护士信息：所在科室心血管内一科姓名赵雯现任层级N0 拟进层级N1 指导老师左玉兰护士长审阅
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个案护理报告书写及其例子 湘雅医学网(https://www.doczj.com/doc/a21179905.html,) 核心期刊·推荐发表全国最受欢迎的医学期刊网更新时间：2010-11-05 13:01 个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告容 （一）报告封面 报告封面含题目、，专业、班级、班号、指导教师等。 （二）报告正文及参考文献 1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。 2. 作者包括，如“芳”。 3. 病例介绍容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。 4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。 5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。 （三）成绩评定表 成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。
二、个案护理报告打印要求 论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。 （一）报告封面以护理系网上下载为标准打印 （二）报告前置部分 1、文题项用3号黑体字打印报告题目。 2、作者项用5号楷体字打印 （三）报告正文部分 1、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。 2、小段落标题用5号黑体字打印。 3、正文容用5号宋体字打印。 （四）报告后置部分 1、“参考文献”标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。 2、成绩评定表以护理系网上下载为标准打印 三、报告书写注意事项 （一）报告字数报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。 （二）完成时间护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量独立完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结束后将报告交班主任，再由护理系专业教师评审认定。 （三）不得抄袭个案护理报告书写容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人容，同学之间不能撰写相同的报告。 （四）个案护理报告不合格者不能毕业。 案例：一例急性下壁心肌梗死患者的护理体会
案例：对一例急性心肌梗死患者的护理体会 一、典型案例 患者，女性，53岁，因“反复心前区闷痛3年余，加重伴气促、冷汗2小时”于2010年8月29日10：20入院，急诊以“急性心肌梗死”收住住院。 3年前患者因劳累后出现心前区压榨样痛，并放射至左肩部疼痛，持续约几分钟，经休息而缓解，后在家人的劝说下到当地医院做心电图(ECG)提示“冠脉供血不足”，予以扩冠治疗。以后又多次于劳累过度或情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，均经扩冠治疗而缓解。患者于2小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、冷汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐数次，含服硝酸甘油无效，急赴“当地医院”就诊，急诊以“急性心肌梗死”收入住院。 既往患糖尿病5年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。无冠心病家族史。 查体：体温36.8℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压80/50mmHg。神志清合作，扶入病房，体型稍胖，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率92次/min，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿。 心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。 化验室结果示：WBC计数6.2×109/L，中性粒细胞70%；红细胞沉降率增快；CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。 入院诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心源性休克 心功能Ⅳ级 2、原发性高血压 3、糖尿病
4、高脂血症 二、治疗要点 入院后立即置于ICU病房行心电监护抢救，吸氧2—3天，止痛、溶栓抗凝、扩冠、补充血容量、极化液等治疗，1周后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。 三、护理措施 （一）一般护理 1、饮食护理宜给低盐、低热、低脂、高维生素、适量蛋白易消化清淡的饮食，少吃多餐，最初2～3天流质饮食为主，以后根据病情逐步过渡到低脂、低胆固醇清淡半流饮食或软食。为了利于病人饮食每天进行两次口腔护理，保持口腔清洁，以增进病人的食欲。 2、活动与休息发病后1～3天应绝对卧床休息，尤其是最初的24小时内必须绝对卧床休息，限制探视，进食、排便、洗漱、翻身等活动由护士协助完成，并保持情绪稳定，其目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第5～7天后可室内行走、室外走廊散步。 患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为宜。若活动时心率比安静时心率增加20～30次／分钟或15～20次／分钟（服用β受体阻滞剂后），血压降低10～15mmHg以上或血压异常增高，心电图上表现出心律失常或ST段移动，患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。 3、氧疗护理遵医嘱给予2～4L／min持续或间断的鼻导管吸氧。氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，减轻心脏负担，保证心脏及重要器官的氧要求，控制心梗范围。 4、保持大便通畅由于患者病情危重，需绝对卧床休息，而患者年老体弱，胃肠
急性心力衰竭护理常规 【概念】 急性心力衰竭指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合症，临床上以急性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是严重的急危重症。 【护理评估】 1、评估可能引起患者急性心衰的原因，了解既往病史。 2、监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促等。 3、观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。 4、评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。 5、评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 【护理措施】 1、协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 2、急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐（每日摄入量＜5g即小于1平勺）、清淡饮食。 3、给予高流量氧气吸入。6-8L/min。病情严重者应给与机械通气。 4、迅速建立静脉通路，遵医嘱用药。 （1）吗啡：静脉缓推或皮下注射，可使患者镇静，减少因躁动而带来的额外心脏负担，同时扩张小血管，减轻心脏负担。但肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。（2）快速利尿剂：呋塞米20-40mg静脉注射，用药后观察尿量及血钾变化。 （3）血管扩张剂:可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明。严密监测血压，根据血压调整剂量（4）洋地黄制剂：西地兰静脉给药，适合用于有心房颤动伴有可快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。对急性心梗患者，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物。 5、持续心电监测，准确记录出入量。必要时监测中心静脉压。 6、给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。 【健康指导】 1、针对患者可能发生心力衰竭的诱因，给予针对性的预防指导。 2、指导患者在药物治疗的过程中如出现头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。 3、指导患者遵医嘱服药，定期复查
1、试述急性左心衰的抢救及护理配合。 治疗抢救：一、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。二、吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应给以面罩用麻醉机加压给氧。三、吗啡 5 ～ 10mg 静脉缓慢注射。四、快速利尿呋塞米 20 ～ 40mg 静脉注射，于 2 分钟内推完， 4 小时后可重复一次。五、血管扩张剂。硝普钠、 . 硝酸甘油。六、洋地黄类药物用毛花甙丙静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可给 0.4 ～ 0.8mg ， 2 小时后可酌情再给 0.2 ～ 0.4mg 。七、氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。八、其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量，在情况紧迫，其他治疗措施尚未起效时，也能对缓解病情有一定的作用。九、对极危重病人，有条件的医院可采用主动脉内球囊反搏。 护理：合理安排作息。对心功能Ⅲ级的病人，一天大部分时间应卧床休息，并以半卧位为宜。在病情得到控制后，事稍事下床活动和自理生活，适当进行户外散步，减少由于长期卧床引起的下肢栓塞、肺部感染和体力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能Ⅳ级的病人，必须绝对卧床，避免任何体力活动，以减轻心脏负担。 1. 气急明显者，可给予吸入袋装氧气。 2. 重度心力衰竭、明显浮肿或年老体弱的病人，容易产生下肢静脉栓塞、肢体萎缩、 肺炎和褥疮等。原则上不能移动病人，必要时只能轻轻地调换床单及衣服。痰不易咯出时，可适当用侧体引流。 3. 心力衰竭病人要限制盐的摄入，强调低盐饮食，防止水在体内潴留，导致浮肿和心 脏负担加重。食物以高热量、高蛋白、多维生素、易消化为宜。注意少量多餐，因进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭。 4. 冠状动脉心脏病、高血压心脏病和肥胖者宜用低脂及低胆固醇饮食。严禁烟酒和刺 激性食物。控制水份。 5. 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等。 观察病人意识，精神状态，皮肤颜色、温度及出汗情况，肺部啰音或哮鸣音的变化，记出入量。严格交接班。 6. 心力衰竭病人应避免过度劳累和精神刺激，要节欲或避孕，病情严重者应遵医嘱暂 禁妊娠，以防止心力衰竭发作。 7. 气候转冷时要注意加强室内保暖措施，防止上呼吸道感染，减少发作诱因。 8. 做好病人心理辅导。医护人员自身在操作时保持镇静、操作熟练，使病人产生信任 与安全感。及时观察病人的心情，做好情感交流工作，保持病人身心尽量愉悦。
第节心力衰竭病人的护理 一、概述 （一）概念心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，心排血量绝对或相对减少，不能满足全身组织代谢所需的一种综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织灌注不足为主要特征，又称为充血性心力衰竭。 （二）病因： 1.原发性心肌损害①心肌病变：心肌炎、心肌病、心肌纤维化等。②心肌缺血：冠心病、贫血、低血压。③心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病、维生素B1缺乏④ 2.心脏负荷过重①压力负荷过重：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压等。②容量负荷过重：各瓣膜关闭不全，房间隔或室间隔缺损伴左向右分流。 （二）临床类型 1.根据发病急缓可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性居多。 2.根据发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。 3.根据有无舒缩功能障碍分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。 4.对已有心功能不全，射血分数降至正常以下而无临床症状者称为无症状性心力衰竭。 （三）心力衰竭的常见诱因感染、心律失常、电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠与分娩、过度体力活动、情绪激动、气候骤变、血容量增加等。 （四）心功能分级 根据纽约心脏病协会（NYHA）1928年制定的，美国心脏病协会（AHA）1994年修订的标准，将心功能分为四级 Ⅰ级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起上述症状。 Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动可引起上述症状。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时可有症状，体力活动后加重。 （五）临床分期 2001年ACC/AHA建议将心力衰竭分为4期： 第一期心力衰竭易患期为有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但
一例老年阵发性房颤的护理体会 清华大学医院急诊科主管护师 引言：（简称房颤）是最常见的持续性。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤患病率的增长还会与冠心病、病和等疾病的增长密切相关，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。 一、病历介绍 患者女性，85岁，间断发病；主因“间断心悸16年再发7 小时”来院就诊。 既往史：高血压病史2年，最高血压160/70,间断服施慧达2.5-5次，1天1次。16年前劳累后出现心悸，在香港医院诊治后好转出院。2005年再次发作心悸，心电图诊断：心房纤颤，予胺碘酮治疗（具体治疗方案不详）后好转，之后一直病情平稳。今年3月份劳累后感心悸，自服10粒速效救心丸约30分钟后好转。 现病史：7小时前因劳累再次出现心悸，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无发热，无头晕，自服5粒速效救心丸无好转，为
进一步诊治来院。 查体：T36.5℃，P90次/分，R16次/分115/70。神清，精 神可，自动体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。呼吸平稳，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率100次/分，心音强弱不等，心律不齐，未闻及杂音。 腹平坦，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。 急诊心电图检查：心房纤颤。心梗三项：阴性。 二、病程及治疗过程 急诊5小时未转复窦性心律后收治内科病房。心电血压监测，给予胺碘酮静点抗心律失常治疗；低流量鼻导管吸氧；患者高龄，最高血压160/70，可暂不予降压治疗，进一步监测血压；。完善辅助检查；血尿便常规，生化、凝血功能、甲状腺功能，心脏、腹部彩超等。入院19小时经治疗护理心电监测显示转窦性心律。肝功化验结果异常，给予水飞蓟宾胶囊、护肝宁保肝治疗5.280，目前为亚临床甲减；凝血功能：986.5, 抗凝防栓塞给予低分子 肝素皮下注射,入院后第7天，给予停低分子肝素皮下注射，口 服华法林抗凝治疗。入院治疗10天后，593.1自觉症状无，病 情好转，患者要求出院，嘱门诊随诊，带药出院。 三、护理 1、观察护理：密切观察病情变化，观察生命体征，尤其血压、
急性心力衰竭病人的临床表现及其护理 [摘要] 总结15例急性心力衰竭患者的护理要点，包括：基础护理、心理护理、一般护理及用药护理。 [关键词] 急性心力衰竭；护理 临床上急性左心衰竭较急性右心衰竭多见，前者多表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克；后者主要见于急性右室梗死和急性大面积肺栓塞。 1、临床资料 1.1 一般资料 15例急性心力衰竭患者中，男10例，女5例，年龄41～67岁，平均年龄54岁，左心衰竭7例，右心衰竭6例，全心衰竭2例，入院时最高血压(MAP)在150mmHg以上者11例，150mmHg及以下者4例。 1.2 临床表现 急性左心衰竭病情发展常极为迅速。表现为病人突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30～40次/分，强迫端坐位，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷，有窒息感，极度恐惧、烦躁不安。早期血压可一度升高，随后下降。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。 2、护理 2.1 基础护理 (1)遵医嘱合理给予血管扩张药或利尿药等药物：改善心脏功能，增加活动耐受力，静脉用药时要严格控制输液速度，密切监测血压变化，避免病情加重。利尿药最好在上午或早上使用，以免夜间尿量过多影响休息。用利尿药时，注意尿量，监测电解质变化，如低钾、低钠等来评估用药后效果。 (2)仔细观察患者应用洋地黄类药物的反应：洋地黄严格按时间、按剂量服用；注意剂量个体化；给药前先测心率，若成人<60次/分、儿童<70次/分、婴儿<90次/分不能给药；密切观察洋地黄治疗效果，注意询问患者不适主诉．观察患者心电图及血洋地黄浓度，发现洋地黄中毒表现及时通知医生，及时处理。 2.2 心理护理 患者发生急性左心衰竭时，因呼吸极度困难而伴有濒死感，患者十分恐惧，而恐惧心理又会加重呼吸困难。应配合医师，迅速完成抢救治疗措施，在抢救时必须保持镇静，操作熟悉、忙而不乱，尽量减轻患者的紧张不安情绪，同时向患者及家属简要介绍本病的救治措施及使用监测设备的必要性，使患者产生信任、安全感，使其积极配合治疗。避免在患者面前讨论病情，以减少误解和恐惧感。必要时可留亲属陪伴患者，给患者心理上的支持。病人常有恐惧和焦虑，使呼吸困难进一步加重。护理人员在抢救时必须保持镇静、神态自如、操作熟练、忙而不乱，使病人产生安全感和信任感。尽可能守护在病人身边，安慰病人，消除病人的紧张恐惧心理。 2.3 一般护理 体位：让患者卧床休息，以减轻心脏负担，取半坐卧位，两腿下垂。②休息：保持病室安静舒适，避免各种精神刺激，防止过度用力，保持大便通畅，必要时用开塞露通便。休息原则根据心力衰竭程度而定。急性期绝对卧床休息，给
一例急性左心衰患者的护理 一、病情介绍 患者钱某，女，79 岁，诊断：急性左心衰。患者由于“突发心悸、气促1 小时。” 自觉症状加重，伴心悸，面色苍白，出大汗，于2015年5月15日16：50由家人呼叫我院120 车接回抢救室，体查：患者神志清，面色苍白，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，鼻翼煽动，口唇发绀，颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，两肺可闻及散在干、湿罗音，心尖听诊呈奔马律，有少许咳嗽，无咳痰，脉搏：122 次/分，呼吸：35次/分，血压：178/101mmHg端坐卧位，SP02 56%既往有高血压，糖尿病病史。入院后即于端坐卧位，高流量鼻导管吸氧(6L/分)，持续心电监护、遵医嘱予单硝酸异山梨酯针10ml+0.9%NS100静脉微量泵入扩张冠状动脉、降压，并抽血常规、电解质、肾功六项、凝血四项等送检，患者气促症状缓解不明显，血压仍高，改予 0.9%NS250硝酸甘油40mg静脉滴注，20ml/h静脉微量泵入，予吗啡10mg+0.9%NS10n 静脉推注，予呋塞米20mg静脉推注，当血压降至140/80mmHg予西地兰 0.2mg+0.9%NS20m援慢推注，改予单硝酸异山梨酯针组液静滴扩冠、降压，同时再建立另一条静脉输液输注0.9%NS250氨茶碱 0.25g+地米10mg溶液进行平喘，约18:30症状逐渐缓解，在医护人员陪同下于车床送入ICU 进一步治疗。 二、护理过程 1.心输出量减少 1.1评估患者神志清，面色苍白，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，口唇发绀，脉搏：122 次/分。 1.2目标与计划患者经抢救后唇甲转红，皮肤温度回暖，每小时尿量大于40ml。 1.3措施 (1)遵医嘱予单硝酸异山梨酯针10ml+0.9%NS100m以30ml/h静脉微量泵入扩 张冠状动脉降压，并抽血常规、电解质、肾功六项、凝血四项等送检。静滴10 分钟后，患者气促症状缓解不明显，血压:175/100mmHg，R:34 次/分，改予 0.9%NS250硝酸甘油40mg静脉滴注，20ml/h静脉微量泵入扩张小静脉及冠脉血管，降低心脏供氧，首次剂量10mgiv 缓推，5 分钟后测量一次血压，后渐行原嘱，每15—30分钟复测血压，并予吗啡10mg+10mlN静脉推注，iv注射10分钟，过程中测心率、呼吸，防止呼吸抑制。予呋塞米20mg静脉推注。以达到利 尿的目的，从而减轻心脏的负担，使得循环的血量可以减少，静脉的回心血量得以降低。同时还要注意电解质平衡的保持性，抑制低血钾的情况发生。当血压降至140/80mmHg脉搏：165次/分，报告医生，遵医嘱予西地兰0.2mg+0.9%NS20ml 以30 分钟缓慢推注增强心肌收缩率，减慢心率，增加心排出量，过程中监测心律、心率及血甲等，并改予组液单硝酸异山梨酯针30ml/h 静脉微量泵入以扩张冠状动脉、降压。严密观察病人用药前、中、后血压、心率、神志、呼吸和心电图变化，以随时处理可能存在的各种严重的心律失常，并及时准确记录，为医生提供用药信息，或修改治疗方案的依据。 (2)患者大汗淋漓，皮肤湿冷，体温：35.5 C,予协助更换衣服用干毛巾抹干身上汗液，将室温调至25C，积极保暖，经抢救后2小时患者体温升至36C, 嘴唇、耳垂与指甲转红，肢体温度回升。限制钠盐的摄入。
心衰个案护理计划 姓名赵雯现任层级 N0 拟进层级 N1 指导老师左玉兰护士长审阅床号12 姓名王子换年龄82岁住院号诊断冠心病心衰日期护理诊断诊断依据护理目标/预期效果护理措施日期效果评价xx年10月31日气体交换受损与左心衰竭肺淤血有关病人胸闷症状明显改善 1、休息：卧床休息，限制探视，保持病室安静，着宽松舒适的衣服以减轻憋闷感。 2、体位：胸闷时采取半坐卧位，抬高床头。 3、药物：给予扩张血管药物应用，并观察生命体征变化。 4、吸氧：持续鼻导管吸氧3升/分，注意观察患者用氧效果，控制输液量和速度，24小时液体量控制在1500ml以内并将输液速度控制在每分钟20~30滴。 5、保持心情放松，少量多餐，忌饱餐、情绪激动。 6、病情监测：密切观察呼吸困难有无改善。 7、避免剧烈运动，坐起时动作宜缓慢。11月1日胸闷缓解10月31日活动无耐力与心排血量下降有关遵循活动计划，活动耐力增加 1、了解病人过去和现在的活动形态，确定既往活动的强度、类型、持续时间及耐力
2、制定活动计划，与病人家属一起确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量。 3、监测活动中反应，观察病人有无呼吸困难、头晕眼花、面色苍白等情况及脉搏、心率、心律的变化，一旦发现异常立即停止活动就地休息。11月3日耐力增加，能根据自身耐受能力，完成活动计划，在室内活动40分钟无不适10月31日营养失调：低于机体需要量与营养量增加，吸收不良，疾病消耗有关体重增加，营养量增加 1、进食富有营养、高蛋白质、易消化流质或半流质的清淡饮食。 2、避免食用冷、硬、油等不易消化等食物，限制易产气的食品和引起便秘的食品 3、少餐多食，忌饱餐 4、保证机体所需热量、水分及电解质的摄入11月5日体重增加，营养量增加10月31日焦虑与慢性病程、病情反复发作、担心疾病预后有关患者未出现异常心理 1、向患者及家属讲解疾病的相关知识，疾病的发生、发展与转归 2、向患者提供疾病好转的信息 3、多与患陈述，安慰患者，满足患者的需求 4、提供安静舒适的居住环境 5、多陪伴患者，给予心理支持
急性左心衰的护理及健康指导 一、定义 急性心力衰竭是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 二、病因 1、与冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、 室间隔破裂穿孔等； 2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流； 3、其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律 失常；输血、输液过多、过快等。 三、临床表现 1、突发极度呼吸困难, 2、咳粉红色血性泡沫痰, 3、满肺哮鸣音和湿啰音,奔马律,S1↓，P2↑，心动过速,重者休克.端坐,烦燥大汗, 四、急救护理 4.1体位呼吸困难、强迫坐位、面色青灰、发绀、大汗淋漓、烦躁是急性左心衰的常 见临床表现，将病人置坐位，双下肢下垂，以减少静脉回流，可减轻心脏负荷。 4.2 氧疗有效的保持气道开放，立即给予高流量鼻导管氧气吸入。肺部听诊有湿啰音 时，在湿化瓶内加入50%的酒精[3]，有利于消除肺泡内的泡沫。病情严重者给予面罩加压给氧，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气。保证血氧饱和度维持在95%以上，防止出现脏器功能障碍，甚至MODS。 4.3病情监测密切监测患者的呼吸频率和节律、血压、心率、血氧饱和度、心电图， 检查血电解质，血气分析等，准确记录出入量，观察神志、精神状态、皮肤颜色及温度，肺部啰音的变化，动态记录病情的变化。 4.建立有效的静脉通道，按医嘱正确用药 4.4.1使用周围静脉留置针迅速建立静脉通道，并保持通畅，病人大汗淋漓容易造成胶布 失去粘性，加上躁动不安，容易使静脉留置针拖出，因此妥善固定显得尤为重要，与此同时在抢救的过程中随时观察并保持静脉路的通畅。按医嘱准确给药，抢救时医生下达的口头医嘱，护士应该复述一遍，确认无误后执行，并保留安瓿，抢救过程中应迅速、沉着、冷静，切忌忙中出错。 4.4.2快速利尿，静脉注射洋地黄类药物及多索茶碱时速度宜慢，且推注速度要恒定，使 用微量泵。输注血管活性药过程中密切观察血压，根据血压调整用量及输液速度，控制总液量，准确记录出入量。 4.5心理护理恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员 在抢救时必须保持镇静，操作熟练，忙而不乱，使病人产生信任与安全感，必要时可留一家属陪伴，共同鼓励病人，提供情感支持，稳定病人情绪，减轻思想负担 4.6安全转运病人呼吸困难症状减轻，无大汗淋漓心率，血压，呼吸稳定时候，方可将 病人送住院。准备转运时候，先电话联系病房护士，做好迎接病人准备。搬运时注意平稳，动作轻柔，迅速，防止发生意外，转运途中随行的医护人员携带急救箱，并密切观察患者的病情变化，注意各导管的通畅，发现异常情况，即刻处理。将患
急性左心衰病人的护理 1.症状 （1）呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。 2 护理计划 1 气体交换受损：与肺静脉瘀血有关。 护理目标：呼吸困难及缺氧症状、体征得到改善。 护理措施： a）让病人取半坐卧位，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 b）吸氧，流量为4l/min～6l/min. c）协助病人咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。 d）保持病室内空气清新，定时通风，注意保暖。 e）遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管及抗感染药物。 f）严格控制液体入量及输液滴速，20gtt/min～30 gtt/min. 2.2 心输出量减少：与左心功能不全有关。 护理目标：维持足够的心输出量，生命体征及尿量正常。 护理措施： a）绝对卧床休息，以减轻心脏负荷量。 b）控制钠盐摄入，向病人说明限制钠盐的重要性，以取得病人配合，在限钠期间，劝病人多食含维生素饮食，以增加食欲。 c）保持大便通畅，嘱病人大便时切勿用力，必要时给大便软化剂。 d）减少用餐时的疲劳，给予半流质饮食，少量多餐。 e）严密观察病情，注意心率、心律、呼吸、血压变化，每2h测一次。 2.3 恐惧：与呼吸困难有关。 护理目标：呼吸困难得到改善，恐惧消除。
护理措施： a）护理人员在抢救病人时须保持动作敏捷、精神状态镇静，使病人有信赖感。 b）急性呼吸困难发作时守候在病人身旁。 c）工作人员在病人面前应避免不必要的谈话，以减少病人的误解和恐惧。 d）遵医嘱使用镇静剂。 e）高流量给氧，改善呼吸困难。 2.4 舒适的改变：与呼吸困难、心悸有关。 护理目标：病人感到舒适。 护理措施： a）给病人采取舒适的体位。 b）保持床单位清洁、干燥、平整。 c）给氧，保证吸氧管道通畅。 d）口唇干燥时可涂液体石蜡油。 e）遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管药物治疗。 2.5 营养失调（低于机体需要量）：与吞咽困难、慢性消耗性疾病有关。 护理目标：病人尽可能多摄入营养物质，达到医师规定的饮食要求。 护理措施： a）选择容易吞咽的流质及半流质饮食，避免食用干硬、粗糙和辛辣等刺激性食物。b）供给高蛋白、高热量、高维生素饮食。 c）进餐时使病人取半坐位或坐卧位，以利于吞咽，预防误吸。 d）病人进食时，嘱其细嚼慢咽，少量多餐。 e）必要时通过静脉补充营养。 f）每周称体重1次。 2.6 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、消瘦有关。 护理目标：皮肤完好，无褥疮发生。 护理措施： a）经常更换卧位以避免局部长期受压，每2h翻身一次。 b）避免局部刺激，保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。
Changde Vocational Technical college 个案护理报告 题目________________________ __________________ 姓名______________________ 专业______________________ 班级______________________ 学号______________________ 指导教师姓名______________________ 2010年5月 个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容 （一）报告封面 报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。 （二）报告正文及参考文献 1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。 2. 作者包括姓名，如“李芳”。
3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验 室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。 4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。 5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做 错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右 上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。 （三）成绩评定表 成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。 二、个案护理报告打印要求 论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。 （一）报告封面以护理系网上下载为标准打印 （二）报告前置部分 1、文题项用3号黑体字打印报告题目。 2、作者项用5号楷体字打印 （三）报告正文部分 1、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。 2、小段落标题用5号黑体字打印。 3、正文内容用5号宋体字打印。 （四）报告后置部分 1、“参考文献”标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。 2、成绩评定表以护理系网上下载为标准打印
急性心力衰竭病人标准护理计划 一、气体交换受损 （一）相关因素 1．心排血量争骤面显著地降低。 2．肺静脉压升高。 3．肺泡-毛细血管改变。 （二）主要表现 1．端坐呼吸、紫绀。 2．咳嗽、咯粉红泡沫痰。 （三）护理措施 1．协助病人坐位或采取半坐卧位，双腿下垂。 2．给病人高流量吸氧，并经20—30%酒精湿化吸氧，以减轻肺泡泡沫表面张力，改善肺泡通气。 3．按医嘱给药： （1）静脉推注吗啡3-5mg，于3min内推完，或皮下注射吗啡5-10 mg 镇痛，同时严密观察疗效和不良反应，警惕呼吸抑制的产生。 （2）快速利尿：予速尿20-40mg静脉推注。 （3）予硝普钠静脉滴注，根据血压控制速度，或硝酸甘油静脉滴注，50-100ug/min，注意血压变化。 （4）西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉推注。 （5）氨茶碱0.25mg用葡萄糖稀释后静脉推注，监测用药后有无心律失常。 4．配合医生，迅速完成抢救治疗措施和检验。 5．尽量减轻病人紧张不安情绪，必要时按医嘱予镇静剂。
二、心输出量减少 （一）相关因素 1．心脏前后负荷增加。 2．心肌收缩力降低。 （二）主要表现 1．脉搏细速，血压下降。 2．皮肤湿冷，尿量减少。 3．烦躁不安或意识改变。 （三）护理措施 1．协助病人取得舒适的体位，如半坐卧位、端坐卧位，以减轻心脏前负荷。 2．按医嘱使用血管扩张药物，以减轻心脏后负荷。注意观察药物疗效和副作用。 3．严密监测病人心率、心律、血压、脉搏、呼吸，神志改变，发现异常及时报告医生积极配合医生处理。 4．准确记录24h出入水量。 5．控制输液速度，一般不超过每分钟30滴。必要时备好血流动力学监测设备。 6．保持病房安静舒适，限制控视，避免外界刺激。 三、恐惧 （一）相关因素 1．疾病的影响。 2．对死亡的恐惧。 （二）主要表现
急性左心衰的护理 由各种病因使心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低或者心室负荷增加，而引起的急性心排血量下降和肺动脉压增加。 一、病因：原发性心肌受损和心脏负荷过度 1、急性弥漫性心肌损害：如心肌炎、心梗 2、急性机械性阻塞：如二狭、主动脉狭窄 3、急性容量负荷增加：静脉输血、输液过多 4、急性心室舒张受限：心包积液致心排血量下降 二、临床表现 突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸、唇绀、有窒息感、面色青灰、冷汗、烦躁不安、咳嗽伴咳大量粉红色泡沫样痰、脉搏增快、心尖部可闻奔马律，两肺布满湿罗音、哮鸣音、血压下降→休克→死亡。 三、治疗 1、体位：坐位、两腿下垂—减少回心血量 2、镇静 3、高流量吸氧 4、减轻心脏负荷：速尿、血管扩张剂 5、强心剂 6、氨茶硷 四、护理诊断 1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致 2、气体交换受损：与急性肺水肿有关 3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关 5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关 6、体液过多：下肢水肿：与体循环淤血有关 7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒 五、护理措施 1、心理护理
2、一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少→回心血量减少 b、休息 c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、 多纤维素。 3、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精 4、药物治疗： a、镇静：安定5~10毫克、杜冷丁50~100毫克、吗啡5~10毫克 皮下注射。 吗啡依据：①扩张外周血管→外周阻力下降。 ②镇静→减轻病人的烦躁不安→心负荷下降。 ③吗啡降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性→呼吸浅表缓解。 b、强心剂：西地兰0.2~0.4mg静脉推，增强心肌收缩力→使心 排血量增加。 c、利尿：速尿20~40毫克 d、血管扩张剂：硝酸甘油：5~10毫克静脉滴注。 硝酸甘油的作用：①降低心肌耗氧量→舒张小静脉使会心血量减少→前负荷减少。 ②扩张小动脉→降低后负荷及射血阻力→降低耗氧量。 ③增加心肌缺血区供血供氧量，扩张冠状动脉和侧枝循环→血流重新分配。 不良反应：面红、头痛、血压下降、乏力、连用2—3周可产生耐受性。 注意事项：坐、卧→小剂量→舌下含服→烧妁麻刺感头胀感→ 禁酒→棕色玻璃瓶中避免受热、受潮→易产生耐药性。 硝普钠： 作用：{直接扩张小动脉→降低外周阻力； {也扩张小静脉→回心血量减少→心输出量减少}→血压下降。主要用于高血压危象、高血压脑病、嗜铬细胞瘤、急、慢性心功能不全。注意事项：静滴→避光→单用→现配现用（四小时用完）速度3ug/kg/分。 e、氨茶硷： 0.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。 f、激素：Dxm10~20mg静脉推。降低外周阻力→回心血量下降