临床流行病学实习指导
（供硕士研究生用）
福建医科大学
流行病与卫生统计学系
二○一一年一月
实习一病因学研究与评价
【目的】熟悉流行病学病因研究的程序与方法，掌握病例对照研究的原理、设计要点、分析方法，及病因学研究的评价原则。
【时间】3学时
【内容】
【案例1】Reye综合征病因学研究
背景资料1
1963年10月，Reye等首次报告一种急性脑病伴肝脂肪变的综合征，现称之为Reye综合征（简称RS）。
该病累及机体多个系统，通常继发于某些病毒感染（主要为流感或水痘病毒）后8～10天，这种病毒感染一般被称为RS的前驱疾病或前驱感染。RS主要临床表现为突发性持续呕吐与中枢神经系统功能障碍、血清谷草转氨酶（SGOT）、谷丙转氨酶（SGPT）及血氨升高至正常值3倍以上，脑脊液中白细胞数≤8个/mm3。病理检查（尸检或活检）则发现非炎症脑组织水肿，内脏（主要为肝、肾、胰等器官）微泡状脂肪变及肝细胞和神经元内线粒体结构异常。病死率达22%～42%。
问题1：该病疗效不理想，病死率高，为控制该病，开展病因学研究就显得十分必要。你认为宜从何领域与角度着手？为什么？以上临床表现、实验室检查对该病的流行病学研究有何意义？
背景资料2
自60年代以来，RS在北美、南美、东欧、非洲和亚洲的许多国家均有报道，其中以在美国的研究最多，据美国疾病控制中心（CDC）监测系统的监测结果，RS的存在可分为流行型和地方型，前者与呼吸道病毒感染，尤其是乙型流感的爆发有关；后者呈散发，常与其他病毒感染有关。RS年发病率主要受前驱疾病的影响，波动在0.37/10万与4.7/10万之间。与流感有关的RS高发于冬春季，而与水痘有关的RS无明显季节变化。
RS主要侵犯儿童少年，罕见于18岁以上成人，其平均发病年龄为8～9岁。与流感有关的RS发病高峰在10～14岁，而与水痘有关的RS高发年龄为5～9岁。RS发病无明显性别差异。
根据该病的临床、病理与流行特征，先后提出多种病因假设，可归纳为以下4种。
1.遗传因素的作用 RS发病具有家族聚集现象，且在高发家族成员中可检测到先天性代谢机制异常。但RS种族差异仅与社会经济条件有关。
2.黄曲霉素中毒假说泰国的研究资料表明黄曲霉毒素污染食物的地理、季节分布特征与RS类似；RS发病农村高于城市；RS死亡者机体组织黄曲霉毒素检出率（22/23）高于死于其他疾病患者（11/15）。但黄曲霉毒素中毒动物模型表现为肝脏油脂沉淀、肝坏死及胆管增生。
3.外源性药物中毒假说，在美国水杨酸药物（主要是阿司匹林）与扑热息痛是RS前驱疾病流行期间的常用退热药。水杨酸中毒的临床、病理特征（肝毒作用）在许多方面类似于RS。
4.前驱病毒感染假说 RS与其前驱疾病有类似的分布与流行特征；有从与流感有关的RS 患者咽部分离到流感病毒的报道，但至今尚未能从与水痘有关的RS患者体内分离到水痘病毒。
问题2.据上述资料，你认为疾病病因的研究方法有哪些？在本研究中研究者开始使用了哪些流行病学研究方法？以上假说形成的合理性及可能性分别有哪些支持点与不支持点？
问题3.根据以上资料的特征，若做进一步研究，你认为选用哪种流行病学研究方法最方便快捷？为什么？在该方法设计中应着重注意什么问题？
背景资料3
在1978年12月美国亚利桑那的一次甲型流感爆发期间，Starko等对7个RS病例选择了16个患其他病的同班同学作对照，结果发现在症状方面RS组除发热外其他症状与对照组相似，但RS组应用水杨酸药物的比例高于对照组（P<0.01），而且RS的严重程度与水杨酸药物的用量呈正相关关系。
在1978～1980年，Halpin等在美国俄亥俄州分2期共选择了97例RS病例，按年龄、性别、种族、地区、时间及前驱疾病类型选择了156例对照。调查结果见表1.1、表1.2。
表 1.1 研究对象患病期间最常用的10种药物
药物病例组应用率（% ，n=97）对照组应用率（%， n=156）阿司匹林97 71
酒精42 43
维生素35 35
扑热息痛16 33
盐酸苯丙醇胺25 28
愈创木酚甘油醚28 27
氢溴化美沙芬16 22
杂类20 19
表 1.2 配对多元Logistic模型分析结果
变量自由度
单变量分析多变量分析
2
χP 2χP
头痛 1 0.08 >0.05 0.52 >0.05
咽喉疼痛 1 1.62 >0.05 1.48 >0.05
发热 1 8.60 <0.01 5.44 <0.05
阿司匹林* 1 30.16 <0.001 27.00 <0.001
整个模型 4 37.20 <0.001
*单变量分析的OR值为11.69（2.87～47.61），多变量分析的OR值为11.50（2.73～48.42）
（Halpin TJ等，1982）在1979～1981年期间，Waldman等在美国密执安州开展了2次病例对照研究。研究工作事先未确定病因假设，调查1980年2月1日之后发病的学龄儿童，共选择25名病例，同时按年龄、年级、前驱病毒感染特征及最高体温选择了46名对照，共调查73个因素。结果发现有显著性意义的因素有阿司匹林和扑热息痛（表 1.3）。但是按照病例组与对照组的最高体温相差在0.6℃以内再次进行匹配分析，仅发现阿司匹林与RS的发病有密切联系（表 1.4）。
表 1.3 RS病例与对照应用阿司匹林和扑热息痛情况
用药目的药物名称病例组暴露比对照组暴露比2χP
退热阿司匹林24/25 30/46 10.24 <0.002 扑热息痛1/25 16/46 8.41 <0.005
其他
阿司匹林24/25 34/46 6.76 <0.01
扑热息痛4/25 19/46 4.00 <0.05
（Waldman RJ,1982）表 1.4 RS病例与对照应用阿司匹林和扑热息痛情况（按〒0.6℃匹配）
用药目的药物名称病例组暴露比对照组暴露比2χP
退热阿司匹林14/14 12/19 6.25 <0.02 扑热息痛0/14 3/19 2.89 >0.05
其他阿司匹林14/14 14/19 4.41 <0.05 扑热息痛1/14 6/19 2.25 >0.05
（Waldman RJ,1982）
Waldman考虑到在第一次研究中可能存在回忆偏倚，又于1981年4月开展第二次病例对照研究，选择了12名病例，按年龄、年级、前驱病毒感染特征及最高体温配备了29名对照。结果RS组与对照组应用水杨酸药物的比例分别为12/12与13/29。
问题4.上述几次病例对照研究有何特点？尚有哪些不足之处？
问题5.上述研究结果支持水杨酸药物是RS病因之一的假设的依据在哪里？在下结论时还需注意哪些问题？宜选用何种流行病学方法进一步研究RS的病因？
背景资料4
依据水杨酸药物与RS间的可能因果关系，从1981年11月开始，密执安州公共卫生部和美国CDC建议父母对患病毒感染尤其是水痘或流感的小儿慎用阿司匹林。密执安州公共卫生部建立了15个RS医院报告中心，结果在1980～1984年RS病例数依次为86、32、17、19、15，在患感冒或流感时服用阿司匹林的频率从1981年56%（112/211）下降到1983年25%（50/199），服用扑热息痛的频率1981年为59%（118/211），1983年55%（110/199）。
1984～1996年，美国公共卫生署组织了RS特别工作组负责设计并实施一项新的流行病学研究，旨在进一步研究RS与用药之间的可能联系。经专家小组确认在RS出现前有符合要求的前驱疾病的病例27例，按年龄、种族、前驱疾病类型及发生时间选择不同类型的对照140人，结果表明，在前驱疾病或RS发生之前服用水杨酸药物的OR值为40，其95%可信区间的下限为5.8（表1.5）。
表 1.5 27个病例与140个对照暴露于水杨酸和扑热息痛的OR值暴露因素对照类型
急诊对照住院对照学校对照社区对照合计
水杨酸类* 39（4.9）66（7.8）33（4.4）44（5.9）40（5.8）
扑热息痛** 0.04（0.18）0.13（0.51）0.04（0.16）0.08（0.30）0.06（0.18）* 括号内为95%可信区间下限；** 括号内为95%可信区间上限。（Hurwitz ES等，1987）问题6.在病因研究中，你认为采用什么方法来验证初步假设的说服力最强？这类研究方法在病因研究中有何重要意义？
问题7.对照因果关系的推断标准，上述研究在确定水杨酸药物与RS间的因果关系时应用了哪些标准？尚需在哪些方面作进一步努力？
【案例2】脑血管病患者医院感染危险因素的回顾性分析
请认真阅读这篇病因学研究文献，应用临床流行病学原理与方法进行全面的分析与评价，指出其优点、缺点（局限性）；若该文献存在缺点（局限性），为更好地实现作者的研究目的，确保其研究结论的真实性、可靠性并有临床意义，请对现有研究设计有针对性地提出明确的建设性改进意见。
【标题】脑血管病患者医院感染危险因素的回顾性分析[摘编自重庆医学，2003，32（5）]【研究目的】探讨脑血管病患者发生医院感染的危险因素。
【材料与方法】
1.病例选择 1995年6月1日～1999年12月31日在第三军医大学西南医院神经内科住院的脑出血和脑梗塞患者共596例，其中男356例，女240例，年龄30～86岁，平均（59.7+1
2.3）岁。所有患者均符合第4届全国脑血管病会议的诊断标准[1]，并经头颅CT或MRI确诊。按全国医院感染的诊断标准[2]，患者均为入院48h后发病，经病原学和辅助资料证实有感染者，对仅有病原学资料，而症状不明显，体温、血象正常，应用抗生素预防治疗者，不作为本文医院感染对象。
2.调查内容与方法列表对每份病例有关医院感染的资料进行登记记录，综合分析。调查内容包括患者年龄、性别、感染发生部位、感染发生季节、住院时间、侵袭性操作及是否卧床等。
3.统计学处理采用2
检验进行统计学分析。
【结果】
1.医院感染率确定为医院感染者81例，其中男49例，女32例，感染89例次，年龄38～88岁，平均（68.4+10.3岁）。医院感染率为13.59%,例次感染率为14.93%。
2.感染部位分布从医院感染部位分布情况看，脑血管病患者的感染部位主要以下呼吸道，其次为泌尿道、上呼吸道及胃肠道，见表1.6。
下呼吸道泌尿道上呼吸道胃肠道皮肤软组织
口腔
其他26
19
12
9
4
2
9
31.10
23.46
14.81
11.11
4.94
2.47
11.11
3.年龄、性别与感染部位的分布在89例次感染部位中，男性患者感染部位构成比明显高于女性患者。在男性患者中，年龄在60～70岁之间感染部位构成比为32.61%，其次为40～50岁之间，其构成比为12.93%，特别是在上、下呼吸道感染及胃肠道感染部位中，男性患者均高于女性患者，男︰女比例分别为
4.3︰1、3.9︰1及4.6︰1，男女之间有明显差异（p＜0.01）。而在泌尿道感染部位中，女性患者明显高于男性患者，男女比例为1︰2.2。
4.医院感染与住院时间的关系住院时间越长，感染机会越多，感染率与住院时间成正比，81例医院感染者中，住院时间50d以上的患者，感染率最高，为4
5.43%。住院时间长是医院感染另一重要因素，可能与脑出血病本身及封闭式空调均有一定关系。
5.医院感染与侵袭性操作的关系统计发现，各种侵入性治疗可以增加医院感染率。感染者中各类侵入性插管人数45人，共78例次。直接因侵入性插管发生感染31例次，占医院感染的34.83%。
6.医院感染与卧床的关系部分患者由于疾病与生理功能退化或瘫痪卧床而生活不能自理。卧床者其生理调节机能及免疫功能下降，卧床时间超过2周者，其感染的发生率明显增加。卧床者感染率为28.71%，明显高于非卧床者11.35%（P＜0.01）。
7.医院感染与季节分布脑血管病医院感染有一定的流行季节，以春季的3月和秋季的10月发生率最高，见表1.7。
表1.7 医院感染季节分布
季节观察人数感染例数感染率（%）
春夏秋冬150
155
159
132
22
17
27
15
14.67
10.97
16.98
11.36
【讨论】
近年来，随着医疗技术的发展，脑血管病患者的病死率有所下降，但医院感染率仍居高不下，而影响脑血管病患者发生医院感染的因素目前尚不十分明确。本研究通过对在本院住院治疗的部分脑血管病患者进行医院感染回顾性分析，希望能从中找出脑血管疾病患者并发医院感染的危险因素，为今后针对有关因素积极采取有效的预防措施，减少医院感染的发生率，提高生存质量，具有一定的指导作用。
脑血管病患者由于意识水平的下降，可出现呼吸、吞咽及排泄等功能的障碍，都可能是诱发医院感染的直接因素。从脑血管病患者医院感染部位分布情况看，脑血管病患者的感染部位主要以下呼吸道，其次为泌尿道、上呼吸道及胃肠道。分析患者年龄、性别与感染部位分布的关系，发现上下呼吸道及胃肠道感染的构成比，男性患者分别是女性患者的4.3、3.9及4.6倍，泌尿道感染构成比女性为男性的2.2倍，且年龄在50岁以上患者医院感染构成比逐渐增加。说明各部位感染均有不同的特点。
脑血管病患者医院感染与季节的关系，国内外文献报道均少见。本研究发现，脑血管病感染以春季的3月和秋季的10月发生率较高，说明脑血管病医院感染有一定的流行季节，其原因可能是由于春秋季节气温变化大，空气中粉尘微粒多、尘埃的含菌量高，加上脑血管病患者本身抵抗力低下，免疫力进一步下降，更容易造成感染。
从调查结果可知，引起医院感染的主要因素除年龄、性别、季节因素外，还与住院时间长短、长期卧床及侵袭性操作有密切的关系，住院时间长、卧床时间超过2周及接受侵袭性治疗均是增加医院感染率的重要因素。
【结论】脑血管病患者医院感染发生率高，主要与性别、年龄、住院时间长短、卧床、侵袭性操作等有关，并与季节有一定的关系。
实习二诊断试验研究的分析与评价
【目的】熟悉诊断试验研究的科研设计，掌握诊断试验的真实性评价方法与诊断试验研究的评价原则。
【时间】3学时
【内容】
【案例1】某学者为探讨血清中非小细胞肺癌抗原（Lung Tumor Antigen,LTA）在诊断非小细胞肺癌上的临床意义，选择临床上有不同程度胸痛、咯血、咳嗽、咳痰、发热者，或无临床症状而仅X线普查发现肺部阴影、肺不张及胸腔积液者71例，其中肺癌（均为非小细胞肺癌）组41例，肺炎组30例。所有病例均经外科手术、纤维支气管镜、经皮肺穿刺活检、胸膜活检或胸水涂片找癌细胞等方法作出病理诊断（金标准诊断）。所有病例空腹抽血2ml臵于不加抗凝剂的试管内，应用乳胶凝集实验方法测定血清中非小细胞肺癌抗原。每次实验均做阳性对照和阴性对照。检测结果如下。
表 2.1 肺癌组、肺鳞癌组、肺腺癌组与肺炎组LTA阳性率
组别总例数阳性例数阳性率（%）
肺癌41 35 85.37
肺鳞癌18 16 88.89
肺腺癌23 19 82.61
肺炎30 7 23.33
问题1.评价LTA诊断非小细胞肺癌的真实性，并说明各指标的含义。
问题2.计算LTA诊断非小细胞肺癌的预测值，并说明其含义。
问题3.计算LTA诊断非小细胞肺癌的阳性似然比与阴性似然比，并说明其含义。
问题4.根据以上结果，请问 LTA诊断非小细胞肺癌时对于肺鳞癌、肺腺癌的临床意义相同吗？
【案例2】已知55～59岁男性人群冠心病患病率为3%，典型心绞痛、心电图运动试验ST 段压低2.5mm以上阳性似然比分别为115和39。某男57岁，以近1个月来出现间歇性胸痛为主诉就诊内科。医生认定其间歇性胸痛为典型心绞痛，进一步做心电图运动试验发现ST段压低2.6mm。问根据现有病史及检查结果，该病人患冠心病的可能性有多大？
【案例3】
【标题】血管内皮生长因子诊断和监测卵巢恶性肿瘤的临床研究[摘编自中国实用妇科与产科杂志 2001；17（6）]
【目的】探讨血管内皮生长因子（VEGF）对卵巢恶性肿瘤的诊断和病情监测的作用。
【研究方法】
1.研究对象：病例收集于1999年2月至2000年3月在某医院住院手术并经病理诊断为卵巢肿瘤65例，其中卵巢恶性肿瘤31例（上皮性肿瘤19例、生殖细胞瘤10例，性索间质瘤2例），按FIGO分期标准，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期各15例、3例、8例和5例）；卵巢良性肿瘤34例（上皮性肿瘤13例、生殖细胞瘤18例，性索间质瘤3例）。对照为健康妇女16人。
2.血样采集与VEGF测定：病例均于术前24小时内、术后2个月和全部化疗结束时采集静脉血3ml，对照也采集血样，血样均立即离心取血清臵-20℃待检。采用Golden Bridge 公司生产的VEGF酶联免疫试剂盒测定。
【结果】
1.卵巢恶性肿瘤、卵巢良性肿瘤术前VEGF分别为（1134.8〒514.3）ng/L和（337.4〒261.4）ng/L，均显著高于健康对照组（40.6〒24.0）ng/L，P<0.01。良、恶性肿瘤间亦显著性差别（P<0.01）。
2.卵巢恶性肿瘤患者VEGF动态变化
卵巢恶性肿瘤术前各期病人VEGF水平无显著性差别（P>0.05）。与术前比较，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病人VEGF水平术后2个月明显下降（P<0.05）；全部化疗结束后与术后2个月比较，Ⅰ期下降、Ⅳ期升高，均有显著性差别（P<0.05）。见表2.2。
表 2.2 各期卵巢恶性肿瘤治疗前后血清VEGF的水平变化（x〒s，ng/L) 临床分期例数术前例数术后2个月例数全部化疗结束后
Ⅰ15 1012.4〒348.4 15 338.3〒167.1 14 89.8〒24.8
Ⅱ 3 1055.9〒392.2 3 459.4〒103.5 2 319.3〒303.6
Ⅲ8 1123.4〒361.3 8 480.0〒184.4 6 407.7〒634.5
Ⅳ 3 1396.4〒946.3 3 678.0〒151.7 3 910.0〒164.0
除复发或恶化者外，手术后与术前比较，VEGF水平进行性下降（P<0.01）。与无肿瘤残余者比较，有肿瘤残余者术后2个月VEGF水平较高（P<0.05），但全部化疗结束后无差异；与无肿瘤残余者比较，复发恶化者术后2个月VEGF水平较高（P<0.05）；与有肿瘤残余者比较，复发恶化者全部化疗结束后VEGF水平较高（P<0.01）。见表2.3。
表 2.3 卵巢恶性肿瘤治疗前后血清VEGF的水平变化与肿瘤残余或复发的关系（x〒s，ng/L) 预后类型例数术前例数术后2个月例数全部化疗结束后
无肿瘤残余22 953.2〒379.1 22 369.7〒140.2 18 91.7〒24.5
有肿瘤残余 3 1139.0〒181.0 3 630.4〒106.4 2 90.5〒10.5
复发或恶化 4 1429.3〒1093.3 4 607.1〒154.9 6 1007.6〒482.7
【结论】血清VEGF水平与卵巢恶性肿瘤的生长、转移和预后有密切关系，可作为其诊断和病情监测指标。
问题1.本研究的金标准是什么？对新诊断指标有无采取盲法独立研究？
问题2.本研究所选择病例代表性如何？对照组合适吗？
问题3.本研究对样本含量进行了估计吗？样本含量应该多少？
问题4.本研究诊断指标的判断标准合理吗？应如何确定其正常参考值？
问题5.作者所下研究结论十分正确吗？为什么？若欠妥当，则应如何补救？
【案例4】
【标题】血清孕酮检测在异位妊娠诊治中的价值探讨[摘编自实用妇产科杂志 2001；17（6）]【目的】探讨血清孕酮检测在异位妊娠诊断和治疗中的价值。
【研究方法】
1.研究对象：异位妊娠病例全部来源于1999年至2000年某医院住院病人，共39例。依据病史、体检、阴道超声或腹腔镜检查而确诊。正常宫内妊娠37例来自同一医院门诊病人。
2.血样采集与血清孕酮测定：病例组、对照组均于治疗前采集静脉血4ml，血样均立即离心取血清臵-20℃待检。采用德普公司生产的放射酶联免疫试剂盒测定。
【结果】
1．正常妊娠者、异位妊娠者血清孕酮分别为（81.38〒24.42）nmolg/L和（32.93〒19.17）nmolg/L，差异具有显著性意义（P<0.01）。
2.血清孕酮水平与异位妊娠的关系
血清孕酮水平的变化，其诊断异位妊娠的能力也随着改变，见表2.4。作者以真实性最大值85.53%对应的血清孕酮水平（56nmol/L）作为正常参考值。
表 2.4 不同水平血清孕酮(nmolg/L)诊断异位妊娠的各项指标
血清孕酮水平灵敏度（%）特异度（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）真实性*（%）
≤24 33.33 100 100 58.73 65.79
≤32 51.28 100 100 66.07 75
≤40 71.79 97.30 96.55 76.59 84.21
≤48 79.48 91.89 91.18 80.95 85.53
≤56 87.18 83.78 85 86.11 85.53
≤64 89.74 75.68 79.55 87.50 82.89 *实际上是符合率（粗一致性）——编者注。
【结论】血清孕酮检测简便快捷，可作为早期诊断异位妊娠的手段。
问题1.本研究的金标准是什么？对新诊断指标有无采取盲法独立研究？
问题2.本研究所选择病例代表性如何？对照组合适吗？
问题3.本研究对样本含量进行了估计吗？样本含量应该多少？
问题4.血清孕酮水平的变化，其诊断异位妊娠的灵敏度、特异度等有何变化？
问题5.以“真实性”作为确定血清孕酮正常参考值的依据合适吗？
问题6.血清孕酮正常参考值应在何水平？为什么？
问题7.若你认为本研究还存在不足之处，如何改进？
【案例5】2,3-二磷酸甘油酸测定在冠心病诊断中的作用
请认真阅读这篇诊断研究文献，应用临床流行病学原理与方法进行全面的分析与评价，指出其优点、缺点（局限性）；若该文献存在缺点（局限性），为更好地实现作者的研究目的，确保其研究结论的真实性、可靠性并有临床意义，请对现有研究设计有针对性地提出明确的建设性改进意见。
【标题】2,3-二磷酸甘油酸测定在冠心病诊断中的作用[摘编自中华医学杂志，1994,74（1）]【研究目的】探讨2,3-二磷酸甘油酸测定在冠心病诊断中的意义，以及在脑血康治疗疗效判定中的作用。
【对象与方法】
1.对象①健康组：本院（中国中医药研究院西苑医院，编者注）健康供血员15名，男9名，女6名，年龄24～43岁。②冠心病组：冠心病心绞痛的住院与门诊患者29例，男26例，女3例，年龄40～70岁。③高血压性脑出血患者10例，男6例，女4例，年龄25～79岁。
2.方法服用脑血康口服液，每日3次，每次1支（10ml），昏迷患者用鼻饲，4周为一个疗程。治疗前后分别测定患者的2,3-二磷酸甘油酸（DPG）含量。2,3-DPG含量测定参照Sigma 公司说明书操作。
【结果】
1.冠心病组和健康组2,3-DPG含量健康组为1.90〒0.05μmol/ml，冠心病组为
2.20〒0.07μmol/ml，显著高于健康组（P<0.01）。
2.高血压性脑出血患者脑血康治疗前后2,3-DPG含量变化脑血康治疗前患者2,3-DPG 含量为
3.06〒0.25μmol/ml，治疗后明显降低为2.05〒0.20μmol/ml，两组比较差异非常显著（P<0.01）。
3．高血压性脑出血患者脑血康治疗前后2,3-DPG含量与健康组比较经过脑血康治疗后，高血压性脑出血患者2,3-DPG含量为2.05〒0.20μmol/ml，与健康组1.90〒0.05μmol/ml十分接近。说明经过脑血康治疗后患者的2,3-DPG含量明显降低。
经过脑血康治疗后，高血压性脑出血患者2,3-DPG含量范围为0.60～2.92μmol/ml，与健康组2,3-DPG含量范围1.56～2.34μmol/ml接近，与正常值1.60～2.60μmol/ml比较一致。进一步证实经过脑血康治疗的患者2,3-DPG含量显著下降，恢复到正常范围。
【讨论】
2,3-DPG是红细胞内糖酵解支路的产物。游离的2,3-DPG浓度影响血红蛋白和氧的亲合力，红细胞中的2,3-DPG浓度越高，血液流经组织时释放的氧量越多。在贫血和缺氧等条件下，2,3-DPG含量增高是机体重要的代偿机制之一。
【结论】2,3-二磷酸甘油酸可作为冠心病的诊断指标，而且还可以在高血压性脑出血患者脑血康治疗中作为疗效判定指标。
实习三临床疗效分析与评价
【目的】熟悉临床试验的研究设计，掌握临床试验的三大要素和四大原则，熟悉评价临床疗效研究的原则。
【时间】3学时
【内容】
【案例1】
【标题】前列地尔注射液治疗腰椎管狭窄症42例疗效观察[摘编自中华新医学 2001；2（9）] 【目的】探讨前列地尔注射液治疗腰椎管狭窄症的疗效。
【研究方法】
1.病例选择：于2000年3～9月在某医院选择82例腰椎管狭窄症患者。
2.治疗方法：实验组为42例腰椎管狭窄症患者，男26例，女16例，年龄38～65岁。对照组为40例腰椎管狭窄症患者。实验组每日前列地尔注射液1ml加至生理盐水100ml静滴，不合并使用其他药物，连续用药2周；对照组单纯卧床休息2周。
3.疗效判定：观察患者用药前后的症状。
【结果】根据各种症状改善程度不同分为明显改善、改善、轻度改善、无变化和恶化。治疗结果见表3.1，两组经χ2检验，间歇性跛行、下肢麻木、下肢痛改善率的差异有显著性意义（P<0.05）；腰痛改善率差异则无显著性意义（P>0.05）。毒副反应方面，发现2例ALT 升高，1例发生皮疹，停药后缓解。
表3.1 实验组用药2周和对照组单纯休息2周后各种症状的变化n(%)
明显改善改善轻度改善无变化恶化改善率（%）
实验组对照组实验组对照组实验组对照组实验组对照组实验组对照组实验组对照组间歇性跛行14(33) 3(7.5) 16(38) 5(12.5) 8(19) 10(25) 4(10) 22(55) 0 0 90 45
下肢麻木1(2) 0 13(31) 2(5) 6(14) 6(15) 22(52) 32(80) 0 0 48 25
下肢痛4(10) 1(2.5) 10(24) 3(7.5) 12(29) 4(10) 16(38) 32(80) 0 0 62 25
腰痛2(5) 2(5) 4(10) 4(10) 7(17) 6(15) 27(64) 28(70) 2(5) 0 31 30
患者主诉12(29) 13(31) 9(21) 7(17) 1(2) 81
【结论】前列地尔注射液治疗腰椎管狭窄症有一定疗效，可用于不适于手术的患者或作为手术治疗的辅助手段。
问题1.本研究所选择的研究对象来源是否详细介绍？有明确的诊断标准吗？
问题2.本研究中是否采用随机分组？实验组与对照组的可比性如何？
问题3.有无采取盲法实施？
问题4.对治疗方法是否作了详细介绍？
问题5.所选择的疗效评价指标合适吗？
问题6.有没有全面报道了临床上所有有关结果？
问题7.作者在下结论时是否包括所有研究对象？其结论存在哪些不妥之处？
【案例2】
【标题】哌拉西林/三唑巴坦治疗老年免疫损害宿主合并院内获得性肺炎[摘编自中华医院感染学杂志 2002；12（6）]
【目的】观察哌拉西林/三唑巴坦对照头孢哌酮/舒巴坦治疗老年免疫损害宿主合并院内获得性肺炎的疗效。
【研究方法】
1.病例选择：参照1990年院内获得性支气管-肺感染试行诊断标准，选择56例老年ICH 合并获得性肺炎住院患者，分为实验组（哌拉西林/三唑巴坦）、对照组（头孢哌酮/舒巴坦）各30例和26例。实验组男16例，女14例，平均年龄62〒7岁；对照组男14例，女12例，平均年龄64〒9岁。两组基础病构成基本相同。
2.治疗方法：实验组应用哌拉西林/三唑巴坦，每日10.0～18.0g分2～3次静滴，疗程10～14天。对照组应用头孢哌酮/舒巴坦每日4.0～6.0g分2次静滴，疗程10～14天。两组患者均辅以祛痰剂，此外原基础病需用糖皮质激素或免疫抑制治疗者尽量停用或减量。
3.疗效判定标准：痊愈指临床症状、体征消失，胸片病灶全部吸收，痰培养阴性；显效指病情明显好转，胸片浸润病变基本吸收，痰培养阴性；有效指病情有所好转但不明显，痰培养阳性；无效指治疗3天以上达不到以上最低标准。
【结果】
治疗结果见表3.2，两组有效率、除菌率经χ2检验，差异均无显著性意义（P>0.05）。毒副反应方面，发现1例肝功能轻度损害（加用保肝药未影响治疗），1例发生皮疹，停药后消失。
表 3.2 两组有效率与除菌率（%）
组别总例数治愈显效有效无效总有效率痰培养细
菌（株）
转阴除菌率
实验组30 16 9 1 4 83.3 26 21 80.8
对照组26 14 7 2 3 80.8 22 18 81.8
【结论】哌拉西林/三唑巴坦是治疗老年ICH合并获得性肺炎的良效药物，安全、低毒、高效、抗菌谱广，患者耐受性好。
问题1.本研究所选择的研究对象来源是否详细介绍？有无明确的诊断标准？
问题2.本研究中是否采用随机分组？实验组与对照组的可比性如何？
问题3.有无采取盲法实施？
问题4.对治疗方法是否作了详细介绍？
问题5.所选择的疗效评价指标合适吗？
问题6.有没有全面报道了临床上所有有关结果？
问题7.作者所下结论存在哪些不妥之处？
【案例3】
【标题】缬沙坦与吲达帕胺治疗原发性高血压的对比研究[摘编自中国循环杂志，2002；7（2）] 【目的】评价缬沙坦的降压疗效。
【研究方法】
1.研究对象：按照WHO/国际高血压学会1999年高血压诊断标准[收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，选择2000年5月至12月就诊于某综合性三甲医院的原发性高血压（1级、2级门诊病人83例，排除糖尿病、急性心肌梗塞、慢性肝肾功能不全者。随机分为缬沙坦组与吲达帕胺组，剔除不遵医嘱及因副作用而终止观察者，完成整个实验者共73例。缬沙坦组40例，男29例，女11例，平均年龄55.42〒10.67岁；吲达帕胺组33例，男24例，女9例，平均年龄53.35〒11.87岁。两组病人年龄、性别、体重、心率及高血压分级均无显著性差别。
2.研究方法：采用随机、单盲（对研究对象设盲）、平行对照设计，所有受试者停用降压药2周以上或从未用药。用药前及用药后每2周由固定医生于上午8:00～10:00测定患者血压，受试者坐位休息15分钟，使用标准水银柱血压计测量右臂坐位血压，每次测3遍，取其平均值。
缬沙坦组给予缬沙坦（北京诺华制药厂）80mg，1次/日，吲达帕胺组给予吲达帕胺（天津力生制药厂）2.5mg，1次/日，连续服药观察8周。
3.疗效判定标准：参照卫生部规定的《新药临床研究指导原则（草案）》，显效指舒张压下降≥10mmHg并降压至正常，或下降20mmHg；有效指舒张压下降<10mmHg，但降压至正常，或下降10～19mmHg，或收缩压下降>30mmHg；无效指未达到以上标准。
【结果】治疗结果见表3.3，两组有效率经χ2检验，差异无显著性意义（P>0.05）。
表 3.3 两组有效率比较（%）
组别总例数显效有效无效总有效率
缬沙坦组40 5 22 13 67.5
吲达帕胺组33 4 18 11 66.7
【结论】缬沙坦具有确切而缓和的降压作用。
问题1.本研究所选择的研究对象来源是否详细介绍？有无明确的诊断标准？
问题2.本研究中是否采用随机分组？实验组与对照组的可比性如何？
问题3.有无采取盲法实施？
问题4.对治疗方法是否作了详细介绍？
问题5.所选择的疗效评价指标合适吗？
问题6.有没有全面报道了临床上所有有关结果？
问题7.作者在下结论时是否包括所有研究对象？其结论存在哪些不足之处？
【案例4】三九胃泰治疗急性肠炎26例临床观察
请认真阅读这篇疗效研究文献，应用临床流行病学原理与方法进行全面的分析与评价，指出其优点、缺点（局限性）；若该文献存在缺点（局限性），为更好地实现作者的研究目的，确保其研究结论的真实性、可靠性并有临床意义，请对现有研究设计有针对性地提出明确的建设性改进意见。
【标题】三九胃泰治疗急性肠炎26例临床观察 [江西医学院学报,1997,37(2)]
【研究目的】探讨三九胃泰治疗急性肠炎的疗效。
急性肠炎是夏秋季常见的肠道疾病。本所采用三九胃泰治疗26例急性肠炎患者，取得满意效果，现报道如下。
【材料与方法】
l.一般资料：
患者男16例，女1O例，年龄18岁～83岁，发病症状与体征：发热12例，腹痛腹泻26例，呕吐1例。口渴26例，尿少24例，唇干23例，皮肤弹性差和眼窝凹陷24例。
大便次数和性质：每日3～6次者13例，6～1O次者9例，11次以上者4例，主要是黄色水样便，少量粘液便及稀糊状便。
实验室检查：全部作血常规，大便常规，其中血白细胞计数增高者6例，中性粒细胞升高者4例。大便镜检有少量粘液3例，少量白细胞2例，少量红细胞2例。
诊断标准：根据金盾出版社1991年出版的“新编诊疗常规”中的有关规定。
2.治疗：
治疗方法：患者均服用三九胃泰，每天3次，每次1包，首次加倍。用药时酌减食量，饮食不当引起腹泻者可暂时禁食；脱水者应根据脱水性质和程度给予静脉补液和电解质，纠正酸碱失衡，防止休克。个别对症处理。
疗效标准：(1)痊愈：3d内大便次数、性质检查恢复正常。(2)好转：3d内大便次数明显减少，性质好转。(3)无效：3d内大便次数无减少，性质无改善。
【结果】
痊愈24例(92.31%)，好转2例(7.69%)，总有效率为100%。本组病例使用三九胃泰治疗未发现任何副作用。
【讨论】
急性肠炎是由不同病因引起的综合征，属祖国医学“吐泻”、“热霍乱”等范畴，目前尚无特殊治疗。本所采用深圳南方制药厂生产的三九胃泰口服及配合减少饮食等治疗取得满意疗效，痊愈率达92.3%，总有效率达100%。三九胃泰的主要治疗机制可能与下面几点因素有关：(1)具有吸附胃蛋白酶并抑制其活性，从而起保护胃粘膜作用。(2)调节胃肠功能，解痉止痛、止呕作用。(3)具有广谱抗菌作用，对伤寒杆菌、痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌及部分霉菌均具有抑制作用。(4)能促进血液凝固，起到止血作用。(5)改善微循环，促进核蛋白和RNA的合成代谢，从而起促进组织修复和免疫调节作用。
【结论】三九胃泰治疗急性肠炎疗效好，疗程短，是无任何毒副作用的药物。
实习四疾病预后分析与评价
【目的】掌握预后评价常用指标的正确应用，熟悉预后研究方法、注意事项，以及评价预后研究的原则。
【时间】3学时
【内容】
【案例1】预后评价常用指标的实际应用。
问题1.评价胃癌、食管癌、乳腺癌的预后应采用什么指标？为什么？
问题2.评价流行性感冒、急性伤寒、轮状病毒腹泻的预后应采用什么指标？为什么？
问题3.评价狂犬病、艾滋病的预后应采用什么指标？为什么？
问题4.评价肩周炎、慢性肾小球肾炎、慢性结肠炎的预后应采用什么指标？为什么？
问题5.评价心肌梗塞的预后应采用什么指标？为什么？
问题6.评价脑卒中的预后应采用什么指标？为什么？
【案例2】某学者为探讨新药对白血病预后的影响，将42例白血病病人随机分为实验组、对照组各21人，前者采用新药治疗，后者采用经典方法治疗。随访23个月获得以下资料。
表 4.1 实验组病人的寿命表
随访时间
(i) 期内死亡人数
(d i)
期内观察人数
(L i)
期内死亡概率
(q i)
期内生存概率
(p i)
累积生存概率
(p(i+1))
0 0 21 0 1 1
1 0 21 0 1 1
2 0 21 0 1 1
3 0 21 0 1 1
4 0 21 0 1 1
5 0 21 0 1 1
6 3 21 0.1429 0.8571 0.8571
7 1 18 0.0556 0.9444 0.8095
8 0 17 0 1 0.8095
9 0 17 0 1 0.8095
10 1 17 0.0588 0.9412 0.7619
11 0 16 0 1 0.7619
12 0 16 0 1 0.7619
13 1 16 0.0625 0.9375 0.7143
14 0 15 0 1 0.7143
15 0 15 0 1 0.7143
16 1 15 0.0667 0.9333 0.6667
17 0 14 0 1 0.6667
18 0 14 0 1 0.6667
19 0 14 0 1 0.6667
20 0 14 0 1 0.6667
21 0 14 0 1 0.6667
22 1 14 0.0714 0.9286 0.6190
23 1 13 0.0769 0.9231 0.5714
表 4.2 对照组病人随访结果
随访时间
（月）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 期内死亡
人数
0 2 2 1 2 2 0 0 4 0 0 2 2 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1
问题1.请计算对照组病人不同时期的生存率？
两个生存率的比较常用对数等级检验（Log-rank 检验）。
2
01
2
112
)5.0()5.0(E E O E E O o --+
--=
χ；
1E =Σ（
i i
i
n m m ?1）
，0E =Σ（i i
i n m m ?0），0
011
E O E
O RR =
其中1O 、0O 分别为实验组和对照组的实际死亡数；1E 、0E 分别为实验组和对照组的预期死亡数；i m 1、
i m 0分别为实验组和对照组的期内观察人数；i m 为实验组和对照组的期内观察者合计数；i n 为实验组和对
照组的期内死亡者合计数。
问题2.实验组与对照组的生存率差别有无显著性意义？实验组是否减少死亡风险？
【案例3】
【标题】不同手术方式对Ⅰ期子宫内膜癌患者生存及复发的影响[摘编自中华妇产科杂志 2002；37（2）]
【目的】探讨不同手术方式对Ⅰ期子宫内膜癌患者生存及复发的影响 【研究方法】 1.研究对象：1986年6月至1996年8月在某综合性三甲医院接受手术治疗的手术病理分期[按1988年国际妇产科联盟（FIGO ）标准]为Ⅰ期的子宫内膜癌患者共110例。患者年龄为34～78岁，平均56.7岁，高发年龄为50～70岁，共82例（74.5%）。绝经前患者22例（20.0%），绝经后患者88例（80.0%）。病理类型：子宫内膜样腺癌100例（90.9%）；非子宫内膜样腺癌10例（9.1%），包括透明细胞癌6例、腺鳞癌3例、浆液性乳头状囊腺癌1例。病理分级：G 1级60例（54.5%）,G 2级37例（33.6%）,G 3级13例（11.8%），深层浸润22例（20.0%）。手术病理分期：Ⅰa 期26例（23.6%），Ⅰb 期62例(56.4%)，Ⅰc 期22例（20.0%）。
2.研究方法：首先收集腹腔冲洗液找瘤细胞，并根据术前及术中情况选择不同手术方式。根据手术方式的不同将110例患者分为3组：行全子宫+双侧附件切除术者为A 组（54例）；行广泛或次广泛性全子宫切除术者为B 组（14例）；行全子宫+双侧附件切除（或行广泛或次广泛性全子宫切除）+盆腔淋巴结清扫术者为C 组（42例）。
术前对临床判断存在病理类型为子宫内膜样腺癌、病理分级为G 3级或深层浸润等高危因素的患者先行术前辅助治疗1～2个疗程。对术后病理检查提示存在高危因素的患者进行术后辅助治疗。
随访时间1～185个月，平均48.5个月。 【结果】
1.高危因素、术前和术后辅助治疗情况见表4.3。
表 4.3 高危因素、术前和术后辅助治疗情况
组别 总例数
高危因素 术前辅助治疗
术后辅助治疗
例数 百分比 例数 百分比
例数 百分比 A 组 54 12 22.2 1 1.9 15 27.8 B 组 14 3 21.4 3 21.4 2 14.3 C 组
42 17 40.5 10 23.8 21 50.0
2χ值
4.27 11.35 8.07 P 值
>0.1 <0.005
<0.05
2.生存率：用寿命表法统计3组患者的1～5年生存率，A 组、B 组、C 组5年生存率分别为89.5%、90.5%、95.1%,差异无显著性意义（P>0.05，见表4.4）。5年生存曲线（编者略）。
表 4.4 三组患者的1～5年生存率比较 组别
1年 2年 3年 4年 5年 A 组 95.8 95.8 92.9 89.5 89.5 B 组 100.0 100.0 90.5 90.5 90.5 C 组 100.0 100.0 95.1 95.1 95.1 P 值
>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
3.复发率：随访2年以上者共71例。其中9例复发，复发率为12.7%，A 组、B 组、C 组
复发率分别为13.9%、9.1%、12.5%,差异无显著性意义（P>0.05）。
【结论】手术方式不是影响Ⅰ期子宫内膜癌患者生存率的主要影响因素，扩大手术范围或行淋巴结清扫术并不能显著提高患者生存率。
问题1.研究对象是否均处于统一的起始点？
问题2.研究对象来源、特征是否明确？可能存在哪些偏倚？代表性如何？
问题3.研究对象随访情况如何？其对结果真实性有何影响？
问题4.预后观察终点是否明确？
问题5.观察预后是否采用盲法？
问题6.对影响预后的其他因素有无进行校正？
问题7.该研究对预后估计的精确度怎样？
问题8.该研究结果的实用性和重要性怎样？
【案例4】58例老年支气管哮喘临床预后分析
请认真阅读这篇预后研究文献，应用临床流行病学原理与方法进行全面的分析与评价，指出其优点、缺点（局限性）；若该文献存在缺点（局限性），为更好地实现作者的研究目的，确保其研究结论的真实性、可靠性并有临床意义，请对现有研究设计有针对性地提出明确的建设性改进意见。
【标题】58例老年支气管哮喘临床预后分析 [中国实用医刊,2008,35(21)]
【研究目的】探讨老年支气管哮喘急性发作期的预后及死亡原因。
老年支气管哮喘急性发作期病情变化迅速，易发展成为重症支气管哮喘，并发多脏器功能衰竭，随机血糖亦出现异常，严重危及老年患者生命。我院于2004年8月至2007年8月治疗58例老年支气管哮喘患者，现将其预后及预后因素报告如下。
【材料与方法】
1.一般资料：本组58例患者，其中男23例，女35例；年龄65～86岁，平均(79〒7)岁；病程6～3O年，平均(10〒4)年。所有患者病史、症状、体征及辅助检查均符合支气管哮喘诊断标准。
2.治疗方法：所有病例均经正规综合治疗，如吸氧、抗感染、解痉平喘、使用糖皮质激素、纠正水电解质紊乱、营养支持等，病情仍加重，经家属同意，行机械通气。
3.血糖改变：58例患者中伴有糖尿病病史2例，随机血糖13.5～19.5mmol/L，其余56例随机血糖7.8～16.5mmol/L。
【结果】
58例患者中，临床治愈34例(治愈率58.6%)，死亡24例(病死率41.4%)。治愈34例中，3例行机械通气。死亡病例无1例行机械通气，其中l位80岁老年男性，在哮喘发作被基本控制的同时，出现腹痛，空腹血糖达19.5mmol/L，腹腔穿刺抽液为脓性，迅速出现感染性休克而死亡；2例哮喘反复发作患者，合并恶性肿瘤，1例合并唇腺癌，1例合并肺腺癌，但二者均死于哮喘发作引起的多脏器功能衰竭；5例80岁女性患者输液穿刺部位无渗出，但在远离穿刺部位下侧及远端出现局限性水肿，即周围循环障碍。一旦出现周围循环障碍，均在2～12h内死亡。所有病例中，脏器衰竭数目愈多，病死率愈高。58例老年支气管哮喘患者合并多脏器功能损害与预后关系见表4.5。
表4.5 58例患者并多脏器功能损害与预后关系
合并脏器衰竭数例数死亡数治愈数病死率(％)
0 3 0 3 0
1 15 3 1
2 20
2 20 6 14 30
3 13 9
4 69.23
4 7 6 1 85.71
【讨论】
老年支气管哮喘近年来发病率有明显上升趋势，老年人脏器储备功能下降，一旦出现应激，病情迅速恶化，原来处于勉强平衡状态的某些脏器功能，容易在发病后迅速衰竭。在哮喘急性发作期，支气管痉挛及气道内广泛粘液栓形成，机体缺氧，患者气喘，出汗较多，病情变化迅速，易发展成危重症哮喘，导致多脏器功能衰竭。多脏器功能衰竭患者较无脏器功
能衰竭患者的病死率明显增加。
在哮喘急性发作期，由于缺氧，易并发心功能不全及心律失常。治疗上限制了输液速度及量，气喘出汗，丢失大量水分，由于老年人脏器呈萎缩状态，口渴中枢不敏感，进水量减少，导致机体处于脱水状态。同时缺氧、酸中毒使毛细血管通透性增加，老年人肌肉松弛，静脉回流缓慢，血清白蛋白低，液体易渗入组织间隙，在此基础上，输液不仅不能有效补充血容量，相反，晶体液的增加反而使组织水肿加重，液体渗入皮下，导致周围循环衰竭。在哮喘急性发作期，机体处于应激状态，加上糖皮质激素的应用，导致血糖升高，血粘度增加，组织损伤进一步加重，临床观察，患者一旦出现血糖升高并周围循环衰竭，病死率为100%。
老年支气管哮喘轻中度发作往往不被重视，就诊者多为危重症哮喘，病情重，发展迅速，一旦出现多脏器功能损伤，预后差。老年支气管哮喘一旦发作应及早就诊，治疗中若出现：①精神差，反应差；②常规吸氧药物治疗无效；③严重低氧血症，高碳酸血症；④严重呼吸肌疲劳，应及早给予机械通气，同时供给足够营养，维持有效血容量，应用有效抗生素，纠正脱水，防治周围循环衰竭发生，提高疗效，挽救老年患者生命。
【结论】58例老年支气管哮喘患者中，合并脏器衰竭数目愈多，病死率愈高。
实习五常见偏倚分析与控制
【目的】熟悉临床流行病学研究中常见偏倚及其控制方法。
【时间】3学时
【内容】
【案例1】某研究所采用病例对照研究方法探讨新生儿期窒息与肺炎的关系。选择人群监测发现的病例和住院病例进行了2次研究，获得以下结果（表5.1）。
表 5.1 某县0～2岁婴幼儿肺炎与新生儿期窒息的病例对照研究
新生儿期窒息
人群监测资料医院资料
监测病例对照组小计住院病例对照组合计
有90 25 115 16 2 18
无1996 2061 4057 184 198 382
合计2086 2086 4172 200 200 400 问题1.计算两项研究的OR值，并比较有何差别？
问题2.由何种偏倚所致？为什么？
【案例2】Robin等收集了不同来源研究对象估计某些药物暴露与疾病关系的研究结果，一个以社区人群为基础开展病例对照研究，另一个以该社区医院为基础开展病例对照研究，以下是不同研究的OR值（表5.2）。
表 5.2 不同来源研究对象估计某些药物暴露与疾病关系的OR值
药物疾病
研究对象
社区人群社区医院
水杨酸类药物过敏 1.15 0.18
水杨酸类药物疲乏 2.09 0.72
轻泻药运动骨骼系统疾病 1.53 5.07
轻泻药关节炎风湿性病 1.48 5.00
安眠药循环系统疾病 6.38 3.27
维生素类药物过敏 1.76 0.00
维生素类药物外伤0.61 1.92
心脏病类药物循环系统疾病30.65 19.17
心脏病类药物关节炎风湿性病 3.46 49.92 问题1.请比较分析以上不同来源研究对象估计某些药物暴露与疾病关系OR值的差异，并解释可能的原因。
问题2.该差异属于何种偏倚，何以控制之？
【案例3】某项关于高血压与脑卒中关系的队列研究中，前5年由于人力、财力充足，失访率几乎为零，后5年随访工作遇到了较大困难，高血压组、非高血压组随访结果见表5.3。
表 5.3 高血压与脑卒中关系的队列研究
暴露情况
前5年后5年
发病人数未发病人数合计发病人数未发病人数合计
高血压组1000 9000 10000 800 7300 8100
非高血压组500 9500 10000 300 7300 7600 问题1.前5年与后5年高血压导致脑卒中的RR值有何不同？
问题2.由何种偏倚所致？为什么？
【案例4】在出生低体重的危险因素病例对照研究中，为检验资料的真实性，某学者将产妇回忆的X线暴露史与医院记录进行了比较，得到以下数据。
表 5.4 产妇回忆的X线暴露史与医院记录的比较
产妇回忆
合计
有X线暴露无X线暴露
医院记录
有X线暴露24 13 37 无X线暴露 2 36 38 合计26 49 75
问题1.请评价采用产妇回忆调查X线暴露史的真实性？
问题2.由何种偏倚所致？为什么？
【案例5】在母亲孕期使用庆大霉素与幼儿先天性聋哑关系的病例对照研究中获得如下资料。
表 5.5 母亲孕期使用庆大霉素与幼儿先天性聋哑关系的病例对照研究
母亲孕期使用庆大霉素史病例组对照组合计
有330 125 455
无170 375 545
合计500 500 1000 通过核查医疗记录发现，收集病例组母亲孕期使用庆大霉素史的调查方法灵敏度为90%，特异度为70%；收集对照组母亲孕期使用庆大霉素史的调查方法灵敏度为60%，特异度为90%。
问题1.请据此推算病例组、对照组母亲孕期使用庆大霉素的真实暴露史。
问题2.回顾性调查是高估还是低估了母亲孕期使用庆大霉素与幼儿先天性聋哑的关联程度？为什么？
【案例6】欲建立福州市市民血红蛋白正常参考值，随机选择6000名献血者，男女各3000例，检测其血红蛋白含量，分别计算男女血红蛋白含量平均值，从而建立血红蛋白含量正常参考值。问该研究存在何主要问题？
【案例7】某学者研究类风湿关节炎家族史获得以下数据，请对数据进行分析并加以解释。
表 5.6 不同身份者所报告的双亲类风湿关节炎病史比例（%）
类风湿关节炎史
双亲均有双亲之一有双亲均无
患者本人（%）15 58 27
对照组（%）8 37 55
患者同胞（%）8 42 50
【案例8】甲乙两位学者分别采用病例对照研究、前瞻性队列研究探讨冠心病与高胆固醇的相关关系，获得以下数据。请分析数据分别做出结论，并对结论加以比较，进一步解释差别原因。
表5.7 冠心病与胆固醇关系的病例对照研究结果
血胆固醇水平病例组对照组合计
增高38 34 72
正常113 117 230
合计151 151 302
表5.8 冠心病与胆固醇关系的前瞻性队列研究结果
血胆固醇水平随访人数冠心病例数未患冠心病人数
增高547 85 462
正常1627 116 1511
【案例9】为评价儿童语言发育迟缓某筛检量表的真实性，采用“金标准”对该筛检量表检出的50例阳性进行诊断，并从该筛检量表检测阴性的500人中随机抽取50人使用同一“金标准”进行诊断，然后根据这100人的诊断结果评价该量表筛检儿童语言发育迟缓的真实性。问该研究存在何种偏倚？
【案例10】某地进行食管癌病因的病例对照研究，共调查病人200例，人群对照776例，获得以下数据。
表5.9 饮酒与食管癌关系的病例对照研究 饮酒史 病例组 对照组 合 计 有 171 381 552 无 29 395 424 合 计
200
776
976
问题1.饮酒与食管癌是否存在关联？
复习文献得知，吸烟与食管癌也有强联系，吸烟与饮酒也存在一定的联系。 问题2.如何分析饮酒与食管癌表面上的联系是否与吸烟有关？
表 5.10 饮酒与食管癌在吸烟与不吸烟人群中的联系 不吸烟者
吸烟者
饮酒史 病例组 对照组 合计 饮酒史 病例组 对照组 合计 有 69 191 260 有 102 190 292 无 9 257 266 无 20 138 158 合计
78
448
526
合计
122
328
450
OR= =2χ OR= =2χ
问题3.根据以上分析结果可以作何推论？
问题4.确定吸烟是混杂因子还必须符合哪些条件？
表 5.11 不饮酒者中吸烟与食管癌的联系 吸烟史 病例组 对照组 合 计 有 20 138 158 无 9 257 266 合 计
29
395
424
OR= =2χ
表 5.12 对照组中吸烟与饮酒两种习惯的联系
饮 酒
合计
+
-
吸烟
+ 190 138 328 -
191 257 448 合计
381
395
776
OR= =2χ
问题5.根据以上分析结果，能否确定吸烟是混杂因子？ 问题6.饮酒与食管癌联系的调整OR 值是多少？
最新整理市委新时代中国特色社会主义新思想为指 导学习综合整改措施 **月**日下午，xx委召开常委扩大会议，学习贯彻xx委**书记来我市调研时的重要讲话精神，讨论并通过xx委学习实践新时代中国特色社会主义新思想活动整改措施。会议强调，要认真贯彻落实**书记重要讲话精神，全力抓好纺织城地区综合改造、国际港务区建设和20xx世界园艺博览会筹备工作，以做好重点工作为抓手，集中精力抓好保增长、保民生、保稳定各项工作，推动**又好又快发展。 xx委常委、xx委书记**主持会议。xx委常委，市人大、市政府、市政协领导同志，市级有关部门和**区有关负责同志参加会议。 会议指出，**月**日，xx委**书记深入我市实地调研并作重要讲话，对我市正在推进的纺织城地区综合改造、国际港务区建设和20xx世界园艺博览会筹备工作给予充分肯定，对做好下一步工作提出了明确要求。赵书记在调研时的讲话，从贯彻落实新时代中国特色社会主义新思想、把**建成国际现代化大都市的高度，深刻阐述了做好这几项重点工作的重大意义，对于我们统一思想、提高认识、抓好工作落实具有很强的针对性、指导性，全市各级各部门要充分认识做好重点工作的重要意义，全力推进各项工作落实。 会议强调，要全力抓好纺织城地区综合改造、国际港务区建设和20xx世界园艺博览会筹备工作等重点工作的落实。要加快纺织城地区资产重组和产业振兴步伐，在调整振兴传统纺织产业的同时，坚持走新型工业化道路，积极发展新兴产业，着力打造全市新的经济增长点。要进一步加快国际港务区基础设施建设，积极做好土地储备、项目审批、招商引资和重点项目开工，不断提升现代物流业发展水平。要加大20xx世界园艺博览会筹备工作力度，加强宣传推介和招商招展，精心办好2009欧亚经济论坛。**区、国际港务区和浐灞生态区要按照赵书记调研
践行新思想激发新作为 思想是时代的引领，一个新时代的到来，总是以新思想、新理论为鲜明标志。党的十九大取得的一个重要理论成果和重大历史贡献，就是将习近平新时代中国特色社会主义思想写入党章，并将其确立为我们党必须长期坚持的指导思想，实现了党的指导思想与时俱进。学习宣传贯彻党的十九大精神，就要牢牢把握习近平新时代中国特色社会主义思想这一主线和灵魂，深刻领会新思想的精神实质和丰富内涵，不断学习、自觉运用新思想，以新思想指引新征程、指导新实践，让新思想在分公司党组织落地生根，用新担当新作为推动分公司各项工作发展迈上新台阶。我们的社会在不断发展，上九天揽月，下五洋捉鳖已成为了现实。特别是十九大的召开为我们呈现出了一个新的时代，在这个新的时代里，呈现出了新的气象，我也应该践行新的思想，激发出新的作为。 十九大精神的贯彻落实关键是要有行动、有做法、有成效。我应该注重综合素质培养，端正态度，平和耐心的对待每一位旅客，同时也要规范文明用语，积极应对工作中出现的问题，提升工作质量。引导自己矜矜业业的工作也是新的作为，工作好不好，关键看落实。我工作中坚持对驾驶员驾车作业实行监控，纠正、处罚各类违法行为，预防交通事故的发生。督促驾驶员做好每日驾车的“例检例查”工作，抽
查车辆的安全性能。真正做到管好每一个人，管好每一台车，做好本职工作。 习近平总书记在十九大中提出了党建的八大创新，足以说明创新这个新思想的重要性，我坚持党的领导，积极的去改革创新。首先应在安全工作上进行创新，始终以车辆安全为中心，驾驶员安全教育培训为重点。负责对每一个驾驶员的思想、作风、技能进行考核评定，有权制止所有不利安全的行为。对新招驾驶员对其上车操作考核。公平公正，不徇私、不徇情，严格把关，选用资质符合条件的驾驶员，同时做好记录，建立档案。其次在价值上进行创新，本着“安全第一，预防为主”注重车辆技术状况、安全隐患排查，将安全质量得以保证，更好的服务于广大员工及旅客。 践行新思想，展现新作为。站在新的历史起点上，我要用新思想武装头脑，用新思想指引理想，用新思想坚定信仰，切实增强学习贯彻新思想的自觉性和坚定性，更加自觉地拥戴核心、维护核心、紧跟核心，更加自觉地在思想上、政治上、行动上同党中央保持高度一致，努力把学习成果转化为不可撼动的理想信念，在纷繁复杂的环境和变化中进一步增强定力，在改革发展的实践中进一步提升能力，用思想的光芒照亮前行的道路。新的思想引领新的时代，新的时代激发新的作为，作为地运部的一名党员，我一定会努力做好自己的本职工作，同时也激发其他同事更认真的工作，不懈努力，
把握新思想聚力新实践 全面开启企业建设新征程 10月18日，中国共产党第十九次全国代表大会胜利召开，按照上级党委统一安排，我全程观看了此次盛会的实况直播，并认真学习了习近平总书记报告。十九大报告充分体现了全党意志和人民心声，科学谋划了党和国家事业发展的新蓝图，是“中国之治”的时代宣言、也是中国亿万人民的幸福指南。作为一名企业负责人，如何将党的十九大精神转化为推动各项工作的强大动力，是当前的首要政治任务，也是对企业发展负责的基本要求，我认为：要全面贯彻落实党的十九大精神，必须要做到真学活用，结合实际，抓好落实，助推公司各项工作科学发展。 一、领会精神，把握实质，用十九大精神统揽各项工作 党的十九大提出了全面建成社会主义现代化强国的宏伟战略目标。这一目标是指引党和国家事业更好前进的“导航标”，我们只有认真学习领会和牢牢把握十九大精神实质，才能真正用十九大精神统揽各项工作。我们必须坚持从实际出发，明晰发展思路，带领公司科学发展。当前和今后一个时期，我将认真研究报告中的新思想、新观点、新论断，把握好报告的主题和灵魂，在吃透精神、领会实质上下功夫，提高思想认识，坚定理想信念，自觉在思想上、行动上与上级组织保持高度一致，把科学发展的理念融入到企业管理实践中，把个人的成长进步融入到公司的安全发展中，不折不扣的落实好会议精神。
二、结合实际，用心思考，进一步增强责任意识和执行能力 学习贯彻党的十九大精神的关键是结合实际深化学习，目的是促进公司安全生产经营等各项工作有序开展。因此，自己在学习贯彻落实党的十九大精神时，将重点从以下几个方面努力：一是在结合实际上下功夫。把学习贯彻十九大精神与公司的可持续发展结合起来，与中心工作及要求结合起来、与自身思想和执行能力结合起来，认真思考，积极作为，努力使自己的思想和行动与企业的持续发展相适应。二是在突出重点上下功夫。以安全生产为核心，以经营管理为抓手，围绕生产布局、采剥接续，着力抓好安全生产质量标准化建设，促进安全、生产、经营工作同步发展。三是在狠抓落实上下功夫。按照中央“八项规定”和公司干部作风要求，切实改进工作作风，以良好的作风、最好的精神状态来抓好党的十九大精神的学习贯彻和工作落实，努力推进各项工作全面开展、取得实效。 三、立足当前，躬行实践，促进各项工作再上新台阶 今年是贯彻落实党的十九大精神，推进公司各项工作稳中求进的重要一年。我将把立足点和落脚点放在服务大局上，全方位、多角度地分析和研究问题，努力推动各项工作迎势而上。一是面对工作中出现的新问题，及时与上级组织沟通，多同班子成员交流谈心，集思广益，科学决策，努力提高效率。二是身体力行，抓好行政工作，强化现场安全技术措施落实，确保生产过程的安全管理，确保实现安全生产“零”目标。三是强化经营管理，严控生产成本，深入开展节支降耗和提质增收活动，
最新整理新时代中国特色社会主义新思想为指导个 人整改措施 根据市、区委组织部关于深入学习实践新时代中国特色社会主义新思想活动的部署要求，为达到自我教育、自我提高的活动目的，在认真学习理论、深刻分析党性的基础上，联系个人工作实际，把解决突出问题与履行岗位职责结合起来，特制定本人整改方案如下： 一、指导思想 以马列主义、毛泽东思想、中国特色社会主义理论体系为指导，对照《党章》及《新时期共产党员先进性标准》，认真贯彻党的十七届三中、四中全会会议精神，对照党员先进典型，结合本职工作岗位，明确个人奋斗目标，针对个人存在的问题和不足，采取相应的整改措施，努力提高觉悟，增强党性，解放思想，干事创业，以个人实际行动实现对党的承诺。 二、存在的问题和不足 1、学习劲头不够足。学习政治业务知识不系统、不深不透。对学习的重要性认识很高，但是有时不能够学以致用。有时间就学、挤时间去学的自觉性比较差，学习的恒心和毅力不够。 2、实干作风不够硬。由于刚刚走出校门，在新的工作岗位上，很多工作是在过去的校园生活中从未接触过的，对我个人而言都是充满挑战性的，要不断的努力。因此，工作中有时存有畏难情绪，知难而上、破难而进的拼搏精神比较差，影响了对理论知识的学习和工作的开展。 3、创新意识不够强。看待事物习惯先看消极的一面，再看积极的一面，打破常规、风风火火的魄力不足。看待具体工作习惯使用书本，不善于与实际工作相结合，有教条主义、本本主义倾向，敢试敢闯、求新求变的意识不够强。 4、工作方法不够活。自己认准的事理，就抓住不放，甚至自以为是，不善于吸取他人意见，个人随机应变的能力比较差，很多的工作有的时候还要返工，影响工作效率。在处理问题上不够灵活，方法不够多。缺乏沟通的主动性，很多工作开展的不够顺利和积极。
思想政治理论课实践报告 参与者：张婷栗蕾蕾施立青王爽 二级学院：经济管理学院 指导老师：郭长伟 2011.01.02 大学生迷恋网络调查报告 中心思想：通过对大学生对于网络的看法和迷恋程度，进一步了解大学生处于这时期的一个心理状况，以及这一时期大学生的心理想法和生活学习习惯，从而进一步调整和大学生交流方式和交流态度。同时了解到网络对于大学生来说在生活中占到一个什么比重，进一步调整大学生在校时的生活时间和学习时间。对于网络有利有弊，了解大学生对于网络的看法和迷恋程度，对于一些痴迷的同学进一步加强教育和管理，指引其往好的正规的方面发展。这个时期是人生的关键时期，把握正确的途径，正确使用网络给大家带来的便利，树立正确的观念，引领新一代大学生走向辉煌的明天 关键词：网络大学生迷恋 调查方法：问卷调查 调查内容 互联网已经走进了当代大学生的生活，成为了大学生校园生活
的一个重要部分。而大学生对网络的迷恋也成为一个很大问题。 大学生迷恋网络的原因有： .1与大学生好奇心、好胜心强，精力旺盛及对网上污染抵制能力差有关 大学生思想价值观、世界观还处于不成熟阶段，对外界诱惑和吸引力没有抵制能力，导致有部分大学生迷恋网上游戏，一味沉溺于电脑娱乐彻夜不眠，难以自拔。 2.与校园文化生活不够丰富有关 “双休日”及“五一”“十一”长假，使当代大学生课余时间越来越充足，而校园文化生活并未随之丰富起来。校园文化生活内容单调，形式单一，参加范围窄，这正好为大学生热衷上网提供了时间上的条件。 3.与校园周边网吧不规范有关 每个大学学校周围共有网吧近30家。有些网吧为了招徕生意而不择手段，对网民浏览色情网站听之任之；有的干脆教大学生找黄色网站或为他们提供黄色光盘，个别网吧甚至把淫秽站点设在桌面上吸引上网者。还有些网吧公然为网民提供含有赌博、色情、反动等内容的电脑游戏，这样不良网吧，对于抵制力差的当代大学生，无疑是具有大的诱惑力。 4.与有关部门对大学生上网关注引导不够有关 但学校的相关部门对大学生上网并不十分关注，不去正确引导大学生上网，不去教会学生鉴别网上事物的好坏，甚至有些老师和管理干部
1.新时代立足新起点，新时代孕育新思想，新时代赋予新使命，新时代开辟新征程，新时代要有新作为。 2.新时代催生新理论，新理论引领新实践。 3.奋进新时代，需要掌舵者；阔步新征程，呼唤领路人。 4.新时代需要新思想的指引，新征程需要新理论的领航。 5.“新时代是奋斗者的时代”“奋斗本身就是一种幸福”。 6.新时代标注发展方位，新矛盾校正前进方向，新思想凝聚磅礴力量，新征程擘画未来蓝图，新使命激荡奋斗热情。 7.新时代是奋斗者的时代。只有奋斗者才能创造无愧于历史的辉煌业绩，书写无悔的奋斗人生、幸福人生。 8.新时代要有新气象。打铁必须自身硬，是我们党面向新征程许下的铮铮诺言。 9.新时代，新目标需要我们有新动力，创新是发展的第一动力，而改革是发展的内在驱动力。 10.新时代要有新气象，以新作为践行新思想 11.新时代属于每一个人，每一个人都是新时代的见证者、开创者、建设者。 12.新时代中国特色社会主义思想，是强党、强国、强军的思想，是亲民、爱民、为民的思想 13.新时代是奋斗者的时代，实干是对信心的有力托举。 14.新时代、新起点，必须以新思想来指引，必须贯彻新发展理念，必须开辟新路径，必须有新认识，必须培育新动能，必须创造新生活，必须有新作为。
15.新时代一日千里，新征程时不我待。 16.推进新时代强军事业，机遇与挑战共存，困难与辉煌共生。 17.新时代是紧锣密鼓干出来的，不是慢慢悠悠等出来的。 18.新时代要有新气象新作为，新时代要有大动作大作为。 19.新时代健步走来，新气象扑面而至。 20.进入新时代、踏上新征程。 21.新时代催生新思想，新思想指引新征程；新实践孕育新理论，新理论指导新发展。 22.新时代气象万千，新思想凝聚人心，新征程催人奋进。 23.新时代是踏踏实实干出来的，新时代属于坚定者、奋进者、搏击者。 24.新时代意味着新起点新要求，新时代呼唤着新气象新作为。 25.新时代日子越来越好、社会越来越好、国家越来越好,我们走在大道上，没有理由不同心同向、凝神聚力，没有理由不意气风发、斗志昂扬。 26.新时代的春天生机无限，新征程的道路无比宽广。 27.新征程立起新标准，新军种展现新风貌，新时代彰显新作为。 28.体制一新、结构一新、格局一新、面貌一新。
新时代，新思想，新青年优秀范文3篇 新时代，新思想，新青年优秀范文一 今年是五四运动——周年，是中国共青团成立——周年。五四运动是一场彻底的反帝反封建爱国运动，它孕育了爱国、进步、民主、科学的精神，是我国历史具有划时代意义的伟大事件。 以纪念五四运动——周年为契机，突出青年就业创业、加强基层组织建设和服务青少年成长成才三大主题，广泛开展一系列各具特色、异彩纷呈的纪念活动，推动我县团的工作全面活跃，对于继承和发扬伟大的五四精神，培育团员青年爱国、爱党、爱团的坚定信念，增强历史责任感和时代使命感，激励团员青年激情飞扬、万众一心投身于和谐定边、书香定边建设具有重要意义。 为隆重纪念五四运动——周年和建团——周年，团县委决定在20——年五四前后开展“激情五月·青春飞扬”纪念五四运动——周年暨建团——周年系列 活动。 一、指导思想 高举中国特色社会主义伟大旗帜，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入学习实践科学发展观，深入贯彻落实县十x届四次全委会议精神，围绕县委、县政府中心任务，以推进团的凝聚力、号召力、服务力建设为载体，以改革的精神、开放的格局、求真务实的作风有步骤、有层次、有重点、有针对性的推动各项工作，真正做到展形象、扩影响、提地位。 二、活动主题 激情五月·青春飞扬
三、活动目标 1、以举办系列活动为主线，进一步深化团员青年爱国主义教育和革命传统教育，倡导青少年把爱国主义与社会主义有机结合起来，把民族精神与时代使命有机结合起来，把个人成长与社会责任有机结合起来。 2、以举办系列活动为契机，进一步加强团的基层组织建设，提升团组织在新时代青少年中的影响力和凝聚力，充分发挥团组织在丰富和活跃青少年文化生活中重要作用。 3、以举办系列活动为载体，进一步丰富团的活动内容和形式，适应当代青少年多元文化需求和社会发展多元化的趋势，在活动中充分展示当代青少年的青春风采。 四、活动安排 (一)青年纪念 1、“我的共青岁月”新老团干部座谈会。 邀请历任团县委书记、副书记和有共青团工作经历的县级领导召开座谈会，畅谈团的历史，重温五四精神，激发全县团干部和团员青年的工作热情，为实现定边经济社会科学发展、跨越发展贡献智慧和力量。 2、中小学生主题故事大赛。 通过此项活动教育广大中小学生树立正确的人生观、世界观、价值观，激发全县青少年的爱国热情。 3、“感恩教育”系列征文活动，通过此项活动激发青少年儿童热爱党、热爱祖国的热情，弘扬中华民族的传统美德，用一颗感恩的心回报社会，以实际行动迎接建国——周年。