基础护理质量标准
基础护理合格率≥90％.
基础护理质量标准
要求做到三短、六洁、三保持、四及时、五无、四周道。
三短：
头发短、胡须短、指（趾）甲短、无污秽。
六洁：
口腔洁：无残渣、无臭味，有于病情相适应的口腔护理次数。
头发洁：清洁、整齐、无异味。
皮肤洁：全身皮肤清洁，无血、尿、便、胶布痕迹，无受压部痕迹，背部及骨突出部位无褥疮，有预防措施（因病情不可避免者除外）。
手足洁：干净
会阴、肛门洁：肛周及尿道口清洁，无血、尿、便迹昏迷病人每晚会阴擦洗一次，留置尿管者清洁尿道口分泌物每日1-2次，尿管固定合理，引流袋定时更换
三保持：
保持各种管道固定正确、通畅，定期跟换，引流管有管道名称及时间标识，引流量记录准确，引流瓶及时倾倒，消毒；置胃管者保持口腔清洁。
保持床单位整洁、舒适，床单平整干燥，无碎屑、无污迹。
保持病人卧位舒适、安全，符合病情和诊治要求，病人穿病原腹，病衣整洁。
四及时
及时巡视病房，主动为病人跟换液体，输液卡项目记录准确，滴速相符。
及时观察病情。
及时报告医生。
及时抢救、处置。
五无：
无坠床、烫伤、压疮（因病情不可避免者除外）、口腔炎、输液外漏护理并发症，有防范措施。
四周到：
饭前洗手，送水、送饭、送便器到床边。
晨晚间护理质量标准
病房整洁、舒适、空气新鲜，定时通分。
整理床单位，晨晚湿扫床，床单位要求
床单位整洁平整、干燥、无污迹。
被单、枕套及病原服每周更换一次，如脏污随时更换。枕芯、棉褥、床垫定期消毒。
病人出院、转科或死亡后应更换床单、被套及枕套，床旁桌、床旁凳、床架等用消毒剂擦拭消毒，被褥、枕芯用紫外线消毒、暴晒或密闭消毒或用床具消毒器进行消毒。
对危重、一级护理或生活不能自理的病人协助洗脸、漱口或口腔护理、梳头等，保持病人清洁。
入院护理要求
护士接到病人住院的通知后，准备好床单位，对危重和急诊病人应根据病情做好相应的抢救准备。
热情接待病人并向其介绍自己和其他相关的医护人员及同病室的病友。同时立即通知主管医师诊治。
陪同病人到指定的床位并保其舒适。
解释并告知住院须知及病房有关制度（病房环境、传呼器的使用、作息时间、膳食制度等）。
完成入院护理评估记录。
新病人入院当班（抢救病人24小时内）完成卫生处置。
出院护理要求
病人出院前护士要做好有关出院指导和康复指导。
准确告知病人及家属办理出院手续的方法。
主动征求病人及家属对医疗、护理等方面的意见。
清点病人床单位公用物品，包括被服类，家具等。出院后，床单位进行终末消毒处理。
病人死亡进行尸体料理，床单位终末消毒处理。
治疗室工作质量标准
室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，有非手触式流动水洗手设施，室内室内物品清洁，摆放有序，有每日、每周清洁消毒制度，地面湿式清扫。
医护人员进治疗室，衣帽整洁、戴口罩，每项操作前后规范洗手或消毒双手。
严格执行无菌技术操作规程，认真执行三查七对，熟练掌握各种药物浓度、剂量及配伍禁忌等。
抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，应注明启用时间。
非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂，无菌持物镊（钳）罐加盖、一罐一镊钳、罐镊（钳）配套，消毒液面高于镊子1/2，低于2/3，每周高压灭菌2次，若干罐保存，有启用时间，有效时间≤4小时。
无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙面5cm），柜内清洁，标记明显无菌物品、贮槽、敷料缸等一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用；无菌盘有效时间≤4小时。
无菌物品按无菌日期一次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，保外有物品名称、有效起止日期，无菌指示带及签名（指示带在开口处）。
输液、输血、肌注须用一次性密闭式输液器、输血器、注射器（特殊情况除外），抽血使用一次性注射器或真空取血器，做到一人一针一管一带，止血带用后浸泡消毒，取出后清水冲洗，晾干备用。
抽吸药及药物溶解，废弃的药瓶内不得有剩余药和融化的要粉存在，以保持剂量准确。
治疗车上层为清洁区（治疗盘或弯盘内备付肾素注射液、标签清楚、无过期）下层未污染区，清洁物品和污染物品分区放置，进入病室的治疗车应配有快速的手消毒剂（病室内无洗手池）。
药物管理有序，内服药、外用药、注射药分类放置，标签明显、清晰，定期清查，无过期；毒、麻、精神类及贵重药品专人负责，管理符合要求。
白药或发口服药前洗手，药杯用后消毒。
冰箱清洁，物品放置有序，药品标签清楚，无过期变质药品及私人物品，有定期除霜制度。
每月治疗室空气和无菌物品采样培养均达标，治疗室每日空气消毒，有有登记签名。
废弃的针头、刀片等锐气须异置于专用利器盒内，利器盒严禁重复使用。
使用过的注射用物应分类放置（有处置室的应放处置室），处理规范。
换药室工作质量标准
室内布局合理，清洁区、污染区分区明确、标志清楚，有条件时，清洁伤口于污染伤口换药分室或分区，有非手触式流动水洗手设施。
室内用具整洁，摆放有序，每日用消毒液擦拭地面、换药桌或换药车两次，清洁工作后约30分钟再开始换药。
山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理 质量评价标准 文件编号： 制定日期： 护理质量评价标准修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期： 受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值 结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身 份 识 别 与 查 对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身 份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕 带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患 者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项 核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍 禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医 嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与 记录 3 医 嘱 执 行 用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1
护理质量控制标准大全（护理部、护士长、护士）宝贵收藏学习！ 2016-06-07 护理部 《护理质量控制标准》 一、护理部质量标准： 1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。 3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。 4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。 5、护理管理达到县卫生厅（局）的标准要求。 6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。 二、护士长工作质量标准 1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。 2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。 3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。 4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。 5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。 6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。
7、护理各项质量指标达标率》80%，病人满意率不低于95%。 8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。 三、护理人员服务质量标准： 1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。 2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。 3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点： (1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。 (3)及时满足病人需要。 4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95%。 四、基础护理质量标准 1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。 2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。 3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。 4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理) 。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指( 趾) 甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。 5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。 6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。 7、基础护理合格率》95%。 五、特、一级护理质量标准 （一）特级护理质量标准
手术室护理质控标准 一、急救物品管理： 1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。 2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。 3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。 4、值班人员每日检查、签名。 5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。 二、器械室管理：（专人管理） 1、器械柜摆放整齐，柜内清洁，无灰尘。 2、器械分类放置。 3、器械光洁无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护，定期清 洁、检查、保养。 4、精密手术器材专人保管、定期检查及保养。 5 、掌握各类器械用途，灭菌方法，保养等。 三、无菌物品储存（每天值班人员管理） 1、无菌物品摆放整齐，符合要求。专柜储存，有取放标志，保持清洁。 2、无菌物品包装清晰、项目齐全，定位放置，定期检查无过期。 3、无菌物品有灭菌方法相符的合格的灭菌指示胶带、灭菌时间、过期时间，包装着签名。 4、打开无菌物品时注明开启时间。
5、无菌物品包布无潮湿、破损，清洁、干燥。 6、一次性物品拆外包装与其他无菌物品分柜放置，包装合格，标识清楚，无过期。 7、各种物品数量充足。 四、污物间 1、医疗废物分别放置，标志明确，传染性污染敷料双层包装，标注 送洗。 2.、污物间整洁，污物及时处理，不堆放。 3.、各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。 4、安全存放病理标本，标识清楚，当日标本当日送，有交接手续， 不丢失。 五、感染管理 1、一次性用物不得重复使用。 2、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、 使用日期，不得连台使用。 3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特 殊感染手术标准处理。 4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒， 不得参观，工作人员防护用品齐全。 5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。 6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。 7、止血带一人一用一消毒
医院护理质量管理制度 一、医院成立由分管院长、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组（1级）：由2?3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全而控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。 2、科护理质量控制组（2级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。 3、及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表，上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。
五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内 容。
护理部工作质量标准及评价标准 一、工作质量标准 1、全院护理管理体制健全，实行三级管理，管理目标明确，做到年有计划，季有重点，月有安排；年终有总结，目标管理达标。 2、有护理各项规章制度，各级各类护理人员岗位任职资格、岗位职责，并有落实措施，定期检查。 3、有护理常规及技术操作规程。 4、有全院各级各类护理人员的培养目标及培训计划，每年有理论及操作考核，成绩纳入个人技术档案。 5、负责全院护理质量控制工作，有全院的护理质量个管理组织，并有工作计划，定期检查、总结、分析，资料保存完善。 6、定期召开全院的科护士长、护士长会议，总结、部署工作，并定期组织护士长相互学习，交流经验，不断提高护理管理水平和技术水平，提高护理质量。 7、进行护理缺陷的控制，放置护理差错，杜绝事故发生。 8、有带教管理组织并有工作计划、落实措施、评价结果。 9、每季度征求1次患者对护理工作的意见，并有整改措施 10、积极开展科研工作，每年护理论文发表或在学术会交流。 11、对医院及上级的指令性任务能够及时上传下达，按要求完成任务。
二、工作质量评价标准 护理部工作质量评价标准
科护士长工作质量标准及评价标准 一、工作质量标准 1、按时参加医院、护理部组织的各项活动。认真、准确、按时完成医院、护理部的指令性任务。自觉遵纪守法，遵守医院的各项规章制度。 2、支持可主任及医院工作，做好各科室之间的联络及协调工作。 3、掌握相关的护理规章制度、护理常规、专科技术操作规程和护理工作质量标准，对科室护理工作负有全面责任。对科室护理人员的资质审查，无非注册护士独立从事护理工作。 4、仪表仪容符合要求，仪表端庄、衣帽整洁，服务周到，态度和蔼，文明用语，具有专科护理学术带头人的水平。 5、科护士长有长期目标、年、季、月计划、周安排、月小结及年工作总结。年计划达标率≥90%. 6、科护士长组织科护理质量管理委员会成员对所管辖临床科室护理工作及护理人员进行全面检查、考核，并做好记录，对检查中存在问题及时反馈、并与临床科室护士长制定整改措施，每月组织护理质量评析1次。 7、经常深入病房，参与科室晨间交接班，检查急危重症患者的护理，并做具体指导。 8、有科室会议制度，召开护士长例会、专题会议等，有记录。 9、参与主任或主治医师查房，了解护理工作中存在的问题，并与临床科室护士长商量及时解决。 10、组织开展护理科研，积极撰写护理论文，科护士长一年至少发表一篇省级以上的论文。
2017年护理质量管理方案
2017年护理质量管理与持续改进方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，特制订本方案。 一、指导思想 继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。坚持“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”的护理质量管理原则。 二、护理质量管理的目标 通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目标。 三、质控组织 继续实行二级（护理部--护士长）监控，即护理部及护理质量管理委员会的护理质量监控和科室护理质控小组监控。 （一）二级质控组织（护理部）的职责： 1.负责全院护理质量控制管理。 2.制定全院护理管理指标，制定、完善各项护理质量评价标准。 3.制定年、季、月、周质控计划。
4.按计划完成各项检查、考核，对护理管理指标及各项标准落实情况进行追踪评价，体现质量持续改进。 5.每月汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6.对重点问题进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7.按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课。 （二）一级质控组织（科室）的职责 1.负责科室的护理质量控制。 2.制定科室的护理质控计划。 3.按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。 4.科内存在问题及时反馈，提出改进措施。 5.每月汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。 四、实施范围 临床科室：肿瘤、神经外、泌尿外、泌尿内、心内、神内、儿科、重症、感染科、妇科、产科11个护理单元。 特殊科室：输液站、产房、急诊、监护室、血透室、手术室、供应室7个护理单元。 五、质控项目 （一）护理组织管理：包括质控组织、目标管理、规章制度建设、护士长行政管理4个小项目。 （二）护理人力资源管理：包括护士素质、护士资质管理、护士排班与人力调配、科室带教、护士分层培训、专科护士培训、绩效考核7个小项目。 （三）病区管理：包括病区环境、病区安全、物品仪器设备
手术室护理质量考核标 准86730
护理质量手术室考核标准（总分100分）一环境管理考核标准（15分） 1 限制区、半限制区、非限制区、化分明确，合理安排换车。3分（一项不合格扣1分） 2 环境清洁、整齐、安静、无死角。3分（扣1分） 3 工作人员仪表规范，临时外出更鞋、穿外出衣。2分（扣1分） 4 手术间、附属间布局合理。无菌及感染手术间固定。无菌物品专室存放 3分（扣1分） 5 严格人流、物流管理，参观手术有管理措施。氧气清洁无尘。手术鞋有消毒措施。物品外包装不得进入无菌区。4分（扣1分） 二手术间管理考核标准（15分） 1手术间布局合理、规范、秩序井然，保持严肃气氛，无不必要的物品堆放。 2分（扣0.5分） 2洁净手术间温、湿度符合要求，有专用抹布。2分（扣1分） 3设备齐全，性能良好，清洁，无血迹。有明确操作要求。专人负责， 负压吸引装置保持功能良好。3分（扣0.5分） 4手术床附件齐全，有床单、枕垫、清洁适用，手术灯明亮。2分0..5分） 5电源接线插头、插座清洁干燥，线路安全通畅。2分（扣0.5分） 6 护士能熟练使用各种仪器，设备。2分（扣2分） 7 抢救物品齐备，定点存放，专人管理。2分（扣1分）
三无菌技术管理考核标准（15分） 1 无菌持物钳与罐配套，每罐一钳，干罐保存，使用4小时，消毒更换。1分（扣1分） 2 手术用无菌溶液，开启后，注明日期、时间，保持无菌使用12时。 3分（扣1分） 3 无菌辅料罐使用24小时，重新灭菌。2分（扣1分） 4 消毒溶液瓶，有盖，无尘，有标签，定期消毒。1分（扣0.5分） 5 开安瓿砂轮消毒使用。1分（扣1分） 6 每月做空气、物体表面、手、无菌物品消毒，无菌效果监测，并达标，有记录，化验单书写规范，贴好整齐。5分（扣1分） 7 有伤口随访记录，无菌切口感染率达标。2分（扣2分） 四消毒隔离考核标准（15分） 1 每周有清洁日，术后处理规范，专室进行清洁、消毒，器械池通畅、无血迹。 4分（酌情扣分） 2 初消处理合理要求，消毒液浓度准确，监测合格。3分（酌情扣分） 3 术后手术衣及辅料，单置污衣袋内，感染手术衣单有标记，并单独处理，专用通道运出手术室。2分（酌情扣分） 4 污物桶清洁或使用污物袋。1分（酌情扣分） 5污物处理室清洁，整齐无味，冲洗墩布分池进行。2分（酌情扣分）
12项护理质量控制标准大全（护理部、护士长、护士） 《护理质量控制标准》 一、护理部质量标准： 1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。 3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。 4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。 5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。 6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。 二、护士长工作质量标准 1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。 2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。 3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。 4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。 5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。 6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。 7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于95％。 8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。 三、护理人员服务质量标准： 1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。 3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点： (1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。 (3)及时满足病人需要。 4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95％。 四、基础护理质量标准 1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。 2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。 3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。 4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。 5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。 6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。 7、基础护理合格率≥95％。 五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准 1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。 2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。 3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。 4、正确执行医嘱。 5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。 6、特护合格率)95％。 (二)一级护理质量标准
第四章 手术室专科护理质量评价指标 一、 手术标本合格率 1、 指标名称：手术标本合格率 2、 指标定义：单位时间内送检手术标本合格的例数占同期送检手术标本的总 例数的比例。 3、 指标类型：过程指标 4、 对象选择：单位时间内所有需要送检的标本 5、 指标意义：手术标本合格率反映了患者医疗护理安全状况及医疗机构的护 理管理质量的水平。监测该指标，可使护理管理者了解手术标本送检情况，通过分析手术标本送检缺陷，采取有效护理干预措施，最大限度减少手术标本送检缺陷，确保手术标本正确合格，患者安全。 6、 相关概念： 手术标本: 是指凡在手术室内实施手术所取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等，时医生对病人疾病下一步诊断治疗和判断病情预后的重要依据。（本核查针对的病历标本是指有医学诊断意义、需送病理检验的手术标本） 7、 单位时间：根据单位自身情况可以采用天或周。 8、 基本公式： 手术标本合格率= 数 单位时间送检标本的总格数 单位时间内送检标本合×100% 分子：单位时间内送检手术标本合格的例数 分母：取同期送检手术标本的总例数 9、指标改善：数值提高或稳定在自身基线水平 10、手术标本安全核查表
出现一项*标注条目视为标本不合格，其他项目达80%视为标本合格
二、 手术安全核查执行率 1、指标名称：手术安全核查执行率 2、指标定义：单位时间内执行核查病人数占同期需核查病人总数的比例。 3、指标类型：过程指标 4、对象选择：单位时间内所有手术病人 5、指标意义：手术安全核查执行率反映了患者医疗护理安全状况。监测该指标，可使管理者了解手术核查情况，通过分析手术患者安全执行情况，以确保正确的患者、正确的部位、正确的手术方式。 6、 相关概念： 手术安全核查：是手术患者在麻醉开始前、手术开始（切皮）前、患者离室前由手术医生或麻醉医生主持，手术室护士共同参与对患者身份、手术部位等内容进行核查的工作，时世界卫生组织在病人安全行动：“安全手术，拯救生命”，并推出手术安全核对制度。 7、单位时间：根据单位自身情况采用某一时段 8、 基本公式： 手术安全核查执行率 =同期需核查病人总数 查病人数 单位时间内执行正确核×100% 分子：单位时间内执行正确核查人数，正确核查需以下13个核查项目内容均包括，一项未执行视为未执行 分母：同期需核查病人总数 9、指标改善：确保执行率100% 10、 手术安全核查执行情况检查表
护理部质控标准 一.护理组织管理 1.制定并落实工作计划(含工作目标),监控护理质量,实施护士在职教育,设定护理岗位,调配护士,培养选拔护理管理人员,组织和参与护士录用. 2.有护理安全管理制度,护理投诉管理制度,护理缺陷管理制度,护理会诊制度,护理查房制度,病危患者上报制度,护理不良事件报告制度,新业务新技术准入制度等. 3.有各级各岗位护士职责. 二.护理人员管理 1.有各级护理管理人员岗位职责及考核标准,包括护理部主任/护士长等. 2.落实护士职责,实行临床护士护理病人分床包干责任制,建立护士分层级使用/考核制度. 3.制定并落实紧急状态下护理人力调配方案. 三.护理质量与安全管理 1.有全院护理质管理委员会,实行院长领导下护理部主任总负责. 2.有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查,护士长每日五查,当班护士班班自查,护士长对病区工作做到九知道,责任护士对患者情况做到十知道,科室每周有小结,每月有分析. 3.定期或不定期开展护理质量检查.护理业务查房每月一次,有对重点时段,特殊科室的管理督查与记录,晚夜班查房不少于每周一次. 4.有对在架病历/出院病历/死亡病历的定期抽查及记录. 5.每月对全院护理质量/安全督查情况进行总结/讲评/分析,提出整改措施和书面通报,并有跟踪督查记录. 6.对护理纠纷及时受理/调查/处理/反馈.
7.实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制. 8.有病区管理/基础护理和危重患者护理/护理安全/消毒隔离/护理文书/护士素质/晚夜班/节假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施质量监控. 9.有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程,护士熟练掌握并落实到工作中. 10.有护士人力调配/常见护理风险/突发事件应急预案并落实. 11.有各项管理制度并落实. 四.护理培训 1.各级各类护士培训计划落实,达到培训目标.全院护士院内培训率达90%,院外年培训率≥10%. 2.全院护士三基及专科理论/技能考试考核每年2次合格率≥90%(理论合格分为60分,技能考核合格分为80分).
手术室护理质量控制 手术室护理质量控制是手术室护理质量的核心，是手术室的灵魂. 一：手术室护理质控小组： 组长：祁国群 副组长：王广云刘小芳 组员：各手术配合组组长 二：手术室护理质控内容： 1：无菌技术质量 2：手术器械准备的完好率 3：手术配合业务熟悉的程度 4：手术患者全程护理的合理性和有效性 5：差错事故的防范措施 6：各项记录的完整性 7：规章制度的健全和落实情况 8：护理文件书写质量--主要是手术护理记录单的书写 9：消毒隔离技术质量--包括污物的处理、消毒，灭菌的过程，限制、半限制、非限制区的划分和流程是否合理 10：精密、贵重器械、仪器的完好率 11：急救物品准备的完好率 12：有无过期的无菌用物 13：清洁卫生情况等 三、手术室护理质控方法： 1、每周确定一项质控重点。 2、每周组织一次质控活动，并记录 3、每月按护理质控标准对手术室进行一次全面质量检查并记录。 4：每月进行一次质控分析并提出整改措施。 5：每年进行一次质控效果评价。 四：手术室质控标准： 见上级部门颁布的"规范"、"要求"、"通知"及手术室"职责"、"制度"、"要求"等 各级护理人员学历统计 各级护理人员职称统计 各级护理人员职责 各种护理规章制度
各种护理规章制度 护理部第一季度工作计划 2007年护理部工作计划(例表)护理部上半年工作总结护理行政查房质量检查标准 护士长例会记录本 护士长例会签到表护士长请假记录护士长例会记录护理安全 护理人员变动名单 医院职工内部调动审批意见表院内护理人员调动记录护理人员参观登记 文件目录
护理工作大事记 业务管理档案 疾病护理常规目录 疾病护理常规 密闭式防针刺安全型留置针的操作流程及评分标准护理工作管理委员会 护士委员会会议记录 护理质量控制管理体系模拟图 护理质量控制反馈单 护士长竞聘流程 临床护士长考核评分标准 护士长竞聘选票 护士长岗位竞聘申报表 护理（临床）业务查房质量评分标准 护理业务查房记录
护理文件书写质量标准 护理文件的书写要求原则及保管： 一、记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要、实用，医用术语应和确切。 二、字迹端正、清晰、无涂改与剪贴。 三、眉栏、页码劳动密集型完整，记录者签名，以示负责。 四、分别使用红、蓝黑墨水或碳素墨书写。 五、体温单、护理记录单、手术护理记录单随病案长期保存。 六、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 七、体温单、护理记录单、护录单按“病历规范”要求书写。 八、整体护理文件按其要求书写。 九、文件与规范合格率≥95%。 十、计算方法：文件书写规范合格率= *100%（合格分为90分）。 检查体格份数 被检查口”
基础护理质量标准 一、病室整洁、空气清新。床单位平整、无渣屑、干燥、床下无杂物。被服每周更换一次，必要时随时更换。 二、做好入院宣教，健康教育和出院指导工作。 三、按照护理经别要求巡视患者，发现问题及时报告医生，配合抢救及处理。 四、晨晚间护理及饮食护理到位。认真执行交接班制度。记录及时、准确。 五、患者卧位舒适，符合病情需要，穿病员服。 六、患者头发清洁、整齐、无异味、胡须短、指（趾）甲短，无污垢。口腔清洁、无异味，溃疡者有处理措施。会阴、肛门清洁、皮肤清洁、无褥疮（特殊情况例外）。 七、昏迷躁动病人有安全防范措施，卧床病人有防止并发症的护理措施。 八、各种导管固定正确，引流管通畅，更换及时，消毒规范。 九、掌握病情，包括诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理状况等。 十、按基础护理操作规程实施操作。 十一、配备基础护理必要设备：如洗头车、床单元消毒机等。 十二、繁文缛节100%。 十三、计算方法：基础护理合格率=量级 **100%（合格分90分）。 检查体格人数 被检查人数
护理文件书写质量标准 护理文件的书写要求原则及保管： 一、记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要、实用，医用术语应和确切。 二、字迹端正、清晰、无涂改与剪贴。 三、眉栏、页码劳动密集型完整，记录者签名，以示负责。 四、分别使用红、蓝黑墨水或碳素墨书写。 五、体温单、护理记录单、手术护理记录单随病案长期保存。 六、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 七、体温单、护理记录单、护录单按“病历规X”要求书写。 八、整体护理文件按其要求书写。 九、文件与规X合格率≥95%。 十、计算方法：文件书写规X合格率 （合 格分为90分）。
基础护理质量标准 一、病室整洁、空气清新。床单位平整、无渣屑、干燥、床下无杂物。被服每周更换一次，必要时随时更换。 二、做好入院宣教，健康教育和出院指导工作。 三、按照护理经别要求巡视患者，发现问题及时报告医生，配合抢救及处理。 四、晨晚间护理及饮食护理到位。认真执行交接班制度。记录及时、准确。 五、患者卧位舒适，符合病情需要，穿病员服。 六、患者头发清洁、整齐、无异味、胡须短、指（趾）甲短，无污垢。口腔清洁、无异味，溃疡者有处理措施。会阴、肛门清洁、皮肤清洁、无褥疮（特殊情况例外）。 七、昏迷躁动病人有安全防X措施，卧床病人有防止并发症的护理措施。 八、各种导管固定正确，引流管通畅，更换及时，消毒规X。 九、掌握病情，包括诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理状况等。 十、按基础护理操作规程实施操作。 十一、配备基础护理必要设备：如洗头车、床单元消毒机等。 十二、繁文缛节100%。 十三、计算方法：基础护理合格率= （合格分 90分）。
手术室护理质量管理与监测 1、工作流程合理，符合院感控制要求 (1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则 (2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施 (3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范 (4) 遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施 (5) 有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点： （1）有限制区、半限制区和非限制区，有区域标识 （2）消毒隔离质量标准（或手术室感染预防与控制评分标准）每月有检查记录及改进措施。空气细菌培养监测有记录。 （3）如果器械在手术室清洗检查手术器械的清洁、消毒及灭菌程序。由供应室集中处理器械的手术室，应检查医疗设备和无菌物品存放的管理制度及落实情况。 （4）外科手消毒：随机抽考护士一名 （5）医疗废弃物分类处置。 2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规 （1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责 （2）有手术室各级岗位准入制度、培训内容 （3）执行《手术安全核查》制度并有记录 （4）有手术患者标本管理制度、实施记录 （5）建立并实施手术中安全用药制度 （6）建立并实施手术物品清点制度 （7）有手术患者交接、核查护理记录 护理主要检查点： 工作流程：外来器械管理流程 岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责 （1）工作制度：如参观制度、人员着装管理制度、手术安排制度、高值耗材管理制度 （2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容与考核项目 （3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容 （4）标本存放处设有标本登记本，有标本送检者签名 （5）药物：有制度并落实（注：很多医院术中药物由麻醉科管理） （6）手术物品清点有制度，查看落实情况
护理质量管理制度、方案目录： 一、护理质量管理制度 二、护理质量管理方案 三、护理质量管理工作质量标准 四、护理质量控制标准 五、护理安全管理制度 六、护理差错事故管理报告制度 七、护理质量检查管理制度
一、护理质量管理制度 1、成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组， 负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3．病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每月一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。 4．质量管理小组对全院护理质量，每月检查一次；护理部每周随机抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。 二、护理质量管理方案 为了加强护理质量管理，认真贯穿执行医院“安全生产年”工作方案，减少和控制护理活动中出现的技术、管理方面的失误，引导护理管理者和护士正确认识护理缺陷的客观存在性，立足尽量减少缺陷的发生，防患于未然，护理部把护理质量和护理安全作为永恒的主题，通过全面护理质量管理，不断提高护理服务质量，确保护理安全，特制定本方案。 一、护理质量管理组织结构 护理部——护士长一级管理组织 二、护理质量管理小组
组长：朱江（业务院长）：负责全院医疗护理质量控制 副组长：宋仕彩（护士长）：负责全院护理质量控制 成员：魏茂哩（护士）：负责三基考核与整体护理质控 基础护理和危重患者护理质控张小文（护士）：负责护理文件书写质控 赵倩（护士）：负责病房管理质量与急救药械质控 三、护理质量管理委员会职责 1.在分管院长的领导下，负责全院护理质量的稳定和持续改进。 2.制定和修改护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制定质量安全管理方法。 3.每月对全院护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时召开护理质量安全分析会，对存在的问题进行分析讨论，提出有针对性的改进措施并督促落实。 4.对护理缺陷、差错事故等安全事件进行分析、讨论和鉴定。 5.负责研究、制定院内护理工作突发事件的应急预案。引导和督促各项防范措施预案的落实，定期督查。 四、护理质量安全控制目标 1.病区管理合格率（合格率为90分）≥90% 2.基础护理合格率（合格率为90分）≥90% 3.特一级护理合格率（合格率为90分）≥90% 4.急救药品、器械完好率为100%
壤塘县医院护理管理质量评分标准 评审标准评审要点评分结果备注. 实行护理目标管理责任制，组成护理质量与安全控制小组并开展工作，对诊疗质量进行监管并评价改进 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【】 .科室有护理管理目标。 .相关人员知晓护理管理目标。 .科室人员知晓各项护理标准并实施。 【】符合“”，并 .护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。 .护士长对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 【】符合“”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 由具备资质的质量控制人员组成的团队或小组，并有开展工作的记录。【】 .由科主任、护士长和护理质量与安全控制小组负责质量和安全管理，并有工作记录。 .科室能定期（至少每季）分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术介入治疗等）计划方案执行的的因素。 .对上岗的护士有培训与教育的记录。 .相关人员均知晓本部门各项制度及要求。 【】符合“”，并 .至少每周一次科综合查房及病例讨论。 .有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨修订及培训记录。 【】符合“”，并 职能部门对问题与缺陷改进成效有评价。
诊疗质量全程监控管理；定期评价诊疗质量，有落实持续改进措施的记录。【】 .科室病区质量工作小组有定期开展全面质量管理活动的记录。 .相关人员知晓本科室的质量与安全指标要求。 【】符合“”，并 .对住院时间超过天的患者，进行管理与评价，提出科内优化医疗服务流程的措施。 .科室能定期统计与分析质量与安全指标，对存在的问题与缺陷提出改进意见。 【】符合“”，并 .职能部门对住院时间超过天的患者，进行管理与评价，提出优化各个医疗服务流程的措施，其工作成效有评价。 .病例随访，其治愈率、年生存率高于同级医院平均值。 . 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有主动报告护理不良事件的制度、流程，鼓励主动上报并定期分析医疗安全信息 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管【】 .有护士长和具备资质的成员组成的护理质量与安全管理小组，并有工作职责、工作计划和工作记录。 .进行护理质量与安全管理培训与教育。 .对护理质量与安全管理制度进行检查落实。 【】符合“”，并 .定期对护理质量与安全进行自查、评估、分析，有整改措施。 .能定期（至少每半年）分析影响本科室护理安全的因素。 【A】符合“”，并 对护理质量与安全持续改进有成效。
护理质量管理组织及职责 第一节建立医院护理质量管理委员会 一、医院护理质量管理委员会人员组成 主任委员：院长或主管护理副院长。 副主任委员：护理部主任。 秘书：护理部副主任。 委员：骨干护士长、高级职称护士、护理组长、责任护士等。 二、医院质量管理委员会护理管理领导分工及职责界定 1.主管院长全面管理领导。 (1)负责研究、制定、审核医院全面护理质量管理方案，制定确定年度护理计划目标。 (2)负责对护理部主任任免、护士长任命、考核管理。 (3)对护士人力资源调配的审核。 (4)对护理部工作安排、难点、奖惩研究审核。 2．护理部主任具体管理及质控安排。 (1)制定全面质量管理目标、质量管理方案、督导质量控制活动。‘ (2)针对各项质控存在问题，结合医疗工作，对护理质量进行持续改进。 (3)随时掌握全院护理质量动态、了解院外信息、不断改进质控标准以提高护理质量。 3．护理部副主任设一位副主任或专干专职负责质量管理工作。 (1)负责组织安排各项质控活动，保证按时、按项完成，并不断提高。 (2)对质控中存在问题进行总结分析、向主任提出建议，组织各级质控组讨论对存在问题，提出纠编措施，并定期在护士长例会上反馈、通报。组织护理质控组对查出的问题进行踉进，直至改进质量。 (3)督促并考核护理质量监控组、专项活动组、临床护理质控小组活动质量，掌握最新质量信息，并及时传达运用到质控活动中。负责全院护理质量督检材料的总结、分析、数字统计的文字资料。 三、医院护理质量管理委员会工作职责 1．审核、确定符合规范要求的，适合本院实际情况的护士管理程序和各种护理质量标准、护理达标率指标。 2．制定护理质量考核管理办法和质量评价及奖惩标准。 3．制定年、季的护理质量目标、质控项目、时间安排，根据护理质量考核运转情况，确定专项抽检与评价内容。 4．定期召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、 分析、指导，并通过不断进行标准修正，保证护理质量持续改进。 5．每月或根据医院具体情况，在护士长或全院会议上反馈质控信息及通报质 控会议确定的意见。 四、工作内容 1．制定全院护理质量管理计划及实施措施（标准修订、监控方法、评分原则）。2．参与全院护理质量监控。 3．组织每月的护理质量讲评工作。 4．组织每月的护理缺陷剖析会。 5．组织护理管理特色、经验交流。 6．组织每月1次的护理质量管理例会。 第二节医院护理质量监控组及工作职责 根据医院规模护理质量管理委员会下设医院护理质控组3～6个或以上，每个
手术室护理质量管理 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
手术室护理质量管理 手术室是为患者进行手术诊断，手术治疗以及担负抢救任务的重要科室。手术室护理工作质量好坏将影响着医疗质量和病人的安危。因此，手术室必须有严密的护理知识，健全的制度和严格的无菌技术，才能高标准地完成日益复杂的手术任务。我院手术室是一个综合性手术科，每日除完成各科择期手术外，还要应付各种类型的急诊手术，参加手术人员，实习、进修、参观人员多，手术器械繁杂。 怎样才能高质量高水平地把好关，主要是抓好以下几个方面。1无菌技术 无菌技术是手术室工作质量的重点，也是手术室感染中的关键，关系到手术切口的感染和病人术后愈合的情况，它主要包括几个方面即手术室（手术室洁净度、空气和手消毒及细菌培养监测、污染性手术后处理），手术物品的消毒灭菌，术中配合的无菌技术操作。 手术室工作质量控制：要求控感护士每月必须完成空气培养，手培养以及物品培养，并且记录培养结果，每季度做一次紫外线监测。每日进行紫外线照射消毒，感染性手术后手术间及时消毒处理以防止因空气的传播或污染器械、物品后再使用而导致交叉感染，如乙肝、癌肿、伤寒、结核绿脓杆菌感染的病人用过的手术器械应先用消毒液浸泡后再处理，手术间门、窗、
桌、床踏凳等，手术室空气培养细菌总数不得超过 200cpu/m3，定期对各种消毒（灭菌）后物品进行抽样细菌培养，如化学消毒剂、高压消毒物品、护士长可根据监测所提供的数据，认真总结消毒灭菌和清洁卫生质量，对出现的问题应分析原因制订改进措施，并督导全体人员执行。 手术物品消毒灭菌的：对已消毒灭菌的物品，每周清整一次，过期器械、敷料应重新消毒灭菌，熏蒸消毒物品由器械班每日检查、添加更换、订出各类物品消毒更换日期，落实执行者。 手卫生：严格执行手卫生规范，认真做好手卫生。用最简单有效的方法减少交叉感染的机会。 无菌操作技术的：手术室工作人员的每一举动，即从入手术室至手消毒到手术台的每一操作环节稍有疏忽都可导致无菌技术的失败，造成手术感染，而对无菌技术的认真操作必须依靠全体医生、护士共同完成。 2器械保管及维护情况 一般器械由专人保管，定期保养，精密仪器定位、定人专管，采用登记本，由使用者签名，消耗性敷料定人负责，及时制作补充。
护理质量与安全管理制度 一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与安全实施控制与管理。 二、护理质量与安全管理实行护理部、科系、病区三级管理。 1、病区护理质量与安全管理小组（Ⅰ级）：由病区护士长和骨干护士组成。按照质量标准对护理质量与安全实施全面管理，及时发现工作中存在的问题与不足，检查有记录并及时反馈。对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。 2、科系护理质量与安全管理组（Ⅱ级）：由科护士长、病区护士长组成。每月制定质控计划，根据科室护理质量与安全的薄弱环节进行检查，填写评价记录表及护理质量月报表报护理部质控组。对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并督导落实。 3、护理部护理质量与安全控制组（Ⅲ级）：护理部正副主任、科护士长、部分病区护士长参加组成。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对全院护理工作质量进行进行检查评价，填写评价记录表及综合报表，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改意见，限期改正。 三、对护理工作缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。 四、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区质控组每月30日之前上报科护理部。护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写护理质量报表并在全体护士长例会上进行反馈。 五、每季度召开一次护理质量与安全工作例会，对全院护理质量与安全质控情况进行分析评价并向主管院长汇报。重大不良事件要及时逐级汇报，每年进行护理质量与安全工作总结，并向全体护理人员通报结果。