【摘要】目的:观察同种异体心脏移植术后血清C 反应蛋白(CRP)的动态变化,探讨监测其血清浓度水平在评价移植成活质量及判断心脏排斥反应的作用.并研究体外单项混合淋巴细胞培养作为无创心脏移植排斥反应监测方法及意义.方法:26例原位心脏移植患者手术前后及心内膜心肌活检(EMB)时同期监测受体血清CRP浓度水平,依术后30d内受体是否成活分为成活组(n=24)与死亡组(n=2);依EMB标本(n=32)病理等级(ISHLT)分为阴性组(0,1a,n=24)和排斥组(1b,1b,n=8).通过改良的单向混合淋巴细胞培养与心肌内膜活检(EMB)相对照,测定淋巴细胞活性与心肌活检病理等级的相关性.结果:CRP值在移植早期随着手术创伤的恢复而降低,成活组与死亡组在后期CRP水平差别明显.阴性组与排斥组两组间CRP水平有明显的差异(Plt;0.05),心脏排斥反应发生时血浆中CRP浓度水平升高.改良的体外单项混合淋巴细胞培养结果与心肌内膜活检病理等级有很好的相似性.结论:CRP可作为判断心脏移植早期成活质量的标志,对监测心脏移植术后有否可能的排斥反应有一定的提示意义.改良的体外单向混合淋巴细胞培养方法可作为无创监测心脏移植排斥反应的有效手段之一.
【关键词】心脏移植;C 反应蛋白;混合淋巴细胞培养;急性排斥反应
0引言
排斥反应及严重感染是限制心脏移植受体成活的主要因素,目前用于移植后监测心肌损伤和排斥反应的指标还相对较少,诊断心脏移植排斥反应发生的“金标准”仍是心肌活检(EMB),选择一种高敏感性和特异性、低风险、低成本、方便快速的无创监测指标,是临床研究的重要课题之一.C 反应蛋白(C reactiveproteinCRP)由肝细胞合成,是一个急性时相特征蛋白,炎症和组织损伤可引起其血浆浓度升高.淋巴细胞是构成机体免疫系统的基本单位,T淋巴细胞是心脏移植受体排斥异体抗原的重要部分,供体抗原在一定条件下可诱导淋巴细胞凋亡,我们经过对心脏移植受体血清CRP动态变化及免疫系统跟踪观察,并对传统的混合淋巴细胞培养(mixedlymphocyteculture,MLC)技术进行改良,采取心脏移植受体外周血淋巴细胞体外混合培养以期准确而无创监测心脏移植后急性排斥反应.
1对象和方法
1.2方法
1.2.1CRP检查采取受体外周静脉血离心后ELISA法检测,移植前检查1~2次,移植后每天检查1次至1mo,在受体复查及心内膜心肌活检时同期检查.其参考的正常范围0.2~5.0mg/L.
1.2.2心内膜心肌活检(endomyocardialbiopsy,EMB)心脏移植后3mo内做活检1~2次,3mo后每隔6mo左右检查一次,怀疑发生排斥反应时随时做.每次活检均在局麻、X线引导下取右心室室间隔处标本,40g/L甲醛固定液固定做病理和2.5g/L戊二醛固定液固定做电镜检查.病理切片石蜡包埋,HE染色,急性心脏排斥反应等级按照ISHLT(InternationalSocietyofHeartandLungTransplantation)1990年分级标准(0~4等级)进行排斥反应分析.
1.2.3混合淋巴细胞培养①供体淋巴细胞的制备在RPMI 1640培养液中研磨供体脾脏,将细胞悬液离心10min,加入温热氯化铵溶解红细胞,再次离心10min,全部吸取中层灰色细胞层,生理盐水离心清洗2次,台盼蓝染色,计数板计数.调整细胞密度为2×109/L,分成3管,各自离心,每管中加入250μL丝裂霉素(终浓度50mg/L)和1.75mL生理盐水,37℃水浴40min,生理盐水离心洗涤2次.用含100mL/L胎牛血清的RPMI 1640液调整细胞浓度为1×1010/L.-70℃冰箱冻存备用.在进行混合淋巴细胞培养时,37℃水浴解冻,生理盐水洗涤1次,用含120mL/L胎牛血清的RPMI 1640培养液调整细胞浓度为1×1010/L.标记为D.②受体淋巴细胞的制备新鲜外周静脉血按1∶1比例加在装有比重为1.077的淋巴细胞分离液的离心管中,离心20min,吸取中间雾状淋巴细胞层.生理盐水洗涤2次.用含120mL/L胎牛血清的RPMI 1640培养液调整细胞密度为1×1010/L.标记为R.③混合淋巴细胞培养及分组将已制备好的R和D按如下分组加入96孔板,置37℃,50mL/LCO2孵箱中培养24h.A组:R50μL+D50μL;B
组:R50μL+D50μL+IL 2纯化中和单抗15μL;C组:R50μL+IL 2纯化中和单抗15μL;D 组:R50μL.每组3个复孔,空白对照组RPMI 1640培养液100μL.④酶标分析仪检测培养24h 后,每孔加入MTT试剂(5mg/L)15μL,继续37℃,50mL/LCO2孵箱中培养2~4h.离心20min,弃上清,每孔加入DMSO150μL,震荡10min,静置20min,待结晶完全溶解后,在酶标分析仪上测定A 值,测定波长为570nm.结果判定:(A)倒置显微镜下直接观察,各孔细胞转化黄色可溶性MTT为紫蓝色结晶物质的量,比较试验孔和阴性对照孔的差异;(B)以刺激指数(stimulationindex,SI)判断细胞活性高低:SI=A实验孔/A空白对照.
统计学处理:所得数据以x±s表示,使用SPSS11.5软件进行数据分析,采用单因素方差分析比较组间差别,Plt;0.05为差异有显着统计学意义.
2结果
2.1一般情况本组26例,死亡5例(19),2例术前已有肝、肾功能不全,分别于术后16,23d 死于多脏器功能衰竭,1例死于精神抑郁,1例死于消化道大出血,另1例死于曲霉菌感染.余21例顺利康复出院(存活率74).长期随访1例出现房性早搏,1例表现为轻度腹胀.X线检查心影均无明显扩大,其血液动力学,射血分数,均未见明显改变.
2.2CRP变化将心脏移植受体术后30d内按是否成活分为成活组(n=24)与死亡组(n=2),各组分别统计CRP值并绘制曲线图(图1).可以看出术后8d左右血浆CRP水平均有明显下降,CRP 值在移植早期随着手术创伤的恢复而降低,2例死亡病例在早期下降后又有一明显的再次升高(Plt;0.001).成活组与死亡组在后期(14~21d)CRP水平差别明显.
图1心脏移植受体术后CRP的变化
2.3EMB26例心脏移植共检测32例次心肌样本,14例次阴性(0等级),10例次1a等级,1例次1b等级,7例次1b等级(1例次2等级,4例次3a等级,2例次3b等级).病理等级0和1a[CRP为(4.81±2.36)mg/L,n=24]认为是阴性,等级≥1b[CRP为(14.26±9.08)mg/L,n=8]看作可能的急性排斥反应.
2.4倒置显微镜观察各孔细胞转化黄色可溶性MTT为紫蓝色结晶物质的量呈现一定的规律.EMB病理等级≥1b紫蓝色结晶量多呈现为D组C组A组B组,而病理等级lt;1b紫蓝色结晶量多无明显规律可循.
2.5EMB病理等级与CRP检测数值比较分析心内膜心肌活检时同时检测CRP数值,EMB病理等级0和1a为阴性组,EMB病理等级1b和1b为排斥组.经检测及统计分析,阴性组(4.81±2.36)mg/L与排斥组(14.26±9.08)mg/L两组间有明显的差异(Plt;0.05),既可能的急性心脏排斥反应时血浆中CRP浓度水平升高.
2.6EMB病理等级与MLC检测数值比较分析心肌内膜活检同时MLC,EMB病理等级0,1a等级有24人次,MLC时3个复孔,共获取72组数据;EMB病理等级≥1b等级有8人次,MLC时3个复孔,共获取24组数据.经检测及统计分析,EMB病理等级lt;1b时MLCA,B,C,D各组差异不明显(P0.05),即淋巴细胞活性在受到特异抗原和中和抗体作用下,淋巴细胞活性无明显影响.EMB病理等级≥1b时,A,B,C组与D组均有显着差异(Plt;0.05),在分别受到特异抗原和中和抗体作用时,淋巴细胞活性减弱,在两者共同作用下,淋巴细胞活性减弱更加明显(Plt;0.05).由此可见,EMB病理等级≥1bMLC各组刺激指数(SI)明显呈现D组C组A组B组的规律(表1).表1不同EMB病理等级MLC刺激指数的变化
3讨论
EMB目前被认为是诊断心脏急性排斥反应的“金标准”,但却是有创性检查方法,频繁的右心活检会造成心肌的损伤,反复静脉穿刺容易形成血栓或导致感染并发症,而且还需昂贵的费用,患者比较痛苦,不易接受.移植心脏的排斥反应是灶型病理改变,从右心室局部取材有误诊可能,且心肌活检本身可引起心肌的炎症反应,干扰对病变情况的判断.CRP是一个急性时相性敏感性特征蛋白,它的检测对于疾病的诊断虽无特异性,但其浓度上升是各种原因引起的
炎症和组织损伤的指标,是心脏移植受体免疫或炎症反应活性增强的标志[1].在心脏移植前后,我们对受体CRP监测发现CRP值在移植早期随着手术创伤的恢复而降低,但有的受体CRP 数值波动很大,死亡与存活患者有明显区别,推测CRP可作为判断心脏移植受体“健康”或病变状态的一个指标,也是观察心脏移植受体早期成活质量的标志.
本研究我们发现在EMB(1b和1b)时,血浆中CRP浓度水平升高,推测在心脏移植排斥反应发生时,其CRP值可能会明显上升[2].心脏移植后急性排斥反应是以淋巴细胞为主的一系列免疫反应,其中T淋巴细胞起着核心的作用.研究发现在特定抗原的诱导下,成熟T淋巴细胞可发生凋亡[3-5],在我科心脏移植患者长期临床随诊观察中,也发现免疫淋巴细胞活性抑制的现象.由此,设计了改良体外单向混合淋巴细胞培养方法,在加入丝裂霉素灭活的供体细胞同时,引入IL 2纯化中和抗体,通过改变反应条件诱导淋巴细胞的主动及被动性凋亡从而对活化淋巴细胞的增殖产生影响,而最终通过MTT法来测定细胞的增殖活性,使反应序列细化,增加了反应的特异性,检测手段相对简单,经济可行.
本研究采用供体灭活细胞与IL 2纯化中和单抗联合培养的方法,在体外证实供体特异受体淋巴细胞在特定供体抗原诱导下,淋巴细胞活性受到抑制.同时发现,供体特异的受体淋巴细胞在供体抗原和IL 2中和单抗联合作用下,淋巴细胞活性被强烈抑制;仅单独IL 2中和单抗对淋巴细胞活性也有抑制,但弱于供体细胞抗原对淋巴细胞活性的抑制作用,提示其供体细胞抗原是始动因素并起关键作用.引用特异的供体细胞抗原和IL 2中和单抗多种配组方式,监测反应序列化,监测手段特异性强,对照直观而敏感,减少了感染等因素的干扰,较单个核细胞活性检测有更高的应用价值.但本实验仅在体外诱导出外周淋巴细胞活性受抑制,其具体抑制机制及体内情况还需要进一步深入研究.
【参考文献】
[2]ChanceJJ,SegalJB,WallersonG,etal.CardiactroponinTandC reactiveproteinasmarkersofacutecardiacallograftrejection[J].ClinChimActa,2001,31 2:31.
[3]GollapudiS,GuptaS.Anti P Glycoproteinantibodyinducedapoptosisofactivatedperipheralbloodlymphocytes:Apossi bleroleofP Glycoproteininlymphocytesurvival[J].JClinImmunol,2001,21(6):420-430.
[4]FourelS,GenestierL,RobinetE.HumanTcellsrequireIL 2butnotG1/StransitiontoacquiresusceptibilitytoFas mediatedapoptosis[J].JImmunol,1996,157:4309-4315.
[5]MusciMA,LatinisKM,KoretzkyGA.SignalingeventsinTlymphocytesleadingtocellularac tivationorprogrammedcelldeath[J].ClinImmunolImmunopathol,1997,83:205-222.
无创心脏血流动力学监测仪的 工作原理、参数意义和临床价值 1 心脏血流动力学的监测方法 心脏血流动力学的监测方法可分为两大类。 1.1 有创法 是经典法。优点：准确；缺点：存在一定的潜在不安全性，操作技术水平要求高，不适于长时间、多次反复使用，监测参数少，适用范围受限（不适用于危重患者、轻症患者和健康人），监测费用高。 1.2 无创法 有多种方法，目前认为心阻抗法最好。优点：安全，操作简易，可长时间、多次反复使用，可迅速连续逐搏监测多个参数，适用范围广，监测费用低廉。心阻抗法过去由于受科学技术水平的限制，一些关键技术问题没有得到解决，如阻抗的信号噪声比小，信号基线受呼吸影响大，参数计算方法不当等，所以测出的参数值的准确性和重复性差，适用范围也受一定限制。现在一些关键技术问题已得到解决，心阻抗法与有创法的相关系数达0.9左右，一致性好。 2 心阻抗法的工作原理 2.1 心阻抗法的工作原理 左心室开始收缩后，室内压力急剧增大，上升到主动脉压时，主动脉瓣开放，左室血液迅速流入主动脉，使主动脉中血液的流量产生大的脉动变化。因为血液是导体，当流量增加时，使胸腔阻抗减小。胸腔的阻抗就产生相应的脉动变化。根据胸腔阻抗的变化，就可测得心脏血流动力学状态，这就是心阻抗法的工作原理。 2.2 心阻抗法的工作波形图 阻抗图:阻抗变化信号ΔZ描记成的波形图，称为阻抗图，反映阻抗的变化。血流增大，血管容积增大，胸腔阻抗减小。为直观表示血管容积的增减，纵坐标向上代表阻抗减小，即血管容积增大。 阻抗微分图:dz/dt描记成的波形图称为阻抗微分图，反映阻抗变化速率。dz/dt对阻抗变化即血流动力学状态反映得更明显和更灵敏。dz/dt波形上有4个主要的波，波的峰点、谷点和B点是5个重要的点，称之为dz/dt波形上的5个特征点。波的形状和5个特征点的位置(时间和幅度), 反映左心室射血随时间的变化规律，即血流动力学状态。 心电图（ECG）:将Q起点作为一个心动周期的始点。 心音图（PCG）:除必要时用于自动找点或人工调点外，也可单独用于对心音图的分析。 3 心阻抗法的临床价值 心脏血流动力学参数的监测，可以提供很多极有价值的生理信息，对医疗和科研都具有重要的临床价值。心阻抗法是一种安全、可靠、简易、准确、价廉、
心血管系统体格检查 项目细则得分 体查前准备（12分）环境准备宽敞明亮、温度适宜、通风、隐私（2分）器械准备听诊器、标记笔，尺片、手表（2分） 医师准备患者右侧站位（2分） 着装，指甲修剪，手部温暖，洗手（4分）患者准备取仰卧位（2分） 心脏检 查（46分） 望诊 心前区隆起及凹陷（2分） 心尖搏动（4分） 心脏搏动（心前区、上腹部）（2分） 触诊 心尖搏动(位置、范围、强度、节律)（4分） 震颤（4分） 心包摩擦感（4分） 叩诊 心界叩诊(左界、右界、心脏是否扩大（10 分） 听诊 各瓣膜区听诊顺序（二尖瓣、肺A脉、主A 脉、主A脉副区、三尖瓣）（6分） 心率、心律、心音、附加音（8分） 心脏杂音（部位、时期、性质、强度、传导 与体位呼吸关系）（2分）（无杂音提问一 项） （ 血管检 查（20 分）血管征颈外静脉充盈或搏动（3分） 颈动脉搏动（2分） 桡动脉搏动（节律、奇脉、交替脉（3分）毛细血管搏动（4分） 水冲脉（4分） 肱动脉枪击音（4分） 终末质量(12分) 洗手、记录（2分）操作熟练度（8分）人文关怀（2分） 提问(10分) 提问1（5分）提问2（5分）
心尖搏动(apical impulse)主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第 5 肋间，左锁骨中线内侧 0.5～1．0cm，搏动范围以直径计算为 2．0～2．5cm.。 触诊方法是检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指和中指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。 叩诊方法叩诊采用间接叩诊法，受检者一般取平卧位，以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，如果某种原因受检者取坐位时，板指可与肋间垂直，必要时分别进行坐、卧位叩诊，并注意两种体位时心浊音界的不同改变。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指藉右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确，而右侧叩诊宜使用较重的叩诊法，叩诊时也要注意根据患者胖瘦程度等调整力度。另外，必须注意叩诊时板指每次移动距离不宜过大，并在发现声音由清变浊时，需进一步往返叩诊几次，以免得出的心界范围小于实际大小。 (二)叩诊顺序通常的顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外 2～3cm 处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第 2 肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第 2 肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 (三)正常心浊音界正常心脏左界自第 2 肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第 5 肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第 4 肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离(cm)表示正常成人心相对浊音界(表2-5-11)，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。 正常成人心脏相对浊界右界（cm）肋间左界（cm） 2～3 Ⅱ 2～3 2～3 Ⅲ 3.5～4.5 3～4 Ⅳ 5～6 Ⅴ 7～9 (左锁骨中线距胸骨中线为 8～10cm） 心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。通常有 5 个听诊区(图 2-5-30)。它们分别为：①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区； ②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第 2 肋间；③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第 2 肋间；④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第 3 肋间，又称 Erb 区；⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第 4、5 肋间。 需要指出的是，这些通常的听诊区域是假定心脏结构和位置正常的情况下设定的，在心脏病的心脏结构和位置发生改变时，需根据心脏结构改变的特点和血流的方向，适当移动听诊部位和扩大听诊范围，对于某些心脏结构异常的心脏病尚可取特定的听诊区域。 (二)听诊顺序对于初学者，设定一个听诊顺序，有助于防止遗漏和全面地了解心脏状况。通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。一些临床医师也有从心底部开始依次进行各个瓣膜区的听诊。 (三)听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音 周围血管征脉压增大除可触及水冲脉外，还有以下体征: 1.枪击音(pistol shot sound) 在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。 2. Duroziez 双重杂音以听诊器钟型体件稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍偏向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。 3.毛细血管搏动征(capillary pulsation) 用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。 4.水冲脉(water hammer pulse) 脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。是由于周围血管扩张或存在分流、反流所致。前者常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、脚气病等，后者常见于主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘等。检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显
《器官移植》 考试时间：120分钟 考试总分：100分 遵守考场纪律，维护知识尊严，杜绝违纪行为，确保考试结果公正。 1、下列哪种移植在移植过程中始终保持有效血供（ ） A.肝移植 B.皮瓣移植 C.心脏移植 D.肾移植 E.胰腺移植 2、在超急性排斥反应中起主要作用的是（ ） A.细胞免疫 B.细胞因子 C.体液免疫 D.细胞凋亡 E.变态反应 3、下列属于同种移植的是（ ） A.猩猩与人间的肾移植 B.大鼠与小鼠间的肾移植 C.同卵双生姐妹间的肾移植 D.白种人与黄种人间的肾移植 E.猪与猴间的肾移植 4、属于协调性异种移植的是（ ） A.狗对人 B.狒狒对人 C.猪对人 D.大鼠对人 E.猴对人 5、关于慢性排斥反应的特点，下列错误的是（ ） 姓名：________________ 班级：________________ 学号：________________ --------------------密----------------------------------封 ----------------------------------------------线---------------------- ---
A.组织学病理可见动脉中层平滑肌增生 B.组织学病理可见弥漫的向心性动脉内膜增厚 C.表现为移植术数月或数年后逐渐出现的同种移植物功能减退直至衰竭 D.组织学病理可见管壁纤维素样坏死 E.现有免疫抑制剂治疗一般无效 6、关于超急性排斥反应的组织病理学表现，下列错误的是（） A.可见毛细血管与小血管壁有血栓形成 B.可见管壁纤维素样坏死 C.可见毛细血管与小血管壁有粒细胞浸润 D.可见弥漫的向心性动脉内膜增厚 E.可见实质内明显出血,水肿及大片出血性坏死 7、诊断肾移植排斥反应的'金标准'是（） A.移植肾组织病理学检查 B.临床表现 C.影像学检查 D.免疫学指标检查 E.肾功能检查 8、编码主要组织相容性抗原的MHC位于（） A.6号染色体长臂 B.14号染色体短臂 C.6号染色体短臂 D.14号染色体长臂 E.16号染色体短臂 9、关于急性排斥反应的特点，下列不正确的是（） A.多发生在移植术后1周以后 B.病理学表现为移植物内大量的T淋巴细胞浸润 C.是临床器官移植排斥反应最常见的类型 D.弥漫性向心性动脉内膜增厚 E.大剂量皮质类固醇冲击治疗通常有效 10、小肠移植时，移植肠管通常选取（）
无创性血流动力学监测 [单项选择题] 1、关于“手指扪脉”哪一项不对（） A.可监测心率快慢、不规则心律及房颤 B.检测部位多为浅表的动脉 C.是临床上判断心跳骤停的经典方法 D.低血压时，浅表动脉的搏动微弱 E.心动过速时脉率计数不准确 参考答案：A [单项选择题] 2、关于食管听诊器哪项不正确（） A.不能用于新生儿和重症婴儿 B.因位于食管内，会导致气道阻塞 C.直径有F12、13和F24三种 D.心诊器头靠近心脏，心音响且清楚 E.容易损伤新生儿食管粘膜 参考答案：A [单项选择题] 3、有关Korotkoff音原理下列哪一点不对（） A.是血压计袖套放气后在其远端听到的声音 B.典型的Korotkoff音可分为五相 C.第一相开始有响亮的柯氏音，即为收缩压 D.第五相开始，音调变低，为舒张压 E.一般放气速度为每2～3次心跳放气2～3mmHg 参考答案：D [单项选择题] 4、TEE用于心功能监测时哪项不正确（） A.可同时测定CO、EF和EDV等参数 B.有二尖瓣返流时，CO测定值比实际CO值小 C.不规则心律可致时间、流速积分发生变化 D.只要二尖瓣口舒张期保持恒定，及瓣口必须呈环形才能测定CO E.可代替漂浮导管，耗费较漂浮导管低 参考答案：B
[单项选择题] 5、关于“手指扪脉”不正确的是（） A.是最常用、最简单的无创方法 B.常用的检测部位是浅表的颞动脉或桡动脉 C.低血压时可扪肱动脉、股动脉或颈总动脉 D.可监测心率快慢、规则与否及搏动强弱 E.扪桡动脉依然是临床判断心跳骤停的经典方法 参考答案：E [单项选择题] 6、关于袖套测压法错误的是（） A.袖套太宽，读数相对较低 B.一般袖套宽度应为上臂周径的2/3 C.婴儿只宜使用2.5cm的袖套 D.小儿袖套宽度需覆盖上臂长度的2/3 E.袖套太狭窄，压力读数偏高 参考答案：B [单项选择题] 7、以食管超声心动图测量CO，下述哪项不是必须条件（） A.环形二尖瓣瓣口 B.血流层流 C.无返流 D.心律规则 E.心率50～100次/分 参考答案：E [单项选择题] 8、关于自动化间断测压法错误的是（） A.基本原理是采用振荡技术 B.不能反映每一心动周期的血压 C.无创性、重复性好 D.有动脉压波形显示 E.低温、血容量不足时均会影响测量结果 参考答案：D [单项选择题] 9、超声心动图测量心输出量时常将左室视为（）
动物心血管系统的检查 一、心脏的临床检查 （一）心音的听诊 心音是随同心室的收缩与舒张活动而产生的音响现象。心音的组成因素很多，主要由瓣膜的震动、心肌的紧张及血液的流动与震动等声音综合而成，但其中弹性瓣膜的振动声，是心音的主要组成部分。第一心音主要是房室瓣的关闭与振动音，第二心音则主要是动脉根部的半月瓣的关闭与振动音。 听诊心音的方法：一般用听诊器进行听诊。应先将动物的左前肢向前拉半步，以充分显露心区，通常与左侧肘头后上方心区部位听取，必要时，再于右侧心区听诊。宜将听诊器的集音头放于心区部位，并使之与体壁密切接触。 1.测定心音的频率 依据每分钟的心音次数而计算心音的频率。但须注意，正常时每个心动周期有两个心音，当某些病理过程中可能只能听到一个心音，此时，应配合心搏动和动脉脉搏频率的检查结果而确定。心音频率的增多与减少的原因与意义，一般与脉搏次数的增减变化相同。 表1-3 常见畜禽心率的正常变化范围 动物脉搏频率/次min-1动物脉搏频率/次min-1 马 奶牛 公牛 绵羊、山羊 猪 28～42 60～80 30～60 60～80 60～80 骆驼 犬 猫 鸡、火鸡 兔 25～40 80～130 110～130 300～400 120～150 （参考《家畜生理学》韩正康第三版） 2.心音的强度 心音的强度取决于心音本身的强度，及其向外传导过程中的介质的状态。而心音本身的强度，又受心肌的收缩力量、瓣膜振动能力和性状、循环血量、及其
分配状态等主要因素影响。通常第一心音的强度主要决定于心室的收缩力量，第二心音的强度则主要决定于动脉根部的血压。 （1）病理性心音增强 ①第一心音与第二心音同时增强，可见于心肥大或某些心脏病的初期而代偿机能亢进时，伴有剧烈的疼痛性的疾病，发热性疾病的初期阶段，轻度的贫血或失血，应用强心剂等。 ②第一心音增强：可见于心肌收缩力量增强与瓣膜紧张度增高之际，较多的情况是表现为第二心音减弱的同时，第一心音相对增强。 第一心音相对增强而第二心音相对的减弱甚至难于听取，主要发生于动脉根部血压过低之际，如大失血或频繁、剧烈的腹泻而引起的重度脱水，休克与虚脱，某些其他因素引起的病理性心动过速，在马如果达到80次/分以上时，则第二心音减弱的同时，第一心音明显增强，而当心率超过120次/分时，一般仅可听到显著的第一心音，而第二心音则难于听取而几乎消失。 ③第二心音增强：一般均是相对的，可见于动脉根部血压显著升高之际，依主动脉根部或肺动脉根部的血压增高为转移，可分别表现为：主动脉口的第二心音增强或肺动脉口的心音增强。 主动脉口的第二心音增强，见于右心肥大、肾炎、马的肠系膜动脉血栓性腹痛等。肺动脉口的第二心音增强，见于小循环休克、淤血，如肺充血、肺炎的初期等。 （2）病理性心音减弱 ①第一心音与第二心音的同时减弱：见于一切引起心肌收缩力量减弱的病理过程中。如心肌炎、心肌变性的后期，心肌代偿障碍期，渗出性心包炎，渗出性胸膜炎、胸腔积水、心包积水等，以及重度的胸壁肿胀和肺气肿等。 ②第二心音减弱：是临床常见的症状。是动脉根部血压降低的标志。见于大失血、脱水、休克、虚脱、循环衰竭及心动过速等。第二心音显著减弱或消失的同时，伴有心率过速、明显的心率不齐，常提示预后不良。 3.心音性质的改变 (1)心音混浊：主要表现为音质低、浊，甚至含混不清。主要是由于心肌及其瓣膜变性，而使振动能力发生改变的结果。主要见于心肌炎的后期、重症的心
心血管系统体格检查
心尖搏动(apical impulse)主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第 5 肋间，左锁骨中线内侧 0.5～1．0cm，搏动范围以直径计算为 2．0～2．5cm.。 触诊方法是检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指和中指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。 叩诊方法叩诊采用间接叩诊法，受检者一般取平卧位，以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，如果某种原因受检者取坐位时，板指可与肋间垂直，必要时分别进行坐、卧位叩诊，并注意两种体位时心浊音界的不同改变。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指藉右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确，而右侧叩诊宜使用较重的叩诊法，叩诊时也要注意根据患者胖瘦程度等调整力度。另外，必须注意叩诊时板指每次移动距离不宜过大，并在发现声音由清变浊时，需进一步往返叩诊几次，以免得出的心界范围小于实际大小。 (二)叩诊顺序通常的顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外 2～3cm 处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第 2 肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第 2 肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 (三)正常心浊音界正常心脏左界自第 2 肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第 5 肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第 4 肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离(cm)表示正常成人心相对浊音界(表2-5-11)，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。 正常成人心脏相对浊界右界（cm）肋间左界（cm） 2～3 Ⅱ 2～3 2～3 Ⅲ 3.5～4.5 3～4 Ⅳ 5～6 Ⅴ 7～9 (左锁骨中线距胸骨中线为 8～10cm） 心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。通常有 5 个听诊区(图 2-5-30)。它们分别为：①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区； ②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第 2 肋间；③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第 2 肋间；④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第 3 肋间，又称 Erb 区；⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第 4、5 肋间。 需要指出的是，这些通常的听诊区域是假定心脏结构和位置正常的情况下设定的，在心脏病的心脏结构和位置发生改变时，需根据心脏结构改变的特点和血流的方向，适当移动听诊部位和扩大听诊范围，对于某些心脏结构异常的心脏病尚可取特定的听诊区域。 (二)听诊顺序对于初学者，设定一个听诊顺序，有助于防止遗漏和全面地了解心脏状况。通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。一些临床医师也有从心底部开始依次进行各个瓣膜区的听诊。 (三)听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音 周围血管征脉压增大除可触及水冲脉外，还有以下体征: 1.枪击音(pistol shot sound) 在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。 2. Duroziez 双重杂音以听诊器钟型体件稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍偏向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。 3.毛细血管搏动征(capillary pulsation) 用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。 4.水冲脉(water hammer pulse) 脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。是由于周围血管扩张或存在分流、反流所致。前者常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、脚气病等，后者常见于主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘等。检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显感知桡动脉犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击。
在临床上，肾移植，肝移植，心脏移植等器官移植的外科技术已经成熟，但让外来的移植器官在受者体内永久存活是医学免疫学一大难题，这是由于同种异体组织或器官移植时，受者的免疫系统常对被移植物产生排斥反应。 移植排斥反应是一个非常复杂的免疫学现象，除单卵双生外，两个个体具有完全相同的HLA系统的组织配型几乎是不可能的，因此选择供者和受者配型尽可能接近是异体组织器官移值成功的关键。 移植排斥反应按发病机制和病理变化不同，可分为超急性排斥反应，急性排斥反应和慢性排斥反应，受体在移植后数分钟至24小时对移植物发生迅速而剧烈的排斥反应称为超急性排斥反应，急性排斥反应可发生在移植后数天，也可发生于数月后，慢性排斥反应可发生在数年内。 一、排斥反应的机理 同种异体组织器官移植时，供体和受体间的HLA抗原差异大小，决定着排斥反应严重程度。排斥反应中，细胞介导的免疫反应及抗体介导的免疫反应均起重要作用。 二、排斥反应的病变 依据排斥反应的形态变化及发病机制，分为超急性排斥反应，急性排斥反应和慢性排斥反应。 1．超急性排斥反应 发生在移植后的几分钟或几小时，其发生与受者已有供者特异性HCA抗体存在，或供者与受者的ABO血型不符有关。移植器官迅速转变为暗红色，并伴有出血坏死，呈花斑状，体积肿大，质地柔软，组织学检查广泛的小血管炎伴血栓形成，血管壁纤维素样坏死和中性粒细胞浸润，并有IgG、IgM和补体存在。 2．急性排斥反应 较常见，未经免疫抑制治疗时，可在数天内发生，经免疫抑制治疗时，可在数月甚至数年后发生，可分为细胞型排斥反应和血管型排斥反应。 细胞型排斥反应：表现为移植器官内，大量淋巴细胞，单核细胞浸润，淋巴多为CD4＋或CD8＋T细胞。细胞型急性肾移植排斥反应 血管型排斥反应：主要表现为细小动脉的坏死性血管炎。细小动脉的坏死性血管炎3．慢性排斥反应 常是反复急性排斥反应的积累，突出病变是血管内膜纤维化，伴有移植器官的实质细胞萎缩及间质纤维化慢性炎细胞浸润。
xxx人民医院 健康管理中心工作方案 随着人民群众生活水平的不断提升，对健康的需求也攀升到不同的高度，从既往单一的有病就医到现在的主动预防，健康需求已由过去的健康体检提升为健康管理，市场前景广阔，医疗风险相对较低，经济效益和社会效益可观的优势。能带动整个医院临床医技科室的业务总量的提升；能成为医院重要的业务创收科室；能为广大人民群众提供最为贴心的优质服务；能成为整个医院重要的优质服务示范窗口。 健康管理健康管理是通过健康监测、评估、危险行为干预和随访服务，指导服务对象维护健康、寻求适当的医疗保健服务的过程，其目的是提高居民自我保健意识和能力，提升健康水平，控制医疗费用支出。由三大服务模块构成：即健康检测与监测、健康评估与指导、健康干预与维护，通过信息平台不断跟踪服务形成一个健康管理服务的封闭循环。 一：健康管理基本流程： 1、客户前来咨询 2、客户接待中心（检查前服务） 3、接待并介绍项目 4、客户体验 5、销售实现， 6、预约登记建立档案， 7、参加体检项目（检中服务管理）， 8、个人健康评估， 9、出具体检报告， 10、检后健康管理服务， 11、疾患问题转入医院进一步诊治， 12、跟踪回访客户引导客
户下一次体检。 二：健康管理内容 1.建立健康档案。对全部来健康体检中心体检客户及时建立档案，已建立的及时更新、完善档案。 2.健康健康检测和监测。天全县人民医院按照服务规范要求开展生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、中医药健康管理和健康指导，并将检查情况如实规范记录在体检表上。 （1）生活方式和健康状况评估。通过问诊及体检客户健康状态自评，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （2）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （3）辅助检查。检查项目包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部彩超、胸部DR、头颅CT检查、胃肠镜检查、口腔、针对女性妇科检查及其他相关检查。
心源性休克的监测及治疗(完整版) 1、心源性休克的概述 心源性休克（Cardiogenic shock,CS）是指心脏原因引起的心输出量显著下降，导致组织低灌注从而发生临床和生化改变的一种状态。心肌梗死相关的左心室功能障碍是心源性休克的主要病因，尽管心梗后再灌注治疗率提高，但心梗相关的心源性休克院内死亡率仍高达27％～51％。 2、心源性休克的临床表现 根据血容量状态和外周循环将心源性休克分为四种类型，其中三分之二的心梗所致心源性休克是湿冷型。 CI(心脏指数）：为反应每分钟心脏搏血的供需关系，正常值约3－7L/min/m2。PCWP(肺毛细血管楔压）：反应肺毛细血管内的压力，通常此压力与左房压基本相等。是左心前负荷的重要指标。正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。SVRI(全身血管阻力指数):反映左心室后负荷大小。
a.湿冷型是心源性休克最常见的表现，约占心肌梗死相关心源性休克的2/3。 b. 干冷型是对利尿剂尚有反应的慢性心衰亚急性失代偿期患者的常见症状，但28％急性心梗相关心源性休克也表现为干冷型。与湿冷型心源性休克相比，干冷型心源性休克通常PCWP 较低，且既往常无心梗史或慢性肾脏疾病史。 c. 暖湿型可见于心肌梗死后全身炎症反应综合征和血管舒张反应后，此型心源性休克体循环血管阻力较低，脓毒血症和死亡的风险较高。 d. 血压正常型心源性休克尽管SBP ≥90 mmHg，但存在外周灌注不足的表现，与血压降低型心源性休克相比，体循环血管阻力显著升高。 e. 右心室梗死型心源性休克占心梗相关心源性休克的5.3％，其具有较高的中心静脉压。 3、心源性休克监测指标
心血管系统体格检查细则 心血管系统检查包括二个方面： A．心脏 B．血管 A.心脏 A-1. 受检者仰卧受检者取仰卧位，头部和躯干抬高15~30度。 视诊 1.观察一般状况：观察体位、呼吸、皮肤、面容、眼、口、胸廓外形、四肢和指甲， 作一般检查， 2.观察心前区：斜照光或取切线方向观察，取切线方向观察有助于发现搏动最强处。 注意心前区有无隆起，异常搏动的特征和部位。例如心尖搏动的位置、围、强度。 如搏动较弱则呼气时易见。其他部位有无搏动，如有应注意位置、围、强度。 触诊：（观察有无异常搏动、震颤、心尖搏动、心包摩擦感） 3.用二步法（手掌、手指）触诊心尖搏动：手掌易发现震颤，手指易触及和分析搏 动情况。先用手掌或几个手指指腹触诊心尖搏动，然后用二个手指探出其围。正 常人心尖搏动的最强点，位于左第4或第5肋间，一般不超过一个肋间持续不到 半个收缩期，不越过正中线至胸廓外侧的一半。左室肥大时，可呈抬举性搏动， 并向左下移位。如平卧位未触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触诊。 4.触诊心前区（包括心尖区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、三尖瓣区）：检查有无搏动、 震颤 5.如疑有心包摩擦感，请受检者取坐位再触诊，并嘱病人屏住呼吸时再触诊 6.触诊上腹部，注意有无搏动：将手指置于剑突下，常可触及因右室容量或压力负 荷增加所至的冲动，吸气时明显，另外也可触及正常人的腹主动脉搏动。为鉴别 两者，可手掌置于腹上部，手指从胸廓下压向后上方，如搏动向前冲击手指掌面， 则为主动脉搏动。如搏动向下冲击手指末端，则为右心室搏动。 触诊震颤，通常以掌指关节近侧的灵敏区为好。 若触诊发现异常，为确定其出现的时期和心动周期的关系，可采用以下两种方法： 1）同时用听诊器听诊心尖区。因听诊心尖区时，有时可观察到左室收缩时听诊器胸件的冲动，得知其与第一心音和第二心音间的关系。对于看到或触到的胸部 任何部位搏动，也可同时听诊心尖区以确定其与心动周期的关系。 2）观察触诊胸壁的同时用左手示指和中指触诊颈动脉搏动，因颈动脉搏动出现在收缩期。 震颤的临床意义：震颤常伴响亮、粗糙或隆隆样杂音，例如出现在主动脉瓣狭窄，动脉导管未闭，室间隔缺损和二尖瓣狭窄时的杂音。为确定震颤出现的时期与心动周期 的关系，也可用上述两种方法。震颤常提示心脏有器质性病变。 叩诊 7.叩诊相对浊音界： 叩诊心脏时，通常从左胸心尖搏动所在肋间向叩至相对浊音处，正常位于第5或
糖皮质激素在器官移植排斥反应中的治疗原则 免疫抑制剂治疗是预防和治疗器官移植排斥反应的主要措施。糖皮质激素是器官移植免疫抑制治疗方案的重要组成部分；但大剂量糖皮质激素尤其长期应用又具有明显不良反应，甚或影响器官移植受者的长期存活。 （一）肾脏移植排斥反应。 肾移植手术后排斥反应分为4种类型：(1)超急性排斥反应；(2)加速性排斥反应；(3)急性排斥反应；(4)慢性排斥反应。糖皮质激素在肾移植受者排斥反应预防和治疗的联合用药方案中起较为重要作用。 【治疗原则】 1.移植肾排斥反应治疗前需有充分依据并排除药物肾毒性反应、血管因素及尿路梗阻、溶血尿毒综合征(HUS)、病毒感染等，应将移植肾病理活检作为重要治疗依据。 2.糖皮质激素通常作为急性排斥的首选治疗药物。 3.慢性排斥反应应结合移植肾穿刺活检及临床病情，行免疫抑制剂方案或剂量调整的综合性治疗。 【糖皮质激素的应用】 1.肾移植术中围手术期应用：为预防肾脏移植后早期强烈排斥反应，通常在移植手术中即大剂量静脉滴注方案。 通常的给药方案：肾移植术中（手术当日）静脉给予甲
泼尼龙250～1000mg（5～15mg/kg）；术后次日每日 250～500mg，共2天，后快速减量改为口服，术后1个月每日泼尼松（龙）口服维持量为5～10mg或甲泼尼龙4～8mg。 移植后糖皮质激素早期快速减量应具备以下条件：（1）移植受者不属免疫高危患者；（2）围手术期采用了抗体诱导治疗；（3）钙调磷酸酶抑制剂早期已达到目标血药浓度。（4）同时使用的抗增殖类药物（如霉酚酸脂或硫唑嘌呤）剂量充足。 2.急性排斥反应阶段糖皮质激素冲击治疗： （1）急性排斥反应通常采用大剂量糖皮质激素冲击治疗。该方法可逆转约75%的首次排斥反应。通常应用甲泼尼龙 250～500mg/d或6 mg?kg-1?d-1静脉滴注，持续30～60分钟，连续3～5天。排斥反应较轻者也可酌情减少剂量，合并糖尿病者冲击剂量不宜过大，或直接采用抗体治疗。以后改为口服，逐渐递减至冲击前用量。 （2）甲泼尼龙冲击治疗结束后钙调磷酸酶抑制剂宜较原剂量增加20％左右，钙调磷酸酶抑制剂血药浓度应位于“目标治疗窗”范围近上限区域；若较长时间位于“目标治疗窗范围”以下，有诱发再次急性排斥反应的可能。 （3）对抵抗糖皮质激素的难治性急性排斥反应，宜尽早改为抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或单克隆抗体（OKT3)治疗；如移植肾穿刺活检病理证实为抗体介导的急性体液性排斥
心血管系统口诀 ①．心力衰竭的基本病因：记忆：前夫（前负荷）后夫（后负荷）不给力（心肌收缩力减弱） ②．后负荷增加：动脉压力增加。如高血压（体循环高压）、主动脉狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷） 记忆：后夫（后负荷）提（体循环高压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊 ③．前负荷（容量负荷）增加 1.心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全。 2.左右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘。 3.伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如甲亢，慢性贫血等。心脏 的容量负荷也比让增加。 记忆：关（各瓣膜关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢） ④．心功能分级 1.Klip分级（急性心梗用） I级：无肺部罗音和第三心音 II级：肺部罗音<1/2f肺野；有左心衰 III级：肺部罗音>1/2（急性肺水肿） IV级：心源性休克（血压小于90/60mmHg） Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克 用NYHA分级（非极性心梗）：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。I级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力劳动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。（爬楼能爬顶楼）
II级（心衰I度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳，心悸、气喘或心绞痛。（爬楼能爬到三楼） III级（心衰II度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务或即可引起过度疲劳、心悸、或心绞痛。（爬楼梯到二楼） IV级（心衰III度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。 NYHA分级记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧） ⑤．评价心脏舒张功能的主要指标是E/A记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能） ⑥．禁用ACEI类药物的：低血压、双动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐＞225umol/l）、血钾＞5.5mmol/l、妊娠期哺乳期妇女禁用（肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇） 记忆：两肾一高低。 ⑦．洋地黄类药物的适应症与禁忌症。 适应症：心衰＋房颤，心衰＋伴有心脏扩大的。 禁忌症口诀：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预计综合不应该，低钾缓率也不该。 口诀解释：肥厚肺心二尖窄：单纯性舒张性如肥厚性心肌病。二尖窄：单纯性二尖瓣狭窄办窦性心律儿无右心衰着。 急性心梗伴心衰：急性心梗二十四小时内，除非合并房颤和心脏扩大。 二度高度房室阻：二度或者高度房室传导阻滞。
糖皮质激素在器官移植排斥反应中的应用 免疫抑制剂治疗是预防和治疗器官移植排斥反应的主要措施。糖皮质激素是器官移植免疫抑制治疗方案的重要组成部分；但大剂量糖皮质激素尤其长期应用又具有明显不良反应，甚或影响器官移植受者的长期存活。 （一）肾脏移植排斥反应。 肾移植手术后排斥反应分为4种类型：(1)超急性排斥反应；(2)加速性排斥反应；(3)急性排斥反应；(4)慢性排斥反应。糖皮质激素在肾移植受者排斥反应预防和治疗的联合用药方案中起较为重要作用。 【治疗原则】 1.移植肾排斥反应治疗前需有充分依据并排除药物肾毒性反应、血管因素及尿路梗阻、溶血尿毒综合征(HUS)、病毒感染等，应将移植肾病理活检作为重要治疗依据。 2.糖皮质激素通常作为急性排斥的首选治疗药物。 3.慢性排斥反应应结合移植肾穿刺活检及临床病情，行免疫抑制剂方案或剂量调整的综合性治疗。 【糖皮质激素的应用】 1.肾移植术中围手术期应用：为预防肾脏移植后早期强烈排斥反应，通常在移植手术中即大剂量静脉滴注方案。 通常的给药方案：肾移植术中（手术当日）静脉给予甲泼尼龙250～1000mg（5～15mg/kg）；术后次日每日250～500mg，共2天，后快速减量改为口服，术后1个月每日泼尼松（龙）口服维持量为5～10mg或甲泼尼龙4～8mg。 移植后糖皮质激素早期快速减量应具备以下条件：（1）移植受者不属免疫高危患者；（2）围手术期采用了抗体诱导治疗；（3）钙调磷酸酶抑制剂早期已达到目标血药浓度。（4）同时使用的抗增殖类药物（如霉酚酸脂或硫唑嘌呤）剂量充足。 2.急性排斥反应阶段糖皮质激素冲击治疗： （1）急性排斥反应通常采用大剂量糖皮质激素冲击治疗。该方法可逆转约75%的首次排斥反应。通常应用甲泼尼龙250～500mg/d或6 mg/kg-1/d-1静脉滴注，持续30～60分钟，连续3～5天。排斥反应较轻者也可酌情减少剂量，合并糖尿病者冲击剂量不宜过大，或直接采用抗体治疗。以后改为口服，逐渐递减至冲击前用量。 （2）甲泼尼龙冲击治疗结束后钙调磷酸酶抑制剂宜较原剂量增加20％左右，钙调磷酸酶抑制剂血药浓度应位于“目标治疗窗”范围近上限区域；若较长时间位于“目标治疗窗范围”以下，有诱发再次急性排斥反应的可能。 （3）对抵抗糖皮质激素的难治性急性排斥反应，宜尽早改为抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或单克隆抗体（OKT3)治疗；如移植肾穿刺活检病理证实为抗体介导的急性体液性排斥反应，可将ATG作为一线抗排斥治疗药物，并联合其他辅助治疗。 3.肾移植术后维持期应用：肾移植初始治疗或抗体诱导治疗期结束后即开始维持期治疗。应注意急性排斥反应可发生在维持期任何时间。(1)糖皮质激素原则上低剂量维持，即泼尼松（龙）5～10mg/d或甲泼尼龙4～8mg/d 口服。(2)如发生急性排斥反应，依然首选甲泼尼龙冲击治疗，应用剂量及方法参照上文“急性排斥反应阶段皮质激素冲击治疗”。(3)如发生慢性排斥反应、蛋白尿或原肾小球疾病复发等表现,可上调糖皮质激素用量，但应注意不良反应的监测，权衡利弊。临床实践证明长期较大剂量糖皮质激素应用并未改善患者预后。(4) 糖皮质激素撤除对移植肾存活的远期影响仍然存在争议，故维持期糖皮质激素停用应慎重，如临床病情需要停用，则应重新选择或设定更优化的免疫抑制剂方案。 （二）肝脏移植排斥反应。
【技术探究】无创连续每搏血压监测有几种方法？ 导言：血压是最基本的生命体征参数之一，血压监测也是临床最基本的监测要素。现今，在手术室、重症监护室以及冠心病/心律失常的诊断和介入治疗或血压调控治疗中往往需要监测每搏连续血压，以便医生随时了解病人的血流动力学状态，及时采取治疗措施，确保医疗安全。 中华医学会心血管病学分会主任委员、北京大学第一医院心内科主任霍勇表示，在日常临床工作中，精确的连续血压监测往往被忽视。比如，各地心导管室一般不做常规血压监测，也缺乏在血管介入手术中进行连续血压监测的观念。大家的潜意识里，侥幸地认为在心血管介入手术中出现意外的几率很小。“可是，不怕一万就怕万一，这个万一的后果很严重。” 连续地测量病人每个心动周期的动脉血压，反映血压变化的趋势及瞬时改变的情况，从而使医护人员深入、全面地了解病情，能在第一时间做出相应的处理，是确保医疗安全的基础条件。 连续血压监测的重要性：（1）对于重度休克及危重病人需经动脉输液或输血，可以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的供血；（2）对于复杂病情、危重及大手术病人的血压控制起到积极的作用；（3）对于手术过程中失血较多的患者施行控制性降压，提供了准确的数据资料，从而有效的控制血压，使术中创面失血明显减少。 值得注意的是，“连续每搏血压监测”与“动态血压监测”是两个不同的概念，不应混为一谈。动态血压监测，并非真正意义的每博连续血压监测，这种动态监测也是一种间隔式的袖带血压监测。 过去，传统的血压监测一般采用两种方式，无创间隔式袖带血压监测和有创每搏连续血压监测。传统无创袖带间隔式血压监测，因为无法做到连续每搏监测，因此对于病情变化剧烈的病人，会产生监测“盲区”，会因为不能及时发现血压骤变而对病人生命安全产生影响；有创穿刺血压监测虽然可以弥补上述缺点，但因为需要破坏动脉血管，可能引发感染、出血，严重的可引起肢体末端缺血等风险，因此临床使用受局限。 那么，有没有好的方法既能兼顾以上两种传统方法的优点，又能弥补这两种方法的不足？这个需求导致了“无创连续（每搏）血压监测系统”的研发和推广。那么，目前市场上有几种“无创连续（每搏）血压监测方法”？其工作原理又有哪些不同？
心血管系统护理学复习题
单选题答案 1.心源性哮喘与支气管哮喘鉴别要点(C) A.严重呼吸困难 B.发绀 C.端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰 D.突然发作 E.支气管解痉剂无效 2.心脏传导系统中，哪一部分传导最快(E) A.结间束 B.房室结 C.希氏束 D.左右束支 E.普肯耶纤维 3.心电图示心室颤动后，应立即(C) A.静注利多卡因 B.静注异丙基肾上腺素 C.电除颤 D.静注阿托品 E.安装临时起搏器 4.老年人高血压中部分为单纯收缩期血压增高，而舒张压不高，主要原因(A) A.大动脉弹性减退 B.小动脉阻力增加 C.合并主动脉瓣关闭不全 D.合并肾动脉狭窄 E.靶器官损害 5.原发性高血压最常见的并发症是(B) A.心肌梗 B.脑卒中 C.慢性肾功能不全 D.主动脉夹层动脉瘤 E.心力衰 6.室间隔缺损最常见类型为(A)
A.膜部缺损 B.肌部缺损 C.房室通道缺损 D.法洛四联症 E.其他类型 7.下列哪项有助于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别(E) A.心电图有宽大畸形的QRS波 B.心室率180次/分 C.过去发生过室性早搏 D.有冠心病病史 E.心电图有心室夺获及室性融合波 8.原发性高血压心脏并发症中首先出现的是(D) A.心肌梗死 B.心律失常 C.心力衰竭 D.心肌肥厚 E.心腔扩大 9.以下哪一项不属于周围血管征的范畴(B) A.水冲脉 B.细迟脉 C.股动脉枪击音 D.听诊器轻压股动脉闻及双期杂音 E.毛细血管搏动征等 10.高血压合并心肌梗死宜选用(A) A.美托洛尔 B.硝苯地平 C.哌唑嗪 D.氢氯噻嗪 E.呋塞米 11.急性前壁心肌梗死最常见的心律失常为(A) A.室性过早搏动 B.房室传导阻滞 C.心房颤动 D.房性过早搏动 E.室上性心动过速 12.风心病主动脉瓣狭窄的主要体征是(E)
器官移植 一．摘要 随着医学科研工作的迅猛发展、医学理论和医疗技术的突破、仪器设备的不断创新，器官移植在医疗中越来越占据更重要的地位。随着器官移植技术的快速发展,无数曾经无法治愈的病人通过器官移植手术获得了“新生”。器官移植有着悠久的历史,但直到最近几十年,才在技术上真正有所突破器官移植技术在我国发展迅速，给广大病人带来了福音，使人类日益远离疾病的痛苦和死亡的威胁,在延长生命时间和提高生命质量两方面为人类提供了巨大福祉，但器官移植技术在我国的发展也遇到了一些障碍，与此同时，它所产生的伦理和社会问题同样引发了各个方面的深刻讨论，这无疑是其发展中遇到的挑战之一。 二．正文 1.简介 器官移植(Organ transplantation) 是将一个人健康的器官移植到病人体内的复杂手术，目的是替换病人因疾病丧失功能的器官。广义的器官移植还包括细胞移植和组织移植，在这里我们主要讨论狭义的器官移植。 自20世纪中叶以来，器官移植的免疫学理论逐渐建立并不断完善，器官移植手术技术和围手术期治疗水平不断提高，新型免疫抑制药物不断涌现并应用于临床，肾、肝、心脏、胰腺、小肠移植等相继获得成功，器官移植患者的生存率和生活质量显著提高，器官移植技术已经成为公认的治疗各种终末期器官疾病的有效手段。 2.发展史 器官移植的想法由来已久，古埃及建造的狮身人面像和我国古代扁鹊换心的传说就是最好的例证。在近代，人们逐渐认识到，人体健康或生命之所以不能维持，往往是因部分组织或个别器官丧失功能所致，并非机体所有器官都已损坏，因而产生了更换受损组织或器官的设想。19世纪的欧洲，人们为了实现用新的器官替换功能低下的器官的愿望，进行了大量器官移植的实验研究。 角膜移植是最早的组织移植，有近200年的历史。1824年Reisinger首次设计出了角膜移植术式，并成功地实施了鸡与兔之间的异种角膜移植。1906年，Zirm 应用一个男孩因眼外伤而摘除的眼球为一个烧伤的病人进行了全层角膜移植，术后获得了植片永久性透明。1931年Felatove首次将尸体眼球保存在2-4℃环境中，于1-3天内使用，获得了令人满意的效果。 1905年法国的Carrel发明了血管缝合术，从而促进了后来的器官移植实验发展，使一切临床器官移植在技术上成为可能。1912年Carrel由于他所从事的包括血管和器官移植在内的一系列研究工作而荣获了诺贝尔奖。1923年Villiamson 进行了病理组织学研究。Burnet和Medamar等进行了针对免疫现象的理论研究和实验证明。1927年Gayei实施了胰腺移植动物实验。1936年苏联的V oronoy 进行了最早的同种肾移植。1932年Padgett曾报道过同种异体皮肤移植。1937年Brown为一对单卵双生子施行了交叉皮肤移植。1947年Demioov做了肺移植动物实验[2]。 1954年，在美国波士顿的布里格姆医院，Murry做了世界第一例同卵双生兄弟间的肾移植手术，获得成功，开辟了器官移植的新纪元，也为其他器官(如肝、