超前镇痛的理论与方法
近年来，动物实验和，临床研究发现，组织损伤后，可引起末捎神经和中枢神经的可塑性变化(敏化)，痛闭降低，对正常本不致痛的刺激却能引发疼痛，或对正常致痛刺激，引起异常的痛反应。疼痛程度增加，持续时间延长。创伤与手术均可导致此情况发生。但是，如果能在伤害性刺激出现前，或伤害性刺激出现后的较早期，预先采取消除伤害性疼痛刺激传人的治疗措施，则可预防和减轻甚至消除疼痛的发生，相应地由疼痛引起的神经-内分泌应激反应也会大大减轻，各种并发症的发生概率也会显著降低。此种方法，称为“超前镇痛”或“优先镇痛”。临床上已充分证实，在疼痛刺激之前或即刻，超前或优先给予镇痛治疗，以消除或减轻疼痛刺激向中枢神经系统的传递，可消除应激反应对全身的不利影响，使病人睡眠与进食得到改善，有利于病人早期活动，营养得到改善，各种并发症发生率减低，使病人的康复过程平顺且住院时间缩短。
一、损伤后神经病理生理
机体受伤害性刺激时，不可避免地会产生痛觉。痛觉本身是一种复杂的感觉，常伴有不愉快的情绪活动和防卫反应，此对于机体是十分重要的。疼痛有生理痛与病理痛之分。生理痛即正常机体有较高痛闻，痛持续时间短，范围局限，基本作用是对潜在的伤害性刺激的预警，具保护性机制。病理病即临床疼痛是机体损伤后可引起炎症性和神经性两种疼痛，前者为组织损伤所致，后者为神经组织直接受损所致，二者均可引起末捎相中枢神经的可逆性变化，使痛阈降低，具有痛觉过敏之特点。
(—)末梢痛觉过敏组织损伤后产生炎症性反应，释放一些致痛的神经递质如血管舒缓素(bradykinin)、5-羟色肤(serotonin)、组胺(histamine)、前列腺家(prostaglandin)、P物质(substance-P)等，使浸浴在含有这些递质的组织液中的神经末捎感受器痛阈降低，对较弱刺激即可引起Aδ与C纤维的激活，导致疼痛，或正常低阈值的Aδ纤维传人的非伤害性刺激也能致痛(自发性疼痛)。末梢可塑性变化可解释损伤区痛阈降低(原发性痛觉过敏)和未损伤周围神经组织的波及效应(继发性痛觉过敏)，但不能解释组织愈合后仍存在的持续疼痛或幻肢痛。
(二)中枢痛过敏组织损伤后进入脊髓中枢的伤害性冲动抵达脊髓后角细胞后，一部分传至前角细胞以兴奋运动神经元，通过运动神经纤维引起骨骼肌张力增强或痉挛，反过来产生正反馈，进一步增强肌张力，形成伤害性刺激的新来源，从而恶化既有的组织损害，形成不断加重的恶性循环。这些反应在急性组织损伤所引起的急慢性疼痛具有重要作用。而另一部分冲动传至脊髓前侧角的节前神经细胞，通过交感纤维引起末梢血管收缩，减少损伤区
及其附近肌肉的微血管血流，组织缺血，提高了伤害性感受体的敏感性，也引起始循环和化学环境变化的正反位，这种交感性反射性反应，在慢性疼痛综合征的病因上具有重要作用，在急性疼痛中也是重要的病理机制之一。上述反应结果，可导致脊髓中枢的可塑性改变，痛阈降低，兴奋性提高，反应时间延长，其可能的机制为：
(1)组织损伤后，背角神经细胞感觉区周围的阈下带变成为阈上带，末梢低阈值的刺激传人脊髓中抠能使兴奋性原已提高的神经细胞产生阈上反应．导致感觉区发生可塑性变化。
(2)叠加效应。组织损伤后，由于刺激冲动的重复传人，发展为慢兴奋电位，使脊髓中枢出现进行性兴奋性提高，感受区扩大，阈值降低，对阈上刺激产生异常反应，反应强度增加．持续时间增长。
(3)异常性质的中枢回路：组织损伤后，脊髓向心神经原与节前交感运动神经原联络增进，提高交感运动神经原的活性，增强和延长交感性反射，迅速发展为对。肾上腺素能刺激的正反馈环，最后导致脊髓神经功能的长期变化。
上述末梢性与中枢性的可塑性变化不同之处在于，前者主要使Aδ和c纤维传人的伤害性刺激感受性提高，致使低强度刺激即能致痛；而后者主要通过改变脊髓感觉的整合过程，而使正常低困值的Aδ纤维传人的非伤害性刺激也能致痛。中枢可塑性变化是慢性疼痛的主要病理机制之一。如截肢后发生持续性疼痛的主要原因也属于中枢可塑性变化，虽然伤害性刺激已解除或组织损伤已愈合，但幻肢痛仍长期存在。
(三)超前镇痛的临床意义组织损伤后所引起的末梢和中枢神经可塑性变化，使疼痛敏感性提高，并不能立刻使之消失。在动物及人体的研究均发现如果在疼痛发生前预先使用局麻药止痛，其效果比发生疼痛后使用效果好。由此，提出在伤害性刺激发生之前预先采用各种麻醉与镇痛措施，可以预防伤害性刺激在脊髓的更加及痛敏感性的提高，从而预防或减轻术后所出现但件疼痛对机体所产生的应激反应，使神经、内分泌及代谢的变化减至最低程度，且术后镇痛药物的应用显著减少，促使病员平顺康复并缩短康复时间。
研究表明，在伤害性刺激发生之前应用小剂量阿片类药，不仅能在突触前膜减少递质释放，还能使突触后膜超极化，并能阻止背角神经原去极化及由此引起的中枢敏感性提高；而中枢敏感性一旦提高之后应用阿片类药，则需加大剂量方能奏效，如此其副作用必然增加，对患者康复不利。截胶后幻肢痛是目前处理的难题之一，而预先镇痛可减少术后幻胶痛的发生。否则一旦幻胶痛发生，尽管有多种治疗方法，但其成功率很低。
总之，疼痛的中枢敏感化机制及其分子学基础的研究已为创伤后疼痛的防治提供了新的概念、策略和措施。由于伤害性刺激冲动的传人，中枢与外周的敏化，以及交感神经传
出之间建立了正反馈环路，从而使疼痛反应表现为相加或协同式调节，并具有放大效应。为预防和改善刨伤与手术后的镇痛效果，必须做到尽早采取镇痛措施，对手术创伤则应以完善的麻醉与镇痛措施，做到①预防中枢神经系统发生兴奋性改变(敏化或称可塑性改变)；②抑制或逆转这种兴奋性改变；⑦阻断交感神经系统功能的失常。在疼痛刺激产生之前或产生期间尽早减少或消除伤害性刺激进人脊髓将会阻止或减轻甚至消除脊髓内的一系列变化，从而减轻近期或长期疼痛。基于防止中枢与外周敏感化形成的超前镇痛理论与方法的研究和应用，已成为临床麻醉与镇痛医学的重要发展趋势。超前镇痛的临床意义不仅在于减轻和消除疼痛本身，更主要的是消除疼痛及其敏化以后导致全身各脏器系统所受到的干扰，及其引发的各种生理紊乱，并减少或消除相关并发症的产生。
(四)超前镇痛的方法
1．局麻椎管内麻醉局麻、硬膜外麻醉与蛛网膜下隙麻醉在超前镇痛中均有效。研究证明，在疝修补术、扁桃体切除术或拔牙等手术，应用局部浸润或神经阻滞后再施行全麻者，术后镇痛效果佳用药量显著减少．而单用全麻者，疼痛程度较重，且需较大剂量的镇痛药物。采用全麻、脊麻、全麻复合局麻三种方法用于疝修补术，阻滞末梢神经的局麻及阻滞脊髓神经的脊麻两组术后疼痛明显减轻，尤以局麻效果更为明显，因此，在以局麻阻滞末梢的伤害性刺激时，对防止中枢可塑性变化的意义较大。而此提示在超前镇痛中局部或外周的处理方法，对防止中枢敏化，提高超前镇痛的效果更有意义。实验证明，应用常规剂量的硬膜外或蛛网膜下隙阻滞下本体感觉的传人冲动及诱发电位仍存在，提示其阻滞脊髓中枢的伤害性刺激传导效果不十分明显。因此，在超前镇痛中，采用外周末梢、神经干及椎管内阻滞等方法特有助于超前镇痛达最佳效果。
2．阿片类药物的应用组织损伤后，神经末梢阿片类受体数量增多。应用阿片类药物能在突触前膜阻滞从c纤维释放的神经递质，消除向心冲动刺激所致的脊髓中枢痛觉敏感性提高。如吗啡作为超前镇痛时，能防止电刺激排肠肌—比目鱼肌神经所引起脊髓中枢兴奋性的发生；而在电刺激建立后，同样方法应用吗啡，所需药量为超前镇痛药量的10倍。硬膜外腔用芬大尼超前镇痛比在切皮后给芬大尼，术前疼痛减轻和所需吗啡镇痛药量也减少。目前，阿片类药及阿片类受体拮抗剂作为超前镇痛效果得到肯定，但不同药物效果也有差异，其中以阿芬大尼为差。
3．全凭吸入麻醉目前采用浅吸入全麻，输用肌松药虽能提供符合思者安全，肌松及制动要求，但脊髓中枢仍受手术伤害刺激传人冲动的作用，实验及临床研究均见许多吸人麻醉药不能减轻组织伤害后脊髓中枢的敏化过程。脊髓敏感性的提高，取决于谷氨酸的释放和
NMDA(N-甲基-D-门冬氨酸)受体的活化，而这些不被吸人麻醉所影响。动物实验研究表明，用福尔马林局部注射致病试验的鼠，在产生局灶性急性组织损伤后，用0.7MAC异氟醚仅有限地使第二期痛敏感性降低，当吸入异氟醚增至1.7MAC，多能使第二期敏感性进一步降低。此外，即使吸入浓度达2.1MAC，氟烷、异氟醚、安氟醚均不能抑制脊髓中枢僵电位的发生。所以单纯吸人全麻，即使达较深麻醉，仍难以达超前镇痛的目的。因此，临床上常考虑采用吸人全麻复合局麻、神经阻滞、椎管内麻醉以及阿片类和(或)非团体类抗炎药等达到超前镇痛的效应。但在全凭静脉麻醉，因阿片类药物必不可少，其超前镇痛效应可能存在。但目前仍有趋势采用复合局麻、神经阻滞或椎管内麻醉以达最佳超前镇痛效果。
4．NMDA受体拮抗剂c纤维传递的向心刺激，通过激活NE4I)A受体，可使脊髓痛觉敏感性提高，而在伤害性刺激之前用NMDA受体拮抗剂MK801，能防止伤害后脊髓中枢感觉叠加的发生。氯胺酮是一种非竞争性NMDA受体桔抗剂，其作用不被纳洛酮所逆转，提示其作用不涉及阿片受体。临床上，氮胶阂是一种常用的静脉全麻药，作为超前镇痛药物，有防止中枢病觉敏化及伤口病过敏的作用o
5．可乐定的达用实验用拟交感性化合物注入脑室能增强镇痛效果，并伴有中枢神经元超极化作用。进一步动物研究表明，对脊髓背角应用肾上腺素能抑制伤害性刺激的感受，是属增强脊髓阿片受体镇痛效应激动药。α2受体存在于背角初级传入神经元，当被激动药如肾上腺素所激活，则抑制原位P物质和其他伤害感受性肽类释放。可乐定是肾上腺素能受体激动药，临床应用能有效地减少大手术后患者自控镇痛(PCA)吗啡的需求量，提示其有可能成为超前镇痛的药物。
目前认为已经成为或有可能成超前镇痛药物的有：局麻药、NSAIDS、神经递质拮抗药物(组胺对抗剂、五羟色胺对抗剂、P物质对抗剂)、环氧化酶抑制剂等用于外周创伤局部；椎管内应用药物如局麻药，阿片类药，NMDA受体桔抗药，P物质对抗药，Y—氨基丁酸(GABA)等；以及全身用药作用于中枢的药物如阿片类药物，去甲肾上腺素，吸入全麻药，内啡肽等。临床应用研究表明，单用吸入全麻无效，椎管麻醉无效。而采用局部阻滞，配合应用NSAIDS、阿片类药及NMDA受体拮抗剂等平衡镇痈方法可能会使超前镇痛达最佳效果，有待进一步研究探讨。
超前钻施工方案 (2) DISCIPLINE: 专业：Ref. No. 文件号： REV 版本DATE 日期 REASON FOR ISSUE 发布原因 XXXXX PREP’D 起草 CHK’D 审查 APR’D 批准 AE APR’D AE批 准 AEE APR’D AEE批准 HOM APR’D HOM批准 Read & Signed by All Employees on site: 所有现场执行作业员工已阅读通晓本文件，签字： 目录 1前言 (22) 2已有地质资料概述 (22) 3本次超前钻拟解决的主要问题 (33) 4勘察手段与施工工艺 (44) 5勘察工作布置 (44) 6勘察工作内容、目的 (44) 7工作量预估 (66) 8勘察成果资料整理 (66) 9项目管理组织机构设置及人员、设备资料 (66) 10 拟投入本项目机具设备 (88) 11 HSE措施及方针 (88) 附件一： JSA安全风险分析 (1111) 附件二：施工平面布置图 (1212)
XXXXX超前钻施工方案 1前言 1.1工程概况 XXXXX位于XXXXX区，北邻北外环，南邻石化大道，占地面积约为XXXXX平方米。本次超前钻主要为后期钻孔施工提供参考。 1.2技术要求. 描述场地位置、地形、地貌；提供超前钻的钻孔柱状图。 1.3编制原则 技术先进，手段齐全，经济合理，确保质量，保护环境。 2已有地质资料概述 2.1区域地质构造及区域稳定性 拟建工程场地位于五华-深圳断层和政和-海丰断层之间，虽然局部呈微小的变化，总体上构造方向以NE方向为主。 依据中国地震区划图,场地位于中国华南地震区的东南沿海地震带上，虽然场地位于中等强度的地震活动区内，但它并未处于一个地震频繁活动区，也没有海啸记录。发生最大的地震是1604年的泉州外海8级地震，距离本项目场地超过550km，本地区不具备发生超过6级地震的构造背景。总体来看，拟建项目场地在地质构造单元上属相对稳定地段，适宜进行本项目的工程建设。 2.2地形地貌 本区气候属南亚热带季风气候，地貌属丘陵、山前冲洪积平原。 2.3场地地层结构 由与此次详勘场地相邻的“氧化乙烯-乙烯乙二醇厂区和冷却塔”场地勘察地质资料可知，工程场地地层的基本分布情况如下： ①1素填土Q4pd：颜色不均，主要为黄褐色、褐红色，主要为粘性土、粉土、碎石，稍
两种分娩镇痛方法的临床疗效观察 发表时间：2016-03-31T09:22:52.080Z 来源：《健康世界》2014年23期供稿作者：易敏 [导读] 醴陵市妇幼保健院 GT-4A分娩镇痛仪及硬膜外神经阻滞麻醉分娩镇痛均可以缩短产程，降低剖宫产率，改善了产妇的妊娠结局。醴陵市妇幼保健院湖南株洲 412200 摘要：目的：探讨分娩镇痛陪伴导乐分娩的临床效果；方法：将院内符合纳入标本的180例产妇随机的分为三组，每组各60例，分别为观察1组即GT-4A组、观察2组即活跃期分娩镇痛组及对照组，每组各60例，其中GT-4A组使用无创伤分娩镇痛的设备导乐仪GT-4A进行分娩镇痛；活跃期分娩镇痛组为出现规律宫缩宫口开至3cm 时，行联合腰麻而达到分娩镇痛的目的；对照组采取常规经阴道分娩。比较三组产妇产程、分娩方式、产后出血量、产后发生尿潴留情况，并对其进行统计学分析。结果：观察1组及观察2组的第一、第二产程和总产程时间显著短于对照组（P
疼痛机制研究进展 2001年，国际疼痛研究协会(IASP)对疼痛进行了新的定义: 疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联的不偷快感觉和情绪体验，或用这类组织损伤的词汇来描述的自觉症状; 对于无交流能力的个体，决不能否认其存在痛的体验，需采取适当措施来缓解疼痛的可能性。疼痛就其生物学意义来讲是一种警戒信号，表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤而通过神经系统的调节引起一系列防御反应，如果疼痛长期持续不止，便失去警戒信号的意义，对机体构成一种难以忍受的精神折磨，严重影响学习、工作、饮食和睡眠，最终因生活质量降低而产生不可忽视的经济和社会问题。现就疼痛机制研究进展作一综述。 一、疼痛的解剖生理学 疼痛是由一定的刺激( 伤害性刺激) 作用于外周感受器( 伤害性感受器) 换能后转变成神经冲动( 伤害性信息) ，循相应的感觉传人通路( 伤害性传人通路) 进人中枢神经系统，经脊髓、脑干、间脑中继后直到大脑边缘系统和大脑皮质，通过各级中枢整合后产生疼痛感觉和疼痛反应。 伤害性感受器是游离于外周的神经末梢，广泛分布于机体的皮肤、肌肉、关节和内脏组织，直接接受伤害性刺激或间接被致痛物质所激活。脊髓后角汇聚来自外周的传人神经及来自脑干和大脑皮质的下行投射神经，加上后角局部中间神经元，组成复杂的神经网络，并含有丰富的生物活性物质，接受、传递和加工处理伤害性传人信息。丘脑和大脑皮质是痛觉的高级中枢，除嗅觉冲动外，任何感觉传人信号都经丘脑整合到达大脑皮质。 近年来，随着正电子发射断层扫描、单光子发射断层扫描和功能磁共振技术的发展及应用，可以直观地观察疼痛发生、发展过程中不同脑区的变化，对皮质在疼痛中的作用也有更多的认识。有研究表明，急性疼痛和神经病理性疼痛激活的脑区范围不同，急性疼痛激活对侧脑区，包括大脑体感区、前扣带回、脑岛和前额皮质，提示这些脑区参与急性疼痛的中枢信息加工。而下肢神经损伤所致的持续性神经病理性疼痛激活双侧的脑岛、后叶、前额叶外侧下部、后扣带皮质和右侧的前扣带回，表现为区域脑血流图增强。值得注意的是，当前
桩基裂隙及溶洞处理专项方案 桩基础施工中经常碰到溶洞及岩石裂隙等不良地质。 1、裂隙的处理方案 裂隙是地应力释放在岩石中产生的裂缝,它会导致桩孔的漏浆、掉石块,甚至卡钻、掉钻、塌孔等事故. 现场施工人员事先熟悉该桩位钻探资料，当进尺达到不良区段时，严密监控孔内水头，当发现水头出现下降时。判断是裂隙还是溶洞。当为裂隙时，水头下降较缓，这时提钻2-3m，同时向孔内投入粘土块和少量水泥，调整泥浆稠度。当水头下降较大时，可补入泥浆保证孔内水头压力。待孔内水头稳定后，继续钻进。 2、溶洞的处理方案 根据溶洞的洞高和洞内的填充物情况，对溶洞采用不同的处理方法，主要的处理方法有：抛填法、静压化学灌浆法、灌注混凝土填充法、套放大小钢护筒法等。 1、抛填法 溶洞范围小，溶洞高度小于1m，对照地质图，当钻至溶洞顶板l m 左右时，减小冲击钻冲程，控制在1 ～1 ．5 m，通过短冲程快频率冲击的方法逐渐击穿溶洞，溶洞一被击穿，孔内水头迅速下降，这时立即向孔内补充泥浆，同时提钻至孔口，并向孔内投入片石、粘土块和水泥，填充溶洞，当孔内水头稳定时，用测线测出回填厚度，当回填厚度大于l m 时，使溶洞范围形成护壁后，再继续施工。穿越溶洞范围的桩钢筋笼在溶）。
发现异常情况及时采用以上方法,反复冲砸，填塞溶洞，挤密护壁，直至顺利穿过溶洞。洞上下各1m范围在钢筋笼的定位筋焊接厚4mm 的钢板圆筒，在圆筒外增加四根定位钢筋（见图1 2．（静压化学灌浆法）施工方法 主桥桩基精确放样后，在桩基施工平台上用地质钻于桩中心进行超前钻，必要时增加钻位。根据超前钻的结果，确定护筒的打入深度。有溶洞的桩位，护筒沉至风化岩层，置于强风化岩面上，这样可穿过土洞。护筒的底部即为岩层或溶洞的顶部。没有溶洞的桩，护筒沉放要穿过淤泥质亚粘土、砂砾层，置于砂砾质亚粘土层至少2m深。根据溶洞的不同类型，最后决定兼用两种不同的施工方案。当溶洞内有填充物填满或有流砂的，或当溶洞为空洞或填充物不满（水洞）且深度在1～3m的，在钻孔桩施工前先进行预处理，采用静压化学灌浆法固结填充物和流砂，或用此法填满溶洞，在固结体达到一定强度以
两种不同镇痛方法在肺癌患者术后的临床效果比较 发表时间：2018-06-14T15:24:49.040Z 来源：《医药前沿》2018年6月第17期作者：覃翠晓 [导读] 氨酚羟考酮片联合喷他佐辛注射液镇痛效果优于PCA，可提高患者术后的舒适度。 （柳州市工人医院广西柳州 545005） 【摘要】目的：观察氨酚羟考酮片联合喷他佐辛注射液与静脉自控镇痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）在胸外科肺癌患者术后的临床效果。方法：将研究对象60例肺癌术后患者随机分为实验组和对照组，实验组使用氨酚羟考酮片联合喷他佐辛；对照组使用静脉自控镇痛。观察两组患者术后的镇痛效果（术后安返病房即刻、12h、24h、48h）、阿片类药物副作用及术后早期活动的配合情况。结果：两组患者在镇痛效果方面差异有显著意义（P＜0.05）；在阿片类药物副作用（恶心、头晕症状）、术后早期活动的配合（如术后第一天下床活动和有效咳痰）方面差异有显著意义（P＜0.05）。结论：氨酚羟考酮片联合喷他佐辛注射液镇痛效果优于PCA，可提高患者术后的舒适度。 【关键词】肺癌术后；氨酚羟考酮片；喷他佐辛注射液；术后镇痛；临床护理 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）17-00-02 术后疼痛是胸外科手术的常见反应，如不及时控制，可影响患者的术后康复。在患者自控镇痛方案中，常规使用静脉自控镇痛（PCA），但相当多的患者在使用PCA后出现阿片类药物的副作用。如何减少患者疼痛，为患者提供舒适护理，减少术后并发症，成为了我们关注的重点。因此，笔者观察了应用氨酚羟考酮片联合喷他佐辛注射液与PCA的镇痛效果，先报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 病例为2017年1月至2017年6月于本科接受手术的60例患者，其中男33例，女27例，年龄40～60岁。根据术后镇痛方式的不同，分为实验组（30例），对照组（30例）。 1.2 方法 1.2.1实验组使用氨酚羟考酮片联合喷他佐辛注射液。术毕安返病房，遵医嘱使用喷他佐辛注射液+氨酚羟考酮片，使用的喷他佐辛注射液 30mg+0.9%氯化钠注射液150ml，用法Q12h静滴；氨酚羟考酮片 5mg/325mg（商品名泰勒宁，美国马森克罗公司生产，每片含羟考酮5mg与对乙酰氨基酚325mg），一次一片，用法Q8h口服。 1.2.2对照组使用静脉自控镇痛。术毕接静脉PCA，药液配方为手麻科根据个体情况，配制成不同的止痛剂量，通常使用舒芬太尼联合一种或以上药品，背景量3.5ml/h，1.5ml/次，锁定时间10min，48h后结束给药。 1.3 评价标准 （1）分析两组患者术后疼痛情况及术后镇痛药使用情况。术后48h使用VAS系统进行疼痛评价。分别于患者返回病房即刻、12h、24h 及48h询问病人疼痛情况，使用微笑卡片给予患者自行评分，并记录数据。（2）观察两组患者有无阿片类药物副作用，如恶心、呕吐、头晕情况。（3）观察两组患者术后早期活动配合情况，即能否主动配合下床活动。 1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。VSA评分以“均数±标准差”的形式表示并行t检验，术后镇痛药物使用情况以“百分比”表示并行卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。 2.结果 2.1 术后镇痛效果 于安返病房即刻、12h、24h及48h予患者应用VAS量表进行疼痛评分。结果显示：在每一时间点，氨酚羟考酮片联合喷他佐辛注射液VAS评分均低于对照组，术后镇痛作用更强（表2）。
广州市轨道交通九号线施工4标补充地质勘 察方案 编制单位：广州地质勘察基础工程公司 地址：广州市环市东路477号 编制： 审核： 审定： 编制日期：2011年05月06日 目录 一、工程概况、勘察范围及主要工程量 (2) 二、勘察技术要求 (2) 三、人员、机械及材料进场计划 (5) 四、勘察作业工艺 (8) 五、质保体系及安全质量保证措施 (10) 六、文明施工措施 (12) 七、路面作业专项防护措施 (14) 八、施工应急预案 (14) 九、结束语 (18) 附件一、项目管理机构框架图 (18) 附件二、施工进度计划及横通道图 (19) 附件三、本次勘察孔位平面布置图 (19)
广州市轨道交通九号线施工4标补充地质勘察方案 一、工程概况、勘察范围及主要工程量 1.1工程概况： 广州地铁九号线施工四标位于广州市花都区迎宾大道上，工程内容包括：【花都广场站】、【马鞍山公园站】、【花都广场站～马鞍山公园站盾构区间】、【马鞍山公园站-清布站盾构区间】。线路总长度约4.4km。工程具体位置见下图： 花都广场站位于迎宾大道和天贵路十字交叉路段，线路在该段为东西走向，车站起点里程为YCK9+587.900，有效站台中心里程YCK9+669.000，终点里程为YCK9 +864.9。车站外包长度约为277m，标准宽度为19.7m。车站顶板埋深2.50m，车站中心轨面埋深14.48m，车站中心底板埋深15.96m。马鞍山公园站位于迎宾大道和百寿路T型交叉路口东南侧，线路在该段的走向基本为西北-东南走向。车站有效站台中心里程为YCK11+305.00，车站起点里程YCK11+165.350，车站终点兼轨排起点里程YCKl1+423.500，车站全长259.7米，标准段宽18.7m。车站顶板埋深2.55m，车站中心轨面埋深:14.33m，车站中心底板埋深15.81m。 花都广场站～马鞍山公园站区间主要沿迎宾大道敷设，迎宾大道为东西主干道，左线设计起止里程为ZDK9+864.500～ZDK11+165.557；右线设计起止里程为YDK9+864.500～YDK11+165.530，区间长度1.3km。线路最小埋深4.85m，最大埋深9.47m。 马鞍山公园站～清布站区间自马鞍山公园站沿迎宾大道一直向南行进，临近站位前转向东南到达清布站。土建工程设计起止里程为ZCK11+426.800～ZCK14+015.3（YCK11+426.800～YCK14+011.195），全长2.6km。 1.2 勘察范围及主要工程量 勘察范围及钻孔布置详见附图，主要工程数量为：花都广场站93孔，累计孔深约2511米；马鞍山公园站117孔，累计孔深约2694米；花马区间93孔，累计孔深约2349米；马清区间185孔，累计孔深约4192米。车站附属结构补充钻孔勘探由于图纸未定，工程量另行计算。 二、勘察技术要求 （一）、勘察目的 补充勘察目的是在初步勘察和详勘的基础上，进一步查明本线路各车站、区间的溶土洞分布和工
两种镇痛方法在肛肠病术后的疗效观察 【摘要】为了探讨肛肠病术后最佳的镇痛方法。将240例患者随机和自愿分为两组，治疗组采用自控镇痛泵装置;对照组采用局部联合方法镇痛。结果表明两组使用不同方法后2h、4h、8h、12h、24h、48h，镇痛效果评定有显著性差异(p＜0.01)。两组患者术后镇痛满意度有显著性差异（p＜0.01)。心率、血压、血氧饱和度无明显差异。提示：镇痛泵静脉输注芬太尼镇痛液效果优于传统止痛法，是一种安全、有效、持续、稳定、更有价值的镇痛方法。值得在广大基层医院推广使用。 【关键词】肛肠术后;镇痛 two postoperative analgesia efficacy in anorectal 【abstract】in order to explore the best analgesia anorectal surgery. the 240 patients were randomly divided into two groups and voluntary treatment group was controlled analgesia pump; control method using a local joint pain. the results show that the different methods used in both groups after 2h, 4h, 8h, 12h, 24h, 48h, assessed the analgesic effect was significantly different (p <0.01). satisfaction with postoperative analgesia was significantly different (p <0.01). heart rate, blood pressure, oxygen saturation was no significant difference. tip: fentanyl infusion analgesia pump liquid better than the traditional method of relieving
广州市轨道交通九号线施工4标补充 地质勘察方案 编制单位：广州地质勘察基础工程公司 地址：广州市环市东路477号 编制： 审核： 审定： 编制日期：2011年05月06日
目录 一、工程概况、勘察范围及主要工程量 (3) 二、勘察技术要求 (4) 三、人员、机械及材料进场计划 (7) 四、勘察作业工艺 (9) 五、质保体系及安全质量保证措施 (12) 六、文明施工措施 (13) 七、路面作业专项防护措施 (16) 八、施工应急预案 (16) 九、结束语 (22) 附件一、项目管理机构框架图 (22) 附件二、施工进度计划及横通道图 (23) 附件三、本次勘察孔位平面布置图 (26)
广州市轨道交通九号线施工4标补充地质勘察方案 一、工程概况、勘察范围及主要工程量 1.1工程概况： 广州地铁九号线施工四标位于广州市花都区迎宾大道上，工程内容包括：【花都广场站】、【马鞍山公园站】、【花都广场站～马鞍山公园站盾构区间】、【马鞍山公园站-清布站盾构区间】。线路总长度约4.4km。工程具体位置见下图： 花都广场站位于迎宾大道和天贵路十字交叉路段，线路在该段为东西走向，车站起点里程为YCK9+587.900，有效站台中心里程YCK9+669.000，终点里程为YCK9 +864.9。车站外包长度约为277m，标准宽度为19.7m。车站顶板埋深2.50m，车站中心轨面埋深14.48m，车站中心底板埋深15.96m。 马鞍山公园站位于迎宾大道和百寿路T型交叉路口东南侧，线路在该段的走向基本为西北-东南走向。车站有效站台中心里程为YCK11+305.00，车站起点里程YCK11+165.350，车站终点兼轨排起点里程YCKl1+423.500，车站全长259.7米，标准段宽18.7m。车站顶板埋深2.55m，车站中心轨面埋深:14.33m，
地佐辛的临床应用研究进展 发表时间：2018-11-29T14:22:03.147Z 来源：《航空军医》2018年18期作者：刘容[导读] 阿片类受体主要包括μ、κ、δ三种，最为经典阿片类药物主要激动μ受体充分发挥脊髓镇痛效应。 （桂林市中医医院麻醉科 541002）摘要：地佐辛属于全新阿片受体混合激动及抗剂，因为其具有良好的镇痛效果，并且不良反应较好，以此被广泛应用到国内。地佐辛不仅受到疼痛治疗领域的肯定，并且在辅助麻醉及预防部分麻醉相应并发症也具有良好效果。本文对地佐辛药理学、不良反应和临床反应进行综述，从而对地佐辛的临床合理用药提供相应根据。 关键词：地佐辛；临床应用；麻醉镇痛 阿片类受体主要包括μ、κ、δ三种，最为经典阿片类药物主要激动μ受体充分发挥脊髓镇痛效应，并且激动μ2受体会出现恶心、呼吸抑制及呕吐等不良反应。κ受体效应主要包括脊髓镇静、轻度镇静、呼吸抑制，δ受体与焦虑及心血管反应相关[1]。地佐辛是一种全新阿片受体混合激动拮抗剂，κ受体激动，μ受体部分激动，不产生典型μ受体依赖，也能够激动δ受体。在1990年，地佐辛在美国上市，目前被广泛应用到我国临床中。 1地佐辛的药理学 地佐辛是一种强效的阿片类镇痛药物，还是阿片受体混合激动拮抗剂，κ受体完全激动，镇痛作用较强，还具备脊髓镇痛及呼吸抑制，对于μ受体也具有弱效应，有时候还会因为对于抗激动药物的部分效应主要表现为部分阻断作用，以此不良反应比较少[2]。地佐辛是一种非肠道用的镇痛药物，10mg肌肉注射达峰时间为10-90分钟，血药浓度为10-38ng/ml，平均的血药浓度为19ng/ml[3]。全身的清除率为1.7-7.2L/（h*kg），剂量在超过10mg的时候为非线性代谢[4]。地佐辛代谢是利用肝脏实现的，在用药八小时内的剂量通过尿液排出80%以上，其中的1%指的是原型药，其他的都是葡萄糖苷酸共轭物。地佐辛能够对术后疼痛进行环节，其作用强度、维持时间、起效时间与吗啡相同，基于稳态血液浓度在5-9ng/ml以上的时候会缓解术后疼痛[5]。45ng/ml为平均峰浓度的时候会出现不良反应。最大镇痛作用的出现要晚于血药浓度达峰时间[6]。刘佳[9]等人在研究过程中表示，在出现急性伤害性疼痛的时候，实现地佐辛静注或者肌注的时候和吗啡相同，地佐辛静注的起效时间为5-10分钟，维持时间为4小时，被广泛应用到手术过程中及手术之后的镇痛。其一般不会导致呼吸抑制，会导致出现尿潴留、皮肤瘙痒及出汗等不良反应，但是症状比较轻，不需要进行处理[8]。还有相关人员表示[7]，地佐辛能够松弛胃肠平滑肌，对于μ受体兴奋导致恶心呕吐能够有效抑制，和μ受体相关的恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等不良反应比较少，缺点就是长时间的使用费用比较高。2地佐辛的临床使用 2.1术后镇痛 （1）单次注射镇痛。在手术结束之前或者手术之后单次静脉注射或者肌肉注射地佐辛能够实现术后疼痛的缓解，其镇痛强度及维持时间在一定范围中具有计量依赖性。起效的时间比哌替啶要快[10]。刘丽[11]等人在腭咽成形手术中第一次感受到疼痛，对比静脉滴注地佐辛及芬太尼的VAS、BCS和Ramsay评分，表示数据差异统计学差异，但是两组患者在用药之后的15分钟和30分钟的呼吸频率对比用药之前，芬太尼要比地佐辛组快。以此表示[12]，剂量相同时候的腭烟成形术镇痛效果和芬太尼相同，并且具有较高的安全性，对于呼吸抑制影响比较小。 （2）自控镇痛。和单次注射相同，单独使用地佐辛或者和其他药物联合使用在静脉、硬膜外自控镇痛被广泛应用到临床中，其效果较为良好。李九会等人[13]对比舒芬太尼、吗啡与地佐辛硬膜外的自控镇痛效果，对24小时内不良反应及镇痛效果的发生情况分析，表示三组的镇痛满意度及VAS评分没有差异，吗啡组的呕吐、恶心及皮肤瘙痒的发生率比地佐辛要高，以此表示地佐辛具有良好的镇痛效果，并且不良反应较少，能够替代吗啡。还有周晓琳[14]对芬太尼及地佐辛应用到颈椎手术之后自控镇痛之后表示，地佐辛的术后镇痛良好，并且不良反应小，为理想的镇痛药物。（3）其他。丁涛[15]实现了药物相互作用临床试验，先使用吗吗啡静脉镇痛，如果镇痛效果不良好，为患者使用地佐辛镇痛，表示地佐辛患者的镇痛满意度比同剂量吗啡镇痛患者良好。以此表示，地佐辛和吗啡相比，其镇痛效果更好，并且能够降低不良反应。此研究表示，地佐辛能够在吗啡阵痛失败之后，作为备选方案。（4）不良反应。虽然地佐辛为具有良好安全性的镇痛药物，但是在临床使用过程中还是具有一定的不良反应，比如恶心、头晕等。还有相关研究表示，地佐辛静脉滴注具有一定的急性呼吸抑制，此反应和剂量具有一定的关系，具有封顶效应，纳洛酮能够逆转。虽然目前并没有致命性呼吸抑制的情况，但是降低呼吸储备量患者要谨慎使用。在成瘾性方面，地佐辛静脉注射能够导致患者出现愉悦自觉效应。陆荣臻[16]等人研究表示，地佐辛能够使患者出现欣快感，提高没有药物滥用史患者对于药物喜爱率。但是还有相关研究表示，长期为猴子使用地佐辛并不会出现依赖性。 2.2麻醉辅助药物 地佐辛也被广泛应用到门诊手术及检查复合麻醉，能够使全身麻醉药物使用量得到降低，还能够使患者术后的苏醒时间得到降低，满足快通道麻醉需求，也能够利用超前镇痛效应使患者手术之后VAS评分得到降低。另外，还有相关研究表示，小剂量地佐辛与丙泊酚结合在无痛胃镜检查、无痛宫腔镜及无痛人工流产麻醉过程中使用，和单独使用丙泊酚麻醉对比能够使丙泊酚使用量得到降低，并且促进患者手术之后清醒，降低术后的疼痛率。地佐辛属于区域麻醉辅助药物，能够对区域麻醉效果得到完善，降低手术过程中及手速胡之后其他镇痛药物使用量。陈敬锋[17]表示，使80例麻醉乳腺组织活检及腹股沟疝手术患者划分成为四组，为患者进行局部麻醉之前进行两次酮咯酸氨丁三醇60mg、6mg地佐辛、100ug芬太尼及3mL0.9%氯化钠容溶液，在手术过程中通过丙泊酚持续泵入，使患者警觉及镇痛评分能够为三级，并且以患者手术过程中的疼痛情况使用芬太尼。通过以上研究结果表示，地佐辛及芬太尼组能够使患者手术过程中丙泊酚使用总量及泵注的速度得到降低[18]。 2.3麻醉中不良反应的预防
氟比洛芬酯和帕瑞昔布钠注射液在骨科手术超前镇痛及术后镇痛中 的效果对比 目的探討氟比洛芬酯和帕瑞昔布钠注射液在骨科手术超前镇痛及术后镇痛中的效果。方法选取2016年7月～2017年8月在我院进行骨科手术的患者150例，将其按照随机数字表法分为两组，每组75例。在手术前15 min，观察组应用氟比洛芬酯镇痛，对照组应用帕瑞昔布钠镇痛，比较两组患者的疼痛评分、血清炎性因子水平以及不良反应发生情况。结果两组患者在手术后6、12、24 h 的疼痛评分明显低于手术即刻，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者在手术完成后不同时间点的疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术完成后24 h两组患者血清中炎性因子水平均明显高于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术前，两组患者血清中TNF-α、IL-6、CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），手术后24 h，观察组患者的血清中TNF-α、IL-6、CRP水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的不良反应总发生率为6.67%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论针对骨科手术患者应用氟比洛芬酯超前镇痛，可以有效缓解患者术后的疼痛程度，减轻体内炎性反应，减少不良反应，值得推广和应用。 [Abstract] Objective To explore and analyze the effect of Flurbiprofen Axetil and Parecoxib Sodium injection on preemptive analgesia and postoperative analgesia in orthopedic surgery. Methods A total of 150 patients with orthopaedic surgery in our hospital from July 2016 to August 2017 were selected，and divided into the two groups according to the random number table，and there were 75 cases in each group. In control group，at 15 min before operation，the observation group was treated with Flurbiprofen Axetil and the control group was treated with Parecoxib Sodium. Pain score，serum inflammatory factors and adverse reactions were compared between the two groups. Results The pain scores at 6，12，24 h after operation in the two groups were significantly lower than those immediately after operation （P＜0.05），the pain score of the observation group was lower than that of the control group at different time points after operation （P＜0.05）. The serum levels of inflammatory factors in the two groups 24 hours after operation were significantly higher than those before operation （P＜0.05）. There was no significant difference in serum TNF-α，IL-6 and CRP level between the two groups before operation （P>0.05）. The level of serum TNF-α，IL-6 and CRP in the observation group were significantly lower than those in the control group 24 hours after operation （P＜0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was 6.67%，which was lower than that in the control group （20.00%）（P＜0.05）. Conclusion Preemptive analgesia with Flurbiprofen Axetil for orthopaedic surgery patients can effectively alleviate postoperative pain，alleviate inflammatory reaction in vivo and reduce the occurrence of adverse reactions，which is worthy of promotion and application.
旋挖桩施工超前钻方案 确定版 TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】
深圳清润钰城项目旋挖钻孔桩超前钻施工方案 1、工程简介及超前钻的目的: 深圳清润钰城项目拟建场地位于深圳市罗湖区金湖路武警医院旁边。拟建构筑物为10栋高层住宅楼及3层地下室，住宅楼1至10栋均为46层，框支剪力墙结构。室内±0.00标高为33.8m，地下室埋深约12m，地下室底板面标高为21.5米。基础形式为筏板+独立承台基础，本工程基础形式采用旋挖桩，桩径为1米、1.2米、1.4米三种，最小桩长≥6m，桩端持力层为4-3中风化砂岩层，桩端进入中风化砂岩为6m。桩混凝土强度等级为C35，承台混凝土强度等级为C30。 根据《深圳清润钰城项目详细勘察报告》，结合基础桩基布置图，进行分析得知：该项目基础桩端持力层为4-3中风化砂岩层，21.5米的中风化岩层起伏较大，弥补地勘报告上桩孔点较少，以及位置没有和桩基位置对应的缺陷。 另一方面需要根据超前钻施工确认相应桩位的地质情况,和地勘报告做深度比较来指导旋挖桩施工，以确定桩底标高、保证桩长及入岩情况，进一步为了查明基桩持力层的埋深及持力层下有无软弱夹层、空洞、破碎带等不良地质作用而进行的勘探钻孔勘察是本项目进行超前钻的目的所在。以便给该工程带来施工质量保证、施工进度加快和节约投资等诸多好处。 2、、超前钻探执行标准 1）执行现行国家(或行业或地方)适用的标准（规范、规程等），使用国家法定计量单位，使用规范的名词、术语。 2）本次超前钻探主要执行下列国家和行业标准： ● 国家标准《岩土工程勘察规范》（GB50021-2001）2009年修订版； ● 国家标准《建筑地基基础设计规范》(GB50007-2011) ● 广东省标准《建筑地基基础设计规范》(DBJ15-31-2003)； ● 国家行业标准《建筑桩基技术规范》(JGJ94-2008)；
Clinical Journal of Chinese Medicine 2019 V ol.(11) No.21 -96- 中西医学·外科骨伤?外科 塞来昔布对前交叉韧带重建术超前镇痛疗效观察Preemptive analgesic effect of celecoxib on anterior cruciate ligament reconstruction 李财云1黄肖华2陈博1周祥兴1江文勇1 （1.广西中医药大学，广西南宁，530023；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁，530023） 中图分类号：R686.5文献标识码：A文章编号：1674-7860（2019）21-0096-02 【摘要】目的：评价术前口服塞来昔布超前镇痛对关节镜下行前交叉韧带重建术后疼痛的影响。方法：选择 2016年10月－2018年4月在我院关节镜下行前交叉韧带重建患者 60 例，随机分为对照组和试验组。试验组术前3 d 予塞来昔布胶囊口服，对照组术前不使用任何止痛药物，术毕两组患者均在手术室立即接入自控静脉镇痛泵和口服塞来昔布胶囊止痛治疗。镇痛泵组方为：曲马多注射液500 mg，地佐辛注射液20 mg，昂丹司琼4 mg及0.9%氯化钠注射液100 mL，流速为2 mL/h持续泵入，疼痛不适可按压增加流速，可维持48 h，术后48 h拆除。观察并记录两组患者手术后 6 h（T6)、12 h(T12)、24 h(T24)、48 h（T48）、72 h（T72）的疼痛视觉模拟评分（V AS 评分），术后镇痛泵按压次数。结果：试验组术后 6 h（T6)、12 h(T12)、24 h(T24)、48 h(T48)、72 h（T72）的 V AS 评分、术后镇痛泵按压次数少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：对关节镜下行前交叉韧带重建患者，术前应用塞来昔布可有效实现超前镇痛，值得临床应用推广。 【关键词】超前镇痛；塞来昔布；前交叉韧带重建 【Abstract】Objective: To evaluate the effect of preoperative preemptive analgesia on postoperative pain of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Methods: 60 patients with anterior cruciate ligament reconstruction from October 2016 to April 2018 were randomly divided into control group and experimental group. In the experimental group, the Preoperative 3d was taken orally by Celecoxib capsule, the control group did not use any analgesic drugs before operation, and both groups were immediately connected to the patient-controlled intravenous analgesia pump and the oral tamponade capsule analgesic treatment in the operation room. Analgesic pump group: tramadol injection 500mg, digoxin injection 20mg, ondansetron, 0.9% sodium chloride injection 100ml, flow rate for 2ml/h continuous pump, pain discomfort can be pressed to increase the flow rate, can maintain 48h, after the removal of 48h after the operation. The pain Visual analogue score (V AS score) of 6 h (T6), 12 h (T12), 24 h (T24), 48 h (T48), 72 h (T72) and postoperative analgesia pump were observed and recorded in two groups of patients after operation. Results: The V AS score of 6 h (T6), 12 h (T12), 24 h (T24), 48 h (T48), 72 h (T72) and postoperative analgesia pump were less than those in the control group after operation, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: preoperative use of celecoxib can effectively realize preemptive analgesia in patients with anterior cruciate ligament reconstruction, and it is worth popularizing in clinical application. 【Keywords】Preemptive analgesia；Celecoxib;Anterior cruciate ligament reconstruction doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2019.21.042 前交叉韧带损伤是骨科常见疾病之一，前交叉韧带损伤后活动将导致膝关节载荷和剪切应力的异常，进一步导致半月板损伤和关节软骨挫伤，加速膝骨关节炎的发生。目前公认的治疗方法为关节镜下重建韧带，此术式具有创伤小、恢复快，临床效果优良的特点[1]。可较好的保留膝关节功能和延缓膝关节退行性损伤的发展进程。但术后疼痛仍是影响患者早期功能锻炼和快速康复的重要因素。20世纪初，crile创造性提出超前镇痛理论[2]。超前镇痛通过减轻疼痛冲动向中枢传导，降低和抑制外周敏化和中枢敏化，提高患者围手术期痛阈，以减轻患者术后急、慢性疼痛，减少镇痛药物的使用[3-5]，达到快速康复的目的。本研究将塞来昔布应用于前交叉韧带重建术超前镇痛，并与传统镇痛相比较。评估超前镇痛在骨科手术后的镇痛效果并做一摘要。 1资料与方法 1.1 一般资料 选择2016年10月－2018年4月在我院关节镜下行前交叉韧带重建患者 60 例，所有患者均未合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病及精神系统疾病，均无消化道溃疡病史及非甾体药物过敏史。按照随机数字表法分为试验组和对照组各 30 例，试验组中，男性为 19 例，女性 11 例，平均年龄（28.5±10.6）。对照组中，男性为 21 例，女性为 9 例，平均年龄为（27.3±9.8）岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义，具有可比性。 1.2 镇痛方法 两组患者均在腰硬联合阻滞麻醉下行前交叉韧带重建术，试验组，术前3 天开始予塞来昔布胶囊（辉瑞公司，国药准字J20140072，规格为200 mg/粒） 200 mg，口服，每日2次，对照组术前不使用任何止痛药物，术后3天两组均采用自控静脉镇痛泵及口服塞来昔布200 mg，口服，每日2次。 1.3 观察方法