管，翻越床档，攻击医护人员 6 非常躁动需要保护性约束，咬气管插 5 躁动焦虑或身体躁动，经言语劝说可安静 4 安静合作安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静嗜睡，言语刺激可唤醒并能服从简单指令 2 非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒对恶心刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 （3）肌肉活动评分法(MAAS)，自SAS演化而来，通过七项指标了描述患者对刺激的行为反应，对患者也有很好的可靠性。 肌肉活动评分法(MAAS)， 分值定义描述 7 危险躁动无外界刺激就有活动，不配合 6 躁动无外界刺激就有活动，不能始终服从指令 5 烦躁但能配合无外界刺激就有活动，能服从指令 4 安静配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单，能服从指令 3 触摸，叫姓名有反应可睁眼抬眉，向刺激放心转头 2 仅对恶性刺激有反应可睁眼抬眉，向刺激放心转头，恶性刺激时有肢体运动1 无反应恶性刺激时无运动 2,.镇静的客观评估客观评估是镇静评估的重要组成部分，但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数（BIS）、心率变异系数及食管下段收缩性等。 镇静治疗
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南 中华医学会重症医学分会 前言 重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。 重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。 2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。 鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。 方法学 一、临床问题的构建