电子病历产品提供商分析一、电子病历产品产生的背景分析
2000年，中国的医院信息化建设已经初见成效，多数医院已经形成了以财务、经济数据流为主的his（hospital information system）系统建设。
His系统主要针对门诊挂号、收费、药房、住院登记、住院收费、住院发药等工作，实现经济、财务、药品、耗材的管理。
很多医院在his系统完善后意识到临床诊疗是医院工作的重中之重，而患者在院治疗的临床信息在his系统中很少采集和体现。电子病历厂商在这个阶段营运而生。
二、电子病历厂商分类（专业电子病历与his电子病历）
早期开发电子病历的厂商，我们可以称之为专业电子病历，代表性厂商包括：嘉和、海泰、安博维、曼荼罗。四家厂商也是电子病历产品的行业领跑者。
二十一世纪前后，专业电子病历厂商开始利用xml（扩展标记语言）技术，进行病历数据化采集，即原有文本病历无法实现数据检索，通过xml技术结构化的病历可以实现数据检索功能。
2005年开始，原来的his厂商发现电子病历的应用价值和市场需求，开始逐步开展电子病历研究。代表性厂商包括：东华、东软、杭创、天健、众邦、金仕达等。我们可以称之为his电子病历。
三、His电子病历的缺陷
His电子病历的专业化和专科化程度普遍偏低，原因是其电子病历产品是架构在院his系统基础上的。His系统搭建系统架构时没有考虑后续临床方面的应用，所以盲目的在原有his基础上建立电子病历功能，是his电子病历的致命伤。特别是2005年后，电子病历内涵发生重大变化，诊疗过程管理、医疗安全、医疗质控管理、高端科研等电子病历的深入应用很难在其产品架构中体现。
所以从专注程度来分析，目前中国电子病历厂商分为专业电子病历和his电子病历两种。
专业电子病历的优势体现在以下几点：
1、从业时间长，用户积累多，产品完善程度远远高于his电子病历（医生对于系统的用户体验说
明产品的成熟程度和易用性）
2、电子病历数据基础，模板数量和专科化程度不可同日而语（医生书写是否顺手，系统应用性是
否符合用户的习惯）
3、电子病历深入应用，高级应用(系统的扩展性)
4、电子病历的国际标准方面的符合程度（多数的国家标准的制定都是由专业电子病历厂商参与的）
His电子病历在以上问题方面的欠缺直接导致了，医生不认可软件功能，写病历效率和质量不高，质量管理得不到有效提高，科研工作无法提取有效数据，评审检查无法通过等。
四、专业电子病历厂商比较
专业电子病历厂商在结构化病历采集方面所应用的技术千差万别。总体来说都基本能实现结构化病历的基本功能。不过在实现方式的差别决定系统后续应用的扩展性。
嘉和是国内最早采用编辑器技术进行结构化病历采集的公司。从2008年开始，多数专业电子病历厂商开始追寻嘉和的技术方式，开始开发以编辑器为基础的电子病历系统研发。不过各家电子病历编辑器的功能深度很难达到嘉和电子病历编辑器的程度。
专业电子病历厂商在系统内涵方面，都开始向医疗质量管理控制、医疗安全、单病种质量控制、临床路径、专科科研等方面发展。
其中嘉和是最早实现环节质量控制、医疗安全管理、单病种质量管理、临床路径应用以及高端科研的厂商。
与嘉和相比，其他几家专业电子病历有以下问题：
(一)书写方面
1)评写速度
嘉和（专业编辑器），如果医生也习惯于使用自制模板，速度很快。
南京海泰版本（表格编辑器），因为只往表格中填写，速度也快。
其他的较慢。
2)思想的表达
病历既是一份记录，又是一份表现医生水平和个性的一个作品。拟诊讨论（或称论诊，或称鉴别诊断）、术前讨论、出院小结（或阶段小结）几个部分，反映的是医生的思维、分析、判断和文字表达能力，是典型的个性化的作品。对于这类思维和逻辑都很严谨的病历栏目，自由文本的书写方式是最适合。入院记录和病程记录完全是记录性的（嘉和采用的编辑器技术完全符合临床病历记录的习惯），而“片语”书写模板（海泰、安博维、曼荼罗）将记录得不够完整和准确。
3)可检索性
将所有片语均用数据库存储，检索方便，而且快捷。应该说，用XML文件表达的以文件形式存储的也是可以检索的，这在于使用者事前的定义。当然自己定义的检索词不如从模板上输入的“片语”那么规范。
4)三级检诊的表达
使用专用编辑器的，这一点较容易做到。其他方式很难做到病历与修改痕迹共同存储。
5)从技术实现和工程实施角度考虑
?数据库存储的，象曼荼罗和安博维版本，写入和读出时都需经过自身的特殊处理器的处理，南京海泰版本，从数据库读出形成可阅读文件时也需经过特殊处理。这样，数据库存储的就有两个问题出现了：一个是系统中增加了对这种特殊处理器的依赖，二是数据库存储，对数据库的压力大大增加，这种压力与日俱增，时间长了，怎么管理是一个不能不考虑的问题。数据库，因为增加了一种数据库，增加了一种系统，给系统的管理增加了新的负担。
?“片语”存储的（安博维和曼荼罗），表格存储的（海泰版本），因其书写用模板和书
写用表格依赖于“片语”的整理和“表格”的设计，其实施周期都较长，医院的专业科室越多，实施起来工作量将越大。
嘉和采用独有的数据库与文件并行存储技术，很好的解决了病历检索和调用的问题。
6)从对规范的依赖性考虑。
表格病历（海泰的），使用“片语”输入的版本（安博维和曼荼罗），受国家病历的书写模式制约的危险性较大。嘉和采用的技术可以灵活的应对标准的修改。
(二)专科知识库的专业程度
1)高端用户市场占有率第一，所以在与优质医疗资源协同合作取得了大量专科化的
模板和知识库，在科研与医疗质量管理方面，需求更细、成功经验更多，深入程
度更佳。
(三)即考虑科研数据检索的要求，又保证临床既往病历的调阅效率
2)嘉和针对病历长期在线30-50年要求，架构了数据库与文件服务并行存储，数据
库存储保证科研所需要的数据检索要求，文件服务方式，保证患者多次入院，调
用既往病历速度效率都可以达到临床要求。试想如果医院上了10年的电子病历，
数据库将增值200G左右，在如此大的数据库进行检索和调用，速度过慢、效率
过低，将无法达到临床要求。
(四)可控管理性多级质控体系在医院的应用
3)与大型综合性三甲医院的合作，建立了可控管理型多级质控体系，质量管理是医
院永恒的主题，电子病历上线可以有效提供管理效率，it技术与医院管理理念的
融合，成就了嘉和电子病历质控的独到之处
五、嘉和电子病历的总体优势体现
1)电子病历应用范围广，全国市场占有率第一
2)具有CMMI、PMP等专业资质，产品架构功能成熟度高
3)专业的团队、大量的用户以及专业的电子病历编辑器
Goodwill电子病历平台及临床信息系统是我公司CTO陈联忠先生领导的电子病历工作组9年多研发的成果。
2005年以来，陈联忠所带领的工作组在总结以往经验的基础上，针对快捷性和规范性相统一的原则，对电子病历进行了升级，重新设计了工作流程，针对地方医院的特点，在临床信息系统（如PACS、LIS及ECG信息系统，医嘱等）的集成，书写的快捷性和规范性相统一等方面做了大量的改进。目前，该系统的书写速度明显提高，调用临床检验检查信息更加方便快捷；更进一步，在XML的文件结构上实现了动态分层，并在标准化方面做了重大改进。
嘉和电子病历用户：
4)电子病历编辑器保证了科研基础数据采集的准确性
科研的基石是：基于准确的科研基础数据采集上的，如果科研基础数据采集的准确性上都不能保证，那么科研就会变成空谈。
科研基础数据来源：来源于临床病历的采集。
现在国内其它公司在采集上的困难是：为了展现自己的电子病历系统采集的数据能够用于科研，在前期做了大量的结构化工作，把结构化的数据保存到数据库中，而“由于没有能力解决表格、图像、分页等病历排版技术”，后期都不得不把前面的结构化数据转移到WORD或纯文本中，让医生继续处理，这又回到了非结构化的病历书写模式中，最终形成的WORD病历是完整和真实的，但由于WORD和纯文本是非结构化的，前期采集的结构化数据在后期的非结构化书写模式中被修改、删除和新增的数据不能反馈回去，导致大量的科研用的内容数据和真实的病历数据不一致，从而失去了科研的基石。也就是说在医生实际操作中，用于科研的病历结构化部分和病历实际书写是分割的，由于输入重复和不方便性，致使医生很自然放弃科研部分的数据输入。
嘉和电子病历：由于很好的解决了病历的结构化采集与排版技术（专业的电子病历编
辑器，此技术唯嘉和独有），保证了所有的科研数据和病历数据一致。
5)电子病历编辑器实现真正的三级检诊和病案质控
实现所见即所得的三级检诊痕迹机制，符合医疗文书书写规范，责权分明，同时对低年资医生的教学和改进起到了一个非常直观的作用。上级医生修改的痕迹（修改或删除部分的内容）在鼠标置放处即可全部显示。
通过三级检诊、自动质控、在线病历手动质控的应用，把病案质量控制的“环节质控”融入到日常临床管理中，预防“病案缺陷的发生，减少医疗纠纷”，随时提示医生按书写规范完善病历书写的各个项目，提高临床的工作质量。
通过病案质控，实时了解“在院病人的院内感染情况、住院日情况、三日确诊率情况、出院病人病案提交情况”等，全面掌握临床工作的运行情况，为“领导层的临床管理提供准确的一手参考数据”。
6)符合病案管理需求的加密存储方式
病历是医院宝贵的财富，按照病历书写规范中的规定，住院病历至少保存15年以上，而作为电子化的病历，它的实际保存年限将能达到百年以上，随着医疗技术的发展，病历中将保存更加大量的数字化医疗数据供科研使用，因此“病历的存储空间将是非常庞大”的。而病案管理中，病案是要求联机在线的，才能很方便的供调阅和科研使用，因此需要采用特定的技术手段来保证。
嘉和电子病历平台采取双项存储技术：
i.文件服务存储方式，可以采用分布式的存储方式，可将病历文件以压缩加密的方式
存储，不仅大大的减少了病历存储的空间，也很大程度上缓解了医院网络传输的负
荷，同时加密的方式保证了病历的安全性。
ii.数据库存储方式，可以将提交编目后的病历数据存储在数据库中，解决科研统计查询的速度问题。
只有采用双项存储方式，才能解决病历长期在线的同时，提高系统的应用速度。
采用XML文件技术，使得电子病历的数据能够很方便的被其它临床系统使用，达到数据共享的目的。
而直接采用数据库存储，将无法解决大量医疗数据存储问题，很多大型医院存储1—2年的数据，服务器就已不堪重负，查询速度将极慢，只能拷贝存储，从而无法保证病案联机在线查询。
7)如何保证电子病历的拓展性
随着医学技术的发展，会不断地有新的内容结构增加到病历中，原有的结构也会发生改变。如果完全依靠数据库的特点来实现XML结构化病历的描述模型将不能适应这种结构上的变化，从而新的结构类型与原来使用的结构类型无法互相兼容，以至于无法阅读原病历和利用科研数据（目前很多医院就出现该问题而无法解决）。
嘉和电子通过内容与版式集中存储，很好的解决了以上问题。
8)全院系统成功实施的保证
i.病历为所见即所得，医生感觉亲切，不需要重新学习，减少医生工作量。
ii.书写过程类似word文档，可以依病历需要随处插入表格、图片。
iii.病历结构化，对书写的临床专业术语具有联想功能，入院记录、病程记录、出院记录中随处可以插入。
iv.模板制作简单，根据科室需求做出科室个性化模板，能满足并符合医院病历书写所有要求。
v.可控管理型多级质控体系的建立，将管理理念融入到临床工作中，自定义的管理规则，可以循序渐进的加强医疗管理强度。
vi.科室质控、全院质控、核心质控、病案终末质控、上报质控将质控体系有机结合，做到真正的全员参与质控。
六、功能细节对比
门诊结构化电子病历用户手册（B-soft） 一、病历书写 （1）电子病历打开后，我们可以看到如上图1所示。这时如果我们医生需要调用之前病历里自己的个人老模板，我们点击工具栏上的“新增”按钮： 图3 出现以下界面，可以选择初/复诊模板或者个人模板 图4
图5 （2）图5中这些个人模板即是我们病历中自己制作的老模板（如何制作模板会在本文档后面有所说明），我们选中自己此次就诊所需要的模板，双击模板或者点击确定按钮，即可将模板加载到病历中来： 图6
然后和之前书写病历一样，我们只需稍作即可。 （3）注：检验、检查费用、诊断、处方之类的都可以从病历中打开 如果需要开检验的，我们点击病历中的，就会打开检验申请界面，开检查的（即诊疗之类的费用），我们点击病历中，即可弹出开检查费用的界面，这些界面和操作和之前的一致，未做任何修改。 录诊断的时候，我们点击病历中，即可弹出诊断录入界面： 图7 诊断界面也和之前的诊断界面类似，也是点增加按钮，然后根据拼音码调入诊断，点击保存即可。录入好后如下图8
图8 删除诊断时必须按上图提示中操作。 中医诊断如下图9 图9 录处方，我们点击病历中的，即可打开处方界面，和之前病历的界面一样，未做任何修改。
病历书写基本完成了，这是我们点击工具栏上的“保存”按钮即可。 二、引用数据 我们点击工具栏上的引数据按钮，即可打开如下窗口： 图10 我们可以引用病人的诊断记录、检验报告等，引用前，我们先将光标定位到所要引用的位置，然后点击引数据，如下是引用血常规的例子： 首先，我们将鼠标定位到病历中检验的后面位置： 图11 然后点击引数据按钮：
MedInfo 电子病历模板编辑器 使用手册 （V3.0）
北京安博维科技发展有限公司 2007.0９.2０ 版权所有不得复制 编写人：日期： 1系统简介 (4) 1.1模板概述 (4) 1.1.1模板制作流程 (4) 1.2语法分析 (5) 1.3系统主控菜单 (7) 1.4模板编辑器 (7) 1.5元素分类 (8) 2制做基本元素 (9) 2.1基本元素概述 (9) 2.2增加基本元素分类 (10) 2.3增加基本元素 (11) 2.3.1制作文本型基本元素 (11) 2.3.2制作数值型基本元素 (11) 2.3.3制作选择型基本元素 (12) 2.3.4制作查询字典型基本元素 (13) 2.3.5制作格式化型基本元素 (14) 2.4修改基本元素 (16) 2.5删除基本元素 (16) 2.6查询基本元素 (16) 3制作复合元素 (17) 3.1增加复合元素 (17) 3.2修改复合元素 (19) 3.3删除复合元素 (19) 3.4从复合元素中删除基本元素 (19) 3.5复合元素中的基本元素属性查看、修改 (19) 3.6元素列表 (19)
3.7查询复合元素 (20) 4制作段落模板 (20) 4.1制作新段落模板 (20) 4.2查找段落模板 (21) 4.3修改段落模板 (21) 4.4删除段落模版 (21) 4.5修改元素属性 (22) 5病历模版 (22) 5.1病历模板的制作 (22) 5.2查找病历模板 (23) 5.3修改病历模板 (23) 5.4修改病历模版的元素属性 (23) 6附录 (23) 6.1名词术语 (23) 6.2工具使用说明 (24) 6.3工具栏 (24) 6.4菜单栏 (26) 6.4.1概述 (26) 6.4.2特殊类型元素编辑 (26) 6.4.2.1段落元素 (27) 6.4.2.2引用元素 (27) 6.4.3模版工具箱设置 (28) 6.5其他 (29) 6.6模版列表区中的鼠标右键 (32) 6.6.1编辑区 (32) 6.6.2引用选择 (33) 6.6.3添加关联 (33) 6.6.4修改关联 (36) 6.7快捷键 (37) 约定：用‘【】’引起来的相关按钮或者是比较重要的，黑体字部分是术语或是章节中的关键字。
电子病历产品提供商分析 一、电子病历产品产生的背景分析 2000年，中国的医院信息化建设已经初见成效，多数医院已经形成了以财务、经济数据流为主的his（hospital information system）系统建设。 His系统主要针对门诊挂号、收费、药房、住院登记、住院收费、住院发药等工作，实现经济、财务、药品、耗材的管理。 很多医院在his系统完善后意识到临床诊疗是医院工作的重中之重，而患者在院治疗的临床信息在his系统中很少采集和体现。电子病历厂商在这个阶段营运而生。 二、电子病历厂商分类（专业电子病历与his电子病历） 早期开发电子病历的厂商，我们可以称之为专业电子病历，代表性厂商包括：嘉和、海泰、安博维、曼荼罗。四家厂商也是电子病历产品的行业领跑者。 二十一世纪前后，专业电子病历厂商开始利用xml（扩展标记语言）技术，进行病历数据化采集，即原有文本病历无法实现数据检索，通过xml技术结构化的病历可以实现数据检索功能。 2005年开始，原来的his厂商发现电子病历的应用价值和市场需求，开始逐步开展电子病历研究。代表性厂商包括：东华、东软、杭创、天健、众邦、金仕达等。我们可以称之为his电子病历。
三、His电子病历的缺陷 His电子病历的专业化和专科化程度普遍偏低，原因是其电子病历产品是架构在院his系统基础上的。His系统搭建系统架构时没有考虑后续临床方面的应用，所以盲目的在原有his基础上建立电子病历功能，是his电子病历的致命伤。特别是2005年后，电子病历内涵发生重大变化，诊疗过程管理、医疗安全、医疗质控管理、高端科研等电子病历的深入应用很难在其产品架构中体现。 所以从专注程度来分析，目前中国电子病历厂商分为专业电子病历和his电子病历两种。 专业电子病历的优势体现在以下几点： 1、从业时间长，用户积累多，产品完善程度远远高于his电子病历（医生对于 系统的用户体验说明产品的成熟程度和易用性） 2、电子病历数据基础，模板数量和专科化程度不可同日而语（医生书写是否顺 手，系统应用性是否符合用户的习惯） 3、电子病历深入应用，高级应用(系统的扩展性) 4、电子病历的国际标准方面的符合程度（多数的国家标准的制定都是由专业电 子病历厂商参与的） His电子病历在以上问题方面的欠缺直接导致了，医生不认可软件功能，写病历效率和质量不高，质量管理得不到有效提高，科研工作无法提取有效数据，评审检查无法通过等。
医生站电子病历模式分析建议及总结 一、医生站的模式建议 当需要对病人采取相对复杂或较长时间诊治的情况，都需要将病人收治入院，因此住院诊治的过程也相比门诊更加复杂。门诊诊治通常是门诊医生独立完成，而住院则是在医生、护士的紧密配合下完成，所以我们称为住院医护过程。 3.1.3.1 重点解释： 在门诊诊治过程中已经解释的内容不再重复： 1、在院病人：当前正在住院的病人。留院观察病人虽然多数情况下属于门诊病人 (在某些医院同时存在住院留观的情况：病人属于住院病人，但不建立住院病案， 不分配住院/病案号)，由于其诊治过程和正常住院基本一致。 2、病案首页：综合概括地反映病人一次住院基本情况、诊断情况、手术治疗情况 等信息的记录；是统计医疗工作质量的重要资料。 3.1.3.2 过程简述： 总体上住院医护的过程可以概括为：医生开医嘱、书写病历(含下诊断)，护士校对执行医嘱、记录护理文件，同样也可能发生诊断文书的情况。为了更加明了地说明主要的过程，
我们省略了病历过程中的下诊断、辅助诊断，开医嘱过程中的提阅参考等过程。 1、书写电子病历和护理病历： 住院病历相比门诊病历复杂得多，医生在病人住院期间需要根据病人的各种变动(入出转和经治医生变动)记录书写各种病历。典型的情况如下：
2、 填写首页： 医生在病人出院、转院或死亡后，应进行病案首页中相关信息的填写，主要包括病人信息的补充说明、疾病诊断和疾病转归(治疗效果)的填写(可以从病历记录的诊断中提取)、诊断符合情况填写，有手术的手术记录及手术切口愈合情况的填写。 3、 下达医嘱、医嘱校对及医嘱的调整： 下达医嘱是医生除病历书写外的另一重要工作；按医嘱的期效，住院医嘱分为长期医嘱和临时医嘱；在手工过程中，医生通常将医嘱首先书写到医嘱本中；软件中直接在医生站中下达。 医嘱本经过护士转抄分别填写治疗单、输液卡、注射单等，同时检查医嘱可能存在的错误或问题，该过程即医嘱校对过程，医嘱必须经过校对才能执行；系统中护士直接在护士站中校对医嘱，省略了转抄各种治疗单的工作，可从系统中直接输出。 医嘱校对后，不能删除。当某医嘱确实不需要执行时，可注明作废；过敏试验项目护士需要填写皮试结果；长期医嘱单长时间导致未停与已停医嘱混杂， 为保证清晰，可重整医嘱，将未停医嘱抄写到长期医嘱单的最后；特殊情况需要暂停某医嘱的执行，之后又重新启用执行。
电子病历系统设计说明 电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。 一、开发医院管理系统的意义 改善医院管理，支持医教研。 我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。 完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊
目录 1.1元素维护 (3) 1.1.1简单元素维护 (3) 1.1.2复杂元素维护 (3) 1.2模板类型维护 (3) 模板类型 (4) 与gy_doc_moban_v4.mobanlx关联，如果是病程记录类型，则mobanlx必须以“BC_”开头，如首次病程录BC_SCBCL，日常病程记录BC_RCBCL (4) 模板类型名称 (4) 作废标志 (4) 书写时限 (4) 无效 (4) 书写次序 (5) 限制病程记录书写顺序，如首程，必须在病程中第一个书写 (5) 重复次数 (5) 限制可重复书写次数，如首程，只可书写一次 (5) 换页标志 (5) 0为不可换页，1为新增时换页，2为单独页，即新增时换页，且后续增加的病程须另起一页。 (5) 编辑抬头 (5) 一般指病程记录：0为不可编辑；1为可在病程类型前增加内容，如主治医生查房，需要录入主治医生姓名，为XXX主治医生查房；2为整个病程类型名称可更改 (5) 顺序号 (5) 在病历编器中排列顺序 (5) 父类模板类型 (5) 设置该类型的上级类型，如病程记录主治医生查房，其父类模板类型为“BCJL” (5) 类别 (5) 0 医生1护士2急诊留观 (5) 显示标志 (5) 病历编辑中模板列表1显示0不显示 (5) 末级标志 (5) 用于分级显示，如“病程记录”，其下级分多种病程类型，则“病程记录”末级标志为0 .. 5打印病历虚线 (5) 0或空不打印虚线1打印虚线 (5) 1.3基础模板维护 (5) 1.3.1书签应用 (6) 医院名称 (6) HEADER_YIYUANMC (6) 病历标题 (6) HEADER_BINGLIBT (6) 病人姓名 (6) HEADER_XINGMING (6)
第一章电子病历系统及临床辅助系统 将传统的纸质病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式，提供电子贮存、 查询、统计、数据交换等功能。它可以使医生获得完整、准确的病人资料，并且提示和警示医疗人员，给临床决策服务，管理书刊目录、临床基础知识，连接其它设备。 门急诊管理系统设备仓库管理系统 住院管理系统PACS影像系统 检验信息管理系统 总务后勤管理系统医院网站办公自动化系统医疗决策系统 药剂器耗管理系统 INTERNET 财务管理系统 远程医疗系统手术麻醉医生工作站住院医生工作站护士工作工作站 门诊医生工作站 数据挖掘系统网上预约系统 网上查看系统 网上办公 智能化电子病历系统业务模型 病案管理系统 成本核算系统 1 系统的研究准则和设计思想 病历作为医院的财富，其价值在于“长期、大量”的临床数据积累为医学研究和医学资料整理的提供了基础。不同的科研项目要求能够从病历中获取到所需的内容，因此病历中对医学科研有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中，随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替，医院也在不断的更新软件厂商和数据库平台。现有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异，往往造成现有数据迁移的困难，造成大量资料的丢失，如果电
子病历系统的建设没能很好的解决这个问题，那么它就失去了基石。病历要达到这个目标，就是要不依赖于任何一种开发语言，任何一种数据库，完全以XML来描述，并以XML格式来保存。只有这样，医务人员才能从病历提取所需的资料，采用恰当数据挖掘工具或数据 仓库进行统计分析。病历是数据基础，科研分析是病历的后续应用，这一基本思想在电子病历研究中不应忽略或错位。 1.1设计的基本思想： 根据XML的格式特点可知，XML文档由节点和叶子组成，因此在模板设计时可分为基本元素和复合元素，在编辑过程中可动态加载这些模板，模板加载时，节点顺序根据当前的位置动态重排，生成XML架构。通过对这些基本元素和复合元素应用国家颁布的“最小基础数据集”，就可实现基础数据代码的标准化，为以后数据再利用的标准化提取奠定良好的 基础。 1.2实现的技术手段 我国的电子病历特点是结构化需要提取的医学数据是分布在叙述性文字中的，因此现有的书写工具和编程方式很难满足XML书写和自然叙述语言书写混合的书写模式，开发电子病历专用编辑器成为必然的选择，也成为能否开发成功一个好的电子病历系统的核心技术。Goodwill电子病历平台软件专用编辑器是我们潜心研究多年的一个成果，它在解决XML 和自然叙述语言混合书写的同时，解决了中国医务人员书写病历时需要解决的诸多其他问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等等。 2 XML的电子病历专用编辑器： 开发了拥有独立知识产权的基于XML的专用编辑器v3.0，以相同标准的界面和操作实现各种病历文书的书写处理，很大程度上降低了系统的维护、扩展和培训难度。从底层实现病历采集的结构化，同时具有排版样式、表格、图像与标注、修改痕迹、特殊打印、动态模板调用、自动排版等功能。在实现临床病案快速、准确书写的基础上实现病历XML结构化，是实现科研和病案脱机使用的基础。
1.1 中 联 ZLPACS 系 统 功 能 介 绍 1.1.1 服 务 器 管 理 系 统 1.1.1.1 DICOM 服务系统 提供全面的 DICOM 服务，除了基本的存储、打印等服务外，还提供有以下 的 DICOM 服务模块： ? DICOM Modality WorkList SCP 模块 直接将病人登记的检查信息发送给影像检查设备， 避免了预约登记和设备上 的双重登记，减少医生工作量，提高了病人信息的精确度。 ? DICOM Query/Retrieve SCU/SCP 模块 通过查询/检索的方式来获取 DICOM 图像，对于不支持 Storage SCU 的影像 设备， 可以通过使用 Query/Retrieve 方式来获取图像。同时增加了跟外界系统的 通讯方式，允许第三方系统通过 DICOM Query/Retrieve 方式从 ZLPACS 中获取图 像。并且可以通过 Query/Retrieve 方式将图像回送到影像设备。 ? DICOM Modality Performed Procedure Step SCP 模块 通过 Modality Performed Procedure Step（简称 MPPS）模块提供的 SCP 服务 功能，可以接收影像设备通过 MPPS 发送过来的当前检查状态：正在检查；检查 完成。 ? DICOM Storage Commitment SCP 模块 通过 Storage Commitment 模块提供的 SCP 服务功能，可以在存储图像的过 程中， 接收影像设备发送的存储确认请求， 并将当前的存储状态返回给影像设备， 由影像设备根据存储状态确定存储过程是否正常完成，是否出现错误需要重发。 由此来完成更安全的 DICOM 存储。 1.1.1.2 基础数据设置 为了方便医生的使用，起到规范操作和管理的目的，ZLPACS 提供了完善而 丰富的基础项目设置功能。 系统中的基础项目设置主要包括如下四大类：检查项
第一章电子病历系统及临床辅助系统 将传统的纸质病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式,提供电子贮存、查询、统计、数据交换等功能。它可以使医生获得完整、准确的病人资料，并且提示和警示医疗人员，给临床决策服务,管理书刊目录、临床基础知识,连接其它设备。 1 系统的研究准则和设计思想 病历作为医院的财富,其价值在于“长期、大量”的临床数据积累为医学研究和医学资料整理的提供了基础。不同的科研项目要求能够从病历中获取到所需的内容，因此病历中对医学科研有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中，随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替，医院也在不断的更新软件厂商和数据库平台。现有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异,往往造成现有数据迁移的困难,造成大量资料的丢失,如果电子
病历系统的建设没能很好的解决这个问题,那么它就失去了基石。病历要达到这个目标，就是要不依赖于任何一种开发语言，任何一种数据库,完全以XML来描述,并以XML格式来保存。只有这样,医务人员才能从病历提取所需的资料,采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。病历是数据基础,科研分析是病历的后续应用，这一基本思想在电子病历研究中不应忽略或错位。 １.１设计的基本思想: 根据XML的格式特点可知，XML文档由节点和叶子组成,因此在模板设计时可分为基本元素和复合元素，在编辑过程中可动态加载这些模板,模板加载时,节点顺序根据当前的位置动态重排，生成ＸML架构。通过对这些基本元素和复合元素应用国家颁布的“最小基础数据集”,就可实现基础数据代码的标准化,为以后数据再利用的标准化提取奠定良好的基础。 1.2实现的技术手段 我国的电子病历特点是结构化需要提取的医学数据是分布在叙述性文字中的,因此现有的书写工具和编程方式很难满足XMＬ书写和自然叙述语言书写混合的书写模式，开发电子病历专用编辑器成为必然的选择，也成为能否开发成功一个好的电子病历系统的核心技术。Gooｄｗill电子病历平台软件专用编辑器是我们潜心研究多年的一个成果,它在解决XML和自然叙述语言混合书写的同时,解决了中国医务人员书写病历时需要解决的诸多其他问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等等。 2 ＸML的电子病历专用编辑器: 开发了拥有独立知识产权的基于XMＬ的专用编辑器ｖ3.0，以相同标准的界面和操作实现各种病历文书的书写处理,很大程度上降低了系统的维护、扩展和培训难度。从底层实现病历采集的结构化，同时具有排版样式、表格、图像与标注、修改痕迹、特殊打印、动态模板调用、自动排版等功能。在实现临床病案快速、准确书写的基础上实现病历ＸML结构化，是实现科研和病案脱机使用的基础。 3设备信息接入技术 ECＧ-Ｅxｐert心电信息管理系统目前处于国内先进水平。实现麻醉、ICＵ设备入网。
经历过2年时间，HC3i论坛发展壮大了，这一年中，网友分享专业医疗信息化资料超过25000个，HC3i感谢大家的支持与厚爱！岁末年初之极，也整理盘点一下，方便大家回顾一年中精华资源，也给未来的HC3i网友归整你不应该错过的精彩！ HC3i中国数字医疗网交流QQ群：163228720 欢迎关注医疗信息化、电子病历、PACS、HIS、区域医疗、HL7、医疗解决方案案例、医疗论文的网友加入我们 相关汇总推荐： 85个PACS精华资源汇总【2010年HC3i年终盘点】 PACS论文汇总76篇【HC3i中国数字医疗论坛】 医学影像PACS系统解决方案与成功案例汇总【HC3i年终盘点】 特别推荐： 电子病历书写程序3.0 电子病历质控辅助软件V1.0 电子病历控件1.0 电子病历智能模板 最新电子病历编辑器2.0免费下载（UniEditor） 无锡曼荼罗DoqLei电子病历系统PPT HL7 V3 基础框架（卫生部电子病历研讨会） 北京嘉和美康goodwill临床路径应用与电子病历系统PPT 北京嘉和美康电子病历技术解决方案GoodWill【完整文档版】 北京嘉和美康GOODWILL以电子病历为核心的医院信息系统PPT 东软电子病历信息系统用户手册PDF（2010.4.19）
厦门智业电子病历系统使用手册CHM版 众邦电子病历系统设计 2010年电子病历与医院信息化建设新趋势(ppt 37) 创业电子病历系统 海泰电子病历系统 中联电子病历系统基本操作讲解 临床路径简介- 电子病历简介及门诊医生工作站 徐州医学院附属医院住院电子病历系统功能要求 一款电子病历编辑器实例及说明 天健各事业部医生站中电子病历升级到30指导手册 结构化电子病历系统需求分析报告 天健电子病历3.0安装指南 健达电子病历JD2010.V1.0版基本架构与数据标准应用数据库开发天方达易迅电子病历操作手册 电子病历对存储系统的挑战PPT-解放军总医院薛万国 我院采购运营专用系统软件招标文件（含电子病历、PACS等）基于电子认证服务构建安全可信的电子病历系统PPT 电子病历基本规范（试行） 普惠恒丰电子病历简介
电子病历国家标准试行 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务
一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容 根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括： （1）患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。 （2）基本健康信息 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。 （3）卫生事件摘要 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。
（4）医疗费用记录 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。 2、门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 （2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。 （3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。 （4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。 （5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。 （6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。
电子病历系统应用水平分级评价 方法及标准 （征求意见稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
《大型妇产医院》 根据美国国立医学研究所的 定义，电子病历(e-lectronic medical records , EM R )是基于一 个特定系统的电子化患者记录,—该系统可向使用者提供完整准确的数据， 并具有警示、提示 和临床决策的能力。 目前，电子病历系统已经成为医院实现病历信息化的重要途径， 它主要为医生提供高效的电 子处方、病历文书录入与管理， 以及病历数据的结构化， 为以后的病历统计分析提供坚实的 数据基础，对医院改善医疗质量起到很大的作用。 实现链式诊疗门诊电子病历系统最大的意义在于对患者的诊疗变成链条式的，可以追溯寻 找。过去，病人的医疗文书、胶片、记录等都是纸质的，病人每来门诊就诊一次，须把以前 就诊的资料随身携带， 一旦忘记带某项资料， 医生就得再次询问病史， 每一次诊病过程都是 单独而分隔的。而门诊电子病历系统实施之后， 患者每一次的就医过程都得到了记录和保存， 医生在诊间电脑里就可以查询到患者数次的就诊历史， 这样逐渐积累的就医信息， 便形成了 关于患者的一份完整的健康信息资料。 《电子病历与电子病历系统》 随着新医改明确提出 “以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”的要求， 电子 病历得到了我国各级卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视， 成为医疗卫生信息化 最热门的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和 《电子病历基本 规范(试行)》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范， 对推动我国电子病历发展 产生了积极的影响。 为使门诊医师更加便捷， 师在诊疗时，导入病历模板和处方套餐， 减少在系统录入的时间。 32-34 】 启用门诊无纸化流程后， 嵌入门诊合理用药软件， 的发生。【廖婧延，孙昌朋，陈望忠?门诊流程信息化建设的现状和优化建议 院,2015,15(7):131-134 】 在缴费环节，医院采用统一综合支付平台 (即整合多种支付方式， 使用者可选择任何一种支 付方式)，实现移动设备在线支付，省去患者缴费排队的烦恼。这一举措简化了缴费手续， 节省患者就诊时间，提高患者满意度。 患者缴费后可在门诊一楼大厅设立的一站式服务中心查阅及打印病历等相关信息， 个楼层放置自助查询机和打印机，方便有需要的患者查阅及打印。 快速适应无纸化流程， 系统提供专科病历模板和处方套餐功能， 再根据实际情况稍做修改即可完成诊疗工作， 从而 【陈家驹?门诊医生工作站应用效果探讨 [J].医学信息学，2013,34⑺: 同时在系统中 超量开药等行为 [J].现代医 医生可在电子病历系统中调阅患者的历次就诊信息， 对禁忌用药，用药剂量等，有效预防医生乱开药、 同时在各
易迅电子病历——模板设计帮助文档 一、功能说明 对此系统中的护理记录模板进行编辑，设置其模板的格式、内容，方便护士在填写护理记录时的运用，以提高护士的工作效率。 二、界面说明 此界面为已经编辑好的患者入院评估及护理记录模板。对模板的编辑其操作类似于word办公软件。 三、操作说明 第一步：在主界面上点击“模板管理”，进入到模板管理界面，在模板列表中选择需要编辑的模板，点击”编辑模板“，进入到模板编辑界面，对模板的编辑其操类似于word办公软件。我们可以对模板的格式、文字、表格等信息进行维护编辑，编辑完后点击保存即可。下图为已经编辑好的模板，如图所示：
添加表格： 点击表格—— 插入表格，先固定一个编辑区，可以使用界面上方的快捷工具图标中，确定表格边框的显示与否，再可以在表格中书写报告内容。 关键字的设置： 在上图中如果某些信息是要有数据库进行替换时，则这类关键字在设置时如下操作：（关键字的插入）关键字类型有： 1、当你为某个关键字设定为“自由输入”时，那么在填写报告时以“绿色”，提示用户某处要输入相关的自由信息。 2、当你为某个关键字设定为“固定选项”时，选定“单选或多选”，那么你还得为此关键字设定“备选项”，此时在报告中对生成的关键字可以用“单击”选定一个或多个后，在以“右击”确定选中。
3、当你为某个关键字设定为“时间数据”时：设定病历书写时间以及格式，默认是当前时间。 报告中对生成的关键字可以用“单击”选定一个或多个后，再以“右击”确定选中。
5、当你为某个关键字设定为“数据字段”时，那么就的在下列“数据字段”中为该关键字设定对应的数据库字段，以便这些关键字能够在带入时自动提取数据库信息； 6、当你为某个关键字设定为“医院名称”时：确定病历本上医院名称，此处设定后，将在所有病历上显示，而无需用户再次输入。
一、电子病历的基本内容和信息来源 （一）基本内容 根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括： （1）患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。 （2）基本健康信息 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。 （3）卫生事件摘要
指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。 （4）医疗费用记录 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。 2、门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为： （1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 （2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。 （3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。 （4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。 （5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验
总则 第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《呆在你病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。 第二条本实施细则适用于在贵州省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医 疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印 的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。 第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、储存和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能华服务功能的一套计算机信息系统。一切与换黑恶医疗、保 健相关的技术阿难信息系统产生数据都应纳入电子病历。电子病历系统的建立应 当瞒住工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 实施电子病历基本条件 第五条建立电子病历系统应当具备以下条件： （一）具有专门的还礼部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。 （二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器，由条件的医院快建立时间？服务器。 （三）计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-8）。 第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。 第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于 90 天。 第八条电子病历系统运行应当符合以下要求： （一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，由数据备份机制，由条件的医疗机构应当建立信息系统灭备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病 历业务的连续性。 （二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。 （三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。 （四）电子病历使用的术语、编码、模板和便准数据应当符合有关规范要求。 （五）病历的归档，支持一PDF 等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。 （六）归档的住院电子病历，保留时间不少于30 年;门、急诊电子病历。保留时间不少于 15 年。 （七）由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印序列号（在右下角）以便校验，可加入代表本院标识的水印。 （八）带内衬病历系统与其他各系统之间实现数据共享，互联互通，能清晰细线内在的逻
软件案例分析之电子病历 学号：041060220、041060229姓名：潘诚、喻灵林 日期：2013_5_13
建设背景 (3) 电子病历需求分析 (3) 电子病历的技术实现 (5) 1、结构化描述 (5) 2、信息采集 (5) 3、存储体系 (5) 4、安全访问 (5) 5、模版设计 (5) 电子病历的难题和具体解决方案 (6) 病历编辑器问题 (6) 结构化存储 (6) 结构化的电子病历 (6) 结构化的电子病历的常用数据类型 (7) 支持图文、表格混排结构 (7) 结构化的电子病历的模版设计 (7) 结构化的电子病历的数据查询与更新 (8) 快速录入问题 (8) 支持图表功能 (8) 病历质量监控与操作内容规范 (9) 具体使用容易出现的问题 (9) 基本元素填写错误或者缺失 (9) 未能客观描述病情 (9) 法律问题 (9) 解决思路 (10)
建设背景 随着信息技术的迅速发展，信息系统在卫生医疗领域应用已经逐步深入到各个层面，对医院的临床管理、患者信息共享具有重要意义，电子病历系统应运而生，已经成为医院信息化建设的重要组成部分。 从市场的需求来看，全国各地医疗机构经历了多年电子病历的应用探索，目前急需一个全国统一的标准和规范来解决电子病历应用中关于集成、共享、交换、安全、管理等各种问题，推动我国电子病历的进一步发展。主要是为医院内部电子病历的临床应用。从政策的要求来看，在医疗体制改革中，提出了三个基础。一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。同时对于临床路径要有效的进行管理和监控，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同，解决居民“看病难、看病贵”等社会焦点问题。 电子病历实质上是医疗过程的全面信息化。电子病历建设具有如下实践意义： 1、建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，提高医疗工作效率和质量。 2、提高医院管理水平，加强环节管理、事前监测管理；改变传统的终末式医疗管理。 3、电子病历实现病人诊疗信息共享和传递，避免重复检查等、节约医疗费用开支。 4、电子病历为宏观医疗管理服务，提供了丰富的原始数据库。用于指导管理政策的制定。 综上所述，电子病历系统建设是一项复杂的系统工程，涉及技术，政策，法律等各方面。在实践中不断使用新技术，通过IT人员与医务人员、医院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、标准化的、智能化的、结构化的电子病历系统。 电子病历需求分析 电子病历（EMR）应是临床信息系统的核心部分，是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。是病人完整的、集成的信息。电子病历不仅信息载体电子化、多媒体化，且提供超越纸质病历的服务功能。 电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还
门诊病人一次就医过程需经历挂号、缴费、取药、检验检查等过程多次反复排队。大量的时间消耗在非医疗的排队等候上，给就医带来诸多不便。同时不断增多的病人也给医院就医环境带来诸多压力。易迅电子病历是国内少数拥有全部核心技术知识产权的电子病历系统。符合新医改标准、海量免费的病历模板、并拥有丰富的临床知识库。以医生为核心，以满足医生的需要为首要出发点。想医生所想，急医生所需。利用软件系统帮助医生快速、智能安全的完成非主观判断性的临床工作内容。,易迅电子病历由：住院医生工作站，住院护 士工作站，病案管理工作站，系统管理工作站，门诊医生工作站，电子病历网联网平台组成，下面就分析下门诊电子病历系统这部分在医院的应用。本文结合广东省中医院的门诊病人多，日平均门诊量约万人次以及医疗资源有限等实际情况，介绍引进门诊电子病历系统缓解病人就医难的实际过程。 1挂号收费系统 挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式，简化了就医流程。 (1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网，使得病人的挂号 速度加快，就诊信息的统一性和连续性得到加强。条码丢失或失效后，根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。 (2)门诊挂号收费窗口合一，分层设岗，目前中院在门诊部一，二，三，五楼共有约60个挂号收费的窗口，一机多用改变传统挂号 收费窗口分离的做法，所有收费窗口均可挂号收费，每个窗口配多种
打印机(自费、公费、医保等)，以解决同时打印挂号收据、收费发票的问题。 (3)实现多种形式的预约挂号，提供现场预约、电话人工预约、自助语言以及网上预约等多种服务。2分诊排队呼叫系统功能全面的分诊系统，对医疗的秩序有序进行提供很好的作用。 2分诊排队呼叫系统的应用 (1)该医院分诊流程为：病人挂号后病人的基本信息通过接口传输到分诊系统，分诊系统将病人按时间先后顺序、按科室、按医生自动排队。利用分诊管理系统及住院医生工作站，控制候诊区的显示大屏和呼叫喇叭。医生可以通过虚拟叫号或者物理叫号设备呼叫病人。病人信息会显示在候诊区显示大屏上并发出“请某某病人到几号诊室就诊”的语音提示信息。 (2)检验检查排队呼叫系统的应用 检验检查部门的排队呼叫方案与诊间呼叫的原理基本一致，由登记工作站、图文报告系统、显示屏幕、呼叫喇叭、功放组成。 3门诊医生工作站 门诊电子病历系统本身不仅应当具有方便易用、功能齐全，还需要医院各部门的通力配合，让广大医生真正了解其便利性，才能全面推广。取消手工处方及各类手工检验、检查单、计费单，系统提供中西药处方及检验检查单生成、取消功能，简要病史和中西医诊断的录入功能，各类处方、检验检查模板的调用和复制功能，历史医嘱的查询和复制功能等。处方确认时可自动进行配伍禁忌的审