地高辛血浆浓度测定诊断洋地黄中毒
白燕彬 孙淑红 吴 东
洋地黄中毒与洋地黄用量不足的临床症状相似,准确诊断及时处理非常重要,然而部分病人心电图表现不典型,给诊断带来困难。近年来发展的血浆地高辛放射免疫测定,准确快速,为临床诊断洋地黄中毒提供了有力的佐证。我们在临床工作中遇到一例洋地黄中毒患者,其心电图无任何洋地黄效应的表现,地高辛血浆浓度达中毒标准,经及时处理,挽救了患者生命,特报道如下。
患者男性,84岁,因纳差伴恶心呕吐两天于2003年9月13日入院。两天前患者无明显诱因出现恶心,上腹部不适,进食后即有呕吐为胃内容物,无腹痛、腹泻、呕血、黑便、心悸乏力、头晕等。既往有高血压病史20余年,长期口服降压0号1片/qd 、硝苯地平缓释片10m g/bid 。自述目前血压控制在170±/90mmHg 。一年前因下壁心肌梗死行冠造及支架置入,术后发生房室传导阻滞而植入永久性心脏起搏器。有慢性肾功不全史两年。一年来曾多次发作急性左心衰,目前长期口服消心痛10mg /tid 及地高辛0.125mg /qd 。查体:神清、语利,精神弱;BP 160/60mm Hg ,双瞳孔等大,眼球运动可,颈软,未见静脉怒张及动脉异常搏动。右肺呼吸音清,左肺中下呼吸音低,未闻及干湿罗音,心界向左下扩大,心率84次/分,律不齐,闻及病理性心音及杂音,腹软,肝脾肋下未及,肠鸣音4次/分,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:RBC 3.14×1012
/L,Hgb 100g/L,Na 133.4mm ol /L ,U E 13.2m mol /L ,Cr 386 mol /L ,心电图表现见图1
。
图1
治疗经过:
患者经扩冠强心补液抗炎利尿对症治疗,两天后恶心呕吐基本缓解。心电图诊断:1.心脏起搏器心律;2.陈旧下壁心肌梗死(未提示洋地黄中毒ST -T 鱼钩样变)。此时考虑恶心呕吐的原因可能为肾功能不全引起,但不排除洋地黄中毒的可能。3天后,地高辛浓度回报>4ng/m l,提示洋地黄中毒,为慎重起见,复查结果仍>4ng/m l,故诊断明确,立即停用地高辛,继续补液扩冠降压利尿。一周后患者无恶心呕吐,进食好,量较多,能轻度活动,查地高辛浓度1.026ng/m l,患者自动要求出院。嘱其近期忌服洋地黄类药物,两周后复查地高辛浓度,有情况随诊。
目前洋地黄仍为控制心力衰竭的首选药物之一。但是治疗量与中毒量十分接近,且个体差异大,用药后常易出现中毒反应。洋地黄通过增强心肌收缩性改善心肌机械性效率和增加心排血量,使心脏能以同等的氧耗量或小于用药前的氧耗量来完成较大的工作量,使心衰获得改善。应用治疗剂量的洋地黄后可引起心电图QT 间期缩短,ST -T 改变,称为洋地黄效应(鱼钩状波形)。
此病人因心衰长期口服地高辛,且伴有肾功能不全,一年前因下壁心肌梗塞行支架置入术后发生房室传导阻滞而植入永久性心脏起搏器。入院时出现纳差恶心呕吐,经两次测定血地高辛浓度均>4ng /m l 。停药一周后血地高辛浓度仍为1.026ng /ml 。按照地高辛药代动力学T 1/2为32～48小时计,一周约合4～5个T 1/2,地高辛在体内应无存留,说明病人肾脏排泄功能很差,体内蓄积中毒诊断是成立的,但病人的心电图却未显示洋地黄效应特有的ST-T 鱼钩状波形的典型改变,只报告心脏起搏器心律;陈旧下壁心肌梗死。对此临床症状不典型,心电图又不支持的病人,很易造成误诊而延误治疗,因此不能单纯根据心电图表现诊断洋地黄中毒。近年来我们采用的血浆地高辛放射免疫测定,简便易行,非常有助于洋地黄中毒的判断。测定血浆浓度可间接地反映心肌地高辛浓度,从而了解对心肌的作用。一般认为心电图有毒性反应者90%血浆地
高辛浓度>2ng /ml 。但由于个体差异,血浆地高辛浓度在中毒与非中毒组之间有重叠,如有人报道血中地高辛含量在2.8～3.2ng /ml 而无中毒表现,相反,中毒
34诊断技术
者血浆含量也有低于2ng/ml的。因此近来有人探讨较血浆浓度更敏感而准确的方法。据报道在洋地黄中毒的患者中约有3%～21%因心脏毒性而死亡[1],因此早期识别并及时处理具有重要的临床意义。
参考文献
1 郭继鸿,主编.心电图学.第一版,北京:人民卫生出版社,2002年11月
(北京电力医院 邮编100073)
前列腺穿刺活检的病理诊断
袁孝宾 王梓祯 朱晓东
摘要 目的 探讨前列腺穿刺活检小标本的准确病理学诊断分类。方法 对10例前列腺穿刺活检小标本行常规病理学检查、研究、分析。结果 良性前列腺组织7例,前列腺癌3例。结论 由于穿刺标本不能提示病变全貌,对非特异性、非癌前列腺病变及低级别上皮内瘤的报告要慎重;对前列腺癌的分级评分不仅要考虑组织结构,而且要考虑细胞核的形态。我们取Gleason分级系统与WHO分级系统两者的优点相加,用于穿刺活检小标本中前列腺癌的分级评分较为全面而实用。
关键词 前列腺穿刺活检 病理诊断 Gleason分级系统 WHO分级系统
近几年,由于经直肠B超引导下前列腺穿刺活检技术的发展,使前列腺疾病诊断更为准确及时,前列腺癌的检出率提高,但由于穿刺标本太小,往往不能反映病变全貌,给准确的病理诊断分类带来一定困难。对此,我们进行了分析探讨研究。
材料与方法
一、材料 2005年3月26日至5月28日,共收到我院泌尿外科送检的前列腺穿刺活检小标本10例。每例均穿刺12点,分别为左上1、左上2、左中1、左中2、左下1、左下2和右上1、右上2、右中1、右中2、右下1、右下2。
二、方法 所有标本均经10%福尔马林固定,大体检查后常规组织脱水处理,石蜡包埋切片,普通H.E 染色。切片由2名病理医师光镜观察,作出诊断,并参照文献,再次进行了分析研究。1例切片诊断经外院专家会诊。
对于前列腺癌,参照Gleason分级系统[1]和WHO 分级系统[2]进行评分诊断。分值由组织结构和细胞核的异型性两部分构成。
Gleason分级系统以生长方式和组织结构为基础,分为1～5级,1级为1分,2级为2分,依次类推,最高5级为5分。
Gleason1:癌灶由排列紧密的单一圆形腺体组成小结节,境界清楚;
Gleason2:单一圆形腺体松散排列,结节边缘腺体散开;
G1eason3:腺体大小形状不规则至乳头状、筛状结构,无坏死,癌灶边缘浸润不明显;
G1eason4:大小、形状不一的腺体互相融合成不规则条索、链状或碎片状,部分含大透明细胞,边缘浸润明显;
Gleason5:乳头状和筛状腺体变为实体伴中央坏死,呈粉刺状以至碎片状间变性腺癌。
WHO分级系统更注重细胞核的异型性:(1)轻度核异型:评为1分。细胞核大小形态均匀一致,与良性腺体极为相似,仅有轻度间变,偶见核仁;(2)中度核异型:评为2分。出现较多的核仁,尤其在低倍镜下能观察到;(3)重度核异型:评为3分。细胞核大小形状不一,染色质深,常见细胞核呈空泡状,形状不规则,较邻近正常细胞核大2～3倍,可见核分裂象,甚至可见病理性核分裂。
总评分为Gleason分级得分与WHO分级得分相加。如Gleason分级得3分,WHO分级得1分,表示为3/1(总评分4分)。最后根据总评分确定癌的分化程度。2～4分为高分化癌,5～6分为中分化癌,7～8分为低分化癌。
三、结果
(一)临床资料 本组10例中,良性病变7例,年龄43～80岁,平均66.4岁,前列腺癌3例,年龄分别为63岁、73岁、78岁,平均71.3岁。大部分患者有尿频、尿急、夜尿增多等症状。前列腺穿刺指征主要是:(1)直肠指诊有异常,包括触及硬结、前列腺质地偏硬等;(2)血清前列腺特异性抗原(PSA)高于正常范围,一般高
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《中国水电医学》2006年第1期